Gua de prctica clnica

para el Sndrome Coronario Agudo

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Para profesionales de la salud

GPC-2013-17

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud CINETS

 Ministerio de Salud y Proteccin Social Colciencias Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo SGSS GPC-2013-17 ISBN: 978-958-8838-16-8 Bogot, Colombia Nota legal: En todos los casos en los que esta GPC-SCA sea utilizada para la gestin de las organizaciones del sector salud en Colombia, deber hacerse mencin tanto de la propiedad sobre los derechos de autor de la que dispone el Ministerio, como de la coautora de la Universidad de Antioquia representada por el Grupo Desarrollador de la GPC-SCA. No est autorizada la reproduccin parcial o total de la GPC-SCA, sin la correspondiente autorizacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Este documento debe citarse: Colombia. Ministerio de Salud y Proteccin Social, Colciencias, Universidad de Antioquia. Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo. GPC-SCA. Bogot, 2013. GPC-2013-17

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin Social Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud y Prestacin de Servicios Norman Julio Muoz Muoz Viceministro de Proteccin Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General Jos Luis Ortiz Hoyos Jefe de la Oficina de Calidad COLCIENCIAS Carlos Fonseca Zrate Director General Paula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora General Arleys Cuesta Simanca Secretario General Alicia Rios Hurtado Directora de Redes de Conocimiento Carlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la Investigacin Vianney Motavita Garca Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin INSTITUTO DE EVALUACIN TECNOLGICA EN SALUD Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud Ivn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin Raquel Sofa Amaya Arias Subdireccin de Difusin y Comunicacin

Grupo Desarrollador de la Gua

Lder GAI Sndrome Coronario JUAN MANUEL SNIOR SNCHEZ
Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa clnica Universidad de Antioquia

Implementacin de la GAI MARA DEL PILAR PASTOR

Enfermera, magister en salud pblica, doctora en ciencias de la salud pblica

Coordinadora GAI U de A LUZ HELENA LUGO AGUDELO

Mdica, fisiatra, magster en epidemiologa clnica Universidad de Antioquia

Revisor Internacional AGUSTIN CIAPPONI

Coordinador del Centro Cochrane Argentino Secretario cientfico de la Asociacin de Argentina de Medicina Familiar

Equipo Desarrollador NATALIA ACOSTA BAENA

Mdica, magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia

JORGE LUIS ACOSTA REYES

Mdico, magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia

Grupo Econmico AURELIO ENRIQUE MEJA MEJA SARA ATEHORTA BECERRA MATEO CEBALLOS GONZLEZ MARA ELENA MEJA PASCUALES CAROLINA RAMREZ ZULUAGA Gua de Pacientes MARA STELLA MORENO VLEZ
Licenciada en nutricin y diettica Universidad de Antioquia

JAMES DAZ BETANCUR

Mdico, especialista en medicina interna, magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia

CLAUDIA MARCELA VLEZ

Mdica, especialista en gestin de salud pblica y seguridad social, magister en ciencias clnicas Universidad de Antioquia

OSCAR HORACIO OSO URIBE

Mdico, especialista en medicina interna, magster en epidemiologa clnica Universidad de Antioquia

JESS ALBERTO PLATA CONTRERAS

Mdico, especialista en medicina fsica y rehabilitacin, magster en ciencias clnicas Universidad de Antioquia

CLARA INS SALDARRIAGA GIRALDO

Mdica, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa Universidad de Antioquia

Grupo de apoyo PAULA ANDREA CASTRO GARCA GILMA HERNNDEZ HERRERA NGELA MARA OROZCO GIRALDO JESENIA AVENDAO RAMREZ PAOLA ANDREA RAMREZ PREZ Comit editorial JUAN MANUEL SENIOR SNCHEZ LUZ HELENA LUGO AGUDELO NATALIA ACOSTA BAENA PAOLA ANDREA RAMREZ PREZ Diseo e Ilustraciones MAURICIO RODRIGUEZ SOTO

ERIK JAVIER TRESPALACIOS ALIES

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa Universidad de Antioquia

JUAN MANUEL TORO ESCOBAR

Mdico, especialista en medicina interna, magister en epidemiologa Universidad de Antioquia

Expertos temticos externos y representantes de sociedades cientficas WILSON RICARDO BOHRQUEZ RODRGUEZ
Pontificia Universidad Javeriana Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa

FERNN DEL CRISTO MENDOZA

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en medicina crtica y cuidado intensivo, especialista en biotica, especialista en epidemiologa clnica Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

EDUARDO RAMREZ VALLEJO

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa Asociacin Colombiana de Medicina Interna

MANUEL URINA TRIANA

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en hemodinamia y cardiologa intervencionista, magister en epidemiologa clnica Pontificia Universidad Javeriana

JUAN JOS VLEZ CADAVID

Mdico, especialista en medicina de urgencias, especialista en medicina crtica y cuidado Intensivo

Mdico, especialista en medicina interna, especialista en cardiologa, especialista en ecocardiografa Asociacin Colombiana de Medicina Interna

SEBASTIN VLEZ PELEZ

Entidades Participantes Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI) Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC) Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud (GRS) Estrategia de Sostenibilidad UdeA 2013-2014 Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia (GES) Alianza CINETS

Contenido 7 11 13
Introduccin Atencin inicial y tratamiento pre-hospitalario 1. Tratamiento farmacolgico pre-hospitalario 2. Fibrinolisis pre-hospitalaria Atencin de urgencias y hospitalizacin 3. Clasificacin del Riesgo 4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos 5. Terapia farmacolgica en el Sndrome Coronario Agudo con y sin elevacin del segmento ST 6. Terapia de Revascularizacin en SCA sin elevacin del ST 7. Terapia de Revascularizacin SCA con elevacin del ST 8. Enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo Prevencion secundaria 9. Terapia farmacolgica en prevencin secundaria 10. Control de factores de riesgo cardiovasculares 11. Programa nutricional 12. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar 13. Rehabilitacin cardaca

12 12 13 14 14 30 33 38

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39 41 42 42 42

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Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo

Introduccin
En Colombia, la enfermedad isqumica cardaca en la ltima dcada ha sido la principal causa de muerte en personas mayores de 55 aos, por encima del cncer y la agresin. Entendiendo esta prioridad en nuestro pas, en el marco de la convocatoria 500 del ao 2009, se estableci la necesidad de desarrollar la primera Gua de Prctica Clnica (GPC) para pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) en Colombia. A pesar de los efectos causados por la enfermedad aterosclertica y en especial de su manifestacin en SCA, existe evidencia suficiente para demostrar que una intervencin adecuada y respaldada en una GPC, permite modificar la progresin de la enfermedad y minimizar el dao, con la consecuente disminucin en la mortalidad y la mejora en la calidad de vida.

El desarrollo de esta GPC estuvo a cargo de la Universidad de Antioquia, en conjunto con la Alianza CINETS, conformada por otras dos universidades, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad Nacional de Colombia. Otras entidades participantes fueron la Asociacin Colombiana de Medicina Interna y la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Asociacin Colombiana de Medicina Fsica y Rehabilitacin, el Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud, Grupo Acadmico de Epidemiologa Clnica de la Universidad de Antioquia (GRAEPIC), Grupo de Investigacin en Rehabilitacin en Salud, Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares y Grupo de Investigacin en Economa de la Salud de la Universidad de Antioquia.
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Introduccin

La Gua de Atencin Integral (GAI) de pacientes con diagnstico de sndrome coronario agudo (SCA), tiene como propsito estandarizar el tratamiento integral con el mayor consenso clnico posible a partir de la evidencia cientfica actual disponible, el conocimiento y la experiencia del Grupo desarrollador; teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes.

El desarrollo de la GPC para SCA fue una investigacin integradora realizada para construir recomendaciones basadas en evidencia o pruebas de estudios cientficos publicados, con evaluacin explcita de la efectividad, dao y costo beneficio. Cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica encaminada a reducir la brecha existente en el manejo de un evento coronario agudo. Las preguntas se plantearon en cada uno de los aspectos del proceso de atencin en salud en el que los usuarios de la gua y los pacientes, tienen que tomar decisiones con respecto a intervenciones especficas. Para la respuesta a cada pregunta se llev a cabo una revisin sistemtica de la literatura cientfica de previas guas de prctica clnica, de revisiones sistemticas, y de estudios primarios publicados en todo el mundo. El proceso incluy bsqueda, seleccin, extraccin de informacin, apreciacin crtica de la calidad, elaboracin de tablas de evidencia y consenso en la formulacin de las recomendaciones. Segn las especificidades de algunas preguntas, fue necesario tambin llevar a cabo RSL para estudios econmicos y evaluaciones econmicas. Las recomendaciones fueron clasificadas de acuerdo a la metodologa descrita por GRADE Working Group. Este sistema, involucra dos conceptos: La calidad de la evidencia y la fuerza con la que se dan las recomendaciones. Ver tabla 1. Sistema de clasificacin GRADE La calidad puede ser alta, moderada, baja o muy baja con base en las caractersticas metodolgicas y el riesgo de sesgo de la evidencia disponible, calificando cada desenlace. Mientras la calidad de la evidencia en algunos desenlaces puede ser baja o moderada, la calidad de la evidencia total es basada en el resumen de todos los desenlaces importantes para el escenario clnico. Las recomendaciones se califican en fuertes o dbiles; cada una puede ser a favor o en contra una intervencin. Las implicaciones de una recomendacin fuerte o dbil se describen en la tabla 1.

Poblacin considerada para esta gua: Adultos hombres y mujeres mayores de 18 aos con diagnstico de sndrome coronario agudo con y sin elevacin del segmento ST.

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Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo

Grupos que no se consideraron: Angina estable crnica Angina variante o de Prinzmetal Dolor torcico de origen no coronario

Usuarios: Las recomendaciones de esta GAI estn dirigidas al personal de atencin pre-hospitalaria, mdicos generales, enfermeras, especialistas en: urgencias, medicina interna, cardiologa, hemodinamia, ciruga cardiovascular, cuidado crtico, medicina fsica y rehabilitacin, medicina del deporte, rehabilitadores cardacos y cuidadores.

Objetivos

Objetivos Generales

D esarrollar de manera sistemtica una Gua de Prctica Clnica Basada en la Evidencia para disminuir la mortalidad, morbilidad y mejorar la funcionalidad y calidad de vida de las personas con un Sndrome Coronario Agudo, por medio de un equipo interdisciplinario y con la participacin de pacientes y actores involucrados en la atencin de esta situacin.

Objetivos Especficos

H acer recomendaciones basadas en la evidencia para la atencin prehospitalaria, hospitalaria y ambulatoria de las personas con SCA con ST y SCA sin ST para mejorar la efectividad y la seguridad de las intervenciones. Desarrollar recomendaciones efectivas y seguras, basadas en la evidencia para la prevencin secundaria de las personas que han tenido un SCA. Realizar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnstico, intervenciones farmacolgicas, intervencionistas y de rehabilitacin que mejoren la mortalidad, la morbilidad, la funcionalidad y la calidad de vida de las personas con SCA. Hacer evaluaciones econmicas de alternativas de tratamiento objeto de algunas recomendaciones de la Gua cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorizacin. Proponer estrategias e indicadores de seguimiento para la implementacin y adherencia a la gua por parte de los diferentes usuarios. Involucrar en el desarrollo de la Gua a los pacientes y usuarios por medio de estrategias de difusin y socializacin en cada una de las fases de la Gua. Aspectos clnicos cubiertos por la Gua: 1. Atencin Pre-hospitalaria 2. Manejo en Urgencias 3. Atencin Hospitalaria e Intervencionismo 4. Prevencin Secundaria

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Introduccin

Aspectos clnicos no cubiertos por la Gua: 1. Prevencin Primaria 2. Dolor torcico inespecfico 3. Tcnica de revascularizacin percutnea 4. Tcnicas de revascularizacin quirrgica 5. Complicaciones mecnicas de los sndromes coronarios agudos 6. Complicaciones del ritmo en el curso del sndrome coronario agudo
Tabla 1. Sistema de clasificacin GRADE

Calidad de la Evidencia
Alta Moderada Confianza alta: Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza en el efecto estimado. Confianza Moderada: Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza del efecto estimado y pueden cambiar los resultados. Confianza en la estimacin del efecto limitada: Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza del efecto estimado y probablemente cambien los resultados. Confianza muy poca en la estimacin del efecto: Cualquier estimacin del efecto es incierta.

A B C D

Baja

Muy Baja

Fuerza de las Recomendaciones

Fuerte a favor Fuerte en contra Dbil a favor La mayora de las personas bien informadas estaran de acuerdo con la accin recomendada, slo una pequea proporcin no lo estara. Las recomendaciones pueden ser aceptadas como una poltica de salud en la mayora de los casos. La mayora de las personas bien informadas estaran de acuerdo con la accin recomendada pero un nmero importante no. Los valores y preferencias pueden variar ampliamente. Dbil en contra La decisin como poltica de salud amerita un debate importante y una discusin con todos los grupos de inters. ?

1 1 2

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Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo

Atencin inicial y tratamiento pre-hospitalario

Grfica 1. diagnstico inicial en SCA probable
Angina Tpica SCA probable EKG diagnstico
Angina en reposo mayor de 20-30 min Angina nueva grado III; segn CCS Angina In Crescendo

EKG No diagnstico Enzimas -

Elevacin ST

No Elevacin ST

Observar 12 horas Control EKG no diagnstico Control enzimtico negativo

SPECT con estrs positiva Otra prueba no invasiva positiva

Enzimas positivas

Troponinas negativas

Troponinas positivas

SCA con ST

Angina inestable

SCA sin ST

CCS = Canadian Cardiovascular Society, clasificacin de la angina grado III, con sntomas en actividades de la vida cotidiana.

Pacientes con sntomas atpicos y sospecha de SCA, que se presenten al servicio de urgencias y cuyos estudios iniciales son negativos, podran beneficiarse de la realizacin de otras pruebas: angiografa tomogrfica, imagen de perfusin miocrdica o ecocardiografa de estrs. De igual manera, el seguimiento clnico, electrocardiogrfico y enzimtico en periodos cortos (6-8 horas) en unidades de dolor de pecho, aportan datos importantes para establecer el diagnstico.

En el primer contacto mdico de un paciente que consulte con dolor precordial y angina tpica, es necesario determinar el diagnstico de sndrome coronario agudo y clasificarlo en SCA con o sin ST, mediante la realizacin de un electrocardiograma y las enzimas cardacas.

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Atencin inicial y tratamiento pre-hospitalario

1. Tratamiento farmacolgico Pre-hospitalario

En pacientes mayores de 18 aos con SCA, la administracin de ASA, clopidogrel, morfina, nitratos, inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa, por personal de atencin pre-hospitalaria (APH) comparada con la no utilizacin, disminuye revascularizacin miocrdica urgente, falla cardiaca, choque cardiognico, muerte global, muerte cardiovascular, re-infarto y sangrado mayor, a 30 das?
Recomendaciones Se recomienda la utilizacin de ASA por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA sin ST. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada en pacientes.con SCA sin ST.

Se recomienda la utilizacin de ASA por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA con ST. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta en pacientes con SCA con ST. Se sugiere la utilizacin de nitratos por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA. Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja. No se recomienda la utilizacin de clopidogrel por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja. No se recomienda la utilizacin de inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja. No se recomienda la utilizacin de morfina por personal de atencin pre-hospitalaria en pacientes con SCA. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.

2. Fibrinolisis Pre-hospitalaria
En pacientes mayores de 18 aos con SCA con ST, de menos de 12 horas de evolucin, la utilizacin de fibrinolisis pre-hospitalaria comparada con no aplicarla, disminuye el riesgo de revascularizacin miocrdica urgente, falla cardiaca, choque cardiognico, muerte global y sangrado mayor a 30 das?
Recomendaciones Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria en pacientes mayores de 18 aos con SCA con ST con menos de 12 horas de evolucin, cuando el paciente no pueda ser trasladado a un centro con disponibilidad de intervencionismo antes de 90 minutos. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja. Se recomienda utilizar fibrinolisis pre-hospitalaria siempre y cuando el personal de atencin pre-hospitalaria est entrenado y capacitado en la aplicacin de los fibrinolticos y sea coordinado por un centro especializado. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.
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Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo

Atencin de urgencias y hospitalizacin

En pacientes mayores de 18 aos con SCA, la escala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) comparada con la escala TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) clasiica mejor el riesgo de mortalidad y de re-infarto no fatal en los primeros 30 das?
Recomendacin riesgo de muerte intrahospitalaria y re-infarto no fatal. En caso de no disponer de la escala GRACE, se sugiere utilizar la escala de riesgo TIMI. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

SCA con y sin ST

Escala GRACE

Muerte intrahospitalaria o Re-infarto Alto Intermedio Bajo

Es importante determinar el riesgo para elegir el mejor tratamiento. Esta escala se puede descargar directamente del siguiente link: http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

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Atencin de urgencias y hospitalizacin

4. Mtodos diagnsticos con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos

4.1. Ecocardiografa basal comparada con Angiografa coronaria
En pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos, cul es la precisin diagnstica de la ecocardiografa basal comparada con la angiografa coronaria en trminos de cociente de probabilidad (likelihood ratio, LR) positivo y negativo, sensibilidad y especificidad?
Recomendacin No se recomienda el uso de ecocardiografa para el diagnstico de SCA en pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA, con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.

4.2. SPECT vs angiografa coronaria

En pacientes mayores de 18 aos con sospecha de SCA, con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos, cul es la precisin diagnstica de la perfusin miocrdica por SPECT con estrs, comparada con la angiografa coronaria?
Recomendacin Se recomienda el uso de perfusin miocrdica por SPECT con estrs en pacientes con sospecha de SCA con electrocardiograma no diagnstico y biomarcadores de necrosis miocrdica negativos. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

5. Terapia farmacolgica en el Sndrome Coronario Agudo con y sin elevacin del segmento ST
5.1. Terapia anti-agregante a. Aspirina
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, la administracin de ASA a dosis altas de mantenimiento (>150 mg/ da) comparada con dosis bajas (<150 mg/da) reduce la incidencia de muerte, evento cerebro-vascular, re-infarto no fatal y sangrado mayor a 30 das?
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Recomendacin Se recomienda utilizar una dosis de mantenimiento de ASA entre 75 mg y 100 mg diarios despus de la dosis de carga de 300 mg en SCA. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

b. Clopidogrel Dosis de carga de clopidogrel

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, la administracin de una dosis de carga de 300 mg vs 600 mg de clopidogrel, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, sangrado mayor a 30 das?
Recomendacin Se recomienda administrar en el servicio de urgencias, una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel en todos los pacientes con SCA. Adicionar 300 mg ms si el paciente va a ser llevado a intervencin coronaria percutnea (ICP). Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Dosis de mantenimiento de clopidogrel

En pacientes adultos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, la administracin de una dosis de mantenimiento de 75 mg/da vs 150 mg/da de clopidogrel, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebrovascular, sangrado mayor a 30 das?
Recomendacin No se recomienda la administracin de una dosis de mantenimiento de 150 mg/da de clopidogrel en pacientes con SCA. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia baja. Se recomienda la administracin de una dosis de 75 mg/da de clopidogrel como dosis de mantenimiento en pacientes con SCA. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

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Atencin de urgencias y hospitalizacin

c. Terapia dual anti-plaquetaria

Grfica 3. Terapia dual

SCA con y sin ST

ASA Dosis de carga 300 mg Mantenimiento 100mg/da Adicionar Inhibidor del receptor P2Y12 por 12 meses

Ticagrelor

Prasugrel

Clopidogrel

Grfica 4. Indicaciones de los anti-agregantes

Ticagrelor Prasugrel Clopidogrel
1. Pacientes bajo riesgo 2. Contraindicacin para otro inhibidor P2Y12 3. Requerimiento de articoagulacin oral 4. Fibrinlisis 5. No disponibilidad de otro inhibidor P2Y12

Riesgo Alto o Intermedio

SCA

Riesgo Alto o Intermedio

Clopidogrel Previo Revascularizacin Intervencin no Planeada

Ticagrelor

ICP Anatoma conocida

Fibrinlisis Clopidogrel

Ticagrelor

Si *Prasugrel

No Ticagrelor

ICP: Intervencin Coronaria Percutnea * Prasugrel: Diabetes, sin historia de CCV/ICT, > 60 Kg, < 75 aos

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Gua de referencia rpida. Gua para el Sndrome Coronario Agudo

ASA + clopidogrel comparado con ASA nicamente

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel comparado con ASA nicamente, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular, sangrado mayor a un ao?
Recomendaciones Se recomienda el inicio temprano de la terapia dual antiplaquetaria con ASA ms clopidogrel en los pacientes con SCA sin ST. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada. Se recomienda el inicio temprano de la terapia dual antiplaquetaria con ASA ms clopidogrel en los pacientes con SCA con ST independiente de la estrategia de reperfusin (fibrinolisis o angioplastia primaria). Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Terapia anti-agregante dual en la sala de urgencias

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, el inicio de la terapia anti-agregante dual en la sala de urgencias comparado con el inicio en sala de hemodinamia, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado a 30 das?
Recomendacin Se recomienda administrar la dosis de carga de clopidogrel desde la sala de urgencias a todos los pacientes con SCA con ST y a los pacientes con SCA sin ST de riesgo moderado y alto. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

ASA + clopidogrel vs ASA + ticagrelor

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel vs ASA + ticagrelor reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular y sangrado mayor a un ao?
Recomendaciones Se recomienda el uso de ticagrelor ms ASA, en pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio o alto, independiente de la estrategia de tratamiento inicial, incluyendo aquellos que recibieron previamente clopidogrel, el cual debe suspenderse una vez se inicie ticagrelor. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

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Atencin de urgencias y hospitalizacin

Se recomienda el uso de ticagrelor ms ASA, en pacientes con SCA con ST que no hayan recibido terapia fibrinoltica en las 24 horas previas y se planee intervencin coronaria percutnea primaria. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

ASA + clopidogrel vs ASA + prasugrel

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, el inicio temprano de ASA + clopidogrel vs ASA + prasugrel, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, evento cerebro-vascular, sangrado mayor a un ao?
Recomendacin Se recomienda el uso de prasugrel ms aspirina en pacientes con anatoma coronaria conocida, con indicacin de revascularizacin percutnea, que no han recibido clopidogrel, en ausencia de predictores de alto riesgo de sangrado: evento cerebrovascular previo o isquemia cerebral transitoria, peso menor a 60 kilos o edad mayor a 75 aos. Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia alta.

Inhibidores de bomba de protones

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA y reciben doble antiagregacin plaquetaria (ASA ms clopidogrel), la administracin de inhibidores de bomba de protones comparado con no administrarlos, reduce la incidencia de sangrado digestivo, evento cerebrovascular, re-infarto no fatal o muerte?
Recomendacin Se recomienda administrar inhibidores de bomba de protones a pacientes con alto riesgo de sangrado que estn siendo tratados con antiagregacin dual con ASA y clopidogrel. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

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5.2. Terapia Anticoagulante

Grfica 5. Indicaciones de los anticoagulantes en SCA sin ST
SCA sin ST

Anticoagulacin

FONDAPARINUX

ENOXAPARINA
Si no est disponible fondaparinux

HNF
Si no est disponible fondaparinux ni enoxaparina

*BIVALURIDINA

Eleccin

En intervencin perctanea y Riesgo de sangrado alto

SCA sin ST

Anticoagulacin Fondaparinux Si ALTO Riesgo sangrado ICP BAJO No Fondaparinux Intrahospitalario

*Bivaluridina

HNF o Bivaluridina sola con o sin Inh. GP IIb/IIIA

*Bivaluridina: no disponible comercialmente en Colombia ICP: Intervencin Coronaria Percutnea HNF: Heparina no Fraccionada Inh. GP IIb/IIIa: Inhibidor de Glicoproteina IIb/IIIa

a. Heparina no fraccionada vs Heparinas de bajo peso molecular

En pacientes adultos que se presentan con SCA, iniciar la anticoagulacin con heparina no fraccionada comparada con heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, fraxiparina, reviparina) reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado mayor a 30 das?
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Atencin de urgencias y hospitalizacin

Recomendaciones Se recomienda el uso de anticoagulacin con enoxaparina en lugar de heparina no fraccionada, en pacientes con SCA sin ST. En caso de no estar disponible la enoxaparina se puede administrar heparina no fraccionada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta. Se recomienda el uso de enoxaparina en pacientes con SCA con STen lugar de heparina no fraccionada, independiente de la estrategia de reperfusin (angioplastia primaria o fibrinolisis). En caso de no estar disponible la enoxaparina se puede administrar heparina no fraccionada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

b. Fondaparinux vs Enoxaparina vs Heparina no fraccionada

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar fondaparinux comparado con enoxaparina o heparina no fraccionada, reduce la incidencia de infarto no fatal, isquemia refractaria, muerte, sangrado mayor a 30 das?
Recomendaciones Se recomienda el uso de fondaparinux en pacientes con SCA sin ST en lugar de enoxaparina. Se debe administrar una dosis adicional de heparina no fraccionada durante la intervencin percutnea para evitar la trombosis del catter. Recomendacin fuerte a favor, con calidad de la evidencia alta.

Se recomienda el uso de fondaparinux en pacientes con SCA con ST en tratamiento mdico o reperfundidos con medicamentos no fibrinoespecficos, como alternativa a la heparina no fraccionada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

c. Bivalirudina
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, iniciar la bivalirudina comparada con enoxaparina reduce la incidencia de infarto no fatal, sangrado mayor, evento cerebro-vascular, muerte a 30 das?
Recomendacin Se recomienda el uso de bivalirudina en pacientes con SCA a quienes se va a realizar intervencin percutnea y tienen un riesgo de sangrado alto. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

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5.3. Beta-bloqueadores
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, el uso de betabloqueadores orales e intravenosos en sala de urgencias comparado con no usarlos, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, paro cardaco, falla cardiaca, re-hospitalizacin, choque cardiognico a 30 das y a un ao?
Recomendacin Se recomienda administrar beta-bloqueadores por va oral en pacientes con SCA sin contraindicaciones para su uso. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

No se recomienda la administracin de beta-bloqueadores en pacientes con SCA en riesgo de choque cardiognico hasta que su condicin clnica sea estable. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada.

5.4. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona antagonistas de los receptores de angiotensina II

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar IECAs/ ARA II en sala de urgencias comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, falla cardiaca a 30 das?
Recomendaciones Se recomienda iniciar la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en las primeras 36 horas de la hospitalizacin en pacientes con SCA con fraccin de eyeccin menor al 40%, en ausencia de hipotensin (presin sistlica menor a 100 mm de hg). Recomendacin fuerte a favor, con calidad de evidencia alta. Se recomienda iniciar la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en las primeras 36 horas de la hospitalizacin en pacientes con SCA con fraccin de eyeccin mayor al 40% en ausencia de hipotensin (presin sistlica menor a 100 mm de hg). Recomendacin dbil a favor, con calidad de evidencia baja. Se recomienda la utilizacin de antagonistas del receptor de angiotensina II en los pacientes que no toleren el Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Recomendacin fuerte a favor, con calidad de evidencia baja.

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5.5. Inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, iniciar los inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de infarto no fatal, muerte, sangrado mayor, isquemia refractaria y re-hospitalizacin a 30 das?
Recomendaciones Se recomienda el uso de inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa en el laboratorio de hemodinamia en pacientes con SCA sin ST de riesgo isqumico alto y riesgo de sangrado bajo, cuando se va a realizar intervencin coronaria percutnea de riesgo alto. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

Se sugiere el uso de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa nicamente en el laboratorio de hemodinamia a criterio del cardilogo hemodinamista, en pacientes con SCA con ST con riesgo de sangrado bajo, a quienes se le va a realizar angioplastia primaria y en quienes existe una carga trombtica alta. Recomendacin dbil a favor, calidad de evidencia moderada. No se recomienda iniciar el uso rutinario de inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa en el servicio de urgencias en los pacientes con SCA. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.

5.6. Eplerenona
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, iniciar en sala de urgencias eplerenona comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de muerte, y hospitalizacin a 30 das?
Recomendacin Se recomienda la administracin de eplerenona en los pacientes con SCA con ST con fraccin de eyeccin menor al 40% y al menos una de las siguientes condiciones: sntomas de falla cardaca o diabetes mellitus. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

5.7. Estatinas desde la sala de urgencias

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan al servicio de urgencias con SCA, iniciar estatinas ms tratamiento estndar comparado con tratamiento estndar nicamente, reduce la incidencia de re-infarto no fatal y muerte a 30 das?
Recomendacin Se recomienda administrar estatinas despus de un SCA en el servicio de urgencias. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

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5.8. Calcio-antagonistas
En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, administrar calcio-antagonistas en la sala de urgencias comparado con no hacerlo, reduce la incidencia de re-infarto no fatal y muerte a 30 das?
Recomendacin Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo no dihidropiridnicos para el control de los sntomas de isquemia continua o recurrente en pacientes con SCA con contraindicacin para el uso de beta-bloqueadores y que no tengan disfuncin sistlica. Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja. Se sugiere el uso de calcio-antagonistas de tipo dihidropiridnicos de accin prolongada con el mismo fin en pacientes con SCA, que estn recibiendo beta-bloqueadores y nitratos en dosis plenas. Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja.

Tabla 2. Tratamiento farmacolgico SCA con elevacin y sin elevacin del segmento ST.

Resumen tratamiento farmacolgico SCA

Medicamento Anti-plaquetario Dosis de carga 300 mg Mantenimiento 75-100 mg/ da Continuar con dosis de mantenimiento Continuar dosis de mantenimiento 75-100mg/ da en forma indefinida Indicacin Tratamiento mdico inicial Durante PCI Despus de PCI Al alta

Aspirina

A todos los pacientes con SCA

Nitratos

Dinitrato de isosorbide Manejo del dolor y la isquemia.

5 mg sublingual, cada 5 minutos hasta 3 dosis.

No indicado

No indicado

No indicado

Nitroglicerina

10 mcg/min infusin

Titulado hasta 200 mcg/min

Disminuir dosis hasta suspender

No indicado

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Anti-agregantes (Inhibidores P2Y12) En pacientes bajo riesgo. Cuando hay contraindicacin para otro inhibidor P2Y12. Cuando no hay disponibilidad de otro inhibidor P2Y12. Cuando se requiera anticoagulacin oral. En pacientes con SCA con ST que recibirn fibrinlisis. En riesgo alto o intermedio En riesgo alto o intermedio. En pacientes con diabetes, sin historia de ECV/ICT, > 60 Kg, < 75 aos Con anatoma coronaria conocida.

Clopidogrel

300 mg carga

300 mg adicional si ICP

75 mg cada da 75 mg cada 12 horas en alto riesgo de trombosis del stent

75 mg/da por 12 meses

Ticagrelor

180 mg dosis de carga, 90 mg cada 12 horas

Continuar con dosis de mantenimiento 60 mg Dosis de carga en sala de hemodinamia

Continuar con dosis de mantenimiento

90 mg cada 12 horas por 12 meses

Prasugrel

No indicado

10 mg cada da

10 mg/ da por 12 meses

Anticoagulantes De eleccin en SCA sin ST. En pacientes con SCA con ST no reperfundidos o reperfundidos con estreptoquinasa.

Fondaparinux

2.5 mg SC /da

Adicionar HNF

Hasta el alta

No ambulatorio

Enoxaparina

Eleccin en SCA con ST. Si no hay disponibilidad de Fondaparinux en SCA sin ST.

1 mg/Kg/ SC/12 h En >75 aos: 0.75 mg/Kg/ SC/12 h Depuracin < 30 ml/min: 1mg/Kg/SC/da

Ajustar dosis en procedimiento: Ultima dosis > 16 h o no la recibi: 0.75 mg/Kg Ultima dosis entre 8-16 horas: 0.3 mg/Kg. No adicionar HNF

Hasta el alta

No ambulatorio

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Heparina no fraccionada (HNF)

Si no hay disponibilidad de Fondaparinux ni enoxaparina

Sin inhibidor GP IIb/IIIa: 85 UI/Kg/IV bolo 12 UI/Kg/hora infusin Con inhibidor GP IIb/IIIa: 60 UI/Kg/ IV bolo

Continuar dosis inicial

Hasta el alta

No ambulatorio

Bivalirudina

De eleccin en pacientes con alto riesgo de sangrado.

Inicial 0.1 mg/Kg/IV bolo 0.25 mg/Kg/ hora infusin

Pre-ICP: 0.75mg/ Kg/IV bolo 1.75mg/ Kg/hora infusin

Continuar hasta 4 horas despus de ICP, segn el criterio del mdico tratante. Despus de 4 horas, una infusin IV de bivalirudina adicional puede ser iniciada a una velocidad de 0,2 o 0,25 mg / kg / h durante un mximo de 20 horas, si es necesario.

No ambulatorio

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Beta-bloqueadores:Sin actividad simpaticomimtica intrnseca

Metoprolol succinato

12.5-25 mg cada da oral Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 200 mg cada da

Carvedilol

3.125 mg cada 12 horas oral. Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 25 mg cada 12 horas

En todos los pacientes sin contraindicaciones y sin factores de riesgo para choque cardiognico Nebivolol 1.25 mg cada da oral. Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 10 mg cada da

Bisoprolol

1.25 mg cada da oral .Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 10 mg cada da

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IECAs

Captopril

6.25 mg cada 8 horas. Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 50 mg cada 8 horas

Enalapril

2.5 mg cada 12 horas.Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 10-20 mg cada 12 horas

Lisinopril

En todos los pacientes con SCA

2.5-5 mg cada da. Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 20-35 mg cada da

Ramipril

2.5 mg cada da. Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 5 mg cada da

Trandolapril

0.5 mg cada da. Titular hasta dosis mxima.

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 4 mg cada da

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ARA II 4-8 mg cada da. Titular hasta dosis mxima. Continuar dosis mxima tolerada o hasta 32 mg cada da Continuar dosis mxima tolerada o hasta 160 mg cada 12 horas Continuar dosis mxima tolerada o hasta 150 mg cada da

Candesartan

Valsartan

Paciente con intolerancia al IECA

40 mg cada 12 horas. Titular hasta dosis mxima.

Losartan

50 mg cada da. Titular hasta dosis mxima.

Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa 25 mcg/ Kg bolo IV o IC Infusin 0.15 mcg/ Kg/minuto por 18-24 horas 180 mcg/ Kg/minuto bolo Infusin 2 mcg/kg/ minuto por 18-24 horas 50% del bolo y la infusin si depuracin < 30mL/ minuto

Tirofibn

No indicado

No indicado

Eptifibatide

Pacientes con alta carga de trombo o no reflujo en la sala de hemodinamia

No indicado

Contraindicado en depuracin < 30mL/min; infusin 1mcg/Kg/ minuto si depuracin < 50mL/ minuto

No indicado

Abxicimab

No indicado

0.25 mg/Kg bolo IV Infusin 0.125 mcg/ Kg/minuto por 12 horas

No cambio en falla renal.

No indicado

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Anti-aldosternicos Continuar dosis mxima tolerada o hasta 50 mg cada da

Eplerenona En pacientes con FE<40% y sntomas de falla cardaca. En pacientes condiabetes mellitus sin disfuncin renal Espironolactona

25 mg cada da. Titular hasta dosis mxima.

Dosis titulada

Sin cambios

25 mg cada da. Titular hasta dosis mxima.

Dosis titulada

Sin cambios

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 25-50 mg cada da

Estatinas Atorvastatina Simvastatina Rosuvastatina Lovastatina Calcio antagonistas Continuar dosis mxima tolerada o hasta 240 mg cada da En todos los pacientes para alcanzar LDL< 100 mg/dL 40-80 mg cada da 40 mg cada da 20 mg cada da 40 mg cada da Sin cambios Sin cambios 40 mg cada da 40 mg cada da 20 mg cada da 40 mg cada da

Diltiazem larga accin

No dihidropiridinico para control de isquemia en paciente con contraindicacin para beta-bloqueador con FE > 40%

30-60 mg cada da

Nifedipino de larga accin

Dihidropiridinico para control de isquemia en paciente beta-bloqueado con FE > 40%

20-30 mg cada da

Continuar dosis mxima tolerada o hasta 60 mg cada da

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6. Terapia de Revascularizacin en SCA sin elevacin del ST

Grfica 6. Tipos de terapia de revascularizacin en SCA sin ST

SCA sin ST
Estrategia Invasiva Temprana
1. Cateterismo cardiaco de rutina a todos los pacientes 2. Revascularizacin segn los hallazgos 3. Dentro de las primeras 72 horas del ingreso

Selectiva
1. Si no hubo respuesta al tratamiento mdico estndar 2. Isquemia recurrente 3. Prueba de esfuerzo positiva

Urgente
<2 horas del ingreso

Inmediata
<24 horas del ingreso

Diferida
24 - 72 horas del ingreso

6.1. Estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva selectiva

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA sin ST, la estrategia invasiva temprana comparada con la estrategia invasiva selectiva reduce la incidencia de angina refractaria, re-hospitalizacin, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, muerte a 30 das?
Recomendacin Se recomienda iniciar la estrategia invasiva temprana (<72 horas del ingreso) en lugar de la selectiva, en pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio y alto. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

6.2. Estrategia invasiva temprana en riesgo intermedio y alto

En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con puntaje TIMI o GRACE de riesgo intermedio y alto, la realizacin de la estrategia invasiva temprana (<72 horas) comparada con el tratamiento mdico estndar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?
Recomendacin Se recomienda iniciar la estrategia invasiva temprana (<72 horas del ingreso) en lugar del tratamiento mdico estndar, en pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio y alto. Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia baja.

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6.3. Intervencin coronaria percutnea temprana con marcadores de alto riesgo vs tratamiento mdico estndar
En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con marcadores de alto riesgo segn la clasificacin AHCPR o con biomarcadores de riesgo elevados (troponinas, pptido natriurtico cerebral y protena C reactiva ultrasensible), la realizacin de ICP temprana comparada con el tratamiento mdico estndar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular y sangrado?
Recomendaciones Se recomienda utilizar la estrategia invasiva temprana (<72 horas) en pacientes con SCA sin ST con riesgo alto segn la clasificacin AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) (mayores de 75 aos, presencia de soplo de insuficiencia mitral, fraccin de eyeccin menor del 40%, edema pulmonar, angina prolongada >20 minutos en reposo, cambios dinmicos del segmento ST > 0.05 mV, o bloqueo de rama presumiblemente nuevo). Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Se recomienda utilizar la estrategia invasiva temprana (antes de 72 horas), en pacientes con SCA sin ST, con biomarcadores positivos (Troponinas-CPK MB elevadas). Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada. Se sugiere utilizar la estrategia invasiva temprana en pacientes con SCA sin ST con pptido natriurtico cerebral y protena C reactiva ultrasensible elevados. Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja.

6.4. Estrategia invasiva temprana inmediata vs diferida

En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST la estrategia invasiva temprana inmediata(<24 horas) comparada con la diferida (24-72 horas), reduce la incidencia de isquemia refractaria, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, muerte a 30 das?
Recomendacin Se sugiere utilizar la estrategia invasiva temprana inmediata (<24 horas), en pacientes con SCA sin ST, especialmente en pacientes de riesgo alto por puntaje GRACE (>140) o TIMI (>4). Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja. ?

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Grfica 7. Eleccin de la terapia de revascularizacin en SCA sin ST

SCA sin ST
* Inestabilidad hemodinmica o elctrica * Isquemia recurrente * Falla cardiaca

Estratificacin del Riesgo

Muy Alto EIT Urgente Alto EIT Inmediata Intermedio EIT Diferida Bajo Estrategia Invasia Selectiva

EIT: Estrategia Invasiva Temprana.

6.5. Estrategia invasiva urgente vs tratamiento mdico estndar

En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con inestabilidad hemodinmica o elctrica, isquemia recurrente o falla cardaca, la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas) comparada con el tratamiento mdico estndar, reduce la incidencia de muerte, re-infarto, evento cerebro-vascular, choque cardiognico y sangrado?
Recomendacin Se recomienda utilizar la estrategia invasiva urgente (primeras 2 horas del ingreso) en pacientes con SCA sin ST, con inestabilidad hemodinmica o elctrica, isquemia recurrente o falla cardaca. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

6.6. Intervencin coronaria con prueba de estrs positiva previa al alta

En pacientes mayores de 18 aos con SCA sin ST con tratamiento mdico inicial (sin estrategia invasiva) con una prueba de estrs positiva, previa al alta, realizar intervencin coronaria (cateterismo y revascularizacin segn hallazgos) comparado al manejo medico estndar, reduce la incidencia de muerte, reinfarto, evento cerebro-vascular y sangrado?
Recomendacin Se recomienda realizar intervencin coronaria en pacientes con SCA sin ST que recibieron tratamiento mdico inicial (sin estrategia invasiva) y presentaron una prueba de estrs positiva, previa al alta. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

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6.7 Estatinas previo a estrategia invasiva temprana

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA sin ST con indicacin de estrategia invasiva temprana, la administracin de dosis altas de estatinas previo al procedimiento, reduce la incidencia de muerte, infarto o revascularizacin del vaso culpable a 30 das?
Recomendacin Se recomienda administrar una dosis de carga alta de atorvastatina, simvastatina o rosuvastatina antes de la ICP (intervencin coronaria percutnea) a pacientes con SCA sin ST que no tengan contraindicaciones para su uso. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

7. Terapia de Revascularizacin SCA con elevacin del ST

Grfica 8. Estrategias de reperfusin en SCA con ST SCA con ST Sntomas
< 12 horas Disponibilidad ICP < 90 MIN 12-72 horas Manejo mdico *ICP > 72 horas Manejo mdico *ICP

SI + ICP Primaria

NO ** Fibronolisis

Fallida ICP rescate

Exitosa ++ICP < 24 horas

* ICP: til en situaciones especiales ** Tiempo puerta-aguja < 30 minutos + Tratamiento de eleccin. Tiempo puerta-baln < 90 minutos ++ Si esta disponible

Escenarios de la ICP
ICP Primaria (ICPP): ICP realizada las primeras 12 horas de inicio de los sntomas como estrategia de reperfusin del vaso culpable, sin haber recibido terapia fibrinoltica previamente. ICP de rescate: Despus de trombolisis fallida. Trombolisis fallida: hallazgos electrocardiogrficos a los 90 minutos despus de finalizada la terapia tromboltica con menos del 50% de resolucin de la elevacin del segmento ST. ICP despus de trombolisis exitosa: ICP rutinaria a todo paciente despus de trombolisis exitosa (primeras 24 horas). ICP facilitada: ICP inmediata despus de la administracin de alguno de los siguientes frmacos: Altas dosis de heparina, inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa, trombolticos (dosis reducida), o la combinacin de inhibidores de glicoprotena plaquetaria IIb/IIIa, ms una dosis reducida de tromboltico. Terapia frmaco-invasiva: ICP realizada en las primeras horas (primeras 6-12 horas) luego de recibir fibrinolisis dosis completa, como estrategia combinada establecida desde el inicio de la reperfusin.

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7.1. Intervencin coronaria percutnea primaria vs fibrinolisis

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con menos de 12 horas de evolucin, la reperfusin primaria mecnica con angioplastia y stent, comparacin con la administracin de fibrinolisis, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardaca?
Recomendacin Se recomienda la intervencin coronaria percutnea primaria con angioplastia y stent en los pacientes con SCA con ST con menos de 12 horas de evolucin. Se requiere para la implementacin de esta recomendacin que el paciente sea llevado a la sala de hemodinamia en los primeros 90 minutos del primer contacto mdico. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta.

7.2. Terapia de reperfusin fibrinoltica primeras 12 horas

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, la administracin de terapia de reperfusin fibrinoltica en las primeras 12 horas del inicio de los sntomas comparada con administrarla pasadas las primeras 12 horas, reduce la incidencia de re-infarto no fatal, muerte, evento cerebrovascular, disfuncin ventricular, sangrado a 30 das?
Recomendacin Se recomienda la administracin de terapia fibrinoltica en pacientes con SCA con ST durante las primeras 12 horas del inicio de los sntomas, idealmente en los primeros 30 minutos del primer contacto mdico. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia alta. Tabla 3. Contraindicaciones para terapia fibrinoltica Contraindicaciones para terapia fi brinoltica
(Adaptado de Braunwald Heart Disease)

Historia de Hemorragia intracraneal Lesin vascular cerebral estructural conocida (ej. Malformacin arteriovenosa) Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastsica) Absolutas ACV isqumico en ltimos 3 meses, excepto si ocurri en ltimas 3 horas Sospecha de diseccin artica Sangrado activo o ditesis hemorrgica (excepto menstruacin) Trauma de crneo o facial severo en ltimos 3 meses 34 Universidad de Antioquia

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Hipertensin arterial crnica pobremente controlada Hipertensin arterial sistmica no controlada al momento de la presentacin (PAS 180 mmHg, PAD 110 mmHg. Historia de ACV isqumico de ms de 3 meses de evolucin, demencia o cualquier otra patologa intracraneal no contemplada en las contraindicaciones absolutas Relativas Reanimacin cardiopulmonar traumtica o prolongada (10 min) y/o ciruga mayor en ltimos 3 semanas Sangrado interno reciente (2 a 4 semanas) Puncin vascular no compresible Previa exposicin a estreptoquinasa o ASPAC (> 5 das) o reaccin alrgica a estas.

7.3. No fibrino-especficos vs fibrino-especficos

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST e indicacin para reperfusin farmacolgica, el uso de medicamentos no fibrino-especficos (estreptoquinasa) comparado con el uso de fibrino-especficos (tecnecteplase, alteplase y reteplase), mejora la eficacia y seguridad de la reperfusin farmacolgica?
Recomendacin Se recomienda el uso de medicamentos fibrino-especficos en pacientes con SCA con ST con indicacin de fibrinolisis. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

Tabla 4. Dosis medicamentos para fibrinolisis

Medicamento
Estreptoquinasa Activador tisular del plasmingeno

Indicacin

Tratamiento mdico inicial

1.500.000 U en 30 minutos 15 mg bolo IV 0.75 mg/Kg (50mg) en 30 minutos 0.5 mg/Kg (35 mg) en 60 minutos Un solo bolo IV 30 mg si peso < 60 Kg 35 mg peso 60 a <70 Kg 40 mg peso 70 a <80 Kg 45 mg 80 a <90 Kg 50 mg > 90 Kg

Durante ICP
No indicado

Despus de ICP
No indicado

Al alta
No indicado

Reperfusin primaria en caso de no disponer de angioplastia en < 90 minutos

No indicado

No indicado

No indicado

Tecnecteplase

No indicado

No indicado

No indicado

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7.4. Intervencin coronaria percutnea despus fibrinolisis exitosa

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST a quienes se les realiz fibrinolisis exitosa, la realizacin rutinaria de Intervencin Coronaria Percutnea con angioplastia y stent, en comparacin con la guiada por induccin de isquemia, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, isquemia recurrente, sangrado?
Recomendacin Se recomienda utilizar la intervencin coronaria percutnea rutinaria temprana en lugar de la intervencin coronaria percutnea guiada por induccin de isquemia, en los pacientes con SCA con ST que recibieron fibrinolisis exitosa. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

7.5. Intervencin coronaria percutnea de rescate

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con fibrinolisis fallida, la realizacin de intervencin coronaria percutnea de rescate comparada con la continuacin de tratamiento mdico o nueva dosis de fibrinolisis, reduce la incidencia muerte, re-infarto no fatal, evento cerebrovascular, falla cardiaca?
Recomendacin Se recomienda utilizar la intervencin coronaria percutnea de rescate en lugar de trombolisis repetida o continuacin del tratamiento mdico, en los pacientes con SCA con ST despus de fibrinolisis fallida. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

7.6. Intervencin coronaria percutnea facilitada

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, realizar la ICP facilitada comparada con la intervencin coronaria percutnea primaria, reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?
Recomendacin No se recomienda realizar la intervencin coronaria percutnea facilitada en los pacientes con SCA con ST que requieran intervencin coronaria percutnea. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia alta.

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7.7. Intervencin coronaria percutnea despus de 12 horas de evolucin

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con 12 a 72 horas de evolucin, la realizacin de intervencin coronaria percutnea con angioplastia y stent, en comparacin con la continuacin de tratamiento mdico reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebrovascular, falla cardiaca?
Recomendacin Se sugiere no realizar la intervencin coronaria percutnea de rutina para el vaso culpable en los pacientes con SCA con ST con 12 a 72 horas de evolucin. Recomendacin dbil en contra, calidad de la evidencia baja. ?

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST con ms de 72 horas de evolucin, la realizacin de intervencin coronaria percutnea con angioplastia y stent, comparada con la continuacin de manejo medico reduce la incidencia de muerte, re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, falla cardiaca?
Recomendacin No se recomienda la intervencin coronaria percutnea rutinaria para el vaso culpable, en los pacientes con SCA con ST con ms de 72 horas de evolucin. Recomendacin fuerte en contra, calidad de la evidencia moderada.

7.8. Terapia frmaco-invasiva

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA con ST, en los que no es posible hacer intervencin coronaria percutnea primaria, la terapia frmacoinvasiva (angiografa y intervencin coronaria percutnea rutinaria despus de la fibrinolisis) comparada con el tratamiento estndar (angiografa y intervencin coronaria percutnea a necesidad despus de la fibrinolisis) reduce la incidencia de re-infarto no fatal, evento cerebro-vascular, muerte, sangrado a 30 das?
Recomendacin Se recomienda la terapia frmaco-invasiva sobre el tratamiento estndar en los pacientes con SCA con ST sometidos a fibrinolisis con reteplase, tenecteplase o activador tisular del plasmingeno. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

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7.9. Stent medicado comparado con stent convencional

En pacientes mayores de 18 aos que se presentan con SCA, la implantacin de un stent medicado comparado con stent convencional, reduce la tasa de reinfarto, necesidad de revascularizacin del vaso y muerte a un ao?
Recomendacin Se recomienda utilizar stent medicado nicamente para disminuir la tasa de revascularizacin repetida, especialmente en pacientes con vasos pequeos (<3mm de dimetro) y en lesiones largas (>15mm de longitud). No hay diferencias entre el stent convencional y el medicado en tasa mortalidad, re-infarto o trombosis del stent. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

8. Enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo

En pacientes mayores 18 aos que se presentan con SCA y enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo, el tratamiento percutneo comparado con ciruga de puentes, mejora la calidad de vida y reduce la incidencia de infarto no fatal, revascularizacin repetida, evento cerebro-vascular, muerte a un ao?
Recomendaciones Se recomienda la ciruga de puentes en pacientes con SCA y enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo, con puntaje SYNTAX alto, con o sin diabetes mellitus. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

Se recomienda individualizar la estrategia de intervencin en pacientes con SCA con enfermedad de tres vasos o de tronco principal izquierdo con puntaje SYNTAX intermedio o bajo, basado en el criterio mdico y la preferencia de los pacientes. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

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Prevencion secundaria
9. Terapia farmacolgica en prevencin secundaria
9.1. Beta-bloqueadores
En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, dar tratamiento con beta-bloqueadores comparado con no administrarlo, reduce la probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones, falla cardiaca y mortalidad a un ao?
Recomendacin Se recomienda continuar el tratamiento a largo trmino con betabloqueadores despus de un SCA. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

9.2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECAs

En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, dar tratamiento con IECAs comparado con no administrarlo, reduce la probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones, falla cardiaca y mortalidad a un ao?
Recomendacin Se recomienda el tratamiento a largo trmino con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina despus de un SCA. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

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Prevencin secundaria

9.3. Antagonistas de los receptores de angiotensina II, ARA II

En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, dar tratamiento con ARA II comparado con no administrarlo, reduce la probabilidad de un nuevo evento coronario, la tasa de re-hospitalizaciones, falla cardiaca y mortalidad a un ao?
Recomendacin Se recomienda utilizar antagonistas de los receptores de la angiotensina II despus de un SCA slo cuando se presenta intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia muy baja.

9.4. Estatinas a. Consumo de estatinas independientemente de sus niveles de colesterol

En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, el consumo de estatinas (independientemente de sus niveles de colesterol) comparado con el no consumo, reduce la posibilidad de tener un nuevo evento coronario?
Recomendacin Se recomienda el uso de estatinas para alcanzar un LDL < 100 mg/dl (idealmente en pacientes de riesgo alto menor de 70 mg/dl) o alcanzar al menos una disminucin de un 30% del LDL (Low - Density Lipoprotein Cholesterol), en pacientes con antecedente de SCA siempre y cuando no tengan contraindicaciones o efectos adversos documentados. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia moderada.

b. Combinacin de estatinas con cido nicotnico y/o fibratos

En pacientes mayores de 18 aos con SCA y dislipidemia que a pesar de alcanzar la meta de LDL con estatinas continan con HDL bajo y triglicridos elevados, la combinacin de estatinas con cido nicotnico y/o fibratos comparado con estatinas nicamente, reduce la probabilidad de tener un nuevo evento coronario?
Recomendacin Se sugiere no administrar cido nicotnico ni fibratos en pacientes con SCA y dislipidemia que a pesar de alcanzar la meta de LDL (Low - Density Lipoprotein Cholesterol) con estatinas, continan con HDL (High - Density Lipoprotein Cholesterol) bajo y triglicridos elevados. Recomendacin dbil en contra con calidad de la evidencia moderada. ?

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Se sugiere administrar fibratos como alternativa a las estatinas en pacientes con antecedente de SCA y dislipidemia, pero presenten intolerancia a las estatinas. Recomendacin dbil a favor con calidad de la evidencia moderada.

9.5. Anti-agregacin dual con stent medicado

En pacientes mayores de 18 aos con SCA, existe diferencia entre el tiempo de anti-agregacin dual de quienes tienen stent medicado comparado con quienes tienen stent convencional para reducir el riesgo de trombosis tarda y/o muerte?
Recomendaciones Se recomienda dar antiagregacin dual por mnimo 12 meses en pacientes con antecedente de SCA a quienes se les implant un stent, independiente de si es medicado o convencional. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja. Se recomienda dar 6 meses de antiagregacin dual en pacientes que recibieron un stent medicado, si existe alto riesgo de sangrado y/o se requiere ciruga que no puede ser aplazada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja. Se recomienda dar 3 meses de antiagregacin dual en pacientes que recibieron un stent convencional, si existe alto riesgo de sangrado y/o se requiere ciruga que no puede ser aplazada. Recomendacin fuerte a favor, calidad de la evidencia baja.

10. Control de factores de riesgo cardiovasculares

En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo, el control de los factores de riesgo cardiovasculares basado en metas (presin arterial, LDL HDL, triglicridos, hemoglobina glicosilada en pacientes diabticos y tabaquismo) comparado con el no control, reduce la probabilidad de tener un nuevo evento coronario?
Recomendacin Se recomienda controlar los factores de riesgo basados en metas en pacientes con SCA:presin arterial <140/90, LDL <100 mg/dl (idealmente menor de 70mg/dl en pacientes de muy alto riesgo), colesterol no HDL (colesterol total menos colesterol HDL ) <130mg/dl, triglicridos <150mg/ dl, hemoglobina glicosilada en pacientes diabticos <7% y control del tabaquismo. Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia muy baja.

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11. Programa nutricional

Pacientes mayores de 18 aos con antecedente de un evento coronario agudo que asisten a un programa de nutricin, comparados con quienes reciben nicamente las recomendaciones dadas por el mdico al momento del alta, adquieren ms rpidamente las metas para el control de riesgo cardiovascular y disminuyen la probabilidad de un nuevo evento coronario?
Recomendacin Se recomienda disminuir y controlar la ingesta de grasas y aumentar el consumo de frutas y verduras en pacientes con SCA. Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia baja.

12. Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

En pacientes mayores de 18 aos con SCA, la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con determinacin directa del consumo de O2, comparada con la prueba convencional, es ms precisa para evaluar el consumo de oxgeno, la capacidad funcional y tiene un menor riesgo de infarto y muerte?
Recomendacin Se sugiere no utilizar una prueba de esfuerzo cardiopulmonar de rutina con determinacin directa del consumo de O2, en lugar de la prueba de esfuerzo convencional en pacientes con antecedente de un evento coronario agudo. Recomendacin dbil en contra, calidad de la evidencia muy baja.

13. Rehabilitacin cardaca

13.1. Monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicio
En pacientes mayores de 18 aos con antecedente de SCA, que realizan un programa dirigido de rehabilitacin cardiaca, realizar monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicio comparado con no hacerlo, mejora la seguridad del paciente durante la intervencin evitando re-infarto, tasa de rehospitalizacin, y/o muerte?
Recomendacin Se sugiere utilizar monitoreo electrocardiogrfico durante el ejercicio en pacientes con antecedente de SCA de riesgo moderado y alto. Recomendacin dbil a favor, calidad de la evidencia baja.

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13.2. Programa de rehabilitacin cardaca

En pacientes mayores de 18 aos con SCA, un programa de rehabilitacin cardaca integral, dirigido y presencial (ejercicio teraputico, indicaciones ergonmicas y soporte psicolgico) comparado con un programa en casa o con no realizar ejercicio; es ms efectivo para mejorar el nivel de entrenamiento fsico, la calidad de vida relacionada con la salud, la adherencia al ejercicio, la disminucin de la tasa de re- hospitalizacin y la muerte en el primer ao postevento?
Recomendacin Se recomienda realizar un programa de rehabilitacin cardaca integral y dirigido en los pacientes con SCA. Recomendacin fuerte a favor, calidad de evidencia moderada.

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