RADIOLOGIA BSICO

PEC EM

PEC em RADIOLOGIA
Bsica
Carlen Adriane dos Santos Luz
Mdica Radiologiasta, Docente do curso de Medicina da ULBRA. Professora Responsvel da Liga de Radiologia ULBRA

Monica Wagner
Graduanda em Medicina, ULBRA. Presidente da Liga de Radiologia ULBRA

Jos Gomes da Rocha

Graduando em Medicina, ULBRA. Vice-Presidente da Liga de Radiologia ULBRA

Rafaela Fiss Ortiz

Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretora de Secretaria da Liga de Radiologia ULBRA

Rodrigo de Don Braga

Graduando em Medicina, ULBRA. Diretor Cientco da Liga de Radiologia ULBRA

Cristiane Mezzomo da Silva

Graduanda em Medicina, ULBRA. Diretor nanceiro da Liga de Radiologia ULBRA

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Prefcio
Houve um autor que disse que a ultra-sonografia o estado da arte da radiologia, pois eu tomo a liberdade de parafrasear este colega e dizer que a Radiologia o estado da arte da Medicina.

A radiologia desempenha o papel que o astrolbio desempenhava quando grandes naus saam pelo oceano em busca do desconhecido, mostrando as possibilidades, testando as hipteses, e hoje assim como os mtodos de posicionamento global evoluram, tambm evoluiu a radiologia, e hoje, assim como um GPS, os mtodos de diagnstico por imagem so capazes de mostrar o local exato de uma leso e como chegar nela.

E nesta magia que est o dito estado da arte da radiologia, onde convergem os conhecimentos para discutir e planejar solues para um problema, sabendo que este nico em suas peculiaridades.

Esta obra no ser to ultrapassada como um astrolbio, to pouco to avanada quanto um GPS, mas servir de mapa para que o aluno comece seus estudos nesta arte, ou se prefirirem esta rea.

Carlen Luz.

Sobre o PEC
O Programa de Educao Continuada PEC um projeto desenvolvido pela Liga de Radiologia - ULBRA com o intuito de promover o estudo dos fundamentos em radiologia essenciais para a prtica clnica. O PEC destinado a todos estudantes de medicina e no somente queles que pretendem seguir a radiologia como especialidade mdica. Acreditamos que todos os estudantes de medicina deveriam se formar com conhecimentos essenciais em radiologia e reconhecer a sua importncia na prtica mdica. Este curso tem o objetivo de preencher estas lacunas que por vezes esto presentes durante o ensino mdico nas faculdades de medicina. Em todos nossos encontros procuraremos inicialmente dar nfase ao reconhecimento da imagem radiolgica do paciente saudvel. A partir deste conhecimento bsico, partiremos para o reconhecimento dos principais padres radiolgicos das doenas em que a radiologia tem seu papel estabelecido no diagnstico e tratamento. Alm de revisar as principais alteraes observadas nos exames de imagem, revisaremos as indicaes para cada tipo de exame, levando em conta questes como disponibilidade, custos e valor do exame para o diagnstico/tratamento de doenas. Sempre ressaltaremos a importncia do conceito do exame radiolgico como exame complementar, tendo suas indicaes precisas para realizao. Esta inter-relao entre teoria e prtica o que este programa se prope a fazer. Esperamos que durante esses encontros os participantes adquiram e ampliem seus conhecimentos sobre a radiologia e sua relao com a prtica mdica, que se torna cada vez mais presente na medicina atual. Agradecemos o seu interesse pelo programa e desejamos-lhe um bom aprendizado!

Monica Wagner

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Contedo
Cap 1 Pneumologia 1.1 Introduo ao estudo radiolgico do trax Acad. Rodrigo de Don Braga 1.2 Estudo radiogrfico de doenas pneumonares. Acad. Cristiane Mezzomo da Silva Cap 2 Cardiologia 2.1 Aspectos gerais dos exames radiogrficos cardacos Dra Carlen Luz Cap 3 Nefrologia 3.1 Rotinas radiolgias em nefrologia Acad. Jos Gomes da Rocha Cap 4 Neurologia 4.1 Investigao por imagem de doenas neurolgicas. Acad. Jos Gomes da Rocha 4.2 Anormalidades em neuroimagem Acad. Rafaela Fiss Ortiz Cap 5 Gastroenterologia 5.1 Radiologia em gastroeterologia Acad. Monica Wagner Cap 6 Pediatria 6.1 Radiologia em pediatria Acad. Rafaela Fiss Ortiz Cap 7 Traumatologia 7.1 Radiologia em traumatologia Acad. Monica Wagner 7.2 Avaliao radiolgica da coluna vertebral Acad. Rodrigo de Don Braga Cap 8 Ginecologia 8.1 Estudo radiogrfico de cncer de mama e miomas Acad. Cristiane Mezzomo da Silva Cap 9 Princpio da formao de imagens 9.1 Radiografias convencionais Dra. Carlen Luz 9.2 Tomografia computadorizada Dra. Carlen Luz 9.3 Ressonancia magntica Dra. Carlen Luz 9.4 Ultra-sonografia Dra. Carlen Luz !

(1) PNEUMOLOGIA
1.1 Introduo ao estudo radiolgico do trax.
Acad. Rodrigo de Don Braga O estudo radiolgico do torax possui enorme importncia clnica tanto para diagnstico como para futuras comparaes a respeito de outros momentos da evoluo da doena atual. Mesmo frente a qualidade diagnostica do exame, capaz de demonstrar leses no perceptveis a outros mtodos, o mdico deve estar sempre atento na histria clinica e detalhado exame fsico. Na rotina de avaliao do trax obtm-se uma incidncia pstero-anterior (PA) e outra em perfil esquerdo. Incidncias especiais torcicas podem ser adquiridas em outras situaes, como em decbito dorsal quando o paciente est muito debilitado. Nestes exames a imagem cardaca pode estar aumentada, bem como as costelas podem estar mais horizontalizadas. O exame do trax em perfil necessrio para avaliar regies no visualizadas pela incidncia PA, principalmente a regio retroesternal, a regio retrocrdica, seios costofrnicos posteriores e a regio posterior das costelas. usado tambm junto com a incidncia PA com o objetivo de localizar antero-posteriormente determinada leso. Outras incidncias podem ainda ser adquiridas para avaliaes especificas como as picolordticas (pices pulmonares), decbito lateral com raios horizontais (derrames pleurais, mobilidade do contedo de uma cavidade), radiografias em inspirao e expirao (aprisionamento areo, mobilidade dos diafragmas, expansibilidade pulmonar), obliquas, penetradas e esfago contrastado. AVALIAO DA RADIOGRAFIA DE TRAX Geralmente a analise realizada de fora para dentro, comparando-se um hemitrax com outro. Um roteiro de anlise importante nesse caso para que as alteraes no passem despercebidas. Segue uma sugesto de roteiro de anlise: 1. Partes moles. 2. Esqueleto torcico. 3. Abdome superior, cpulas diafragmticas e seios costofrnicos. 4. Mediastino. 5. Hilos pulmonares. 6. Pleura. 7. Pulmes.

Fig. 1.1 e 1.2 : Raio X de trax - exame normal, em incidncias PA e perfil.

1-Partes moles: Podem ser observadas as mamas e eventualmente os mamilos, as dobras axilares, fossas supraclaviculares e a linha da clavcula. Podemos identificar nessas estruturas calcificaes patolgicas, presena de gs, aumento de tireide, estado nutricional, etc. 2-Esqueleto torcico: Observar as costelas, coluna torcica, as escpulas, as clavculas, o esterno e a poro proximal dos meros. Note-se fraturas, transtornos de densidade ssea. importante analisar todas as partes visveis de todas as costelas. 3-Abdome superior, hemicpulas diafragmticas e seios costofrnicos: Normalmente a hemicpula frnica direita mais alta que a esquerda. Essas cpulas formam os seios costofrnicos ao se inserirem na parede torcica e os seios cardiofrnicos. Os derrames pleurais tendem a se acumular nos seios costofrnicos, principalmente os posteriores. As cpulas podem estar horizontalizadas em condies que levam a hiperinsuflaco pulmonar (enfisema pulmonar). Observar bolha gstrica. O borramento do contorno

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diafragmtico, bem como o velamento dos seios costofrnicos e/ou cardiofrnicos indica presena de derrame pleural ou de doena parenquimatosa. Avaliar rgos da parte superior do abdome. Gs na regio sub-diafragmtica indica pneumoperitnio. 4-Mediastino: As vrias estruturas com densidades radiolgicas semelhantes dificultam o estudo radiogrfico dessa regio. Perceber os limites mediastinais externos, formados pelo trio direito, veia cava, aorta, tronco da artria pulmonar e ventrculo esquerdo na incidncia PA. Na imagem em perfil os limites so dados pelo ventrculo direito, inferiormente, pelos vasos da base e timo, superiormente, esfago e ramo descendente da aorta posteriormente. 5-Hilos pulmonares: Composto pelas artrias pulmonares, brnquios e linfticos. As veias pulmonares chegam ao corao em topografia mais baixa do que o hilo. Os bronquolos e os linfonodos no so vistos a no ser quando patolgicos, portanto a imagem referente as artrias pulmonares. O hilo direito est localizado em posio mais baixa que o esquerdo. O aumento do volume dos hilos pode ser decorrente da dilatao das artrias pulmonares, bem como linfonodomegalias. 6-Pleura: Normalmente os folhetos parietais e viscerais da pleura no so visveis nesse exame, porm podem ser identificados quando o espao entre eles preenchido por algum material, seja ele ar, como no pneumotrax, ou lquido, como no derrame pleural. Neste ltimo pode simular pneumonia quando a cisura horizontal est comprometida. Existem duas cisuras principais direita (oblqua e horizontal) e uma esquerda (oblqua) 7-Pulmes: Analisar em busca de diferenas de transparncia. Normalmente a imagem pulmonar hipertransparente com algumas estrias densas que so os vasos pulmonares. Os vasos do lobo superior so menores que os da base na imagem em posio ereta devido a distribuio do fluxo sanguneo. Ainda na base, por ser maior nteroposteriormente, existe um nmero maior de vasos sanguneos, acentuando a diferena aparente do nmero de vasos entre essas duas regies. Os pulmes so divididos pelas suas cisuras, duas direita que formam os lobos superior, mdio e

inferior e uma esquerda que forma os lobos superior e inferior. recomendado comparar os dois pulmes a cada espao intercostal. O conhecimento dos padres de normalidade e suas variaes anatmicas possibilitar, ento, o reconhecimento de alteraes sugestivas de processos patolgicos. TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUO DO PULMO (TCAR) Desde 1970 a tomografia tomputadorizada (TC) vem auxiliando no diagnstico de doenas das vias areas. Essa tecnologia tem vantagens na ausncia de sobreposio de imagens, maior resoluo espacial e maior discriminao de densidades, as quais podem ser medidas em valores numricos (Unidades Hounsfield). A TCAR capaz de demonstrar mudanas morfolgicas com mais preciso do que a observada na radiografia simples. A utilizao da tecnologia de TC ainda restrita devido ao alto custo das imagens e pela dose de radiao at 100 vezes maiores que na radiografia comum. Basicamente a tcnica se diferencia de outras aplicaes da TC por realizar cortes muito finos (de 1,0 mm a 1,5 mm de espessura), obtidos com o paciente em posio supina e geralmente na inspirao profunda (porem outras posies e em estado de expirao tambm so possveis). A imagem produzida favorece a visualizao da morfologia dos brnquios e vasos sanguneos, tecido conjuntivo intersticial e espaos areos. Para avaliao da imagem utilizam-se recursos que permitem alterar o contraste entre as estruturas estudadas (janeleamento). No estudo do trax utiliza-se a janela de pulmo (favorece visualizao do parnquima pulmonar) e janela de mediastino (estudo das estruturas com densidades de partes moles como o tecido adiposo, lquidos, calcificaes e estruturas vasculares). PADRES DE ANORMALIDADES EM RADIOLOGIA TORCICA Padres de anormalidades radiolgicas representam de maneira precisa processos patolgicos pulmonares em estudos de correlao rodiogrfica e so meios prticos de gerar um diagnstico diferencial baseado nos padres conhecidos de acometimento dessa regio. Esses padres sero avaliados conforme o mtodo de aquisio de imagem, sendo que o TC tem sempre vantagens de ausncia de sobreposio e melhor sensibilidade nas diferenas de densidade que a radiografia convencional.

PADRO ALVEOLAR Opacidade homognea que pode variar de acordo com a extenso, de pequena, subsegmentar at o acometimento de todo um pulmo. Ocorre pela ocupao do espao areo por outras substncias que no o ar. Essa substncia pode disseminar para os alvolos adjacentes, porem como no existe comunicao entre alvolos de lobos diferentes, a progresso da ocupao pode levar a uma densidade uniforme na borda do lobo afetado. Quando essa ocupao acontece, o interior dos brnquios repletos de ar podem tornar-se visveis, caracterizando um broncograma areo. PADRO INTERSTICIAL Interstcio pulmonar o tecido conjuntivo de sustentao que mantm a arquitetura alveolar. Nos processos de infiltrao peribroncovascular visualizado um borramento dos contornos brnquicos, vasculares e dos hilos pulmonares e aparecimento de linhas horizontais densas, mais bem visualizadas na parte inferior do pulmo, correspondendo aos septos interlobulares espessados. O espessamento do tecido subpleural relacionado com cisuras pulmonares e limites pleurais marcados. Infiltraes intersticiais parenquimatosas podem aparecer na forma de padro reticular, micronodular e reticulonodular. SINAL DA SILHUETA As linhas vistas nas radiografias (contornos) so dadas pelo contraste entre duas densidades diferentes. O sinal da silhueta perdido quando um processo patolgico diminui a diferena dessas densidades e os limites ou contornos so perdidos. ATELECTASIA o processo de expanso incompleta de um pulmo ou parte dele com perda do volume pulmonar, colabamento e reduo ou ausncia de ar nos alvolos. Habitualmente asociado com aumento na densidade radiogrfica. observado diminuio do volume de um segmento, lobo ou pulmo afetado, com deslocamento de uma ou mais cisuras interlobares em direo a parte atelectasiada. Os brnquios tambm podem estar deslocados. Podese observar desocamento de uma fissura interlobar, aglomerao broncovascular, elevao do diafragma ipsilateral, hiperinsuflaco compensatria de outro(s) lobo(s) e estreitamento do espao costal ipsilateral. LINFONODOMEGALIAS A linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar pode estar presente em processos infecciosos e de outras etilogias. Nas infees a disseminao linftica de doenas pode acarretar aumento de tamanho dos linfonodos hilares e paratraqueais,

reconhecidos radiograficamente como massas mediastinais e/ou hilares. Esses linfonodos podem evoluir para calcificao. NDULOS So leses arredondadas ou ovaladas de limites parcialmente precisos, com menos de 3 cm de dimetro. Cerca de 40% dos ndulos pulmonares solitrios so malignos. Um ndulo deve ser avaliado quanto ao tamanho, forma e contorno, densidade, presena de calcificao ou escavao. Diversos critrios so utilizados para a distino entre ndulos benignos e malignos, sendo que os mais efetivos so as caractersticas de calcificao e presena de crescimento. MASSAS Leses com as mesmas caractersticas de os ndulos, porm com mais de 3 cm de dimetro. Massa parenquimatosa com mais de 4 cm sugere malignidade. ESCAVAO Tambm chamadas de cavidades, acontecem quando uma rea de necrose de uma massa pulmonar comunica-se com uma via respiratria prvia, proporcionando drenagem. BOLHA uma coleo de gs no parnquima pulmonar com mais de 1cm e de paredes finas. Esse processo resultado de uma rea focal de destruio do parnquima (enfisema) DERRAME PLEURAL Caracterizao da presena anormal de lquido na cavidade pleural, pode ser classificado como transudato ou exsudato. Esse excesso de liquido se acumula por gravidade primariamente nos seios costofrnicos posteriores, um volume moderado de lquido - com o paciente em posio ortosttica - tem uma aparncia caracterstica nas radiografias frontais, com opacidades homognea na zona inferior vista no sulco contofrnico lateral, com uma interface cncava em direo ao pulmo. Os derrames podem ser livres, interlobares, subpulmonares, laminares, loculados, sendo que cada leso apresenta padres radiologicos caractersticos. O derrame pleural pode ser estudado tambm pela ultra-sonografia. PNEUMOTORAX Presena de gs no espao pleural. visualizado um espao areo radiotransparente separando os folhetos pleurais. Na expirao a rea ocupada pelo pneumotorax aumentada e os contornos so melhores visualizados.

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1.2. Estudo radiogrfico de doenas pneumonares

Acad. Cristiane Mezzomo PNEUMONIAS COMUNITRIAS (a) Sndrome Tpica O agente etiolgico mais comumente envolvido o Streptococo pneumoniae. Pode ser causada, tambm, por H. influenzae, anaerbios, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes. Quadro clnico IVAS Febre alta (40C) de incio repentino Tosse produtiva com escarro purulento Dor pleurtica ventilatrio dependente Mal estado geral Taquipnia (FR>24rpm) Taquicardia(FC>100bpm) RX trax com consolidaes pulmonares e derrame pleural Sinais de consolidao pulmonar no RX trax: Macicez Aumento do frmito traco vocal Broncofonia Pectorilquia fnica Estertores crepitantes Sinais de derrame pleural: MV diminudo ou abolido FTV diminudo ou abolido Submacicez Egofonia (b) Sndrome atpica Germe atpico clssico: Mycoplasma pneumoniae Vrus respiratrios: influenza A e B, vrus sincicial respiratrio, sarampo e varicela. Quadro clnico Incio subagudo mais gradual Febre no to alta Tosse seca Sintomas de VAS (cefalia, odinofagia, rinite) Sintomas sistmicos (mialgias, calafrios, fadiga, nusea, vmito e diarria) Rx trax com infiltrado intersticial discreto sem consolidaes ESTUDO RADIOGRFICO DAS PNEUMONIAS As informaes clnicas e laboratoriais so fundamentais interpretao das imagens radiolgicas. O papel do radiologista localizar e definir a extenso da doena e quaisquer complicaes, com um abscesso pulmonar, derrame pleural ou empiema. Principal achado nas imagens: Infiltrado pulmonar

Demais achados: Confirmar a presena e a localizao do infiltrado pulmonar Presena de broncograma areo Consolidaes alveolares Existe pneumonia com RX normal? 1 infiltrado retrocrdico, no sendo visualizado na incidncia PA 2 o infiltrado muito tnue para ser identificado no RX, mas pode ser visualizado na TC de trax 3 tcnica incorreta RX muito penetrado 4 Podem ser normais em pacientes incapazes de desenvolver resposta inflamatria ou em incio de processo infiltrativo (a) Peumonias bacterianas Pneumonia estafiloccica: uma broncopneumonia - Consolidao alveolar multifocal em regio peribrnquica, restria aos septos interlobulares. Agente etiolgico: S. aureus Classificada como pneumonia tpica. Esta pneumonia pode ser primria nos pulmes ou secundria a uma infeco estafiloccica (mbolos spticos) em outra parte do corpo. Ocorre em adultos debilitados e em lactentes no 1 ano de vida. E, tambm, em pacientes drogaditos e com AIDS. RX trax pneumonia estafiloccica A radiografia de trax tipicamente demonstra opacidades heterogneas multifocais e bilaterais que disseminam-se at envolver todo um lobo. Brnquios obscurecidos pelo exsudato broncogramas areos ausentes. Comuns derrame pleural, empiema, pneumatoceles

f i g 1 . 3 . P n e u m o n i a p o r S . a u re u s p n e u m a t o c e l e s GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

Pneumonia pneumoccica: Pneumonia lobar - Consolidao alveolar extensa. Agente etiolgico: pneumococo Pneumonia bacteriana mais comum em adultos. Exemplo clssico de pneumonia tpica. Fatores predisponentes: doena pulmonar crnica, alcoolismo, imunidade alterada e esplenectomia. RX trax pneumonia pneumoccica Os achados radiogrficos podem ser observados dentro de 6 a 12 horas do incio dos sintomas. O envolvimento inicia-se perifericamente e dissemina-se centripetamente, revelando uma opacidade perifrica homognea, com ou sem broncogramas arreos. Acomete mais lobos inferiores e segmentos posteriores dos lobos superiores. Esta pneumonia pode ocorrer em qualquer lobo e pode ser multifocal. Volume Lobar, geralmente, permanece inalterado e raramente aumenta. Cavitao muito improvvel. Derrame parapneumnico bastante comum; empiema menos freqente. A resoluo radiogrfica bastante rpida, com melhora comumente visto dentro de 1 semana e resoluo total dentro de 2-6 semanas.

fig 1. 6. Pneumonia pneumoccica. Sinal da silhueta (borramento da borda cardaca). Pneumonia acometendo lobo mdio. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

fig 1. 7. Pneumonia pneumoccica. Acometimento de lobo inferior direito, sem borramento da silhueta cardaca. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

fig 1.4. Pneumonia pneumoccica. Radiografia de trax PA demonstra uma opacidade homognea lingular com broncogramas areos . GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

fig 1. 5. Pneumonia pneumoccica (A) radiografia de trax AP demonstra opacidade perifrica homognea. (B) imagem AP demonstra uma melhora significativa 5 dias aps a instituio da terapia. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

fig 1. 8. Pneumonia pneumoccica. Broncogramas areos. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

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(b) Pneumonias virais Classificam-se com pneumonias atpicas e pneumonias intersticiais. Pneumonia viral comum em bebs e crianas, mas incomum em adultos. A pneumonia pode ser apenas uma manifestao de envolvimento do trato respiratrio (gripe, por exemplo) ou parte de uma doena viral mais generalizada (varicela, por exemplo). Infeces virais predispem pneumonia bacteriana secundria. Pneumonia por Influenza A (H1N1) Os adultos jovens (entre 20 e 49 anos) so os mais acometidos juntamente com indivduos que apresentam fatores de risco, tais como: gestao, pneumopatia, hipertenso. Na grande maioria dos casos os sintomas so leves, como uma gripe sazonal, podendo evoluir para complicaes respiratrias graves potencialmente letais. Os sintomas, em geral, so: febre alta (=/> 38C), tosse, dispnia, mialgia, coriza e dor de garganta. RX trax pneumonia por influenza A(H1N1) As anormalidades mais comuns foram reas de opacidade no segmentar e espessamento perivascular nos lobos inferiores, o que no difere da maioria das infeces virais j relatadas.

Ocorre em adultos jovens sadios Exsudato inflamatrio mais intersticial, mas, tambm, est presente o exsudato alveolar (com menos clulas e mais lquidos) RX trax pneumonia por micoplasma Aparecimento dos achados em 2 3 dias do incio dos sintomas. Os achados radiolgicos so variveis. O padro mais comum incio unilateral, heterogneo, reticular, segmentar, velamentos do espao areo que podem se tornar lobar e homognea. Envolvimento bilateral ou multilobar uma variao freqentemente observadas. Derrames pleurais so incomuns. TC demonstra consolidaes em vidro fosco, homognea, e espessamento broncovascular em aproximadamente 80% dos pacientes.

fig 1. 10. Pneumonia por Micoplasma pneumoniae: Radiografia de trax PA demonstra opacidades reticulares heterogneas bilaterais hilares e em lobos inferiores, bem como uma opacidade homognea, focal, em lobo superior esquerdo. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

(c) Pneumonia Fngica P n e u m o n i a p o r P n e u m o c y s t i s j i ro v e c i (antigamente P. carinii) encontrado comumente em pulmes humanos, porm provoca pneumonia significativa em indivduos imunocomprometidos (AIDS). Agente etiolgico: Pneumocystis carinii Com o advento da terapia anti-retroviral (HAART), a incidncia de PPC diminui significativamente. A PPC ainda ocorre em pacientes com infeco por HIV que no foram diagnosticados, que no est tomando a HAARTou no esto respondendo a ela e naqueles que no fizeram a profilaxia com sulfametoxazol+trimetoprima. RX trax PPC Padro reticular fino ou de vidro fosco, especialmente nas regies para-hilares. A progresso da doena acarreta opacificao

fig 1. 9. Pneumonia por Influenza A (H1N1) Radiograma de trax evidncia leves opacidades no segmentares e espessamento de feixes broncovasculares em ambos os lobos inferiores. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

Pneumonia por micoplasma pneumoniae (agente Eaton): Exemplo clssico de pneumonia atpica e intersticiais. Agente eitolgico: Mycoplasma pneumoniae

confluente simtrica dos espaos areos. Derrames pleurais so raros. Presena de ndulos pulmonares solitrios ou mltiplos. Aparecimento de pneumatoceles, sendo responsveis por incidncia aumentada de pneumotrax espontneo complicando a doena.

da parede do brnquio. Nas crianas comu, qdo aparece em adultos irreversvel Hilos proeminentes resultam da hipertenso arterial pulmonar transitria causada pela vasoconstrio hipxica. Colocar figura ENFISEMA: O enfisema um diagnstico patolgico, caracterizado por um aumento anormal e permanente dos espaos areos acompanhado por destruio das paredes alveolares e sem fibrose evidente. Fumantes de longa data, tosse produtiva e dispnia. TC trax padro ouro RX trax Enfisema Hiperinsuflao perda da retrao elstica dos pulmes Radiotransparncia irregular do pulmo causada pela irregularidade na distribuio da destruio tecidual enfisematosa Rebaixamento e retificao do diafragma, com obliterao dos ngulos costofrnicos Bolhas , aumento do espao retroesternal, dilatao das artrias pulmonares centrais Silhueta cardiomediastinal estreita Aumento do ventrculo direito na presena, respectivamente, de hipertenso pulmonar e cor pulmonale Cor pulmonale: DPOC flecha hipoxemia flecha vasoconstrio pulmonar flecha hipertenso pulmonar flecha Insuficincia cardaca direita

fig 1. 11. Pneumonia por Pneumocystis carinii radiografia de trax PA demonstra a distribuio tpica de opacidades reticulares finas ou em vidro fosco bilaterais e simtricas. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

ESTUDO RADIOGRFICO DE OUTRAS PATOLOGIAS (DPOC) ASMA, BRONQUITE CRNICA, BRONQUIECTASIA E ENFISEMA Fisiopatologia: obstruo do fluxo de ar expiratrio. ASMA: uma doena das vias areas, caracterizada por estreitamento brnquico, com resoluo espontnea ou melhora aps tratamento. Possui vrios agentes desencadeantes. Os pacientes, geralmente, so atpicos e quando expostos alergnos desencadeiam episdios de broncoespasmos em conseqncia da produo excessiva de IgE . Esse mecanismo leva uma reao inflamatria nos brnquios e diminuio da luz dos mesmos com surgimento de sintomas (tosse, sibilos e dispnia). RX trax Asma em pcts graves, admitidos no hospital Estreitamento difuso das vias areas Hiperinsuflao transitria ou permanente resulta da reteno expiratria do ar; produzindo aumento do volume pulmonar e achatamento do diafragma. Espessamento peribrnquico trilhos de trem conseqente ao processo inflamatrio nos brnquios. Pela inflamao, ocorre o espessamento

fig 1. 12. Enfisema pulmonar difuso grave. (A PA) e (B) radiografia de trax lateral. O diafragma deslocado para baixo e aparece achatado. Na radiografia PA (A) o dimetro transverso cardaco reduzido. Observe a depresso dos vasos na periferia dos pulmes. Na radiografia lateral (B) h um alargamento do ngulo esternodiafragmtico e um aumento das dimenses do espao retroesternal. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

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Sudorese noturna Emagrecimento Astenia Anorexia Fatores que contribuem para o elevado nmero de casos atendidos em todo o mundo so vrus da imunodeficincia humana (HIV), a pobreza, falta de moradia e a imigrao em reas com altas taxas de infeco. Indivduos imunocompetentes conseguem eliminar o bacilo do pulmo, quando isso no ocorre formam-se os granulomas (agregados macrfagos alveolares). Esses granulomas possuem, tipicamente, necrose caseosa central. O bacilo atinge, primeiramente, os lobos mdio e inferior disseminando-se atravs dos linfonodos para lobo superior. O bacilo produz intensa reao inflamatria,sendo muito agressivo, diferente das demais bactrias causadoras de doena pulmonar.
fig 1. 13. Enfisema bolhoso. A radiografia de trax PA mostra grandes reas avasculares nas partes superior e inferior do pulmo direito. As bolhas so marginais com finas opacidades curvilneas. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

RX trax TBC: Infiltrado pulmonar semelhante a pneumonia por pneumococo. Ndulo solitrio calcificado considerado um ndulo de Ghon Ndulo (leso pulmonar) calcificado direita + linfonodos hlares calcificados direita = complexo de Ranke. Envolvimento multifocal e presena de cavitaes so raros, mas quando presentes indicam doena primria progressiva. Linfadenopatia hilar a manifestao mais comum da tuberculose primria em crianas e ocorre com ou sem pneumonia. Os derrames pleurais so geralmente grandes e unilaterais.

fig 1. 14. enfisema GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

TUBERCULOSE Mycobacterium tuberculosis bacilo aerbio lcool-cido-resistente. Tuberculose primria (primeira vez) e Tuberculose por reativao ou ps-primria (j teve) Sintomas: Tosse Escarro hemtico Febrcola vespertina

fig 1. 15. Tuberculose primria. Ndulo de Ghon e Complexo de Ranke. Radiografia de trax PA demonstra um pulmo direito com ndulo calcificado ipsilateral e calcificao hilar direita. O ndulo solitrio calcificado considerado um ndulo de Ghon. A combinao deste com linfonodos ipsilateral calcificados considerado um complexo de Ranke. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

fig 1. 16. TBC GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

PNEUMOTRAX O pneumotrax decorre da entrada de ar no espao pleural e pode ser traumtico ou espontneo. Sintomas: incio sbito de dispnia e dor torcica Pneumotrax espontneo: pode ser idioptico (primrio) ou secundrio a uma doena pulmonar (DPOC). Causas pneumotrax traumtico: FAF, FAB, colocao de acessos venosos centrais, bipsias Mecanismo pneumotrax traumtico: Elevao aguda da presso intratorcica provocando ruptura dos alvolos e presena do ar no interstcio que se limita at o espao pleural (presso negativa). Por lacerao da rvore traqueobrnquica, com formao de fstula broncopleural. Fraturas de costelas com comprometimento do pulmo. Mecanismo pneumotrax espontneo: A obstruo aguda da expirao por bronconstrio (asma) ou pela realizao da manobra de valsalva pode causar pneumotrax espontneo. Pneumotrax hipertensivo: causado por traumas Emergncia mdica flecha no feito RX Resulta de um defeito pleural tipo vlvula de reteno, que deixa o ar entrar no espao pleural, mas o impede de sair dele. Isso provoca colapso do corao e dificulta o retorno venoso ao corao. Sintomas: taquipnia, taquicardia, cianose e hipotenso.

fig 1. 17. TBC GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

fig 1.19 Pneumotrax esquerda com colabamento do pulmo ipsilateral. GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & A l l i s o n ' s Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

fig 1.18. TBC GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

fig 1. 20. Pneumotrax espontneo esquerda. A radiografia de trax (A) a inspirao profunda e (B) em expirao profunda. O pneumotrax acentuado na radiografia de trax em expirao profunda (B). GRAINGER R. G, ALLISON D. A Texbook of Medical Imaging. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology. 5 ed. London: 2008.

(2) CARDIOLOGIA

Padro ouro para o estudo de estenoses coronrias. Detecta e quantifica a estenose com preciso. 1.2 Aspectos gerais dos exames radiogrficos (2) CARDIOLOGIA Possibilita o planejamento teraputico. cardacos. ANGIOGRAFIA INVASIVA Modalidade teraputica e diagnstica, muitas vezes 1.2 Aspectos gerais dos exames radiogrficos Dra Carlen Luz Padro ouro para o estudo de estenoses na mesma interveno coronrias. cardacos. Re-vascularizao de artria Detecta e quantifica a estenose comcoronria preciso. RADIOGRAFIA Dra Carlen Luz Possibilita o planejamento teraputico. SombraCardaca Modalidade teraputica e diagnstica, muitas vezes RADIOGRAFIA Anlise somente dos contornos da silhueta, sem na mesma interveno SombraCardaca resoluode contraste entre as diversas estruturas Re-vascularizao de artria coronria Anlise somente dos contornos da silhueta, sem vasculares mediastinais resoluode contraste entre as diversas estruturas Vantagens: vasculares mediastinais Simples, disponvel, barato,... Vantagens: Avalia bem o tamanho global do corao. Simples, disponvel, barato,... Avaliao das demais estruturas torcicas (pulmo, Avalia bem o tamanho global do corao. osso) Avaliao das demais estruturas torcicas (pulmo, Desvantagens: osso) Desvantagens: Radiao ionizante, apesar de baixa dose. Radiao ionizante, apesar de baixa dose. Anlise somente de contornos da silhueta Anlise somente de contornos mediastinal (poucos detalhes alm da da silhueta dimenso mediastinal (poucos detalhes alm da dimenso global cardaca). global cardaca). Projecional. Projecional. Principais indicaes: Principais indicaes: Avaliao global do corao. Avaliao global das das dimenses dimenses do corao. Circulao pulmonarem cardiopatias congnitas. Circulao pulmonarem cardiopatias congnitas. Repercusso (edema,etc.). etc.). Repercussopulmonar pulmonar (edema,

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2.1. Radiografia convencional em PA evidenciando derrame fig.fig. 2.1. Radiografia convencional em PA evidenciando derrame pericrdico pericrdico

Feito juntamente com o cateterismo cardaco. ECCARDIOGRAFIA Feito juntamente com o cateterismo cardaco. Igualmente invasivo. Igualmente invasivo. Introduzido sonda de US intravascular. Introduzido sonda de US intravascular. Imagens seccionais (tomogrficas). Imagens seccionais (tomogrficas). Quantificar melhor a estenose em leses Quantificar melhor a estenose em leses intermedirias. intermedirias. Estudo da placa. Estudo da placa. Stents(estudo de re-estenose, no momento do Stents(estudo de re-estenose, no momento do implante). implante).
CINTILOGRAFIA CINTILOGRAFIA Vantagens: Vantagens: Disponvel, relativamente barato. barato. Disponvel, relativamente Avaliao metablica. Avaliao metablica. Avaliao funcional. Avaliao funcional. Desvantagens: Desvantagens: Radiao ionizante. Radiao ionizante. Baixa resoluo anatmica. Baixaindicaes: resoluo anatmica. Principais Principais indicaes: Isquemia miocrdica. Viabilidade miocrdica. Isquemia miocrdica. Funo ventricular Viabilidade miocrdica.

ECCARDIOGRAFIA

FIG 2.3, 2.4 E 2.5 Angiografia durante procediento de revascularizao de artria coronriana.

FIG 2.3, 2.4 E 2.5 Angiografia durante procediento de revascularizao de artria coronriana.

fig 2.2 Radiografia convencional de torax em PA, paciente com edema agudo de pulmo.

fig 2.2 Radiografia convencional de torax em PA, paciente com edema agudo de pulmo.

Funo ventricular

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Vantagens: Avaliao anatmica muito boa. Alguns dados cinticos. Seccional / volumtrico. Desvantagens: Preo/disponibilidade. Radiao ionizante. Contraste Iodado. Sem dados metablicos, de fluxo, pressricos. Mtodo novo, ainda sem muita normatizao de indicao Principais indicaes: Estratificao de risco (escore). Angiografia no-invasiva. Descartar DAC. Contra-indicaes absolutas: no existem Contra-indicaes relativas: Alergia ao Iodo Asma grave IRA Miastenia grave Feocromocitoma Mieloma mltiplo Crise tireotxica Metformina Radiao: Gravidez Crianas!! AngioTC

Praticamente tudo exceto angiografia coronria (ainda). Destaque para miocrdio (isquemia, viabilidade, cardiomiopatias, tumores). Contra-indicaes absolutas: Marca-passo Desfibriladores Eletroestimuladores Prteses cocleares Clip metlico intracraniano Corpo estranho metlico intraocular Cateteres de Swan-Ganz Contra-indicaes relativas Claustrofobia Gravidez inicial Instabilidade hemodinmica Stentsarticos (1 ms) IRC (Gd)

fig 2.8 Imagem cardaca adquirida por angioressonncia.

fig 2.6 e 2.7 Reconstrues de imagens cardaca adquiridas por tomografia computadorizada.

RESSONNCIA MAGNTICA Vantagens: Sem radiao. Sem contraste nefrotxico. Caracterizao tecidual excelente, dados funcionais e de fluxo. Desvantagens: Preo/disponibilidade. Exame longo, depende muito da colaborao do paciente. Vrias contra-indicaes. Principais indicaes:

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(3) NEFROLOGIA
3.1 Rotinas radiolgicas em nefrologia.
Acad. Jos Gomes da Rocha Os mtodos de imagem tm papel importante no diagnstico e no acompanhamento evolutivo da doena renal. O conhecimento e a escolha correta do exame radiolgico podem reduzir o tempo e os custos da investigao de nefropatias. Na Tabela 1 esto listados os exames radiolgicos de escolha de acordo com a disfuno renal. TABELA 3.1 - A escolha do exame radiolgico de acordo com a alterao renal ALTERAO RENAL EXAME DE IMAGEM Insuficincia renal de causa desconhecida Hematria USR UEIV ou USR + tomografia linear renal, de ureter e bexiga USR

UROGRAFIA EXCRETORA A urografia excretora intravenosa (UEIV) foi durante muito tempo o principal exame de investigao dos rins, ureteres e bexiga. No entanto, nos dias atuais, em vrias situaes clnicas a UEIV foi substituda por ultra-sonografia renal e tomografia computadorizada. A UEIV pode ser solicitada em pacientes com litase renal e com alteraes anatmicas do trato urinrio ou fazer parte da investigao de pacientes com hematria.

Proteinria/ sndrome nefrtica Hipertenso com funo USR com Doppler de rena normal artrias renais, TC de abdome com anlise das adrenais Hipertenso com USR com Doppler de disfuno renal artrias renais, angiorressonncia renal Estenose de artria renal USR com Doppler de com funo renal normal artrias renais, arteriografia renal Estenose de artria renal USR com Doppler de com disfuno renal artrias renais, angiorressonncia renal Litase renal Raios X simples de abdome, USR, UEIV, TC helicoidal de abdome e pelve com cortes finos de 5mm Abscesso renal TC de abdome e pelve Insuficincia renal USR, renograma 99mTcobstrutiva DTPA Necrose de papila renal Urografia excretora intravenosa Necrose cortical. TC com contraste Trombose de veia renal e infarto renal Nefrocalcinose TC sem contraste
TC = tomografia computadorizada; UEIV = urografia excretora intravenosa; USR = ultra-sonografia renal; 99mTcDTPA = Tecncio-99m-cido dietilenotriamino-pentactico.

Figura 3.1. UEIV Normal. P = Pelve renal; Setas = Clice renal; * = Ureteres; B = Bexiga.

ULTRA-SONOGRAFIA RENAL O exame ultra-sonogrfico dos rins apresenta relao custo-benefcio excelente. Os rins, frequentemente, apresentam-se de forma bastante ntida ao exame. A USR oferece vrias informaes sobre o parnquima renal, presena de cistos, massas slidas, tamanho dos rins e dilatao das vias urinrias. O recurso Doppler colorido permite acesso aos vasos renais, investigando possveis tromboses, estenoses e a perfuso renal. Os maiores inconvenientes do exame so a dependncia da experincia do operador e a dificuldade de visualizao em pacientes obesos. Na Tabela 2 esto apresentados os principais parmetros com as respectivas alteraes analisadas na ultrasonografia renal.

TABELA 3.2 - Principais dados analisados durante ultra-sonografia renal PARMETRO PADRO DE PRINCIPAL ALTERAO NORMALIDADE Tamanho real 9 12cm Reduo: IRC Aumento: mieloma mltiplo, diabetes melito e infiltrao tumoral Ecogenicidade renal Hipoecognico em Hiperecognico: IRC, nefrite intersticial aguda relao ao fgado Hipoecogenecidade: infarto renal Relao cortio-medular Ntida Perda da relao: IRC Espessura da cortical 1,3 2cm Reduo: IRC Aumento: mieloma mltiplo, diabetes melito e infiltrao tumoral

A USR o exame de escolha para o diagnstico e acompanhamento de cistos renais. Essas leses apresentam-se de forma aneicica e quase sempre so achados casuais do exame. O diagnstico diferencial deve ser feito com os cistos complexos, pois nestes necessrio afastar causa neoplsica. Os cistos renais foram classificados por Bosniek em quatro tipos que apresentam caractersticas distintas expostas na Tabela 3.3. TABELA 3.3 - Classificao dos cistos renais CLASSIFICAO CARACTERSTICAS ULTRASONOGRFICAS Tipo I: cisto simples Aneicico, paredes finas Tipo II: cisto Calcificao e septao minimamente complicado Tipo III: cisto Calcificao, septao e complicado ndulos murais Tipo IV: neoplasia Calcificao, septao, ndulos murais e vascularizao As leses estenosantes da artria renal so causas de hipertenso arterial secundria. A importncia do diagnstico precoce est na probabilidade alta de reversibilidade da hipertenso atravs de tcnicas de angioplastia renal transluminal percutnea e a colocao de prteses metlicas, alm das tcnicas cirrgicas de revascularizao. O Doppler colorido dos vasos renais est inserido no algoritmo de diagnstico da estenose das artrias renais e na avaliao dos procedimentos teraputicos. A base do uso do Doppler nessas patologias est em duas reas de investigao: a anlise direta da emergncia das artrias renais (mtodo direto) e a anlise do leito vascular distal intra-renal (mtodo indireto). O Objetivo do mtodo direto identificar as alteraes velocimtricas do fluxo sanguineo nas artrias renais principais, decorrentes de estenose superiores a 50%.

Figura 3.2. Ultra-sonografia renal rim com ecogenicidade normal.

Figura 3.3. Ultra-sonografia renal com Doppler, sendo evidenciado o fluxo venoso em azul e o fluxo arterial em vermelho.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O exame tomogrfico do parnquima renal realizado para elucidar a presena de massas renais, localizao ectpica renal, investigao plvica de litase renal, extenso e evoluo do envolvimento do tecido renal nas pielonefrites, alm da pesquisa de abscessos renais. O maior avano tecnolgico na tomografia ocorreu no incio da dcada de 1990 com a introduo do escner helicoidal. Essa tcnica permite a avaliao de grandes volumes

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corporais em fraes de tempo menores. O abdome e a pelve podem ser examinados co cortes de at 3mm, resultando em avaliaes mais detalhadas e com menos artefatos. Essa tcnica representa vantagens na avaliao de litase renal na juno ureterovesical, que pouco acessvel ultrasonografia. A grande limitao da tomografia a impossibilidade de efetuar o exame em pacientes acima de 135kg, pois a mesa dos aparelhos est preparada para suportar at este peso. RESSONANCIA MAGNTICA NUCLEAR O exame de ressonncia nuclear magntica (RM) raramente ser solicitado como primeira escolha para investigao de nefropatias. Todavia, a RM pode complementar o exame tomogrfico, pela capacidade de reconstruir uma imagem em vrios planos. As imagens na RM podem ser melhoradas com a utilizao de contraste intravenoso. O gadolnio o contraste paramagntico utilizado na ressonncia, com a vantagem de praticamente no causar nefrotoxicidade em relao aos contrastes iodados usados na tomografia computadorizada. Na investigao de hipertenso arterial secundria, em que a ultra-sonografia com Doppler colorido no foi esclarecedora, a angioressonncia pode ser utilizada. Durante a angioressonncia no h necessidade de injetar contrastes iodados que podem causar nefrotoxicidade, traduzindo-se em benefcio valioso naqueles pacientes com disfuno renal. A angioressonncia possui sensibilidade de 95% e especificidade de 93%, se comparada angiografia digital de subtrao para a deteco de estenose de artrias renais. A mesa de exame da ressonncia fechada, impossibilitando a confeco do exame em pacientes claustrofbicos. No exame de RM forma-se um campo eletromagntico que contra-indica a realizao do exame em pacientes portadores de marca-passo definitivo e clipes metlicos no sistema nervoso central.

Figura 3.5. Ressonncia magntica de um paciente com 2 aneurismas na artria renal. Ambos so sacular, um est em um ramo segmentar (seta fechada) e o outro, intra-renal (setaaberta). Nota: este paciente tem tambm uma ausncia congnita do rim direito.

ARTERIOGRAFIA RENAL Apesar do desenvolvimento da tomografia computadorizada e da ressonncia nuclear magntica a arteriografia renal continua sendo padro ouro para o diagnstico de estenose arterial. O exame de arteriografia pode ser aproveitado para executar a teraputica da leso vascular renal atravs da angioplastia.

Figura 3.4. Tomografia computadorizada de abdome. Pielonefrite em rim direito.

Figura 3.6. Arteriografia renal. Um grande defeito de enchimento demonstrado no plo superior do rim direito, formando um ngulo agudo com o crtex renal normal que resulta em uma aparncia de bico caracterstica.

(4) Neurologia
4.1 Investigao por Imagem de Doenas Neurolgicas Acad. Jos Gomes da Rocha
A neurologia uma especialidade de clnica Mdica que depende intensamente da compreenso da anatomia humana normal e das suas variaes associadas a doenas. O pensamento do neurologista se volta frequentemente localizao e natureza das leses que podem ser causadoras dos fenmenos que so narrados pelo paciente ou observados ao exame fsico. Por muito tempo, os estudos complementares em neurologia se restringiam a fornecer informaes indiretas acerca da provvel localizao, natureza e extenso do comprometimento do sistema nervoso central. Durante o atendimento de urgncia foram amplamente utilizados ferramentas como o eletroencefalograma (EEG) e exames muito invasivos ou com pouco contraste tecidual, tais como a planigrafia (Radiografia de sees ou p lan o s d o co r p o , o b tid a s em o u s o d e computadores1), a pneumografia (Radiografia de qualquer rgo, utilizando ar como meio de contraste2) ou a angiografia por puno direta da artria cartida. O uso destas tcnicas tinha por objetivo obter a maior quantidade possvel de evidencias indiretas acerca do local e do tipo das leses do sistema nervoso, no entanto, estavam muito aqum de conferir preciso ao diagnstico. Em grande parte das vezes, a localizao da anormalidade podia ser aproximadamente aferida, porm nada podia ser concludo acerca do tipo ou da natureza da leso, ou de sua fisiopatologia. Atualmente, grandes avanos no campo denominado neuroimagem tm tornado a investigao de doenas neurolgicas cada vez mais rica. Novas ferramentas, sobretudo a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) tm possibilitado preciso espacial milimtrica no diagnstico topogrfico de doenas neurolgicas. RADIOLOGIA CONVENCIONAL As projees mais usadas para a radiografia simples de crnio so: Perfil (figura 1), nteroposterior ou face alta (figura 2), Frontonasal ou de Caldwell (figura 3), Mentonasal ou de Walters (figura 4) e Hemiaxial ou de Towne (figura 5). A projeo em perfil e ntero-posterior so bsicas. A projeo Caldwell, a de Waters e a em perfil so usadas para pesquisa de sinusite, por mostrar bem os seios paranasais. A projeo em perfil, a ntero-posterior e a de Towne so usadas para o trauma cranioenceflico. Note que, na ntero-posterior, o osso frontal bem visvel, mas o

occipital fica superposto com a face, ao passo que, na projeo de Towne, o occipital fica bem visvel, mas o frontal fica superposto com a face. Nesta figura a dificuldade de se estudar uma estrutura tridimencional sobre um plano, sendo necessria a composio de mltiplas projees, conforme exemplificado, para o estudo de seios paranasais e para pacientes co traumatismo.

Figura 4.1. Raio X de crnio (Perfil). Setas mostrando normalidade na sela trcica.

Figura 4.2. Raio X de crnio (ntero-posterior ou face alta) normal .

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Figura 4.3. Raio X de crnio (Frontonasal ou de Caldwell).

Figura 4.5. Raio X de crnio (Hemiaxial ou de Towne). Mostrando normalidade no cndilo maxilar.

Figura 4.4. Raio X de crnio (Mentonasal ou de Walters).

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomografia Normal (figura 4.6): A forma dos ventrculos bastante distinta (verde e laranja). A presena do terceiro ventrculo na linha mdia uma das primeiras coisas a ser localizada quando se avalia uma tomografia computadorizada. Se o terceiro ventrculo no visvel, ou mostra sinais de deslocamento, isso poder sugerir que h uma anormalidade. As cisternas basais so espaos cheios de fluidos em torno do mesencfalo (em roxo). Extravasamento sanguneo ou edema cerebral podem causar o estreitamento destas estruturas ou a no visualizao destas. Note neste exame, que os cornos frontais dos ventrculos laterais so simtricos, com o septo entre elas na linha mdia.

Figura 4.6. Tomografia computadorizada de crnio normal.

Hematoma Subdural agudo com desvio de linha mdia (figura 4.7): Esta TC mostra um hematoma subdural agudo no lado direito (em laranja), assim como uma contuso cerebral associada (rosa). A linha mdia foi esboada por pontos amarelos, sendo possvel notar um desvio esquerda dos cornos dos ventrculos laterais (verde). Alm disso, o terceiro ventrculo j no visvel e as cisternas basais tambm so de difcil localizao. Este quadro exige interveno cirrgica do hematoma, caso contrrio, a deteriorao do estado do paciente inevitvel.

da linha mdia, pois cornos frontais perderam sua relao com a foice cerebral.

Figura 8. TC de crnio mostrando hematoma extradural agudo.

Figura 4.7. TC de crnio de um hematoma subdural agudo. A imagem apresenta desvio de linha mdia maior do que 5mm, hematoma intracraniano, contuso cortical maior do que 1cm de dimetro e obliterao do terceiro ventrculo (no visto em TC normal).

Leso axonal difusa (figura 4.10): A presena de petquias (em laranja) geralmente uma indicao de uma leso cerebral primria muito grave. Petquias tendem a ocorrer na interface entre a massa cinzenta e branca, mas tambm podem ocorrer no quadrante dorsolateral do mesencfalo, bem como em outros lugares dentro da substncia cerebral. Observa-se na imagem que os ventrculos laterais e terceiro ventrculo so visveis e no h nenhuma mudana de linha mdia. Muitas vezes, uma caracterstica da leso axonal difusa, na qual existem numerosas petquias e nenhuma evidncia de edema cerebral, ou mudana de linha mdia.

Hematoma Subdural agudo (figura 4.8): A digitalizao (corte) foi realizada de uma zona ligeiramente mais elevada do crebro e mostra os corpos dos ventrculos laterais. O ventrculo lateral esquerdo foi comprimido e se afasta da linha mdia para a direita. O ventrculo lateral direito apresenta um pouco maior que o normal, isso acontece porque o aumento da presso impede a fuga do lquido cefalorraquidiano desse ventrculo.

Figura 10. TC de crnio evidenciando leso axonal aguda.

Contuso Cerebral (figura 4.11): A figura abaixo mostra um traumatismo craniano grave. H um extenso ferimento do lado direito do crebro, aparecendo como uma grande zona cinzenta. Pode-se ver tambm h manchas brancas dentro da zona cinzenta, isto representa o sangramento e a rea cinzenta representa o edema.
Figura 4.8. TC de crnio mostrando hematoma subdural agudo.

Hematoma Extradural agudo (figura 4.9): Esta tomografia mostra outro hematoma intracraniano, classificado como hematoma extradural. Pode-se notar que este hematoma tem uma forma cncava, pois ele ocorre entre o osso e a dura-mter e no diretamente sobre a superfcie cerebral. Observa-se tambm que h deslocamento

Figura 11. TC de crnio mostrando contuso cerebral com mais de 1cm de dimetro.

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RESSONNCIA MAGNTICA Comparativamente com TC, a RM produz imagem em mltiplos planos ortogonais e com variadas tcnicas que permitem uma melhor caracterizao tecidual. Alm da avaliao estrutural anatmica e do espectro do parnquima, a RM ainda pode ser utilizada para: (1) avaliao indireta da funo cerebral pela anlise da concentrao de hemoglobina oxigenada e desoxigenada relacionada com a mudana no fluxo sanguineo motivada pela execuo de uma determinada tarefa, como a movimentao da mo ou gerao de palavras, por exemplo (RM funcional = RMf); (2) avaliao dos vasos por imagens baseadas no fluxo sanguineo (angiografia por RM = angio-RM); (3) avaliao bioqumica dos diferentes tecidos por meio da ressonncia magntica por espectroscopia de prtons (espectroscopia por RM = ERM), que permite a quantificao de metablitos que apresentam distintas freqncias de ressonncia no campo magntico. Note que na imagem em T2 (figura 12) o lquido brilhante, o que faz dela uma sequencia muito sensvel para a deteco de processos patolgicos e que, em geral, cursam com aumento focal de gua. As imagens em T1 (figura 13) com o lquido escuro so menos sensveis, mas delimitam melhor a anatomia e permitem estudos com contraste, sendo mais especficas. A angiografia por RM (figura 14) uma imagem construda pelo fluxo e d uma excelente viso da circulao, mesmo sem uso de contraste.

Figura 4.13. Imagem de RM. Corte axial em T1. Normal.

Figura 4.14. Imagem de angio-RM. Normal evidenciando o polgono de Willis.

Figura 4.12. Imagem de RM. Corte axial em T2. Normal.

4.2 Anormalidades em neuroimagem

Acad. Rafaela Fiss Ortiz Mtodo Analtico Sistemtico Em neuroimagem h um grande nmero de padres de alterao, incluindo achados especficos relativamente infreqentes das enfermidades neurolgicas. Para estreitar o espectro de possibilidades diagnsticas diferenciais se adota um mtodo esquemtico de anlise das alteraes, observando-se sete parmetros: 1.1. uma massa? Massas geralmente so reconhecidas pelo deslocamento das estruturas enceflicas normais. A linha mdia desviada para o lado contrrio ao da massa, os sulcos adjacentes costumam ser apagados e as estruturas ventriculares ipsilaterais podem ser comprimidas. 1.2. atrofia? Atrofia cortical determina alargamento dos sulcos ipsilaterais ou dilatao do ventrculo adjacente leso. O desvio da linha mdia em direo rea atrfica muito incomum. Em indivduo acima de 65 anos com funo cognitiva normal a atrofia pode ser considerada no patolgica. 1.3. intra ou extra-axial? Massas extra-axiais possuem uma superfcie dural larga e tendem a apresentar realce homogneo ou nenhum realce pela administrao de contraste. Em contrapartida, as intra-axias so totalmente circundadas pelo tecido cortical, e freqentemente demonstram realce anular ou irregular, associado edema circunjacente leso. 1.4. solitria ou mltipla? Leso nica provvel resultado de doena cerebral primria, enquanto mltiplas leses falam a favor de patologias disseminadas ou sistmicas. 1.5. Acomete a substncia cinzenta ou branca? As leses que ocorrerem na substncia cinzenta costumam ser decorrentes de infartos, traumatismos ou encefalites, levando ao edema citotxico evidenciado na imagem. J injurias que acometem a substncia branca comumente causam efeito de massa, como tumores, abscessos e hematomas, e geralmente demonstrar-se imagem por causarem edema vasognico. 1.6. Como a distribuio das leses? Conhecendo a anatomia neurolgica normal, sua vascularizao e as funes correspondentes a cada regio enceflica, pode-se determinar, a partir da localizao da leso isqumica ou hemorrgica, qual artria est envolvida no agravo e determinar quais as possveis conseqncias clnicas para o paciente.

1.7. H realce por contraste? Leses impregnadas por contraste indicam quebra da barreira hematoenceflica, indicando processo biologicamente ativo. Em alguns casos, quanto mais diferenciado for o tumor, maior ser a impregnao pelo meio de contraste. Hematoma Epidural a coleo de sangue, comumente arterial, entre a dura-mter e a tbua ssea interna, deslocando o parnquima cerebral. A coleo raramente ultrapassa os limites das suturas cranianas devido firme insero dural nestas estruturas. A causa mais comum a fratura craniana, que leva ao rompimento das artrias menngeas. TC, so vistas como leses extraaxiais bem definidas, em forma de lente biconvexa e com alta densidade. O efeito expansivo pode causar apagamento dos sulcos prximos leso e desvio de linha mdia.

Fig. 4.15. Hematoma epidural agudo em regio temporal direita: leso extra-axial biconvexa que desloca o parnquima. Aspecto heterogneo do hematoma caracteriza hemorragias ativas.

Hematoma Subdural Diferente do hematoma epidural, o hematoma subdural costuma ser uma coleo de sangue venoso, resultando da lacerao das veias corticais que atravessam o espao subdural rumando aos seios durais. geralmente causada por foras de desacelerao (acidente automobilstico, queda). Vendo que a dura-mter e a aracnide-mter no esto to firmemente fixadas, a tendncia de uma leso com maior expansibilidade. TC observa-se, na leso aguda, uma coleo extra-axial em forma cncavo-convexa, com densidade elevada. A densidade da leso tende a diminuir progressivamente, passando por uma fase de isodensidade ao parnquima no perodo de alguns dias a 3 semanas aps o evento.

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Fig.4.16. Hematoma subdural agudo em regio parietal esquerda: coleo extra-axial hiperdensa em forma de lente cncavo-convexa ou de lua crescente associado efeito expansivo e deslocamento contra-lateral das estruturas da linha mdia.

Hemorragia Subaracnidea O espao subaracnideo o compartimento revestido por lquido cerebrospinal que circunda os vasos sanguneos e se comunica com o sistema ventricular, localizado entre a aracnide-mter e a pia-mter. Hemorragia subaracnidea caracteriza a coleo de sangue nesse espao. O sangramento pode ser decorrente do extravasamento sanguneo direto de pequenos vasos subaracnideos ou pela extenso de um hematoma para o local. Essa leso freqente no traumatismo crnio-enceflico e um evento comum na vigncia de ruptura aneurismtica. A hemorragia subaracnidea raramente causa efeito expansivo. vista TC como reas lineares de hiperdensidade dentro das cisternas e dos sulcos, e pode ser diferenciada dos hematomas subdurais por sua extenso para os sulcos adjacentes.

Fig.4.18. Desenho esquemtico das possveis leses resultantes de traumatismo crnio-enceflico.

Acidente Vascular Cerebral Acidente vascular cerebral (AVC) um termo clnico utilizado para caracterizar qualquer agravo vascular enceflico abrupto e no-traumtico. Pode ser de etiologia isqumica (75% dos casos), ou de etiologia hemorrgica (25% dos casos).

Fig.4.19. Desenho ilustrativo da classificao em AVC isqumico e hemorrgico.

Fig.4.17. Hemorragia subaracnidea: contedo hiperdenso nos sulcos e fissuras cerebrais.

AVC Isqumico (AVCi) Ocorre quando a perfuso cerebral diminui por tempo suficiente para causar necrose do parnquima enceflico. Podem ser decorrentes de trombos, formados em locais onde o endotlio vascular anormal, com reas ulceradas ou placas aterosclerticas, ou mbolos, podendo ser oriundos do corao, arco artico, artrias cartidas, ou das artrias vertebrais, provocando infarto por migrao distal e ocluso. Estas situaes levam estenose ou ocluso de vasos que suprem as necessidades metablicas das clulas neuronais, que acabam evoluindo para necrose. O primeiro passo frente a um paciente apresentando sintomas de AVC obter uma TC para excluso de causa hemorrgica. O aspecto tomogrfico de um infarto cerebral varia ao longo do tempo. O exame pode aparecer normal nas

primeiras 8 a 12 horas aps o evento agudo, aparecendo dentro de 12 a 24 horas como uma rea homognea de hipodensidade. Em 1 a 4 semanas grande parte das leses mostram reforo com contraste em reas dispersas, evidenciando a quebra da barreira hemato-enceflica. Dentro de um ms, a rea infartada apresentar densidade semelhante ao lquor. J a RM apresenta uma grande sensibilidade para diagnstico de leses isqumicas em fase aguda, podendo tambm dispor de informaes referentes viabilidade tecidual. Esse exame se mostra superior TC nessas ocasies tambm por permitir a realizao de angiografia por RM, visualizando os vasos que nutrem o encfalo, para o estudo de suas permeabilidades.

Fig.4.21. AVCh: leso hiperdensa direita, apresentando efeito de massa e desvio da linha mdia associado a apagamento dos ventrculos ipsilaterais.

Fig.4.20. AVCi em regio frontal direita: rea homognea de hipodensidade associado ao apagamento dos sulcos corticais circunjacentes leso.

AVC Hemorrgico (AVCh) o sangramento direto na substncia cerebral, com tendncia a deslocar e dilacerar o tecido cerebral pelo efeito de massa causado por este volume de sangue extravasado. Sangramentos so muito bem visualizados TC como reas de hiperdensidade, uma vez que as hemcias so radiopacas. As principais causas de sangramento cerebral so hemorragias hipertensivas, malformaes vasculares e coagulopatias. Altos nveis de presso arterial podem causar danos aos vasos cerebrais, principalmente em regio dos gnglios da base, levando formao de pequenos e frgeis aneurismas com tendncia a romperem-se, causando sangramento intra-axial. Dentre as malformaes vasculares, destacam-se os aneurismas, e as malformaes arteriovenosas. H tambm a possibilidade de formao de hematoma cerebral por transformao hemorrgica de um evento isqumico. Essa leso provavelmente ocorre devido necrose e reperfuso da rea infartada, surgindo usualmente de 2 a 4 dias aps o evento isqumico.

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(5) GASTROENTEROLOGIA
5.1 Radiologia em gastroenterologia
Acad. Monica Wagner O conhecimento da anatomia dos compartimentos do abdome fundamental para compreender os efeitos dos processos patolgicos e interpretar corretamente os estudos de imagem. As consideraes fundamentais incluem referncias anatmicas, ligamentos e fscias que definem compartimentos e as variaes normais no tamanho e no aspecto dos vrios compartimentos. Achados Radiolgicos Lquido na Cavidade Peritoneal Origina-se de muitas fontes diferentes e varia acentuadamente quanto sua composio. Exemplos: ascite (lquido seroso, mais comumente causado por cirrose, hipoproteinemia ou insuficincia cardaca congestiva) ascite exsudativa (por processos inflamatrios como abscesso, pancreatite, peritonite ou perfurao intestinal) hemoperitnio (por traumatismo, cirurgia ou hemorragia espontnea) ascite neoplsica (tumores intraperitoneais) urina, bile e quilo (linfa) Nem sempre de fcil reconhecimento ao estudo radiolgico convencional. Neste mtodo pode aparecer como imagem macia radiopaca na projeo do abdome ou como nvel hidro-areo com o paciente em decbito lateral.

traumatismo, cirurgia recente e infeco da cavidade por microorganismos produtores de gs. As evidncias de pneumoperitnio em radiografias simples so mais bem observadas em radiografias obtidas com o paciente em posio ortosttica ou sentada. Quantidades variveis de ar so claramente demonstradas abaixo das cpulas diafragmticas.

Figura 5.2. Pneumoperitnio em Raio X de abdome agudo

Calcificaes Abdominais Podem representar um importante sinal de doena intra-abdominal e, portanto, devem ser pesquisadas em todo estudo de imagem do abdome. A TC e a US so mais sensveis para a deteco de calcificaes do que a radiografia simples. As calcificaes vasculares so comuns na aorta , veia Porta e nos vasos ilacos de indivduos idosos. Fleblitos so trombos calcificados em veias, com re-canalizao do fluxo, comumente visualizados na pelve. O pncreas calcificado associado a pancreatite crnica. Ainda, podem ser eventualmente observados linfonodos, clculos biliares e urinrios, vescula biliar, glndulas suprarenais, tumores e cistos calcificados.

Figura 5.1. Hemoperitnio em TC de abdome

Pneumoperitnio Presena de ar livre no interior da cavidade peritoneal. Constitui um sinal valioso de perfurao de vcera oca, geralmente causada por lcera duodenal ou gstrica. Outras causas incluem

Figura 5.3. Aneurisma de aorta torcica calcificado em Raio X de abdome.

Abdome Agudo A rotina para abdome agudo consiste numa radiografia de trax pstero-anterior em posio ortosttica e radiografias do abdome em decbito dorsal e posio ortosttica. A radiografia do trax ideal para a deteco de pneumoperitnio e doenas intratorcicas que podem se manifestar atravs de queixas abdominais. As radiografias do abdome permitem estabelecer o diagnstico de muitas afeces abdominais agudas. Deve-se observar: 1) Padro de gs normal So observados nveis hidroareos em pacientes normais, comumente no estmago e, com freqncia, no intestino delgado. No intestino delgado, o ar aparece habitualmente na forma de mltiplas colees de gs pequenas e aleatrias espalhadas especialmente na regio central do abdome. O padro normal varia desde a ausncia de gs intestinal ate a sua presena dentro de 3 a 4 alas intestinais. O clon normal contm algum gs e material fecal. 2) Intestino O intestino delgado tem localizao mais central no abdome e caracteriza-se por pregas circulares que atravessam todo o dimetro da luz. A obstruo de intestino delgado est relacionada principalmente a aderncias ps-cirrgicas e hrnia encarcerada. Observam-se alas de intestino delgado dilatadas, nveis hidroareos em diferentes alturas dentro da mesma ala e pequenas bolhas de gs retidas entre as pregas nas alas dilatadas e cheias de lquido, conhecidas como o sinal do empilhamento de moedas ou cordo de prolas (uma fileira de pequenas bolhas de gs orientadas horizontal ou obliquamente atravs do abdome). Pode ocorrer obstruo por estrangulamento, obstruo de ala fechada, intussuscepo e leo biliar. O intestino grosso mais perifrico e caracteriza-se por haustraes que s se estendem at parte do lmen. A obstruo acontece geralmente em idosos. O ceco, que tem o dimetro normal maior que o intestino grosso, sempre sofre maior grau de dilatao, independente do local de obstruo. A maioria dos casos ocorre no clon sigmide, em que a luz mais estreita e as fezes esto compactas. Os nveis hidroareos distais flexura esplnica so uma forte evidncia de obstruo, a menos que o paciente tenha realizado enema. Pode ocorrer por vlvulo sigmide, vlvulo cecal e impactao fecal.

Figura 5.4. Raio X de abdome agudo sem alteraes.

Figura 5.5. Raio X de abdome agudo com a presena de nveis hidroareos

Figura 5.6 Raio X de abdome agudo com o sinal das moedas empilhadas

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3) Ala sentinela Refere-se a um segmento do intestino que se torna paralisado e dilatado por estar situado prximo a um rgo intra-abdominal inflamado. Trata-se de um curto segmento de leo adinmico, visualizado como ala isolada de intestino distendido, que permanece na mesma posio geral em radiografias seriadas. A observao de uma ala sentinela deve alertar o mdico quanto a processo inflamatrio adjacente. No quadrante superior direito, sugere colecistite aguda, hepatite ou pielonefrite. No quadrante superior esquerdo leva a suspeita de pancreatite, pielonefrite ou leso esplnica. Nos quadrantes inferiores, diverticulite, apendicite, salpingite, cistite ou Doena de Crohn.

Figura 5.8. Visualizao de apendicite aguda na US.

Figura 5.7. Ala sentinela persistente em intestino delgado, observada no Raio X simples de abdome (seta). A cabea de seta demonstra padro de gs normal no clon direito.

A apendicite constitui a causa mais comum de abdome agudo. As radiografias simples revelam a presena de clculo apendicular (apendicolito ou fecalito) em cerca de 14% dos pacientes com apendicite aguda, sendo formado pela deposio de clcio ao redor de um nicho de fezes espessadas. A US muito acurada e fornece um diagnstico definitivo, sendo a tcnica de escolha para mulheres em idade frtil e crianas. A TC o mtodo de escolha em homens, idosos e quando h a suspeita de abscesso periapendicular.

Doena Heptica A infiltrao gordurosa ou esteatose ocorre por acumulo de colesterol e triglicerdeos nos hepatcitos e pode ser focal ou difusa. As causas incluem alcoolismo, obesidade, desnutrio, terapia com esterides, diabetes melito, pancreatite e quimioterapia, dentre outros. Na TC, observa-se diminuio da atenuao do parnquima heptico, tornando o fgado menos denso que o bao, quando comparados. Na US, o parnquima heptico apresenta aumento da ecogenicidade nas reas de infiltrao gordurosa. A hepatite aguda geralmente no produz anormalidades nos exames de imagem. Alguns pacientes podem apresentar edema heptico difuso, diminuindo a ecogenicidade do parnquima. A hepatite crnica caracteriza-se por inflamao e fibrose portais e perilobulares que pode levar cirrose. A cirrose caracteriza-se por destruio difusa do parnquima, fibrose com alterao da arquitetura heptica e inmeros ndulos regenerativos, que substituem o parnquima heptico normal. A US revela a presena de parnquima heterogneo com textura grosseira. As metstases so as massas malignas mais comuns no fgado, originando-se geralmente do trato gastrointestinal, das mamas e dos pulmes. Podem ter vrias apresentaes desde uniformemente slidas, necrticas, csticas ou calcificadas. Costumam ser irregulares, mas podem ser ntidas e bem definidas. O hemangioma cavernoso a segunda causa mais comum de massa heptica depois das metstases, sendo a neoplasia benigna mais comum, encontrada em 7-20% da populao e mais freqente em mulheres. O tumor consiste em grandes espaos vasculares contendo sangue, apresentando paredes finas e separadas por septos fibrosos. O fluxo sanguneo atravs do emaranhado vascular lento, resultando em achados tpicos nas imagens.

(6) Pediatria
6.1 Radiologia em pediatria.
Acad. Rafaela Fiss Ortiz Consideraes gerais O objetivo da imagem peditrica adquirir um exame diagnstico de alta qualidade com a menor exposio possvel a radiao, logo as incidncias devem procurar ser menos extensas, protegendo sempre que possvel as demais parte do corpo que no necessitam ser expostas. Podem haver algumas dificuldades tcnicas na realizao do exame, sendo necessrio conteno ou sedao, principalmente na faixa etria de um a 3 anos de idade. Outro desafio a ingesta voluntria dos agentes de contraste, eventualmente necessitando administr-los por sonda nasogstrica. Convidar os pais a participarem de certos procedimentos pode assegurar uma melhor cooperao do paciente. Trax Crupe Crupe, ou difteria, causado por infeco pelo vrus influenza e parainfluenza, com pico de incidncia entre 6 meses e 3 anos de idade. Produz uma extensa laringotraqueobronquite, com edema significativo na traquia subgltica, causando seu estreitamento. No raio-x em incidncia cervical AP observa-se um aspecto de V invertido estendido, caracterstico do crupe.

Fig.6.2.: Raio-X da regio cervical em perfil evidenciando edema de apiglote e tecidos circundantes.

Pneumonia, Bronquite e Bronquiolite Alm dos agentes causadores de pneumonia em adultos, os vrus so causas comum desse agravo em crianas, principalmente as menores de 5 anos. Esses vrus costumam causar reao inflamatria com edema nas mucosas respiratrias, poupando os espaos areos. Pode-se observar no raio-x de trax espessamento das paredes brnquicas, broncogramas areos, hiperaerao e linhas pulmonares aumentadas. A bronquiolite costuma afetar lactentes com menos de um ano, enquanto a bronquite ocorre em lactentes e crianas mais velhas.

Fig.6.3.: Raio-X de trax demonstrando hiperinsuflao pulmonar, retificao das cpulas diafragmticas e atelectasias em regio de pice pulmonar direito e base esquerda, em um recm-nascido com quadro de bronquilite.

Fig.6.1..: Raio-X em perfil da regio cervical evidenciando, de cima para baixo, leve dilatao da hipofaringe (1 seta), dilatao da laringe (2 seta) e estreitamento da traquia subgltica (3 seta).

Epiglotite Causado pela bactria Haemophylus influenza, causa significativo edema da epiglote e tecidos circundantes. uma situao perigosa, podendo representar risco de vida. O raio-x lateral dos tecidos moles cervicais evidencia aumento marcado da epiglote e tecidos circundantes.

Abdmen Estenose Hipertrfica de Piloro Condio comum em lactentes, principalmente do sexo masculino, a hipertrofia da musculatura circular do piloro, causando obstruo e impedindo o alimento de chegar ao estmago. Exames radiolgicos no so comumente solicitados, uma vez que uma massa palpvel abdominal associado vmitos em jatos aps cada mamada na segunda a sexta semana de vida podem levar diretamente ao agendamento cirrgico. Quando o diagnstico incerto, pode-se solicitar uma srie gastrintestinal superior (com administrao de contraste) ou uma ecografia abdominal. O raio-x simples pode evidenciar um estmago dilatado, com pouco gs no intestino distal (sinal de obstruo).

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dilatado seguido de uma zona com contraes alteradas e irregulares.

Fig. 6.4.: Radiografia abdominal de um recm-nascido demonstrando distenso gstrica associado presena de pouco ar no intestino distal na estenose hipertrfica de piloro.

Intussuscepo Ileoclica Ocorre quando um segmento de intestino invagina em um segmento imediatamente distal a ele, produzindo obstruo intestinal. Em crianas geralmente ileoclica, quando uma poro de intestino delgado se invagina na juno do intestino grosso e delgado. Um filme simples do abdome em posio supina pode ser normal, mas em decbito lateral esquerdo o clon direito preenchido com ar, pode-se visualizar uma massa circundada por esse ar. O diagnstico definitivo feito com enema baritado, que mostrar uma obstruo do clon por defeito de enchimento convexo.

Fig. 6.7.: Raio X simples de um neonato portador da doena de Hirschsprung, demonstrando dilatao do intestino delgado com presena de ar dentro das alas.

Ossos Normais em Pediatria Um osso longo normal em crescimento composto por dois centros de ossificao (epfises), separados da parte mais longa (metfises e difise) pelas placas de crescimento (fsis). O crescimento longitudinal ocorre nas fsis, enquanto o crescimento em dimetro se d a partir do peristeo. Como as epfises so inicialmente formadas de cartilagens que vo gradativamente sofrendo processo de calcificao, em crianas muito pequenas essas estruturas podem no ser visualizadas ao raio-X. As fsis tendem a diminuir progressivamente, e uma vez fechadas completamente, o crescimento sseo longitudinal cessa.

Fig.6.5.: Imagem ilustrativa dos diferentes tipos de intussuscepo

Fig. 6.8.: esquerda figura ilustrativa de um osso em crescimento, com suas estruturas correspondentes indicada em raio-X direita. Fig. 6.6.: Enema baritado de intussuscepo de clon direito, demonstrado no local de interrupo do fluxo retrgrado de brio (setas).

Hirschsprung a ausncia de gnglios nervosos no clon distal, levando a uma obstruo funcional do intestino. O raio-X simples demonstra dilatao do intestino grosso e delgado. O diagnstico feito com enema baritado, que mostra uma um clon

Fraturas Como os ossos jovens so mais flexveis, as fraturas conhecidas so em arco (dobramento do osso), em toro (pregueamento do lado cncavo e arqueamento do lado convexo) e em galho verde (dobramento do lado cncavo com fratura incompleta do lado convexo).

(7) TRAUMATOLOGIA
7.1 Radiologia em traumatologia
Acad. Monica Wagner A modalidade mais frequentemente utilizada para avaliao de transtornos sseos e articulares e sobretudo de condies traumticas, a radiografia convencional. O radiologista deve obter pelo menos duas incidncias do osso envolvido, com cada incidncia incluindo duas articulaes adjacentes. Em crianas, geralmente necessrio obter uma radiografia do membro no afetado normal para comparao. A tomografia um mtodo que permite a visualizao mais acurada de leses muito pequenas para serem observadas em radiografias convencionais ou mostra detalhes anatmicos encobertos por estruturas suprajacentes, sendo utilizada principalmente na avaliao de fraturas complexas da pelve e vrtebras. O esqueleto constitudo de osso cortical e esponjoso, que so formas altamente especializadas de tecido conectivo. Cada tipo de tecido sseo tem a mesma estrutura histolgica bsica, mas o componente cortical tem uma arquitetura compacta e slida interrompida apenas por canais estreitos que contm vasos sanguneos (sistemas haversianos), enquanto o componente esponjoso consiste em trabculas separadas por medula ssea gordurosa ou hematopotica (medular). Os ossos so divididos em trs partes: difise, epfise e metfise. A difise a parte alongada do osso, apresentando bordos espessos e densos (cortical). As epfises so as extremidades e as metfises correspondem s pores alargadas entre a difise e as epfises. As epfises e as metfises so constitudas de osso esponjoso, sendo limitadas por uma cortical mnima. Nos ossos em fase de crescimento, as epfises e as metfises so separadas por uma faixa radiotransparente no exame radiolgico. Estas regies correspondem placa de crescimento (cartilagem de conjugao, placa epifisria ou fises). A avaliao da idade ssea baseia-se na comparao do desenvolvimento das estruturas das mos e punhos e, algumas vezes, de joelhos, com a tabela de Greulich-Pyle.

Figura 7.1. Raio X de mo e punho para avaliao da idade ssea. Observa-se que as cartilagens de crescimento ainda no esto consolidadas.

Fraturas e Luxaes As fraturas e luxaes esto entre as condies traumticas mais encontradas pelos radiologistas. Por definio, fratura a ruptura completa na continuidade do osso. Luxao a ruptura completa de uma articulao (as superfcies articulares no esto mais em contato). Havendo suspeita de fraturas, devem ser pesquisadas anormalidades associadas, como edema de tecidos moles, deslocamento das linhas de gordura, reao periosteal e endosteal, derrame articular, nvel de gordura e lquido intracapsular, deformidade da cortical e ngulos metafisrios irregulares. Constatada a fratura, devem ser descritos o local e a extenso, o tipo, a direo da linha de fratura, o alinhamento dos fragmentos, a presena de impactao, depresso ou compresso, a presena de anormalidades associadas e se a placa de crescimento est envolvida.
Figura 7.2. Fratura completa. Continuidade do osso interrompida.

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Figura 7.3. Luxao anterior tpica da cabea do mero. A superfcie articular do mero perde contato com a superfcie articular da glenide.

Doena Articular Degenerativa (Osteoartrose) A doena articular degenerativa, tambm chamada de osteoartrose, caracteriza-se pela degenerao progressiva da cartilagem nas articulaes sinoviais, sendo a mais comum das doenas articulares na populao. Justifica-se o uso do termo osteoartrose uma vez que o processo inflamatrio, embora presente (sinovite), no acentuado nesta doena.

Tumores sseos Os tumores e as leses sseas semelhantes a tumor podem ser divididos em benignos e malignos.Este ltimo grupo ainda pode ser dividido em maligno primrio, secundrio (malignizao de distrbio benigno) e tumores metastticos. Podem, ainda, serem classificadas de acordo com seu tecido de origem. Provavelmente, a idade do paciente seja o fator nico mais importante dos dados clnicos na determinao radiogrfica do diagnstico de um tumor. Tambm deve ser observada a durao dos sintomas e a velocidade de crescimento do tumor. Certos tumores tem predileo por grupos etrios especficos. Sempre devem ser pesquisados alguns aspectos radiolgicos, como local da leso (osso especfico e o local no osso afetado), natureza da borda da leso (zona de transio estreita ou larga), tipo de matriz (calcificada, ossificada ou oca), tipo de destruio ssea, reao periosteal e a presena ou ausncia de disseminao para tecidos moles. Na avaliao de leses de tecidos moles, alguns achados podem sugerir o diagnstico, como a presena de flebolitos (hemangioma), reas radiotransparentes dentro da massa (lipoma), ossificaes mal definidas dentro de uma massa densa (osteossarcoma). As caractersticas na RM que sugerem uma massa de tecidos moles benigna incluem margens ntidas e homogeneidade da leso, enquanto edema peri-tumoroso proeminente e necrose sugerem natureza maligna.

Figura 7.4. Osteoartrose da articulao do quadril(coxartrose).

Figura 7..5. Artrose em joelho c o m re d u o d o e s p a o articular fmuro-tibial medial

Figura 7.6. Complicao de Osteocondroma. Menino de 9 anos de idade com osteocondroma sssil na poro distal da tbia. A leso produzia eroso por presso e, posteriormente, abaulamento e afilamento da fbula, com subseqente fratura do osso.

7.2 Avaliao radiolgica da coluna vertebral.

Acad. Rodrigo de Don Braga A coluna vertebral est envolvida em funes altamente especializadas principalmente na biomecnica do corpo. Seu papel fundamental na sustentao do peso corporal, piv para a movimentao da cabea e tem papel fundamental na locomoo. Alm disso, oferece uma proteo a medula espinhal e razes nervosas. A anatomia da coluna vertebral constituda de 33 vrtebras. Sete vrtebras cervicais com uma curvatura lordtica, doze torcicas com curvatura ciftica, cinco lombares em lordose alm de cinco vrtebras fusionadas sacro e 4 do cccix em cifose. Cada vrtebra possui detalhados processos anatmicos e deve-se ficar atento as sobreposies e incidncias no processo de interpretao do exame de imagem. Os elementos bsicos que podem ser avaliados nas imagens de cada vertebra so os do corpo vertebral, arco posterior, pedculo, apfise espinhosa, apfises articulares superiores e inferiores, forames de conjugao e apfises transversais. O exame radiogrfico convencional bastante utilizado para avaliao das doenas e alteraes da coluna vertebral, porm tem qualidade diagnstica limitado devido principalmente a sobreposio das estruturas sseas vertebrais. Em casos mais complicados a TC tem indicao na suspeita de alterao ssea e avaliao da coluna lombossacra, enquanto a ressonncia magntica (RM) a escolha para estudo das regies dorsal e cervical, essa aquisio permite ainda a visualizao dos discos intervertebrais, contedo intra-raquidiano e alteraes da medula espinhal. Ao observar uma imagem de leso em coluna vertebral, de muito valor estudar o contexto dessa leso atravs da busca de estados patolgicos ou de envelhecimento prvios. Entre essas alteraes, pode-se citar doena discal, a osteoporose e o hiperparatireoidismo. Discos intervertebrais so coxins fibrosos dispostos entre os corpos vertebrais, sua funo de amortecimento. A degenerao dessa estrutura caracteriza-se pela perda de turgor e elasticidade, diminuindo sua capacidade de absorver choques. Com o aumento do estresse entre vrtebras ocorre esclerose do osso subcondral e formao de ostefitos. Nesse caso, a RM deve ser utilizada para avaliao da desidratao discal, reduo da altura e fissuras do anulo fibroso. Esses discos podem ainda sofrer deslocamentos (abaulamentos, protuso e extruso) e comprimir o saco tecal e estruturas nervosas. Esse quadro pode ser relacionado com ruptura capsular. A osteoporose caracterizada basicamente por

uma reduo da densidade ssea e radiologicamente se apresenta aumento na radiotransparencia do corpo vertebral, aumento da concavidade entre os corpos vertebrais devido a presso exercida pelos discos intervertebrais e adelgaamento do crtex. Mesmo essas sendo caractersticas da osteoporose, outras causas podem causar essas deformidades como doena de Cushing, hiperparatireoidismo ou terapia prolongada com esterides. COLUNA CERVICAL Estruturalmente, as duas primeiras vrtebras se distinguem de todas as outras cinco. A primeira vrtebra, C1 ou atlas, tem forma de anel, sem corpo. A segunda vrtebra, C2 ou xis, se distingue principalmente pela presena do processo odontoide, formando uma articulao com o arco anterior da atlas. As vrtebras C3-7 possuem anatomia semelhante, consistindo de corpo vertebral e arco, incluindo pedculos direito e esquerdo, lmina e processo espinhoso. Essas vrtebras se conectam pelas articulaes zigoapofisrias e junto com os discos intervertebrais pelas articulaes intervertebrais. No estudo radiogrfico os corpos vertebrais e os processos espinhos das vrtebras C2-7 so visualizados completamente, os espaos dos discos intervertebrais e tecidos moles pr-vertebrais podem ser analisados. A projeo lateral tem valor excepcional, pois demonstra a maioria das condies traumticas da coluna cervical. Uma aquisio lateral com flexo do pescoo pode ser particularmente importante para demonstrar leses atlantoaxiais. A viso AP da coluna cervical possibilita a avaliao dos corpos vertebrais, do uncus vertebral, dos espaos dos discos intervertebrais e dos processos espinhosos. A viso transoral uma variao interessante para expor as duas primeiras vrtebras, incluindo corpo da C2, articulaes atlantoaxiais, processo odontide e a massa lateral de C1. Outras projees ainda podem ser necessrias para avaliao das estruturas da coluna cervical. A TC tem importante aplicao para determinar a extenso de leses na coluna cervical, incluindo trauma de partes moles, integridade do canal vertebral e localizao dos fragmentos da fratura. A RM a tcnica mais efetiva para avaliao do trauma cervical pois demonstra toda a extenso da leso, especialmente os tecidos moles da coluna cervical. O efeito do trauma na medula espinhal pode ser demonstrado, e compresses dessa estrutura diagnosticadas. Tcnicas especiais evidenciam edema e pequenas hemorragias medulares, leses ligamentares e patologias extradurais.

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COLUNA TORACOLOMBAR Projees anteroposterior e perfil so preferenciais nas aquisies radiograficas da poro torcica da coluna vertebral. A RM e TC so superiores na avaliao das fraturas dessa regio, inclusive para definir a extenso da leso. A RM superior para diagnosticar leses concomitantes em tecidos moles, principalmente a medula espinhal e o saco tecal. A perspectiva AP geralmente suficiente para avaliar leses traumticas envolvendo os corpos vertebrais e os discos intervertebrais. Na vista em perfil possvel analisar os corpos vertebrais em perfil, fraturas do processo espinhoso podem ser avaliadas, bem como anormalidades do disco intervertebral. Vistas obliquas so efetivas em demonstrar as faces articulares. A TC produz informaes importantes do trauma de coluna toracolombar, frequentemente usada para avaliar extenso da leso das fraturas dos corpos vertebrais e anormalidades envolvendo os discos intervertebrais. As imagens da RM so adquiridas principalmente quando se investiga leses da medula torcica e lombar.

fig7.7. Incidncia transoral evidenciando atlas e o processo odontide do xis

TRAUMA O trauma da coluna vertebral pode resultar em fraturas, luxaes, leses penetrantes e hemorragias. Na medula, sempre pesquisar contuso, seco, avulso de razes nervosas ou efeito de massa sobre a medula. A radiografia de perfil da coluna cervical rotina radiolgica para trauma fechados (trax em AP + pelve em AP + perfil de coluna cervical). Todos pacientes com traumatismos acima da clavicula, principalmente o traumatismo crnioenceflico (TCE), devem ser avaliados por esse exame. O grupo de radiologia deve estar atento em no prejudicar o processo de reanimao. Manobras de incidencia no devem ser realizadas em suspeita de leso medular ou em traumas graves. Posteriormente, se o exame inicial no for elucidativo e se houver suspeita clnica, podem ser realizadas radiografias transoral, AP e oblquas da coluna cervical. Estudo tomogrfico pode ser solicitado para detectar presena de fragmentos sseos na coluna cervical, a TC fundamental para avaliao do traumatismo raquimedular (TRM). Radiografias anteroposteriores da coluna toracolombar devem ser realizadas na suspeita de leso desses segmentos e obrigatriamente quando houver leso da coluna cervical. Os mecanismos de fraturas mais comuns dessa regio so as leses por compresso, por exploso do corpo vertebral, decorrente do uso de cinto de segurana, e as fraturas-luxaes. Na leso traumtica da medula espinhal pode haver contuso com edema intramedular, contuso com hemorragia e transeco medular. Essas leses so melhores avaliadas pela RM. Quando h sinais e sintomas neurolgicos, uma RM de emergncia deve ser realizada para excluir uma leso de medula espinhal, essa imagem mostrar quaisquer sinais de contuso, lacerao ou hematoma medular, que podem requerer manejo clnico ou cirrgico de emergncia.

fig.7.8. Radiografia AP da coluba cervical. fig7.9 Radiografia da coluna cervical em perfil.

(8) GINECOLOGIA
8.1. Estudo radiografico de cncer de mama e miomas.
Acad. Cristiane Mezzomo CANCER DE MAMA Segundo dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA), o cncer de mama o maior causador de mortes por cncer entre as mulheres no Brasil. No Rio Grande do Sul, o cncer de maior incidncia, com 147 novos casos/100 000/ano, e o cncer com a maior taxa de mortalidade, segundo o stio primrio. Em virtude dessa alta incidncia e mortalidade, o cncer de mama um dos problemas de sade pblica mais importante na atualidade. Mamografia (MMG) e ultrassonografia (US) so os mtodos de imagem mais comumente empregados no diagnstico e seguimento de cncer de mama. Nos ltimos anos, a incidncia do cncer de mama foi aumentando nos pases em desenvolvimento. Acredita-se que isso se deve realizao de exames de rotina, mamografia, ao aumento da sobrevida e diminuio da mortalidade por outras causas. Houve, na verdade, um aumento no diagnstico do cncer de mama, gerando um aumento na incidncia. O cncer de mama o resultado da interao de fatores genticos (genes BRCA1 e BRCA2) com estilo de vida e meio ambiente. Projeto Diretrizes O rastreio para mama inclui basicamente o autoexame (AEM), o exame clnico mamrio e a mamografia anual. Se necessrio for, uma ecografia dever ser solicitada como complemento. Os exames de imagem so fundamentais para o rastreamento de cncer de mama, na escolha do tratamento adequado e no seguimento de pacientes com anormalidades mamrias. So eles: Mamografia, Ultrasonografia mamria, R e s s o n n c i a m a g n t i c a e To m o g r a f i a computadorizada.

fig. 8.2 Imagem mamogrfica com parnquima mamrio denso e microcalcificaes benignas. (A) mostra a mamografia convencional e (B) mamografia digital.

Fig 8.3 Fibroadenoma (A) Duas massas bem definidas na mamografia. (B) O ultra-som da leso mostrou uma massa oval bem definida. Ambas as leses foram confirmadas como fibroadenomas em core bipsia guiada por ultra-som.

fig 8.1. Tcnica de aquisio de imagem em mamografia.

fig 8.4 Imagem mamogrfica de carcinoma invasivo. leses espiculadas e mal-definidas so caractersticas tpicas de malignidade. A massa espiculada (A) e a massa mal definida (B). (C) Tumores de alto grau que apresentam crescimento rpido pode aparecer mais bem definido. (D) calcificaes podem ser encontrados associados com carcinoma invasivo.

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fig 8.5 Ultra-som de carcinoma invasivo. (A) A massa hipoecica irregular com sombra acstica e um halo ecognico so leses tpicas de um carcinoma. (B) Ocasionalmente, os tumores de alto grau podem aparecer como leses bem definidas, simulando leses benignas. Isso mostra a importncia de se realizar uma bipsia. (C) pequenos focos de microcalcificaes ecognicas associado a leses malignas podem ser identificadas.

MAMOGRAFIA: Rastreio mamogrfico provou diminuir a mortalidade por essa doena, porm a neoplasia mamria segue sendo a maior causadora de mortes por cncer entre as mulheres. Paloma Matzenbacher Possibilita o diagnstico precoce da doena, influenciando na escolha de um tratamento mais conservador.

Conforme o Projeto Diretrizes do Conselho Federal de Medicina e Associao Mdica Brasileira, recomenda-se a triagem mamogrfica anualmente a partir dos 40 anos, a cada dois anos entre os 50 e os 69 anos e, de acordo com a expectativa de vida, aps os 70 anos. Com os avanos da radiologia e da mastologia, sabe-se que esse protocolo no serve para todas as mulheres. Hoje, dependendo do padro mamrio, gentico e da histria pessoal e familiar da paciente, devem-se dividir as mulheres de acordo com o seu grau de risco para o desenvolvimento de neoplasia mamria e agregar outros exames aos desse screening bsico. Paloma Matzenbacher Indicaes da mamografia: Rotinas Rastreio (screening) Mama sintomtica Tumor clinicamente suspeito Seguimento aps cirurgia conservadora Alto risco Controle ps-puno Orinetao de bipsias Planejamento cirrgico Cancerofobia

tab. 8.1 Classificao dos achados mamogrficos conforme o escore BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
BIRADS BIRADS 0 Achado mamogrfico Necessria avaliao imaginolgica adicional Risco de malignidade Nulo Seguimento Comparao com exames mamogrficos anteriores, incidncias mamogrficas adicionais e US mamria Anual Anual Semestral Bipsia histolgica guiada por US 5% 25% 70% BIRADS 5 BIRADS 6 Achados altamente suspeitos para malignidade Malignidade, histologicamente, comprovada 95% Bipsia histolgica guiada por US

BIRADS 1 BIRADS 2 BIRADS 3 BIRADS 4 (A,B,C)

Mamografia normal Achados benignos Achados provavelmente benignos Achados suspeitos para malignidade A- Baixa suspeita B- Intermediria suspeita C- Moderada suspeita 2%

Nulo Nulo

Se o resultado for BIRADS 0 ou 3, uma ecografia com ou sem aspirao com agulha fina pode ser realizada, ou, dependendo do resultado dos outros mtodos, pode-se fazer um seguimento de 6 em 6 meses.

A classificao baseada principalmente pela morfologia da leso, entretanto o exame clnico da paciente tambm includo na interpretao. Massas com margens irregulares ou espiculadas, formato irregular, heterognea ou com bordos

realados, ou leses com realce linear ou segmentar so as mais referidas para bipsia. Em ndulos de mama deve-se realizar US para descartar leso cstica ou ndulo slido. Em pacientes com mamas densas, irradiadas, operadas e com implantes mamrios a mamografia no o exame de escolha. Nesses casos deve ser feito a ultrasonografia mamria ou ressonncia magntica. Mamografia digital: Possui algumas vantagens como: velocidade maior de aquisio de imagens e maior o nmero de exames, capacidade de realizar o processamento das imagens, armazenamento eletrnico. Estudos mostram que ainda a mamografia convencional demonstra maior freqncia para deteco do cncer em comparao com a digital. Miomas uterinos a neoplasia benigna mais comum do tero. Possuem quantidade varivel de tecido conjuntivo fibroso. Dependendo da sua localizao podem ser: intramurais, submucosos, subserosos e pediculados. Acometem mulheres em fase reprodutiva (30-40 anos), nulparas, obesas, de raa negra e com histria familiar de miomatose. Em mulheres fumantes e/ou que usam anticoncepcionais orais verifica-se uma diminuio de incidncia de miomas. A maioria dos leiomiomas so assintomticos. Quando sintomticos h sangramento uterino anormal, poliria, dor, sensao de peso, constipao, tenesmo e desconforto em baixo ventre. Os sintomas tem relao com o tamanho, o nmero e a localizao dos miomas. Os subserosos causam sintomas compressivos e distoro anatmica de rgos; os intramurais causam sangramento e dismenorria e os submucosos causam sangramentos irregulares. Sangramento uterino anormal: prolongado e excessivo, podendo levar a importante anemia. Diagnstico: anamnese (sinais/sintomas) + toque vaginal + ultra-sonografia Ultra-sonografia: importante para firmar o diagnstico e excluir diagnsticos diferenciais e, tambm, para determinar a localizao e tamanho do mioma. Aparecem como massas slidas arredondadas ou ovais, geralmente hipoecica e, quanto maior a fibrose, maior ser a ecogenicidade (hipoecica, isoecica ou hiperecica). As calcificaes aparecem hiperecicas e com sombras acsticas. A presen a de degenerao csti c a caracterizada por reas anecides irregulares no interior do mioma.

fig 8.6. Ultra-som transvaginal com massas heterogneas hipoecicas e isoecicas.

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(9) Principios da formao de imagens

9.1 Radiografias convencionais.
Dra Carlen Luz Os princpios fsicos dos raios-X foram descobertos por Wilhelm Conrad Roentgen em 1895, esta descoberta marcou o incio de uma nova era de diagnstico na Medicina. William Crookes havia desenhado o tubo que Roentgen utilizou para produzir os raios-X. Estes raios foram chamados de x pois no era conhecido este tipo de radiao, que atravessava madeira, papel, e at o corpo humano.

Figura 9.2: espectro energtico das ondas eletromagnticas

Como feita a produo do raio-X? Raios-X so produzidos ao se liberar energia no choque de eltrons de alta energia cintica contra uma placa de metal. Para tais efeitos utiliza-se um tubo de raio-X que consiste num tubo de vidro vcuo com dois eletrodos de tungstnio (diodo), um nodo (plo positivo) e um ctodo (plo negativo). O ctodo consiste num filamento de tungstnio muito fino que esquenta com a passagem de corrente eltrica de alta voltagem. Com isto os eltrons do tungstnio adquirem suficiente energia trmica para abandonar o ctodo (emisso termoinica). Devido a alta voltagem cria-se tambm uma diferena de potencial entre os eletrodos o que faz que os eltrons emitidos pelo filamento de tungstnio sejam acelerados em direo ao nodo (plo positivo). A energia cintica dos eltrons depende da voltagem entre os eletrodos: quanto mais alta a voltagem maior a energia cintica. O nodo est revestido por tungstnio e funciona como alvo para os eltrons.

Figura 9.1: Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923) Prmio Nobel de Fsica

O que o raio-X (Rx)? O raio-X uma onda eletromagntica, como a luz visvel, as ondas de rdio, os raios infravermelhos, e os raios ultra-violetas. As ondas eletromagnticas tem como caractersticas: a sua freqncia e o seu comprimento de onda, sendo estas duas caractersticas inversamente proporcionais, ou seja, quanto maior a freqncia menor o comprimento de onda. A energia de uma onda diretamente proporcional sua frequncia. Como o raio-X uma onda de alta energia, o seu comprimento de onda muito curto da ordem de 1012 m (um picmetro) e sua freqncia da ordem de 1016 Hz. O comprimento de onda do raioX est prximo do raio-!, que radioativo. Com este comprimento de onda muito curto, estes raios tem a capacidade de penetrar na matria, o que possibilita sua utilizao no estudo dos tecidos do corpo humano.

Figura 9.3: tubo de raios-X

No choque dos eltrons com o alvo de tungstnio a maioria da energia cintica destes transformada infelizmente em calor, mas uma pequena parte produz raios-X atravs de trs fenmenos: radiao caracterstica, desacelerao (Bremsstrahlung) e choque nuclear. A radiao caracterstica ocorre quando o eltron em movimento choca-se com um eltron da camada interna do tomo do alvo de tungstnio e o desloca (caso a energia que ele adquiriu ao deslocar-se do ctodo para o nodo seja maior que a energia de ligao da camada eletrnica), com isso a camada de energia que este eltron do tomo ocupava fica vaga. Este tomo agora ionizado

precisa se estabilizar. Para isto um eltron de uma camada mais externa migra para a vaga na camada de energia interna, liberando neste processo uma determinada e bem precisa quantidade de energia (fton) na forma de raios-X. Esta energia corresponde a diferena entre as energias de ligao das duas camadas (a externa, que o eltron ocupava, e a mais interna que ele passou a ocupar). O fenmeno chamado de radiao caracterstica, j que essa energia das camadas particular de cada elemento (poderamos descobrir qual o elemento do alvo a partir da anlise das energias dos ftons de Rx produzidos pela radiao caracterstica). No entanto a chance deste fenmeno (radiao caracterstica) ocorrer no muito grande. Na desacelerao, ou efeito de Bremsstrahlung, o eltron em movimento tem sua trajetria desviada pela positividade do ncleo. Este desvio de trajetria acompanhado por uma desacelerao o que faz que parte da energia cintica do eltron seja emitida como fton de raioX, que ser de maior energia (maior freqncia) quanto maior for o ngulo de desvio da trajetria e quanto mais prximo estiver este eltron do ncleo. A desacelerao tem pouca chance de ocorrer em regies prximas ao ncleo, devido densidade nuclear (na verdade, o tomo bem difano, e se compararmos o tamanho do ncleo a uma laranja, o limite do tomo de um determinado elemento estaria, por exemplo, a 3 Km de distncia). Assim, a maioria dos eltrons sofrem interaes distantes do ncleo e produzem ftons de baixa energia, a g o r a n o m a i s n u m a f a i x a d e e n e rg i a caracterstica, mas sim numa variao constante, dependendo do co-seno do ngulo do desvio. A probabilidade desse fenmeno ocorrer tambm pequena, porm tende a ser a maior fonte dos ftons de raios-X em relao aos dois outros fenmenos. No choque nuclear, o eltron choca-se com o ncleo e produz um fton de alta energia. Nesse caso, 100% da energia que ele adquiriu acelerando do ctodo para o nodo transformada em um fton de raio-x. Por exemplo, se a diferena de potencial entre o ctodo e o nodo de 100.000 Volts (e na verdade dessa ordem), o eltron que se chocar diretamente com o ncleo vai produzir um fton de raio-x com energia de 100.000 eV (eletron-Volt). Aqui tambm, e principalmente neste caso, a probabilidade deste fenmeno ocorrer baixa. Dessa forma, temos que apenas uma parte da energia dos eltrons convertida em raios-X pelos trs fenmenos acima, sendo a maioria transformada em calor. O que o tubo de raio-X? Os tubos de raio-X so formados por um tubo de vidro revestido por uma camada de leo e

chumbo, no seu interior h um filamento de tungstnio, um alvo de tungstnio e vcuo. O tungstnio o material escolhido para este fim pois tem um nmero atmico e um ponto de fuso altos e no derrete com o calor (ponto de fuso acima de 3.000 C). importante utilizar um material com estas caractesticas pois parte da energia produzida dentro do tubo de raio-X na forma de calor. O alvo de tungstnio no qual os eltrons iro chocar-se est em movimento (na verdade, um disco em rotao) para que a rea que est recebendo o choque com o feixe de eltrons seja constantemente mudada o que distribui o efeito do bombardeio em torno da margem do alvo, possibilitando um certo resfriamento. O tubo de vidro revestido por chumbo, que por ser um material muito denso, tem grande absoro dos raios-X, e entre o vidro e o chumbo h uma camada de leo para resfri-lo. No tubo de raio-X h uma s abertura no revestida de chumbo e na qual so emitidos os raios-X na forma de um feixe piramidal (em forma de cone) que consegue escapar do tubo. Como descrito, os ftons so produzidos em todas as direes, porm s existe um lugar para que escapem do tubo, e essa abertura utilizada para direcionar o feixe. A corrente do filamento de tungstnio utilizada no tubo de raio-X medida em miliampres (mA), e a diferena de potencial entre o plo positivo e negativo dada em kilovoltagem (geralmente de 35 a 150 kV). As caractersticas de kV e mA que daro o brilho e o contraste da imagem obtida. Finalmente, o vaco no tubo de raio-X importante para evitar o choque dos eltrons com molculas de gs, o que teria como efeito a desacelerao dos eltrons antes destes chegarem ao alvo (nodo de tungstnio). Como a interao do raio-X com a matria? Na obteno da imagem por raio-X dois tipos de interao entre o raio-X e a matria so importantes: o efeito fotoeltrico e o efeito Compton. Aqui, diferente da produo de raio-X vista acima, o fton que vai interagir com o tomo do organismo que se quer estudar (ou melhor produzir uma imagem). O efeito fotoeltrico ocorre quando um fton de raio-X choca-se com um eltron de um tomo e desloca-o de sua camada orbitria no tomo. Com a perda do eltron, o tomo fica ionizado. Nesta situao toda a energia do fton de raio-X utilizada para deslocar o eltron. Este efeito muito acentuado nos materiais muito densos como, por exemplo, no chumbo e depende do nmero atmico do elemento (na verdade, proporcional ao cubo desse nmero). O efeito Compton : neste caso o fton aproxima-se do tomo, choca-se com um eltron orbitrio pode ou no arranc-lo da camada

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orbitria, dependendo da energia envolvida, mas o que fundamental: no cede toda a sua energia e neste caso o fton do raio-x desviado de sua trajetria. Nesta nova trajetria ele pode interagir com outros tomos e sofrer de novo desvio de sua trajetria. No final, a trajetria deste fton no retilnea. Como a obteno das imagens de raio-X depende da diferena de densidade entre as diversas estruturas, e do arranjo linear entre a fonte e o local de deteco (como a sombra de uma lmpada), uma trajetria no retilnea resulta em um prejuzo na interpretao das diferenas de densidade e borramento do contorno (imagine que mais que uma lmpada ilumine um objeto, de forma a produzir mais que um limite da sua sombra). Como obtida a imagem de raio-X? A imagem de radiografia convencional depende dos ftons resultantes da interao com o objeto que dependem por sua vez da espessura do objeto e da capacidade deste de absorver raios-X. A deteco dos raios-X feita atravs de um filme semelhante ao filme fotogrfico. Este filme composto de sais de prata (AgBr, AgI). Quando sensibilizado por um fton de raio-X ou pela luz visvel, o ction de prata (on positivo) acaba sendo neutralizado e vira metal (Ag0), e escurece. Por outro lado, o sal de prata que no foi sensibilizado pelo raio-X ou pela luz fica transparente. Os filmes normalmente so compostos de camadas de plstico (polister) protegidas da luz. O uso de camadas de prata recobrindo as duas superfcies do plstico aumenta a sensibilidade do filme aos raios-x. Resumindo a obteno de imagens radiogrficas: o feixe de raios-X piramidal vai atravessar o objeto que no nosso caso o paciente. De acordo com as densidades das diversas estruturas que foram atravessadas pelo raio-X, haver maior ou menor absoro destes raios. A resultante aps a interao dos raios-X com o paciente que ir sensibilizar o filme radiogrfico, que dar a imagem final. importante saber que as diferenas de densidade determinam as caractersticas radiolgicas dos diferentes materiais e estruturas. Assim materiais densos como os metais absorvem muito os raios-X, pois tem um nmero atmico muito alto. Por outro lado, o ar, com densidade atmica e nmero atmico baixos no absorve os raios-x. Assim, temos em ordem crescente 5 densidades radiolgicas bsicas: ar, gordura, gua, clcio e metal. Quais os efeitos biolgicos do raio-X? No incio da descoberta dos raios-X no eram conhecidos os seus efeitos biolgicos e no eram tomados os cuidados de proteo radiolgica. Muitos foram os casos de dermatite actnica e

mesmo outras doenas como leucemia e aplasia de medula. O efeito biolgico dos raios-X sobre as clulas vivas inclui um efeito letal sobre elas (entre vrias formas de leses menores, como mutao). Este efeito que utilizado na radioterapia para o controle de tumores e est relacionado especialmente a altas doses de radiao. H ainda efeitos comprovados de teratognese devido a mutaes, efeitos sobre os rgos genitais, olhos, tiride e medula ssea. O efeito da radiao cumulativo e pequenas doses so acumuladas ao longo da vida, por isso, limites de exposio devem ser respeitados e a superexposio deve ser evitada.

9.2 Tomografia computadorizada

Dra Carlen Luz Fonte: Instituto de Radiologia USP Godfrey Hounsfield desenvolveu esta tcnica de obteno de imagens em 1972. Na verdade os princpios fsicos da tomografia computadorizada so os mesmos da radiografia convencional. Para a obteno de imagens so utilizados os raios-x. Enquanto na radiografia convencional o feixe de raio-x piramidal e a imagem obtida uma imagem de projeo, na tomografia computadorizada o feixe emitido por uma pequena fenda e tem a forma de leque. Na tomografia computadorizada o tubo de raiox gira 360o em torno da regio do corpo a ser estudada e a imagem obtida tomogrfica ou seja fatias da regio do corpo estudada so obtidas. Em oposio ao feixe de raios-x emitidos temos um detector de ftons que gira concomitantemente ao feixe de raios-x. Como na radiografia convencional as caractersticas das imagens vo depender dos ftons absorvidos pelo objeto em estudo. Dessa forma, os ftons emitidos dependem da espessura do objeto e da capacidade deste de absorver os raios-x. Os detectores de ftons da tomografia computadorizada transformam os ftons emitidos em sinal analgico (quanto mais Rx chega, maior a diferena de potencial, ou voltagem que cada detector fornece ao computador) e depois digital (o computador converte os valores de voltagem, contnuos, em unidades digitais, vistas abaixo). Como dito anteriormente, para a formao da imagem de tomografia computadorizada a emisso do feixe de raio-x feita em diversas posies, posteriormente as informaes obtidas so processadas utilizando uma tcnica matemtica chamada de projeo retrgrada, ou outras, como a transformada de Fourier. Um tomgrafo formado por um tubo no interior do qual h um anel no qual esto localizados em posies opostas o emissor do feixe de raio-x e os detectores, sendo que este conjunto gira 360 graus para a obteno da imagem. Atualmente h vrios tipos de tomgrafo: convencional ou simplesmente tomografia computadorizada, tomografia computadorizada helicoidal, tomografia computadorizada multislice e tomgrafos mais sofisticados, como ultrafast e cone-beam. Na tomografia helicoidal alm do tubo de raio-x e os detectores girarem, a mesa tambm deslocada e a trajetria do feixe de Rx ao redor do corpo uma hlice (ou espiral, senso lato). Caractersticas das Imagens Tomogrficas Entre as caractersticas das imagens tomogrficas destacam-se os pixels, a matriz, o

campo de viso (ou fov, field of view), a escala de cinza e as janelas. O pixel o menor ponto da imagem que pode ser obtido. Assim uma imagem formada por inmeros pixels. O conjunto de pixels est distribudo em colunas e linhas que formam a matriz. Quanto maior o nmero de pixels numa matriz melhor a sua resoluo espacial, o que permite um melhor diferenciao espacial entre as estruturas. O campo de viso (FOV) representa o tamanho mximo do objeto em estudo que ocupa a matriz, por exemplo, uma matriz pode ter 512 pixels em colunas e 512 pixels em linhas, e se o campo de viso for de 12 cm, cada pixel vai representar cerca de 0,023 cm (12 cm/512). Assim para o estudo de estruturas delicadas como o ouvido interno o campo de viso pequeno, como visto acima enquanto para o estudo do abdmen o campo de viso maior, 50 cm (se tiver uma matriz de 512 x 512, ento o tamanho da regio que cada pixel representa vai ser cerca de 4 vezes maior, ou prximo de 1 mm). Em relao s imagens, existe uma conveno para traduzir os valores de voltagem detectados em unidades digitais. Dessa forma, temos valores que variam de 1000, onde nenhuma voltagem detectada: o objeto no absorveu praticamente nenhum dos ftons de Rx, e se comporta como o ar; ou um valor muito alto, algo como +1000 ou mais, caso poucos ftons cheguem ao detector: o objeto absorveu quase todos os ftons de Rx. Essa escala onde 1000 mais escuro, 0 um cinza mdio e +1000 (ou mais) bem claro. Dessa forma quanto mais Rx o objeto absorver, mais claro ele na imagem. Outra vantagem que esses valores so ajustados de acordo com os tecidos biolgicos. A escala de cinza formada por um grande espectro de representaes de tonalidades entre branco, cinza e o preto. A escala de cinzas que responsvel pelo brilho de imagem. Uma escala de cinzas foi criada especialmente para a tomografia computadorizada e sua unidade foi chamada de unidade Hounsfield (HU), em homenagem ao cientista que desenvolveu a tomografia computadorizada. Nesta escala temos o seguinte: -zero unidades Housfield (0 HU) a gua, -ar -1000 (HU), -osso de 300 a 350 HU; -gordura de 120 a -80 HU; -msculo de 50 a 55 HU. Janelas so recursos computacionais que permitem que aps a obteno das imagens a escala de cinzas possa ser estreitada facilitando a diferenciao entre certas estruturas conforme a necessidade. Isto porque o olho humano tem a capacidade de diferenciar uma escala de cinzas de 10 a 60 tons (a maioria das pessoas distingue 20

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diferentes tons), enquanto na tomografia no mnimo, como visto acima h 2000 tons. Entretanto, podem ser obtidos at 65536 tons o que seria intil se tivessemos que apresent-los ao mesmo tempo na imagem, j que no poderamos distingui-los. A janela na verdade uma forma de mostrar apenas uma faixa de tons de cinza que nos interessa, de forma a adaptar a nossa capacidade de viso aos dados obtidos pelo tomgrafo. Numa janela define-se a abertura da mesma ou seja qual ser o nmero mximo de tons de cinza entre o valor nmerico em HU do branco e qual ser o do preto. O nvel definido como o valor (em HU) da mdia da janela. O uso de diferentes janelas em tomografia permite por exemplo o estudo dos ossos com distino entre a cortical e a medular ssea ou o estudo de partes moles com a distino, por exemplo, no crebro entre a substncia branca e a cinzenta. A mesma imagem pode ser mostrada com diferentes ajustes da janela, de modo a mostrar diferentes estruturas de cada vez. No possvel usar um s ajuste da janela para ver, por exemplo, detalhes sseos e de tecido adiposo ao mesmo tempo. As imagens tomogrficas podem ser obtidas em 2 planos bsicos: o plano axial (perpendicular ao maior eixo do corpo) e o plano coronal (paralelo a sutura coronal do crnio ou seja uma viso frontal). Aps obtidas as imagens, recursos computacionais podem permitir reconstrues no plano sagital (paralelo a sutura sagital do crnio) ou reconstrues tri-dimensionais. Como na radiografia convencional o que est sendo analisado so diferenas de densidade, que podem ser medidas em unidades Hounsfield. Para descrever diferenas de densidades entre dois tecidos utilizada uma nomeclatura semelhante utilizada na ultrassonografia: isoatenuante, hipoatenuante ou hiperatenuante. Isoatenuante utilizada para atenuaes tomogrficas semelhantes. Hipoatenuantes para atenuaes menores do que o tecido considerado padro e hiperatenuante para atenuaes maiores que o tecido padro (geralmente o rgo que contm a leso considerado o tecido padro, ou quando isto no se aplica, o centro da janela considerado isoatenuante).

9.3 Ressonncia magntica

Dra Carlen Luz Na tcnica de Ressonncia Magntica (RM) aplicada medicina trabalha-se principalmente com as propriedades magnticas do ncleo de hidrognio (1H), que o menor ncleo que existe e consta de um prton. O prton tem carga positiva, e devido ao movimento giratrio deste em torno do seu prprio eixo, gera-se um pequeno campo magntico, isto , para cada prton temos tambm o que chamamos de um spin magntico. Como descrito acima, a imagem de ressonncia magntica baseia-se no sinal proporcionado pelo ncleo de hidrognio 1H, por duas razes: o sinal magntico do ncleo do 1H bem superior ao de outros ncleos magnticos, e, o hidrognio o tomo mais abundante no corpo humano, principalmente devido concentrao da gua. No corpo humano temos milhes e milhes de prtons. Quando os prtons no se encontram sob a influncia de nenhum campo magntico exterior, o spin magntico de cada um deles esta apontando para uma direo diferente, de maneira que a soma vetorial de todos eles igual a zero. Fala-se que a magnetizao total Mtot igual a zero (Mtot =0). Para podermos obter um sinal de RM precisamos colocar o paciente a ser examinado dentro de um campo magntico alto, o qual pode variar de 0.2 a 3.0 T (1 T = 104 Gauss) dependendo do aparelho. Este campo magntico, chamado de campo magntico externo B0, gerado pela corrente eltrica circulando por um supercondutor que precisa ser continuamente refrigerado ate uma temperatura de 4K (Kelvin), por meio de hlio lquido, a fim de manter as caractersticas supercondutoras do magneto. O campo magntico maior e mais homogneo no centro do magneto, onde o paciente ser posicionado, mas no devemos esquecer que tambm existe um campo magntico em volta do magneto, o suficientemente forte para causar estragos se algum objeto metlico ficar por perto.

Aps o paciente ser posicionado no centro do magneto, os spins comeam a sentir o efeito do campo magntico externo B0 e orientam-se em paralelo ou anti-paralelo ao B0. S existem estas duas possibilidades e cada uma destas orientaes corresponde a um nvel energtico diferente. Para os spins poderem ficar em anti-paralelo ao B0 eles precisam de um pouco mais de energia. Por isso, no estado de equilbrio, temos um pequeno excesso de spins em paralelo ao B0. O resultado que a soma vetorial de todos os spins j no zero: temos uma magnetizao total (Mtot) em paralelo ao B0. O B0 tem um efeito a mais sobre os spins. Eles comeam a fazer um movimento de precesso em torno do B0, com uma freqncia determinada, a freqncia de Larmor "L, a qual proporcional ao B0 e constante giromagntica ! de cada ncleo ("L=!B0), isto , cada ncleo tem uma "L caracterstica. A "L do hidrognio num B0 de 1.5 T de aprox. 63 MHz, isto , o spin d 63 milhes de voltas em torno do B0 por segundo. Embora tenhamos j uma magnetizao diferente de zero, esta ainda no pode ser medida, para isso precisamos deslocar a magnetizao para um eixo perpendicular ao B0, o qual chamamos de eixo transversal. Para passar a magnetizao do eixo longitudinal ao transversal precisamos de emitir uma onda eletromagntica da mesma freqncia que "L, o que chamamos de onda de radiofreqncia (rf) com campo magntico de B1 (que corresponde amplitude da onda) e perpendicular ao B0. Como a freqncia do B1 corresponde a "L temos o que se descreve classicamente como efeito de ressonncia, no qual o B0 cancelado e a magnetizao passa a sentir s o efeito do B1, e com isso, passa a fazer um movimento de precesso em torno de B1, no eixo transversal, sem deixar de girar em torno de B0 com a freqncia de Larmor. Uma vez a magnetizao estando sobre o eixo transversal a onda de rf desligada e podemos comear medir a magnetizao com o receptor no eixo transversal. O que nosso receptor registra uma voltagem induzida pelo movimento de precesso da magnetizao transversal em torno ao B0, que oscila com "L e cuja amplitude vai diminuindo exponencialmente. Este sinal o que se chama de Free Induction Decay (FID) ou Decaimento de Induo Livre (DIL). A amplitude do FID diminui com o tempo por causa do processo de relaxamento, que o mecanismo pelo qual a magnetizao vai voltar lentamente ao estado inicial de equilbrio. Na realidade, a rapidez com que o conjunto de spins volta ao estado de equilbrio depende do tipo de tecido ao que eles pertenam. Lembremos que no estado de equilbrio o vetor de magnetizao total est apontando na direo z do campo magntico externo B 0 (Mz=Mtot) e no h nenhum componente de magnetizao transversal (Mxy=0). No processo de

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relaxamento distinguimos dois tipos de relaxamento: relaxamento longitudinal (Mz#Mtot) e relaxamento transversal (Mxy#0), os quais so descritos pelas constantes de tempo T1 e T2, respectivamente. Quanto mais longo o T1 e o T2 mais tempo demora o processo de relaxamento. T2 sempre menor (ou igual) a T1, isto , a magnetizao transversal decresce mais rapidamente do que a magnetizao longitudinal demora para voltar ao valor inicial. O valor de T1 e T2 depende da intensidade das interaes entre os spins magnticos e da freqncia com que estas interaes esto sendo moduladas. Pode se falar que T1 e T2 dependem das propriedades moleculares de cada tecido, e assim podemos diferenciar a gordura, a substncia branca, a substncia cinzenta, o edema ou o liquor atravs de seus diferentes tempos de relaxamento, j que T1 e T2 aumentam nesta ordem. Na hora de registrar o FID ns podemos escolher certos parmetros que vo determinar se o contraste da imagem final vai ser ponderado em T1, T2 ou densidade de prtons (DP). Na imagem T1 tecidos com T1 longo aparecem com hipossinal e tecidos com T1 curto com hipersinal. Na imagem pesada em T2 tecidos com T2 curto aparecem com hipossinal e tecidos com T2 longo aparecem com hipersinal. Na imagem ponderada em DP, o contraste T1 e T2 minimizado de tal maneira que o contraste final da imagem representa a densidade de prtons no tecido. Por isso, em lugares onde temos acumulao de gua (por exemplo, em edemas) podemos observar hipersinal na imagem pesada em DP. Na RM trabalhamos tambm com contrastes externos intravenosos. Trata-se de contrastes paramagnticos, em geral derivados de gadolneo, cuja funo diminuir os tempos de relaxao dos tecidos com os quais entram em contato. Os letrons do gadolneo podem interagir intensamente com os spins magnticos dos nossos prtons, fazendo com que estes relaxem rapidamente, ou seja, diminumos o T1 e T2 dos nossos tecidos. Por isso, se obtemos imagens pesadas em T1 aps injeo do contraste, podemos observar hipersinal nas regies onde chega o contraste paramagntico, por exemplo no crebro, nas regies onde temos quebra de barreira hematoenceflica. A seguir podemos observar exemplos de imagens pesadas em T2, T1, DP e imagens T1 aps a injeo de contraste paramagntico.

T2

T1

DP Alm destas imagens morfolgicas atravs da tcnica de Ressonncia Magntica (RM) tambm podem se obter imagens pesadas em fluxo (angiografias), difuso, perfuso ou imagens funcionais (atravs das quais pode se estudar a ativao cerebral). Outra aplicao da RM a espectroscopia que representa um anlise bioqumica do tecido in vivo.

9.4 Ultra-sonografia
Dra Carlen Luz A histria do ultra-som remonta a1794, quando Lazzaro Spallanzini demonstrou que os morcegos se orientavam mais pela audio que pela viso para localizar obstculos e presas. Em 1880 Jacques e Pierre Curie deram uma contribuio valiosa para o estudo do ultra-som, descrevendo as caractersticas fsicas de alguns cristais. O estudo do ultra-som foi impulsionado com objetivos militares e industriais. A pesquisa sobre aplicaes mdicas se deu aps a segunda guerra mundial. Um dos pioneiros foi Douglas Howry que, junto com W. Roderic Bliss, construiu o primeiro sistema com objetivo mdico durante os anos de 1948 49, produzindo a primeira imagem seccional em 1950. No incio as imagens eram em preto e branco sem gradaes. Um novo entusiasmo surgiu com a introduo da escala de cinza na imagem, em 1971 por Kossof, na Austrlia, onde diversos nveis de intensidade de ecos so representados por diferentes tons de cinza na tela. Desde 1980-90 a US foi impulsionada pelo desenvolvimento tecnolgico que transformou este mtodo num importante instrumento de investigao diagnstica. A ultra-sonografia (US) um dos mtodos de diagnstico por imagem mais versteis, de aplicao relativamente simples, com excelente relao custo-benefcio. As principais peculiaridades do mtodo ultrasonogrfico so: 1. um mtodo no-invasivo ou minimamente invasivo; 2. as imagens seccionais podem ser obtidas em qualquer orientao espacial; 3. no apresenta efeitos nocivos significativos dentro do uso diagnstico na medicina; 4. no utiliza radiao ionizante; 5. possibilita o estudo no-invasivo da hemodinmica corporal atravs do efeito Doppler; 6. a aquisio de imagens realizada praticamente em tempo real, permiitndo o estudo do movimento de estruturas corporais. Este mtodo baseia-se no fenmeno de interao de som e tecidos, ou seja, a partir da transmisso de onda sonora pelo meio, observamos as propriedades mecnicas dos tecidos. SOM O som a propagao de energia atravs da matria por ondas mecnicas (vibrao mecnicafontes vibratrias produzem ondas sonoras). Exemplificando de forma simplificada, um diapaso que, atravs das vibraes de suas hastes,

produz movimentos harmnicos das molculas do ar. Por definio a onda sonora necessita de um meio para se propagar, ao contrrio da energia eletromagntica. O som possui propriedades ondulatrias, semelhana das ondas eletromagnticas como a luz, apresentando diversos efeitos de interao com o meio, tais como reflexo, refrao, atenuao, difrao, interferncia e espalhamento. As caractersticas do fenmeno sonoro so relacionadas sua fonte e ao meio de propagao. Variveis como presso, densidade do meio, temperatura e mobilidade das partculas definem o comportamento da onda sonora ao longo da sua propagao. Assim, provoca vibraes no meio material, produzindo deflexes em relao direo de propagao do som, com reas de compresso e rarefao. Estas deflexes podem ser no eixo transversal ou longitudinal. Como na gua e nos gases a transmisso aplicada ao meio ocorre apenas por compresses e rarefaes ao longo do eixo longitudinal, os mtodos ultra-sonogrficos em medicina utilizam apenas as ondas longitudinais. Qualquer som resultado da propagao dessas vibraes mecnicas atravs de um meio material, carregando energia e no matria. Ou seja, no h fluxo de partculas no meio, mas oscilaes das mesmas em torno de um ponto de repouso. Formao da imagem Os equipamentos de ultra-sonografia diagnstica possuem uma unidade bsica denominada transdutor (ou sonda). Este elemento bsico converte uma forma de energia em outra. Os transdutores so montados de maneira a produzir e receber os ecos gerados pelas diversas interfaces. Eles so compostos por materiais piezoeltricos (cristais/ cermicas), por aparato eletrnico (eletrodos para a excitao dos cristais e captao dos ecos), por uma lente acstica, por material que acopla a lente aos cristais, e por um material de amortecimento posterior (que absorve as freqncias indesejveis produzidas eventualmente). Os elementos piezoeltricos (cristais ou cermicas) que compem os transdutores tm a capacidade emitirem eletricidade quando pressionados, e ao mesmo transformam energia eltrica em mecnica (onda sonora), que chamado efeito piezoeltrico inverso. So, portanto transmissores e receptores simultaneamente. Existem diversos tipos de transdutores, sendo cada um adequado para um tipo de exame. Por exemplo, o transdutor convexo, mais adequado para o exame de abdmen e pelve, e o linear, mais adequado para o exame da tireide e mamas. O princpio pulso-eco refere-se a emisso de um pulso curto de ultr-asom pelo transdutor. Na medida em que este pulso atravessa os tecidos, ele parcialmente refletido pelas interfaces de volta ao

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transdutor. Em geral 1% da energia sonora incidente refletida e o restante continua sua trajetria atravs dos tecidos. O equipamento guarda o tempo gasto entre a emisso do pulso e a recepo do eco, transformando-o em distncia percorrida, na representao do eco na tela, j estando calibrado para uma velocidade fixa de 1540m/s. Assim, quanto maior o tempo gasto para receber o eco de uma interface, mais longe da superfcie da imagem ele a coloca. Desta forma, quanto mais longe est a estrutura da superfcie do transdutor, ela aparecer em situao mais inferior na tela. Aps a emisso de pulsos de ultra-som, eles interagem com os tecidos e os ecos refletidos ou dispersos so transformados em energia eltrica pelo transdutor e processados eletronicamente pelo equipamento para formao da imagem. Esta forma de processar os ecos refletidos (em imagem bidimensional) denominada modo-B (brilho). Alm desta forma de processamento dos ecos, existem outras como os grficos de amplitude (modo-A, muito utilizado em oftalmologia) e grficos de movimentao temporal (modo-M, bastante empregado em ecocardiografia). Existem diversos efeitos fsicos implicados na interao do som-tecido para formao da imagem. importante o conhecimento destas caractersticas para melhor entendimento da formao da imagem ultra-sonogrfica. Iniciaremos pelas principais caractersticas fsicas das ondas sonoras, que so: 1. comprimento de onda 2. freqncia 3. perodo (T) 4. amplitude (A) 5. velocidade. 1. Comprimento de onda: distncia entre fenmenos de compresso e rarefao sucessivos; medido em metros. O comprimento de onda depende da velocidade do som no meio e da freqncia utilizada. Este conceito est diretamente relacionado resoluo espacial da imagem. A resoluo espacial, no campo diagnstico representa a capacidade de identificar duas interfaces (interface o limite entre duas estruturas) muito prximas uma da outra (o menor espao entre dois pontos distinguveis (reconhecveis) numa imagem como dois pontos separados). Na ultra-sonografia, existem vrios tipos de resoluo que podem ser definidos num aparelho, destacando-se duas principais: -resoluo espacial axial (capacidade de discriminar dois pontos prximos ao longo do eixo de propagao do feixe ultra-snico). -resoluo espacial lateral (capacidade de discriminar dois pontos prximos no eixo perpendicular ao da propagao do feixe ultra-snico).

2. Freqncia (f): nmero de ciclos completos de oscilao (ciclos) produzidos num segundo; medido em Hertz (Hz). De acordo com a freqncia, o som dividido em trs categorias: infra-som (f< 20 Hz), som audvel (f entre 20 e 20.000Hz) e ultra-som (f> 20.000Hz). A freqncia do transdutor implica diretamente na resoluo espacial e um caracterstica inerente ao cristal que o compe. Quanto maior a freqncia do transdutor, menor o comprimento da onda sonora e melhor a resoluo espacial. Na prtica, os transdutores de menor freqncia (de 3,5MHz) so utilizados para o exame de tecidos profundos, com por exemplo, o exame de abdmen (fgado, vescula, bao, rins...), plvico (bexiga, tero, ovrios, prstata, obsttrico..). Os transdutores de freqncia elevada (maiores que 7,5MHz) so utilizados para exame de tecidos superficiais, como a mama, tireide, pele, testculo, etc. 3. Perodo (T): tempo caracterstico em que o mesmo fenmeno se repete (inverso da freqncia). 4. Amplitude (A): magnitude ou intensidade da onda sonora proporcional deflexo mxima das partculas do meio de transmisso. Esta carcaterstica determina a intensidade da onda sonora, ouseja a energia que atravessa o tecido, referindo-se, no campo diagnstico aos efeitos biolgicos. 5. Velocidade: a constante de cada material. Depende das propriedades elsticas da densidade. Por exemplo, a velocidade de propagao do som no ar em mdia de 340m/s, no lquido de 1200m/s e nos slidos de 5000m/s. O clculo da velocidade de transmisso do som atravs dos constituintes do corpo humano tem a mdia calculada em 1540m/s, uma vez que suas velocidades so muito semelhantes, exceto a do ar (pulmo, intestino...) e dos ossos. Desta forma os equipamentos ultrasonogrficos so calibrados para este padro de velocidade constante (1540m/s). Outros conceitos inerentes ao fenmeno de interao som-tecido devem ser considerados como a impedncia acstica e a atenuao. A impedncia acstica de um meio est relacionada com a resistncia ou dificuldade do meio a passagem do som. Corresponde ao produto da densidade do material pela velocidade do som no mesmo. Quando o feixe sonoro atravessa uma interface entre dois meios com a mesma impedncia acstica, no h reflexo e a onda toda transmitida ao segundo meio. a diferena de impedncia acstica entre dois tecidos que define a quantidade de reflexo na interface, promovendo sua identificao na imagem. Por exemplo, um ndulo no fgado ser mais facilmente identificado se sua impedncia acstica for bastante diferente do parnquima heptico ao redor, ao contrrio, quanto mais prxima sua impedncia acstica do

parnquima heptico normal, mais dificuldade teremos em identific-lo, porque pouca reflexo sonora ocorrer. Resumindo, quanto maior a diferna de impedncia entre duas estruturas, maior ser a intensidade de reflexo. A atenuao a diminuio da intensidade do feixe sonoro ao atravessar o tecido, como resultado da absoro da energia sonora, da reflexo, e da divergncia do feixe, distribuindo a energia sonora em uma rea maior. Ela diretamente proporcional freqncia do transdutor, ou seja, quanto maior a freqncia do transdutor maior ser a atenuao do feixe sonoro. Desta forma, com um transdutor de 10Mhz, impossvel a visualizao de qualquer estrutura situada a uma profundidade maior que 2cm. Para compensar a atenuao os equipamentos possuem recursos de ampliao, denominados controles de ganho. (A sombra acstica posterior e o reforo acstico posterior so artefatos que ocorrem em decorrncia da atenuao do feixe sonora, por diferentes causas - ver em artefatos). A absoro pelos tecidos feita principalmente atravs da transformao de energia sonora em calor, porm com as intensidades utilizadas para diagnstico, o aumento de temperatura imperceptvel. Este fenmeno proporcional freqncia e depende da viscosidade do meio. O osso, por exemplo, absorve 10 vezes mais a onda sonora que os tecidos moles. Quando a onda sonora encontra uma interface ela pode ser transmitida, refletida ou refratada. Ela transmitida sem interferncias angulares, quando no h diferena de impedncia entre as duas interfaces. A refrao e a reflexo ocorrem quando os dois meios apresentam impedncias acsticas diferentes. A refrao sonora a alterao da direo do feixe transmitido em relao ao feixe incidente (desvio do feixe sonoro). Ela ocorre quando a incidncia sonora sobre uma interface grande e lisa no perpendicular. A reflexo do som, conforme j explicado anteriormente, ocorre quando h diferena de impedncia acstica entre os dois meios, em ngulo igual de incidncia. Quanto maior a reflexo do feixe sonoro, maior a intensidade do eco recebido e, portanto menor a transmisso do som de um meio para o outro (por exemplo, o osso, reflete muito o eco e no permite o estudo das estruturas situadas atrs deles posteriores). Outro exemplo a diferena de impedncia entre o ar e os tecidos moles, que justifica a necessidade do gel de acoplamento acstico utilizado para aumentar o contacto entre a pele e o transdutor, caso contrrio o feixe seria refletido por causa da interface transdutor/ ar. A reflexo pode ser especular ou dispersa. Na reflexo especular o feixe sonoro encontra uma interface lisa e maior que o comprimento de onda. Como exemplo, podemos citar o diafragma. Nesta

situao a reflexo de grande amplitude e apresenta ngulo igual ao de incidncia. (responsvel pela formao de imagem em espelhoartefactual). A reflexo dispersa ou espalhamento (scattering) ocorre quando o comprimento de onda do feixe acstico maior do que as partculas que compem o meio, originando ecos de baixa amplitude, independente do ngulo de incidncia. So vrias e pequenas reflexes. Ela responsvel pela identificao do parnquima dos rgos. Outro efeito que pode ocorrer em decorrncia da interao do feixe sonoro com estruturas pequenas, a difrao. Ela se desenvolve quando as extremidades de uma estrutura interposta no trajeto do feixe acstico assumem o papel de fonte sonora. Nesta situao a reflexo gerada no se d preferencialmente numa nica direo, mas ocorre em ondas esfricas (espalhamento). O padro textural em tons de cinza dos meios slidos finamente granulados, como o parnquima heptico, decorrente da difrao e do espalhamento dos ecos gerados pelo meio. TERMINOLOGIA NA ULTRA-SONOGRAFIA A terminologia utilizada para descrever o exame ultra-sonogrfico conseqncia da interao do som com os tecidos. Desta forma, para descrever a intensidade dos ecos na imagem, ou sua ecogenicidade, so empregados vrios termos. Chamamos de imagens ecognicas, hiperecognicas ou ecorrefringentes, quelas em que os ecos so de alta intensidade, ou seja, so cinza-claras ou brancas. As imagens hipoecognicas so aquelas de ecos com baixa intensidade, e aparecem cinza-escuras. As imagens anecognicas permitem a passagem do eco sem reflexo, sem ecos, ocorre nas estruturas lquidas, como a bexiga, os vasos sangneos, ascite, etc. Em vrias situaes podemos descrever uma estrutura, com base no padro textural do tecido normal ao redor ou em relao ao padro normal observado naquele rgo. Exemplificando, um ndulo na tireide pode ser isoecognico em relao ao parnquima tireoideano normal, ou seja, apresenta a mesma intensidade de reflexo do som que o parnquima normal, e pode ser caracterizado (destacado dele) pela formao de um halo perifrico ou de uma lobulao no contorno da glndula. Assim podemos observar que tecidos diferentes podem ter a mesma ecogenicidade. Os artefatos so definidos como erros na apresentao da imagem, e podem ser decorrentes de trs fatores: -problemas no equipamento; -interao do som com os tecidos; -tcnica utilizada. H vrios artefatos, mas destacaremos os principais artefatos que nos auxiliam no diagnstico ultra-sonogrfico.

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1.sombra acstica posterior: ocorre em tecidos com alta atenuao e/ou ndice de reflexo elevado, resultando na reduo importante da amplitude dos ecos transmitidos, impedindo o estudo das estruturas posteriores. Ela aparece como uma imagem escura, posterior a clculos biliares, clculos renais, calcificaes, osso. Mas pode ser menos intensa e formar o que denominamos sombrasuja, ocorrendo nos gases intenstinais (devido a interface intestino/ gs). 2.Reforo acstico posterior: da mesma forma que a sombra acstica, este artefato ocorre em estruturas com baixa atenuao ou com menor velocidade de propagao do som em relao aos tecidos moles. Este fenmeno se manifesta como uma faixa mais clara posterior a estrutura lquida, que o forma, ocorrendo na bexiga, na vescula biliar, nos vasos sangneos, etc. 3. Imagem em espelho: decorrente da reflexo em grandes interfaces, como no diafragma e o

pulmo, sendo que o som refletido do diafragma, e as imagens abaixo do diafragma, no caso o fgado, projetado acima dele, sendo freqente observarmos a imagem do parnquima heptico acima do diafragma. 4. imagem dupla ou fantasma: ocasionada pela refrao. Um exemplo disso a refrao do som na interface entre os msculos reto-abdominaise a gordura posterior a eles, provocando a formao de imagem dupla, como a do saco gestacional duplo na cavidade uterina. Desta forma, podemos observar que alm do equipamento adequado, este mtodo operador dependente, em funo do conhecimento, da tcnica e da interpretao da imagem adquirida durante o exame.

Bibliografia
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