EXERCICE MDICAL

M ise

au point

Le doppler rnal ftal

Evelyne Cynober 1, Bruno Carbonne 1, Chedli Mokrani 2, Christophe Gabriel 3, Dominique Cabrol 4, Jacques Milliez 1 1. Maternit de lhpital Saint-Antoine, Paris 2. Maternit de lhpital Esquirol, Saint-Maurice 3. DIM Hpital Foch, Suresnes 4. Maternit Port-Royal, Paris

Le flux sanguin rnal a, depuis 1988, fait lobjet de nombreuses tudes vlocimtriques dans la plupart des situations pathologiques o la vascularisation rnale semble implique (hypotrophie, anomalie de quantit de liquide amniotique).

tion glomrulaire et du flux sanguin rnal total durant la grossesse du ftus dagneau [2]. La traduction vlocimtrique du La plupart des connaissances sur la flux sanguin rnal (vascularisant circulation rnale ftale provienun organe trs haute rsistance) nent d tudes chez l animal. est un flux trs bas en diastole Rudolph et al. ont montr en 1970 (voi re abs ent) augmentant au que la fraction du dbit cardiaque cours de la grossesse normale. destine aux reins chez les ftus Vyas et al. retrouvent un flux en dagneau varie entre 1,8 et 2,9 % diastole dans 11 % des cas entre et tend augmenter vers la fin de 18 et 25 SA, dans 19 % des cas la grossesse [1]. Robillard et al. en entre 26 et 34 SA et 86 % entre 35 1981 ont galement observ une et 43 SA [3]. Une seule tude fait petite, mais significative, augmentat de lexistence dun flux en tation du pourcentage de filtradiastole dans tous les cas [4]. Lindex de pulsatilit (IP), lindex de rsistance (IR) et le rapport S/D diminuent de faon linaire avec la gestation. Lindex de pulsatilit apparat tr e li ndex le mi eux adapt ltude du doppler rnal ftal puisquil varie mme en labsence de flux diastolique. Sur 27 tudes de la littrature, les auteurs utilisent lIP dans 17 articles, lIR dans 6. Dans une tude, il est mesur lIP et lIR, dans une autre lIP et le Artre rnal ftal, en doppler nergie coupe longi- rapport S/D et dans deux tudinale. tudes lIR et le S/D.
20

Physiologie et aspects techniques

Doppler rnal ftal : aspect du spectre.

Le prlvement du signal est effectu sur une coupe longitudinale du rein dans 71 % des tudes et sur une coupe transversale dans 29 %. Le signal est prlev sur lartre rnale extrarnale par 63 % des quipes et au niveau du hile par 37 %. Vyas et al. ne retrouvent pas de diffrence significative entre lIP de lartre rnale droite et celui de lartre rnale gauche [3]. La variabilit intra-observateur est de 5,4 % 9 % suivant les tudes. Le succs de prlvement du signal varie de 64 % [5] 87 % [3]. La position ftale et les mouvements respiratoires ftaux sont les principaux obstacles la ralisation de lexamen. Mari et al. [4] montrent quil ny a pas de diffrence signi-

n 26 - 15 octobre 1998 - La Revue du Praticien Gyncologie et Obsttrique

EXERCICE MDICAL

M ise
ficative, que lindex soit calcul sur 1, 3 ou 5 cycles cardiaques, dans des conditions denregistrement correctes . Nanmoins, la plupart des auteurs mesurent les index sur au moins 3 cycles. Un autre facteur de variabilit possible est le lieu de prlvement du signal : artre rnale extrarnale, hile du rein ou parenchyme rnal. Il ny a pas de diffrence significative entre lindex doppler mesur au niveau de lartre rnale (AR) ou mesur au niveau du hile. En revanche, il existe une diff r ence avec les index mesurs au niveau du parenchyme rnal (la variabilit intraobservateur est de 6,7 % pour lAR, 6,7 % pour le hile et 12 % pour le parenchyme rnal) [4]. Sur 31 publications, une seule tude a t rali se en doppler puls conventionnel [6].

au point
dficit en O 2 du sang ftal et laugmentation de lIP de lartre rnale. linverse, Echizenya et al. [ 1 3 ] montrent quil ny a pas de diffrence significative entre lIR de lAR des ftus hypotrophes et celui des ftus eutrophiques . Tanabe [14] tudie 32 ftus hypotrophes entre 28 et 38 SA. Il trouve un IP normal dans 26 cas (81,3 %), un IP lev dans 2 cas (6,3 %) et bas dans 4 cas (12,5 %). Douze ftus prsentaient un doppler ombilical et crbral pathologique : 11 avaient un doppler rnal normal (91,7 %) et 1 avait un IP de lAR augment (8,3 %). Neuf ftus prsentaient une perte de la varit lenregistrement du RCF : lIP de lAR est normal dans 7 cas (77,8 %), augment dans 1 cas (11,1 %) et bas dans 1 cas (11,1 %) . Ces rsultats suggrent sur le flux rnal ftal peut ne pas changer dans les situations dhypoxie chronique, bien que le RCF voque une situation de dtresse ftale et que le doppler crbral mette en vi dence un phnomne dpargne crbral. Lhypothse propose est que le flux r nal ftal serait contrl par un mcanisme dautorgulation pour la distribution doxygne probablement localis dans lartre rnale.

dans ces conditions, de corrlation entre lIP de lAR et de laorte et la production urinaire ftale (les mcanismes int ervenant sur la rabsorption tubulaire seraient alors prminents ?). Pour leur part, Mitra et al. [9] montre sur 110 ftus normaux entre 19 et 40 SA, une corrlation significative entre lIR de lAR et la production horaire durine. LIR diminue avec lge gestationnel alors que lexcrtion urinaire augmente . De mme, on constate une diminution significative de lIP de lAR aprs le repas et une augmentation de la production durine dans les 2 heures [10].

Doppler rnal ftal et hypotrophie

Dans des exprimentations animales, Cohn et al. [11] montrent que les ftus hypoxiques (en raison dune hypoxie maternelle), prsentent une augmentat ion marque des flux sanguins myocardiques et surrnaux et une aug mentation modre du flux crbral. Les fl ux rnaux et gastro-intestinaux sont modrment rduits. Les flux dans les poumons et la circulation priphr ique ( muscle, peau, os) s ont rduits de faon importante . Pour Rudolph, chez les ftus dont le flux ombilical est diminu de 50 % par occlusion des vaisseaux ombilicaux, les flux dans le myocarde et le cerveau sont augments, le flux surrnalien est trs nettement augment, le flux pulmonaire est rduit et les flux rnaux, gastrointestinaux et priphriques sont maintenus ou augments [1]. Les tudes vlocimtriques chez le ftus humain sont, elles aussi, contradictoires. Vyas et al. [3] et Arduini et Rizzo [12] montrent que lIP de lAR des ftus hypotrophes est plus lev que chez les ftus eutrophiques. De plus, Vyas montrent quil existe une corrlation directe significative entre le

Influence de ltat comportemental du ftus

Pour certains [7], il existe, comme dans laorte descendante, une dpendance entre ltat comportemental du ftus et le doppler de lartre rnale, avec une diminution de lIP durant le stade 2F (sommeil actif) par rapport au stade 1F (sommeil calme). Celasuggre une augmentation du flux rnal durant cet tat comportemental . En revanche, une autre tude [8] ne retrouve pas de modi fication de lIP entre le stade 2F et le stade 1F . Ces deux tudes retrouvent pourt ant le mme rsultat sur la diurse ftale : une diminution de 47 % de la production durine durant le stade 2F par rapport au stade 1F. Si la diminution de lIP observe par le premier auteur reflte laugmentation du flux sanguin rnal durant le stade 2F, on devrait sattendre une augmentation de la production durine et non linverse comme il est rapport par tous les auteurs. Il nexisterait donc pas,

Doppler rnal ftal et liquide amniotique

Llvation de lIP de lAR retrouve chez certains ftus hypotrophes nest-elle pas plus lie loligoamnios associ plutt qu lhypotrophie elle-mme? Cest ce que semble montrer ltude de Yoshimura [15] qui explore 100 ftus normaux et 39 RCIU entre 36 et 40 SA. Les conclusions sont les suivantes : lIP de lAR est significativement plus lev chez les ftus eutrophiques avec oligoamnios que chez les ftus eutrophiques avec une quantit de liquide amniotique (LA) normale. De mme, lIP de lAR est significa21

La Revue du Praticien Gyncologie et Obsttrique - 15 octobre 1998 - n 26

EXERCICE MDICAL

M ise
tivement plus lev chez les hypotrophes avec oligoamnios que chez les hypotrophes avec un LA en quantit normale. Il existe une corrlation ngative entre lIP de lAR et lindex amniotique que ce soit chez les ftus normaux ou chez les hypotrophes. L encore, il nest pas retrouv de diffrence entre lIP de lAR chez les hypotrophes et chez les eutrophiques . Mari et al. [4] tudient 121 ftus normaux, 10 ftus prsentant un oligoamni os ( dont 7 RCIU), 10 ftus prsentant un hydramnios (dont 4 malformations et 5 RCIU) et 8 paires de jumeaux prsentant un syndrome transfuseur-transfus. LI P d e lAR est ret rouv pathologique chez 4 des 7 ftus hypotrophes avec oligoamnios. Cest dans ce groupe de 4 ftus que lon retrouve les 2 MFIU et la mort postnatale de la srie. Les ftus prsentant un hydramnios ont tous un IP normal. En revanche, dans les syndromes transfuseur-transfuss, lIP de lAR des jumeaux avec hydramnios est significativement plus bas que celui des jumeaux avec oligoamnios. La production durine des jumeaux transfuss est significativement plus leve. Les auteurs concluent que chez les ftus prsentant un oligoamnios, un doppler rnal anormal est un facteur pronostic pjoratif. Lhydramnios ne semble pas tre associ des anomalies du doppler rnal sauf dans les syndromes transfuseurtransfuss o les modifications de la perfusion rnale semblent influencer la production durine [14]. Arduini et Rizzo [12], tudiant 114 RCIU, montrent que laugmentation de lIP de lAR est dautant plus leve quil existe un ol igoamnios. I l exis te dans ce groupe une corrlation ngative significative entre llvation de lI P et la quant it de LA. En revanche, ltude de 97 ftus post-termes montre quil ny a pas de diffrence entre lIP de lAR de ces ftus et lIP de lAR de ftus terme. Il ny a pas dans ce groupe
22

au point
rversible in utero larrt du traitement. En dpit de leffet du traitement constat et bien connu sur la production urinaire, il nest retrouv aucune diffrence entre lIP de lAR avant et pendant les 24 premires heures du traitement. Ceci suppose une influence directe ou indirecte de lindomthacine sur la rabsorption tubulaire et non sur la perfusion rnale [18]. En revanche, labsorption de cocane entrane une lvation de lIR de lAR associe une diminution de production urinaire horaire sans influence sur la quantit de LA [19].

de corrlation significative entre la quantit de LA et lIP. Le flux rnal des ftus post-terme est galement tudi par dautres quipes. Veille et al. [16] montrent une cor rlation entre lIP de lAR et lindex de LA chez 50 ftus de plus de 40 SA, mais le poids des ftus avec oligoamnios est significativement plus bas que le poids des ftus avec LA normal . Bar-Hava et al. [17] fait le mme constat en trouvant une diminution du poids moyen des ftus prsentant un oligoamnios un terme suprieur 41 SA, mais ils ne retrouvent aucune diffrence entre lIR de lAR des ftus avec ou sans oligoamnios. La diffrence de rsultats entre ces auteurs peut tre explique par une product ion intrarnale et une libration locale de substances impliques dans lautorgulation du lit vasculaire, variable et intermittente [16].

Doppler rnal ftal et malformation rnale

G Agnsie rnale Il y a donc probablement au moins Plusieurs tudes montrent lintrt deux dterminants la diminution du doppler couleur dans le diade la quantit de LA : la diminugnostic dagnsie rnale. De Vore tion de la perfusion rnale (celle-ci [20] notamment montre que la serait principalement implique distance entre lorigine de lAR au dans le cadre de lhypotrophie), et niveau de laorte et la bifurcation laugmentation de la rabsorption aortique est fonction de la lontubulaire par augmentation du gueur du fmur. taux de vasopressine ou par augLabsence de visualisation de larmentation de la sensibilit du rein tre rnale ce niveau sur une la vasopressine. Ce mcanisme coupe longitudinale de laorte serait c elu i impl iqu dans les signe lagnsie rnale . termes dpasss car la sensibilit du rein la vasopressine augmente avec lge gestationnel en raison de la maturation progressive de la fonction rnale. Linfluence de ces diffrents mcanismes est bien montre par Mari et a l . [18] dans leur tude des ftus dont les mres sont traites par indomthacine pour MAP ou pour hydramnios. Dixsept ftus sont explors, 7 ont prsent une constr ict ion du canal artri el ( dont 3 avec rgurgitation tricuspide) Agnsie rnale gauche. Aspect en doppler nergie.
n 26 - 15 octobre 1998 - La Revue du Praticien Gyncologie et Obsttrique

EXERCICE MDICAL

M ise
G Hydronphrose et reins multi-

au point
term fetus. Br J Obstet Gynecol 1994; 101 : 975-8. 8. Oosterhof H, Lander M, Aarnoudse JG. Behavioural states and Doppler velocimetry of the renal artery in the near term human fetus. Early Hum Dev 1993; 33 : 183-9. 9. Mitra SC, Ganesh V, Apuzzio JJ. Fetal renal artery and umbilical artery Doppler blood flow and fetal urine output. Am J Perinatol 1995; 12 : 11-3. 10.Yasuhi I, Hirai M, Oka S, Nakajima H, Ishimaru T. Effect of maternal meal ingestion on fetal renal artery resistance. Obstet Gynecol 1997; 90 : 340-3. 11.Cohn HE, Sacks EJ, Hejmann MA, Rudolph AM. Cardiovascular response to hypoxemia and acidemia in fetal lamb in utero. Am J Obstet Gynecol 1974; 120 : 81724. 12.Arduini D, Rizzo G. Fetal renal artery velocity waveforms and amniotic fluid volume in growth-retarded and post-term fetuses. Obstet Gynecol 1991; 77 : 370-3. 13. Echizenya N, Kagiya A, Tachizaki T, Saito Y. Significance of velocimetry as a monitor of fetal assessment and management. Fetal Ther 1989; 4 (4) : 188-94. 14.Tanabe R. Doppler Ultrasonographic assessment of renal artery blood flow velocity waveforms in intr auterine growth retarded fetuses. Kurume Med J 1992 ; 39 : 203-8. 15.Yoshimura S, Masuzaki H, Gotoh H, Ishimaru T. Fetal redistribution of blood flow and amniotic fluid volume in growth-retarted fetuses. Early Hum Dev 1997; 47 : 297-304. 16.Veille JC, Penry M, Mueller-Heubach E. Fetal renal pulsed Doppler waveform in prolonged pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1993; 169 : 882-4. 17.Bar-Hava I, Divon MY, Sardo M, Barnhard Y. Is oligohydramnios in postterm pregnancy associated with redistribution of fetal blood flow? Am J Obstet Gynecol 1995; 173 : 519-22. 18.Mari G, Moise KJ, Deter RL, Kirshon B, Carpenter RJ. Doppler assessment of the renal blood flow velocity waveform during indomethacin therapy for preterm labor and polyhydramnios. Obstet Gynecol 1990; 75 : 199-201. 19.Mitra SC, Ganesh V, Apuzzio JJ. Effect of maternal cocane abuse on renal arterial flow and urine output of the fetus. Am J Obstet Gynecol 1994; 171 : 1556-9. 20.De Vore G. The value of color Doppler sonography in the diagnosis of renal agenesis. J Ultrasound Med 1995; 14 : 443-9. 21.Gill B, Bennett RT, Barnhard Y, BarHava I, Gik B, Divon M. Can fetal renal artery Doppler studies predict postnatal renal function in morphologically abnormal kidneys? preliminary report. J Urol 1996 ; 156 : 190-2. 22.Bates JA, Irving HC. Inbility of color and spectral Doppler to identify fetal renal obstruction. J Ultrasound Med 1992; 11 : 469-72. 23.Wladimiroff JW, Heydanus R, Stewart PA, Cohen-Overbeek TE, Brezinka Ch. Fetal renal artery flow velocity waveforms in the presence of congenital renal tract anomalies. Prenat Diagn 1993; 13 : 545-9.

kystiques
Le pronostic de ces malformations est li la persistance de la fonction de filtration du rein, ellemme fonction du flux plasmatique rnal. Il est donc logique dexplorer la circulation rnale dans ces pathologies. Gill et al. [21] montre que labsence de flux rnal dans les reins kystiques est corrle avec labsence de fonction rnale . Pour Bates et Irving [22] qui tudient 29 cas de dilatations pyliques supri eures 5 mm de di amtre antro-postrieur, il ny a pas de diffrence dIP entre les 2 reins suprieure la diffrence admise, soit 9 % .

E N P R A T I Q U E : De ces tudes, assez contradictoires, on peut toutefois conclure que : - la ralisation du doppler rnal est plus longue et plus difficile que le doppler de la plupart des autres territoires. Les facteurs dchec de ralisation et de variabilit des rsultats sont nombreux ; - les ftus pouvant tirer un bnfice de cet examen sont principalement les RCIU associs un oligoamnios chez qui un doppler rnal pathologique semble tout fait pjoratif ; - cette exploration semble de peu dintrt chez les ftus posttermes et les hydramnios. Cependant, lhydramnios induit par le diabte na pas t tudi ; - lexploration vlocimtrique des malformations rnales, rpte au cours de la grossesse, parat devoir tre poursuivie ainsi que les corrlations vlocimtriques, scintigraphiques, urographiques postnatales afin de prciser le pronostic de ces frquentes malformations.

Rfrences
Doppler rnal. Syndrome de jonction 38 SA.

Wladimiroff et al. [23] trouvent un IP rnal normal dans 16 cas/18 (88 %) dhydronphrose unilatrale. LIP est significativement pl us haut dans l es hydr onphroses svres compares aux hydronphroses moyennes. En cas de reins multikystiques, lIP est t oujours pl us haut du c t atteint. Chez les ftus de mouton, lobstruction urtrale est suivie dune vasoconstriction progressive. Celle-ci est mdie au moins pour partie par des composs intrarnaux vasoactifs. Cela pourrait tre le mcanisme expliquant la relation positive entre lIP de lAR et la svrit de lhydronphrose . I

1. Rudolph AM, Heyman MA. Circulatory changes during growth in the fetal lamb. Circ Res 1970; 24 : 289-99. 2. Robillard JE, Weitzam RE, Burmeister L, Smith FG Jr. Development aspects of the renal response to hypoxemia in the fetal lamb in utero. Circ Res 1981; 48 :128-38. 3. Vyas S, Nicolaides H, Campbell S. Renal artery flow-velocity waveforms in normal and hypoxemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1989; 161 : 168-72. 4. Mari G, Kirshon B, Abuhamad A. Fetal renal artery flow velocity waveforms in normal pregnancies and pregnancies complicated by polyhydramnios and oligohydramnios. Obstet Gynecol 1993; 81 : 560-4. 5. Fong K, Ryan ML, Cohen H et al. Doppler velocimetry of the fetal middle cerebral and renal arteries : interobserver reliability. J Ultrasound Med 1996; 15 : 317-21. 6. Hecher K, Spernol R, Szalay S. Doppler blood flow velocity waveforms in the fetal renal artery. Arch Gynecol Obstet 1989; 246 : 133-7. 7. De Koekkoek-Doll PK, Stijnen T, Wladimiroff JW. Behavioural state dependency of renal artery and descending aorta velo cimetry and micturition in the normal

La Revue du Praticien Gyncologie et Obsttrique - 15 octobre 1998 - n 26

23