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Forum Med Suisse No 48 27 novembre 2002

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Syndromes paranoplasiques
T. Meyer-Heim, M. Stubli

Introduction
Cet article se propose de passer en revue les syndromes paranoplasiques (SPN) les plus frquents. Par syndromes paranoplasiques, on entend des manifestations htrognes occasionnes par des tumeurs qui ne sont dues ni laccroissement local des tumeurs ni aux mtastases dune tumeur primaire. Les syndromes paranoplasiques peuvent prcder ou apparatre simultanment la dcouverte dune tumeur, ou mme persister aprs la gurison russie de la tumeur primaire. Les donnes sur la frquence des syndromes paranoplasiques varient entre 2 et 15% des patients oncologiques [1, 2]. Les cancers bronchiques et mammaires ainsi que les tumeurs digestives comptent parmi les tumeurs les plus frquemment associes un SPN. Le diagnostic dun syndrome paranoplasique peut contribuer au diagnostic prcoce dun cancer. Les syndromes paranoplasiques peuvent tre compris comme manifestation distance des tumeurs dues la scrtion de diffrents mdiateurs, mais le mcanisme daction demeure cependant obscur dans un grand nombre de cas. Le mcanisme daction par la scrtion dhormones ou de substances hormonodes est le mieux tudi, car frquent, comme par ex. la scrtion ectopique dACTH par le cancer bronchique petites cellules ou la scrtion de peptides ntant pas scrts par une personne saine (par ex. PTH-related protein). Il existe par ailleurs des mcanismes daction dus la scrtion dimmunoglobulines, de cytokines, dauto-anticorps, et au blocage comptitif des hormones normales. Quelques manifestations choisies vont tre dtailles ci-dessous (voir le tableau 1).

volution parallle de la tumeur et du SPN cutan un SPN spcifique est associ une tumeur spcifique lassociation entre la tumeur et le SPN cutan est statistiquement significative. Mais il existe cependant des cas dcrits dans la littrature o la corrlation temporelle diffre de cette simultanit postule.

Acanthosis nigricans
Ce syndrome peut survenir comme tableau clinique autonome chez des patients souffrant dobsit ou dendocrinopathie (par ex. ovaires polykystiques) ou survenir en tant que syndrome paranoplasique. Il se manifeste cliniquement par un paississement velout de peau hyperpigmente atteignant en prdilection les rgions du cou, des aisselles et inguinales. Les lsions peuvent galement atteindre les lvres et les muqueuses des joues. Contrairement aux formes bnignes dacanthose, les acanthoses paranoplasiques touchent frquemment aussi les surfaces de flexion des doigts et des orteils, ainsi que la plante des pieds et les paumes des mains. Lacanthosis nigricans comme syndrome paranoplasique touche surtout les adultes, la tumeur primaire est abdominale dans 8090% des cas, et dans 60% des cas il sagit dun cancer gastrique [5]. Lacanthosis nigricans peut tre aussi associe entre autres aux cancers de lutrus, du foie, de la prostate, des ovaires. La manifestation cutane est synchrone lapparition de la tumeur dans 60% des cas, mais elle peut apparatre bien avant ou bien aprs le diagnostic de la tumeur. Une tumeur primaire doit tre particulirement recherche lors dapparition dacanthosis nigricans chez un adulte jeune et mince. Le principe thrapeutique consiste dans le traitement de la tumeur primaire. Un traitement symptomatique topique local ou systmique peut soulager le prurit (voir figure 1).

Syndromes paranoplasiques cutans


Une trentaine de diffrents SPN cutans ont t reconnus ce jour [3]. Il faut clairement faire la distinction entre des syndromes paranoplasiques cutans et les mtastases cutanes ou linfiltration locale dune tumeur primaire. Les critres suivant doivent tre remplis daprs Curth [4] pour que lon puisse parler de SPN cutan: apparition simultane dune tumeur et de la manifestation cutane

Ichtyose acquise
Une ichtyose acquise peut tre un syndrome paranoplasique. Elle est souvent associe un lymphome non-hodgkinien ou dautres noplasies. Il faut la distinguer dune xrodermice. Le traitement symptomatique consiste en pommade grasse et ventuellement kratolytique. Les savons sont viter.

Correspondance: Dr Tatjana Meyer-Heim Spital Zollikerberg Trichtenhauserstr. 20 CH8125 Zollikerberg Tatjana.Meyer-Heim@ spitalzollikerberg.ch

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Figure 1. Acanthosis nigricans.

Figure 2. Sweet-Syndrom.

souvent pas encore dcelable au moment des manifestations cutanes.

Le syndrome de Sweet
Cette dermatose accompagne de tempratures leves et dun syndrome de laboratoire inflammatoire est caractrise par des papules douloureuses bleu-rouge ou des nodules principalement au niveau des extrmits suprieures. Sil est paranoplasique, ce syndrome est le plus souvent associ une leucmie ou dautres tumeurs hmatologiques, mais il peut aussi tre une manifestation paranoplasique de tumeurs solides uro-gnitales, lors de cancer du sein ou de tumeurs gastro-intestinales. Elle peut tre traite par des strodes, par ex. 60 mg de prdnisone comme dose initiale, puis en dose dcroissante sur quelques semaines. Bien que le syndrome de Sweet puisse aussi survenir dans le cadre de maladies immunologiques et infectieuses ou tre associ la prescription de certains mdicaments, il convient de le considrer dabord comme lexpression dun syndrome paranoplasique. Dans une tude publie par Bourke et al., 18% des patients souffrant dun syndrome de Sweet avaient un cancer ou une prcancrose [6].

Dermatomyosite
Le tableau clinique est caractris par un exanthme lilas localis avant tout aux paupires, sur le nez, les joues, le front, le thorax, les coudes, les genoux et pri-ungual. Une dermatomyosite est, chez prs de 50% des patients adultes de plus de 40 ans, associe une tumeur, principalement le cancer bronchique ou une tumeur gyncologique. Une tumeur doit tre exclue lors dapparition dune dermatomyosite nouvelle chez un adulte, mais les investigations sont souvent rendues difficiles par le fait quune tumeur primaire nest

Syndromes paranoplasiques hmatologiques


Lanmie tumorale est bien connue dans la pratique quotidienne. Elle est due des tiologies multiples, telle laction toxique des cytostatiques, les pertes de sang occultes, les hmolyses, les anmies dues un hypersplnisme ou linfiltration tumorale directe de la moelle. Ces diffrents mcanismes ne correspondent pas la dfinition dun syndrome paranoplasique. Mais la suppression de lrythropose par la

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tumeur correspond un rel syndrome paranoplasique. Lanmie lors de maladie chronique correspond une anmie normochrome, normocytaire et hyporgnrative avec un taux srique ferrique diminu et saturation de la transferrine avec un taux srique de ferritine normal ou mme augment. Diffrents mcanismes ont t postuls pour cette anmie module par des cytokines. Il sagit dune part de leffet mylosuppresseur des TNF (tumor necrosis factor), interfron et interleukine-1. Ceux-ci peuvent diminuer la formation drythropotine induite par lhypoxie. Dautre part, la demi-vie des rythrocytes est diminue par ces cytokines. Une rythrocytose peut survenir en raison de la production ectopique drythropotine lors dhypernphrome, mais galement aussi lors dhpatome et dhmangioblastome crbelleux. En plus de la formation accrue drythropotine, une diminution du catabolisme de cette hormone est galement discute, dont le mcanisme reste obscur [7]. Une leucocytose sans dviation gauche apparat chez un tiers des patients souffrant de tumeurs solides. Les patients souffrant de cancer bronchique ou de tumeurs digestives sont particulirement concerns. Les Granulocyte colony stimulating factors (G-CSF), les Granulocyte-Macrocyte colony stimulating factors et linterleukine-6 ont t dcrits comme mdiateurs. Le traitement est celui de la tumeur primaire. On parle de raction leucmode chez les patients, avec une formule ressemblant une leucmie, mais dont lvolution permet de rfuter ce diagnostic. Certains auteurs parlent de ractions leucmodes partir de 50 000 Lc/ml, dautres en font dpendre de la proportion de blastes. Ce tableau peut tre dclench par des infections, des intoxications, des hmorragies/hmolyses svres ou aussi par des tumeurs malignes. Des leucocytoses prononces avec une grande proportion de neutrophiles peuvent tre observes entre autres lors de M. Hodgkin, de carcinome bronchique ou de tumeurs surrnaliennes. Des leucocytoses avec une dviation gauche et en partie des formes immatures ressemblant une leucmie mylode chronique ont t dcrites lors de diffrentes tumeurs (souvent avec des mtastases osseuses). Des formules sanguines ressemblant celle dune leucmie lymphatique chronique peuvent survenir entre autres lors de mlanomes mtastatiques, de cancer de lestomac et lors de cancer du sein [8]. Une thrombocytose peut survenir surtout lors de cancer bronchique ou lors de tumeurs gastro-intestinales. On postule une mdiation par linterleukine-6 et de thrombopotine [9].

Une osinophilie paranoplasique survient surtout lors de lymphomes malins ou dans le cadre de leucmies. Une dyspne secondaire une infiltration pulmonaire peut survenir lors dosinophilie massive. Les thromboses veineuses et des troubles de coagulation intravasculaires dissmins peuvent survenir au cours dune maladie tumorale et mme la prcder. Les patients immobiliss pendant une chimiothrapie sont particulirement exposs, de mme ceux souffrant dhypernphrome ou de cancer pancratique. Des thrombophlbites mouvantes et rcidivantes (Syndrome de Trousseau) sont classiquement dcrites lors de cancer du pancras. Des thromboses peuvent tre vrifies lautopsie chez 20 50% des patients avec des tumeurs mtastasiques, une thrombose et/ou une hmorragie sont cliniquement dcelables dans 5 15% des cas [10]. Les patients prsentant une thrombose idiopathique (cest--dire sans facteur de risque) dvelopperont daprs la littrature une tumeur au cours de lvolution jusque dans 7,6% des cas, ce taux augmente mme 17% lors de thromboses rcidivantes [11]. Dans dautres tudes prospectives, une tumeur a mme pu tre dcele dans 19% des cas de patients sans facteurs de risques pour un pisode thromboembolique prsentant une thrombose veineuse profonde idiopathique [12]. La question de savoir quels examens doivent tre effectus lors dun premier pisode de thrombose idiopathique (en dehors dune anamnse exacte, un examen physique soign, une radio des poumons, une formule sanguine, les tests hpatiques, un contrle de la fonction rnale et des lectrolytes) na pas encore reu de rponse dfinitive. Indpendamment dune ventuelle tendance connue aux thromboses, une maladie tumorale doit tre exclue lors dune rcidive de thrombose (et particulirement si elle survient malgr une anticoagulation orale correctement prescrite).

Syndromes paranoplasiques rnaux


Les reins et les voies urinaires peuvent tre touchs de nombreuses manires au cours dune maladie tumorale, soit par des obstructions, par le dpt dimmunoglobulines, damylode, dacide urique ou par une action directement toxique des mdicaments et de la radiothrapie. Les syndromes paranoplasiques dfinis plus restrictivement sont dune part les glomrulonphrites paranoplasiques et dautre part le syndrome de scrtion inadquate dhormone antidiurtique (SIADH).

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Glomrulonphrites paranoplasiques
Les glomrulonphrites paranoplasiques correspondent histologiquement en premier lieu une glomrulonphrite membraneuse et se manifestent cliniquement par une protinurie. Les tumeurs les plus souvent associes une glomrulonphrite membraneuse sont le carcinome bronchique et les tumeurs gastro-intestinales. Lexception est prsente par une glomrulonphrite minimal change, apparaissant comme syndrome paranoplasique surtout lors de M. Hodgkin et chez un collectif de patients plus jeunes [13]. Dautres manifestations paranoplasiques observes sont les protinuries dues aux dpts amylodes lors de syndrome nphrotique et les nphropathies IgA. Comme la littrature mentionne une concidence allant jusqu 22% entre un syndrome nphrotique (paranoplasique) et une tumeur maligne chez une population de plus de 60 ans, un bilan pour exclure un cancer est justifi chez tout patient de plus de 50 ans prsentant un syndrome nphrotique dapparition rcente [14]. Une glomrulonphrite membraneuse paranoplasique prcde la manifestation de la tumeur dans 40% des cas. Le traitement est causal, lvolution de la glomrulonphrite dpend du type histologique de la glomrulonphrite, une rmission tant plus frquente lors de glomrulonphrite lsions minimes que lors de glomrulonphrite membraneuse.

peuvent aller dune dsorientation lgre un tat comateux. Le SIADH est surtout associ au cancer bronchique petites cellules, mais il peut aussi tre observ dans un grand nombre de tumeurs telles les cancers, les cancers de lintestin grle, du clon ou du pancras. Le traitement consiste en une restriction hydrique suffisante, mais la prudence demande une correction graduelle des troubles lectrolytiques.

Syndrome de Stauffer
Le syndrome de Stauffer apparat chez environ 15% des patients avec un hypernphrome. Cette dysfonction hpatique paranoplasique na pour linstant t dcrite quen rapport avec les hypernphromes, et avec un cas unique de Leiomyosarcome [15]. Il est caractris par une lvation des phosphatases alcalines et des alphaglobulines, tandis que le temps de prothrombine et lalbumine sont abaisss et en labsence de mtastases hpatiques.

Syndromes paranoplasiques neurologiques


Les SPN neurologiques au sens strict sont prsents dans environ 45% des patients oncologiques. Ils peuvent atteindre aussi bien le cerveau/cervelet, la moelle, le systme nerveux priphrique que les muscles, respectivement la jonction neuromusculaire. Les mcanismes auto-immuns jouent un rle pathophysiologique important, tels quils ont pu tre mis en vidence lors de myasthnie grave et lors de syndrome de Lambert-Eaton. Les SPN doivent tre distingus des symptmes neurologiques dus aux mtastases et aux suites de traitement.

Syndrome de scrtion inapproprie dADH (SIADH)


Ce syndrome apparaissant dans diffrentes maladies du SNC, pulmonaires, endocrinologiques, pouvant tre induit par des mdicaments, peut galement apparatre en tant que syndrome paranoplasique. Il est caractris par une hyponatrmie, parfois une hyperglycmie, et par une osmolarit srique abaisse et une osmolarit urinaire leve. Les troubles nerveux associs lhyponatrmie

Lambert-Eaton-Syndrom
Le syndrome de Lambert-Eaton fait partie des SNP les plus frquents. On estime quenviron 12% des patients souffrant de cancer bronchique petites cellules en sont touchs, les hommes plus frquemment que les femmes [16]. Le syndrome de Lambert-Eaton apparat cependant dans un grand pourcentage en dehors de tout contexte noplasique. Son mcanisme pathophysiologique sexplique par linhibition pr-synaptique par des anticorps de la libration dactylcholine contrle par les canaux calciques. Le tableau clinique comporte une fatigue gnrale, des myalgies et une faiblesse musculaire, particulirement des membres infrieurs, une ptose et une dysrgulation neurovgtative (par ex. scheresse de bouche). Contrairement la myasthnie grave, le traitement dpreuve avec Tensilon (edrophonium chlorure) reste sans effet. Sur le plan des examens de laboratoire, des anticorps anti-

Tableau 1. Tableau rcapitulatif des organes ou systmes dorganes le plus souvent touchs par des paranoplasies.
SPN cutan SPN hmatologiques SPN rnaux SPN neurologiques SPN endocrinologiques SPN vasculaires / SPN rheumatologiques SPN divers (p.ex. fivre, ostoarthropathie)

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VGCC (anti-voltage-gated calcium channel) peuvent tre mis en vidence chez 85% des patients, comme occasionnellement des anticorps anti-Hu. Sur le plan thrapeutique, les immunosuppresseurs peuvent tre prescrits, de mme que lhydrochloride de guanidine et la Diaminopyridine 3,4 qui entranent un prolongement des potentiels prsynaptiques.

Myasthnie grave
La myasthnie grave est un autre SPN influenant la transmission neuromusculaire. Elle napparat pas seulement en association avec les thymomes malins, mais aussi lors dhyperplasie du thymus, lors de thymomes bnins, dans le cadre dune thyrotoxicose, ou dune arthrite rhumatode. Contrairement au syndrome de Lambert-Eaton, une myasthnie leffort apparat lors de stimulations rptes, avec diplopie, et troubles de la dglutition qui samliorent rapidement au traitement dpreuve dinhibiteurs de lactylcholinestrase tels le Tensilon (edrophonium chlorure). Les anticorps bloquants fortement les rcepteurs dactylcholine postsynaptiques peuvent tre mis en vidence dans le srum. Les inhibiteurs de la cholinestrase telles la pyrostigmine et la nostigmine sont un traitement efficace.

Neuropathies paranoplasiques
La manifestation paranoplasique neurologique la plus frquente est la polyneuropathie sensitivomotrice. Malgr sa frquence, ses mcanismes pathophysiologiques demeurent obscurs. Des ractions immunologiques et des vasculites sont postules. Neuropathie sensitivomotrice Ces SNP se rencontrent lors de diffrentes tumeurs solides et hmatologiques. Ltiologie pathophysiologique et les symptmes sont dus une dgnrescence tant des axones que de la myline. Neuropathie sensitive subaigu (Syndrome de Denny-Brown) Cette paranoplasie typique dun cancer bronchique petites cellules volue progressivement sur plusieurs semaines et mois sous forme de paresthsies principalement distales, de douleurs, de sensibilit profonde diminue et de dysfonctions autonomes prcoces. Elle sexplique pathophysiologiquement par une inflammation ganglionaire suivie secondairement par une dgnration axonale. Des anticorps anti-Hu peuvent tre mis en vidence [17].

sionnellement par une dysarthrie, une diplopie, des vertiges, et un nystagmus. Une perte des cellules de Purkinje est mise en vidence sur le plan histologique. Ce SPN est plus souvent associ aux tumeurs gyncologiques et les cancers bronchiques petites cellules. Un grand nombre danticorps a pu tre mis en vidence jusqu ce jour, entre autres Anti-Yo, Anti-Hu, Anti-Tr und Anti-VGCC (les trois premires abrviations se rfrent aux initiales des premiers patients). Dans la pratique, il faut rechercher une noplasie lors dune apparition rcente dune ataxie non familiale et aprs avoir exclu les tiologies toxiques et infectieuses. Une dgnerescence crbelleuse avec la mise en vidence danticorps Anti-Yo est surtout associe des cancers ovariens et mammaires, tandis que les anticorps Anti-Tr sont surtout associs une dgnerescence crbelleuse paranoplasique dans le cadre dun M. Hodgkin [18]. Les options thrapeutiques comprennent les traitements strodiens hautes doses, les immunoglobulines et lazathioprine, les rsultats sont cependant dcevants particulirement chez les patients avec une atteinte avance [19]. On renoncera ici la description dautres syndromes paranoplasiques neurologiques plus rares, tels par ex. le syndrome de lhomme raide ou de lencphalomylite paranoplasique.

Syndromes paranoplasiques endocrinologiques


Ce groupe de SPN est certainement le plus frquemment observ en pratique, comme par ex. les hypercalcmies paranoplasiques, qui forment environ 40% des hypercalcmies. Trois groupes dhormones sont scrts: les hormones strodiennes, les monoamines, les hormones peptidiques/protiniques. Les syndromes paranoplasiques sont principalement constitus par des hormones peptidiques et protiniques. Souvent les polypeptides scrts par les cellules non endocriniennes diffrent des hormones normales dans leur structure chimique, ce dont il faut parfois tenir compte pour le diagnostic (par ex. PTHrP, Parathormon-related Peptide). Cette activit hormonale parfois altre des peptides circulants explique aussi pourquoi les patients restent souvent asymptomatiques ou oligosymptomatiques.

Hypercalcmie paranoplasique
Une hypercalcmie est prsente chez environ 10% des patients souffrant de cancer bronchique, le plus souvent lors de cancers pithliaux. Une hypercalcmie peut aussi tre prsente lors de cancer mammaire, pancratique ou lors dhypernphrome. Une hypercalcmie

Dgnration subaigu cortico-crbelleuse


Les patients avec atteinte crbelleuse dans le cadre dun syndrome paranoplasique se font remarquer par une ataxie progressive et occa-

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peut tre prsente en labsence de mtastases osseuses, car lhypercalcmie peut tre due non seulement la destruction osseuse directe par les mtastases, mais aussi dautres mcanismes. Un de ces mcanismes est la formation ectopique dune peptide parente de la parathormone (PTHrP). La PTHrP nest pas scrte par des personnes en bonne sant, mais peut tre mise en vidence chez 80% des hypercalcmies paranoplasiques. De plus, certaines cellules tumorales sont capables dacclrer la rsorption osseuse locale au moyen de substances activant les ostoclastes. Diffrentes cytokines semblent jouer un rle important dans ce contexte (par ex. lors de mylome multiple et lors de cancer du sein). Il semble, daprs les tudes rcentes, que les interactions entre les ostoblastes/cellules stroma et les ostoclastes jouent un rle essentiel dans la gense de lostoporose, de lostoptrose et des mtastases osseuses. Des facteurs majeurs impliqus ont pu tre identifis, entre autres exemples lostoprotgerine, une protine inhibant les ostoclastes et le ligand dostoprotgerine, une cytokine stimulant lactivit des ostoclastes. Des taux plus ou moins levs dostoprotgerine ont pu tre mis en vidence lors de diffrentes tumeurs. Une connaissance plus prcise de ces mcanismes devrait ouvrir de nouvelles modalits thrapeutiques pour le traitement des diffrentes maladies du mtabolisme osseux [20]. Le tableau clinique de lhypercalcmie comprend les symptmes nauses et vomissements, faiblesse musculaire, fatigue, constipation, polyurie, tat confusionnel et coma. Des infusions de 34 litres de NaCl et la prescription simultane de furosmide peuvent contenir les cas dhypercalcmie modre. Des biphosphonates peuvent tre en plus administrs intervalle rgulier. La calcitonine peut tre, selon les cas, recommande pour une correction rapide de lhypercalcmie. Les strodes semblent surtout freiner la production de cytokines activant les ostoclastes.

nologiques identifis sont la gyncomastie (surtout lors de tumeurs testiculaires, de cancer bronchique, de cancer carcinode des poumons et de tumeurs digestives), lacromgalie et les hypoglycmies indpendantes des cellules dlots, apparaissant principalement chez les patients avec des sarcomes volumineux.

Syndromes paranoplasiques vasculaires et rhumatologiques


En plus de lostoarthropathie hypertrophique dj mentionne, une polyarthrite asymtrique paranoplasique peut survenir par ex. lors de cancer mammaire. Les SPN rhumatologiques sont le plus souvent associs aux tumeurs hmatologiques. Non seulement les tumeurs malignes peuvent induire une ostomalacie (TIO) mais aussi certaines tumeurs bnignes (en particulier msenchymateuses). Sur le plan clinique, les patients se plaignent de douleurs musculaires et osseuses. Les examens de laboratoire montrent une hypophosphatmie, un taux abaiss de calcitriol, une phosphaturie, tandis que le taux srique de calcium et de parathormone sont normaux. On suppose quil est d la scrtion tumorale de peptide altre (FGF23), qui ne pourrait pas tre inactive par les reins et qui entrane une dpltion en phosphate. La rsection de la tumeur permet de gurir le tableau clinique. Le syndrome de Sjgren est par ex. souvent observ dans la phase de transition dune maladie auto-immune avance vers une noplasie. Le risque de dvelopper un lymphome nonHogkinien est, selon la littrature, 44 fois plus lev chez les patients souffrant dun syndrome de Sjgren de dure prolonge [21]. Lanticorps 17109 est prsent chez tous ces patients. Une prsentation atypique dune polymyalgia rheumatica (par ex. ge infrieur 50 ans, VS infrieure 40 mm/h, atteinte asymtrique et mauvaise rponse au traitement strodien) peut tre un indice dune maladie tumorale. Un bilan pour exclure cancer lors dune polymyalgia rheumatica nest cependant pas recommand dans la littrature. Un petit nombre de cas drythme noueux persistant plus de 6 mois ont t dcrits comme indice dune tumeur sous-jacente. Un phnomne de Raynaud, souvent asymtrique, dapparition rcente peut galement tre une manifestation paranoplasique. Daprs Naschitz et al., le risque relatif de dvelopper une maladie tumorale est plus lev lors darthrite rhumatode prolonge (mise en vidence de gammopathie monoclonale lors de transformation maligne), lors de syndrome de Felty, de syndrome de Sjgren, de sclrose sys-

Syndrome de Cushing paranoplasique


Le syndrome de Cushing paranoplasique est d la production ectopique dACTH. Ce phnomne se rencontre le plus souvent lors de cancer bronchique petites cellules, mais peut aussi survenir avec dautres tumeurs comme par ex. le cancer du pancras, le cancer thyrodien mdullaire et le cancer du thymus. Un syndrome de Cushing sur quatre est dorigine paranoplasique [2]. Sur le plan diagnostique, on peut remarquer que le taux dACTH est souvent plus lev (souvent >200 pg/ml) lors de syndrome de Cushing paranoplasique que lors de syndrome de Cushing dorigine hypophysaire [7]. Dautres syndromes paranoplasiques endocri-

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tmique, de dermatomyosite, de lupus rythmateux dissmin et darthrite temporale, mais non lors de polymyosite et de Polymyalgia rheumatica [21]. La mesure de marqueurs tumoraux nest pas recommande en raison de leur faible sensibilit et spcificit.

Varia
La fivre est sans doute le syndrome paranoplasique le plus souvent rencontr en pratique. La fivre de Pel-Ebstein est classique, mais rare, lors de M. Hogkin. Un hypernphrome, un myxome de loreillette, un sarcome et bien dautres tumeurs peuvent se manifester initialement par une fivre inexplique. Lostoarthropathie pulmonaire hypertrophique, souvent lexpression dune maladie pulmonaire, de vices cardiaques cyanosants ou de maladie digestive chronique peut aussi survenir comme syndrome paranoplasique.

Quintessence
Les syndromes paranoplasiques peuvent prcder, apparatre
simultanment ou aprs la dcouverte et le traitement dune tumeur.

Bien quun syndrome paranoplasique napparasse que chez une


minorit des patients oncologiques (estimation maximale de 15%), leur reconnaissance a parfois une grande importance pour permettre un diagnostic prcoce.

Remerciements
Nous remercions le Dr B. Bttig, FMH Oncologie, Zrich, pour sa lecture du manuscrit et le Dr. med. F. Nestl, Mdecin associ au dpartement de dermatologie de lhpital universitaire de Zrich, pour les illustrations.

Rfrences:
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