Vous êtes sur la page 1sur 10

4

CANCERS DE L'ŒSOPHAGE

Rédaction : L. Bedenne, J.-P. Triboulet, T. Ponchon Relecture : A. Adenis , O. Bouché, T Conroy , J.-L. Legoux, C. Mariette, JL Raoul

I. BILAN PRETHERAPEUTIQUE

1. Bilan d'extension

§ Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies, (à répéter si négatives initialement) et mesure des distances par rapport aux arcades dentaires. En cas de carcinome épidermoïde, une coloration vitale au lugol est recommandée pour mieux apprécier les limites tumorales ou pour rechercher une deuxième localisation oesophagienne. En cas d’adénocarcinome sur endobrachy-oesophage, la muqueuse de Barrett doit aussi faire l’objet de biopsies.

§ Echographie abdominale

§ T.O.G.D. : il localise la tumeur, permet la mesure précise de sa longueur , note une désaxation éventuelle (de pronostic défavorable), confirme une fistule oeso- trachéale, apprécie les dimensions de l’estomac.

§ Radiographie thoracique

§ Fibroscopie trachéo-bronchique : pour éliminer une extension muqueuse trachéo-bronchique ou une deuxième localisation ; non indispensable si adénocarcinome du 1/3 inférieur chez un non-fumeur.

§ Examen ORL à la recherche d'une lésion ORL synchrone et pour confirmer une paralysie récurrentielle contre-indiquant la chirurgie.

Si absence de métastases sur les examens précédents :

Scanner thoraco-abdominal pour apprécier le volume tumoral et l’existence de métastases ganglionnaires supra-centimétriques.

Si absence de métastases sur le scanner :

§ Echoendoscopie sauf si sténose empêchant le passage de l’endoscope ou

envahissement trachéal ou métastase. L’échoendoscopie est complétée par une ponction si l’on veut préciser la nature de petites images ganglionnaires ou de ganglions coeliaques (1).

§ L'échoendoscopie par mini-sonde permet seule de poser le diagnostic de cancer superficiel (minisondes de haute fréquence, 20 - 30 MHZ). Elle permet de distinguer 9 couches dans la paroi oesophagienne. La plus importante est la

couche hypo-échogène qui correspond à la musculaire muqueuse, et dont le

4 ème

franchissement traduit l'infiltration de la sous-muqueuse par la tumeur.

§ Echographie sus-claviculaire, si la chirurgie est envisagée : permet de dépister

des adénopathies infra-cliniques. Une cytoponction échoguidée est nécessaire devant toute image suspecte.

§ Pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale.

§

Scintigraphie osseuse d’appel.

5

ou scanner cérébral seulement en cas de signe

La TEP : son intérêt reste à préciser . D’après une récente méta-analyse, l‘intérêt du PET-scan résiderait dans la mise en évidence de métastases à distance, avec une sensibilité de 67% et une spécificité de 97% (2).

- La TEP a une plus grande précision diagnostique que l’association scanner- échoendoscopie dans la détection des métastases. En cas de discordance, la TEP l’emporte 9 fois sur 10. Les rares faux-positifs concernent les nodules et adénopathies inflammatoires. La TEP a théoriquement sa place lorsque scanner et échoendoscopie concluent à une tumeur non métastatique et qu’une résection est envisagée. Il faut essayer de confirmer la nature métastatique des anomalies repérées seulement par la TEP (3)

La TEP pourrait aussi évaluer précocement (dès J14) la réponse à la chimiothérapie ou à la radio-chimiothérapie, avec un seuil fixé à -30 ou -35% de captation du 18FDG-glucose par rapport à la valeur initiale (4). Ceci est potentiellement intéressant mais il ne s’agit que d’une petite série ; résultats à valider.

2. Cancers épidémiologiquement associés

- Cancer ORL : examen ORL

- Cancer pulmonaire : Fibroscopie trachéo-bronchique

La recherche d’un cancer ORL ou trachéo-bronchique, indispensable en cas de carcinome épidermoïde, est conseillée chez les patients fumeurs présentant un adénocarcinome de l’oesophage.

3. Bilan d'opérabilité

Bilan pré-anesthésique (classification ASA) incluant systématiquement :

- Etat nutritionnel (% d'amaigrissement, protidémie, albuminémie)

- Examen respiratoire (EFR, gazométrie)

- Examen cardio-vasculaire (palpation des pouls et recherche de souffles, ECG, échocardiographie)

- Bilan biologique hépatique

- Classification OMS de l’état général.

- Consultation d’aide au sevrage tabagique et alcoolique en préopératoire.

4. Bilan complémentaire selon la chimiothérapie envisagée

- ECG et consultation de cardiologie éventuelle pour 5FU et hyperhydratation du

cisplatine

- Examen neurologique (neuropathie périphérique ?), créatininémie et calcul de la

clairance avant l’utilisation du cisplatine

5. Classification

6

CLASSIFICATION TNM (UICC 2002)

T - Tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive Tis Carcinome in situ T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre T3 Tumeur envahissant l'adventice T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes

N

Ganglions coeliaques : toujours cotés M

- M1a pour les cancers thoraciques inférieurs

- M1b pour les autres

Ganglions cervicaux :

- N pour les cancers de l’œsophage cervical,

- M1 b pour les localisations sous-jacentes

M - Métastases à distance M0 Pas de métastase à distance M1 Présence de métastase(s) à distance

Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique

M1a

Métastases dans les ganglions lymphatiques coeliaques

M1b

Autres métastases

Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique

M1a

Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux

M1b

Autres métastases

Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique

M1a

Non applicable

- Adénopathies régionales Nx Ganglions non évalués N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales Oesophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri- oesophagiens et sus-claviculaires Œsophage thoracique (haut, moyen et bas) : ganglions péri- oesophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions coeliaques).

- M1a pour les cancers de la partie haute de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires)

M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance

7

L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire. Si les ganglions examinés sont négatifs mais que le nombre habituellement examiné n’est pas atteint, le classement sera pN0.

Stade 0 Stade I Stade II A Stade II B Stade III Stade IV Stade IV A Stade IV B

pTis N0 M0 pT1 N0 M0 pT2-T3 N0 M0 pT1-T2 N1 M0 pT3N1 ou pT4 tous N M0 tous T tous N M1 tous T tous N M1a tous T tous N M1 b

Cancers superficiels (in situ et T1) :

La classification japonaise distingue dans les cancers superficiels :

a) les cancers T1 muqueux (m1 = in situ ou dysplasie sévère en Europe ; m2

= microinvasif c’est-à-dire avec envahissement de la lamina propria ; m3 = les

cancers envahissant la muscularis mucosae)

b) les cancers T1 sous-muqueux (sm1 : partie surperficielle de la sous-

muqueuse, sm2 : partie moyenne, sm3 : partie profonde)

On peut aussi différencier :

a) T1a sans franchissement de la muscularis mucosae : moins de 4% de ganglions méconnus et possibilité d’un traitement endoscopique,

b) T1b avec franchissement de la muscularis mucosae : ganglions envahis

dans 30 à 60 % des cas.

II. SURVEILLANCE

1. Après traitement curatif

Examen clinique tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans Les examens paracliniques seront demandés en fonction des symptômes (transit oesophagien, fibroscopie digestive haute, cliché du thorax, échographie et/ou scanner) ou selon le protocole dans les essais thérapeutiques. La surveillance par fibroscopie oesophagienne tous les 1 à 2 ans est justifiée en cas d’endobrachyoesophage persistant ou de traitement conservateur à la recherche de foyers de cancer in situ. Une aide au sevrage d’alcool et de tabac doit être poursuivie.

8

2.

Après traitement palliatif

Examen clinique et examens complémentaires orientés par les symptômes

3. Dépistage d'autres cancers

- Examen ORL annuel à la recherche d’un cancer métachrone (5)

- Radio thoracique annuelle

- Fibroscopie bronchique : non systématique ; en cas de signe d’appel, d’anomalie sur la radio de poumons ou de bilan d’un cancer métachrone.

III. TRAITEMENT

Les indications thérapeutiques sont proches pour les cancers épidermoïdes et glandulaires malgré leurs différences anatomopathologiques et physiopathologiques. En cas d’intervention pour un cancer sur endobrachy-œsophage, toute la muqueuse de Barrett doit être réséquée. Les cancers intra-thoraciques et cervicaux peuvent être traités selon les mêmes stratégies même si les essais excluent généralement les cancers cervicaux. Cependant, les cancers cervicaux haut situés nécessitent une pharyngo-laryngectomie associée à l’oesophagectomie totale. Cette intervention mutilante est abandonnée presque partout au profit d’une radiochimiothérapie concomitante.

Hors essai, les petits cancers (usT 1 -T 2 ) opérables peuvent être opérés sans autre traitement. Pour les cancers in situ et muqueux il existe des traitements physiques locaux (photothérapie, curiethérapie, exérèse endoscopique).

Pour les tumeurs T3 (localement évoluées), l'option non chirurgicale (radio- chimiothérapie) est à discuter. L’essai FFCD 9102 comparant la chirurgie précédée de radio-chimiothérapie et la radio-chimiothérapie exclusive n’a pas montré de différence de survie globale entre ces deux approches pour les tumeurs T3, chez les malades répondeurs à la radio-chimiothérapie (7). Les malades opérés avaient une mortalité précoce plus importante, une durée d'hospitalisation plus longue mais moins de récidives locorégionales. L’essai de Stahl et al. a confirmé l’équivalence des stratégies avec ou sans chirurgie, chez les répondeurs seulement (8)

La technique chirurgicale standard est l'œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire stomachique), et plastie gastrique. Lors de la Conférence de Consensus de Munich (1994), la présence d'au moins 15 ganglions dans le curage était souhaitée (9). L'examen d'au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l'évaluation correcte du statut ganglionnaire (recommandations de l'UICC). L'utilité du curage cervical n'est pas démontrée.

L'association de radiothérapie étalée et de chimiothérapie est supérieure à la radiothérapie seule (6). Sauf contre-indication, les cancers non opérables doivent recevoir une association de radio-chimiothérapie concomitante, si possible dans le

9

cadre d'essais. La radiothérapie étalée, plus efficace, doit être préférée à la radiothérapie en split course (essai FNCLCC-FFCD 9305) (10). En cas de radio- chimiothérapie concomitante, la dose de radiothérapie doit être limitée à 50 Gy. Une dose plus élevée, en association avec la chimiothérapie, ne parait pas supérieure tant en terme de contrôle local que de survie (11). La radiothérapie doit être délivrée avec un accélérateur linéaire, avec une technique conformationnelle sur étude scanographique dosimétrique, chaque champ étant traité chaque jour.

L'utilité des radio-chimiothérapies néo-adjuvantes n'est pas bien établie (essais positifs critiquables, méta-analyses contradictoires) (12-15) et la participation aux essais est recommandée.

La chimiothérapie néo-adjuvante : l'étude OE 02 du MRC a montré chez 802 patients randomisés un bénéfice de survie significatif (+3,5 mois de survie médiane et +9% de survie à 2 ans) dans le bras où la chirurgie a été précédée de 2 cures de 5 FU continu et cisplatine (16). Ce traitement, qui n’a pas augmenté la mortalité post- opératoire, est une option hors essai pour les adénocarcinomes et les cancers épidermoïdes de l’œsophage.

La chimiothérapie post-opératoire a été étudiée dans l’essai d’Ando et al (17) :

elle pourrait améliorer la survie sans récidive chez les patients ayant une atteinte ganglionnaire. Il s’agissait cependant d’une analyse de sous-groupe d’un essai globalement négatif, ce qui n’est pas statistiquement correct. Cette pratique ne peut donc être une recommandation formelle, mais pourrait être discutée après chirurgie seule si l’on découvre des adénopathies inattendues sur la pièce opératoire.

1. Cancers superficiels (T1N0) :

Chez les patients opérables, les dysplasies sévères (m1) et les cancers superficiels (m2) peuvent être traités par voie endoscopique seule car le risque d’envahissement ganglionnaire est très faible. Le traitement n’est donc réalisé qu’après classification macroscopique des lésions selon la classification japonaise et après échoendoscopie avec minisonde 20 ou 30 MHz : le caractère déprimé ou ulcéré de la lésion et l’envahissement en échoendoscopie de la musculaire muqueuse sont des contre-indications au traitement endoscopique chez les patients opérables. Eventuellement, la résection muqueuse peut être employée à titre diagnostique dans les cas douteux pour confirmer le stade. Une coloration par le lugol est indispensable avant ce type de traitement. Les cancers m3 et sm1, sm2, sm3 doivent être réséqués chirurgicalement. Chez les patients non opérables, les cancers m3, sm1, sm2, sm3 peuvent être traités par méthode endoscopique associée à une radiothérapie externe ou une radio-chimiothérapie. En ce qui concerne l’endobrachy-oesophage, le traitement endoscopique ne doit pas être pratiqué en l’absence de dysplasie de haut grade. Pour la dysplasie de haut grade ou l’adénocarcinome, les indications sont les mêmes que pour le cancer épidermoïde. La muqueuse environnante en métaplasie intestinale ne doit être détruite par thérapie photodynamique ou coagulation par plasma argon que dans le cadre d’études contrôlées (18).

Recommandations : elles s’appliquent seulement après examen avec une minisonde de 20-30 MHz

10

- Cancer superficiel m1 ou m2 (T1a) :

*traitement endoscopique seul (grade C). La résection muqueuse (19) est le traitement endoscopique recommandé si le diamètre du cancer est inférieur à 2 cm, voire pour certains centres quel que soit le diamètre de la lésion (avis d’expert). Elle est préférée à la destruction tissulaire par thérapie photodynamique ou coagulation au plasma argon car elle permet l’examen histologique de la pièce de résection.

*en cas d’impossibilité du traitement endoscopique, curiethérapie à haut débit de dose exclusive (grade C). Six applications délivrent 5 Gy prescrits à 5 mm de l'interface muqueuse- applicateur, à raison d'une application par semaine, sur un volume repéré par coloration vitale (lugol) avec une marge de sécurité de 2 cm de part et d'autre de la lésion. La surveillance doit être faite tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par an, pour dépister une récidive locale ou une seconde localisation, pouvant relever d'une chirurgie ou d'une reprise de traitement par radiothérapie voire radio-chimiothérapie (20).

- Cancer superficiel m3 et sm1, 2, 3 (T1b) :

* Résection chirurgicale

* Patient non opérable : résection endoscopique associée à une

radiothérapie ou une radio-chimiothérapie (accord d’experts).

2. Cancers opérables (épidermoïdes ou adénocarcinomes) ;

Essai

T1-T2 N0-N1 ou T3 N0

FFCD 9901 : chirurgie seule versus radio-chimiothérapie puis chirurgie. Groupes associés : GERCOR, GEMO.

Recommandations hors essai : plusieurs possibilités en fonction du stade et de la localisation

a) Stade I : cf. paragraphe 1. Chirurgie en l’absence d’évaluation par minisonde d’EES pour les patients opérables.

b) Stade IIa (T2-T3 N0) : 2 options

- Chirurgie seule

- Chirurgie précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante par 2 cures de 5 FU continu et cisplatine, (grade C).

c) Stade IIb (T1-T2 N1) : 2 options

- Chirurgie précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante par 2 cures de 5 FU continu et cisplatine (grade C)

11

d) Stade III (T3-N1 ou T4 N0-1) : 3 options

1. Chirurgie précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante par 2 cures de 5 FU continu et cisplatine (grade C)

2. Chirurgie

néoadjuvante

précédée

d'une

radio-chimiothérapie

(grade C)

3. Radio-chimiothérapie seule (grade B) dérivée de l’essai FFCD 9102 et tenant compte de l’inutilité d’une forte dose de radiothérapie :

radiothérapie étalée (50 Gy) associée à deux cycles de l'association 5FU-cisplatine puis évaluation, classiquement par TOGD, TDM et endoscopie (TEP à J14 non encore validée).

- Si la réponse est affirmée : 2 cycles supplémentaires de 5FU-CDDP (grade B) ou 4 cycles de LV5FU2-CDDP (avis d’experts) sont administrés.

- En l’absence de réponse : résection chirurgicale si une résection R0 est a priori possible (accord d’experts).

Cas particulier de l’oesophage cervical : quel que soit le stade et malgré l’absence d’essai randomisé, une radio-chimiothérapie concomitante doit être proposée en première intention. Résection en l’absence de réponse si une résection R0 est a priori possible (accord d’experts) .

3. Cancers inopérables non métastatiques

a) En l'absence d'envahissement trachéo-bronchique

Essai Sanofi L-9326 ( participation FNCLCC et FFCD ): FOLFOX 4- radiothérapie contre schéma de radio-chimiothérapie «Herskovic». Essai de phase II-III. Responsable :

Mme A. Harreguy ; Sanofi-Aventis Tél : 01 57 63 36 65

Recommandations hors essai

- Radio-chimiothérapie type RTOG 85-01 (grade B) :

Schéma du RTOG, dit “HERSKOVIC” RT 50 Gy en 5 semaines (2 Gy/fr., 25 fr.). 5FU 1000 mg/m 2 /j en perfusion continue de J1 à J4 et CDDP 75 mg/m 2 à J1 ou J2. 4 cures (semaines 1, 5, 8, 11). Cooper et al. [6].

- Si contre-indication à la chimiothérapie : radiothérapie seule

b) Avec envahissement trachéo-bronchique, sans fistule

Proposition, non évaluée dans des essais publiés (accord d’experts):

Chimiothérapie première ou radiothérapie étalée faible dose première (1,5 Gy/fr. 15 fractions), évaluation puis radio-chimiothérapie à discuter en cas de disparition de l'envahissement trachéo-bronchique (21).

12

c) En cas de fistule

Recommandations hors essai

Prothèse œsophagienne couverte plus ou moins prothèse trachéo-bronchique (classique ou expansive couverte)

5. Cancers métastatiques

Recommandations hors essai (accord d’experts)

a) Dysphagie importante : radio-chimiothérapie puis poursuite de la chimiothérapie si elle est efficace, ou prothèse métallique expansive ou curiethérapie à haut débit de dose, qui semble aussi efficace et mieux tolérée que la prothèse (grade C pour curiethérapie vs prothèse) (22).

b) Dysphagie absente ou peu importante : traitement symptomatique ou chimiothérapie, associée à de la radiothérapie si la dysphagie s'aggrave.

Les chimiothérapies utilisées couramment sont le 5FU-cisplatine ou le LV5FU2-cisplatine. En cas d’échec de ce traitement (progression ou toxicité) aucun autre schéma n’est reconnu. Ont fait l’objet d’essais de phase II en première ligne : FOLFOX 4, FUFol-Gemcitabine, Mitomycine C-CPT11, vinorelbine, vinorelbine-cisplatine, carboplatine-paclitaxel, et en deuxième ligne :

LV5FU2-CPT11.

REFERENCES

1- Funai T, Osugi H, Higashino M, Kinoshita H. Estimation of lymph node metastasis by size in patients with intrathoracic oesophageal cancer. Br J Surg 2000;87:1234-9

2- van Westreenen HL, Westerterp M, Bossuyt PMM, Pruim J, Sloof GW, van Landschot JJB, Groen H et al. Systematic review of the staging performance of 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in esophageal cancerJ Clin Oncol 2004 ;22 :3805-12

3- Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, De Wever W, Peeters M, Stroobants S,et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma.J Clin Oncol 2000 ; 18 : 3202-10).

4- Wieder HA Brucher BL, Zimmermann F, Becker K, Lordick F, Beer A et al. Time course of tumor metabolic activity during chemoradiotherapy of esophageal squamous cell carcinoma and response to treatment. J Clin Oncol 2004;22:900-908

5- Matsubara T, Yamada K, Nakagawa A. Risk of second primary malignancy after

esophagectomy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus

2003;21:4336-41

J Clin Oncol

6- Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, Macdonald JS, Martenson JA Jr, Al-Sarraf M.

Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a

prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology

1999;281:1623-7

Group.

.JAMA

7- Bedenne L, Michel P, Bouche O, Triboulet JP, Conroy T, Pezet D, Roullet B, Seitz JF, Lacourt J, Milan C. Randomized phase III trial in locally advanced esophageal cancer :

radiochemotherapy followed by surgery versus radiochemotherapy alon (FFCD 9102). Proc Am Soc Clin Oncol 2002, 519.

8- Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK, Seeber S, Klump B, Budach W, Teichmann R, Schmitt M, Schmitt G, Franke C, Wilke H. Chemoradiation With and Without

13

Surgery in Patients With Locally Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus. J Clin Oncol 2005; 23: 2310-7

9- Siewert JR, Stein HJ. Carcinoma of the cardia : carcinoma of the gastroesophageal

junction-classification, pathology and extent of resection. Dis Esophagus 1996;9:173-82.

10- Jacob JH, Seitz JF, Langlois C, Raoul JL, Bardet E, Bouché O et al. Definitive concurrent chemoradiation therapy in squamous cell oesophageal cancer. Results of a french randomized trial comparing standard versus split-course irradiation (FNCLCC - FFCD 9305). Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:270a.

11- Minsky BD, Pajack TF, Ginsberg R, Pisansky T, Martenson J, Komaki R., Okawa G., Rosenthal SA, Kelsen DK l. INT0123 phase III trial of combined modality therapy for eosophageal cancer: high dose versus standard-doseradiation therapy. J Clin Oncol

2002,20;5:1167-1174.

12- Walsh TN, Nooman N, Holywood D, Kelly A, Keeling N, Hennessy TPJ. A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1996;335:462 7.

13- Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, Tiret E, Mantion G, Elias D et al. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus.

N Engl J Med 1997;337:161-7.

14- Urschel JD, Vasan H. A meta-analysis of randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer. Am J Surg 2003;185:538-43

15- Kaklamanos IG Walker GR, Ferry K, Franceschi D, Livingstone AS

treatment for resectable cancer of the esophagus and the gastroesophageal junction: a meta- analysis of randomized clinical trials. Ann Surg Oncol 2003;10:754-761

Neoadjuvant

16- Medical Research Council Oesophageal Cancer Working party. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer : a randomised controlled trial. Lancet 2002,359,1727-33.

17- Ando N, Iizuka T, Ide H, Ishida K, Shinoda M, Nishimaki Tet al. Surgery plus chemotherapy compared with surgery alone for localized squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus: a Japan Clinical Oncology Group Study--JCOG9204. J Clin Oncol

2003;21:4592-6

18- Sibille A, Lambert R, Souquet JC, Sabben G, Descos F : Long-term survival after photodynamic therapy for esophageal cancer. Gastroenterology 1995;108:337-44.

19- Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Gunter E, Mayer G, et al. Endoscopic mucosal resection

of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett's esophagus. Gastroenterology

2000;118:670-7.

20- Maingon P, d'Hombres A, Truc G, Barillot I, Michiels C, Bedenne L, et al. High dose rate brachytherapy for superficial cancer of the esophagus. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46

:71-76.

21- Roussel A, Chèze S, Jacob JH, Ollivier JM, Macé-Lesec'h J, Henry-Amar M. Radiation therapy in esophageal carcinoma with broncho-tracheal involvement : the centre François Baclesse Experience. Proc Am Soc Clin Oncol 1995;14:438a.

22- Homs MY Steyerberg EW, Eijkenboom WM, Tilanus HW, Stalpers LJ, Bartelsman JF et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial. Lancet 2004;364:1497-1504