PLAN ADICIONAL Nro.

1
Razn Social de la Entidad Empleadora: Direccin del Centro de Trabajo: Fecha de Vigencia: GLORIA SA Av. REPUBLICA DE PANAMA N 2461 Urb. SANTA CATALINA 01-feb-13 Cdigo del Cliente: 85967

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

1. - COBERTURA Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, ste ser en adicin del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base.

2.- SUMAS ASEGURADAS

1000000

COBERTURA DEL 2000,000.00) BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.
S/. 2,000,000.00

COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.2000,000.00)

3.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS

ATENCIN AMBULATORIA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos Clnica Ricardo Palma (Sede Central) Clnica Santa Isabel Red 5 Clnica San Pablo (Sede Central) Concebir (**) Clnica Novocardio (*) Oncocare (***)

Copago (S/.)

Cubierto al

Nota: (*) Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria. (**) Slo se realizar atencin gineco-obsttrica. (***) Slo se realizar atencin ginecolgica.

80.00

75%

Reembolso 1 Reembolso 2

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas. Reembolso en Provincias.

30.00 50.00

90% 85%

ATENCIN ODONTOLGICA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos Reembolsos en Provincias, segn tarifas establecidas por cada prestacin odontolgica. Red Odontolgica 2 Hasta S/.1,750.00. (Deducible por pieza tratada y terminada)

Copago (S/.)

Cubierto al

60.00

80%

ATENCIN OFTALMOLGICA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos Red 5 Reembolso 1 Reembolso 2 Clnica Ricardo Palma (Sede Central) Clnica San Pablo (Sede Central)

Copago (S/.)

Cubierto al

80.00 30.00 50.00

75% 90% 85%

Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas. Reembolso en Provincias.

ATENCIN HOSPITALARIA Atencin en Clnicas Clnica Ricardo Palma (Sede Central) Clnica Santa Isabel Red 5 Clnica San Pablo (Sede Central) Concebir (**) Clnica Novocardio (*)

Copago (S/.)

Cubierto al

1 da de hab.

80%

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Nota: (*) Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria. (**) Slo se realizar atencin gineco-obsttrica. Reembolso 1 Reembolso 2 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas. Reembolso en Provincias. 0.00 0.00 90% 85%

PROGRAMA DE MATERNIDAD

Copago (S/.)

Cubierto al

Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple, Programa Nio Sano (El Programa Nio Sano se brinda en las entidades vinculadas indicadas en la Gua de Establecimientos Afiliados anexo al Manual del afiliado) Clnica Ricardo Palma (Sede Central) Clnica Santa Isabel Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas. Reembolso en Provincias. Clnica San Pablo (Sede Central) Concebir 0.00 80%

Red 5

Reembolso 1 Reembolso 2

0.00 0.00

100% 90%

Cesrea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado Clnica Ricardo Palma (Sede Central) Concebir Reembolso 1 Reembolso 2 Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas. Reembolso en Provincias. 0.00 0.00 100% 90% Clnica San Pablo (Sede Central) Clnica Santa Isabel 1 da de hab. 80%

Red 5

TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN Consulta mdica especializada Terapia fsica Red de clnicas afiliadas al plan adicional 1. Red de clnicas afiliadas al plan adicional 1.

Copago (S/.)

Cubierto al

Como amb. Como amb. Como amb. Como amb.

Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria Emergencia hasta el alta del paciente, mximo 90 das. Accidental Ambulatoria

0.00

100%

PRTESIS QUIRRGICAS INTERNAS Crdito Hasta S/.17,500.00 como Beneficio Mximo Anual por persona.

Copago (S/.)

Cubierto al

0.00

100%

ONCOLOGA Atencin Oncolgica Atencin oncolgica Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos ambulatorios. Clnicas afiliadas al plan adicional 1. ambulatoria Atencin oncolgica Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugas oncolgicas. Clnicas afiliadas al plan adicional 1. hospitalaria Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral, segunda opinin nacional, tratamiento de patologas a consecuencia del tratamiento oncolgico, flexibilidad en eleccin de clnicas y mdicos.

Copago (S/.)

Cubierto al

0.00

100%

0.00

100%

Otros beneficios

0.00

100%

Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico de la NCCN (National Cncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos de Norteamrica con categoras de evidencia y consenso 1 2A.

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PREPARACIN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) El curso consta de 7 sesiones gratuitas

Copago (S/.)

Cubierto al

Crdito

Clnica San Pablo Surco

Clnica Ricardo Palma sede central

0.00

100%

DESASTRES NATURALES El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y tormentas.

TERRORISMO El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participacin activa, terrorismo biolgico, qumico y nuclear.

ENFERMEDADES EPIDMICAS El plan de salud cubre los gastos mdicos por enfermedades epidmicas, as declaradas por el Ministerio de Salud.

4. BENEFICIOS ADICIONALES Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarn sujetas a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarn necesariamente mediante aportes adicionales diferencindolos de los aportes por el Plan de Salud Base.
Copago (S/.)

ACUPUNTURA Acupuntura Tradicional Costo por Sesin. Exclusivamente en (Organizacin de Salud Intercontinental - OSI) No incluye agujas descartables

Cubierto al

35.00

100%

HOMEOPATIA Consulta Mdica Homeoptica Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de ingredientes qumicamente activos. Exclusivamente en Organizacin de Salud Intercontinental - OSI No incluye medicamentos.

Copago (S/.)

Cubierto al

51.00

100%

GASTO DE SEPELIO Todos los servicios funerarios Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremacin (sin cinerario) y servicios adicionales, segn manual del afiliado adjunto. Funeraria La Molina Funeraria Agustn Merino Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro

Copago (S/.)

Cubierto al

0.00

100%

SEGUNDA OPININ NACIONAL Consulta Mdica a eleccin del Paciente Para los casos de ciruga electiva y slo va crdito. Este beneficio aplica previa autorizacin de Pacfico EPS. Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto.

Copago (S/.)

Cubierto al

0.00

100%

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EVALUACIN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRCTICO Diagnstico computarizado Sistema Tytron C-300 Una consulta por mdico traumatlogo Dos radiografas (L) (F), de acuerdo a requerimiento Una consulta por quiroprctico Un ajuste quiroprctico Una sesin de terapia fsica Diagnstico computarizado Sistema Tytron C-300 Una consulta por mdico traumatlogo Dos radiografas (L) (F), de acuerdo a requerimiento Una consulta por quiroprctico Un ajuste quiroprctico Consulta mdica por traumatlogo y otras especialidades Consulta de reevaluacin por mdico traumatlogo Sesin de tratamiento quiroprctico (Ajuste Vertebral) Radiografas adicionales a las incluidas en las evaluaciones integrales, en caso sea Sesin de terapia fsica Ultrasonido Estimulacin elctrica Traccin cervical Traccin lumbar Traccin dorsal Ejercicios teraputicos Laser Parafina Compresas: crioterapia o termoterapia

Copago (S/.)

Cubierto al

Evaluacin Integral

S/. 125.00

Quironio

S/. 100.00

Servicios

Tratamiento Fsico

S/. 50.00 S/. 50.00 S/. 35.00 S/. 25.00 S/. 15.00 S/. 15.00 S/. 15.00 S/. 15.00 S/. 15.00 S/. 15.00 S/. 15.00 S/. 25.00 S/. 10.00 S/. 10.00

No incluye: medicamentos ni hospitalizacin.

PROGRAMA JUVENIL Evaluacin Mdica Integral y Exmenes de Laboratorio (pago nico) Programa preventivo de libre eleccin que ofrece orientacin mdica y deteccin en los problemas de salud ms frecuentes en jvenes de 11 a 17 aos. Ver detalle en el Manual del Afiliado. Orientacin Psicolgica segn Programa (Costo por Sesin) Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a travs de la dinmica de interaccin grupal : Desarrollo de hbitos y estilos de vida , Desarrollo de la Autoestima y comunicacin en la familia , Prevencin de las adicciones y Prevencin de las ludopatas. Ver detalle en el Manual del Afiliado. Puede solicitar su cita llamando a nuestra Central de Informacin y Ventas (01) 513 5000. Este servicio se brinda nicamente en nuestro Centro Salud Pacfico.

Copago (S/.)

Cubierto al

35.00

100%

20.00

100%

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ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Servicio de Alimentacin Gratuita. Servicio de alimentacin gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por da, que la clnica servir al a un acompaante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el internamiento. Si la hospitalizacin es oncolgica, la alimentacin del acompaante aplica sin importar la edad del paciente. Caso contrario (hospitalizacin no oncolgica), procede siempre que el paciente sea menor de 18 aos o mayor de 60. Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad. Este beneficio se brinda en Lima en las clnicas afiliadas a las redes 1,2,3,4, 5 y 6 indicadas para el beneficio hospitalario a excepcin de las clnicas detalladas a continuacin : Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur. En provincias este beneficio se brinda en: Cl. Sanchez Ferrer (Trujillo), Administradora Clnica San Miguel (Piura), Clnica Arequipa (Arequipa), Clnica Cayetano Heredia (Huancayo), Clnica del Pacfico (Chiclayo), Clnica Especializada Sargento Lores (Iquitos), Clnica Miraflores (Piura), Clnica San Pablo (Huaraz), Clnica Peruano Americana (Trujillo), Clnica Santo Domingo (Huancayo), Clnica Tataje Barriga (Ica), Clnica Beln (Piura), Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Mdico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan Pablo II (Chiclayo).

Copago (S/.)

Cubierto al

Crdito

0.00

100%

5.- APORTES

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

APORTES MENSUALES Soles

(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)

Aporte Adicional S/. 6.57 S/. 13.15 S/. 19.70 S/. 26.28 S/. 26.28 S/. 26.28

Titular solo Titular + 1 Dependiente Titular + 2 Dependientes Titular + 3 Dependientes Titular + 4 Dependientes Titular + 5 Dependientes o ms

PERODO DE EVALUACIN : SEMESTRAL

RANGOS DE SINIESTRALIDAD

COPAGO

COBERTURA

VARIACIN DE APORTES

S<= 80% 80% < S <= 100% 100% < S <= 150% S > 150%

NO Copago x 1.50 Copago x 1.50 Copago x 1.50

NO NO Cobertura - 5% Cobertura - 10% S(S(S-

NO 80% 80% 80% ) * 1.1 ) * 1.2

CONDICIONES: La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la Clusula Dcima Octava del presente Contrato. Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del stimo mes de vigencia del plan. Este plazo podr ser en perodos menores, por acuerdo de partes. Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
ECUACIN DE SINIESTRALIDAD

S=

(P + R) ----------A

S = Siniestralidad (%) P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses); sin incluir los montos de las prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo. A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses. R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.

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6.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Segn Manual del Afiliado adjunto)

De los Beneficios Adicionales 7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES Segn Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.

Nota: - Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV. - El reembolso de gastos mdicos si correspondiera, se efectuar considerando el tarifario "A" de Pacifico Salud Eps, a disposicin del afiliado a travs de su ejecutivo de cuentas. - El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dlares) slo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.

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