ACCESOS VENOSOS DOSIS Y DILUCIONES EN PEDIATRIA

Autor(a) MERY LUZ VIZCAINO VALENCIA

Jefe MAURICIO DE JESUS MARIN VASCO

ESCUELA DE AUXILIARES DE ENFERMERIA DEL VALLE EDENV CALI 2011

DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO

INTRODUCCION La situacin clnica del nio, su edad, la indicacin y duracin prevista del tratamiento intravenoso y el medio donde se va a utilizar el acceso venoso determinarn que tipo de acceso venoso es el ms adecuado para el nio. La administracin de soluciones y medicamentos en nios reviste unas caractersticas especiales, derivadas tanto de la inmadurez fsica y psicolgica como de las diferencias anatomofisiolgicas y metablicas entre stos y los adultos; as pues no puede considerarse al nio como un adulto pequeo. El acceso vascular en lactantes y nios es uno de los aspectos ms frustrantes y exasperantes de la ciruga peditrica. Lo que slo es un procedimiento quirrgico auxiliar en los adultos, puede convertirse en una tarea esencial en nios y llevar tanto tiempo como la operacin misma. Muchas veces el mdico con menos experiencia es el encargado de iniciar el acceso intravenoso (IV). En ninguna situacin este aspecto es ms importante que durante los intentos de reanimacin de un nio. En un estudio de 66 paros cardiacos en el departamento de urgencias infantiles, el acceso intravascular requiri 10 minutos o ms en el 24% de los casos. De hecho, en 6% de las reanimaciones nunca se estableci el acceso. Cuando la reanimacin tuvo xito, la va intravenosa se haba establecido mucho antes en comparacin con los casos en que fracasaban los intentos de reanimacin. La colocacin de un catter intravenoso result un procedimiento ms prolongado en nios menores de dos aos de edad.

ACCESOS VENOSOS PERIFERICOS Casi siempre el acceso venoso perifrico en lactantes y nios se logra utilizando las venas de la mano y el antebrazo, la parte distal de la pierna y el pie y el cuero cabelludo. Es obligatorio un conocimiento minucioso de la anatoma para tener xito en el acceso vascular. En lactantes se seleccionan con ms frecuencia las venas superficiales del dorso de la mano. Estas venas son rectas y planas y discurren sobre los metacarpianos. Son tributarias de la vena ms grande, la rama dorsal de la vena ceflica distal, la cual tambin se estabiliza sin dificultad para el acceso. La rama lateral de la vena ceflica distal es difcil de estabilizar y es menos accesible para la puncin venosa y la colocacin de un catter.

Indicaciones * Obtencin de muestras de sangre para laboratorio. * Administracin de derivados sanguneos o terapia transfusional. * Fluidoterapia de mantenimiento y reposicin. * Administracin de medicamentos.

Complicaciones * Trombosis.

* Hematomas. * Celulitis. * Embolismo areo. * Flebitis. * Puncin arterial. * Sndrome compartimental.

Tcnica * Aplicar un torniquete prximo al sitio de puncin. * Preparar la piel con solucin antisptica y esperar que seque. * Fijar la vena a travs de la piel con el dedo ndice o pulgar de la mano libre. * Sostener la aguja paralela a la vena con el bisel hacia arriba o hacia abajo y en direccin al flujo de sangre. * Introducir gentilmente la aguja a 0,5 cm del sitio de acceso a la vena hasta que aparezca sangre. * Avanzar la aguja lo ms que se pueda si la vena lo permite. * Liberar el torniquete. * Restringir los movimientos del miembro. * Si se utiliza un catter venoso con estilete despus que refluya sangre avanzar el catter y retirar el estilete.

ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Indicaciones Imposibilidad de acceso perifrico. Monitorizacin de la presin venosa central (PVC). Infusin de drogas y fluidos que necesitan vas centrales (aminas, electrlitos, soluciones hipertnicas). Nutricin parenteral. Accesos venosos para la realizacin de hemodilisis, plasmafresis, hemofiltracin y exanguinotransfusin. Instalacin de marcapasos de emergencia. Accesos venosos para procederes neuroquirrgicos. Tratamiento del embolismo areo. Necesidad de ms de un acceso venoso

Contraindicaciones Se consideran relativas, debindose valorar cada situacin clnica en particular. Cuagulopatas. Diarreas (en caso de cateterismo de vena femoral). ecin nacidos y nios con menos de 3 000 g de peso corporal (por puncin). uemados. Politraumatizados. Sepsis de la zona de puncin.

Complicaciones Hematomas. Celulitis. Trombosis. Flebitis. Lesin de nervios. Puncin accidental de arterias. Hemoneumotrax (ms frecuente del lado izquierdo).

Quilotrax (ms frecuente del lado izquierdo). Fstulas arteriovenosas. Desprendimiento y embolismo de segmentos del catter. Tcnica incorrecta de monitoreo. Colocacin incorrecta del catter. Imposibilidad de realizar la tcnica.

CATTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman) Se trata de catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada percutnea, esto es, parte del catter se sita entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de insercin del mismo. Pueden tener una, dos o tres luces.

CATTERES TOTALMENTE IMPLANTADOS (Tipo Reservorio) Son catteres centrales que constan de un portal o cmara con una membrana de silicona autosellante unido a un catter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior. A este reservorio de accede por puncin a travs de piel intacta, y permite mltiples punciones. Son usados con frecuencia en nios que requieren tratamiento intravenoso prolongado (superior a 6 meses) sin perodos de severa inmunosupresin.

Yugular interna

Paciente en trendelemburg 30 y decbito dorsal con cojn a nivel de hombros y cabeza lateralizada hacia el lado opuesto de la puncin. Despus de desinfeccin y en condiciones de esterilidad. Va anterior: La vena se localiza introduciendo la aguja por la parte anterior al esternocleidomastoideo en el punto medio entre la apfisis mastoidea y la hendidura esternal en direccin al pezn homolateral .

Va media: La vena se localiza introduciendo la aguja en el vrtice del tringulo formado por los dos fascculos del esternocleidomastoideo (esternal y clavicular) y la clavcula en un ngulo de 45. Existen diferentes tcnicas de abordaje, en el nio la preferida es la infraclavicular. Paciente en decbito dorsal y trendelemburg 15, con la cabeza girada en sentido opuesto a la puncin, despus de desinfeccin y en condiciones de esterilidad en direccin al pezn homolateral Va posterior: La aguja es introducida en el borde del as clavicular del esternoclei-domastoideo por encima o por debajo de la vena yugular externa en direccin a la horquilla esternal pasando por debajo del msculo.

Vena subclavia

Va infraclavicular: Se localiza a 1 cm por debajo de la unin del tercio medio con el tercio interno de la clavcula, introduciendo una aguja unida a una jeringuilla lentamente en direccin a la horquilla esternal (unin esternoclavicular). En los lactantes la vena subclavia tiene una posicin ms ceflica, por lo que la aguja debe dirigirse hacia el espacio entre los dos fascculos del esternocleidomastoideo. Una vez obtenida sangre se desmontar la jeringa y se proceder de acuerdo con la tcnica descrita para cada material. Vena femoral

Se colocar la pierna en extensin, ligera abduccin y ligera rotacin externa. Se montar la aguja y se punzar 1 cm por debajo del ligamento inguinal y 0,5-1 cm medial al pulso femoral, tanto ms cerca del mismo cuanto ms pequeo sea el nio, con una inclinacin de 30 del plano de la cama y siguiendo el eje del miembro. Una vez obtenida sangre se desmontar la jeringa y se proceder de acuerdo con la tcnica descrita para cada material. Este abordaje debe reservarse para casos de imposibilidad de acceso por otras vas.

Cateterizacin venosa umbilical Acceso vascular de emergencia en resucitacin neonatal. * Administracin de medicamentos, electrlitos y soluciones glucosadas. *Recoleccin de muestras para exmenes de laboratorio. * Exanguinotransfusin. * Monitorizacin de la presin venosa central. Cateterizacin arterial umbilical *Gasometra arterial frecuente. * Monitorizacin de presin arterial continua. * Administracin de medicamentos, electrlitos y soluciones glucosadas (excepto calcio y fenobarbital) en caso de acceso venoso imposible. * Exanguinotransfusin. * Hemodilisis. * Accesos para cateterizacin cardaca.

Contraindicaciones Peritonitis. Enterocolitis necrotizante. Comprometimiento vascular en miembros inferiores y regin gltea. Complicaciones Trombosis y hemorragias. Embolia e infarto. Hipertensin portal. * Enterocolitis necrotizante Sepsis. * Arritmias cardacas. *Perforaciones del colon y peritoneal. * Necrosis heptica y cstica. * Compromiso vascular de diferentes rganos (riones, mdula espinal y miembros inferiores). CUIDADOS DE ENFERMERA A) CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIN * No retirar los puntos de sutura, se desprenden solos. A los 20-40 das tras la implantacin, el tejido se engrosa alrededor del manguito de dacrn y el catter queda sujeto. * Mantener el punto de insercin del catter y las luces de ste limpios y secos en todo momento. En ocasiones puede ser necesaria la aplicacin de protectores cutneos no irritantes tipo Caviln para evitar la irritacin del tejido circundante (tambin ayudan a que se adhiera mejor el apsito transparente). * Realizar cura estril y cubrir con apsito transparente de poliuretano una vez a la semana o antes si se despega, est mojado o visiblemente sucio. * Vigilar en todo momento la presencia de signos de infeccin, para lo que ser de gran ayuda el apsito transparente, que permitir ver la zona insercin del catter y los puntos de sutura sin necesidad de retirar el apsito. * Registrar los procedimientos realizados en la historia del nio.

B) CUIDADOS DEL CATTER, LAS LUCES Y LAS CONEXIONES * Utilizar material estril y extremar las medidas de asepsia en toda manipulacin del catter. * En las diferentes tcnicas a realizar, emplear jeringas de 10 20 ml., dado que las jeringas pequeas generan mayor presin que las grandes. * Cuando sea necesario desconectar el catter, procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn previo clampado de las luces (para evitar el embolismo areo). * Evitar la infusin de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusin. * Si el nio tiene Alimentacin Parenteral, no mezclar nunca sta con otros medicamentos y utilizar una sola luz para su infusin. El sistema ha de cambiarse cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentacin.

D) EXTRACCIONES DE SANGRE * Deben realizarse mediante tcnica estril. * Para toma de muestras de sangre, utilizar la luz del catter con conexin roja. * En catteres de ms de una luz, clampar la infusin contigua durante la maniobra de extraccin. * Extraer 8-10 ml. de sangre y proceder segn las normas de la unidad en cuanto a la reintroduccin de sta. * Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar. * Heparinizar el catter o conectarlo al sistema de infusin.

DOSIS Y DILUCIONES EN PEDIATRIA Desde el punto de vista farmacolgico, el nio presenta una farmacocintica y farmacodinamia propias que pueden obligar a modificaciones sustanciales en la dosis, rgimen posolgico, forma farmacutica o va de administracin, para obtener de esta forma el efecto teraputico buscado. Factores fisiolgicos del nio que influyen en la farmacocintica del medicamento: ABSORCION Absorcin oral El pH gstrico en el nio es de 6 a 8, alcanzando el valor del adulto (pH:1 a

3,5) a los 3 aos. El vaciamiento gstrico es ms lento, alcanzando los valores del adulto a los 6-8 meses, esto lleva a una disminucin de la velocidad de absorcin a nivel intestinal de frmacos, como ocurre con: rifampicina, gentamicina, fenitona y paracetamol. La actividad de enzimas pancreticas est disminuida en el nio,por ello la absorcin de frmacos que precise de hidrlisis intraluminal ser menor. DISTRIBUCION La distribucin del frmaco en el organismo depende del agua y de la grasa corporal, de la permeabilidad de las membranas y de su unin a las protenas plasmticas. En el recin nacido la proporcin total de agua es de un 85%, disminuyendo progresivamente hasta llegar al 58%, valor de un adulto normal. As en el neonato, el volumen de distribucin para frmacos hidrosolubles est aumentado, por lo que las dosis de carga tendrn que ser mayores. METABOLISMO Respecto al metabolismo heptico, la maduracin de los distintos procesos que lo conforman no se realiza de forma simultnea. Los enzimas hepticos que intervienen en las reacciones no sintticas (oxidacin, reduccin, hidrlisis e hidroxilacin) estn presentes en la misma cantidad que en el adulto, aunque tienen su actividad reducida hasta los primeros meses de vida. Una vez finalizada la maduracin metablica y hasta los 8 aos, el nio tiene un volumen heptico respecto al peso corporal superior al del adulto, por ello presenta una mayor capacidad metablica. EXCRECION La va ms importante para la excrecin de frmacos es la renal. En el nio la tasa de filtracin glomerular es ms baja, alcanzndose el valor de adulto a los 3-6 meses y hasta este momento ni la secrecin ni la reabsorcin tubular son eficaces. De esta forma en el recin nacido las dosis de mantenimiento debern ser menores.

REGLAS PARA LA ADMINISTRACIN SEGURA DE MEDICAMENTOS. * Administrar medicamento correcto. * Administrar medicamento al paciente correcto.

* Administrar dosis correcta. * Administrar medicamento por la va correcta. * Administrar el medicamento a la hora correcta. * Registrar todos los medicamentos administrados. * Informar e instruir a los padres sobre los medicamentos que recibe el nio. * Investigar si el paciente padece alergias y descartar interacciones farmacolgicas. * Antes de realizar la preparacin y administracin de un medicamentos realizar lavado de manos.

CONSIDERACIONES EN PEDIATRA * mg / kg / dosis * mg / kg / da ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA ORAL * Deber presenciar la ingestin de los medicamentos. * Tener presente la influencia de los alimentos en la absorcin de los medicamentos. * Cumplir estrictamente el horario de administracin. Tipos:

* Comprimidos. * Grageas y cpsulas. * Polvos.

* Jarabes. * Suspenciones. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRAMUSCULAR. * Seleccionar cuidadosamente el sitio de puncin. * No elegir zonas con lesiones o inflamacin. * Asegurarse que la aguja seleccionada sea la adecuada al tipo de inyeccin. * Establecer un plan de rotacin de los puntos de puncin en tratamientos continuos. Sitios de Puncin.

* Vasto Externo : msc. Grande, desarrollado, tolera lquido 0,5 en lactante y 2 ml el nios. * Dorso Glteo : nio mayor, gran masa muscular, desarrollado. Tolera 2ml. * Deltoides : absorcin rpida, menos dolor. Tolera pequeas cantidades 0,5 a 1 ml. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA INTRAVENOSA. Tener en cuenta : * Cantidad de medicamento a administrar. * Dilucin del frmaco. * Tipo de solucin en la que puede diluirse. * Tiempo de administracin segura. * Velocidad de infusin.

* Espacio de tiempo entre la administracin de los medicamentos. * Compatibilidad entre frmacos. Otras Vas de Administracin * Intradrmica. * Subcutnea. * Rectal. * Nasal. * tica. * ptica. REPOSICIN DE ELECTROLITOS EN NIOS * Cloruro de Potasio : ClK * Ampolla 5 cc 3 mEq/cc * Sachet 100 cc 1 mEq/cc * Cloruro de Sodio: ClNa * Ampolla 20 % (10 20 ml) * 1 gr 17 mEq * 20 cc = 68 mEq = 4 gr