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ACTUALIZACIN

Uso emprico de antibiticos en procesos infecciosos de origen extrahospitalario

M.A Gonzlez de la Puente, E. Caldern Sandubete, J.M. Varela Aguilar y F.J. Medrano Ortega
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

PUNTOS CLAVE Infecciones de va respiratoria superior. En las infecciones del tracto respiratorio superior se desaconseja el uso rutinario inicial de antibiticos por lo frecuente de la etiologa virisica y de la resolucin espontnea. Neumona adquirida en comunidad. La neumona de la comunidad de presentacin leve o de riesgo bajo a moderado suele evolucionar favorablemente con una fluoroquinolona de tercera generacin. En casos de neumona de la comunidad con respuesta insuficiente al tratamiento antibitico inicial (persistencia de fiebre y/o sntomas respiratorios tras 72 horas de tratamiento) debe considerarse la necesidad de nueva evaluacin y de ingreso hospitalario. Agudizacin de la EPOC. En la sobreinfeccin respiratoria de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica moderada-grave (FEV1 < 60%) debe considerarse como factor etiolgico Pseudomonas aeruginosa y bacilos gramnegativos entricos. Infecciones del tracto urinario. La infeccin del tracto urinario en la preadolescencia est asociada frecuentemente a anomalas congnitas de las vas urinarias. El tratamiento de eleccin en la cistitis simple as como de la prostatitis bacteriana aguda es una fluoroquinolona o un cefalosporina de segunda o tercera generacin. Infecciones de partes blandas. Las lceras por presin as como las lesiones de los pies diabticos son susceptibles a la infeccin polimicrobiana (cocos grampositivos y bacilos gramnegativos) siendo aconsejable la toma de muestras para aislamiento bacteriano y estudio de sensibilidad antimicrobiana.

Introduccin
Desde la irrupcin de los antimicrobianos en la clnica, el arsenal teraputico disponible no ha hecho ms que aumentar con nuevas familias y nuevos elementos en cada una de ellas, sin que podamos vislumbrar el final del proceso. Al mismo tiempo, los mejores conocimientos de la biologa bacteriana as como de la farmacodinmica de los diferentes antibiticos han permitido optimizar la eleccin en cada caso. El uso adecuado de los antibiticos implica su ptima seleccin en funcin del tipo de paciente, del lugar de la infeccin y de la flora implicada, si bien en la mayora de los casos, al menos en el inicio, empleamos pautas empricas respaldadas por el conocimiento y la experiencia. Porque posiblemente no siempre es as, debemos enfrentarnos al grave problema de las resistencias bacterianas, cuyas tasas en Espaa van en camino de convertirse en un verdadero problema de salud pblica. No por casualidad Espaa es tambin uno de los pases de mayor consumo de antibiticos. Acerca de su uso incorrecto se debe sealar que es el mbito extrahospitalario el que lidera este fenmeno y que es en dicho mbito donde se consumen, con prescripcin facultativa o sin ella, aproximadamente el 90% de los antibacterianos. En lneas generales, ante un problema infeccioso debemos tener en cuenta una serie de datos como la edad, estado general del paciente, procesos concomitantes que puedan interferir en la evolucin, asiento de la infeccin (puerta de entrada y tejido u rgano afecto), agente patgeno presuntamente implicado y la previsible respuesta al tratamiento convencional que tengamos proyectado. A partir de aqu es3044
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taremos en condiciones de decidir responsablemente cul es el mbito ms adecuado para tratar. A continuacin se recogen una serie de criterios y recomendaciones para el tratamiento de las infecciones ms comunes de origen extrahospitalario. Por ser ajenas a dicho mbito obviamos las infecciones del sistema nervioso central, las del corazn y grandes vasos y las de la cavidad abdominal.
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USO EMPRICO DE ANTIBITICOS EN PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN EXTRAHOSPITALARIO

Infecciones del tracto respiratorio superior

Faringoamigdalitis aguda
Los agentes etiolgicos ms frecuentes de la faringoamigdalitis aguda (FA) son virus (40%-70%), estreptococos betahemolticos del grupo A (5%-20%), Mycoplasma pneumoniae (10%-15%), Chlamydia pneumoniae (8%-10%) y anaerobios (0%-5%). El tratamiento antimicrobiano slo est indicado cuando se sospecha infeccin estreptoccica, posibilidad que hay que considerar en los pacientes con odinofagia y: a) dos o ms de los siguientes datos: fiebre > 38C, exudado farngeo, adenopatas cervicales o comienzo agudo; b) inmunodepresin; c) evidencia microbiolgica de infeccin por estreptococo (prueba rpida o cultivo positivos); d) FA en el curso de un brote epidmico de infeccin por estreptococo del grupo A, y e) antecedente de fiebre reumtica. El tratamiento de eleccin es la penicilina (amoxicilina 500 mg/8 h o penicilina V 250 mg/6 h va oral) durante 7-10 das. Como alternativa pueden utilizarse macrlidos (claritomicina o azitromicina) o cefadroxilo. La infeccin estreptoccica recurrente debe tratarse con clindamicina, amoxicilina-clavulnico o telitromicina.

o no aparecer posteriormente tos productiva y dolor urente retroesternal. La mayora de los episodios (> 90%) son de origen vrico, por lo que el uso rutinario de antibiticos no est indicado. Siempre debe realizarse una cuidadosa evaluacin clnica con el objetivo de descartar otras patologas ms graves, como la neumona o el asma bronquial. Slo se recomienda antibioterapia emprica en cuadros graves, cuando existe expectoracin mucopurulenta o en pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidad. En estos casos, los macrlidos son el tratamiento antibitico de primera eleccin.

Infecciones del tracto respiratorio inferior

Neumona
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como la infeccin aguda del parnquima pulmonar que se presenta en un paciente no hospitalizado o durante las primeras 48 horas de hospitalizacin. Representa el 1% de todas las consultas realizadas en Atencin Primaria y el 3% de los ingresos hospitalarios. Su diagnstico requiere de la existencia de un cuadro clnico compatible (fiebre, tos, expectoracin purulenta, dolor pleurtico y/o disnea) y la demostracin de una lesin radiolgica aguda. El agente etiolgico ms frecuente de la NAC es Streptococcus pneumoniae (30%-50% de los episodios en el adulto), seguido de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y los virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincitial). Son grmenes menos frecuentes Coxiella burnetii, Haemophilus influenzae, Legionella spp., Staphylococcus aureus y anaerobios. Una vez establecido el diagnstico de NAC se debe realizar una valoracin pronstica para decidir la ubicacin ms adecuada para el paciente (tratamiento ambulatorio u hospitalacin) y seleccionar la antibioterapia emprica. Esta valoracin puede realizarse siguiendo los criterios propuestos por Fine et al (tabla 1), que permiten estratificar a los pacientes con NAC en 5 grupos de riesgo, segn su mortalidad. Los pacientes incluidos en el grupo I (edad < 50 aos, sin alteracin en el nivel de conciencia y los signos vitales normales y sin comorbilidad asociada) pueden recibir tratamiento domiciliario. En los pacientes de riesgo intermedio (grupos II y III) la decisin de hospitalizacin debe individualizarse, y puede tomarse despus de un perodo breve (en torno a 24 horas) de tratamiento y control en un servicio de Urgencias. Los pacientes de alto riesgo (grupos IV y V) deben ser hospitalizados siempre. El tratamiento antibitico emprico inicial debe seleccionarse de acuerdo con la edad, comorbilidad y gravedad del cuadro clnico y el patrn de sensibilidad de los grmenes ms frecuentemente implicados. En Espaa, las tasas de resistencia del neumococo son: a penicilina 40%-50%, a macrlidos 25%-30% y a levofloxacino < 1%. La monoterapia siempre es ms aconsejable que el tratamiento combinado. Los pacientes del grupo I pueden recibir tratamiento por va oral con telitromicina (800 mg/24 h) o con una fluorquiMedicine 2005; 9(46): 3044-3049

Sinusitis
La sinusitis es la inflamacin aguda o crnica de los senos paranasales por infecciones bacterianas, vricas o fngicas o reacciones alrgicas. El diagnstico de la sinusitis aguda es clnico, siendo los patgenos ms frecuentemente involucrados el neumococo, Haemophilus influenzae y rinovirus. Aproximadamente el 60%-70% de los pacientes con formas leves de esta enfermedad curan espontneamente. El tratamiento antibitico de primera eleccin de la sinusitis aguda no complicada es amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8-12 h) o fluorquinolonas (levofloxaxino 500 mg/d o moxifloxacino 400 mg/d) por va oral durante 7-14 das. Como alternativas pueden utilizarse macrlidos o telitromicina. La sinusitis frontal o esfenoidal y las formas graves o complicadas (extensin a estructuras vecinas) requieren el ingreso hospitalario, estando indicado el tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin. La sinusitis crnica (ms de 12 semanas de evolucin) debe ser tratada con amoxicilina-clavulnico o clindamicina durante al menos 4 semanas. Cuando no existe respuesta al tratamiento antibitico hay que considerar el tratamiento quirrgico para mejorar la ventilacin y facilitar el drenaje del material mucopurulento.

Bronquitis aguda
La bronquitis aguda es una infeccin difusa de la mucosa bronquial que suele presentarse como un cuadro catarral que cursa en su fase inicial con fiebre, rinitis y tos seca, pudiendo
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

TABLA 1

Clasificacin de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad segn el ndice de gravedad propuesta por Fine et al (N Engl J Med 1997; 336:243-50)
Caracterstica Factores demogrficos Edad Hombre Mujer Institucionalizacin en residencia de ancianos Comorbilidad Insuficiencia cardaca congestiva* Enfermedad cerebrovascular* Enfermedad renal* Hepatopata* Neoplasia* Signos clnicos Frecuencia cardaca > 125/min** Temperatura < 35 > 40 C** Frecuencia respiratoria > 30/min** Presin sistlica < 90 mmHg** Desorientacin** Datos complementarios Glucemia > 250 mg/dl Hematocrito < 30% pO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% Sodio < 130 mmol/l Nitrgeno ureico > 30 mg/dl pH arterial < 7,35 Derrame pleural Grupo de riesgo Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Puntuacin *Edad < 50 aos, ausencia de comorbilidad y **de signos clnicos de gravedad < 70 71-90 91-130 > 130 10 10 10 20 20 30 10 Mortalidad a los 30 das (%) 0,1 0,6 0,9-2,8 8,2-9,3 27-29,2 10 15 20 20 20 10 10 10 10 30 Edad en aos Edad-10 10 Puntuacin

piema, flebitis) o de diagnsticos alternativos (neumonitis obliterante, neoplasia, tromboembolismo) y valorar la necesidad de ingreso hospitalario.

Sobreinfeccin respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por un curso clnico progresivo en el que son frecuentes perodos de aumento de los sntomas (exacerbaciones), principalmente de la tos, de la disnea y del volumen o purulencia del esputo. En un 50%-70% de las ocasiones las exacerbaciones obedecen a una causa infecciosa (fundamentalmente virus respiratorios, H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis; en la EPOC moderada-grave adems Pseudomonas aeruginosa y bacilos gramnegativos entricos). En los casos de EPOC leve (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] 60%-80%) la administracin de antibiticos slo est indicada en presencia de al menos dos de los siguientes sntomas: esputo purulento, aumento del volumen de la expectoracin o aumento de la disnea. En los pacientes con EPOC moderada o grave (FEV1 < 60%) se debe iniciar tratamiento antimicrobiano al primer sntoma de exacerbacin. Como tratamiento emprico puede optarse por alguna de las siguientes pautas: amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h, levofloxacino 500 mg/d, moxifloxacino 400 mg/d o azitromicina 500 mg/d va oral durante 7-10 das. En pacientes hospitalizados puede emplearse levofloxacino o una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) por va intravenosa. En pacientes con bronquiectasias o sospecha de infeccin por P. aeruginosa se re comienda ciprofloxacino 750 mg/12 h por va oral o un betalactmico activo frente a dicho germen (cefepima, piperacilina-tazobactan o un carbapenem).

Modificada de Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50.

Infecciones del tracto urinario

Las vas urinarias normales son estriles y muy resistentes a la colonizacin bacteriana, a pesar de ello, la infeccin del tracto urinario (ITU) es la infeccin bacteriana ms comn en todos los grupos de edad y representa la infeccin nosocomial ms frecuente. La prevalencia aumenta con la edad y es mayor entre las mujeres, dado que el mecanismo patognico ms habitual de colonizacin de la vejiga es la va ascendente a partir de la flora fecal. En el hombre es rara antes de la quinta dcada, a partir de esta edad aumenta posiblemente por la patologa prosttica y mayor frecuencia de manipulaciones urolgicas. Como la incidencia de este proceso es baja en la preadolescencia, su aparicin en nios suele indicar anomalas congnitas o adquiridas de las vas urinarias. La ITU se define por la presencia de microorganismos en la orina en cantidad suficiente para descartar contaminacin de muestra. En pacientes con sndrome miccional hay evidencias en la actualidad para considerar el urocultivo como positivo cuando existen 103 UFC (unidad formadora de colonias) por ml. En las mujeres con cistitis aguda no
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nolona de tercera generacin (levofloxacino 500 mg/24 h) o cuarta (moxifloxacino 400 mg/24 h). Los pacientes de los grupos II y III (en los cuales se prev la posibilidad de alta tras observacin en un servicio de Urgencias) pueden tratarse con estas mismas pautas, o bien puede optarse por una terapia secuencial con levofloxacino, inicialmente por va intravenosa seguido de tratamiento oral. Como tratamiento alternativo puede emplearse un betalactmico (amoxicilina-clavulnico o ceftriaxona) asociado a un macrlido (azitromicina o claritromicina). En todos los casos se mantendr el tratamiento antimicrobiano entre 7-10 das y se realizar una reevaluacin clnica en 48-72 horas. Se considera que una NAC no responde al tratamiento emprico cuando persiste la fiebre con sntomas clnicos tras 72 horas de tratamiento. En estos casos se debe plantear la posibilidad de tratamiento subptimo (dosis o cumplimentacin inadecuada, infeccin por grmenes resistentes o no habituales), considerar la posibilidad de complicaciones (em3046
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USO EMPRICO DE ANTIBITICOS EN PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN EXTRAHOSPITALARIO

complicada de origen extrahospitalario no es necesario efectuar urocultivo antes de iniciar el tratamiento excepto en caso de recidiva. En las restantes circunstancias: hombres, infeccin complicada, nosocomial y en las recidivas se aconseja la prctica de un urocultivo. En ocasiones, la presencia de microorganismos no produce sintomatologa, denominndose entonces como bacteriuria asintomtica. Segn la localizacin anatmica, la ITU puede clasificarse como ITU inferior (cistitis, prostatitis y epididimitis y orquitis no venreas) o superior (pielonefritis). La epididimitis y orquitis no venreas suelen asociarse a prostatitis por lo que a efectos prcticos el manejo es similar.

fragma o espermicidas como terapia anticonceptiva. No es necesario realizar urocultivo de control al finalizar el tratamiento en la mujer con cistitis simple. Cistitis complicada En estos casos la pauta sera cefalosporina de segunda generacin (cefuroxima 250 mg/12 h) o tercera generacin (cefixima o ceftibuteno 400 mg/d) por va oral durante 7 das. Es recomendable realizar un urocultivo a las 2-4 semanas de finalizar el tratamiento.

Prostatitis bacteriana Cistitis

La cistitis aguda es la inflamacin de la vejiga urinaria y puede ocurrir sola o acompaando a una pielonefritis o prostatitis. La infeccin es monomicrobiana en el 95% de los casos y Escherichia coli es el patgeno causante del 80%-85% de los episodios de cistitis aguda no complicada. Otros patgenos menos frecuentes son Staphylococcus saprophyticus (especialmente en mujeres jvenes durante el verano), Proteus sp. y Klebsiella sp. Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapbico, orina maloliente y, a veces, hematuria. Clnicamente hay que distinguir entre cistitis simple y cistitis complicada. Se considera complicada cuando existe riesgo de infeccin por microorganismos diferentes de E. coli y/o riesgo de colonizacin asintomtica del rin. Cualquiera de los criterios recogidos en la tabla 2 define la cistitis como complicada. El tratamiento antimicrobiano emprico estar supeditado al perfil de resistencia local de E. coli;. as en Espaa, la prevalencia de cepas de E. coli resistentes a cotrimoxazol, amoxicilina y cido pipemdico es alta y, por tanto, no se aconseja el empleo de estos frmacos como tratamiento emprico. Cistitis simple Puede optarse por alguna de las siguientes pautas: cefalosporina de segunda generacin (cefuroxima 250 mg/12 h) o tercera generacin (cefixima o ceftibuteno 400 mg/d) por va oral o fluoroquinolona (levofloxacino 500 mg/d o ciprofloxacino 250-500 mg/12 h) oral durante 3 das. La amoxicilina-clavulnico (500/125 mg/8 h) oral durante 5 das es otra alternativa si bien la frecuencia de reinfecciones es superior a la observada con quinolonas. La fosfomicina trometamol (3 g en monodosis) es otra opcin teraputica cmoda, con baja tasa de resistencia y econmica. El tratamiento se prolongar a 7 das en caso de mujeres embarazadas o que empleen diaLa mitad de los hombres sufrirn un episodio de prostatitis a lo largo de su vida. Habitualmente estn producidos por enterobacterias, sobre todo E. coli, implicndose la Pseudomonas aeruginosa en pacientes con sondaje vesical. Se distingue entre: Prostatitis bacteriana aguda Es de inicio brusco con fiebre, escalofros, dolor escrotoperineal y lumbar, disuria y polaquiuria. A veces hay hematuria y retencin urinaria. Puede emplearse cefalosporina de tercera generacin parenteral (cefotaxima o ceftriaxona), fluorquinolonas o un aminoglucsido. Si el paciente ha estado sondado debe cubrirse la posibilidad de Pseudomona aeruginosa administrando aminoglucsido, ceftazidima, cefepime o aztreonam. Una vez controlada la sintomatologa y de acuerdo con los resultados del urocultivo se continuar con tratamiento oral (fluorquinolona o cotrimoxazol) hasta completar un mes. Prostatitis bacteriana crnica Puede ser asintomtica o manifestarse por ITU recurrente o como prostatitis bacteriana aguda. Clnicamente produce disuria, polaquiuria, dolor lumbar, hipogstrico, perineal, escrotal o peneano y es una de las principales causas de bacteriuria recidivante en los hombres. Deben hacerse urocultivos cuantitativos de muestras secuenciales de orina. El tratamiento debe realizarse de acuerdo con la sensibilidad de los grmenes aislados en los cultivos y mantenerse de 4-6 semanas si se emplea una fluorquinolona y hasta 3 meses si se elige cotrimoxazol. En cualquier forma clnica de prostatitis debe practicarse un urocultivo de control a los 15 das, al mes y a los 6 meses de finalizado el tratamiento.

TABLA 2

Criterios para considerar una cistitis como complicada

Embarazo Mujer < 5 aos Varn de cualquier edad Infeccin urinaria previa en el ltimo mes o recurrente (> 3 episodios/ao) Cistitis simple de ms de 1 semana de duracin Diabetes Inmunodepresin Insuficiencia renal Anomala anatmica o funcional de las vas urinarias Infeccin por Proteus Tratamiento previo con antibiticos Sonda vesical Manipulacin instrumental de la va urinaria

Pielonefritis aguda
Es un proceso inflamatorio del parnquima renal que cursa clnicamente con fiebre, escalofros, sndrome miccional y/o dolor lumbar. Predominan como en todas las ITU las enterobacterias. Distinguiremos entre: Pielonefritis aguda sin criterios de ingreso hospitalario Es aquella que se presenta en mujeres jvenes no embarazadas, sin enfermedad subyacente y con estado general conservado. Puede tratarse en rgimen domiciliario si no hay dudas
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

en el diagnstico y las condiciones para el cumplimiento teraputico son ptimas. En caso contrario el paciente debe permanecer bajo observacin hospitalaria las primeras 24-48 horas. El tratamiento emprico de eleccin es una cefalosporina oral de tercera generacin (cefixima o ceftibuteno); se aconseja administrar la primera dosis parenteral en el mismo servicio de Urgencias (ceftriaxona o cefonicid). Otras alternativas son fluorquinolona oral o aminoglucsido en dosis nica diaria por va intramuscular Pielonefritis aguda con criterios de ingreso hospitalario En los pacientes con estabilidad hemodinmica y sin riesgo de infeccin por microorganismos multirresistentes se emplear una cefalosporina de tercera generacin, aztreonam o aminoglussido. En pacientes con inestabilidad hemodinmica y/o sospecha de infeccin por grmenes multirresistentes (infeccin adquirida en el hospital, manipulacin urolgica reciente, sonda vesical permanente o tratamiento antibitico previo) se administrar una cefalosporina con acitividad frente a Pseudomonas (ceftazidima o cefepime) o aztreonam asociado a ampicilina o monoterapia con un carbapenem o piperazicilina-tazobactam. En todos los casos se mantendr el tratamiento entre 7-14 das y se har un urocultivo de control a las 2 semanas.

zol (2 g/va oral/dosis nica). Como alternativa se utilizar clindamicina 300 mg/12 h/va oral o amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h durante una semana. Es aconsejable evitar el coito o emplear preservativo mientras la mujer realiza el tratamiento. En el embarazo se recomienda clindamicina o metronidazol tpico. Trichomonas La pauta a seguir ser metronidazol (500 mg/12 h u vulos vaginales 500 mg/d durante una semana) o tinidazol (2 g/va oral/dosis nica). Es aconsejable evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan sido tratados.

Infecciones de la piel y partes blandas

Suponen un conjunto de problemas frecuentes en los que generalmente predomina la sintomatologa local (calor, eritema, dolor e hinchazn) sobre la general (fiebre y afectacin del estado general). Aqu se deben tener en cuenta procesos que pueden afectar a las diferentes capas tisulares, desde la epidermis-dermis-anejos (imptigo, foliculitis, fornculo-ntrax, ectima, erisipela), al tejido subcutneo (fascitis, celulitis), vasos linfticos (linfangitis) o msculo (miositis), todos ellos de importancia variable dependiendo de la etiologa, superficie y profundidad de la afeccin y situacin previa del paciente. Tambin se deben tener presentes otros procesos que pueden ser de extraordinaria gravedad, como la fascitis necrotizante o la gangrena gaseosa. Los grmenes ms comnmente involucrados son Staphyloccus aureus y Streptococcus pyogenes, si bien podemos encontrar una enorme variabilidad en la que debemos mencionar las infecciones por hongos (Candida albicans y Trichophyton) o la presencia de Pseudomonas aeruginosas en el ectima gangrenoso. En ocasiones la infeccin es una complicacin de una lesin previa, tal como sucede con las mordeduras, las lceras por presin y el pie diabtico. En el primer caso, el de las mordeduras, los agentes causantes de la infeccin subsiguiente son de lo ms variado, incluyendo flora aerobia y anaerobia. Siempre es aconsejable la toma de muestras (torunda y aspirado) antes de comenzar cualquier pauta antibitica. Tanto las lceras por presin como las lesiones de los pies de los diabticos son muy susceptibles a la infeccin, generalmente polimicrobiana, principalmente formada por cocos grampositivos y bacilos gramnegativos tanto aerobios como anaerobios. En ambos casos es aconsejable la toma de muestras para aislamiento bacteriano y mejor seleccin del tratamiento. Ante un paciente con infeccin de partes blandas tiene inters obtener informacin acerca de la posible puerta de entrada, tiempo de evolucin (rapidez en la progresin), procesos concomitantes (diabetes, etilismo, infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) as como la existencia de fluctuacin, adenopatas regionales, lesiones necrticas o crepitacin, casos en los que se debe valorar la posible indicacin quirrgica. En ausencia de signos de alarma, tanto locales como generales, se puede optar por la administracin de antibiotera52

Infecciones ginecolgicas
Vaginitis
Se caracteriza por la presencia de aumento de la secrecin vaginal, con frecuencia de color amarillento, prurito, dolor vulvar, disuria, dispareunia y/o fetidez vaginal. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son Candida albicans, Trichomonas vaginalis y Gardnerella vaginalis, responsable de la vaginosis bacteriana. El diagnstico se establece tras la exploracin fsica y los estudios microbiolgicos. El tratamiento debera demorarse hasta disponer del diagnstico etiolgico; sin embargo, a veces, por la imperiosidad de los sntomas es necesario iniciar un tratamiento emprico. Candidas En mujeres inmunocompetentes y sin diabetes se tratar por va tpica con clotrimazol (en tabletas vaginales de 100 mg/d por la noche durante una semana o 500 mg en una sola dosis) o fluconazol por va oral en una dosis nica de 150 mg. En embarazadas se recomienda la pauta tpica. En infecciones recurrentes, graves o en inmunodeprimidas se puede emplear la pauta tpica durante 1-2 semanas o bien una dosis de fluconazol (150 mg por va oral) que se repetir a los 3 das. Para evitar las recidivas se puede emplear clotrimazol 500 mg en tableta vaginal/semanal o bien fluconazol 150 mg/va oral/semanal durante 6 meses. No es necesario evitar el coito durante el tratamiento ni tratar a la pareja si no tiene sintomatologa. Vaginosis bacteriana El tratamiento de eleccin ser metronidazol (500 mg/12 h u vulos vaginales 500 mg/d durante una semana) o tinida3048
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USO EMPRICO DE ANTIBITICOS EN PROCESOS INFECCIOSOS DE ORIGEN EXTRAHOSPITALARIO

pia por va oral. En casos graves est indicada la va intravenosa. En la primera de las situaciones, es decir, en ausencia de signos de alarma, la eleccin principal debe recaer en una penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-cido clavulnico 500/125) en tres tomas diarias que, en caso de intolerancia o alergia, se pueden sustituir por una fluoroquinolona o por clindamicina.

en adultos (en nios debe ajustarse la dosis segn peso), o la administracin intramuscular en dosis nica de 250 mg de ceftriaxona en adultos y 125 mg en nios. En adultos tambin pueden utilizarse ciprofloxacino o levofloxacino 500 mg en dosis nica.

Bibliografa recomendada

Profilaxis antibitica
La administracin profilctica de antibiticos en el mbito extrahospitalario se recomienda en algunas situaciones concretas como la realizacin de procedimientos odontolgicos en pacientes con riesgo de endocarditis o el contacto con pacientes con determinadas infecciones graves. En los sujetos con riesgo elevado o moderado de desarrollar endocarditis, como los portadores de prtesis valvulares, valvulopatas adquiridas, endocarditis previa, cardiopatas congnitas o miocardiopata hipertrfica, debe efectuarse profilaxis ante la realizacin de procedimientos dentales que causan hemorragia como la extraccin de piezas, la colocacin de implantes o la endodoncia. En estos casos el riesgo de bacteriemia se produce por estreptococos del grupo viridans y deben utilizarse antibiticos activos frente a ellos como la amoxicilina (2 g por va oral una hora antes del procedimiento) o clindamicina 600 mg, azitromicina 500 mg o claritromicina 500 mg. En sujetos en contacto estrecho con pacientes con infeccin meningoccica est indicada la quimioprofilaxis con rifampicina a dosis de 600 mg cada 12 horas durante dos das

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, Borderas L, et Alfageme al. Guidelines for the diagnosis and treatment of community-acqui
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