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Si est usted trabajando actualmente, por favor, indique su ocupacin: _______________________________________________________ Cmo se enter del Premio a la Mujer Solidaria? (por favor marque con X) Fundacin Avon Espacio Avon www.espacioavon.org.ar Otro sitio de Internet: ________________________________________ Revendedora de ventas Avon Revista, diario, TV, radio Correo electrnico Otros: _____________________________________________________ En caso de que la participante sea postulada por una institucin, complete los siguientes datos: Nombre de la Institucin: _______________________________________________________________________ Persona de contacto: __________________________________________________________________________ Nmero telefnico: _________________________________ E-mail: _____________________________________
Preguntas Referentes a la Actividad que Realiza la Postulante Por favor, incluya en hoja aparte las respuestas de los puntos 3 al 9, escritas a mquina o computadora.
1) Categora en la que se postula: (marque con X slo una de las tres opciones) Salud Desarrollo social Promocin cultural 2) Por favor, marque con X slo una de las dos opciones: Crear usted un nuevo proyecto o programa no lucrativo en su comunidad? Expandir un programa actual que Ud. ya est realizando desde hace: Menos de un ao 1-3 aos 3-5 aos 5 aos o ms 3) Nombre o Ttulo del proyecto 4) Ubicacin geogrca donde se realiza o realizar el proyecto 5) Fundamentacin del proyecto: Explique por qu es necesario realizar este proyecto en su comunidad y qu problema/s resolver. (Por favor limite su respuesta a no ms de 1 carilla) 6) Descripcin de objetivos: Exponga los objetivos del proyecto para el que busca apoyo, incluyendo el tiempo estimado para concretarlos. (Por favor, limite su respuesta a no ms de 2 carillas) 7) Poblacin destinataria: A cuntas personas beneficiar el proyecto? Describa el grupo social al que pertenecen. 8) Antecedentes de la persona responsable del proyecto: Ha hecho anteriormente alguna accin solidaria que haya permitido mejorar la sociedad? De ser as, por favor comparta su/s experiencia/s. Explique qu la motiv a presentar su postulacin para obtener el Premio a la Mujer Solidaria. (Por favor, limite su respuesta a no ms de 2 carillas) 9) Presentacin del Presupuesto detallado del proyecto.
________________________________ Aclaracin