ABORTUS

Definisi Abortus adalah pengeluaran hasil pembuahan (konsepsi) dengan berat badan janin < 500 gram atau kehamilan kurang dari 20 minggu. Insiden 15% dari semua kehamilan yang diketahui. Etiologi Abortus Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal. Faktor ovofetal : Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekuat. Faktor maternal : Sebanyak 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik

maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus meskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan. Penyebab abortus inkompletus bervariasi, Penyebab terbanyak di antaranya adalah sebagai berikut. 1. Faktor genetik.

Sebagian besar abortus spontan, termasuk abortus inkompletus disebabkan oleh kelainan kariotip embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik pada trimester pertama berupa trisomi autosom. Insiden trisomi meningkat dengan bertambahnya usia. Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1 : 80, pada usia diatas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia 35 tahun. Selain itu abortus berulang biasa disebabkan oleh penyatuan dari 2 kromosom yang abnormal, dimana bila kelainannya hanya pada salah satu orang tua, faktor tersebut tidak diturunkan. Studi yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa bila didapatkan kelainan kariotip pada kejadian abortus, maka kehamilan berikutnya juga berisiko abortus.

2. Kelainan kongenital uterus Defek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik. Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan dengan riwayat abortus, dimana ditemukan anomaly uterus pada 27% pasien. Penyebab

terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus adalah septum uterus (40 - 80%), kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis (10 - 30%). Mioma uteri juga bisa menyebabkan infertilitas maupun abortus berulang. Risiko kejadiannya 10 30% pada perempuan usia reproduksi. Selain itu Sindroma Asherman bias menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada permukaan endometrium. Risiko abortus antara 25 80%, bergantung pada berat ringannya gangguan.

3. Penyebab Infeksi Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang ternyata terpapar brucellosis. Berbagai teori diajukan untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus, diantaraya sebagai berikut.

Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta. Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup. Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bias berlanjut kematian janin. Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah yang bias mengganggu proses implantasi. Amnionitis (oleh kuman gram positif dan gram negatif, Listeria monositogenes) Memacu perubahan genetik dan antomik embrio, umumnya oleh karena virus selama kehamilan awal (misal: rubela, parvovirus, B19, sitomegalovirus, koksakie virus B, varisela-zoster, kronik sitomegalovirus CMV, HSV)

4. Faktor Hematologik Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan efek plesentasi dan adanya mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta. Bukti lain menunjukkan bahwa sebelum terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik. Penelitian Tulpalla dan kawankawan menunjukkan bahwa perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering terdapat peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan pada usia kehamilan 4 6 minggu, dan penurunan produksi prostasiklin saat usia kehamilan 8 11 minggu. Hiperhomosisteinemi, bisa congenital ataupun akuisita juga berhubungan dengan thrombosis dan penyakit vascular dini. Kondisi ini berhubungan dengan 21% abortus berulang. 5. Faktor Lingkungan Diperkirakan 1 10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap buangan gas anestesi dan tembakau. Sigaret rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan

pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus. 6. Faktor Hormonal Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini bergantung pada koordinasi yang baik sistem pengaturan hormon maternal. Oleh karena itu, perlu perhatian langsung terhadap sistem hormon secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi terutama kadar progesterone. Perempuan diabetes dengan kadar HbA1c tinggi pada trimester pertama , risiko abortus meningkat signifikan. Diabetes jenis insulin-dependen dengan kontrol glukosa tidak adekuat punya peluang 2 3 kali lipat mengalami abortus. Pada tahun 1929, allen dan Corner mempublikasikan tentang proses fisiologi korpus luteum, dan sejak itu diduga bahwa kadar progesteron yang rendah berhubungan dengan risiko abortus. Sedangkan pada penelitian terhadap perempuan yang mengalami abortus lebih dari atau sama dengan 3 kali, didapatkan 17% kejadian defek fase luteal. Dan, 50% perempuan dengan histologi defek fase luteal punya gambaran progesterone yang normal. Selain penyebab-penyebab diatas kategori penyebab abortus inkompletus antara lain : a) Kelainan dari ovum , menurut Hertig dkk pertumbuhan abnormal dari fetus

sering menyebabkan abortus spontan, termasuk abortus inkompletus. Menurut penyelidikan mereka dari 1000 abortus inkompletus: - 48,9% disebabkan karena ovum yang patologis. - 3,2% disebabkan kelainan letak embrio. - 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal. Abortus inkompletus yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda kehamilan waktu terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh kelainan ovum (50 80 %). b) Kelainan genitalia ibu Kongenital anomaly (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain-lain). Kelainan letak dari uterus seperti retrofelsi uteri fiksata.

Tidak sempurnanya persiapan uterus untuk nidasi daripada ovum yang sudah dibuahi seperti kurangnya progesterone/oestrogen, endometritis, mioma submukus.

c)

Uterus terlalu cepat renggang (kehamilan ganda, mola). Distorsio dari uterus : oleh karena didorong oleh tumor pelvis.

Gangguan sirkulasi plasenta, kita jumpai pada penyakit nefritis, hipertensi,

toksemia-gravidarum,dan anomaly plasenta d) Penyakit-penyakit ibu, penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi :

pneumonia, tifoid, pielitis, rubeola, demam malta dan sebagainya. Berdasarkan faktor ibu yang paling sering menyebabkan abortus adalah infeksi. Sesuai dengan keluhan yang biasa ibu alami kemungkinan penyebab terjadinya abortus adalah infeksi pada alat genital. Tapi bisa saja juga dipengaruhi oleh faktor- faktor yang lain. Infeksi vagina pada kehamilan sangat berhubungan dengan terjadinya abortus atau partus sebelum waktunya (Mochtar, 1998).

Macam-macam infeksi pada vagina, yaitu: Infeksi vagina akibat bakteri disebabkan karena tidak seimbangnya ekosistem bakteri pada vagina. Biasanya ditandai dengan adanya keputihan yang encer dan berbau busuk/ amis. Infeksi vagina akibat trikomonas disebabkan oleh parasit yang berflagela yaitu trikhomonas. Keputihan yang ditimbulkan sangat banyak, purulen, berbau busuk dan disertai rasa gatal. Infeksi vulva dan vagina akibat jamur penyebabnya candida albicans yang merupakan 90 % infeksi jamur di vagina. Faktor predisposisinya adalah penggunaan antibiotik pada kehamilan dan diabetes melitus . Keputihan yang terjadi sangat khas seperti bubuk keju dan sangat gatal. Bila perjalanan penyakitnya kronik dapat menyebabkan rasa nyeri dan panas. Infeksi akibat proses peradangan pada vagina penyebab pasti belum diketahui. Gejala yang ditimbulkan keputihan yang banyak, purulen dan menimbulkan gejala iritasi/ panas pada vulva dan vagina disertai nyeri panggul. e) Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alcohol, dan lain-lain.

Ibu yang asfiksia seperti pada dekom.kordis, penyakit paru berat, anemi gravis. Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, avit A/C/E, diabetes mellitus.

f) g)

Terlalu cepat korpus luteum menjadi atrofis. Perangsangan pada ibu sehingga menyebabkan uterus berkontraksi, umpamanya :

terkejut sangat, obat-obat uterus tonika, ketakutan, laparotomi dan lain-lain. h) Trauma langsung terhadap fetus : selaput janin rusak langsung karena instrument,

benda dan obat-obatan. i) Penyakit bapak : umur lanjut, penyakit kronis seperti : TBC, anemi,

dekompensasis kordis, malnutrisis, nefritis, sifilis, keracunan (alcohol, nikotin, Pb, dan lain-lain), sinar rontgen, avitaminosis. j) Faktor serviks : inkompetensi serviks, sevisitis.

Mekanisme Abortus Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 14 minggu, mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri.

Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada kehamilan minggu ke 14 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri

lebih menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas. Kategori dan Terapi Abortus Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut : 1. Abortus Iminens Merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan beberapa jam sampai beberapa hari kemudian terjadinya nyeri kram perut. Nyeri perut mungkin terasa di anterior dan bersifat ritmis. Nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan di panggul atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di garis tengah suprapubis. Ostium uteri masih tertutup. Besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Tes kehamilan urin masih positif. Untuk menentukan prognosis dapat dilakukan tes kadar hormon hCG pada urin, bila hasil positif maka prognosisnya baik, sedangkan bila negatif prognosisnya dubia ad malam. Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Diperhatikan ukuran kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan HPHT. Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone untuk mencegah terjadinya abortus. Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadinya perdarahan. Penderita tidak boleh berhubungan seksual sampai lebih kurang 2 minggu. 2. Abortus Insipiens Adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksinya yang sering dan kuat, perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan.

Pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang sesuai dengan usia kehamilan, gerak janin dan detak jantung masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak normal. Biasanya terlihat penipisan serviks uterus dan pembukaannya. Perhatikan juga ada tidaknya pelepasan plasenta dari dinding uterus. Pada tes urin kehamilan masih positif. Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi/ pengeluaran hasil konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak. 3. Abortus Inkompletus Adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal di kavum uteri. Kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum. Bila terjadi perdarahan hebat , dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti. Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase. 4. Abortus Kompletus Adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Semua hasul konsepsi telah dikeluarkan, osteum urteri telah menutup, uterus sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan. Pemeriksaan USG tidak perlu dilakukan bila pemeriksaan klinis sudah memadai. Penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan. Uterotonika tidak perlu diberikan. 5. Missed Abortion Adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan. Penderita merasakan pertumbuhan janinnya tidak seperti ayng diharapkan, rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. Biasanya diawali dengan abortus iminens yang kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti.

Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus mengecil, kantong gestasi mengecil dan bentuk tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tandatanda kehamilan. Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dnegan melakukan dilatasi dan tindakan kuretase. Bila kehamilan lebih dari 12 atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks masih kaku dianjurkan untuk melakukan tindakan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin. Beberapa cara dapat dilakukan dengan pemberian infuse intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500cc deksrose 5% tetesan 20 teter per menit dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit. Setelah janin atau jaringan konsepsi berhasil dikeluarkan dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin. 6. Abortus Habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. 7. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.