Rev Esp Med Legal.

2011;37(3):122-127
ISSN: 0377-4732

PUBLICACIN OFICIAL

DE LA

ASOCIACIN NACIONAL

DE

MDICOS FORENSES

REVISTA ESPAOLA DE

REVISTA ESPAOLA DE

MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

MEDICINA LEGAL
Volumen Nmero Enero-Marzo 2011

37

Fundada en 1974

EDITORIALES
REVISTA ESPAOLA DE MEDICINA LEGAL: anlisis de la nueva etapa Conclusiones de la Jornada de Trabajo sobre Determinacin Forense de la Edad de los Menores Extranjeros no acompaados. Documento de consenso de buenas prcticas entre los Institutos de Medicina Legal de Espaa

ORIGINAL
Caractersticas del sndrome de latigazo cervical y valoracin medicoforense en la provincia de Huelva (Espaa)

ORIGINAL BREVE
Aprendizaje y reflexiones de la identificacin de cadveres mediante marcadores genticos monoparentales (ADN mitocondrial, cromosoma Y). A propsito de un caso

ARTCULO ESPECIAL
Recomendaciones sobre mtodos de estimacin forense de la edad de los menores extranjeros no acompaados. Documento de Consenso de Buenas Prcticas entre los Institutos de Medicina Legal de Espaa (2010)

CASOS MDICO-FORENSES
Muerte didica: suicidio doble de gemelos Hemipleja conversiva como accidente de trabajo. Consideraciones clnicas y legales

REVISIN
Protocolo de actuacin en muerte sbita por anafilaxia

MEDICINA LEGAL EN IMGENES

Uso de tcnicas proyectivas como complemento diagnstico

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MEDICINA FORENSE PRCTICA

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)

Mini-Mental State Examination (MMSE)
Jordi Lpez Miquel * y Gabriel Mart Agust

Instituto de Medicina Legal de Catalua, Servicio de Clnica Medicoforense, Barcelona, Espaa Recibido el 25 de febrero de 2011; aceptado el 6 de abril de 2011

Breve introduccin a la valoracin del deterioro cognitivo y al test

En el diagnstico de las demencias es recomendable realizar, entre otras pruebas, una valoracin neuropsicolgica del grado de potencial deterioro cognitivo que pueda presentar la persona. Se entiende por deterioro cognitivo el grado de dcit que afecta a diversas funciones psicolgicas bsicas, tales como atencin y concentracin, memoria, lenguaje, razonamiento o coordinacin psicomotriz, entre otras. Adems de los trastornos cognoscitivos, el deterioro cognitivo tambin puede evaluarse en otro tipo de enfermedades, tales como traumatismos craneoenceflicos o trastornos psicopatolgicos (psicosis, toxicomanas), e incluso en procesos no patolgicos como el envejecimiento. El MEC es un test breve de cribado del deterioro cognitivo, producto de la adaptacin espaola del instrumento1 original por Lobo et al, realizada en 1979, 1999 y 2002. El instrumento original es el Mini-Mental State Examination MMSE o Mini-Mental2 de Folstein et al, publicado en 1975, 1998 y 2001. Aunque se difundieron en Espaa diversas versiones del test, hemos optado en este artculo por exponer la ltima versin publicada por Lobo y su equipo, la cual se punta sobre 30, ajustndose as al estndar internacional. Respecto a la denominacin en sigla, cabe decir que la forma ms correcta sera la de MMSE, si bien hemos

optado por mantener la de MEC, dado su arraigo y uso extendido en nuestro mbito nacional.

Indicaciones y forma correcta de aplicacin

El MEC consta de 30 tems agrupados en 11 secciones (g. 1), que el clnico puede administrar al paciente en 5-15 min, con base en las siguientes indicaciones; tngase en cuenta que los responsables del instrumento, tanto en su versin original como en su adaptacin espaola, advierten que el profesional debe ajustarse en la mayor medida posible a estas consignas, procurando la mxima objetividad en el registro de las respuestas del sujeto: 1. Orientacin temporal: esta seccin se compone de 5 preguntas sobre el ao, la poca del ao, el mes, el da de la semana y el da del mes en que se realiza la exploracin, cada una de las cuales punta 0 (error) o 1 (acierto), con una puntuacin que vara de 0 a 5 puntos. Si la exploracin se realiza por la noche o a ltima hora del da, puede concederse como correcta la respuesta del da en curso o la del da siguiente. De la misma manera, en perodos de transicin entre estaciones o pocas del ao, se puntuara como correcto responder tanto la que est vigente como la entrante. Por otro lado, en ciertas zonas geogrcas sin cambios estacionales discernibles o sucientemente marcados, pueden aceptarse otras referencias vlidas localmente para diferenciar los perodos temporales o meteorolgicos.

* Autor para correspondencia Correo electrnico: jlopezmi@gencat.cat (J. Lpez Miquel).

0377-4732/$ - see front matter 2011 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)

NOMBRE: EDAD: FECHA: / NIVEL FORMATIVO: / PROFESIONAL:

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INSTRUCCIONES Las indicaciones en negrita deben ser ledas al sujeto en voz alta, despacio y de manera clara. Entre parntesis se apuntan indicaciones complementarias y las respuestas esperables a algunos tems. La exploracin debe realizarse en p rivado y en el i dioma materno del sujeto. Si este padece alguna limitacin de tipo visual y auditivo, debe ponerse y/o ajustar la prtesis que utilice para corregirla (gafas, audfono). Marque con un crculo el 0 si la respuesta es incorrecta, y el 1 si la respuesta es correcta. Puede comenzar la exploracin formulando alguna pregunta introductoria, como la siguiente:

Tiene algn problema con su memoria? 1. ORIENTACIN TEMPORAL RESPUESTA PUNTUACIN

Dgame, por favor En qu ao estamos? En qu estacin o poca del ao estamos? En qu mes estamos? Qu da de la semana es hoy? Qu da del mes es hoy?

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

2. ORIENTACIN ESPACIAL Pueden sustituirse los lugares originales por otros alternativos; antelo si es as En qu pas estamos? En qu provincia/comunidad autnoma estamos? En qu poblacin estamos? Dnde estamos ahora? (establecimiento/casa: nombre de la calle) En qu planta/piso estamos? (casa: piso o nmero de la calle) 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

3. FIJACIN Pueden utilizarse series alternativas de palabras (p. ej., LIBRO, QUESO, BICICLETA) cuando tenga que reevaluarse al paciente; antelo si es as

Ahora, por favor, escuche atentamente. Le voy a decir tres palabras y deber repetirlas cuando yo termine. Preparado? Estas son las palabras: PELOTA CABALLO MANZANA Me las puede repetir? (si es necesario, repetirlas hasta cinco veces, pero puntuar slo el primer intento) Trate de recordar estas palabras; se las preguntar de nuevo en unos minutos 0 0 0 1 1 1

124
4. ATENCIN Y CLCULO Si tiene 30 monedas y me da 3, cuntas monedas le quedan? Siga restando de 3 en 3 hasta que le diga que pare

J. Lpez Miquel y G. Mart Agust

30 menos 3 menos 3 menos 3 menos 3 menos 3

(27) (24) (21) (18) (15)

0 0 0 0 0

1 1 1 1 1

5. MEMORIA Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? (no facilitar pistas) PELOTA CABALLO MANZANA 0 0 0 1 1 1

6. NOMINACIN Pueden utilizarse objetos comunes alternativos (p. ej.; gafas, sillas, llaves, etc.); antelo si es as Qu es esto? (mostrar un lpiz o bolgrafo) Y esto, qu es? (mostrar un reloj) 0 0 1 1

7. REPETICIN

Ahora le voy a decir una frase que deber repetir Preparado?

EN UN TRIGAL HABA CINCO PERROS Me la puede repetir, por favor? (si es necesario, repetirla hasta cinco veces, pero puntuar slo el primer intento) 0 1

8. COMPRENSIN Tenga una hoja de papel a mano

Ahora escuche atentamente, voy a pedirle que haga algo siguiendo mis instrucciones Preparado? (facilitar la hoja de papel) Coja este papel con la mano derecha dblelo por la mitad djelo en el suelo/mesa

0 0 0

1 1 1

9. LECTURA

Ahora le voy a mostrar un papel con una frase; debe leerla y hacer lo que est escrito Preparado? (mostrar la hoja con la frase estmulo)

CIERRE LOS OJOS

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)

10. ESCRITURA Tenga una hoja de papel y un lpiz o bolgrafo a mano Ahora le voy a pedir que escriba una frase; lo que quiera, algo que tenga sentido (facilitar la hoja de papel y el lpiz o bolgrafo) Si la persona no responde, puede decirle, por ejemplo: Escriba algo sobre el tiempo que hace hoy

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11. DIBUJO Tenga una hoja de papel y un lpiz o bolgrafo a mano

Ahora le voy a pedir que copie este dibujo (facilitar la hoja de papel y el lpiz o bolgrafo y mostrar la hoja con el dibujo estmulo) 0 1

PUNTUACIN TOTAL

/30

Figura 1

Contenido de la adaptacin espaola del MEC (Lobo et al1, 1979, 1999, 2002).

2. Orientacin espacial: se trata de una serie de 5 preguntas, referentes a coordenadas espaciales tales como el pas, la regin, la localidad y el lugar en que se realiza la exploracin. Nuevamente, se punta cada una de ellas con 0 o 1, con una puntuacin mxima de 5. Cabe aadir que, en lugar del nombre de la localidad (ciudad, pueblo), puede requerirse alternativamente sobre una zona (distrito, barrio, etc.), siempre que sea adecuada para el entorno y se presente con suciente precisin geogrca. Cuando la exploracin tenga lugar en el domicilio del paciente, se podr preguntar por la estancia o habitacin de la vivienda en lugar de la planta o el piso del edicio. La ejecucin tiende a mejorar en entornos familiares, sin que eso implique cambiar el criterio de puntuacin establecido en el protocolo. 3. Fijacin: esta seccin pretende evaluar la capacidad de la persona para jar y retener a muy corto plazo 3 palabras no relacionadas entre s, as como su grado de alerta y atencin. Consiste en facilitar las instrucciones al paciente de manera clara y concisa, y a continuacin decir las 3 palabras, con una pausa de aproximadamente 1 s entre ellas. Se anota la respuesta, concediendo 1 punto por palabra evocada (puntuacin mxima de 3). El orden de las respuestas es irrelevante. Si el sujeto no responde correctamente las 3 palabras al primer intento, se repiten hasta que sea capaz de retenerlas; sin embargo, slo se puntuar el primer intento. Para au-

mentar la probabilidad de que se aprendan las palabras con vistas a poder evaluar la capacidad de retencin a ms largo plazo en la quinta seccin del test se podr realizar hasta un mximo de cinco intentos. Por otro lado, en casos de aplicacin de retest o de administraciones repetidas en un corto perodo, se pueden sustituir las 3 palabras originales por otra serie alternativa (p. ej., libro-queso-bicicleta), para evitar el efecto no deseado del aprendizaje entre las distintas aplicaciones. Una vez el individuo haya aprendido las palabras (o practicado hasta cinco intentos, independientemente del resultado obtenido), hay que informarle que debe tratar de recordar las palabras, puesto que se le requerirn en unos minutos. 4. Atencin y clculo: consiste en la tarea de treses seriados, en la que el sujeto debe realizar mentalmente hasta 5 sustracciones consecutivas de 3 nmeros empezando por el 30, facilitndole un contexto concreto (monedas). Se punta 1 por cada respuesta correcta, hasta un mximo de 5 puntos. Se considera correcta una respuesta si es exactamente 3 nmeros inferior a la contestacin anterior, con independencia de si esta fue correcta o incorrecta. No se debe repetir la cifra que d el paciente. Este tem est claramente inuido por el nivel de escolaridad y la aptitud matemtica del sujeto; no obstante, hay que puntuarlo de manera objetiva, sin tomar en consideracin estos factores.

126 5. Memoria: aqu se evala la capacidad de retencin a corto plazo del paciente, pidindole que recuerde las 3 palabras aprendidas en la tarea de jacin. Se le puede animar o motivar para que responda en caso de dicultad, pero no estimularle ni facilitarle ayudas en forma de claves o pistas. Se punta igual que la tercera seccin, siendo igualmente irrelevante el orden de las palabras evocadas. 6. Nominacin: con este ejercicio se pretende evaluar la capacidad del individuo para reconocer y nombrar 2 objetos comunes, tales como un bolgrafo o lpiz y un reloj, los cuales se le muestran de manera fsica y directa. En caso de necesidad, los objetos propuestos pueden sustituirse por otros equivalentes (p. ej., gafas, silla, llaves, etc.). Cada respuesta correcta se punta 1, con un mximo de 2 puntos en esta seccin. La respuesta se dar como correcta si la persona identica el objeto, tanto completa como parcialmente. 7. Repeticin: esta seccin valora la capacidad del examinado para repetir con precisin una frase con cierta complicacin articulatoria. La emisin de esta frase estmulo debe ser clara y audible en todos sus detalles. La puntuacin es 1 si el sujeto repite la frase entera correctamente, y 0 si la repeticin no es exacta. Si fuera necesario (p. ej., en caso de dicultad para or o comprender la pregunta), se podr repetir el ejercicio hasta 5 veces, pero se puntuar nicamente el primer intento. 8. Comprensin: esta tarea evala la capacidad del individuo para atender, comprender y ejecutar una tarea compleja en 3 pasos. En caso de que concurra alguna limitacin fsica o motriz que impida al sujeto utilizar su mano derecha o colocar el papel en el suelo, se puede permitir que utilice la mano izquierda o que coloque el papel en la mesa u otra supercie accesible. La puntuacin, una vez ms, es de 0 (error) o 1 (acierto) en cada una de las operaciones que realizar, con una puntuacin mxima de 3. Si la persona no pudiera ejecutar este ejercicio, parcial o totalmente, se puntuara como error y se anotara el impedimento o motivo de incapacidad. 9. Lectura: en esta seccin, se evala la capacidad del explorado para leer y comprender una frase sencilla (cierre los ojos), la cual se le presenta en una hoja aparte. Solamente se aceptar la respuesta como correcta (1 punto) si la persona cierra los ojos; no debe estimularse esta respuesta. Si el sujeto no comprendiera la lengua espaola, debera mostrrsele una orden escrita en su lengua materna. Si concurriera un problema de visin o de analfabetismo que impidiera al sujeto leer la orden, se puntuara la tarea con 0 y se anotara el motivo de esta puntuacin. 10. Escritura: se evala aqu la capacidad del individuo para escribir una frase coherente. La puntuacin mxima de 1 punto se conceder cuando la frase escrita sea comprensible, y contenga sujeto, verbo y predicado. Se deben ignorar los posibles errores ortogrcos y gramaticales. 11. Dibujo: esta tarea de copia de 2 pentgonos entrelazados, que se presentan en una hoja separada, evala la capacidad visuoespacial del explorado. Se puntuar con un 1, exclusivamente, cuando el dibujo realizado repre-

J. Lpez Miquel y G. Mart Agust sente 2 guras de 5 lados cada una, entrelazndose para formar una gura de 4 lados. La falta de interseccin entre los pentgonos se punta con 0. La perfeccin del dibujo es irrelevante. Cuando concurran en la persona que explorar limitaciones signicativas de tipo sensorial (visual), psicomotriz (capacidad funcional de las extremidades superiores y motricidad na) o instructivo (analfabetismo), cabe la posibilidad de omitir los tems afectados generalmente, los de nominacin, comprensin, lectura, escritura y dibujo sin que eso suponga una infravaloracin en la puntuacin total obtenida, debida a factores no relacionados con la enfermedad de base. Adicionalmente, en determinadas circunstancias (p. ej., en pacientes que se recuperen de problemas cognoscitivos agudos o en aquellos que se encuentren bajo los efectos de medicacin psicoactiva), puede ser de inters evaluar el nivel de conciencia y respuesta del sujeto (alerta-obnubilacin-estupor-coma), para poder interpretar eventualmente el signicado de una puntuacin baja, o el curso clnico del funcionamiento cognitivo.

Correccin del test

El proceso de correccin debe ser objetivo al mximo y ajustado a las instrucciones facilitadas; todo error en cualquiera de los tems administrados debe puntuarse con 0 puntos. Aun as, resulta clnicamente importante dejar constancia de cualquier deciencia motora o sensorial que pueda afectar a la capacidad del sujeto para responder adecuadamente a las tareas planteadas. La puntuacin total del MEC se calcula sumando todas las puntuaciones parciales en cada una de las 11 secciones. La puntuacin mxima que puede obtenerse es de 30 puntos; a menor puntuacin, mayor ser la alteracin. Cuando se hayan omitido tems por la imposibilidad de ser administrados, se calcular una puntuacin ponderada, aplicando una sencilla regla de tres; vemoslo con un ejemplo: un paciente sufre ceguera total y, por lo tanto, no puede responder a los tems de nominacin, lectura, escritura y dibujo, con lo que slo podr conseguir un mximo de 25 puntos. Si obtiene una puntuacin nal de 21, se realizar la correccin pertinente: 21 30 / 25 = 25,2, y despus se redondear al entero ms prximo, resultando la puntuacin total corregida en 25 puntos, que se deber interpretar como una puntuacin normal sobre 30.

Interpretacin de los resultados

El punto de corte ms ampliamente aceptado y frecuentemente utilizado para el MEC de 30 puntos es 23; las puntuaciones iguales o menores que esta cifra indicaran la presencia de un dcit cognoscitivo. Puesto que nos encontramos ante un test de cribado, una puntuacin signicativamente baja ( 23) puede sealar una evaluacin neuropsicolgica ms exhaustiva; en cualquier caso, dicha puntuacin no debera ser utilizada con nalidades diagnsticas o clasicatorias respecto a los diversos tipos de de-

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)

Edad (aos) 50 8 Escolaridad (aos) 9-17 > 17 0 1 2 51-75 +1 0 1 > 75 +1 +1 0

127 pueden contribuir a interpretar con mayor abilidad la puntuacin nal obtenida.

Aplicacin en medicina forense

El MEC ha demostrado su utilidad en el mbito forense como medida breve, sencilla, objetiva, cuantitativa y able del deterioro cognitivo. Sus reconocidas ventajas en el campo clnico y de investigacin excelentes valores estadsticos, elevada sensibilidad al cambio y deteccin del deterioro, facilitacin de la comunicacin entre profesionales por su amplia difusin, buena aceptacin por evaluadores y evaluados son igualmente aprovechables cuando deba valorarse, de manera rpida y orientativa, a sujetos implicados en procesos judiciales (imputados, vctimas, testigos, lesionados, presuntos incapaces, etc.).

Figura 2 Criterios de correccin de las puntuaciones del MEC (versin NORMACODEM, Blesa et al3).

mencia u otros trastornos cognoscitivos. Cabe dejar constancia de que los autores de la adaptacin espaola del MEC recomiendan, cuando se desee mejorar la especicidad sin afectar negativamente a la sensibilidad de la prueba, utilizar un punto de corte de 22. Dado que, segn cierto consenso en la comunidad cientca, los rendimientos en el MEC parecen estar inuidos por el nivel cultural de los sujetos, es posible adaptar las puntuaciones a las caractersticas sociodemogrcas de los pacientes. A tal efecto, vanse las correcciones por edad y escolaridad segn el proyecto NORMACODEM (g. 2); siguiendo dichos criterios de correccin, por ejemplo, a un sujeto de menos de 50 aos con estudios superiores que obtuviera una puntuacin directa de 24, debera aplicrsele la correccin indicada (24 2 = 22), y valorar la puntuacin corregida resultante en funcin del punto de corte establecido. Por otro lado, adems de la puntuacin total en relacin con un punto de corte determinado, es recomendable tener en cuenta las puntuaciones parciales en las distintas secciones del test, al efecto de tener cierta orientacin sobre la localizacin por reas del dcit. Adems, la aplicacin de la prueba debe acompaarse de las correspondientes apreciaciones clnicas sobre el desempeo del sujeto, las cuales

Aclaracin
Este artculo es original e indito. No ha sido presentado anteriormente en ningn congreso cientco. No ha recibido ninguna beca ni ayuda para su realizacin.

Bibliografa
1. Lobo A, Saz P, Marcos G, Grupo de Trabajo ZARADEMP. MMSE: Examen Cognoscitivo Mini-Mental. Madrid: TEA Ediciones; 2002. 2. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR, Fanjiang G. MMSE. MiniMental State Examination. Users Guide. Lutz, Florida: Psychological Assessment Resources; 2001. 3. Blesa R, Pujol M, Aguila M, et al. Clinical validity of the MiniMental State for Spanish-speaking communities. En: Pea-Casanova J, Gramunt N, Gich J, editores. Tests neuropsicolgicos. Barcelona: Masson; 2004. p. 31-5.