DOR OROFACIAL

OROFACIAL PAIN
Alexander Contriciani Nunes1 Alfredo Julio de Oliveira Filho1 Fellippo Ramos Verri2 Joel Ferreira Santiago Junior3 Daniel Augusto Faria de Almeida4 Ana Caroline Gonales Verri5

RESUMO
A dor orofacial, reconhecida antigamente pelo termo genrico disfuno, apresenta alta prevalncia na populao, causando grande sofrimento ao paciente. Por este motivo, existe uma grande importncia da participao do cirurgio-dentista na prtica e no processo de diagnstico adequado desta afeco, que nos tempos modernos tem se tornado cada vez mais importante, j que orienta o melhor tratamento. Assim, foi intuito deste trabalho realizar uma reviso das principais etiologias, mtodos de diagnstico, principais sinais e sintomas e formas de tratamento, para que sirva como um guia para o cirurgio dentista. Alm disso, visa tambm fazer uma reviso sobre os principais fatores etiolgicos geralmente associados, como estresse emocional e hiperatividade muscular, buscando identificar claramente os sinais e sintomas, para que o cirurgio dentista esteja apto a realizar tratamento para casos passveis de tratamento em seu consultrio particular ou reconhea casos complexos que devam ser encaminhados para tratamento por equipes multidisciplinares.

UNITERMOS: Dor facial, Sndrome da disfuno da articulao temporomandibular, Diagnostico bucal INTRODUO
A denominao dor orofacial utilizada na literatura nacional e internacional como termo amplo, e engloba condies dolorosas provenientes da boca e face, prprias da rea odontolgica, incluindo aquelas historicamente denominadas de Disfunes da ATM (DTMs). As DTMs podem ser definidas como um conjunto de condies dolorosas e/ou disfuncionais, que envolvem os msculos da mastigao e/ou as articulaes temporomandibulares (ATMs) 6 . A experincia clnica e os estudos experimentais sugerem, particularmente nas disfunes dolorosas da ATM, que tais condies necessitam ser avaliadas no contexto dor tanto ou mais que no contexto disfunes, pois a dor o principal sintoma que leva o paciente a procurar de assistncia a sade2. O grupo de dores musculoesquelticas tambm deve ser incorporado s dores orofaciais de acordo com critrios que nos permitam identific-los e diferenci-los das demais condies lgicas que acometem a face. Inclui-se no diagnstico diferencial da dor orofacial as dores craniofaciais, as dores cervicais e, eventualmente, as dores torcicas12. A dor orofacial pode ser associada a tecidos moles e mineralizados da cavidade oral e da face. Usualmente essa dor pode ser referida na regio da cabea e/ou pescoo ou mesmo estar associada cervicalgias, cefaleias primrias e doenas reumticas como fibromialgia e artrite reumatide13. A tarefa de cuidar do aparelho mastigatrio, ocluso ou ATM pertence essencialmente ao cirurgiodentista. Porm, importante ressaltar que independente da morfologia, fisiologia e patologias envolvidas, geralmente existe a queixa de dor, e a resoluo deste fator pode implicar na tarefa principal do dentista. Este deve estar preparado para compreender que dor um fenmeno complexo e deve conhec-la bem. Embora as disfunes temporomandibulares sejam muito frequentes, existem outros quadros de dor orofacial que as simulam como: dores referidas

1 - Cirurgio Dentista, Faculdades Adamantinenses Integradas FAI/Adamantina 2 - Prof. Ass. Dr. Do Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese da Faculdade de Odontologia de Araatuba - UNESP 3 - Doutorando do Programa de Ps-Graduao em Odontologia, rea de Prtese Dentria, da Faculdade de Odontologia de Araatuba - UNESP 4 - Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Odontologia, rea de Prtese Dentria, da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP 5 - Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Odontologia, rea de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP
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da prpria face, do crnio do trax e at do abdmen28. Assim, deve ser compreendido que as prprias disfunes tem vrios subgrupos cujos tratamentos podem ser diferentes, gerando teraputicas diferentes para o tratamento da dor, seja oclusal, ortopdica, fisitrica, farmacolgica, cirrgica e psicolgica. Assim, o profissional deve estar familiarizado com as diferentes teraputicas existentes, indicaes e contra-indicaes, incluindo formao slida em anatomia, farmacologia, terapias fsicas e abordagem multidisciplinar, quando necessrio4. Alm disso, a influncia das parafunes na dor orofacial ainda no clara. Porm, h indcios que o incio das DTMs dolorosas possivelmente esteja relacionado ao acmulo de carga proveniente de hbitos parafuncionais sobre as estruturas do sistema estomatogntico17. Portanto, cuidado especial deve ser tomado quando o paciente possui parafuno. Assim, foi intuito deste trabalho realizar uma reviso literria, englobando os ltimos 10 anos, sobre os avanos no diagnstico e tratamento das dores orofaciais a fim de que se oriente da melhor forma possvel os cirurgies dentistas que iniciam seus trabalhos no campo da dor orofacial.

MATERIAL E MTODO
Este trabalho foi realizado atravs de uma reviso de literatura, sendo utilizados artigos cientficos relevantes e livros compreendidos entre o perodo de 2000 a 2010, nacionais e internacionais, alm de artigos clssicos consagrados sobre o tema proposto. Selecionou-se 30 artigos para discusso e consideraes.

REVISO DA LITERATURA E DISCUSSO

Investigaes cientficas das DTMs comearam no incio dos anos 50. Os primeiros estudos sugeriram que a condio oclusal poderia influenciar na funo da musculatura mastigatria11,29. As condies mais comuns descritas naquela poca foram as desordens da dor na musculatura mastigatria. Pensava-se geralmente que a causa mais comum destas desordens era a desarmonia oclusal. Mais tarde, o estresse emocional foi aceito como associado aos principais fatores etiolgicos das desordens funcionais do sistema mastigatrio nos anos 60 e meados dos anos 70. Foi tambm nessa poca que a carreira odontolgica tomou conhecimento de que as dores decorrentes de desordens, eram provenientes geralmente de fontes intracapsulares3. Atualmente conhecido que a causa das DTMs complexa e multifatorial22. Existem inmeros fatores que contribuem e aumentam o risco de DTMs, que so chamados de fatores predisponentes. Fatores que causam o incio de DTMs so chamados fatores desencadeantes (iniciantes) e os fatores que interferem com a cura ou aumento da progresso das DTMs so chamados de fatores perpetuantes. aceito que em alguns instantes um nico fator pode
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desempenhar um ou todos esses papis22,19. O sistema mastigatrio uma unidade complexa designada para desempenhar as funes de mastigar, deglutir e falar. Estas funes so vitais. Elas so realizadas por um complexo sistema de controle neuromuscular. Durante a funo normal do sistema mastigatrio podem ocorrer eventos que influenciam a funo. Estes eventos podem ser tanto de origem local quanto de origem sistmicas. Quando um evento ultrapassa a tolerncia fisiolgica individual, ultrapassando seu nvel crtico, conhecido como tolerncia estrutural, comeam as alteraes teciduais. Geralmente o colapso inicia pelas estruturas com menor tolerncia estrutural, e os locais de potencial de colapso so os msculos, as ATMs, as estruturas de suporte dos dentes e os dentes propriamente18. Se as estruturas mais fracas forem os msculos, o indivduo normalmente sente os msculos sensveis e apresenta dores durante os movimentos mandibulares. Isto relatado como limitao de abertura da boca com dor. Se as ATMs so o elo mais fraco, normalmente ocorrem dor e articulaes sensveis. As articulaes podem tambm produzir sons como estalidos ou crepitao. s vezes, os msculos e articulaes toleram as mudanas; mas por causa do aumento da atividade muscular (bruxismo), o elo mais fraco pode ser tanto as estruturas de suporte dos dentes como os prprios dentes, estes ento mostram mobilidade ou desgaste20. Seja qual for o local comprometido, dor um dos sinais mais claros relatados pelos pacientes. As atividades da musculatura mastigatria podem ser divididas em dois tipos bsicos: funcional, a qual inclui mastigar, falar e deglutir; e parafuncional (no funcional) a qual inclui apertar e ranger os dentes (bruxismo) e vrios hbitos orais. O termo hiperatividade muscular tem sido usado tambm para descrever qualquer aumento na atividade muscular acima daquela necessria para a funo. Hiperatividade muscular, portanto, inclui no s atividades parafuncionais, como apertar os dentes, bruxismo e outros hbitos orais, mas tambm qualquer aumento do nvel do tnus muscular. Algumas hiperatividades musculares podem nem estar envolvidas com contato de dente ou movimento mandibular, e sim representar meramente um aumento na contrao esttica do msculo. O que importa que atividades funcionais e parafuncionais so entidades clnicas diferentes5. As primeiras so controladas pelos msculos, o que permite ao sistema mastigatrio desempenhar as funes necessrias com o mnimo de dano para qualquer estrutura. J as parafuncionais parecem ser controladas por um mecanismo completamente diferente. Ao invs de serem inibidas pelo contato dental, como sugerido por conceitos mais antigos, na realidade, parecem ser provocadas por certos contatos dentais23,24. Enquanto as atividades funcionais no
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representam risco algum ao paciente, so as atividades parafuncionais as potencialmente destrutivas e desencadeadoras dos processos dolorosos. As atividades parafuncionais podem ser divididas em diurnas e noturnas. Os clnicos devem reconhecer que a maior parte das atividades parafuncionais ocorre em um grau subconsciente; em outras palavras, os indivduos no sabem de seus hbitos de ranger ou morder bochechas14. Assim, as de hbito diurno devem ser identificadas para orientar o paciente, enquanto as de hbito noturno devem ser identificadas geralmente por um parceiro de sono noturno, para correto tratamento. Interferncias oclusais Um dos fatores reconhecidos como desencadeante de parafuno, como j dito, so as interferncias oclusais, que levam a sintomas musculares27. Se as interferncias oclusais criam sintomas musculares, a odontologia deve ser o principal provedor de tratamentos para a maioria das DTMs. Por outro lado, se os contatos oclusais no esto relacionados aos sintomas, o dentista deve ser abster de oferecer tratamento odontolgico, indicando que o paciente procure outros profissionais para um correto diagnstico. Caso no seja tratada a interferncia oclusal, esta pode se tornar crnica. Ao se tornar crnica, a resposta muscular alterada. Assim, a interferncia oclusal crnica altera a atividade funcional de uma maneira que altera o engrenamento muscular para evitar um contato potencialmente prejudicial e executar a funo normal20. Geralmente isso gera alterao da posio tridimensional mandibular e resulta em dor na ATM do paciente. Outro item a ser pesquisado no paciente com dor orofacial perodo dos acontecimentos. Se o paciente tem dor e tenso muscular logo pela manh, pode-se suspeitar de bruxismo. O tratamento de escolha provvel um aparelho oclusal que altera atividade induzida do sistema nervoso central, tambm conhecida como placa miorrelaxante. A alterao da condio oclusal no geralmente indicada desde que esta no seja um fator etiolgico para a dor do paciente. Por outro lado, se o paciente relata que a dor comea imediatamente aps uma alterao da ocluso, como uma restaurao recente, e est presente a maior parte do tempo, deve-se suspeitar de que a condio oclusal seja o fator etiolgico em potencial. Uma avaliao adequada deve ser feita para determinar a terapia mais apropriada. Nesta situao, os clnicos devem levar em conta que a histria que o paciente relata pode ser mais importante que o prprio exame clnico. Este provavelmente mostrar as interferncias oclusais em ambos os pacientes, sendo que apenas em um paciente a condio oclusal esta relacionada com os sintomas20. Cabe ressaltar que a grande maioria dos pacientes que procuram tratamento odontolgico relatando dor na verdade no tm disfuno, mas sim uma condio oclusal alterada
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recentemente que provocou a dor, ou mesmo um problema que resulta em dor como uma infeco dentria ou mesmo um elemento dental fraturado. Seja qual for o motivo que o paciente procura o consultrio odontolgico, uma condio oclusal boa e estvel fundamental para uma funo muscular saudvel durante mastigao, deglutio, fala e postura mandibular. Distrbios na condio oclusal de qualquer tipo podem levar ao aumento do tnus muscular e agravamento dos sintomas presentes14. Item a parte deve ser considerado o bruxismo noturno. Este no parece estar relacionado aos contatos dentais, e sim mais intimamente ligados s mudanas nos estgios do sono e do nvel de estresse emocional. Para estabelecer um diagnstico e desenvolver um plano de tratamento correto para o paciente, vital compreender essas diferenas5. De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial e a Associao Americana de Desordens do Sono, o bruxismo caracterizado por atividade parafuncional noturna e ou diurna involuntria dos msculos mastigatrios, rtmica ou espasmdica, podendo apresentar apertamento e ou ranger dos dentes. Hereditariedade, fumo e excesso de consumo de caf so alguns fatores de risco para o desenvolvimento do bruxismo26. Atualmente tambm aceito que o aumento dos nveis de estresse podem desencadear esta disfuno1. Alguns especialistas sugerem que o estresse fsico e ou mental poder causar ou agravar uma DTM. Ao observar pessoas com DTMs, nota-se que elas frequentemente rangem ou apertam seus dentes noite, o que poder cansar os msculos mastigadores e causar dor. Com o passar do tempo, problemas musculares persistentes podero afetar as articulaes, e um complexo ciclo de dor e disfuno estar estabelecido, como j comentado. No entanto, no est claro se o estresse a causa do ranger/ apertar e subsequente dor, ou se resultado devido presena de dor e disfuno mandibular crnica. De qualquer forma, a histria mdica deve incluir questionamentos sobre situaes atuais que possam ter gerado estresse ao paciente com dor9. Dores musculares A dor sentida nos tecidos musculares denominada mialgia. A mialgia pode aumentar de acordo com o nvel de uso muscular. Os sintomas esto geralmente associados com uma sensao de fadiga e tenso muscular. Embora a origem exata deste tipo de dor muscular seja debatida, alguns autores sugerem que ela est relacionada com a vasoconstrio de nutrientes arteriais relevantes e com o acmulo de subprodutos metablicos nos tecidos musculares16,20. A severidade da dor muscular esta relacionada com a atividade funcional do msculo envolvido. Portanto, os pacientes geralmente relatam que a dor afeta suas atividades funcionais. Deve ser lembrado
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que mialgia um tipo de dor profunda e, se se torna constante, pode produzir efeitos excitatrios centrais20. Se a dor torna-se central, as formas de tratamento tambm se tornam mais complexas. A disfuno um sintoma clnico comum associado com as desordens da musculatura mastigatria. Geralmente vista como uma diminuio da amplitude dos movimentos mandibulares. Quando os tecidos musculares forem solicitados em excesso, qualquer contrao ou estiramento aumenta a dor. A m ocluso sbita outro tipo de disfuno. A m ocluso sbita referese a qualquer mudana repentina na posio oclusal que tenha sido criada pela desordem. Uma m ocluso sbita pode resultar de uma mudana repentina no comprimento de repouso de um msculo que controla a posio mandibular20. Assim, uma interferncia oclusal pode ser o fator desencadeante para uma dor muscular. As desordens da musculatura mastigatria no so iguais clinicamente. Existe, pelo menos, cinco tipos bsicos: co-contrao protetora (tambm denominada espasmo muscular), dor muscular (ou mialgia no inflamatria), dor miofascial (mialgia de pontos de gatilhos), mioespasmo (mialgia de contrao tnica) e mialgia crnica mediada pelo sistema nervoso central (tambm chamada miosite crnica)20. Estas desordens da musculatura mastigatria normalmente se apresentam como problemas relativamente agudos. Feito o diagnstico e tratamento, o msculo retorna a sua funo normal. Se, entretanto, estas desordens milgicas agudas no forem reconhecidas ou adequadamente tratadas, certo que estas condies perpetuadas podem levar o problema a uma desordem milgica crnica. Tornando-se crnica, o sistema nervoso central contribui mais para manter esta condio20. Esse agravamento do quadro tambm prejudica em muito o tratamento da dor. A dor pode ser considerada como crnica quando tiver durao de pelo menos seis meses ou mais. A durao da dor, entretanto, no o nico fator que determina a cronicidade. Algumas dores presentes durante anos nunca se tornam crnicas. Da mesma forma, algumas situaes de dor se tornam clinicamente crnica em questo de meses. Um fator adicional que deve ser considerado a continuidade da dor. Quando uma situao de dor constante, sem perodos de alvio, as manifestaes clnicas de cronicidade se desenvolvem rapidamente. Por outro lado, se a dor for interrompida com perodos de remisso, ela nunca se tornar uma desordem de dor crnica20. O dentista deve estar atento para que as queixas milgicas no evoluam de uma condio aguda para uma condio crnica, pois, como j dito, a efetividade de um tratamento local reduzida enormemente. A razo para este insucesso do
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tratamento devido ao fato de a origem desta condio se tornar controlada pelo sistema nervoso central. Desordens de dor crnica, geralmente, devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar. Em muitos casos o dentista sozinho no est equipado para tratar estas desordens. importante, portanto, para o clnico geral, reconhecer desordens de dor crnica e considerar o encaminhamento do paciente para uma equipe adequada de terapeutas, os quais estariam mais aptos para tratar esta condio de dor20. Diagnstico O diagnstico feito pelo cirurgio-dentista a partir de uma sequncia de tratamento baseado em uma anamnese completa, exames clnicos e exames radiogrficos apropriados quando necessrio, ou ainda outros testes de diagnstico7. O paciente deve descrever os sintomas detalhadamente, feito um exame clnico simples da face e mandbula na sequncia, realizado atravs de palpao das ATMs e msculos mastigadores, a fim de se determinar presena de dor ou sensibilidade. Auscultao de rudos articulares, observao de limitao ou travamento dos movimentos de abertura e fechamento da boca so outros mtodos utilizados. Tambm importante conferir a histria mdica e odontolgica do paciente. Na maioria dos casos, essas informaes j so suficientes para identificar a dor ou o problema mandibular, realizando um correto diagnstico para orientar o tratamento. Tcnicas de imagem como ressonncia magntica e tomografia (para visualizar tecidos moles), so necessrias apenas quando o profissional suspeita fortemente de condies como artrite ou em vigncia de dor persistente e/ou outros sintomas que no respondem adequadamente terapia inicial instituda. Obtendo uma concordncia sobre essas diretrizes ser feito um diagnstico dentre as desordens articulares, musculares e interferncias oclusais e, se necessrio, alguma forma de tratamento especfica para a situao existente19,26. Tratamento O tratamento inicial institudo deve ser, sempre que possvel, conservador e reversvel, j que pode haver associao de etiologias no processo doloroso experimentado pelos pacientes. Os tratamentos conservadores so bem simples e usados em DTMs que no sejam severas e nem de ordem degenerativa. Estes tratamentos no invadem os tecidos da face, mandbula ou ATMs, e podem ser realizados por qualquer clnico geral que esteja consciente do tratamento a ser institudo. Tratamentos reversveis no causam alteraes permanentes na estrutura ou posio da mandbula ou dentes. Muitas vezes uma terapia de suporte usada pelo paciente, tal como manter uma dieta macia, aplicao de calor ou gelo nas regies sensveis, evitar movimentos mandibulares extremos tais como bocejar, cantar alto ou mascar chicletes,
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acaba trazendo melhoras para a sintomatologia apresentada. Sempre que possvel ou necessrio, o tratamento deve ser realizado por uma equipe de profissionais: dentistas, mdicos, fisioterapeutas, psiclogos, pois essa condio deve ser abordada com uma viso do paciente como um todo, no se tratando apenas a dor no momento em que o indivduo a est sentindo. Caso contrrio, diz-se que o tratamento est apenas sendo paliativo, e no curativo14. Dentre as modalidades reversveis de tratamento encontram-se compressas quentes, confeco de placas miorrelaxantes e at mesmo calor profundo aplicado com aparelhos de ultrassom ou laser30. Outras possibilidades empregadas em terapia so o aprendizado de tcnicas de relaxamento (fisioterapia) para se tentar controlar a tenso sobre a musculatura de mastigao, tentar eliminar a dor e espasmo muscular pela aplicao de calor mido ou o uso por pouco perodo de medicamentos como relaxantes musculares, analgsicos ou antiinflamatrios, e tambm eliminar alguns efeitos deletrios causados pelo ranger ou apertamento dos dentes atravs do uso de placa de mordida8. As formas de tratamento conservadora e reversvel apresentadas anteriormente so teis para o alvio da dor e desconforto; porm, em caso de persistncia, o paciente deve comunicar ao seu clnico geral. Se as ATMs esto afetadas e as modalidades bsicas de tratamento no foram bem sucedidas, poder ser recomendado alguma forma de tratamento cirrgico que, obviamente, deve ser considerado apenas por equipe multidisciplinar e com um cirurgio apto a atuar na rea da ATM. Existem outras formas de tratamentos invasivos, como a injeo de medicamentos destinados a diminuir a dor em reas musculares localizadas chamadas de zonas de gatilho, que geralmente constituem-se de corticoides com alta concentrao; porm, ainda no claro se os benefcios desta tcnica so duradouros25. Deve ser ressaltado que tratamentos cirrgicos so frequentemente irreversveis e devem ser evitados sempre que possvel, pela prpria natureza destes. Outras formas de tratamento incluem ortodontia corretiva (a qual visa a modificao da mordida do paciente), a odontologia restauradora e o ajuste oclusal (desgaste seletivo das superfcies dentrias para equilibrar a mordida), o que, de certa forma, tambm questionvel.

estar muito relacionada a estresse emocional, que inclusive gera a ocorrncia de hbitos parafuncionais, estando ambos contribuindo para o surgimento ou manuteno da dor. Considerando que nos dias atuais a atividade profissional de muitos pacientes tem cada vez mais se tornando estressante, existe uma tendncia que haja um aumento do nmero efetivo de pacientes que procuram tratamento para dor orofacial nos consultrios odontolgicos. O domnio de tcnicas de diagnstico e tratamento da dor orofacial por clnicos gerais tendem a uma reduo do sofrimento desses indivduos, inclusive tornando o tratamento mais acessvel, e, portanto, com menor custo financeiro. As pesquisas sobre a dor orofacial desde a dcada de 50 tm contribudo para aprimorar as formas de diagnstico e os tratamentos propostos. Porm, indispensvel que as tcnicas de diagnstico e tratamento conservadores sejam divulgadas para os clnicos gerais para que estes efetivamente realizem procedimentos corretos em seus consultrios odontolgicos. Alm disso, tambm indispensvel que o clnico geral tenha conscincia de quais pacientes devem por ele serem tratados, e quais deveriam efetivamente serem encaminhados a uma equipe multidisciplinar com finalidade de intervir em casos crnicos ou que tendam a uma cronicidade.

ABSTRACT
The orofacial pain, also known by the generic term dysfunction, is highly prevalent in the general population, causing great discomfort to the patients. For this reason, there is great importance of dentists participation in practice and in the process of proper diagnosis of this disease, which in modern times has become increasingly important as guides the best treatment. Thus, this study was aimed to review the main causes, diagnosis, main symptoms and treatment modalities, to serve as a guide to the dentist. Moreover, it also aims to review the main etiologic factors commonly associated, as emotional stress and muscular hyperactivity, to clearly identify signs and symptoms, so the dentist is able to realize simple treatment in your particular office or recognizes complex cases that could be send for treatment to multidisciplinary teams. UNITERMS: facial pain, Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome, Diagnosis, Oral

CONCLUSO
A especialidade DTM e Dor Orofacial, criada recentemente, em 2002, pelo CFO, tornou a adoo da disciplina de DTM e Dor Orofacial na grade curricular da maioria dos cursos de graduao de odontologia do Brasil indispensvel e urgente, j que a dor orofacial sintoma relativamente comum entre pacientes que procuram tratamento odontolgico. Verificamos que a literatura salienta que a dor na musculatura mastigatria de sujeitos com DTM parece
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: Prof. Ass. Dr. Fellippo Ramos Verri Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese UNESP Araatuba. Rua Jos Bonifcio, 1193 - Vila Mendona CEP: 16015-050 - Araatuba; So Paulo, Brasil, Telefone: (18) 36363292; 3636-3246 E-mail: fellippo@gmail.com

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