Trabajo original

Revisto Mexicana de
Vol, 76, Nm, 2 Mar,-Abr, 2009 pp 65-69

Conocimientos poro e\ diognstico de leucemia en mdicos de primer nivel de otencin en Sonoro

(Medical knouuledge For the diagnosis of leukemia by primary core physicians in Sonoro) Hornero Rendn-Garca,* Gilberto Covarrubias-Espinoza,* Gerardo Alvarez Hernndez,** Ignacio Fonseca Chon,*** Brenda Lpez Cervantes,**** scar Omar Esquer Cota*

RESUMEN Objetivo. Explorar los conocimientos bsicos de los mdicos del primer nivel de atencin para diagnosticar el cncer en los nios y particularmente la leucemia aguda linfoctica (LAL), Mtodos. Encuesta sobre conocimientos generales del cncer y particular de leucemia aguda linfoctica (LAL) en los nios, en I 16 que laboran en cinco unidades de atencin del primer nivel. Resultados. En general las respuestas traducen la carencia de conceptos sobre el cncer en nios y en especial de la LAL; 77 (89%) consideraron que el antecedente de cncer en la familia era factor de riesgo para LAL de los nios y por sus respuestas acerca de los estudios para diagnstico de leucemia cabe inferir que ante esta eventualidad el diagnstico en un nio lo haran en una etapa avanzada. Conclusiones. Es necesario implementar alguna forma de educacin mdica continua para el diagnstico temprano de enfermedades neoplsicas en nios. Palabras ciave: Cncer en nios,,leucemia aguda, diagnstico temprano en nios,
SUMMARY Objective. To explore the knowledge of the primary care medical doctors, about the early diagnosis of cancer in children, particularly the acute lymphocytic leukemia (ALL). Methods. An inquiry was done in 116 physicians working in five primary care units, about the basic knowledge of cancer and leukemia. Result. According to the answers given by the doctors in regard to cancer and ALL, 77 (89%) that the family background is an issue for the early diagnosis of cancer and ALL in children and by another answers done about the laboratory studies in the hypothetical diagnosis of cancer and ALL in children they could be done it delayed. Conclusions. It seem necessary to implement some continue medical education for the early diagnosis of the neoplasic diseases in children, by the primary care doctors. Key words: Cancer in children, acute leukemia, early diagnosis in children.

En Mxico el cncer en los nios entre 5 y 14 aos se considera un problema de salud pblica,''^ En lo particular, la leucemia aguda linfoblstica (LAL) es la principal causa de cncer, pues contribuye con 40% del total de

Servicio de Oncologa,

I i '.

las neoplasias y se estima que entre los 2-5 aos se presenta en 3 a 4 nios por cada 100.000, con un ndice de sobrevida de alrededor de 8 0 % , ' ' Se estima que la incidencia de cncer en menores de 15 aos es anualmente de 120 nuevos casos por milln, y a pesar de contar con mejores recursos para hacer un diagnstico temprano, ste an se hace en estadios avan^''' ^ '^ enfermedad, por lo que el manejo de los pacientes es difcil y el pronstico, sombro,^ Es probable que sea el diagnstico tardo una consecuencia del escaS O nivel de conocimientos en estas enfermedades entre

*** Unidad d : E a S c a ' " ' " ' " ' " " ' ' " ** Mdico Pediatra, Hospitai Infantil dei Estado de Sonora

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mdicos del primer nivel de atencin e incluso en pediatras que ignoran aspectos epidemiolgicos, manifestaciones clnicas y los procedimientos de diagnstico que se emplean para la leucemia; aunque pueden influir factores socioculturales, como creencias, o bien que exista pobre acceso a servicios especializados de salud.' Toda esta informacin explica que el diagnstico de cncer y particularmente la leucemia aguda linfoblstica (LAL) en los nios mexicanos, se haga tardamente; por esta razn se plane explorar el acervo de conocimientos acerca de la LAL en mdicos del primer nivel de atencin de Hospitales Regionales de Sonora, asumiendo que de sus decisiones en este primer nivel de atencin depende que se descarte precozmente la posibilidad de leucemia en sus pacientes. No menos importante es explorar los conocimientos que permiten sospechar el diagnstico de LAL en mdicos del primer nivel de atencin, para conocer la necesidad de llevar a cabo programas de capacitacin continua de los mdicos en los aspectos clnicos y epidemiolgicos de esta enfermedad, razn por la cual se plane hacer esta investigacin, MATERIAL Y MTODOS El estudio se llev a cabo en 116 mdicos que laboraban en cinco hospitales gubernamentales de salud, entre el mes de agosto de 2004 al correspondiente a 2006, todos ubicados en el primer nivel de atencin y cuyos conocimientos en medicina y en la pediatra variaban segn sus antecedentes: yaque eran desde internos de pregrado, residentes de medicina familiar, mdicos generales. Las unidades de atencin mdica que trabajaban fueron seleccionadas por estar ubicadas en los cinco municipios del estado de Sonora con mayor incidencia de enfermedades malignas, de donde los nios con leucemia suelen ser referidos al Hospital Infantil del Estado de Sonora (HIES). La encuesta se hizo mediante un cuestionario de 25 preguntas estructuradas, de respuesta cerrada, en las que se exploraban los conocimientos de los mdicos acerca

de los aspectos clnicos, epidemiolgicos, genticos y factores de riesgo que hacen sospechar al mdico que los nios padecen leucemia. Las preguntas del cuestionario fueron orientadas a explorar los hechos clnicos y epidemiolgicos que hacen sospechar el diagnstico de esta enfermedad en los nios, seleccionando entre los signos y sntomas, y los datos de laboratorio, aqullos registrados con mayor frecuencia en 100 nios con LAL en el HIES, y que han sido motivo de tres publicaciones.'"'^ La encuesta fue aplicada por uno de los autores (OOEC) y para la evaluacin de los cuestionarios se emplearon las escalas de rangos de aprendizaje usadas en evaluacin de la enseanza de la medicina en la UNAM.'^'^ El anlisis de datos se hizo de acuerdo a la estadstica descriptiva y el anlisis bivariado. Como pruebas de hiptesis se us ji cuadrada. RESULTADOS De los mdicos encuestados 53 (45%) eran internos de pregrado, 29 (25%) mdicos generales, 14 (12%) residentes de medicina familiar y 20 (21 %) no mencionaron su formacin acadmica. Con respecto a neoplasias malignas en los nios 69 (81 %) respondi correctamente: que la LAL era la neoplasia ms frecuente; en contraste 77 (89%) atribuyeron, de manera equivocada, que los antecedentes de cncer en la familia fuesen un factor importante para el desarrollo de neoplasias en los nios. En 52 (60.2%) las respuestas orientadas hacia la frecuencia del cncer en los primeros aos de vida, la sobrevida esperada en algunos tipos de neoplasias y otros aspectos semejantes, fueron acertadas; sin embargo fallaron en su respuesta dirigida a su conocimiento acerca de la relacin que pudiera haber entre la edad de los menores y el riesgo de desarrollar un padecimiento hematolgico maligno. En cuanto a las leucemias, 57 (66%) ignoraban que el sndrome de Down eleva 20 veces ms el riesgo de LAL. Las diferencias registradas entre las proporciones fueron todas estadsticamente significativas (Cuadras I y 2).

Cuadro I . Respuestas relativas al conocimiento epidemiolgico acerca de las neoplasias en nios por los 116 mdicos del primer nivel de atencin. Preguntas El cncer es la 2a causa de muerte entre 5-14 aos? La frecuencia porcentual de leucemia es de 4 0 % del total del CA en nios? La tasa de sobrevida de nios con cncer es del 70%? Los linfomas son la segunda causa de cncer en nios? El tumor de Wilms es el tumor abdominal ms frecuente? Porcentaje medio de respuesta S n (%) No n (%)

67 (57) 94 (81) 58 (50) 68 (58) 64 (55) 60,2%

49 (42) 22 (18,9) 58 (50) 48 (42) 52 (45) 40%

< < < < <

0.0001 0.0001 0,0001 0.0001 0,0001

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leucemia Rendn-Garca H y cois. Conocimientos poro e diagnostico de

Cuadro 2. Conocimiento acerca de sndromes hereditarios asociados al cncer infantil en los 116 mdicos entrevistados.
Preguntas

S (%) 39 (36) 85 (73.2) 23 (19) 103 (89) 64 (55)

No (%)

P 0.0278 < 0.0001 0.0956 < 0.0001

El sndrome de Down eleva la frecuencia de leucemias? La neurofibromatosis predispone a tumores del cerebro? Aniridia, hemihipertrofia, sndrome Beckv^ith-Wiedeman y sndrome Denys-Drash, predisponen a tumor de Wilms? El antecedente de enfermedad hereditaria en la infancia se requiere para sospechar cncer? Porcentaje medio de respuesta

77 (66) 31 (26) 93 (79) 13 ( I I ) 52 (45)

En lo que atae a las caractersticas clnicas de la LAL, en general las respuestas de los mdicos mostraron un bajo nivel de conocimientos acerca de los sntomas y signos que deberan considerar para iniciar la pesquisa clnica de una probable leucemia: como fiebre, palidez, artralgias y fatiga, tal como puede apreciarse en el cuadro 3; la proporcin de mdicos que contestaron correctamente fue baja. Una vez que el diagnstico de LAL se ha definido, las respuestas que dieron los encuestados reconocieron como signos y sntomas frecuentes, 37 (43%) el exoftalmos; 22 (25%) artralgias, 16 (19%) las equimosis, adenomegalias y 14 (16%) la hepatoesplenomegalia. De los procedimientos de diagnstico para LAL, 34 (29%) identificaron nicamente a la biometra hemtica (BH), 82 (72%) sealaron a la BH y o t r o estudio complementario. Por otra parte, la mayora identific anomalas en la biometra hemtica que sugieren el diagnstico de LAL en proporciones por arriba de 5 0 % : en casos con leucocitosis, reaccin leucemoide, pancitopenia y blastos en sangre perifrica. Las respuestas para neutropenia severa (40%) y la concentracin normal en la biometra hemtica (13%) fueron consideradas anomalas que hacen sospechar la presencia de LAL (Cuadro 4). Y la indicacin de aspiracin de mdula sea la mencionaron solamente indicada ante la presencia de blastos en sangre perifrica ( 7 1 % ) , pancitopenia (65%) y reaccin leucemoide (58%); pero, de manera opuesta sealaron la bicitopenia(37%) (Cuadro 5). DISCUSIN Los resultados de este estudio hacen pensar a los mdicos del primer nivel de atencin en Sonora que tienen conocimiento acerca de la LAL, a pesar de que uno de cada tres mdicos 54 (63%) no consider la edad de los nios en su relacin con la leucemia. Sin embargo, la investigacin permiti conocer que en los mdicos en estudio tenan gran disparidad de conoci-

Cuadro 3. Frecuencia de sntomas y signos identificados que hacen sospechar la leucemia aguda linfoblstica aguda por los mdicos entrevistados. Datos clnicos Exoftalmos Artralgias Equimosis Adenomegalias Hepatomegalia Prdida de peso Esplenomegalia Fatiga Palidez Fiebre % Presentacin clnica 8 33 40 92 65 20 72 70
98 92

n = 116 51 30 23
19 19 19 18 18 16 13

43 25
19 16

16
16 15

15 13
II

* Razn de prevalencia entre proporciones p < 0.05.

mientos sobre este tema, al menos en las cinco unidades del primer nivel de atencin en Sonora. Este hallazgo adquiere particular importancia, si se considera que los mdicos de primer contacto son los primeros que deben sospechar estas enfermedades en los nios y tener argumentos clnicos para referirlos precozmente a un centro hospitalario donde puedan ser estudiados para definir tal posibilidad.'^ No obstante la trascendencia del diagnstico temprano en el pronstico del cncer en nios y adultos, se sabe que en la niez 50 a 70% de las neoplasias slidas son diagnosticadas en las etapas III y IV de su padecimiento en Amrica Latina, lo que influye negativamente en el pronstico al exponer a los pacientes a tratamientos ms agresivos. An as, los avances de la medicina permiten actualmente rescatar de la muerte a 75% de estos enfermos. Es razonable pensar que los mdicos del primer nivel deben saber la prevalencia de los distintos tipos de cncer en los nios en su pas o regin donde ejercen y saber

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Cuadro 4. Datos de la biometra hemtica que hacen sospechar ia leucemia linfoblstica aguda identificados por los 116 mdicos entrevistados. Datos en la biometra Blastos en sangre perifrica Pancitopenia Reaccin leucemoide Leucocitosis Neutropenia severa Hemoglobina, leucocitos y plaquetas normales * Razn de prevalencia entre proporciones p < 0.05

Presentacin % 59 1 9 20 6 1 83 10

n =1 88 80 75 65 47 1 5
75 68 65 56 40 13

Cuadro S. Indicaciones de aspirado de mdula sea e la sospecha de casos de LAL identificados por mdicos. Sonora 2006. Alteraciones hematolgicas Blastos en sangre perifrica Pancitopenia Reaccin leucemoide Bicitopenia * Razn de prevalencia entre proporciones p < 0.05 Presentacin clnica % 59 33 20 90 n = 116 %*

83 75 68 43

71 65 58 37

los sntomas y signos que hacen pensar en cncer para sustentar la sospecha de este tipo de enfermedades en i los nios, por lo que aspectos importantes como la edad ' y su relacin con frecuencia del cncer son aspectos en los que fundamentan la posibilidad de que un nio pueda tener cncer, lo que no fue considerado importante para el diagnstico en esta encuesta. En el mismo sentido, es lamentable que la respuesta de los mdicos encuestados ante la pregunta acerca de la posibilidad de sospechar cncer en los nios si en su familia hay este antecedente fue considerado necesario por 103 (89%) de ellos; siendo que esta posibilidad no aplica en la infancia, ya que slo por excepcin llega en ellos este antecedente familiar, pero su ausencia no excluye tal posibilidad. Aunque es deseable que los mdicos que atienden nios e consultorios privados o en alguna institucin estn familiarizados con el diagnstico y tratamiento de las enfermedades que los aquejan, no menos importante es que conozcan las manifestaciones clnicas iniciales de las neoplasias para sospechar su presencia. A este respecto los participantes en esta encuesta mostraron tener escasos conocimientos acerca de los sntomas y signos clnicos que hay que documentar para pensar en el diagnstico de LAL. De aqu la importancia del diagnstico precoz de la LAL y la necesidad de que los mdicos de primer nivel estn informados acerca de las manifestaciones clnicas tempranas
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de esta enfermedad en los nios que debutan con un cuadro clnico de leucemia (adenomegalias, hepatoesplenomegalia, ataque al estado general). Otra observacin infortunada fue la poca importancia que los mdicos dan a sntomas como: fiebre, palidez y fatiga, que deben hacer sospechar el inicio de una LAL (Cuadro 3) y la imprescindible ayuda de la biometra hemtica para sustentar la sospecha de LAL (ante la presencia de blastos, leucocitosis, y pancitopenia): para lo que 54% de los mdicos de este estudio mostraron cierta duda de utilidad. Los resultados de esta investigacin, a casi cincuenta aos de que Don Alejandro Aguirre (primer pediatra onclogo en Mxico) parecen estar an lejos de concretar su sueo: hacer el diagnstico precoz del cncer en los nios." Su aorado deseo era lcito, pues en muchas neoplasias el hecho de extirpar el tumor tempranamente era la nica esperanza de salvar a los nios. Ahora, a pesar de los avances que han permitido contar con medicamentos de ndole diversa para combatir el cncer y equipos electrnicos complejos para irradiar los tumores, sigue siendo un bello sueo: diagnosticar el cncer de los nios en su fase temprana para evitarles dolor y lograr que vivan. AGRADECIMIENTO Este trabajo no hubiera sido posible sin la colaboracin de la Enf. Ftima Nayomi Sierra Valencia, las facilidades

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Otorgadas por los jefes de Enseanza de los Hospitales Regionales de Caborca: Dra. Alejandra Hernndez; de Guaymas: Dra. Mara del Socorro Medecigo Vite; y de Moctezuma: Genaro Castro Lpez, as como la valiosa ': contribucin del Mdico Pediatra Mario Cordero Uribe. A todos mi sincero agradecimiento. Referencias
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Correspondencia; Dr. Homero Rendn Garca Servicio de Oncologa Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma Norte Nm. 355, Colonia Ley 57, Sonora, Mx. 83100. Telfono; 016622890600. Fax; 016622890603.

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