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Infecciones de tracto urinario

ESTER GONZLEZ MONTE Nefrologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Definicin
La infeccin del tracto urinario (ITU) consiste en la colonizacin y multiplicacin microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se denomina pielonefritis si afecta al rin y la pelvis renal, cistitis si implica a la vejiga, utetritis si afecta a la uretra y prostatitis si la infeccin se localiza en la prstata.

Epidemiologa
Las ITU siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio y son las infecciones nosocomiales ms frecuentes en Espaa. Son ms frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50 % de las mujeres puede presentar una ITU a lo largo de su vida, lo que se relaciona con la actividad sexual, los embarazos y la edad. En el varn las ITU tienen dos picos de incidencia: durante el primer ao de vida y en mayores de 50 aos, en relacin con la presencia de patologa prosttica o manipulaciones urolgicas.

Clasificacin clnica
Por su localizacin Inferiores o de Vas Bajas: Cistitis Uretritis Prostatitis Superiores o de Vas Altas: Pielonefritis Aguda Nefritis Bacteriana Aguda Focal Difusa Absceso Intrarrenal Absceso Perinfrico Las ITU inferiores y superiores pueden coexistir y superponerse hasta en un 30 % de los casos por lo que algunos autores no utilizan esta clasificacin. En las infecciones superiores y en las prostatitis existe invasin tisular lo que conlleva un manejo diferente y un tratamiento ms prolongado. ITU Complicada versus No-Complicada (Figura 1): ITU No Complicada : Esencialmente son las IU del tracto inferior (cistitis/uretritis). Se engloban en este grupo las ITU con mnimo riesgo de invasin tisular y con previsin de respuesta a un tratamiento estndar corto (3 das). Ocurren en mujeres jvenes, en edad frtil, sanas, no embarazadas, y que refieren clnica de cistitis de menos de una semana de evolucin. El resto de las ITU se consideran complicadas. ITU Complicada es toda aquella que no cumple criterios de no complicada, pudiendo darse en alguna de las circunstancias de la Figura 1.

Etiologa
La etiologa de las ITU se muestra en la Tabla 1. ITU adquirida en la comunidad La Escherichia Coli es el germen causal que se encuentra con ms frecuencia en especial en las IU ambulatorias no complicadas (80-90%). El resto de las infecciones son producidas por otras enterobacterias como el Proteus mirabilis y Klebsiella spp. El Estreptococus saprophytus es frecuente en mujeres con actividad sexual. El Proteus mirabilis es habitual en nios varones recin nacidos menores de 2 aos. El Enterococo faecalis es frecuente en sujetos ancianos con sndrome prottico. ITU adquirida en el hospital La Escherichia Coli se aisla en el 50% de los casos. En el resto puede aparecer Enterobacter, Citrobacter, Pseudomona aeruginosa, Serratia, Providencia, Morganella y grmenes gram positivos como Enterococo, Estreptococo y Estafilococo epidermidis . La proporcin de infecciones causadas por Candida est incrementada; los factores de riesgo de infeccin por Candida son: a) sondaje, b) instrumentacin de la va urinaria, c) diabetes, d) tratamiento antibitico, y e) trasplante renal. En las IU por Estafilococo Aureus y Salmonella hay que sospechar una bacteriemia de cualquier origen con afectacin renal hematgena, aunque las IU por estafilococo tambin pueden aparecer en pacientes sondados. E l Corynebacterium Urealyticum es de crecimiento lento en los medios de cultivo (2-3 das) lo que dificulta su deteccin, aparece en pacientes con sondajes o nefrostomas de larga evolucin. Es un germen productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e incrustaciones a lo largo de toda la va urinaria dando lugar a pielitis y cistitis incrustante. Por ltimo, las ITU por Gardnerella Vaginalis se observan en el embarazo. Estas diferencias observadas entre IU en la comunidad e infecciones nosocomiales se explican por el aumento de las resistencias bacterianas, el dficit inmunolgico en general, los cambios en la composicin de la flora gastrointestinal de los pacientes ingresados, la frecuente instrumentacin urolgica y las propias alteraciones estructurales u obstructivas del aparato urinario [1] [2] [3] [4] [5] [6].

Patogenia
Existen factores patognicos que modulan el riesgo de ITU que dependen del husped y/o del germen responsable. Factores del husped Alteraciones del flujo urinario, alteraciones qumicas u hormonales del epitelio uretral o genital, hbitos higinicos, cateterismos y manipulacin urinaria, embarazo y diabetes. Tambin existe una predisposicin gentica, como sucede en los pacientes que expresan en menor medida los antgenos del grupo ABO en la superficie de las clulas epiteliales que pueden tener ITU con mayor frecuencia. Factores bacterianos La capacidad de adhesin de las bacterias al epitelio mediante los Pili o Fimbriae: a mayor virulencia (adherencia) la invasin se produce con inculos menores.

Diagnstico
Sedimento Urinario Se trata de la primera prueba ante una sospecha de ITU. La leucocituria, o piuria, se define como la presencia de >5 leucocitos por campo (40x) en orina centrifugada, que equivalen a un recuento de >20 leucocitos/mm3 en orina sin centrifugar. Las tiras reactivas son un mtodo barato y rpido para detectar leucocituria, con una alta sensibilidad y especificidad. En pacientes sintomticos se detecta piuria en el 95% de las ocasiones, la ausencia de piuria hace poco probable el diagnstico de ITU. Los falsos negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibitico, orinas poco concentradas o muy alcalinas, o infeccin en su fase inicial. La leucocituria no es sinnimo de ITU, pudindose observar leucocituria estril en las siguientes circunstancias: En pacientes sintomticos: Sndrome Uretral y Uretritis Tuberculosis Genitourinaria Prostatitis En pacientes asintomticos: Nefropatas Intersticiales (Agudas y Crnicas) Nefropata por Analgsicos El anlisis elemental de orina tambin aporta otra informacin: La deteccin de nitritos con las tiras reactivas tiene una alta sensibilidad (>90%) pero baja especificidad (50%). Adems, existen bacterias que no producen nitritos al no poseer nitrato reductasa, como Pseudomona, Acinetobacter, y Candidas. La presencia de cilindros leucocitarios es diagnstica de pielonefritis, aunque aparecen con poca frecuencia. La presencia de bacteriuria en orina sin centrifugar (40x), recogida en condiciones de esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de ITU. En ocasiones puntuales, para orientar un tratamiento emprico, se recurre a una tincin de Gram. Lo caracterstico es utilizarla ante un enfermo con ITU nosocomial y sepsis para establecer si estamos ante un germen Gram positivo (Enterococo), o Gram negativo. Tinciones especiales Ziehl Nielsen para bacilos cido-alcohol-resistentes (positiva en un 50 % de las tuberculosis urinarias). Urocultivo en medio aerobio Bacteriuria Significativa: En pacientes asintomticos: En mujeres: >105 colonias/ml En hombres: > 104 colonias/ml A esta circunstancia, en ausencia de clnica, se le denomina Bacteriuria Asintomtica, y deben cumplirse los criterios mencionados en dos urocultivos diferentes. En pacientes sintomticos la presencia de ms de 103 colonias/ml se considera significativa y debe instaurarse tratamiento antibitico. La presencia de ms de dos tipos de grmenes suele deberse a contaminacin aunque puede aparecer en sujetos sondados y en pacientes con vejiga neurgena o con fstulas vaginales o intestinales. En todos los casos de ITU es imprescindible realizar un cultivo, excepto en las mujeres con ITU no complicada, donde se considera suficiente la deteccin de piuria con tira reactiva para iniciar un tratamiento emprico corto. Por otro lado, en el primer trimestre del embarazo y antes de la ciruga urolgica es obligado realizar un urocultivo de despistaje. Otros urocultivos Urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilo tuberculoso (Lwenstein, que requiere tres o ms muestras de orina de al menos 40 ml obtenidos por las maanas en das sucesivos) y grmenes anaerobios.

Sndromes clnicos

Cistitis Aguda Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, polaquiuria y urgencia. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor suprapbico que a veces aumenta con la miccin (estranguria). La fiebre debe hacer sospechar la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasiones puede haber hematuria macroscpica (30 %) La orina puede ser turbia y maloliente. El urocultivo muestra bacteriuria significativa (>103 colonias/ml). Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente, debiendo diferenciarse entre recidivas y reinfecciones: Recidiva: se debe a la persistencia del mismo microorganismo en la va urinaria tras el tratamiento de una ITU. Por tanto, se detecta el mismo germen de la infeccin anterior, y suele aparecer antes de las dos semanas de finalizar el tratamiento previo. Reinfeccin : La reinfeccin se considera una infeccin no relacionada con la anterior y aparece despus de un mes de finalizar el tratamiento. Suele ser producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la produzca el mismo germen anterior que persiste en vagina o heces. Sndrome Uretral (SU) El SU se define como la presencia en una mujer de sntomas de ITU (disuria y frecuencia) con piuria, pero con urocultivo negativo bacteriuria no significativa (<103 colonias/ml). En la gran mayora de las ocasiones se debe a infeccin uretral por patgenos de transmisin sexual como Chamydia Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum, Gonococo (Neisseria Gonorrae) o Herpes Simple. Ms raramente se trata de cistitis por bacterias que no crecen en los medios habituales como ciertos Hemophilus Corinebacterias tipo D2 [1] [2]. Son datos clnicos sugestivos de SU: Paciente joven. Instauracin lenta y solapada (>7 das). La ausencia de otros signos de inflamacin vesical como molestia suprapbica, y microhematuria. Cambio reciente de pareja sexual o si esta sufri uretritis. La coexistencia de Cervicitis Mucopurulenta. Sndrome Uretral Externo Se define como la disuria que aparece en el seno de una vulvo-vaginitis (leucorrea dispareunia, prurito vaginal y escozor en los labios), no suelen tener piuria. Los agentes causales ms frecuentes son: Candidas, Tricomonas y Herpes Simple. Prostatitis Se puede clasificar en tres grupos: La prostatitis aguda se caracteriza por la aparicin de dolor perineal o lumbar, asociado a disuria y fiebre. Algunos pacientes refieren dolor a la eyaculacin. El sedimento suele demostrar piuria y en el urocultivo se pueden detectar cocos Gram negativos aunque puede ser negativo. La prostatitis aguda tambin puede ser producida por gonococos. El tacto rectal es mandatorio y demuestra una prstata agrandada y dolorosa. El antgeno prottico especfico aumenta transitoriamente en la mayora de los casos. L a prostatitis crnica puede ser asintomtica y debe sospecharse en los varones con ITU recurrente. En este caso debe realizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la miccin (uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secrecin prosttica (tras masaje), y en la orina tras el masaje prosttico (prstata o/y vejiga). Si la bacteriuria es de origen prosttico, la densidad de grmenes en la secrecin prosttica es al menos 10 veces superior a la del comienzo de la miccin, no existiendo grmenes en la mitad del chorro miccional. E l sndrome de dolor plvico crnico (o prostatitis crnica no bacteriana) . Cerca del 90% de pacientes con prostatitis se incluyen en esta categora. Su etiologa es desconocida; se especula sobre procesos autoinmunes, reaccin inflamatoria originada por reflujo intraprosttico, problemas funcionales (hipertonia uretral) o dolor neurognico. Se observa con mayor frecuencia en adultos jvenes y cursa con dolor o molestias en la regin perineal, de varios meses de evolucin, que ocasionalmente se irradian hacia el sacro, el recto, los genitales externos o la zona suprapbica. Las molestias pueden aumentar con la eyaculacin. Algunos pacientes pueden presentar disuria, polaquiuria, urgencia miccional, disminucin del flujo urinario o hematospermia. Los sntomas son discretos y de aparicin intermitente. La prstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos en la secrecin prosttica. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medidas sintomticas (AINE) y en la administracin al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de los receptores alfa1-adrenrgicos; tambin se puede ensayar tratamiento antibitico con quinolonas durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertrofia prosttica benigna puede obtenerse beneficio con el empleo de inhibidores de la 5 alfa-reductasa (finasteride). Pielonefritis Aguda (PNA) Se trata de una infeccin aguda parenquimatosa del rin casi siempre de origen ascendente, y que con frecuencia tambin abarca la pelvis renal. La diseminacin hematgena de un estafilococo aureus tambin puede dar lugar a una PNA, con abscesos corticales. Las manifestaciones clnicas son: dolor lumbar unilateral con puo y dgitopresin positiva, fiebre y escalofros con afectacin variable del estado general, y sndrome cisttico que no aparece en todos los casos. Alrededor del 50 % de los enfermos tiene antecedentes de infecciones urinarias bajas en los meses anteriores. Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y desviacin izquierda, piuria que a veces se acompaa de cilindros leucocitarios, y hematuria. Ante una PNA es obligado realizar urocultivo y hemocultivos [4]. Las complicaciones de la PNA son: Nefritis Intersticial Bacteriana Aguda (NIBA). Necrosis Papilar (Diabticos). Absceso renal/perirrenal. Infecciones metastsicas (sistema esqueltico, endocardio, sistema nervioso central). Sepsis, que puede acompaarse de shock y fallo multiorgnico. Pielonefritis Crnica La mala evolucin de ITUs complicadas con pielonefritis aguda puede conducir a dao renal crnico cicatricial. Las causas ms frecuente son la

Nefropata por Reflujo en la infancia y las litiasis. La clnica incluye el proceso infeccioso crnico (que puede ser silente) y sintomatologa de la IRC que suele caracterizarse por afectacin tubulointersticial, con poliuria, perdida de sodio e hipertensin arterial. Mediante tcnicas de imagen se demuestran cicatrices corticales y cambios destructivos en el sistema calicial (urografa, gammagrafa con DMSA o TAC) [4]. Nefritis Intersticial Bacteriana Aguda (NIBA) Consiste en una afectacin intersticial renal con gran infiltrado leucocitario, y reas de necrosis, pero sin formacin de absceso. Aparece en pacientes con pielonefritis agudas agresivas, caracterizadas por fiebre prolongada y falta de respuesta inicial a la antibioterapia. En el TAC se observa un rea hipodensa parcheada, con apariencia de estras. En la gammagrafa con DMSA se observan mltiples reas con mala captacin del trazador. La mejora clnica suele observarse con el uso continuado de antibiticos, aunque en ocasiones progresa hasta la formacin de un absceso que requiere drenaje. La NIBA difusa puede ser refractaria al tratamiento mdico y requerir nefrectoma. Absceso Renal y Perinfrico El absceso renal puede formarse por va hematgena en pacientes con sepsis por estafilococo aureus (endocarditis, abuso de drogas i.v.), en cuyo caso suelen ser corticales. Lo ms frecuente es que se trate de una infeccin ascendente por Gram negativos, en pacientes con anomalas o cuerpo extrao en la va urinaria (obstruccin, vejiga neurgena, clculos). Los abscesos pueden abrirse al espacio perinfrico o a la va urinaria. El tratamiento consiste en el drenaje percutneo quirrgico Pielonefritis enfisematosa Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40 %. Se da de forma exclusiva en pacientes diabticos. Aparecen reas de necrosis y gas en el parnquima renal. El germen ms habitual es el E. Coli . El hallazgo radiolgico tpico es la presencia de gas intrarrenal o perirrenal en la TAC. Su resolucin requiere tratamiento antibitico intensivo y drenaje quirrgico o nefrectomia. Pielonefritis xantogranulomatosa Es una forma de presentacin poco comn de la pielonefritis bacteriana crnica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con litiasis o uropata obstructiva. Los sntomas clsicos son dolor en flanco, fiebre, malestar general, hiporexia y perdida de peso. Otra forma de presentacin es el desarrollo de amiloidosis secundaria que debuta con un sndrome nefrtico en algunos pacientes con un curso muy prolongado de inflamacin crnica. El diagnstico se establece por imagen, la TAC es la tcnica de eleccin evidenciando un rin desestructurado y aumentado de tamao. En la histologa se evidencia como rasgo caracterstico la presencia de agregados de macrfagos cargados de lpidos (clulas xantomatosas). Malacoplaquia Es una enfermedad granulomatosa poco frecuente de etiologa incierta. Se caracteriza por la formacin de una placa blanda de coloracin amarillenta que afecta a los distintos niveles del tracto urinario de forma ascendente, con inicio a nivel vesical. Histolgicamente se trata grandes clulas histiocitarias con aspecto espumoso y esosinfilos localizados preferentemente en la unin corticomedular. En la vejiga se evidencian granulomas caracterizados por la presencia de corpsculos de Michaelis. Gutmann, que son formaciones clcicas que rodean restos de bacterias, generalmente en el interior de macrfagos. La patogenia se atribuye a un defecto de la funcin de los macrfagos, con disminucin de la actividad bactericida de los monocitos para E. Coli . Cursa con clnica de fiebre y dolor lumbar. La TAC describe riones aumentados de tamao y con mltiples defectos de replecin.

Tratamiento
ITU no complicada en la mujer Cuando en una mujer con cistitis se cumplan los criterios de ITU no complicada de la Figura 1, no es necesario realizar urocultivo. Es suficiente la deteccin de piuria con tiras reactivas para iniciar un tratamiento emprico de dosis nica de duracin corta (3 das). Existen evidencias de que el tratamiento corto es ms eficaz. Las pautas son las siguientes [1] [2]: Tratamiento emprico corto (3 das) : Puede escogerse una de estas opciones: Trimetropin/Sulfametoxazol (Co-Trimoxazol): 320 mg TMP + 1600 mg SM (2 comprimidos/12 horas) Quinolonas: 1. Norfloxacino: 400 mg/12 h 2. Ciprofloxacino: 500 mg/12 h 3. Ofloxacino: 200 mg/12 h Tratamiento emprico con dosis nica : Puede escogerse una de estas opciones: Co-Trimoxazol: 400 mg TMP + 2 g SM (5 comprimidos) Trimetoprin: 400 mg Ampicilina: 3 g Si la clnica desaparece no es necesario realizar urocultivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funcionales para estudiar la va urinaria. Cistitis recurrente en la mujer Las recurrencias son comunes en la mujer con ITU no complicada, siendo las reinfecciones ms frecuentes que las recidivas. El manejo de ambas es diferente (Figura 2). Recidivas

Cuando la clnica de ITU reaparece antes de dos semanas, estamos ante una recidiva. En primer lugar se debe realizar un sedimento y urocultivo. A continuacin se inicia un tratamiento emprico alternativo hasta que lleguen los resultados. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento segn antibiograma durante un mnimo de 7 das y un mximo de 14. El estudio de la va urinaria no est indicado salvo que aparezca una segunda recidiva. Si con la segunda recidiva no se encuentra una anomala anatmica o funcional en la va urinaria se debe pautar un tratamiento prolongado erradicador de 4-6 semanas de duracin segn antibiograma (Figura 2) [3]. Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo negativo con piuria (leucocituria estril). Se debe asumir entonces que se trata de un sndrome uretral aplicndose el tratamiento adecuado (ver ms abajo). Reinfecciones Tras una ITU no complicada la reinfeccin por otro germen aparece tpicamente despus de un mes. No es necesario realizar urocultivo ni investigar la va urinaria, pero su manejo es distinto segn la frecuencia de reinfecciones [1] [2] [3]. - Reinfecciones infrecuentes: Se diagnostican cuando aparecen menos de 3 en un ao, y el tratamiento es el de la cistitis simple no complicada mencionado ms arriba. Muchas mujeres pueden instruirse para iniciar el tratamiento emprico al comienzo de los sntomas. - Reinfecciones frecuentes. Se diagnostica cuando tras una ITU no complicada aparecen 3 o ms reinfecciones por ao. Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis profilctica de antibiticos durante 6-12 meses. Esos se utilizan a dosis bajas diariamente por la noche. En caso de que exista relacin con el coito, puede administrarse solamente tras el mismo. Se puede escoger una de estas pautas: Co-Trimoxazol: 1 comprimido (40 mg TMP+200 SM) Nitrofurantona: 50 mg Norfloxacino: 1 comprimido (200 mg) Es importante aplicar otras medidas de prevencin como son: a) en la mujer joven: orinar tras el coito, y evitar los espermicidas y diafragma, b) en la mujer post-menopusica: indicar estrgenos locales (vaginales) o sistmicos. ITU complicada en ausencia de pielonefritis Ante una cistitis aguda sin clnica de pielonefritis en un paciente con criterios de ITU complicada (Figura 1) se debe recoger un sedimento y un urocultivo antes de iniciar el tratamiento. La necesidad de un urocultivo de control post-tratamiento debe individualizarse en cada caso. El manejo de las ITU complicadas de la mujer embarazada, del varn, del nio, y del paciente sondado se trata de manera diferencial (ver ms abajo). En el resto de las ocasiones se usan los antibiticos mencionados en la ITU no complicada pero durante 7-14 das. Si no se conoce el estado de la va urinaria del paciente, debe investigarse mediante tcnicas de imagen en caso de recurrencia de la infeccin. Para los pacientes con vejiga neurgena por compresin medular se recomienda el autosondaje intermitente para prevenir las recurrencias. ITU en el embarazo En toda embarazada debe realizarse de manera sistemtica un urocultivo y en caso de bacteriuria significativa, sintomtica no, tratarse. De esta manera se previenen consecuencias adversas tanto para la madre (pielonefritis aguda, preclampsia, hipertensin inducida por el embarazo, anemia, trombopenia e insuficiencia renal transitoria), como para el feto (aborto, prematuridad, bajo peso). En el subgrupo de mujeres embarazadas con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40 %. El tratamiento tanto de la bacteriuria asintomtica como de la cistitis aguda simple, es similar al de la mujer con ITU no complicada, es decir, un ciclo corto de antibiticos (3 das). Sin embargo existen dos diferencias: a) durante todo el embarazo no se deben usar las quinolonas, mientras que las sulfonamidas deben evitarse cerca del parto por el riesgo de kernicterus, y b) tras detectarse una ITU debe realizarse controles posteriores de urocultivo durante todo el embarazo instaurando tratamiento o profilaxis cuando proceda. Se dispone de mucha informacin que avala la seguridad de la ampicilina, cefalexina, sulfonamidas, y nitrofurantona durante el embarazo. En caso de pielonefritis aguda, se debe hospitalizar a la paciente e instaurar un tratamiento con un beta-lactmico (cefazolina, ceftriazona) ms un aminoglucsido. El tratamiento profilctico puede estar indicado si existen antecedentes de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo. ITU en el varn La ITU en el varn debe considerase complicada por el riesgo de invasin tisular (prostatitis en el joven, pielonefritis oculta en el paciente prosttico con obstruccin). Siempre debe recogerse sedimento y urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico. En el hombre joven (15-50 aos), debe asumirse que la ITU conlleva prostatitis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas de duracin con una quinolona co-trimoxazol (ambos alcanzan concentraciones elevadas en el tejido prosttico). Si la clnica de prostatitis es evidente, con fiebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio de tratamiento parenteral con gentamicina (240 mg/da), ceftriaxona (2 gr/da), o ciprofloxacino (200 mg/12 horas). Cuando la fiebre comience a ceder se puede pasar a quinolona co-trimoxazol oral. Una pequea proporcin de hombres jvenes con clnica de cistitis aguda, tienen realmente una ITU no complicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son homosexualidad, coito con una mujer con ITU, y fimosis no circuncidada. En estos casos, siempre que no se observe participacin prosttica en el tacto rectal, se puede probar un tratamiento de una semana de duracin con una quinolona cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento corto de tres das. ITU en el paciente sondado En caso de ITU sintomtica se debe iniciar tratamiento con los antibiticos habituales por va oral parenteral segn el estado del paciente. Al mismo tiempo se debe cambiar la sonda vesical por el riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no sean alcanzados por los antibiticos. Es recomendable un tratamiento de 10-14 das de duracin. La Bacteriuria Asintomtica del paciente sondado no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos mencionados ms abajo (ver Bacteriuria Asintomtica ). ITU en el nio Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una ITU sintomtica durante la infancia es de al menos el 3% para las nias, y de cerca del 1% para los nios. La combinacin de reflujo vesico-ureteral e ITU en un nio menor de 7 aos conlleva el riesgo de formacin de cicatrices corticales, insuficiencia renal progresiva, e hipertensin arterial, lo que se conoce como Nefropata por Reflujo [4]. Durante su evolucin, la hiperfiltracin de las nefronas sanas puede desembocar en una Glomerulosclerosis Focal con proteinuria de rango nefrtico. Sin embargo, la formacin de cicatrices en el nio mayor de 7 aos es rara. Por tanto, una vez confirmada una ITU sintomtica en un nio menor de 7 aos, y

pasada la fase aguda (al menos 4 semanas), debe realizarse: a) una gammagrafa con DMSA para visualizar cicatrices corticales, b) una ecografia renal para detectar obstruccin u otras alteraciones, y c) una cistouretrografa miccional para detectar y estadiar el reflujo. En los nios mayores de 7 aos se realiza inicialmente una ecografa y una gammagrafa con DMSA; si en alguna de las dos exploraciones se encuentra patologa se indica la cistouretrografa. La Bacteriuria Asintomtica en las nias de edad preescolar y escolar oscila entre el 1 y el 3%, y puede persistir hasta en un 25-30% de los casos despus de cinco aos de seguimiento. En varios estudios prospectivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta beneficios en lo que se refiere al nmero de recurrencias, ni a la aparicin de cicatrices renales. Es incluso posible que el tratamiento antibitico pueda variar la flora saprofita de grmenes protectores como el Lactobacillus, y cambiar la colonizacin por grmenes ms uropatgenos. En consecuencia, solamente se recomienda tratar la Bacteriuria Asintomtica en los nios menores de 7 aos con reflujo importante. ITU en el trasplantado renal La infeccin del tracto urinario (ITU) es la complicacin infecciosa bacteriana ms frecuente en los trasplantados renales, si bien la profilaxis sistemtica de Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol parece haber disminuido su incidencia. Al igual que ocurre en la poblacin general, la ITU es mucho ms frecuente en las mujeres que en los varones. Ms del 75% de los episodios ocurren en el primer ao despus del trasplante, especialmente en los primeros tres meses. Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis aguda, especialmente en el postrasplante precoz, representa un factor de riesgo para la supervivencia a largo plazo de la funcin renal. Estas formas precoces son las que se consideran ms graves y pueden asociarse a bacteriemia en un 30-40 % de los pacientes, por lo que se recomienda siempre tratamiento antibitico emprico en cualquier cuadro febril con alteracin de funcin renal y presencia de leucocituria o piuria. Es importante realizar un diagnstico diferencial entre una pielonefritis y un episodio de rechazo agudo del rin trasplantado ya que ambos pueden cursar con una clnica muy parecida: fiebre, dolor sobre el injerto y deterioro de funcin renal. Los factores de riesgo para ITU en los receptores de trasplante renal se describen en la Tabla 2 [7] [8] [9]. Los microorganismos implicados con ms frecuencia son E. Coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter y otros organismos como Streptococcus del grupo B y G. vaginalis, pero tambien es necesario pensar en otros menos frecuentes como Candida spp., Corynebacterium urealyticum, Mycoplasma hominis y los Papovavirus JC y BK, recientemente implicados como causa de nefritis intersticial. En el caso de recada, entendiendo como tal una reagudizacin del cuadro clnico por el mismo microorganismo que la infeccin previa, que generalmente suele producirse en las dos primeras semanas despus de la finalizacin del tratamiento antibitico estndar, conviene descartar alteraciones en la va urinaria. El reflujo vesicoureteral es un hallazgo comn en el enfermo trasplantado, pero no se ha demostrado que se asocie con infeccin del tracto urinario ni con su gravedad. En las recadas frecuentes se recomienda realizar una ecografa para descartar obstruccin, litiasis o quistes renales, y llevar a cabo un tratamiento profilctico prolongado de seis semanas. El tratamiento antibitico es diferente en el paciente que presenta solo cistitis frente al que presenta un episodio de pielonefritis. La cistitis puede ser tratada con antibiticos por va oral, los frmacos empleados con ms frecuencia son quinolonas, cefalosporinas y fosfomicina que no interfieren de manera significativa con los frmacos inmunosupresores, con una duracin entre 10-14 das. La pielonefritis precisa de un tratamiento precoz y la pauta antibitica se debe iniciar por va parenteral y poseer actividad frente a bacilos gram negativos incluida la Pseudomonas aeruginosa y enterococos. Los antibiticos activos frente a Pseudomonas incluyen: piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime, aztreonam, imipenem y meropenem. Los carbapenemes se deben considerar de eleccin cuando se considere la posibilidad de infeccin por Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae productores de batalactamasas de espectro extendido. En los episodios de pielonefritis se recomiendan pautas de tratamiento de al menos 10-14 das de duracin. Se puede realizar el cambio de tratamiento a va oral cuando la infeccin est documentada microbiolgicamente, el paciente ha mejorado clnicamente y se encuentra afebril por lo menos 48 horas [7] [8] [9]. Microorganismos que producen ITU con una clnica especfica en el trasplante renal : Candiduria: La presencia de Candida sp. en orina se debe a una simple colonizacin en la mayora de los casos. Generalmente es asintomtica y habitualmente se relaciona con la presencia de una sonda urinaria. La candiduria asintomtica se puede resolver en la mayora de las ocasiones mediante la retirada de la sonda vesical. No obstante, la candiduria asintomtica persistente y la infeccin sintomtica deben ser tratadas en los trasplantados renales. El fluconazol se considera el frmaco de eleccin si la levadura aislada es sensible al mismo (50-200 mg/da segn filtrado). Las alternativas son la anfotericina B y los azoles. Dada su pobre excrecin urinaria, las equinocandinas no se consideran una alternativa en este tipo de infeccin. Mycobacterium tuberculosis: La presencia persistente de sntomas de ITU baja o alta, sin aislamiento de ninguna bacteria en los urocultivos convencionales, pero con alteraciones en el sedimento urinario con piuria (piuria estril) o hematuria debe condicionar un alto grado de sospecha clnica de ITU tuberculosa. El diagnstico de presuncin se realiza mediante la visualizacin de bacilos cido-alcohol-resistentes en la orina. El diagnstico de confirmacin viene dado por el cultivo positivo para micobacterias en orina y la presencia de granulomas en el injerto renal o en la vejiga. El tratamiento de las formas no diseminadas puede ser isoniazida, pirazinamida y etambutol, evitando la rifampicina por la importante interaccin farmacocintica con los frmacos inmunosupresores. La duracin del tratamiento debe ser entre 12-18 meses. Poliomavirus: Se transmiten por va respiratoria e infectan al 60-80% de la poblacin durante la infancia. Uno de estos poliomavirus, el virus BK, debido a su tropismo por la va urinaria puede ocasionar cistitis hemorrgica y estenosis ureterales. Adems se asocia a una nefropata intersticial que puede conducir a una prdida crnica del injerto renal. En el trasplante renal, la prevalencia de la nefropata asociada con poliomavirus BK (NBK) oscila entre el 1-10 %, sobre todo en el primer ao postrasplante, en funcin del rgimen inmunosupresor y de los mtodos de deteccin del virus. Probablemente la frecuencia de esta complicacin infecciosa est aumentando y en esto la inmunosupresin desempea un papel muy importante. De esta manera hay una mayor incidencia de NBK en las terapias de inmunusupresin con tacrolimus y micofenolato y despus del tratamiento de un rechazo agudo. La NBK puede confundirse histolgicamente con un rechazo agudo, esta consideracin es muy importante pues la estrategia teraputica para conservar el injerto en caso de enfermedad aguda por virus BK es la disminucin de la inmunosupresin, al contrario de lo que ocurrira en el rechazo. Respecto al tratamiento antiviral se han utilizado de forma emprica cidofovir, leflunomida, quinolonas e inmunoglobulinas i.v. aunque su eficacia

es difcil de determinar por la falta de estudios prospectivos controlados. Como hemos referido, la reduccin de la inmunosupresin ha demostrado ser el tratamiento ms eficaz para disminuir los efectos de esta infeccin vrica sobre la funcin del injerto y es la base del tratamiento. La prctica habitual es el descenso de tacrolimus o su sustitucin por ciclosporina y el descenso o eliminacin del micofenolato. El tratamiento con inhibidores de la mTor (rapamicina o everolimus) representa una alternativa inmunosupresora al tratamiento de la NBK ya que producen un efecto antiviral objetivado en estudios in vitro y pueden restablecer la inmunidad mediada por clulas T en una terapia inmunosupresora sin Tacrolimus. Sndrome uretral (SU) La Chlamydia trachomatis es el agente causal ms frecuentemente encontrado en la infeccin genital de transmisin sexual. Por ello, en la mujer joven (<25-30 aos), activa sexualmente, y con sndrome uretral puede intentarse un tratamiento emprico con doxiciclina (100 mg v.o./12 horas) durante 7-10 das. Si existen dudas debe confirmarse el diagnstico con ELISA sobre un frotis uretral y cervical, si estn disponibles, mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos directamente en orina (PCR LCR). Si se sospecha contagio sexual, tratar a la pareja conjuntamente. Bacteriuria asintomtica (BA) Se define como la presencia de >105 colonias/ml en mujeres, o de > 104 colonias/ml en varones, en dos ocasiones, sin sntomas de cistitis ni fiebre. Se ha demostrado que la BA solo debe tratarse con antimicrobianos en alguna de las siguientes circunstancias: Embarazo. Tras retirada de sonda vesical. Antes de realizar una exploracin urolgica o litotricia. Anomalas anatmicas de la va urinaria. Nios menores de 7 aos con reflujo vesico-ureteral importante. Primeros 4-6 meses del Trasplante Renal. Pielonefritis aguda (PNA) Por diferencias en su pronstico, debemos diferenciar las PNA que aparecen en mujeres con criterio de ITU no complicada de aquellas en enfermos con ITU complicada (Figura 1). En cualquiera de ellas siempre deben realizarse urocultivo y hemocultivos. PNA en mujer con criterios de ITU no complicada : Vigilancia durante 6-12 horas en urgencias, e inicio de tratamiento antibitico. Alta con tratamiento oral. Hospitalizar slo si existe gran afectacin del estado general vmitos (sueroterapia). Control en Policlnica en 2-3 das para observar evolucin. El tratamiento antibitico emprico, hasta antibiograma, puede elegirse entre los siguientes: 1. Si hay tolerancia oral y el cuadro es leve: Quinolonas v.o. (Ciprofloxacino 500 mg v.o./12 horas; Ofloxacino 200 mg v.o./12 horas). 2. Si el cuadro es ms severo no hay tolerancia oral: Ceftriaxona 1-2 gr VIM VIV/24 horas, o Gentamicina 3-5 mg/Kg/da VIM. Cuando sea posible se debe pasar a la va oral con quinolonas. La duracin del tratamiento debe ser 10-14 das. Existe bastante consenso en que el urocultivo tras el tratamiento y el estudio de la va urinaria no son necesarios si la evolucin es la esperada [4]. PNA en paciente con ITU Complicada : Debido a que se trata de pacientes con patologas subyacentes anomalas de la va urinaria (Figura 1), se recomienda la hospitalizacin. El tratamiento emprico inicial debe ser parenteral e incluye Cefotaxima, que cubre el Enterococo, ms un Aminoglicsido. En los pacientes ms graves se puede recurrir a un beta-lactmico de amplio espectro (Imipenem, o Piperacilina/ Tazobactam). Cuando se haya observado mejora se puede pasar a la va oral con Quinolonas. El tratamiento debe durar 10-21 das [2] [4]. Se trate de una PNA complicada no, si con el tratamiento antibitico no se observa mejora en 72 horas, o se produce un empeoramiento, se debe valorar la posible existencia de: a) Microorganismo resistente, b) Obstruccin de la va urinaria, c) Quiste renal infectado c) Complicacin supurada local (absceso) Nefritis Intersticial Bacteriana Focal, d) Necrosis Papilar, e) Pielonefritis enfisematosa (anaerobios). En estos casos se debe revisar el tratamiento antibitico y realizar ecografa urgente y TAC. Si se trata de alguna de estas complicaciones hay que seguir otras medidas adems de las propias de todo proceso infeccioso como el drenaje perctaneo de los quistes infectados o abscesos locales [3] [4]. ITU por Candida En los ltimos aos su incidencia ha aumentado en especial en los pacientes diabticos, con sondaje prolongado, o inmunosuprimidos. Se recomienda dar los siguientes pasos: 1. Retirada de catteres, cese de los antibiticos de amplio espectro, y reduccin de la inmunosupresin (en especial de los corticoides) si fuera posible. 2. Si la sonda urinaria es necesaria, debe insertarse una sonda nueva de tres vas y mantener un lavado vesical continuo de Anfotericina B en agua destilada (50 mcg/ml) durante 5-10 das. 3. Tratamiento con Fluconazol 200-400 mg/da durante 10-14 das. Debe considerarse que la Candida Glabrata y la Krusei son resistentes al fluconazol. 4. En los pacientes que no responden al fluconazol, se recomienda la combinacin de Anfotericina B a dosis bajas (10 mg/da) ms Flucitosina a dosis completa (100 mg/Kg/da en 4 dosis) durante 10-14 das. Casos especiales Tuberculosis genitourinaria Suele debutar aos despus del episodio pulmonar agudo inicial, con un sndrome cisttico que no responde a antibiticos, asociado a epididimitis, orquitis y/o prostatitis en el varn. Ms tarde aparecen sntomas de disfuncin de la va urinaria con dolor lumbar, clico nefrtico y manifestaciones de enfermedad general (astenia, anorexia, perdida de peso) y finalmente insuficiencia renal crnica. En las fases ms avanzadas

la placa de abdomen simple puede demostrar calcificaciones en cualquier zona del aparato genitourinario, y en la urografa se pueden observar desde irregularidades de los mrgenes papilares hasta deformidades caliciales, cicatrices destructivas, calcificaciones mltiples, estenosis ureterales, y microvejiga. Debe utilizarse triple terapia a base de Isoniacida (5 mg/Kg/da), Rifampicina (10 mg/Kg/da), y Pirazinamida (25 mg/Kg/da) durante 2 meses. Cuando se precise, se puede sustituir alguno de los 3 frmacos por Etambutol (15-25 mg/Kg/da). Posteriormente se contina sin pirazinamida hasta completar 6-8 meses. Cuando existen estenosis ureterales deben asociarse corticoides. Es necesario realizar un Zielh y cultivo de Lwenstein cada 2 meses hasta comprobar su negativizacin. Anualmente, durante varios aos, practicar cultivos de Lwesntein para identificar posibles recidivas. Cistitis incrustante y pielitis incrustante : El Corynebacterium urealyticum es una bacteria altamente resistente a la mayora de los antimicrobianos, excepto a vancomicina y teicoplanina. El tratamiento de infeccin por CU incluye tratamiento antibitico especfico y prolongado y, a veces, la escisin quirrgica de las calcificaciones. Pielonefritis xantogranulomatosa: Debe administrase antibiticos segn el antibiograma con idea de negativizar el cultivo y prevenir complicaciones antes de efectuar la intervencin quirrgica (nefrectoma parcial o total), que es el tratamiento definitivo. Malacoplaquia: En estos casos debe administrarse tratamiento antimicrobiano emprico durante 4-6 meses, con antibiticos que difundan bien y al mismo tiempo, activos frente a gramnegativos (quinolonas, cotrimoxazol, doxacilina). Si los antibiticos no son efectivos, est indicado el tratamiento quirrgico.

Referencias Bibliogrficas 1. Bacheller CD, Bernstein JM. Urinary tract infection. Med Clin North Am 1997; 81:719-729. [PubMed] 2. Stamm WE, Hooton TM: Management of urinary tract infection in adults. N Engl J Med 1993; 329:1328-1334. [PubMed] 3. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE: Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA 1995; 273:41-47. [PubMed] 4. Tolkoff-Rubin NE, Cotran RS, Rubin RH: Infecciones del tracto urinario, pielonefritis y nefropata por reflujo. En Brenner, BM, (Ed). The kidney. pp 1513-1569, Filadelfia 2005. 5. Espinosa Romn L: Infeccin urinaria. En Garca Nieto V y Santos F. (Ed) Nefrologa Pedtrica. pp 205-215. Aula Mdica Ediciones. Madrid. 2000. 6. Rivero Snchez M, Ceballos Guerrero M, Garca T y Mazuecos A. En Normas de actuacin clnica en nefrologa (Ed). Infecciones urinarias pp 133-153. SEN. Madrid 1999. 7. RICE JC. Infectious Diseases Community of Practice. Urinary tract infections in solid organ trasplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S267-S270. [PubMed] 8. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Transplant Work Group. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 3): S1-157. [PubMed] 9. Special issue: AST Infectiosus Diseases Guidelines 2nd ed. Am J Transplant 2009; 9 (Suppl 4): S1-281. [PubMed]

Tablas Tabla 1. Agentes etiolgicos implicados en las ITU

Tabla 2. Factores de riesgo para ITU en trasplante renal

Figuras

Figura 1. Concepto de ITU complicada y no complicada

Figura 2. Esquema de tratamiento de la ITU recurrente de la mujer