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Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 31 NMERO 3 JUNHO 1997 p. 288-95

Revista de Sade Pblica


J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H

Ateno sade mental na rede bsica: estudo sobre a eficcia do modelo assistencial
Mental health care in health centers: study of the efficacy of the care given
Mrcia A. do Amaral Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP - Brasil

AMARAL, Mrcia A. do, Ateno sade mental na rede bsica: estudo sobre a eficcia do modelo assistencial. Rev. Sade Pblica, 31(3) : 288-95, 1997.

Copyright Faculdade de Sade Pblica da USP. Proibida a reproduo mesmo que parcial sem a devida autorizao do Editor Cientfico. Proibida a utilizao de matrias para fins comerciais. All rights reserved.

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Ateno sade mental na rede bsica: estudo sobre a eficcia do modelo assistencial
Mental health care in health centers: study of the efficacy of the care given
Mrcia A. do Amaral
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP - Brasil

Resumo Introduo Material e Mtodo Objetivou-se analisar a implementao da poltica de sade mental para a rede bsica de sade, no Municpio de Campinas, SP (Brasil). Foi feito estudo epidemiolgico descritivo de uma amostra de 150 pacientes egressos de um hospital psiquitrico e encaminhados aos centros de sade para continuidade do tratamento. Durante 4 meses aps a alta, foi verificado o comparecimento dos pacientes s atividades, assim como a ocorrncia de reinternaes. Foram encontrados 48,6% dos pacientes em alta hospitalar que no demandaram atendimento nos centros de sade e dos que o fizeram, 51,4% abandonaram o tratamento num perodo de 4 meses. A prevalncia de reinternaes em 4 meses foi de 24,7%, sendo maior entre os pacientes com diagnstico de psicoses. Foram evidenciados problemas na implementao da poltica de sade mental para a rede bsica relativos definio das polticas, organizao do processo de trabalho das equipes de sade e aos resultados alcanados. Foi referendado o diagnstico de que a transformao do modelo manicomial demanda a existncia de novos equipamentos de reabilitao psicossocial e a articulao intersetorial para alcanar seus objetivos de desospitalizao e resgate da cidadania dos doentes mentais. Avaliao de processos e resultados (cuidados de sade). Servios de sade mental, organizao e administrao. Modelo assistencial.

Resultados

Concluses

Abstract Introduction Material and Method The implementation of the mental health policy in the health centers of Campinas, Southeastern Brazil, is analysed. The methodology used consisted of a descriptive epidemiological study of a sample of 150 patients, discharged from a psychiatric hospital, and referred to health centers for continuing treatment. During the 4 months following discharge the attendance of the patients at these centers and return visits into hospital were verified.

* Resumo da dissertao de mestrado em Sade Coletiva, apresentada Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP, em 1995. Correspondncia para/Correspondence to: Mrcia A. do Amaral - Rua Joo Chati, 112 Casa 31 - Pq. Taquaral - 13087-200 Campinas, SP - Brasil. E-mail: marcia@mpc.com.br Edio subvencionada pela FAPESP. Processo 96/5999-9. Recebido em 13.6.1996. Reapresentado em 31. 10.1996. Aprovado em 4.12.1996.

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Results

The results showed that 48.6% of the patients discharged by hospitals did not turn up at the health centers. Of those who did get those, 51.4% abandoned their treatment before the end of the 4 months.The percentaje of 24.7% of the patients returned to hospital, most of them receiving a diagnosis of psychosis. The problems encountered in the implementation of the mental health policy in the health center networt in Campinas as regards the definition of the policy, the organization of the work of the professional teams and the results these services achieve, were brought out. The evidence that the transformation of the asylum calls for new psycho-social rehabilitation services and intersectional articulation to obtain good results in de-hospitalization and the salvaging of the citizenship of mentally-ill patients is reinforced. Outcome and process assessment (health care). Mental health services, organization. Assistential model.

Conclusions

INTRODUO
O presente trabalho foi desenvolvido a partir da necessidade de avaliao dos resultados da assistncia prestada pelo Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira (Campinas- SP) e da rede ambulatorial municipal, mais especificamente em relao continuidade do tratamento aps as internaes psiquitricas ali efetivadas, pois no existiam mecanismos de anlise do impacto obtido pelo sistema de sade mental, implantado a partir de 1989. A reduo da mdia de permanncia hospitalar e do nmero de internaes para pacientes com quadro agudo constituam as prioridades da poltica de sade mental para o Municpio de Campinas, SP, como conseqncia do seu engajamento nas diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira desinstitucionalizao, desospitalizao e garantia dos direitos dos doentes mentais enunciadas a partir da I Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1987, na Conferncia de Caracas (OMS/OPS), em 1990, e referendadas na II Conferncia Nacional de Sade Mental, em 1992. No perodo de 1991 a 1993 foram desativados por atendimento de m qualidade, 510 leitos psiquitricos na regio de Campinas, sendo 474 no municpio, demonstrando a disposio dos gestores locais em transformar o modelo assistencial vigente. A finalidade de reduzir-se o tempo de internao era basicamente a de afastar o paciente de sua rede social, por um curto perodo, e dar continuidade ao tratamento em nvel ambulatorial. Todos os esforos para o alcance destes objetivos estavam sendo efetivados pela equipe da unidade de internao do Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira, mas permane-

cia a inquietao acerca da continuidade do tratamento nos outros nveis do sistema, sobretudo na rede bsica, uma vez que essa recebia a maior parte dos pacientes ps-internao e no existia uma sistemtica de avaliao no municpio. Desenhado em princpio como um estudo epidemiolgico descritivo, o projeto foi alterado a partir da obteno dos resultados preliminares que sugeriam a alta complexidade existente em relao implementao de novas diretrizes na busca de uma transformao efetiva do modelo assistencial predominante em sade mental no Brasil. Foi ento desenvolvida uma pesquisa qualitativa sobre as representaes dos profissionais de sade mental acerca das polticas propostas e sua adequao s necessidades identificadas por eles, alm de caractersticas da organizao do processo de trabalho das equipes assistenciais, a fim de analisar suas relaes com a situao de tratamento ps-alta dos pacientes. O modelo assistencial no sentido usado por Campos3 (1994)... deve ser a relao cambiante e tensa entre o poltico e o tcnico e que contemple a partir das necessidades sociais, diretrizes polticas e referenciais tericos, alm dos modos de gesto preconizava a prestao de servios de sade mental por meio de equipes de pequeno porte, compostas por psiquiatra, psiclogo e assistente social, alocadas em 23 (50%) centros de sade municipais para atendimento de egressos dos hospitais psiquitricos e da demanda espontnea ( apenas 4 unidades contavam tambm com terapeuta ocupacional); o atendimento s urgncias e internaes de at 72 h nos 32 leitos do Hospital da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUCAMP); internaes de pacientes em

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crise nos 14 leitos do Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), no Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira e demais hospitais privados da regio. A proposta da organizao da assistncia ambulatorial, a partir dos centros de sade tinha como pressuposto a insero da sade mental na rea mais ampla da sade geral (Secretaria Municipal de Sade de Campinas10, 1991), visando a dar-lhe um carter de servio preventivo e de ateno integral, mas atribuindo-lhe ao mesmo tempo a misso de atender os pacientes graves, egressos de hospitais psiquitricos, evitar a internao e contribuir para a reabilitao psicossocial dos mesmos. Na verdade, o que ocorreu foi uma dissociao entre os propsitos e os meios, ou seja, a competncia das equipes da rede bsica para assistir a esta clientela do estudo no existia, ficando as diretrizes bastante gerais e sem um detalhamento para sua operacionalizao, como mostrou a anlise da pesquisa qualitativa. O Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira um complexo de ateno sade mental, privado filantrpico, conveniado sob a forma de co-gesto com a Secretaria Municipal de Sade de Campinas, desde 1990, constituindo-se referncia para o sistema de sade de Campinas e regio. Possui 4 unidades assistenciais: Unidade de Internao de pacientes em crise, Hospital-dia, Ncleo de Oficinas de Trabalho e Unidade de Reabilitao de Moradores. A clientela atendida preferencialmente aquela com risco de internao psiquitrica psicticos, alcoolistas, drogaditos e neurticos graves para as unidades ambulatoriais e de internao na crise. A populao de moradores do servio tem uma variedade maior de diagnsticos, uma vez que a maioria est internada h mais de 10 anos, como produto da poltica hegemnica de excluso dos doentes mentais e dos deficientes fsicos e mentais. Cada uma destas unidades possui objetivos e resultados esperados bem definidos, tomando como referencial as necessidades de cada usurio e estruturando seu processo de trabalho para dar concretude s diretrizes institucionais: evitar o afastamento do doente do seu meio social, contribuir para ampliar esta rede de relaes sociais, profissionalizao, oferta de trabalho protegido, estabelecimento de vnculo com o servio, respeito aos direitos de cidadania. O modelo de gesto pressupe o trabalho em equipe com grande autonomia na sua organizao, a interdisciplinaridade e a participao dos profissionais na

definio das diretrizes. Existe uma circulao de pacientes entre as diferentes unidades, segundo a mudana nas suas necessidades e seus ganhos de autonomia para a vida diria. Algumas vezes o paciente com alta da unidade de internao encaminhado para o Hospital-dia ou para o Ncleo de Oficinas de Trabalho. No entanto, a maioria dos pacientes referenciada para a rede municipal de Centros de Sade ou para um dos dois Centros de Apoio Psicossocial instalados a partir de 1993. Um dado da realidade a ser considerado que essas equipes possuiam, poca do estudo, pequena insero na comunidade local e no contavam com o apoio de outros equipamentos de sade mental na sua rea de abrangncia (oficinas teraputicas e centros de convivncia social). As referncias tericas que norteiam o trabalho ali realizado tm suas razes na experincia italiana, iniciada na dcada de 60 com a Comunidade Teraputica, instalada em Gorizia, Itlia*. O movimento denominado Psiquiatria Democrtica partiu da constatao de que a psiquiatria serviu de instrumento de gesto da desordem e misrias sociais, tendo o hospital psiquitrico como instrumento fundamental. A luta social (e interna psiquiatria) desencadeada em vrias regies da Itlia, culminou com a elaborao da Reforma Psiquitrica (1978), com a proibio de internaes em hospitais psiquitricos (realizadas a partir de ento em hospitais gerais) e a implementao de uma rede de servios extra-hospitalares de sade e ao social, incluindo-se moradias protegidas. Os psiquiatras renovadores italianos criticavam o paradigma da psiquiatria como um conjunto de normas tericas e aes para solucionar o problema da doena mental por meio da racionalidade positivista de combater o problema (doena mental) com uma soluo (cura), sendo que para Rotelli9 (1990), a doena mental bastante no conhecvel e freqentemente incurvel, apesar dos esforos para darlhe uma explicao e definio racionais. Abandonou-se ento o paradigma que buscava a cura da doena mental para se buscar a reinveno da sade e a reproduo social do paciente. Assim, no se valoriza de maneira absoluta o diagnstico psiquitrico e as causas das perdas pelas quais estaria passando o paciente em relao s suas funes psquicas.Valoriza-se como objeto de interveno a existncia-sofrimento dos pacientes e suas formas de expresso dentro de cada contexto social (Rotelli 9,1990).

* Experincia iniciada por Franco Basaglia. Para maiores informaes, ver A Instituio Negada, editada em 1985 pela Ed. Graal, Rio de Janeiro.

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MATERIAL E MTODO
Para avaliar a continuidade do tratamento na rede ambulatorial foi selecionado um grupo de 150 pacientes com alta do Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira, nos meses de junho, julho e agosto de 1992 e abril, maio e junho de 1993 e encaminhados aos centros de sade da sua regio de moradia. Esses pacientes constituam a totalidade das altas de moradores de Campinas que foram referenciados para a rede bsica de sade. Durante 4 meses aps a alta foram registrados os comparecimentos aos servios de referncia, as reinternaes ocorridas no perodo, a existncia de agendamento de consulta previamente alta hospitalar, assim como o tempo entre a alta e o agendamento do primeiro atendimento. Estas variveis foram analisadas tambm considerando-se o diagnstico psiquitrico, segundo a Classificao Internacional das Doenas, 9 Reviso. Foram selecionadas todas as unidades bsicas com equipe de sade e mental, excluindo-se as que estavam sem psiquiatras no perodo em estudo, num total de 17 unidades em 1992 e 21 em 1993. Os dados foram coletados dos pronturios por meio de um instrumento especfico para esta finalidade. No houve consolidao dos dados por centro de sade, uma vez que alguns deles receberam um pequeno nmero de encaminhamentos, o que poderia tornar a anlise menos consistente. Como foi referido na introduo, o presente estudo foi complementado por uma pesquisa qualitativa sobre as representaes dos profissionais de sade mental e a organizao do processo de trabalho das equipes, servindo para subsidiar as concluses finais e mantendo assim o carter de sntese deste artigo.

Tabela 2 - Distribuio dos pacientes segundo a idade e o sexo. Table 2 - Distribution of patients by with age and sex. Idade M N 2 16 25 26 12 81 Sexo F N 5 16 22 14 10 67 N 7 32 47 40 22 148 Total % 4,7 21,6 31,8 27,0 14,9 100,0

\< 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 >/ 51 Total

Quando comparados os grupos de pacientes com alta em 1992 com os sados em 1993, verifica-se que no h melhora na adeso ao tratamento. A mdia de meses em seguimento, em 1992, foi de 1,30 e, em 1993, de 1,55, no havendo diferena estatisticamente significante.
Tabela 3 - Pacientes que demandaram consultas na rede bsica (pelo menos 1 consulta no perodo de 4 meses aps a alta). Table 3 - Patients who required consultation in health centers (at least 1 consultation withen 4 months after discharge). Consulta na rede bsica Sim No Total 1992 N % 48 52,7 43 47,3 91 100,0 1993 N % 24 49,0 25 51,0 49 100,0 Total N % 72 51,4 68 48,6 140 100,0

X2 = 2,223 p> 0,05 Foram excludos desta anlise 10 pacientes por insuficincia dos dados.

RESULTADOS
Caractersticas Demogrficas da Amostra As caractersticas demogrficas da amostra estudada podem ser verificadas nas Tabelas 1 e 2.
Tabela 1 - Distribuio dos pacientes segundo o grupo-diagnstico. Table 1 - Distribution of patients by with diagnosis. Diagnstico Psicoses Alcoolismo Neuroses Dependncia de drogas Deficincia mental Outros Total N 80 30 22 2 13 3 150 % 53,3 20,0 14,7 1,3 8,7 2,0 100,0

Na Tabela 4 verifica-se que entre aqueles pacientes que iniciaram o seguimento na unidade bsica de sade, 51,40% abandonaram o tratamento num perodo de 4 meses aps a alta, sendo que no houve diferena estatisticamente significante entre os anos em estudo.
Tabela 4 - Pacientes que abandonaram o tratamento no perodo de 4 meses de seguimento aps a alta hospitalar (entre os que fizeram ao menos 1 consulta). Table 4 - Patients who abandoned their treatment in the 4 months after discharge (of those had at least 1 consultation). Abandono Sim No Total
X2 = 1,34 p> 0,05

1992 N % 27 56,3 21 43,7 48 100,0

1993 N % 10 41,7 14 58,3 24 100,0

Total N % 37 51,4 35 48,6 72 100,0

Nmero de Meses em Seguimento Na Tabela 3 verifica-se que 48,6% dos pacientes no compareceram aos servios de sade no perodo de 4 meses aps a alta, sendo a mdia de meses em seguimento de 1,38 para o total da amostra.

Na Tabela 5 encontraram-se as mdias e os desvios-padro do nmero de meses de seguimento, entre aqueles pacientes que iniciaram o tratamento na unidade bsica de sade. Os dados mostram que existe diferena estatisticamente significante entre os

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anos em estudo, tendo aumentado a mdia de meses em seguimento para os pacientes com alta em 1993. Apesar deste resultado, no ocorreu mudana no perfil de adeso geral ao servio de sade mental.
Tabela 5 - Mdias e desvios-padro do nmero de meses de seguimento,segundo o ano de alta. Table 5 - Averages and standard deviations of the number of months of follow-up by year of discharge. Ano 1992 1993
t = 2,12 p = 0,03

Mdia 2,46 3,17

Desvio-padro 1,44 1,09

Consultas Agendadas Previamente Alta Hospitalar Estava normatizado pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, o agendamento no servio ambulatorial previamente alta hospitalar, com o intuito de contribuir com a continuidade do tratamento. Verificou-se que 67,3% dos pacientes receberam alta com agendamento da consulta na unidade de referncia para seu local de moradia. Esta varivel no se diferenciou estatisticamente entre os anos de 1992 e 1993. Relacionando-se a realizao de ao menos uma consulta no centro de sade existncia ou no de agendamento prvio,verificou-se que 54,2% dos pacientes sem agendamento no compareceram ao servio e para aqueles com agendamento a cifra foi de 46,0%, no havendo diferena estatisticamente significante entre os dois grupos. Tempo Decorrido Entre a Alta Hospitalar e a Consulta Ambulatorial O tempo mdio decorrido entre a alta hospitalar e a consulta ambulatorial esteve em 15,0 dias, tendo baixado de 1992 (16,8) para 1993 (11,2), sendo a diferena estatisticamente significante. Os tempos variaram entre um e 48 dias. A mediana para 1992 foi de 13 dias, para 1993 de 9 e para o total da amostra de 12. No se encontrou diferena estatstica no nmero de meses em seguimento entre os grupos que tiveram suas consultas agendadas para mais ou menos 7 dias (X2 = 3,22 p> 0,05). Reinternaes Ocorreram 37 reinternaes num perodo de at 4 meses aps a alta em estudo, representando 24,7% do total de pacientes da amostra. No houve diferena estatisticamente significante entre os grupos com alta em 1992 e 1993, cujos percentuais de reinternao foram de 25,2 e 23,5, respectivamente.

Relacionando-se a reinternao com o acompanhamento no centro de sade, verificou-se que 28,0% dos que no compareceram foram reinternados contra 14,3% dos que compareceram durante 4 meses aps a alta, sem associao estatisticamente significante entre as variveis (X2 = 2,397 p > 0,05). O tempo mdio entre a alta hospitalar em estudo e as reinternaes foi de 34,2 dias, sendo que para o grupo com alta em 1992 foi de 29,2 dias e a mediana foi de 18 dias. Para o grupo de 1993, o tempo mdio foi de 43,5 dias e a mediana de 38, demonstrando aumento do perodo ocorrido entre as internaes, sendo a diferena das mdias estatisticamente significante (p = 0,043). Prevalncia de Reinternaes por Grupos Diagnsticos A maior prevalncia de reinternaes no perodo de 4 meses aps a alta ocorreu entre os pacientes psicticos (32,5%), sendo que os alcoolistas ou com outros diagnsticos foram reinternados em menor percentagem (15,7%), como mostra a Tabela 6.
Tabela 6 - Ocorrncia de reinternaes segundo o diagnstico. Table 6 - Incidence of new internment by diagnosis. Reinternaes Sim No Total
X2= 5,62 p < 0,05

Diagnstico Total Psicoses Outros N % N % N % 26 32,5 11 15,7 37 24,7 54 67,5 59 84,3 113 75,3 80 100,0 70 100,0 150 100,0

Nmero de Meses em Seguimento na Unidade Ambulatorial Segundo o Grupo-Diagnstico Os pacientes no psicticos tm aparentemente menor grau de adeso aos servios ambulatoriais (52,9% de nenhum comparecimento) do que os pacientes com quadros psicticos (44,9%). Contudo, no foi encontrada associao estatstica entre o nmero de meses em seguimento ambulatorial e o diagnstico, como mostra a Tabela 7.
Tabela 7- Nmero de meses em seguimento, segundo o diagnstico. Table 7 - Number of months follow-up by diagnosis. Demais N de meses Psicoses Total patologias em seguimento N % N % N % 0 35 44,9 37 52,9 72 48,6 1-3 19 24,3 22 31,4 41 27,7 4 24 30,8 11 15,7 35 23,7 Total 78 100,0 70 100,0 148 100,0
X2= 3,78 p>0,05

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DISCUSSO
Pensar a desospitalizao e a reabilitao psicossocial do doente mental implica o estabelecimento de modelos assistenciais e prticas de sade coerentes com as diretrizes polticas (Testa11, 1992). Os modelos assistenciais em sade tm que ser estruturados de modo a viabilizarem a misso institucional e atenderem s necessidades da clientela. (Campos3, 1994). Em Campinas, a atribuio de competncia rede bsica e equipes de sade mental, de pequeno porte, de assistir pacientes egressos de hospital psiquitrico, revelou-se ineficaz para o alcance dos objetivos de desospitalizar e desinstitucionalizar nos seguintes aspectos, considerados pressupostos de qualidade por Donabedian apud Nogueira7, 1994: aceitabilidade, eqidade e eficcia. Quanto Aceitabilidade, ou seja, a conformidade com as preferncias do paciente no que concerne acessibilidade, relao mdico-paciente e melhoras obtidas, o presente estudo mostrou que a clientela definida como preferencial no reconhecia a rede bsica como alternativa para a resoluo de seus problemas de sade, uma vez que 48,6% dos pacientes egressos do Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira no demandaram atendimento ambulatorial aps a alta. Mesmo os pacientes vinculados aos servios ambulatoriais encontraram dificuldades para a manuteno do tratamento relacionadas ao acesso e resolutividade dos mesmos, traduzidas na taxa de abandono de 51,4%, no perodo de 4 meses aps a alta. A aparente contradio entre a demanda atendida pelos servios e as prioridades estabelecidas pela Secretaria Municipal de Sade, Campinas, torna necessria a reflexo sobre o processo de produo de demandas, inclusive pelos servios de sade mental. Quem demanda um determinado servio j foi convencido pelo mesmo que ali encontrar a resposta para a sua necessidade (Baremblit2, 1994). Atravs da prticas e das condies de trabalho oferecidas os servios acabam conformando uma determinada demanda que, posteriormente, pode ser declarada como equivocada ou fora de lugar. O fato de que vrios psiclogos atendiam exclusivamente crianas, ou de que os mdicos realizavam apenas consultas para prescrio de medicao, ou dos alcoolistas e psicticos no terem comparecido ao servio para o tratamento nos mostra quais eram os grupos que acreditavam que seus problemas seriam resolvidos nos centros de sade. Em relao Eficcia (capacidade do cuidado, assumindo sua forma mais perfeita, de contribuir para a melhoria das condies de sade) para evitar a

internao psiquitrica, os dados mostraram que 32,5% dos pacientes psicticos foram reinternados num perodo de at 4 meses aps a alta. No ano de 1993 ocorreu aumento do tempo decorrido entre a alta em estudo e a reinternao, mas a prevalncia da reinternao no se alterou. Ainda que no existissem poca do estudo, metas ou parmetros para as reinternaes, este dado pode ser considerado desfavorvel enquanto resultado, devendo ser monitorado para aprofundamento da anlise. Em relao Eqidade (igualdade na distribuio do cuidado e de seus efeitos sobre a sade) enquanto resultado esperado, pode-se considerar no atingido, porque para uma mesma clientela, definida como prioritria, os recursos teraputicos oferecidos foram diversos do ponto de vista da tecnologia empregada e da resolutividade alcanada. Ou seja, dependendo das caractersticas da unidade de sade onde o tratamento era prestado, o paciente recebia ateno em sade mental de diferentes qualidades. As modalidades de ateno podiam variar desde apenas consulta mdica para atualizao da medicao, at atendimento multiprofissional e participao em oficinas profissionalizantes. A pesquisa qualitativa realizada com profissionais de 5 unidades de sade, totalizando 14 entrevistas, mostrou que alm de problemas com os resultados da poltica, outras dificuldades existiram. A primeira diz respeito definio da polticas de sade mental. A definio da prioridade de atendimento nos centros de sade aos pacientes mais graves e egressos de hospitais no contemplou a necessidade de atendimento da demanda por problemas de menor gravidade e merecedora de uma resposta institucional. Esta presso gerada nos servios contribuiu para que os profissionais de sade tivessem dificuldade de lidar com a demanda oficial e a real, influindo na organizao do processo de trabalho. Dados do estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em reas urbanas brasileiras, realizado por Almeida Filho e col. 1 (1992) mostram a diversidade dos perfis de morbidade, dependendo das diferenas socioculturais e nveis de desenvolvimento das cidades. Analisando-se os dados, por grupo-diagnstico, os autores encontraram que a ansiedade e as fobias constituem os principais problemas de sade mental da populao urbana brasileira. Para agravar esta situao, ocorreu a pouca definio das diretrizes operacionais, ou o como fazer. Atendimentos individuais ou em grupos, caractersticas da clientela dos grupos, psiquiatria clnica, atendimento exclusivo a crianas ou a adultos, modos de agendamento e ou-

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tros so questes que remetem a tecnologias diferenciadas e com experincias concretas existentes que poderiam subsidiar as escolhas. Para Gonalves 5 (1992) conceitualmente, `modelo aponta para a necessidade ineludvel de consistncia prtica entre objetos do trabalho, instrumentos e a ao do agente do trabalho, para que o processo possa efetivamente objetivar-se num produto. Os dados da pesquisa mostraram a relao existente entre a clareza da poltica e a incorporao das diretrizes no processo de trabalho das equipes. O ltimo ponto das polticas e talvez o mais importante, a estratgia adotada para a organizao da rede de servios de sade mental, ou seja, a opo pela instalao das equipes em centros de sade. Apesar de no ter sido considerada problema pelo conjunto dos profissionais entrevistados, a racionalizao de recursos disponveis, mediante concentrao dos mesmos em um nmero menor de unidades, poderia aumentar a resolutividade do modelo (desde que fossem equacionados problemas de acesso dos pacientes e da ausncia de oficinas ou centros de convivncia) . Outra questo foi a ausncia de propostas de articulao intersetorial, que diminuiu a viabilidade de instalao de equipamentos de reabilitao, como as oficinas, centros de convivncia e moradias protegidas. A segunda dificuldade encontrada foi relativa organizao do processo de trabalho das equipes. A ausncia de uma sistemtica de planejamento para o nvel local fez com que o trabalho fosse estruturado sobre o atendimento da demanda espontnea e, em menor escala, da demanda de egressos dos hospitais. Uma das expresses deste problema foi a demora no agendamento da consulta ps-alta com mdia de 15 dias de espera para o total da amostra. O reconhecimento dessa demanda tambm foi apresentado como um problema que dificultou a estruturao do servio para atender s necessidades dos pacientes. Uma das unidades estudadas estava em fase de implantao de um instrumento de coleta de dados sobre o perfil da clientela de sua rea de cobertura para redirecionar as aes ali desenvolvidas, segundo as necessidades dos usurios. Da mesma forma, a ausncia de superviso que instrumentalizasse as equipes para o processo de gesto de suas prticas, favoreceu a atuao individualizada dos profissionais, sem que a instituio apresentasse proposta de petio e prestao de contas. A definio dos papis dentro das equipes, no geral manteve a diviso tradicional entre o trabalho do mdico e dos no-mdicos, com exceo de uma unidade, onde o trabalho se dava efetivamente em

equipe. E, finalmente, o baixo envolvimento das equipes com o funcionamento global das unidades e a articulao entre as reas clnicas prejudicaram a ateno integral aos problemas de sade dos usurios. Considerando que um dos objetivos da instalao das equipes de sade mental, nos centros de sade, era a facilitao da ateno integral, os dados revelaram as dificuldades para a sua consecuo. Frente a todas essas questes, seria esperada uma baixa legitimidade social do modelo, at mesmo pelo pequeno envolvimento com outras organizaes da sociedade. A implementao de uma nova poltica pblica, com as implicaes socioculturais da proposta da reforma psiquitrica brasileira passa pela necessidade de articulao intersetorial e por aes que contribuam para alterar as representaes sociais sobre a loucura e os direitos dos doentes mentais. A nova abordagem da loucura proposta pela psiquiatria democrtica italiana poderia ter sido em Campinas um dispositivo, algo que tornasse possvel uma mudana cultural de maneira mais efetiva. A transformao do modelo assistencial de um conceito terico em diretrizes operacionais um processo complexo e depende de vrios fatores para que se mantenha a direcionalidade pretendida pelos diferentes atores sociais participantes do jogo social (Matus 6, 1993). Esta mutao do poltico em tcnico, ou de um dispositivo em equipamento de sade no pode deixar de construir o sujeito histrico. A participao dos usurios nas explicitaes de suas necessidades e na avaliao de sua satisfao praticamente no existia, assim como os profissionais de sade mental estavam descontentes, mas uma parcela deles acomodados em suas prticas. Apesar da histrica escassez de recursos destinados sade, foram evidenciadas vrias situaes problemticas no campo gerencial que poderiam ser melhoradas com os recursos existentes. A tecnologia disponvel na rea de planejamento e avaliao de servios de sade tem mostrado bons resultados quando aliada vontade poltica de mudar a situao. Em concluso, o modelo assistencial proposto inicialmente em Campinas apresenta vrias dificuldades operacionais, com disperso de recursos, demanda de gerenciamento bastante competente para articular vrios servios de baixa complexidade tecnolgica e com a misso abrangente de atender demandas espontnea e referenciada.O presente trabalho pode contribuir para a reelaborao do papel dos diferentes equipamentos de sade mental que compem o sistema pblico.

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Rev. Sade Pblica, 31 (3), 1997

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