PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

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ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
MDULO DE GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA


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ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
































Aspectos esenciales
Actualmente es ms frecuente, como causa de uretritis, Chlamydia trachomatis
que gonococo.
La uretritis por gonococo se diagnostica por la presencia de diplococos
gramnegativos dentro de las clulas inflamatorias.
La uretritis por Chlamydia trachomatis se sospecha por la presencia de uretritis
con clulas inflamatorias, sin observarse bacterias dentro de ellas, y se confirma
mediante tcnicas de inmunofluorescencia.
Ante el diagnstico de infeccin por gonococo, se debe tratar empricamente
gonococo y Chlamydia trachomatis.
Las pruebas de diagnstico serolgico de la sfilis pueden ser reagnicas (VDRL y
RPR) o treponmicas (FTA y TPHA).
Las pruebas treponmicas son cualitativas (+ / -), son las primeras en
positivizarse (incluso en la sfilis primaria) y pueden permanecer positivas toda la
vida, aunque el tratamiento sea correcto. Su medicin en LCR no es til para el
diagnstico para neurosfilis.
Las pruebas reagnicas son cuantitativas (1/16; 1/32; 1/64; 1/128! 1/1024;
1/2048). Se positivizan a partir de la sfilis secundaria. Son tiles para determinar
la actividad de la infeccin y la respuesta al tratamiento. Bajo tratamiento
correcto, llegan anegativizarse. stas son las pruebas que se deben determinar
en LCR para el diagnstico de neurosfilis.
Las pruebas reagnicas tienen ms posibilidades de obtener falsos positivos. La
presencia de una prueba treponmica negativa simultnea es lo que determina el
falso positivo de la reagnica.
El periodo de latencia se define por la ausencia de cualquier manifestacin clnica
de sfilis en un sujeto que simultneamente presenta una prueba reagnica y una
prueba treponmica positivas.


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Infeccin gonoccica
Etiologa

El gonococo (Neisseria gonorrhoeae) es un coco gramnegativo aerobio e inmvil con tendencia a
agruparse en parejas en granos de caf. Est recubierto de fimbrias o pili que le permiten adherirse
a las clulas epiteliales y cuya desaparicin por variabilidad de la fase favorece su diseminacin
hematgena. Es un patgeno exclusivamente humano, que continua constituyendo una causa de
infecciones de transmisin sexual (ITS) debido a que el 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los
hombres infectados son portadores asintomticos.


Clnica

En los hombres, la gonococia como tal se manifiesta en forma de uretritis, que cursa con disuria y
secrecin uretral blanquecina escasa, de predominio matinal. La clnica comienza de dos a cinco
das tras la exposicin. En las mujeres puede producir uretritis (sndrome miccional con urocultivo
negativo) o cervicitis no complicada. En este caso, si la infeccin progresa, puede dar lugar a
endometritis, salpingitis, enfermedad inflamatoria plvica (EIP), abscesos anexiales, peritonitis
generalizada o de localizacin periheptica (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

El gonococo tambin puede producir infeccin anorrectal u orofarngea, con frecuencia asintomtica.
Tras la afectacin local como ITS, se puede producir la infeccin gonoccica diseminada,
desencadena frecuentemente durante el embarazo o la menstruacin. Los pacientes con dficit de
los factores finales del complemento o complejo de ataque a la membrana (C5 a C9) tienen mayor
riesgo de presentar infeccin diseminada. Se trata de un cuadro de fiebre, tenosinovitis y
poliartralgias, con lesiones cutneas papulares que se pueden hacer pustulosas o hemorrgicas,
situadas caractersticamente sobre las articulaciones y en las que no se suele aislar el gonococo; a
esta primera fase bacterimica se sucede una fase ms tarda consistente en artritis supurativa,
tpicamente monoarticular y de grandes articulaciones (rodilla, tobillo o mueca) que,
excepcionalmente, se puede complicar con la aparicin de endocarditis, osteomielitis o meningitis.


Diagnstico y tratamiento

El diagnstico se realiza visualizando en la tincin de Gram las Neisseria de localizacin intracelular,
en medios de cultivos especficos (Thayer-Martin), o bien mediante tcnicas ms modernas de
amplificacin de cidos nuclicos. En la infeccin diseminada los hemocultivos suelen ser positivos.
El tratamiento se puede realizar con una cefalosporina de tercera generacin, como ceftriaxona
intramuscular (en dosis nica, en caso de infeccin genital) o cefixima oral (igualmente en dosis
nica). Son alternativas vlidas para el tratamiento de la infeccin genital las quinolonas
(ciprofloxacino) por va oral en dosis nica y la azitromicina (por va oral en dosis nica de 2gr); esta
ltima es una alternativa cara y con frecuencia produce intolerancia digestiva. Por otra parte, hasta el
30% de las cepas de gonococo en nuestro medio son resistentes a las quinolonas.

En los pacientes diagnosticados de infeccin gonoccica se debe realizar tratamiento emprico
simultneo para Chlamydia trachomatis, ya que frecuentemente las infecciones van asociadas y, si

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no se trata esta ltima, se manifiesta clnicamente tras un periodo de incubacin ms largo (uretritis
posgonoccica, a las tres semanas).

Chlamydia trachomatis

La Chlamydia es una bacteria gramnegativa de crecimiento intracelular obligado. Chlamydia
trachomatis constituye la causa ms frecuente de uretritis en nuestro medio. Clnicamente produce
cuadros de uretritis en ambos sexos y, en la mujer, adems, cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP,
peritonitis y perihepatitis seperponibes a los producidos por el gonococo. El diagnstico se realiza
mediante tincin de Giemsa o tcnicas de inmunofluorescencia directa en los exudados.

El tratamiento de eleccin es la doxiciclina va oral durante 7-10 das o una dosis nica de
azitromicina (1gr.)

Chlamydia trachomatis tambin produce conjuntivitis de inclusin en el recin nacido (ophtalmia
neonatorum) y los serotipos L1, L2 y L3, una ITS denominada linfogranuloma venreo (o enfermedad
Nicholas-Favre), caracterizadas por adenopatas inguinales con tendencia a la fistulizacin y
posterior cicatrizacin espontnea a lo largo de varios meses.

Sfilis

Es una ITS producida por Treponema pallidum subespecie pallidum, bacteria perteneciente a la
familia de los Spirochaetales (forma de espiral, capaces de autopropulsarse girando sobre s misma,
anaerobias y no cultivables), dentro de la que tambin se incluyen los gneros Borrelia y Leptospira.

Clnica

Se distinguen varias fases. Tras un periodo de incubacin de 21 das, se aparece la clnica de la
sfilis primaria, cuya lesin caracterstica es el chancro duro, que aparece en el lugar de incubacin
(pene, vagina, ano, boca). Es una lesin sobre elevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa,
de fondo limpio, sin exudado y normalmente nica. Histolgicamente cursa con una vasculitis de los
vasos drmicos con un infiltrado inflamatorio en el que predominan las clulas plasmticas. Se
acompaa de adenopatas regionales, normalmente inguinales y bilaterales que, al igual que el
chancro, son de consistencia dura, no dolorosa y no supuran. La duracin de la clnica de la sfilis
primaria es de los dos a seis semanas.

Tras una fase asintomtica de seis a ocho semanas, aparece la clnica tpica de la sfilis
secundaria, que tambin dura de dos a seis semanas. Es una fase de generalizacin de la infeccin,
caracterizada por fiebre, adenopatas, signos de afectacin de diversos rganos (meningismo,
artritis, hepatitis, neuritis, uvetis, nefropata o gastritis hipertrfica) y las lesiones cutneas
caractersticas de esta fase: maculoeritematosas con afectacin de palmas y plantas, leucoderma
sifiltico (lesiones hipocrmicas localizadas en cuello, donde forman el collarete de Venus), lesiones
en mucosas (tpicamente lingual, con depapilacin en pradera segada), zonas de foliculitis con
alopecia parcheada (en trasquilones) y la lesin caracterstica de la sfilis secundaria, el condiloma
plano, lesin muy infectiva en zona de pliegues (submamario o inguinal, escroto, axilas), en forma de
placas no exudativas ligeramente sobre elevadas.

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Tras la sfilis secundaria, existe un periodo de latencia donde se distingue una fase precoz (menos
de un ao desde la infeccin) y una fase tarda, a partir del ao. Durante la fase precoz son ms
frecuentes los cuadros clnicos que remedan la sfilis secundaria. Los criterios diagnsticos de la
latencia son la falta de sntomas, la serologa lutica positiva y el LCR sin alteraciones (ya que si el
LCR es patolgico, aunque se cumplan las dos primeras condiciones, se tratara de una nueurosfilis
asintomtica, que se incluye en la sfilis terciaria).

Hasta el 33% de los pacientes no tratados, al cabo de 20 a 30 aos de la infeccin primaria,
desarrollarn la sfilis terciaria, cuya lesin cutnea caracterstica es el goma, lesin granulomatosa
nica o mltiple que puede afectar a cualquier rgano de la economa (con frecuencia en piel,
mucosa o sistema musculoesqueltico). Tambin pertenecen a la sfilis terciaria los cuadros de
afectacin cardiovascular en forma de vasculitis con necrosis de la media, siendo la afectacin tpica
la de la aorta ascendente con insuficiencia valvular asociada.

Por ltimo, dentro de la sfilis terciaria se incluyen los cuadros de neurosfilis, como la
neurosfilis asintomtica (descrita previamente), meningitis subaguda o crnica y accidentes
cerebrovasculares. Hay dos cuadros de neurosfilis, con afectacin parenquimatosa:

Tabes dorsal: Cuadro de desmielinizacin de los cordones posteriores de la mdula
espinal que produce ataxia sensitiva, principalmente en los miembros inferiores, que con el
tiempo da lugar a lesiones cutneas (lceras plantares) y deformidades articulares
(articulaciones de Charcot).
Parlisis general progresiva: Degeneracin progresiva del SNC con alteraciones
psiquitricas (personalidad, nimo, alucinaciones), motoras (hiperreflexia), intelectuales
(memoria, clculo), del lenguaje y del sistema vegetativo, as como las caractersticas
pupilas de Argyll-Robertson, que tambin pueden observarse en la tabes dorsal
(reaccionan a la acomodacin pero no al estimulo luminoso).

Diagnstico

Visualizacin directa del Treponema palliium mediante inmunofluorescencia directa o
microscopia de campo oscuro (los treponemas no se pueden cultivas), siendo las lesiones
ms infectivas (chancro duro y condiloma plano) las de mayor rentabilidad. Poco empleada
en la prctica habitual.
Tcnicas serolgicas. Se distinguen dos tipos de pruebas: Las reagnicas (VDRL y RPR),
muy sensibles pero poco especficas, por lo que se emplean como cribado; y las
treponmicas (TPHA y FTA-Abs), que gracias a su especificidad permiten la confirmacin
del diagnstico.

Tras la infeccin, lasprimeras en positivarse son las treponmicas, que pueden permanecer positivas
toda la vida a pesar del tratamiento. Sin embargo, las pruebas reagnicas tardan ms en positivarse,
se pueden medir cuantitativamente, alcanzan cifras mximas en la sfilis secundaria y disminuyen (a
veces hasta negativizarse) si el tratamiento es efectivo, siendo por ello tiles para monitorizar la
evolucin y respuesta del tratamiento adecuado. Tambin se pueden medir en LCR y sirve para
monitorizar al tratamiento de la neurosfilis, junto con el grado de pleocitosis de LCR (que constituye
el parmetro ms sensible de respuesta al tratamiento). Las pruebas reagnicas pueden presentar
falsos positivos en caso de infeccin por Mycoplasma, Borrelia, Chlamydia, VIH, ancianos,
embarazadas, enfermedades autoinmunitarias o lepra.

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Negativa Negativa Ausencia ue sifilis
Sifilis muy piecoz (menos ue ties semanas)
Positiva Positiva Sifilis no tiataua
Sifilis incoiiectamente tiataua
Reinfeccion
Positiva Negativa Sifilis piecoz (pieiieaginica)
Sifilis secunuaiia (fenomeno ue piozona)
Sifilis tiataua
Sifilis (no tiataua) en fase ue latencia taiuia
Negativa Positiva Falso positivo (otias espiioquetas, lepia, vIB, LES,
sinuiome antifosfolipiuo)


Entre las indicaciones para la realizacin de puncin lumbar figuran: Presencia de sntomas
sugerentes de afectacin del sistema nervioso central u otras manifestaciones de terciarismo,
pacientes con sfilis latente tarda, pacientes con infeccin por VIH (particularmente con menos de
350 linfocitos T-CD4+/ml) y sfilis latente tarda o de evolucin indeterminada, y en caso de fracaso
teraputico (ttulos serolgicos > 1/32 que no disminuyen al cabo de 12-24 meses desde el
tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento depende de la fase de la enfermedad, aunque en todas ellas el frmaco de leccin es
la penicilina. Las sfilis primaria, secundaria y de latencia precoz (menor de un ao) se tratan con
penicilina G benzatina en dosis intramuscular nica de 2.4 millones de unidades. La sfilis latente
tarda (de ms de un ao de evolucin) o de duracin incierta, con LCR sin alteraciones que sugieran
neurosfilis, se trata con penicilina G benzatina intramuscular en tres dosis de 2.4 millones de
unidades cada una (durante tres semanas consecutivas). El tratamiento de la neurosfilis se realiza
con penicilina G acuosa intravenosa durante 10 a 14 das.

En pacientes alrgicos a b-lactmicos, el tratamiento de eleccin son las tetraciclinas, salvo en la
embarazada y en la neurosfilis, que se debe intentar la desensibilizacin a penicilinas. Durante el
tratamiento, puede aparecer la denominada reaccin de Jarish-Herxheimer, debido a la liberacin de
endotoxinas por la lisis masiva de las espiroquetas, muy sensibles a la penicilina. Clnicamente, se
manifiesta por fiebre, escalofros, cefalea, mialgias y cuadros vegetativos. Frecuentemente es
autolimitada. El tratamiento es sintomtico, con antiinflamatorios.



MDULO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA | ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL I
Chancro blando o cancroide

Es una ITS producida por el Haemophilus ducreyi, un cocobacilo gramnegativo. Tras una incubacin
de unos tres das (es el chancro de aparicin ms precoz), se inicia con una lesin de consistencia
blanda, pustulosa, no sobre elevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento.
Frecuentemente se acompaa de adenopatas, unilaterales o bilaterales, dolorosas y que pueden
fistulizar hacia la piel. El tratamiento de eleccin es la ceftriaxona en dosis nica intramuscular,
quedando los macrlidos como alternativa.


G/-7(03)/.6 1/9*+*(./-2 1* 263 .J-(.+63

?74163 K+0(/.63
L6<5+* Chancio uuio Chancioiue
(blanuo)
Beipes
genital
Linfogianuloma
venieo
uianuloma inguinal
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$(**+,-'
.(#'%$/+*-0
,-1"#2+
Beipes
viius II
(8u%)
Tipo I
(2u%)
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4"(1/%'(4+0
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'(.45-./0( S semanas 1-S uias S-1u uias 7-Su uias 1-12 semanas
K28(/.-N
KJ-(.+6
Buio e inuo-
loio
Limpio, liso,
iosauo
0nico
Blanuo y
uoloioso
Sucio e infla-
macion
peiile-sional
Nltiples poi
autoinocula-
cion
vesiculas,
lceias
uoloiosas
agiupauas
en "iacimo"
sobie base
eiitematosa
0lceia fugaz
inauveitiua
Ppulas que pasan a
gianulomas con-
fluentes inuoloios
que se ulceian
(pseuuobubon)
?1*(6,-)8-3 Bilateiales,
uuias
Inuoloias,
no
supuiativas
0nilateiales
Buelen, se ul-
ceian

Bilateiales
Boloiosas

0nilateiales,
uuias
Inflamatoiias
Buelen, fistu-
lizan
No. Extension lenta y
elefantiasis cionica
K6<*()-+/63 Besapaiece
solo
Tipicas las
clulas plas-
mticas

Es el ms
piecoz
Auenopatias
biotan una
semana tias
chancio
Nalestai,
fiebie
Reciuivas
(ms
leves) en
Su% (I) y
9S% (II)
Sinuiome
febiil y
pioctocolitis
Cionificacion-
elefantiasis
Cicatiices
ietictiles
El ms taiuio
Tiopical

G/-7(03)/.6
O
)+-)-</*()6
N. 0. campo
oscuio
Pencilina-
Benzatina
Fiotis
Ceftiiaxona;
eiitiomicina
Azitiomicina
Tzank
Aciclovii
Seiologia
Tetiaciclinas

Biopsia (Bonovan)
Tetiaciclinas







MDULO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA | ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL P
Herpes simple genital

Es la causa ms frecuente de las lceras genitales. En el 70-90% de los casos se debe al virus
herpes simple tipo 2 (VHS-2). Las lesiones son vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. Se
observan en el pene o en la vagina.
Su presencia en pacientes con infeccin por VIH aumenta el riesgo de transmisin en el curso del
contacto sexual. Pueden acompaarse de adenopatas inguinales bilaterales dolorosas.

Hasta en dos tercios de los casos aparecen recidivas, que suelen cursar con menos sntomas que la
primoinfeccin. El diagnstico es clnico, mediante la visualizacin de las caractersticas clulas
gigantes multinucleadas con inclusiones intracitoplasmticas en el citodiagnstico de Tzank, o bien
mediante tcnicas de PCR (muy sensibles). Son tiles para el tratamiento el aciclovir, el famciclovir y
el valaciclovir.

Otras infecciones de transmisin sexual

El condiloma acuminado o verruga genital se produce por el virus del papiloma humano (VPH),
frecuentemente de los serotipos 6 y 11. Otros serotipos, como el 16 y 18, estn implicados en la
patogenia del cncer cervical y anal.

El molluscum contagiosum est producido por un virus de la familia Poxviridae; es una lesin
papulosa y umbilicada que, en pacientes con infeccin por VIH, pueden ser numerosas y de mayor
tamao. Muy contagiosas.

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Cabeio L, Saluivai B, Cabiillo E: 6504#4"+1+( 2 7#,+1+&( 7(4#"&% 8#4(*9 Euitoiial
Panameiicana. Buenos Aiies, 2uu7.
uonzlez-Neilo }, uonzlez Bosquet }, uonzlez Bosquet E: :+&#1%*%;<(9 8" euicion.
Nasson. Baicelona, 2uu6.
uonzlez-Neilo }: 6504#4"+1+(9 S" euicion. Nasson. Baicelona, 2uu6.
Nuoz N: 7(&-(* 3!6 ,# 7#,+1+&( 2 3+"-;<(9 :+&#1%*%;<( 2 %504#4"+1+(9 8" euicion. CT0
Euitoiial. Espaa, 2u11.
Nuoz N: 7(&-(* 3!6 ,# 7#,+1+&( 2 3+"-;<(9 =&>#11+%&#09 8" euicion. CT0 Euitoiial. Espaa,
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Pfeifei. ?7@ 6504#4"+1+( 2 ;+&#1%*%;<(9 6" euicion. Lippincott, 2uu9.