EL PIE DIABTICO: Es un proceso frecuente en los diabticos condicionado por la neuropata perifrica y sus consecuencias y por la isquemia arterial

perifrica, que puede presentar diversos grados, con gran repercusin personal, social y econmica. Representa una de las causas ms comunes de admisin hospitalaria de estos pacientes y un 25% requiere cuidado asistencial. Del 5 al 10% de los pacientes diabticos tiene un pie ulcerado. Un 1% de ellos puede requerir amputacin, 15 veces ms frecuente que en la poblacin no diabtica. Un diabtico con amputacin tiene un 50% de posibilidades de perder el otro miembro y riesgo de muerte en los 3 aos siguientes.

Fisiopatologa del pie diabtico Un nmero variado de factores que se exponen en la siguiente tabla, contribuyen a la aparicin del pie diabtico. El factor ms importante es la neuropata presente en la mayora de los pacientes con lceras en los pies de las que slo el 15% son puramente isqumicas. La falta de percepcin del dolor hace que el paciente sea incapaz de sentir pequeos traumas y no se eviten posturas anormales del pie que facilitan el riesgo de ulceracin. El callo, que se forma en los lugares con mayor presin, se fragmenta con un traumatismo mantenido, permitiendo la formacin de una lcera. La isquemia, por afectacin de grandes o pequeos vasos, contribuye a la pobre curacin de la herida y progresin de la ulceracin, hipoxia y nutricin alterada, factores que facilitan la infeccin posterior.

Causa 1. Neuropata diabtica. Perifrica (sensitiva, motora, mixta). Autonmica. 2. Angiopata diabtica. 3. Infecciones (bacterianas, micticas y mixtas). 4. Traumatismos. Mecnicos (friccin, presin y heridas). Trmicos (quemaduras). Qumicos (yodo, callicidas, otros).

Es importante identificar procesos asociados que, aunque no sean especficos de diabetes, pueden contribuir a los problemas del pie diabtico. stos son infeccin por hongos de las uas o de la piel, paroniquia, ua incarnata, micognifosis, eczema, psoriasis y ulceracin varicosa. En un paciente con pie diabtico en riesgo deben tenerse en cuenta los cuidados de las uas e higiene del pie con el fin de evitar el paso

siguiente que es la ulceracin. La ulceracin debe clasificarse con dos fines: tener un lenguaje comn y ayudar al manejo y tratamiento de este proceso. Es til la clasificacin de Wagner que se expone en la siguiente tabla

Cuando se valora una lcera del pie es importante considerar los siguientes factores: 1. El lugar: las lceras isqumicas aparecen generalmente en el dedo grueso, superficies medial y lateral del antepi o del tobillo, mientras que las lceras neuropticas ocurren ms frecuentemente bajo las cabezas de los metatarsianos, en la punta de los dedos o entre los dedos. 2. La profundidad de la lcera. 3. La presencia de exudado que puede facilitar una extensa destruccin sea. 4. La presencia de infeccin cuyo signo ms comn es el eritema, pero puede haber un cmulo de pas o capitacin indicando la existencia de organismos productores de gas. 5. La presencia de isquemia. Las lceras isqumicas son generalmente dolorosas en contraste con las lceras neuropticas. Los signos son pies fros, cambios trficos como prdida del vello y atrofia ungueal asociadas a debilidad o ausencia de pulsos perifricos.

El manejo de la ulceracin del pie diabtico

Diagnstico: Es bsicamente clnico, un detallado interrogatorio y exhaustivo examen fsico ofrecen hasta el 90 % del diagnstico etiolgico. El interrogatorio se debe dirigir principalmente a identificar los factores de riesgo para el desarrollo del sndrome del pie diabtico y sus complicaciones; o sea, la edad del paciente, el tiempo de evolucin de la DM, el grado de control metablico, los antecedentes de complicaciones crnicas de la DM, de lceras, amputacin, infecciones o traumas de los pies, la ingestin de bloqueadores, conocer cules son los hbitos txicos (consumo de alcohol, cigarros o tabacos) y su magnitud, as como determinar su estado socioeconmico y el grado de apoyo familiar para enfrentar los problemas de salud; tambin es importante identificar sntomas de neuropata, angiopata o sepsis que pudieran ser las causas del pie diabtico. Debe realizarse un completo y minucioso examen fsico general, regional y por aparatos, encaminado a buscar signos de neuropata, angiopata, sepsis o trauma, as como a identificar otros factores de riesgo para las alteraciones del pie de un paciente con DM y sus complicaciones como son las deformidades anatmicas, el sobrepeso corporal u obesidad y el uso de calzado inadecuado. Debe tomarse la tensin arterial en miembros superiores, inferiores e incluso, la presin en dedos (deseable > 50 mmHg). El examen de las extremidades inferiores podra arrojar los hallazgos clnicos siguientes: 1. Pie neuroptico: El pie tiene temperatura conservada, puede haber parestesia, hiperestesia, hipoestesia o anestesia, hiporreflexia o arreflexia, anhidrosis, piel fisurada y seca, deformidades podlicas, hiperqueratosis plantar, atrofia muscular, dilataciones venosas y lceras generalmente en el taln, malolo, cara superior de articulacin de los dedos, cabeza del quinto y primer metatarsianos, pice de los dedos; tiene borde circular con callo alrededor. 2. Pie isqumico El pie permanece fro, plido, rubicundo o ciantico, doloroso durante el reposo, pueden existir cambios trficos en uas y piel, claudicacin intermitente, soplo femoral, disminucin o ausencia de vellos y pulsos, prolongacin del tiempo de replecin venosa al bajar el pie (> 20 s) y lcera localizada principalmente en la cara anterior de la tibia, en el taln, malolo, cara superior de las articulaciones de los dedos y la cabeza del quinto y primer metatarsianos; tiene borde regular y es dolorosa. La lesin inicial suele ser una lcera o gangrena isqumica acompaada o no de sepsis.

3. Pie neuroisqumico:

Existe una combinacin de los sntomas y signos antes expuestos. 4. Pie infeccioso Hay manifestaciones clnicas de sepsis asociada a los cambios isqumicos y neuropticos ya descritos; toma del estado general, fiebre, dolor, rubor, calor, exudado, secrecin purulenta y fetidez en la zona afectada; siempre hay puerta de entrada del germen. La sepsis puede variar desde una celulitis o absceso hasta una gangrena sptica, septicemia y shock. Los exmenes complementarios a realizar seran: Indispensables 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemograma completo y eritrosedimentacin. Glucemia en ayunas y posprandial de 2 h HbA1c. Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina. Perfil lipdico. Urocultivos seriados: Para investigar si hay sepsis urinaria sobreaadida. Cultivo bacteriolgico y micolgico con antibiograma: Cuando existe lesin con apariencia sptica. 7. Electrocardiograma 8. Fondo de ojo 9. Estudio radiolgico. Pruebas angiolgicas: 1. Dopler: ndice de presiones por ecodopler: Tobillo-brazo, dedo-brazo (alterados cuando son < 0,8 y < 0,6, respectivamente). Forma de la onda en ecodopler del tobillo (alterado cuando la onda es bifsica o monofsica).

2. Ultrasonido dopler a color: Flujometra: Precisa la existencia de turbulencia causada por ateroma, velocidad del flujo, entre otros datos. Otras mediciones: Tnica media, rigidez arterial, caractersticas de ateromas, entre otras.

3. Oximetra: Determina la presin parcial de Q2 transcutneo (< 30 mmHg es alto riesgo de ulceracin). Pruebas neurolgicas: 1. Estudios de conduccin nerviosa. Electromiografa. Potenciales evocados. 2. Percepcin de vibracin: Biotensimetro, neurotensimetro (alterado cuando solo se siente por encima de 20 voltios).

3. Pedobarografa: Determina la distribucin de los puntos de presin y reas de riesgo de lceras (presin > de 10 kg/cm2 constituye alto riesgo de ulceracin) 4. Estudios autonmicos: No estn estandarizados y tienen pobre reproducibilidad. En ocasiones es difcil establecer el diagnstico de osteoartropata y diferen-ciarla de la osteomielitis, para ello se recomienda en estos casos hacer: Resonancia magntica nuclear simple o contrastada, con gadolinio. Escintigrafa sea con leucocitos marcados con indio 111 o tecnesio 99, si hay osteomielitis se observar la acumulacin de contraste en la zona afectada.

Tratamiento El tratamiento es individualizado, incluye: tratamiento profilctico y especfico. La profilaxis es el pilar fundamental del tratamiento, nico capaz de reducir al mximo las consecuencias del sndrome, ella implica la adopcin de varias medidas,como: 1. Educacin diabetolgica adecuada. 2. Adecuado control metablico; garantizar cumplir con la dieta, los ejercicios y el tratamiento farmacolgico de la DM correctamente. 3. Identificacin y correccin precoz de los factores de riesgo modificables para el desarrollo del sndrome del pie diabtico y sus complicaciones. 4. Cuidado de los pies.

Tratamiento especfico Desde el punto de vista prctico es til tratar a estos pacientes teniendo en cuenta la clasificacin de Wagner modificada y debemos partir de 3 requisitos bsicos: 1. El tratamiento es multidisciplinario. 2. El control metablico es crucial; se debe instaurar tratamiento insulnico prehipoglucemiante a partir de las lesiones Grado I. 3. El reposo es importante. Tratamiento segn grados: Grado 0 (no lcera, pie de riesgo) 1. Tratar los factores de riesgo modificables. 2. Tratar las lesiones preulcerativas: ampollas, piel macerada, callosidad hemorrgica, entre otras. Grado I (lcera superficial, no infeccin clnica) 1. Analgsicos, si dolor. 2. Si el fondo es necrtico: debrindar y limpiar con solucin salina fisiolgica; estimular al tejido de los bordes y del fondo de la lcera. 3. Aplicar factores de crecimiento (se requiere de vascularizacin aceptable). a) Becaplermin (regralex): Factor de crecimiento BB derivado de plaquetas. b) cido hialurnico (hyalofill). c) Equivalentes a piel vital (se requiere de buena circulacin): Cultivo de fibroblastos drmicos neonatales (dermagraft): forma la epidermis. Cultivo de colgeno tipo I bovino asociado a fibroblastos neonatales y queratositos vivos: forma la epidermis y la dermis. 4. Tratamiento de la neuropata, la isquemia o ambos, segn la causa. Pie isqumico

a) Usar agentes hemorreolgicos, antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores. b) Asociar antioxidantes. c) Revascularizacin si criterio (trombo-endarectoma, angioplastia trans-luminal percutnea con stents o sin este, prtesis vasculares reforzadas con stents, colocacin de bypass, entre otros procederes).

d) Oxigenacin hiperbrica. Grado IIA (lcera profunda que afecta ligamentos, tendones, articulaciones y/o huesos). 1. 2. 3. Similar al Grado I, pero con debridamiento ms amplio, a veces en el saln de operaciones. Requiere hospitalizacin. Profilaxis de la sepsis, incluye el uso de agentes bacteriostticos y la limpieza del rea con soluciones antispticas (hibitane acuoso, cetabln o solucin Dakin).

Grado IIB (similar a Grado IIA ms infeccin, celulitis) 1. 2. 3. 4. Hospitalizacin. Analgsicos/antipirticos si dolor y fiebre. Debridamiento amplio, a veces en el saln. Limpieza y fomentos con soluciones antispticas (hibitane acuoso, solucin Dakin, betadina, cetabln, permanganato de potasio 1 x 20 000, sulfato de cobre, acriflavinol 1 x 5 000, o cido actico si sospecha pseudomona; se puede realizar pediluvios 3 veces al da si lesin plantar. Antimicrobianos de amplio espectro por va oral (VO) y/o intravenosa (IV) hasta ver el resultado del cultivo con antibiograma y se administre el frmaco especfico Tratamiento de la neuropata, la isquemia o ambas segn la causa (ver Grado I). Si se resuelve la sepsis y hay buena circulacin se pueden aplicar factores de crecimiento. En ocasiones es necesario amputar si se produce osteomielitis resistente.

5. 6. 7. 8.

Grado IIIA (absceso profundo ms celulitis): 1. 2. 3. 4. 5. Hospitalizacin. Analgsicos/antipirticos si dolor y fiebre. Incisin y drenaje. Cura 2 veces al da con soluciones antispticas. Antimicrobianos de amplio espectro VO y/o IV hasta ver el resultado del cultivo con antibiograma y se administre el frmaco especfico (tabla 2). 6. Tratamiento de la neuropata, la isquemia o ambas segn la causa (ver Grado I). 7. Si se resuelve la sepsis y hay buena circulacin se pueden aplicar factores de crecimiento en la cavidad. Grado IIIB (osteomielitis ms celulitis): 1. Hospitalizacin. 2. Analgsicos/antipirticos si dolor y fiebre. 3. Antimicrobianos de amplio espectro VO e IV hasta ver el resultado del cultivo con antibiograma y entonces administrar los frmacos especficos sinrgicos, debe darse margen teraputico de 10-12 sem si la osteomielitis es pequea (tabla 2). 4. Amputacin, dar margen quirrgico.

5. Tratamiento de la neuropata, la isquemia o ambas, segn la causa (ver Grado I). Grado IV (gangrena localizada): 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hospitalizacin. Analgsicos/antipirticos si dolor y fiebre. Antimicrobianos de amplio espectro. Amputacin de eleccin. Tratamiento de la neuropata, la isquemia o ambas, segn la causa (ver Grado I). Si la gangrena es seca, se realizarn curas secas con alcohol yodado o hibitane alcohlico durante 10 min y despus, aplicacin de furodone o sulfamida en polvo para limitar la lesin y facilitar posteriormente la necrectoma. Si son ms de 2 artejos los afectados o existieran lesiones osteoartrolticas, se practicarn amputaciones transmetatarsianas.

Grado V (gangrena extensa del pie completo). 1. Igual al anterior, pero la amputacin debe tener el margen quirrgico por encima del lmite de la lesin y se realizar en un segundo tiempo el cierre de colgajos. Si es una gangrena gaseosa, la amputacin es una articulacin por encima de la comprometida.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Reconstruccin arterial: Desobstruccin de la regin comprometida por medio de la endarterectoma. Aumento del dimetro arterial con parches o de otro material. By pass confeccionados con venas o material sinttico. Procedimientos combinados. Dilatacin endoluminal con catteres o balones. La ausencia de pulsos en enfermos asintomticos no requiere correccin quirrgica. Si ya existe claudicacin, la indicacin quirrgica se establece luego de considerar varios factores como ser: o Edad del paciente. o Distancia de claudicacin. o Estado general del paciente. o Coexistencia de otras enfermedades. o Regin obstruida. o Riesgo de la operacin. o Pronstico del paciente.

La reconstruccin arterial debe considerarse en los pacientes que presenten dolor de reposo y/o necrosis, una isquemia grave y riesgo de perder un miembro. Amputaciones Pueden ser: Menores (dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o mediotarsianas) Mayores (supra e infracondlea)

Para evaluar donde realizarla se tiene en cuenta lo siguiente: 1. Debe existir una buena perfusin en esa zona para que se pueda realizar la ciruga. 2. No debe haber signos de infeccin en la zona amputada. 3. Deben buscarse las zonas aptas para un calzado o una prtesis. La rehabilitacin debe formar parte del tratamiento.