EPIDEMIOLOGA DE LEISHMANIASIS CUTANEA

INTRODUCCIN: La leishmaniasis del viejo Mundo es producida por las especies de Leishmania: L.tropica, L. major y L. aethiopica. Laenfermedad producida por L. tropica, se conoce tambin como botn de Oriente de tipo seco o leishmaniasis cutnea urbana. La causada por L. major se llama boton de Oriente de tipo hmedo o leishmaniasis cutnea rural. La primera se transmite principalmente de hombre a hombre (antropontica) mientras que la segunda se adquiere de reservorios animales (zoontica). La leishmaniasis por L. aethiopica se presenta en forma de boton de Oriente y algunas veces como cutnea difusa y como mucocutnea. El ciclo de vida de estos protozoos es similar al descrito previamente, con la diferencia de transmisin en la que participa un reservorio animal o el hombre. ASPECTO BIOLGICO DEL AGENTE ETIOLGICO Caractersticas biolgicas Leishmania es un protozoario intracelular obligatorio que pertenece al orden Kinetoplastida y su cinetoplasto contiene ADN mitocondrial (ADNm) que representa hasta 20% del ADN total del prsito. (Becerril..) Leishmania posee caractersticas morfolgicas y moleculares diferentes, segn sea el husped. En el intestino del vector invertebrado, el parsito se encuentra en forma de promastigote mvil, mide entre 12 y 20 um, y contiene un flagelo anteronuclear que se origina en el cuerpo basal situado por delante del cinetoplasto. En el husped vertebrado, el parsito se transforma en amastigote de localizacin intracelular, sin flagelos y redondeado con dimetro de 2.5 a 3.5 um.(Becerril) Ciclo bilgico de transmisin La enfermedad se transmite por la picadura de la hembra hematfaga de moscas de la arena, pequeos dpteros del gnero Lutzomyia en Europa y Phlebotomus en amrica. La hembra necesita sangre para el desarrollo de los huevos y adquiere el parsito al ingerir sangre con clulas infectadas de huspedes vertebrados. En el intestino del transmisor, el parsito inicia un proceso de maduracin y diferenciacin que dura entre cuatro y 25 das, en el cual los amastigotes se transforman en promastigotes procclicos, que se adhieren al epitelio del intestino medio del mosquito mediante su LPG. El promastigote procclico se convierte en promastigote metacclico infectivo y durante esta metaciclognesis las

molculas de LPG se duplican y sufren cambios en la composicin de las cadenas laterales, lo que permite que el parsito se desprenda del epitelio intestinal y migre a la faringe y cavidad bucal del dptero. (Becerril..) Al picar de nueva cuenta, el mosquito inocula al promastigote infectivo del husped vertebrado, en el que los macrfagos de la piel, clulas de Langerhans o monocitos circulantes lo fagocitan. (Becerril..) Una vez dentro de los fagolisosomas de las clulas fagocticas, los promastigotes se diferencian de nuevo a amastigotes, los cuales proliferan intensamente por fisin binaria y llevan al rompimiento de la clula. Los amastigotes liberados infectan clulas vecinas y el ciclo se cierra cuando un nuevo mosquito pica al husped vertebrado infectado. (Becerril..) Patogenia (Botero) Las lesiones se encuentran principalmente en las partes expuestas del cuerpo y comprometen la piel, sin hacer invasin visceral ni mucosa. Al comienzo de la infeccin se observan los amastigotes dentro de los histiocitos en la epidermis. La lesin se ulcera progresivamente y se forma una reaccin inflamatoria o granuloma similar al descrito en la leishmaniosis tegumentaria americana. Los parasitos se encuentran en el tejido que estn formando el crter y en los ndulos linfticos cercanos. Hay hipertrofia de la capa crnea, con hiperplasia de las papilas. La infiltracin est formada por macrfagos, clulas plasmticas y linfoides. Principales factores de riesgo (OMS) Condiciones socioeconmicas La pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis. Las malas condiciones de vivienda y las deficiencias de saneamiento de los hogares (por ejemplo, la ausencia de sistemas de gestin de residuos, alcantarillado abierto) pueden promover el desarrollo de los lugares de cra y reposo de los flebtomos y aumentar su acceso a la poblacin humana. Los flebtomos se ven atrados por el hacinamiento, ya que constituye una buena fuente de ingesta de sangre. Las pautas de comportamiento humano (por ejemplo, dormir a la intemperie o en el suelo) tambin es probable que aumenten el riesgo. El uso de mosquiteros tratados con insecticida reduce el riesgo. Malnutricin Las dietas bajas en protenas, hierro, vitamina A y cinc aumentan el riesgo de que la infeccin progrese hacia el kala-azar. Movilidad de la poblacin

Las epidemias de las dos formas principales de leishmaniasis a menudo se asocian con la migracin y el desplazamiento de personas no inmunizadas a zonas donde ya existen ciclos de transmisin. La exposicin en el trabajo y el aumento de la deforestacin siguen siendo factores importantes. Por ejemplo, asentarse en zonas previamente boscosas significa acercarse al hbitat del flebtomo, lo que puede llevar a un aumento rpido del nmero de casos. Cambios ambientales Los cambios ambientales que pueden influir en la incidencia de la leishmaniasis son, entre otros, la urbanizacin, la integracin del ciclo de transmisin en el hbitat humano y la incursin de las explotaciones agrcolas y los asentamientos en las zonas boscosas. Cambio climtico La leishmaniasis es sensible a las condiciones climticas, y los cambios en las precipitaciones, la temperatura y la humedad influyen en gran medida en la enfermedad. El calentamiento de la Tierra y la degradacin del suelo afectan en muchos aspectos a la epidemiologa de la leishmaniasis:

los cambios de temperatura, precipitaciones y humedad pueden tener efectos importantes en los vectores y los reservorios animales, al alterar su distribucin e influir en las tasas de supervivencia y el tamao de la poblacin; pequeas fluctuaciones en la temperatura pueden tener un acusado efecto en el ciclo de desarrollo de los promastigotes de Leishmania en los flebtomos, y permitir que el parsito se transmita en zonas donde la enfermedad no era previamente endmica; las sequas, las hambrunas y las inundaciones que se producen como consecuencia del cambio climtico pueden llevar a desplazamientos masivos y la migracin de personas hacia zonas de transmisin de la leishmaniasis, y la desnutricin puede debilitar la inmunidad de las poblaciones afectadas.

Sintomatologa La leishmaniasis cutnea afecta la piel y las membranas mucosas. Las lesiones en la piel por lo regular comienzan en el sitio de la picadura del flebtomo. En algunas personas, las lesiones se pueden desarrollar en las membranas mucosas. (MINSA) La Leishmaniasis cutnea en las personas afecta a la piel de las diferentes partes del cuerpo; comienza con ulceraciones en la cara, las manos y los pies. Generalmente las

lesiones son crnicas y con el tiempo pueden desfigurar al paciente. (GRACIAS A LOS ANIMALES Analisis de crianza pecuaria .Katrien vant Hofft) Diagnstico El diagnstico clnico determinado por la presencia de lesiones debe ser confirmado con las siguientes pruebas que demuestren la presencia del parsito de manera directa o indirecta. 1. 2. 3. 4. 5. La intradermorreaccin de Montenegro o prueba de leishmanina. Observacin microscpica del parsito. Cultivo in vitro. Xenodiagnstico . Pruebas serolgicas a) La prueba ELISA b) La inmunofluorescencia indirecta (IFI) c) La inmunoelectrotransferencia (Western blot) d) La inmunohistoqumica con anticuerpos anti Leishmania Pruebas moleculares.

6.

El diagnstico diferencial de la leishmaniosis cutnea debe descartar adecimientos como lepra, esporotricosis, paracoccidioi-domicosis, tuberculosis y cncer (carcinoma basocelular).

EPIDEMIOLOGA . (BECERRIL) Se estima que ms de 12 millones de personas estn infectadas en todo el mundo, con un incremento anual de dos millones. La enfermedad es endmica en regiones tropicales y subtropicales y la forma cutnea es la ms comn (50 a 75%). En el sur de Europa y en frica, la leishmaniosis se ha convertido en una infeccin oportunista en pacientes inmunosuprimidos con VIH, ya que 70% de los individuos con leishmaniosis visceral tambin padece sida. La notificacin slo es obligatoria en 32 de los 88 pases afectados, por lo cual se estima que el nmero de personas infectadas es an mayor. Se han registrado epidemias de leishmaniosis visceral de enormes proporciones, como la de Sudn de 1990, en la cual se public un alto ndice de mortalidad superior a 100 000 personas. El 90% de los pacientes infectados con leishmaniosis visceral se encuentra en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudn.

De los sujetos con el padecimiento cutneo, 90% se halla en Afganistn, Brasil, Irn, Per, Sudn y Siria, en tanto que 90% de los pacientes con la forma mucocutnea se localiza en Bolivia, Brasil y Per. Recientemente se inform de una epidemia mayor de leishmaniosis cutnea en Kabul, Afganistn, en la cual se estim que hay ms de 200 000 personas infectadas. En Mxico, la enfermedad se conoce como lcera de los chicleros, ya que tradicionalmente afectaba a hombres que laboraban en regiones selvticas en las cosechas de chicle. Sin embargo, se ha observado una modificacin en la poblacin en riesgo por la migracin de grupos hacia regiones deforestadas, con lo cual el mosquito habita ahora el entorno domiciliario. En Tabasco, uno de los estados ms afectados del pas, las regiones endmicas muestran una relacin con el cultivo del cacao. El desecho de cscaras de cacao, ricas en nutrientes orgnicos, favorece el desarrollo de larvas de Lutzomyia. En estas regiones, las viviendas se encuentran rodeadas de cacaotales, lo cual expone a todos los integrantes de la familia y los animales domsticos. En Mxico, la legislacin no considera la
enfermedad como un trastorno de notificacin obligatoria, por lo cual el registro nacional es una subestimacin. Se cree que cada ao se presentan 400 nuevos casos de leishmaniosis cutnea y Leishmania (L.) mexicana aparece como el agente etiolgico. Tambin se han registrado casos de leishmaniosis visceral, sobre todo en nios de uno a cuatro aos con predominio en el sexo masculino (2:1), infectados por Leishmania donovani chagasi.

Ciclo de transmisin

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL Medidas personales y comunitarias

(DGE)

1. Educar sobre las medidas de prevencin a la comunidad de las zonas endmicas; a madereros, extractores de oro, agricultores y turistas que viajan a las reas de riesgo.

2. Las personas deben usar mosquiteros de malla fina impregnados con insecticidas, vestir ropa delgada de manga larga y usar repelentes, para protegerse de la picadura de los zancudos o mosquitos. 3. Las personas deben usar mosquiteros de malla fina impregnados con insecticidas, vestir ropa delgada de manga larga y usar repelentes, para protegerse de la picadura de los zancudos o mosquitos. Medidas de control 1. Control de mosquitos a. Control fsico. Deforestar hasta alrededor de 300 m a la redonda de las casas, para disminuir la densidad (poblacin) de los mosquitos

transmisores, as como limpiar las malezas, piedras y troncos de las viviendas. b. Control qumico. En zonas de transmisin activa realizar el rociado intra domiciliario y peridomiciliario de insecticidas de accin residual hasta 300 m a la redonda. 2. Control de reservorios El control de los perros es importante, para prevenir el riesgo de la transmisin al hombre. 3. Control de pacientes Es importante el diagnstico oportuno de acuerdo a la forma clnica.

PREVENCIN Y CONTROL (libro de BOTERO) En la Leishmaniasis es difcil hacer una prevencin completa, debido a los hbitos del vector que son casi siempre extradomiciliarios y las condiciones de trabajo de las personas susceptibles de la infeccin, tanto por las condiciones del clima como por las costumbres de las comunidades. Como medida de proteccin individual para reducir el contacto con los vectores, se recomienda el uso de ropa que cubra las partes expuestas a la picadura o la aplicacin de repelentes en la piel o vestidos, aunque estos procedimientos no son bien aceptados por las personas en las zonas rurales debido al clima de la regin, a la incomodidad para el trabajo o simplemente a la falta de costumbre. Est bien establecido que el uso de repelentes sobre la piel o la ropa reduce las picaduras de los vectores. Para la proteccin de las picaduras intradomiciliarias se recomiendan algunas medidas de prevencin en las viviendas, como colocar mallas finas en las puertas y ventanas, el uso de mosquiteros impregnados en algn insecticida, principalmente deltametrina y la aplicacin de insecticidas por fumigaciones en las viviendas. Estas medidas son tiles cuando hay invasin de vectores a las casas pero hay que tener en cuenta que la mayora de las infecciones se adquieren en el peridomicilio o en los sitios de trabajo en las zonas boscosas o en exteriores de las viviendas. En relacin con las medidas generales de control se puede concluir que no existe una medida nica eficaz para impedir la transmisin, y por lo tanto se debe recurrir a varios mtodos que se complementen para prevenir la infeccin, tanto de tipo individual como ambiental, adems de establecer programas de educacin comunitaria para el control en las viviendas, disposicin de basuras y la atencin mdica precoz.