04-03-2014

Contenidos
Historia clnica Antecedentes personales Motivo de consulta Anamnesis prxima Antecedentes mdicos Examen fsico

SEMIOLOGA HISTORIA CLNICA

Marzo 2014

Repasando.

Historia clnica
"Cu2ndo la utili.an% "#ui$n re istra% "Cmo la rellenan% "Re istran todo%

"#u$ es la semiolo !a%

Rama de la medicina que se ocupa de identificar diversas manifestaciones de enfermedad, de cmo buscarlas y cmo interpretarlas. Capacita para lle ar al dia nstico, formular una apreciacin pronstica y plantear l!neas enerales de tratamiento.
Semiotecnia+ t$cnica de la b,squeda del si no Clnica propedutica+ ense-an.a preparatoria destinada a reunir y e/plicar los si nos y los s!ntomas para lle ar a un dia nstico
&oic ', C(amorro &, Reyes ). *emiolo !a m$dica.2 ed.

0ic(a cl!nica es el instrumento obligatorio en que se re istra el con1unto de antecedentes relativos a las diferentes 2reas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la informacin necesaria para el otor amiento de atenciones de salud al paciente. *u contenido se registrar por el profesional que efecta la prestacin de salud, en el acto de otor arla o inmediatamente despu$s de ello. 3a informacin contenida en las fic(as cl!nicas ser2 considerada dato sensible, de conformidad con lo establecido en el art!culo 24, letra 5 de la ley 64 17.829.

:;CR;<= 41.>?6*'3 '@RA;B' R;&3'>;6<= *=BR; 0?C)'* C3C6?C'*.2012

0ic(a cl!nica

Identificacin actualizada del paciente+ c$dula de identidad, pasaporte, u otroD se/o, fec(a de nacimiento, domicilio, tel$fonos de contacto yEo correo electrnico, sistema de salud al que pertenece. Nmero identificador de la ficha

Contenido

Re istro cronol ico y fec(ado de todas la atenciones de salud recibidas+ consultas, anamnesis, evoluciones cl!nicas, indicaciones, procedimientos dia nsticos y terap$uticos, intervenciones quir,r icas, protocolos quir,r icos u operatorios, etc. *i se a re an documentos, en forma escrita o electrnica, cada uno de ellos deber2 llevar el n,mero de la fic(a.

:ecisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atencin+ consentimiento informado, rec(a.o tratamiento, alta voluntaria

'rt.8.:ecreto41.>?6*'3,2012

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Antecedentes Personales
HIPTESIS DIAGNSTICA EXMENES COMPLEMENTARIOS DIAGNSTICO PLAN DE TRATAMINETO EVOLUCIN y EPICRISIS
El interrogatorio permite

'namnesis pr/ima 'namnesis remota

Reco er la anamnesis y construir la (istoria cl!nica. @ersi ue obtener informacin sobre lo que aque1a, cmo es el paciente y establecer una buena relacin profesional-paciente. ;stimule el relato personal y lue o realice pre untas abiertas, para finalmente diri irlas y acotarlas.

Re!uisitos "istoria clnica

Contener datos confiables

Anamnesis Pr !ima o en"ermedad a#t$a%

(nicie con preguntas

6o omitir informacin ,til

"#u$ le (a pasado% "@or qu$ vino a consultar% F>=<?G= :; C=6*A3<'5

Concisa

)abitualmente contestan con la molestia principal Fs!ntoma predominante5

=b1etiva

@recisar cu2ndo, cmo y por qu$ del comien.o. *u evolucin. Considere los s!ntomas asociados cronol icamente. Respuesta a

#os datos identificatorios del paciente pueden ser mu$ %tiles en el caso de enfermedades relacionadas con el sexo& edad& profesin u oficio& ra'a& etc.

est!mulos. 0inalmente escuc(e lo que el paciente cree que tiene.

Anamnesis Remota
Consigne enfermedades anteriores )tratamiento& gravedad& secuelas*. (ntervenciones !uir%rgicas. Historia familiar& por si "a$ enfermedades !ue se repiten en la familia )padres& "ermanos& tos& a+uelos*. Historia personal $ social& en el caso de enfermedades psicgenas. H,+itos ta+a!uismo& consumo de alco"ol& tran!uili'antes& alguna droga estimulante. -inalice con preguntas de peso& sue.o& car,cter. analgsicos& en orden cronolgico

E !"EN #$SIC%

,nimo& energa& apetito& variaciones de

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Examen -sico /eneral

?ncluye 10 puntos a considerar+
@osicin en cama y de pie >arc(a o ambulacin 0acies y e/presin de la fisonom!a @iel,fanerios y an lios ;valuacin visual cuando el paciente in resa, apoyado por inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, olfacin. 0 0 0 0

&iel' #anerios' (anglios

Pie% #esiones Alteraciones del color Alteraciones vasculares 1emperatura $ Humedad

;stado de conciencia @ulso arterial y pulso venoso

Constitucin+ peso y talla @resin arterial

Respiracin

2 &anerios 0Cantidad 03istri+ucin Gan'%ios )455 a 655 total* 03istri+ucin 0Caractersticas en patologa

<emperatura

Pie%
M(#$%a manc"a plana "asta 7mm )pecas& pete!uias*. P()$%a solevantamiento menor a 4 mm )acn* N d$%o solevantamiento de 4 mm a 8 cm )!uiste dermoide*. *es+#$%a, ampolla pe!ue.a& elevada de paredes finas !ue contiene l!uido transparente. -%#era prdida de epidermis $ dermis& cncava& forma de cr,ter de tama.o varia+le& exudativa de color ro9i'o0 a'ulado.

Pie% A%tera#iones de% Co%or

Palide' )fisiolgica $ patolgica* 01ransitoria )sncope* 0Persistente )anemia* Ru+icunde' )fisiolgica $ patolgica* 01ransitoria )climaterio* 0Persistente )alco"licos crnicos* (ctericia 0Color amarillo x +ilirru+inemia aumentada )so+re :mg;dl* )"epatopatas0 "emolisis*.

Melanodermia melanina epidermis )enf Addison* Hemocromatosis color +ronceado x "emosiderina 3epigmentacin #eucodermia& <itiligo& Al+inismo Cianosis Coloracin a'ulada de la piel x de la Hg reducida x so+re 4g;dl

&anerios, ./as
Alteraciones del color ) anemia* Alteraciones de la forma ./a en 0idrio de re%o1 =unto a Acropaquia Dedo Hipocrtico Cianosis Central E>?A C,ncer >roncognico Cirrosis Coi%oni2$ia, Excavacin de la u.a Anemia ferropriva

(anglios )*infonodos+
Condiciones normales no palpables @alpables+ 3ocali.acin >orfolo !a <ama-o Consistencia *ensibilidad 'd(esin a planos Hnico o rupo
3ocali.adas+ (asta dos rupos comprometidos Finfecciones5 &enerali.adas+ 3 o IFinfecciosas, neopl2sicas, mesenquimopat!as5

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Arti#$%a#i n T3m)oromandi4$%ar5
3entro del examen extraoral de ca+e'a $ cuello )parte del examen fsico segmentario* (nspeccin Palpacin Auscultacin Presin

Semiologa de la !,"
'natom!a
*uperficies seas :isco 3i amentos disco-condilares 3i amentos intr!nsecos 3i amentos e/tr!nsecos ?nervacin Gasculari.acin

!lteraciones de la !,"
Evaluar H,+itos ?ignos en apertura $ movimientos 0ruido 0saltos 0trastornos de movilidad 0+ruxismo Aumento de volumen ?ntomas 0dolor )muscular& articular* 0fatiga

*!ntesis ;/amen 0!sico

Atili.acin de los sentidos e instrumentos sencillos Reconocimiento de la normalidad o las alteraciones fsicas Fsi nos5 producidos por la enfermedad. Considerado un arte pero con fundamentos cientficos %rienta . racionaliza la solicitud de e/2menes adicionales. &enera confianza y fortalece la relacin mdico' paciente )/%&+-

P$ntos a #onsiderar en e!amen intraora%

E !"EN IN,/!%/!*

&oic ', C(amorro &, Reyes ). *emiolo !a m$dica.2 ed.

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E!amen intraora%
Puntos anatmicos a evaluar en los pacientes @. #a+ios :. ?urcos vesti+ulares 7. Me9illas 8. #engua 4. Piso de +oca 6. Paladar duro $ +lando A. Reg. Amigdaliana $ faringe B. Re+ordes maxilares C. Enca $ surco gingival @5. Pie'as dentarias Adem,s considere Aliento )afectado por afecciones dentales& pilricas& pulmonares& tonsilares& nasales*. Capacidad de apertura +ucal & o trismus& por espasmo de masticadores )a+sceso peritonsilar& pericoronaritis& artirtis A1M&etc.*

Re#$erde6
Antes de dedicarnos al examen de los dientes, es necesario realizar una inspeccin sistemtica de TODOS los tejidos bucales& inclu$endo Mucosa la+ial $ de la me9illa& fondo de vest+ulo #engua )dorso& cara ventral $ +ordes* Piso de +oca Paladar )duro $ +lando* Enca )superior& inferior& vesti+ular& lingual;palatina* -aringe )pilares amigdalianos*. (mportante !ue recono'ca& !ue sospec"e& !ue diagnosti!ue la presencia de alteraciones $ !ue derive oportunamente al paciente. ?epa distinguir lo normal de lo patolgico. ?er, el especialista el !ue finalmente colo!ue el diagnstico. .

#a coloracin de la mucosa puede presentar variaciones !ue se consideran normales& por e9emplo& por pigmento mel,nico en personas de te' oscura& especialmente en la mucosa gingival. 1am+in puede presentarse un color +lanco0gris,seo !ue se desprende o desaparece al raspar en la mucosa de la me9illa& la cual conserva su textura normal $ !ue "istolgicamente corresponde a un engrosamiento del epitelio& esta condicin se denomina leucoedema. Dtras veces por la presencia de gl,ndulas se+,ceas en mucosa de me9illa $ del la+io& puede presentar aspecto punteado& de color amarillento& condicin normal )$a !ue lo presenta cerca del A4E de la po+lacin* $ frecuente& !ue se conoce como Enfermedad o Condicin de -ord$ce. Estas condiciones )pigmentacin mel,nica& leucoedema $ -ord$ce*& son simples variaciones de lo normal !ue no tienen ma$or importancia& pero !ue se de+en reconocer clnicamente.

Recuerde examinar odontn.

E!amine
Con +uena iluminacin& am+iente seco& +uen espe9o& el estado dentario Estado general de la +oca sepsis& t,rtaro& "igiene& o+turaciones& pie'as perdidas& pie'as o+turadas& pie'as con lesiones de caries. Eval%e el nivel de riesgo cariognico del paciente. Eval%e el estado periodontal. ?eg%n los resultados eval%e necesidad de ex,menes complementarios.

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E!(menes #om)%ementarios
Ima'eno%o'+a radiografas simples& panor,micas& C>C1& 1AC& ecografa& RFM. Ex,menes de la+oratorio& en caso de ser necesario
"emograma& resume semicuantitativamente los elementos figurados $ su forma. <elocidad de sedimentacin& normal 8 a @@mm en una "ora)mu9er* $ 7 a A mm )"om+re*. Prue+as de "emostasia. Hematocrito& porcenta9e del volumen total de la sangre compuesta por gl+ulos ro9os. <alores medios varan entre el 85.7 $ el 45.A E en los "om+res& $ entre el 76.@ $ el 88.7 E en las mu9eres Perfil +io!umico para ver alteraciones de meta+olismo seo o pro+lemas "ep,ticos.

Recuerde usar alg%n mtodo *e reco en todos los datos y solo despus se plantea el problema dia nstico. ;s la manera en que habitualmente se ense0a a reali.ar el dia nstico cl!nico a los estudiantes ;s utili.ado por los novatos y se abandona con la e1periencia Constituye la suma de subrutinas que abarcan un todo, y cada una de ellas, reali.ada e interpretada correctamente, puede aportar una prueba cla2e para una o m2s hiptesis diagnsticas .

Caso clnico @.
En +ase a los datos presentados& llegue a diagnstico $ evaluacin pronstica. Anote en la fic"a clnica los datos recogidos.

Historia actual

Casos cl!nicos

Paciente de sexo masculino& 4: a.os& casado& o+rero de la construccin. Previamente sano& del punto de vista general. Consulta en Grgencias de un Centro de ?alud & por!ue desde "ace : noc"es siente dolor irradiado en "emicara i'!uierda& !ue no cesa con paracetamol. Al examen extraoral presenta palide'& dificultad para apertura +ucal. (ntraoralmente presenta pie'as perdidas @.6&:.8&:.A& 8.4& 8.6. M%ltiples o+turaciones en regular estado #esiones de caries en dientes @.A&@.@& :.6& 7.6& 8.8. 1inciones ta+,!uicas 3epsitos duros $ +landos. Enca inflamada generali'ada. Mala "igiene +ucal

Caso clnico @.

Caso Clnico :
Paciente de 78 a.os de edad llega a la consulta por presentar sensi+ilidad en casi todos los dientes. Resalta ser e9ecutivo de ventas de una A-P& casado con 8 "i9os estudiando. -uma @5 cigarrillos diarios. ?edentario. Relata cefalea al despertar $ ruido articular. Al examen se o+serva desgaste oclusal en molares $ desgaste cuspdeo. /ingivitis locali'ada grupo <( Recesiones gingivales m%ltiples.
")iptesis dia nstica%

"*olicitar!a e/amen adicional% ")iptesis dia nstica% @lan de tratamiento @ronstico