JOSÉ CARLOS DE MEDEIROS PEREIRA - Medicina, Saúde e Sociedade - Medicina Social

JOS CARLOS DE MEDEIROS PEREIRA
MEDICINA, SADE E SOCIEDADE
Direitos autorais de Jos Carlos de Medeiros Pereira (e de Antnio Ruffino Netto em relao seo 7, Sobre tuberculose).
Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Central - Campus da USP - Ribeiro Preto, SP
364.444 Pereira, Jos Carlos de Medeiros P436m Medicina, sade e sociedade / Jos Carlos de Medeiros Pereira. - Ribeiro Preto: Complexo Grfico Villimpress, 2003.
1. 364.444 - Medicina Social. 2. Sociologia - Metodologia. I. Ttulo.
NDICE
PREFCIO .......................................................................... 5 1. SOBRE MEDICINA SOCIAL ........................................ 15 1.1. Medicina, sade e sociedade ................................. 17 2. MEDICINA PREVENTIVA, SADE PBLICA E PROBLEMAS SOCIAIS ............................................. 33 2.1. O projeto preventivista e a noo de subdesenvolvimento .................................................... 35 2.2. Problema social e problema de sade pblica ... 41 3. SOBRE CONTRACEPO ............................................ 67 3.1. O direito de no ter filhos .................................. 69 3.2. Aspectos sociais da contracepo .................... 73 4. SOBRE METODOLOGIA .............................................. 97 4.1. Cientificismo versus ideologicismo .................... 99 4.2. O especfico e o geral na cincia ........................ 104 5. SADE E POLTICA CIENTFICA, TECNOLGICA E EDUCACIONAL ......................................................... 109 5.1.Sociedade e educao mdica .............................. 111 5.2. Sade e poltica nacional de cincia e tecnologia ........... 116 6. ESPECIALIZAO NA MEDICINA ......................... 135 6.1. Sobre a tendncia especializao na Medicina ...... .137 7. SOBRE TUBERCULOSE (com Antnio Ruffino Netto) .... 149 7.1. Mortalidade por tuberculose e condies de vida: o caso Rio de Janeiro .................................... 151 7.2. Sade doena e sociedade; a tuberculose o tuberculoso ..................................... 172
8. DOENA DE CHAGAS RESENHA DE TESE ..... 183 8.1. A evoluo da Doena de Chagas no Estado de So Paulo ................................................................ 185 9. VRIOS ......................................................................... 189 9.1. A enfermidade como fenmeno social ................ 191 9.2. Sobre a etiologia social da sade e da doena ........... 196 9.3. Ampliando o conceito de Medicina ..................... 200 9.4. Medicina alm do biolgico ................................. 204 9.5. Riqueza, poder e doena ..................................... 210 9.6. Urbanizao, industrializao e sade ................. 214 9.7. Fome e suprimento de alimentos ......................... 219
Jos Carlos de Medeiros Pereira
PREFCIO
Durante o ano de 2001 resolvi rever o conjunto de artigos de vria espcie que havia produzido durante o perodo em que fui professor de Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, da USP. Lendo-os e organizando-os, dei-me conta de que aqueles relacionados, de modo direto ou indireto disciplina, ainda poderiam ser teis. Talvez haja um pouco de vaidade intelectual em tal constatao, admito. Mas entendo que, apesar de escritos h muitos anos, alguns deles pelo menos, suscitam questes, propem interpretaes e indicam formas de abordagem que poderiam ser retomadas, corrigidas e enriquecidas por outros. Pensei em reescrever algumas partes. Mas lembrei-me de um conselho que meu falecido catedrtico, o Professor Florestan Fernandes, dava aos seus auxiliares: uma vez pronto um trabalho intelectual, revisto e achado conforme no momento em que foi escrito, ele no deve ser retomado. No entender dele, a obra j teria cumprido sua funo para o autor. Poderia, agora, auxiliar a outros que a lessem. Se o sujeito quisesse retormar o tema, que escrevesse outro trabalho, com base na literatura subseqente e no entendimento que passara a ter do mesmo. Ora, aposentado, minhas leituras foram dirigidas a outros caminhos. Conseqentemente, os acrescentamentos que fizesse resultariam apenas de um maior amadurecimento dado pelo tempo e por leituras no correlatas. Fiz, no entanto, pequenos ajustes. No compartilho mais, inteiramente, de um ou outro ponto de vista exarado na poca. Por isso, tomei a deciso de alter-los, nesse caso. Em outros, minha viso se alterou, mas no a ponto de rejeitar integralmente o que foi
escrito. Peo aos leitores que, algumas vezes, levem em considerao o momento histrico, poltico e intelectual em que o artigo foi dado a lume. Os leitores devem ter em conta que o perodo que vai da renncia de Jnio Quadros eleio de Fernando Henrique Cardoso foi, em geral, desfavorvel ao avano das Cincias Sociais. Pessoalmente, no entanto, sempre considerei que a cincia deve fazer as menores concesses possveis ideologia. Em razo, porm, da enorme tenso mundial, esta ltima tornou-se por demais preponderante na produo cientfica na rea. bvio que as posies ideolgicas influenciam o trabalho intelectual no sentido de condicionar e mesmo determinar a escolha dos temas a serem pesquisados, as tcnicas de investigao e, sobretudo, as interpretaes. Se em condies normais, esses excessos tendem a ser circunscritos, em tempos de enorme politizao da vida social, eles tendem, pelo contrrio, a avultarem. Um dos aspectos que mais me chamou a ateno, como profissional da rea, foi a tendncia generalizada, nessa poca, popularizao, na academia, mas tambm em outros crculos, de um marxismo vulgar, mecanicista, sem mediaes. Essa corrente de pensamento foi degradada situao de um sistema ultrasimplificador da complexidade do mundo social, especialmente por pessoas sem nenhuma formao histrica e sociolgica. A sofisticao do pensamento foi varrida muitas vezes. O princpio do sim/no, preto/branco, reacionrio/progressista etc. etc. freqentemente tomou o lugar de formas mais complexas de raciocnio. Entendo que no colaborei para que tal degradao ocorresse. Os leitores aquilataro se mantive o nvel de que estou acusando outros de terem rebaixado. De qualquer modo, noto, com satisfao, que esses tempos esto ficando para trs. Sem dvida, o modo simplista de fazer cincia tambm permaneceu, preciso que se diga. Muitas vezes, contra ele, que se apelou, canhestramente, para o marxismo. Ou seja, buscam-se dados, nem sempre bem coletados, e procura-se, sem praticamente
nenhum marco terico, estabelecer alguma correlao entre eles. Como afirmo no artigo Cientificismo versus ideologicismo, sem esse marco, que daria sentido s relaes buscadas, o investigador pode ficar ao nvel do observado, da aparncia, no entendendo, na verdade, aquelas relaes. Com freqncia, pressupe uma causalidade inexistente na correlao observada, chegando a concluses errneas. Na Medicina Social notei muitas vezes esse erro. Para dar um exemplo banal e tosco: verifica-se a existncia de uma correlao positiva entre nmero de mdicos por habitantes e boas condies de sade. Da no se pode inferir, sem mais aquela, que mdicos esto associados, causalmente, com boa sade. Na maior parte dos casos a boa sade tambm est associada, estatisticamente, existncia de maior nmero de automveis, de telefones, de aparelhos de ar condicionado e assim por diante. Ou seja, de modo geral, o que ocorre, que os mdicos, como quaisquer outros profissionais, tendem, simplesmente, a se estabelecer naqueles lugares onde podero ser melhor remunerados. Os leitores iro verificar que naqueles trabalhos que tratam mais especificamente da Medicina Social, procurei entender a sade e a doena, assim como a assistncia mdica, como fenmeno social. Ou seja, buscando as determinaes, scio-econmicas principalmente, responsveis pela manifestao da enfermidade e pelo modo como ela enfrentada pela assistncia mdica. que nessa disciplina no se trata de estudar a histria natural da doena num indivduo mas numa populao, examinando-se os diferentes riscos a que esto expostos os vrios grupos constituintes da sociedade e porqu. Importam mais as relaes entre os homens do que entre eles e o meio natural. A Medicina no vista como tendo completa autonomia frente sociedade, mas encarada, ela prpria, como sendo determinada e condicionada, em grande parte, pela estrutura econmica e social. Vai-se at mais alm, em alguns artigos, examinando-se as relaes da cincia, e sobretudo da tecnologia, com o poder. Como no podia deixar de acontecer, numa disciplina social, a historicidade das prticas e saberes que tm
como objetivo a preveno e a cura da enfermidade tambm discutida em alguns pontos. Recomendo queles que desejarem situar-se rapidamente frente s questes expostas, irem ao final do volume. Em trs pequenos artigos jornalsticos (A enfermidade como fenmeno social, Sobre a etiologia social da sade e da doena e Ampliando o conceito de Medicina), abordo-as de modo mais ou menos sumrio. Os que queiram informar-se mais a respeito do assunto podem ler o primeiro dos artigos reunidos neste volume: Medicina, sade e sociedade. Nele, aproveito contribuies tanto da Epidemiologia Social como da Sociologia da Sade para expor como a Medicina Social explica os dois processos a que me referi acima (sade-doena e assistncia mdica). Esclarece-se que a disciplina concebe a Medicina como uma cincia histrico-social, encarando os homens, sadios ou doentes, no apenas como corpos biolgicos, mas, sobretudo, como corpos sociais, inseridos em sociedades dadas, membros de determinadas classes e grupos sociais, participantes de relaes sociais especficas. Insisto que se trata de realizar uma rotao de perspectivas, vendo e examinando o mesmo objeto de investigao de um ponto de vista substancialmente diferente. Ou seja, v-se a enfermidade no s como fenmeno natural e portanto, tcnico, mas tambm como fenmeno social e, conseqentemente, como problema social, poltico e cultural. De fato, todos os homens participam de sociedades histricas, divididas, conflituosas, competitivas, em que os diferentes segmentos sociais tm desigual poder, riqueza e prestgio. Por isso que a Medicina Social no toma a presena do homem numa determinada cadeia epidemiolgica como inevitvel. essencial, para a disciplina, discutirem-se os determinantes extramdicos da assistncia mdica, que o outro conjunto de fenmenos pelos quais ela se interessa. Vista como uma instituio social, as prticas sociais da Medicina claramente guiam-se, o mais das vezes, por outros critrios que no somente mdicos: em termos societrios, polticos e econmicos, umas vidas tm sempre mais valor do que outras.
Nos dois artigos seguintes discuto certos aspectos de disciplinas correlatas Medicina Social: a Medicina Preventiva e a Sade Pblica. Em O projeto preventivista e a noo de subdesenvolvimento, trato de uma vinculao, que cria existir, entre mudanas no entendimento das causas do subdesenvolvimento e as transformaes pelas quais tinha ou estava passando o projeto orientador da Medicina Preventiva. Explico-me: a interpretao do subdesenvolvimento evoluiu de uma viso culturalista (teoria da modernizao) para uma viso sobretudo de natureza poltica e econmica (teoria da dependncia). No caso da Medicina Preventiva, a interpretao evoluiu desde uma viso de que a doena seria devida a fatores ligados a hbitos culturais principalmente, para a da Medicina Social, em que a doena relacionada estrutura social global. O segundo artigo (Problema social e problema de Sade Pblica) procura mostrar relaes de vria ordem entre os dois tipos de problemas. Nele discuto algumas questes comuns a ambos, como as dificuldades na definio do que seja problema. A quem compete a definio? Quais os vieses, sobretudo de natureza ideolgica, que interferem nessa definio e, conseqentemente, na proposta de solues? Insisto em que o planejamento destas depende muito do modo como se encare o sistema social, poltico e econmico. Depois, da capacidade de profissionais da rea em interessar um grupo social suficientemente poderoso para que encampe tais solues ou at as integre em seu projeto de transformao social. Enfatizo o fato de que praticamente impossvel um consenso a respeito do assunto, j que os vrios grupos sociais tm objetivos e valores no s diversos como contraditrios. Uma certa possibilidade de superao dessas dissenses poltico-ideolgicas estaria, em meu entender, na necessidade de os diagnsticos e solues se alicerarem em modelos interpretativos teoricamente mais sofisticados. Insisto em que sem que isso se d, as intervenes planejadas para corrigir o problema podem conduzir, elas prprias, a conseqncias negativas no previstas.
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O tema da contracepo sempre me atraiu porque est intimamente relacionado ao de desenvolvimento ecnomico e social. Creio que praticamente todos os que se debruaram sem vieses ideolgicos (e principalmente religiosos) sobre ele, concordam que uma das principais causas da misria do que era chamado Terceiro Mundo estava na procriao exagerada. Paternidade e maternidade irresponsveis, infelizmente, eram (e ainda so) estimuladas, em muitos pases subdesenvolvidos, por lderes polticos, religiosos e militares. Na verdade, esto eles entre os grandes culpados pelo seu atraso em vrios e importantes nveis. Nenhum pas pode crescer economicamente e se desenvolver social e culturalmente quando suas taxas de natalidade so demasiado altas. Os investimentos para se manter saudvel, educar e profissionalizar uma pessoa de modo a torn-la capaz de viver produtiva e responsavelmente na sociedade moderna so muito elevados. Tais lderes parecem imaginar que se Deus no prouver, o Estado prover. De onde tirar os recursos coisa de somenos importncia. claro que s o controle da natalidade no basta. Tanto assim que em todos os pases em que o socialismo do tipo sovitico ou assemelhado conquistou o poder, uma rgida poltica de restrio de nascimentos foi posta em prtica. Nem sempre da resultou maior riqueza. O primeiro dos artigos sobre o tema (O direito de no ter filhos) restrito e mais vinculado discusso que ento se tinha estabelecido na imprensa sobre o planejamento familiar. J o segundo (Aspectos sociais da contracepo) mais amplo. Nele discuto criticamente, com certa profundidade, os argumentos de natureza econmica, social e poltica favorveis e contrrios poltica de regulao da fertilidade. O governo de ento (presidido pelo Gal. Ernesto Geisel), mudara muitas das posies assumidas pelas administraes anteriores a respeito do problema populacional. Mostro que os debates tinham, compreensivelmente, carter profundamente ideolgico. Relativizo, no entanto, o exagero das posies defendidas, j que, historicamente, as relaes entre populao e processos sociais complexos variaram muito no decorrer
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do tempo e de um pas para o outro. Concluo, porm, que pr disposio da populao, sobretudo das mulheres, conhecimentos e meios para que pratiquem a contracepo constitui um dos deveres do Estado moderno e um direito bsico delas. A educao uma daquelas reas na qual quase todos se julgam com competncia para meter o bedelho. Esta uma tendncia aparentemente incoercvel. Os profissionais que nela militam queixamse, com razo, dessa intromisso, freqentemente no s abusiva como inepta. Confesso que eu tambm, muitas vezes, nela me intrometi. Aqui, porm, trata-se de uma incurso mais restrita. Num seminrio sobre educao mdica fui solicitado a proferir uma palestra (Sociedade e educao mdica). Divergi dos organizadores do evento. Em geral, entendiam, que o ensino mdico poderia ter grande influncia no modo como a profisso estava ou viria a ser exercida. Segui o ponto de vista normalmente defendido pelos socilogos, destacando o papel conservador da educao. Assim sendo, difcil transform-la num agente de mudana social. No caso especfico da educao mdica, apontei o fato de que a formao do mdico determinada fundamentalmente pela prtica profissional e no o inverso. Nesse sentido, o artigo Sobre a tendncia especializao na Medicina constitui, de certa forma, uma demonstrao do que afirmei naquele seminrio. Nesse trabalho, fao um apanhado das explicaes do processo de especializao. No caso da expanso extraordinria da especializao na Medicina (em geral tida como excessiva, no Brasil, pelos que estudam a organizao dos servios mdicos), aponto, exatamente, a poltica de ateno mdica do sistema oficial de Previdncia Social como o grande favorecedor da tendncia. claro que havia e h outros fatores: a preferncia dos prprios pacientes, sobretudo dos que podem pagar; as vantagens para os prprios mdicos, que, especializando-se, procuram fugir da acirrada competio profissional; o interesse da indstria produtora de equipamento mdico sofisticado etc. Obviamente, essa tendncia tornou os mdicos menos capacitados a
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encarar seus pacientes como um todo no s biolgico, mas, sobretudo, psico-social e cultural. As colocaes acima, no entanto, no significam que a poltica educacional e, sobretudo, a voltada para a cincia e a tecnologia, no possa ter enorme importncia no desenvolvimento scioeconmico de um pas. As vrias reas do social se interinfluenciam. O sistema educacional, desde que devidamente gerido por uma poltica conveniente, pode reagir sobre o meio social global, alterando-o significantemente. Os objetivos da educao e da sade so definidos em nvel societrio. Mas, dependendo da estratgia especfica, as reaes corporativas podem ou no trazer benefcios para aquele desenvolvimento. No artigo Sade e poltica nacional de cincia e tecnologia indico vrios pontos que, em meu entender, estavam dificultando a realizao desse papel positivo. No caso da Universidade, apoiando-me em texto de Florestan Fernandes, fao referncias pesquisa intil, ao desperdcio de recursos materiais e humanos, predominncia de interesses individuais e grupais em detrimento dos objetivos mais altos da cincia, dependncia cultural prevalecente em muitos nichos acadmicos, ao dogmatismo existente em outros etc. O arrolamento de tais pontos talvez possa contribuir para o debate a respeito do tipo de conhecimentos a serem produzidos no ambiente universitrio; conseqentemente, para que eles sejam aproveitados construtivamente pela sociedade. Em 1981 e 1982, escrevi alguns trabalhos em parceria com meu amigo e colega de Departamento, o Prof. Antnio Ruffino Netto. A tuberculose, na qual ele era (e ) interessado, uma doena que exemplifica bem um dos pontos ressaltados nos estudos de Medicina Social. Ou seja, o de que a causa necessria de uma doena nem sempre suficiente para desencade-la. Ruffino havia levantado dados sobre a mortalidade pela molstia no Rio de Janeiro. Intrigado com as variaes de velocidade de declnio apresentadas pela curva, procurou-me para que o auxiliasse a analis-los. Da colaborao resultou o artigo Mortalidade por tuberculose e condies de vida: o caso Rio de Janeiro. Verificamos a existncia de 3 regresses
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distintas. Creio que conseguimos, alicerados no exame de fatores de ordem social, econmica e cultural, esclarecer as razes das variaes. De fato, no caso dessa doena, alteraes nas condies de vida das pessoas so fundamentais para explicar sua incidncia, prevalncia e letalidade. Conclumos que, apesar de ser marcante o impacto determinado pelos mtodos especficos de controle da tuberculose, no menos significativo o efeito dos mtodos inespecficos de controle (melhoria das condies de vida). Posteriormente, resolvemos produzir um trabalho mais geral. Nele, tentamos mostrar que os ciclos biolgicos, descritos no que se chama a histria natural da enfermidade, no esgotam o seu entendimento. Esses ciclos foram exaustivamente estudados pela Epidemiologia e Sade Pblica. Mas, em nosso entender, para que o estudo ficasse completo, seria preciso atentar para o ciclo social. Neste, o homem histrico, concreto, entra em relaes com os outros homens. Tais relaes, por sua vez, so condicionadas e mesmo determinadas pela estrutura scio-econmica inclusiva. Da porque termos sugerido um modelo mais holstico de interpretao, tanto da doena individual como coletiva, em que o aspecto societrio fosse considerado. Indicamos que, em seu estudo, os investigadores pensassem no apenas num ciclo, representado pela letra O, mas em dois. O esquema se transformaria num 8, tendo o homem como ponto comum. Desta forma, ficaria claro que nem sempre inevitvel que os homens participem de determinada cadeia epidemiolgica. Isso levaria mais facilmente o investigador e o tcnico, em suas interpretaes e nas solues propostas, a considerar a estrutura social e suas caractersticas especficas, que fazem com que a doena se individualize em uns homens e no em outros. A tese de doutoramento do Prof. Luiz Jacintho da Silva, intitulada A Evoluo da Doena de Chagas no Estado de So Paulo, defendida em 1981, trata de outra doena, a de Chagas, com importante determinao social. Por isso inclu a resenha que dela fiz no livro que organizei. Como muitos diziam, a doena de
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Chagas propagava-se, em grande parte, porque os homens viviam em habitaes mais apropriadas a barbeiros do que a eles. O autor, em seu trabalho, mostra como a alterao do espao geogrfico e scio-econmico, pela cafeicultura, facilitou a disseminao do Triatoma infestans. Com a desarticulao desse espao (onde a endemia estava presente) e o surgimento, nele, de outra organizao social, praticamente desapareceu, no Estado de So Paulo, a transmisso natural da doena. Luiz Jacintho no s estudou o contexto histrico da doena, mas procurou inseri-lo numa totalidade. Alm do mais, trata o social no s como caractersticas dos sujeitos, mas as v como produto de foras scio-econmicas mais profundas. Reiterando o que disse no incio deste prefcio, espero que os artigos aqui reunidos tenham utlidade para muitos dos que os lerem. Entendo que, pelo menos, desempenharo funes didticas. Um pouco mais pretenciosamente, talvez venham a ter tambm implicaes tericas. Dou-me por satisfeito se contriburem para uma melhor compreenso dos determinantes sociais da sade e da doena e da assistncia mdica. Jos Carlos de Medeiros Pereira Ribeiro Preto, setembro de 2002
1. SOBRE MEDICINA SOCIAL
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1.1. MEDICINA, SADE E SOCIEDADE* I INTRODUO Nosso propsito apresentar uma certa rotao de perspectivas quanto ao modo de analisar tanto o processo sade-doena como a assistncia mdica. O primeiro freqentemente pensado como sendo quase exclusivamente biolgico. Em relao segunda ela vista, demasiadas vezes, como se se orientasse sobretudo por consideraes de ordem mdica. Ora, sade e doena so objetos ao mesmo tempo sociais e biolgicos. Os homens so sadios, enfermam e morrem no segundo apenas variveis biolgicas, mas por razes, o mais das vezes, sociais. Quanto assistncia mdica, mais facilmente se percebe que ela constituda por um conjunto de prticas sociais que obedecem a poderosos determinantes econmicos, polticos e de outras ordens tambm no-mdicas. A assistncia mdica , inquestionavelmente, objeto de estudo das Cincias Sociais, principalmente da Sociologia. Trata-se, por certo, de uma instituio social, com a especificidade de se constituir de um complexo de aes e relaes sociais referidas rea mdica. Mas pode ser objeto tambm de uma disciplina de fronteira qual nos referiremos adiante. Tal disciplina, em outra de suas vertentes, voltase, igualmente, para o estudo das determinaes extrabiolgicas da sade e da doena, principalmente desta, quando encarada no em termos de indivduos isolados, mas de uma populao que apresenta segmentos sociais vivendo em condies diferenciadas. Assim, quando se analisa como a enfermidade ocorre e se distribui na populao
* Publicado originalmente em Estudos de Sade Coletiva, n 4, pp. 29-37, Rio de Janeiro, novembro de 1986.
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descobre-se que o fato de ela se individualizar em determinados organismos biolgicos , em grande parte, uma conseqncia de serem esses organismos membros participantes de determinadas relaes sociais. II A MEDICINA SOCIAL Sem dvida, as vrias cincias sociais poderiam dar conta da investigao dos determinantes da assistncia mdica, como j dissemos. Por outro lado, elas poderiam tambm estudar: a) os determinantes sociais que fazem com que um dado fenmeno na rea da Sade Coletiva seja considerado normal ou patolgico; b) ou, ainda, os fatores e condies igualmente sociais que levariam tal fenmeno a se manifestar diversamente nos vrios segmentos sociais (classes, fraes de classe, grupos ocupacionais, de renda etc). No entanto, especialmente de duas dcadas para c, foi se desenvolvendo uma novel disciplina, a Medicina Social, que se voltou especificamente para o estudo dessas duas ordens de questes(15). A par de outras razes, talvez se possa dizer que, para o surgimento desta, militaram desdobramentos havidos nas investigaes realizadas em dois campos de estudo aparentemente distintos. Num caso, a Epidemiologia, disciplina mdica, passou a se interessar, cada vez mais, pela convergncia do social e do natural na explicao da manifestao do fenmeno doena. Verificou que este depende, freqentemente, de condies suficientes, de natureza social, tanto ou mais at que de causas necessrias, de natureza biolgica. De seu lado, trabalhadores intelectuais na rea da Sociologia e, mais recentemente, na da Economia, estabeleceram claramente que o funcionamento e a estrutura do sub-sistema social representado pela assistncia mdica obedecem a razes extramdicas. Nada mais natural que sendo ambas as questes vinculadas, de um modo ou doutro, Medicina, fosse adquirindo contornos a disciplina a que nos estamos referindo. Na verdade, algumas correntes heterodoxas dentro da prpria
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Medicina, gozando de maior ou menor prestgio conforme o momento histrico e os paradigmas cientficos pelos quais ela se norteou, freqentemente consideraram o fato de os homens doentes serem tambm participantes de determinadas relaes sociais, as quais preciso levar em conta. Especialmente nos ltimos anos, por influncia de tais correntes, a Medicina vai deixando de ser quase que apenas o conhecimento (biolgico principalmente) da doena e dos meios de cur-la e/ou a cincia do corpo humano, normal e patolgico. Um nmero significativo de trabalhadores na rea vai percebendo, cada vez com maior clareza, que a explicao das doenas e sua cura facilitada pelo conhecimento do contexto social em que vivem as pessoas. Bem ou mal, eles tm buscado explic-las atravs da referncia a fatores sociais, ainda que, o mais das vezes, esse social seja encarado como constitudo por caractersticas de pessoas, na j tradicional concepo multicausal da doena. Apesar disso, na atualidade, muitos dos cultores da disciplina mdica procuram ampliar o objeto da mesma, a maneira de represent-lo cientificamente e o modo de apreend-lo. Cada vez mais, em face disso, cremos que a Medicina tender a ser concebida tambm como uma cincia histricosocial, percebendo que as caractersticas dos seres humanos (doentes ou no) so sobretudo um produto de foras sociais mais profundas, ligadas a uma totalidade econmico-social que preciso conhecer e compreender para explicarem-se adequadamente os fenmenos de sade e de doena com os quais ela se defronta. Passando a Medicina a ser encarada como atrs, suas prticas sociais puderam vir a ser, tambm, objeto de investigao mdica e no apenas de alguma cincia social. De qualquer forma, essas novas concepes facilitaram a constituio da Medicina Social, voltada para o estudo tanto dos processos que mantm a sade ou provocam a doena como das prticas sociais que procuram recuperar ou manter aquela. Trata-se de uma mudana qualitativa, porque o objeto de tal disciplina no representado por corpos biolgicos, mas por corpos sociais. No se trata, to-somente, de indivduos, mas de sujeitos sociais, de grupos e classes sociais e de relaes sociais
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referidas ao processo sade-doena. Realizada tal mudana, as prticas sociais da medicina e a doena seriam objeto de investigao, especificamente, dessa disciplina social, que se poderia vincular Medicina desde que ela fosse concebida como uma cincia que tivesse um objeto social e natural ao mesmo tempo. A rotao de perspectivas quanto ao modo de encarar e interpretar esses objetos de estudo representa uma ruptura em relao corrente positivista predominante. Tal rotao faz avanar a interpretao, introduzindo tipos diversos de explicao, sobretudo sociolgica. O uso deles pela Medicina Social permite a insero dos fatos observados e das relaes descobertas em teorias mais abrangentes; permite ver coisas novas, como se elas estivessem sendo criadas pelo investigador porque, agora, fatos conhecidos so olhados a partir de outros pontos de vista, embora tambm conhecidos(16: 101). certo que os paradigmas da Biologia, de modo geral usados na Medicina, so menos controvertidos. Eles permitem, inclusive, que quase todos os investigadores utilizem o mesmo modelo de anlise, ao qual se conformam, Mas tal procedimento gera menores oportunidades de questionamento e, conseqentemente, de reflexes sobre as questes estudadas(7). Ora, nas Cincias Sociais inexiste um paradigma nico sobre o qual se assente um crescimento cientfico cumulativo. Sua existncia implicaria num acordo entre seus grandes cientistas quanto concepo da sociedade, o que seria praticamente impossvel pois esta, ao contrrio dos objetos naturais com os quais lida a Biologia e outras cincias naturais, plena de divises e conflitos dos quais o prprio investigador parte. Mas, com isso, o avano proporcionado pode ser significativo: uma criatividade mais expressiva, mais profcua, cientificamente falando, que acaba produzindo resultados tambm significativos. III A ENFERMIDADE COMO FENMENO SOCIAL Adotar a perspectiva da Medicina Social implica em encarar a enfermidade como um fenmeno social tambm. Tom-la como um
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fenmeno natural, como habitualmente se faz, tem implicaes polticas inegveis: permite transformar problemas sociais em problemas tcnicos, com solues dependentes da adoo de procedimentos igualmente tcnicos e no polticos. Diga-se que o primeiro tipo de soluo o geralmente disponvel pelos servios mdicos. Tal fato contribui, certamente, para a Medicina tender a adotar antes um tipo de explicao e no outro. No nos esqueamos que ela , em grande parte, uma tcnica de interveno. Esta caracterstica, e a formao, da mesma forma, muito tcnica dos mdicos, favorecem a adoo de uma concepo fragmentada do homem e da doena. Tal fragmentao, feita com o objetivo de melhor analisar, para conhecer, o objeto de estudo, impede que este seja inserido num todo social coerente. Tratando-se, porm, de objeto e de problemas sociais, idealmente se exigiria, de quem explica e prope solues, a percepo de como se estrutura e funciona o sistema social no qual um se insere e os outros ocorrem. A proposta da Medicina Social pretende preencher essa lacuna, procurando ultrapassar o nvel de concreticidade dos fenmenos mdico-sociais, no os tomando como se eles fossem transparentes, como muitas vezes se faz. Oferecendo uma viso mais abrangente da doena e dos homens doentes, essa disciplina pretende chegar a uma interpretao sociologicamente mais rigorosa dos fenmenos e a uma proposio de solues socialmente mais relevantes. Ou seja, ela se prope ultrapassar a mera aparncia dos mesmos, para chegar, realmente, ao que considera a sua essncia. Para a Medicina Social boa parte das doenas constitui uma manifestao muito concreta das relaes sociais (sobretudo de produo) de que os homens participam. Por isso que elas se apresentam to diversamente, se consideramos os diferentes segmentos sociais. Vinculando-se ao modo como os homens vivem, trabalham, se divertem, se relacionam enfim, a preveno da enfermidade, mantendo-se a sade, tem muito a ver com quaisquer melhorias nas condies de vida proporcionadas, entre outras coisas, pela diminuio da desnutrio, pelo acesso a moradias mais adequadas, pelo exerccio de um trabalho fsica e mentalmente menos
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desgastante etc. Em outras palavras, os homens enfermam e morrem desigualmente por pertencerem a uma e no a outra classe social, por exercerem diferentes ocupaes, por se vincularem a este ou aquele setor econmico (rural ou urbano-industrial por exemplo), por compartilharem culturas ou sub-culturas distintas etc. Isto que os faz correr riscos desiguais de contrarem molstias e de morrerem. Os trabalhadores rurais, por exemplo, correm mais riscos do que os burocratas do servio pblico por estarem muito mais expostos ao binmio excesso de trabalho-consumo deficiente(8). Ainda que como fenmeno biolgico a doena possa ter caractersticas universais, podendo o homem ser encarado como um ser isolado, da perspectiva da Medicina Social, fora de seu contexto social esse homem uma abstrao, algo que no existe. Ele participa de uma sociedade histrica, dividida, conflituosa, competitiva, em que os diferentes segmentos sociais tm desigual poder, riqueza e prestgio. Por isso, uma viso reducionista do problema de sade e doena, perdendo de vista essa totalidade social, acaba no proporcionando o entendimento procurado do problema. A diviso deste em partes, para se proceder anlise, pode ser conveniente apenas quando, em seguida, faz-se a sntese, chegando a uma concepo enriquecida do conjunto do qual se partiu. S quando se tem um mnimo de percepo dos fatores sociais produtores da enfermidade que se pode compreender porque a presena da causa necessria de uma doena no necessariamente a desencadeia se no estiverem presentes as condies suficientes para que ela exista. nesse sentido que se pode dizer que a verdadeira causa da tuberculose so as precrias condies de vida e no o bacilo de Koch. Na explicao cabal da produo tanto da sade como da doena entre os homens, na quase totalidade dos casos, preciso, pois, ter em conta as relaes sociais de que eles participam numa realidade social concreta. Nesse sentido que podemos ousar afirmar que se o DDT e o BHC matam barbeiros em todo lugar, tambm incontestvel que se as pessoas tivessem outras condies de moradia e
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melhores condies de vida, a incidncia e a prevalncia de uma doena como a de Chagas possivelmente diminuiriam em proporo maior do que quando se tentam solues baseadas na noo de que sua causa fundamental a presena de triatomneos infectados. Da mesma forma poderamos nos referir esquistossomose. Freqentemente se pensa em combat-la procurando melhores moluscocidas e no em fazer com que as pessoas vivam em condies de no precisar entrar em contacto com guas infestadas. Num e outro caso,quando a explicao da doena no contempla o social, as solues aventadas deixam intocada a estrutura social determinante da doena o caso de muitas proposies epidemiolgicas que partem do pressuposto da inevitabilidade da presena do homem numa determinada cadeia epidemiolgica. Ora, se suas relaes com os outros homens e com a natureza fossem diferentes da que est ocorrendo naquele lugar e naquele momento histrico ele no participaria de tal cadeia. Sem que essas relaes sejam levadas em considerao, a Medicina, o mais das vezes, vai se limitar a enfrentar a doena j produzida. Evidentemente, este modo de proceder constitui uma soluo correta em face do problema individual existente, mas no como explicao e soluo, ao nvel coletivo, do fenmeno doena. O pressuposto da inevitabilidade desta se suas causas necessrias no forem afastadas assenta-se na tendncia das cincias naturais de se voltarem para as caractersticas universais da produo dos fenmenos. Esta tendncia se vincula, por sua vez, suposio de que se est diante de um universo contnuo, em que as diferenas pouco explicam. Ora, no este o caso de qualquer fenmeno e processo envolvendo seres humanos, pois, em termos societrios, cientificamente incorreto desconsiderar-se as diferenas sociais. Se no nos voltarmos para elas, nossas constataes a respeito, por exemplo, da incidncia e prevalncia de quaisquer doenas sero meras abstraes. No nos diro que grupos ocupacionais ou fraes de classes sociais so afetados. De fato, como j nos dizia Marx, a populao uma abstrao se deixarmos
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de lado suas divises. em decorrncia do fato de as relaes sociais variarem historicamente que existe, tambm, uma historicidade das doenas. Dependendo da evoluo das condies especficas existentes numa dada formao social concreta, umas doenas surgiro e outras desaparecero. A tuberculose, por exemplo, foi uma doena largamente disseminada enquanto perduraram as condies de existncia precrias determinadas, entre outras razes, pela Revoluo Industrial. Neste sculo, entretanto, diminuiu de muito sua morbi-mortalidade sempre que essas condies melhoraram, antes mesmo de terem sido descobertos tuberculostticos eficazes. Da mesma forma, medida que uma sociedade passa de predominantemente rural a urbano-industrial sero diferentes as enfermidades que afetaro seus membros. Podero diminuir as zoonoses e verminoses mas aumentar os acidentes (de trabalho, de trnsito), as violncias ou as doenas cardio-vasculares. Em termos mais gerais, pensemos na passagem do mundo subdesenvolvido: a doena sobe dos intestinos para os pulmes. O que poludo agora o ar e no o cho(1). IV DETERMINANTES EXTRAMDICOS DA ASSISTNCIA MDICA Tradicionalmente concebe-se a assistncia mdica como o conjunto de prticas sociais da Medicina visando, especificamente, a promoo da sade e a preveno e cura da doena ao nvel individual. No entrariam na definio aquelas atividades promotoras de sade no exercidas por profissionais da sade, como tambm as medidas coletivas. H um certo consenso, por exemplo, de que o saneamento antes engenharia sanitria do que medicina. Nem mesmo as medidas levadas a cabo pela medicina preventiva so sempre encaradas como assistncia mdica. Esto tambm excludas a indstria farmacutica, de aparelhos hospitalares etc. Ceclia Donnangelo resume o que foi dito afirmando que a assistncia mdica seria o conjunto de aes
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de diagnstico e teraputica dirigidas ao consumidor individual(3). H outras concepes de assistncia mdica mas, para nossos propsitos vamos nos cingir a esta para distingui-la de Sade Pblica, no sentido de medidas orientadas coletivamente visando o atingimento dos fins mencionados acima. Ainda que a assistncia mdica diga respeito exclusivamente atividade exercida por mdicos, de modo algum, como j foi dito, ela se faz tendo em conta apenas critrios mdicos. que as prticas sociais referidas constituem uma instituio social cujo funcionamento e dinmica obedecem a determinaes extramdicas. Dificilmente sero os mdicos que, nas condies concretas de sua atuao, decidiro quem e como algum ser atendido e considerando critrios to-somente mdicos. O mais das vezes, como umas vidas tm mais valor do que outras em termos societrios, polticos e econmicos, sero nesses termos que as decises sero tomadas. Ou seja, os pacientes sero assistidos em razo de sua capacidade de pagamento, ou porque podem exigir a assistncia mdica dado o poder de que dispem ou, ainda, porque so considerados economicamente mais produtivos do que outros. Sobretudo nas sociedades capitalistas, em que h um quase completo domnio dos interesses econmicos, os valores alheios medicina tendero, em muito, a orientar as decises. Sendo assim, h necessidade de analisar mais profundamente os aspectos sociais, polticos e econmicos responsveis pelo desvirtuamento dessa assistncia (em relao ao ideal expresso) de modo a no produzir os resultados que, medicamente, dela seriam esperveis na reduo, por exemplo, da morbi-mortalidade do conjunto da populao. Nessa anlise, uma das primeiras questes que chamam a ateno a tendncia de considerar a sade e a doena como sendo de responsabilidade individual. Esta , em grande parte, uma conseqncia de modo predominante de pensar nas sociedades capitalistas. Contudo, ela j era tambm a viso dominante na medicina. Mesmo antes do capitalismo a ateno mdica era considerada uma questo individual(5). Alm do mais, agravando o
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problema, ao no se voltar para a determinao social da sade e da doena, a assistncia mdica acaba atuando, muito freqentemente, mais sobre os efeitos do que sobre as causas. A determinao social da assistncia mdica claramente percebida inclusive quando se estuda sua histria. Como nunca existiram sociedades histricas sem imensas desigualdades sociais, o que se vai observar que o tratamento e preveno da doena sempre variaram de um segmento social para outro. No capitalismo, especificamente, pode-se mesmo dizer que a proteo da vida e da sade depende de um clculo econmico. Isto visvel, por exemplo, na prpria distribuio geogrfica dos mdicos. Eles, como diz Illich, tm tendncia compreensvel de se instalarem onde o clima sadio, a gua pura e as pessoas podem pagar seus servios(6). Mas no s por regies, evidentemente, que a distribuio desigual. O mesmo se pode dizer em relao s vrias classes sociais. distribuio desigual dos mdicos pode-se acrescentar uma srie de outros servios de sade, como hospitais, centros de sade, laboratrios, pessoal para-mdico etc. H uma hierarquia de tratamento porque os corpos so vistos socialmente. Ou seja, eles se hierarquizam de acordo com sua produtividade, com o capital neles investido (por exemplo, num mdico investiu-se mais do que num professor primrio), com seu status, com seu poder. Muitas vezes, mesmo quando o Estado se volta (em termos de assistncia mdica) para a populao marginal e o sub-proletariado porque est preocupado em diminuir as tenses sociais, por exemplo. Evidentemente, numa sociedade capitalista, inevitvel que se faam tais clculos econmicos e polticos e se considere a capacidade de pagamento dos que se encontram enfermos. Afinal os recursos so sempre escassos (em face do modo como so estruturados os servios). Da ser necessrio que se tenha uma base racional para decidir. Ao estabelec-la considerando coisas como a produtividade ou a capacidade (expressa na possibilidade de pagar), o sistema social vigente pode tornar a diferenciao da assistncia mdica relativamente aceitvel para o conjunto da populao, porque
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se funda em distines tidas como socialmente normais em nossa sociedade. claro que seria incorrer num mecanicismo pouco defensvel explicar toda e qualquer transformao no mbito da assistncia mdica como estando inteiramente vinculada aos interesses do capital. Em qualquer sistema scio-econmico global as instituies sociais nele existentes tendem a funcionar de modo a reproduzi-lo. Assim sendo, a medicina, enquanto prtica social, acaba tendo esse papel no capitalismo como teria em outro modo de produo. Na verdade, muito interessante observar que a orientao coletiva da medicina, enquanto assistncia mdica, muito mais expressiva com o avano do capitalismo do que em modos de produo anteriores. Os servios de assistncia crescem quantitativamente e segmentos sociais, at ento desassistidos, so incorporados ao cuidado mdico. Uma outra explicao para essa incorporao, alm das j mencionadas (preocupao com a produtividade e controle das tenses sociais) estaria no fato de que tanto a indstria farmacutica como a de equipamentos cresceu enormemente nestas ltimas dcadas. Como o lucro dessas atividades s se efetiva atravs dos atos mdicos, que levam ao consumo das mercadorias produzidas por essa indstria, ela pressiona sempre no sentido de que os cuidados mdicos se estendam a uma poro maior da populao. evidente que a prpria populao, por sua vez, luta para que o Estado proporcione sempre assistncia mdica mais adequada, o que leva expanso da mesma, ainda que com diferenciao muito grande de qualidade, conforme se assinalou. A discusso sobre relaes da assistncia com a estrutura social pode ser encarada ainda sob outros aspectos, mas vamos nos limitar a estes. Poderamos, por exemplo, discutir o enorme desenvolvimento do aparato tcnico dessa assistncia; a crescente politizao do ato mdico; os movimentos de contestao a esse gigantismo tecnolgico; a contradio gerada pelos custos crescentes dessa assistncia, o que inevitavelmente vai lhe estabelecer um limite; as tentativas de racionalizao dos servios mdicos; o surgimento
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de medicinas alternativas etc. Os limites de espao nos obrigam, entretanto, a restringirmos nossa exposio aos pontos abordados. V CONCLUSES O desenvolvimento de uma disciplina como a Medicina Social contribuiu, ao lado de outras causas evidentemente, para esclarecer a dupla natureza (biolgica e social) do objeto da Medicina. O processo sade-doena tendeu, cada vez mais, a ser percebido como sendo determinado (em boa parte pelo menos) pelo funcionamento e dinmica do sistema social inclusivo onde ele ocorre. Passaram a ser devidamente consideradas as diferenas sociais na produo dos ditos fenmenos. Percebeu-se que sade e doena s so explicveis quando a sociedade deixa de ser vista como um todo homogneo, estvel e ahistrico e passa a ser, ao contrrio, visualizada como dividida em classes, estratos e grupos sociais, freqentemente opostos e mesmo antagnicos. Sob esse prisma, foram inovadas as concepes metodolgicas que norteavam o entendimento da enfermidade. Ultrapassando relaes causais imediatas, geralmente vinculadas apenas s caractersticas do organismo biologicamente considerado, a rotao de perspectivas proporcionada permitiu chegar noo de totalidade social. Ou seja, entender que nem mesmo so as caractersticas sociais das pessoas que explicam boa parte das doenas, mas o conjunto de foras sociais mais profundas, as quais s podem ser adequadamente compreendidas quando nos voltamos para o bosque, deixando de nos cingir tanto s rvores que o compem. Em termos de explicao e soluo do problema doena, a novel disciplina tem mostrado que encarar o homem isoladamente, ou a populao indistintamente, implica, sem dvida, em construir uma abstrao inadmissvel. A explicao sociolgica dos fenmenos mdico-sociais, contudo, refere-se, principalmente, aos processos sociais vinculados s prticas sociais da medicina (especialmente assistncia mdica). que, nesse caso, os fenmenos so inequivocamente sociais, com
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a especificidade de estarem vinculados rea mdica. A viso mais abrangente e totalizadora de como se estrutura, funciona e se transforma o sistema social, permite Medicina Social determinar com mais preciso os aspectos extramdicos presentes na assistncia mdica. Tratando-se de uma sociedade dividida em segmentos sociais que mantm entre si relaes de dominao-subordinao ao nvel scio-econmico e poltico, entende-se que, nela, a proteo da vida e da sade dependa de um clculo econmico. que, na verdade, tal assistncia no prestada, exatamente, a corpos biolgicos mas a corpos sociais. O que est em jogo a produtividade dos mesmos, seu poder, sua riqueza, seu prestgio. Quem os possui recebe tratamento (ou melhor tratamento). No se pode, evidentemente, desconsiderar a capacidade poltica das classes dominadas de lutar por uma melhor ateno mdica, mas a expanso da mesma, ocorrida no capitalismo, vincula-se, em grande parte, ao processo de reproduo ampliada do capital. Ou seja, valores alheios ordem mdica, em geral, orientam as decises nesse campo. Enfim, uma diferente concepo geral do mundo e o domnio de outro instrumental metodolgico, permitiram desenvolver um marco terico de mais longo alcance seja no tocante explicao do processo sade-doena, seja na compreenso dos determinantes das prticas sociais da medicina.Tornou-se evidente que, para isso, era necessrio considerar a sociedade especfica em que esses fenmenos ocorrem, com seu sistema de estratificao social, de produo econmica e de distribuio de bens e servios. Sobretudo no caso da assistncia mdica, a perspectiva aberta pela Medicina Social apontou o fato de as solues aventadas, ao nvel individual e coletivo, basearamse, freqentemente, numa percepo incorreta das relaes scioculturais e dos interesses poltico-econmicos envolvidos. Se a viso predominante contribui, muitas vezes, para tecnificar variados problemas que so principalmente sociais, transformando-os em problemas mdicos, esta outra (ainda heterodoxa) tende a coloc-los no campo especfico de sua resoluo: o poltico.
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RESUMO O artigo apresenta o ponto de vista da Medicina Social quanto ao estudo tanto do processo sade-doena como da assistncia mdica. Nele, de incio, se aponta o fato de essa disciplina ter-se aproveitado, recentemente das contribuies feitas pela Epidemiologia Social (no tocante interpretao social do processo sade-doena) e pela Sociologia da Sade (quanto determinao extramdica da assistncia mdica). exposto, em linhas gerais, o modo como essa disciplina explica os dois processos. Esclarece-se como ela concebe a Medicina como uma cincia histrico-social tambm, encarando os homens, sadios ou doentes, no apenas como corpos biolgicos mas, sobretudo, como corpos sociais, inseridos em sociedades dadas, membros de determinadas classes e grupos sociais, participantes de relaes sociais especficas. Indica-se como a rotao de perspectiva decorrente, ao alterar o paradigma do investigador, permite a este ver coisas novas em relao aos mesmos fatos. Em seguida estuda-se mais de perto a enfermidade como fenmeno social. Mostra-se como v-la apenas como fenmeno natural tem enorme signficado poltico, pois transforma os problemas sociais envolvidos na produo da doena em problemas tcnicos e no polticos. A Medicina Social, ao no fragmentar seu objeto, insere o fenmeno num todo social coerente, ao contrrio da Medicina tradicional. Sua proposta de investigao ultrapassa o exagerado nvel de concreticidade com que esta v o processo sade-doena, permitindo-lhe considerar outros aspectos essenciais do mesmo. que a nova disciplina entende que o estudo do homem, sadio ou doente, isolado de seu contexto social, constitui mera abstrao, j que ele participa de sociedades histricas, divididas, conflituosas, competitivas, em que os diferentes segmentos sociais tm desigual poder, riqueza e prestgio. Conseqentemente, no se pode tomar a presena do homem numa determinada cadeia epidemiolgica como inevitvel. Ou seja, a Medicina Social volta-se para as diferenas sociais, considerando-as fundamentais.
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Na parte final discutem-se os determinantes extramdicos da assistncia mdica. Este seria o outro conjunto de fenmenos pela qual se interessaria a disciplina examinada. Depois de se definir o que se entende por assistncia mdica, mostra-se como as prticas sociais da mesma configuram uma instituio social. Tomando-a como tal, verifica-se que a assistncia mdica raramente guia-se por critrios to-somente mdicos: em termos societrios, polticos e econmicos, umas vidas tm sempre mais valor do que outras. As mesmas diferenas de tratamento so tambm claramente percebidas quando se estuda a histria da assistncia mdica. que como os corpos so principalmente sociais, eles se hierarquizam de acordo com sua produtividade, com o capital neles investido, segundo seu status e poder. Mesmo quando a assistncia mdica se volta para as populaes marginais, o mais das vezes o que se pretende com ela diminuir as tenses sociais. O autor entende, contudo, que explicar toda e qualquer transformao no mbito da assistncia mdica como se vinculando inteiramente aos interesses do capital seria incorrer num mecanismo inadmissvel. Cr que para explicar cabalmente o processo em discusso seria preciso ter em conta toda a complexidade da realidade social, na qual os aspectos polticos e sociais, por exemplo, desempenham tambm um importante papel. Ainda que sendo as determinaes econmicas as mais evidentes, sem dvida, haveria ainda que discutir outros pontos, como a influncia da cincia e da tcnica no aparato tcnico dessa assistncia, a crescente politizao do ato mdico, os movimentos de contestao ao tipo de assistncia mdica hoje em voga, as tentativas de racionalizao dos servios mdicos, o surgimento de medicinas alternativas etc.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1 - Berlinguer, G., 1978. Medicina e Poltica, Cebes-Hucitec, So Paulo; 2 - Conti, L., 1972. Estrutura social y medicina, in ALOISI e outros, Medicina y Sociedade, Editorial Fontanella, Barcelona; 3 - Donnangelo, M. C. F., 1975. Medicina e Sociedade, Livraria Pioneira Ltda., So Paulo; 4 - Donnangelo, M. C. F. e Pereira, L., 1976. Sade e Sociedade, Livraria Duas Cidades, So Paulo; 5 - Gonalves, R. B. M., 1979. Medicina e Histria Razes Sociais de Trabalho Mdico , Dissertao de mestrado, Faculdade de Medicina da USP, So Paulo; 6 - Illich, I., s/d. A Expropriao da Sade Nmesis da Medicina, Editora Nova Fronteira, Rio de Janeiro; 7 - Kuhn, T. A., 1978, A Estrutura das Revolues Cientficas, Editora Perspectiva, 2a. edio, So Paulo; 8 - Laurell, A. C., 1981. Processo de trabalho e sade, Sade em Debate, n 11, Rio de Janeiro; 9 - Laurell, A. C., 1983. A sade-doena como processo social, in Nunes, E. D. (org.), Medicina Social Aspectos Histricos e Tericos, cap. 4, Global Editora, So Paulo; 10 - Pereira, J. C., 1983. A Explicao Sociolgica na Medicina Social, tese de livre-docncia em Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP, mim., Ribeiro Preto; 11 - Pereira, J. C., 1984. O especfico e o geral nas cincias, Cincia e Cultura, 36 (9), So Paulo; 12 - Pereira, J. C. e Ruffino Netto, A., 1982. Sade-doena e sociedade; a tuberculose o tuberculoso, revista Medicina, 15 (1/2), Ribeiro Preto; 13 - Ruffino Netto, A. e Pereira, J. C., 1982. O processo sade-doena e suas interpretaes, revista Medicina, 15 (1/2), Ribeiro Preto; 14 - Singer, P. e outros, 1978. Prevenir e Curar O Controle Social atravs dos Servios de Sade, Forense-Universitria, Rio de Janeiro; 15 - Teixeira, S. M. F., 1984. Investigaes de Cincias Sociais em Sade no Brasil, Cadernos EBAP, n 29, Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro; 16 - Weber, M., 1973. Ensayos sobre Metodologia Sociolgica, Amorrurtu Editores, Buenos Aires.
2. MEDICINA PREVENTIVA, SADE PBLICA E PROBLEMAS SOCIAIS
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2.1. O PROJETO PREVENTIVISTA E A NOO DE SUBDESENVOLVIMENTO* Quando, logo aps a Segunda Guerra Mundial principalmente, comeou-se a discutir mais intensamente as razes do subdesenvolvimento, surgiu uma extensa e variada literatura a respeito, produzida sobretudo nos Estados Unidos, que relacionava o subdesenvolvimento inexistncia, nos pases do Terceiro Mundo, de uma mentalidade e um conjunto de valores que propiciassem o crescimento econmico. Esta literatura se referia, entre outras coisas, falta de mentalidade empresarial, inexistncia de valores positivos ligados ao trabalho duro e continuado (considerando-se os povos africanos, asiticos e, de certa forma, tambm latinos, como demasiadamente adeptos do cio), ausncia de preocupao com o amanh, o que faria com que a poupana e o investimento fossem relativamente baixos e assim por diante. Conseqentemente, a superao da situao de subdesenvolvimento foi vista como dependendo, em grande parte, de um intenso esforo de modernizao cultural. Ou seja, ela se faria atravs de um processo de mudana cultural ao cabo do qual os povos desses pases passassem a ter mentalidade, valores, instituies etc. mais prximos aos imperantes na Europa Ocidental (no latina especialmente), Japo e Estados Unidos. Em face dessa interpretao do processo de desenvolvimento/subdesenvolvimento, caberia aos pases tidos como desenvolvidos o papel de mentores da transformao apregoada.
* Publicado originalmente em Cincia e Cultura, 35(8) agosto de 1983, pp. 1075-7. Um trecho foi alterado porque divergia acentuadamente do modo de pensar atual do autor.
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Contribuiriam para a modernizao proposta oferecendo cursos de formao e treinamento de modo a formar quadros superiores para os pases mais ou menos margem da civilizao ocidental (entendase, ainda no suficientemente vinculados ao modo de produo capitalista); fornecendo assessores s instituies governamentais desses pases; produzindo programas radiofnicos, televisivos e cinematogrficos em que o estilo de vida mais adequado situao de desenvolvimento e crescimento econmico fosse propagado; enviando missionrios que convertessem esses povos a um catolicismo menos tradicionalista ou, o que seria melhor, forma de cristianismo considerada como mais burguesa (as vrias seitas protestantes); exportando capitais e managers que difundissem as modernas tcnicas de organizao empresarial etc. Enfim, seria dever dos pases desenvolvidos compartilhar sua civilizao com os subdesenvolvidos. Paulatinamente, contudo, especialmente depois dos anos 60, foi ficando claro para os estudiosos do problema do subdesenvolvimento menos comprometidos com o status quo, que a condio de subdesenvolvimento tem razes que vo alm de um suposto atraso cultural. preciso sempre se perguntar: atraso em relao a que? De fato, cada cultura tem valores prprios, de modo geral adequados consecuo dos fins maiores a que se prope. Sem dvida, h excessiva justificao ideolgica nas teorias que consideram o subdesenvolvimento como decorrente, fundamentalmente, da espoliao sofrida pelos atuais subdesenvolvidos em face dos desenvolvidos. Mas h que se tomar tal possibilidade em considerao, sobretudo no caso de alguns desenvolvidos, como a Gr-Bretanha em face da ndia por exemplo. Ou seja, se os fatores culturais no podem ser desprezados, igualmente no podem ser os econmicos, especialmente no caso de algumas relaes histricas que se estabeleceram entre alguns pases no decorrer do processo de desenvolvimento capitalista mundial. Vai uma distncia muito grande entre considerar um fator como sendo causal a consider-lo como determinante. Os processos sociais, na quase totalidade, possuem fatores multicausais.
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Na verdade, tanto a chamada teoria da modernizao como a do desenvolvimento do subdesenvolvimento capitalista, a par de serem ideologicamente viesadas, possuem seus mritos especficos, sobretudo se, no caso da segunda, pensarmos mais em termos de dependncia do que propriamente em termos de espoliao. Ambas, possivelmente, exageram na tendncia de tomar a aparncia das coisas pela sua essncia. Em suma, o aprofundamento da discusso a respeito das razes do subdesenvolvimento mostrou que a referncia ao atraso cultural uma explicao muito parcial da questo. Concluiu-se que enquanto no fosse suplantada a dependncia econmica, dificilmente o seria a cultural, inclusive cientfica e tecnolgica. O enfrentamento daquela (a econmica) torna-se difcil, por sua vez, pelo fato de que a dependncia representada pelo subdesenvolvimento cria tambm mentalidades dependentes, internalizando-se a dominao. De modo assemelhado as coisas se passaram ao nvel da medicina preventiva. O projeto preventivista proposto para o desenvolvimento na Amrica Latina (a partir dos Estados Unidos) foi um projeto em grande parte colonizador, como os demais projetos sociais elaborados segundo a viso que se tinha do subdesenvolvimento atrs exposta (a do atraso cultural) Segundo ela entendia-se que os povos subdesenvolvidos eram doentios porque, sobretudo,muitos aspectos de sua cultura eram inadequados em termos de produo da sade: hbitos de higiene e alimentares, noes a respeito da sade, mtodos de preveno e cura, habitaes; enfim, um modo de vida errneo, incorreto, que acabava facilitando a disseminao da doena e abreviando a morte. Os pases desenvolvidos tinham, nesse campo, outra tarefa de cunho missionrio, colonizadora e civilizadora, que era a de levar a esses povos atrasados os benefcios da cincia e da tcnica, da educao e da medicina modernas, ensinando-os a ter uma vida mais sadia. Influenciando as escolas mdicas, esta viso do problema levou ao desenvolvimento de uma medicina preventiva bastante normativa, ainda que no necessariamente sob esta denominao. Assim que praticamente at o incio da dcada de 60 no havia
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departamentos que ensinassem aquela disciplina, mas sim higiene e sade pblica. Sem dvida, para estas, de modo geral, sempre foram atrados muitos mdicos com uma preocupao mais social do que individual dos problemas da sade, interessados antes em conservla do que em tratar da doena. Contudo, dada aquela interpretao das razes da doena, a higiene e sade pblica tornaram-se freqentemente policialescas. No -toa, por exemplo, que os servios de sade pblica passaram a fazer inmeras recomendaes ou mesmo determinaes quanto ao uso de alimentos, ao modo como as casas deveriam ser construdas (em termos, por exemplo, de metragem dos cmodos, instalaes sanitrias, etc) e assim por diante. Um entendimento do problema de sade a esse nvel levou, conseqentemente, a uma continuada tentativa de normatizar a vida da populao semelhana dos demais rgos governamentais. Os preventivistas viram-se a si mesmos como donos do saber e aos outros como ignorantes a serem ensinados, sua atuao pouco diferindo, quanto a este aspecto, da maneira de agir dos demais mdicos. Conseqentemente, tenderam, freqentemente, a afastar a populao do processo de tomada de decises no tocante a uma esfera fundamental da existncia, qual seja a relativa sade e doena. Posteriormente, houve uma evoluo da compreenso do problema, no sentido de se perceber que muitas daquelas recomendaes, que entram em choque com o modo de ver das populaes, so inaplicveis, na prtica. Mais ainda, concluiu-se que nem tudo aquilo que o povo cr e pratica necessariamente malfico sade e que, alm do mais, dada a responsabilidade governamental em prover a populao de bens e servios considerados como geradores de sade, seria conveniente educar a populao para pleitear tais bens e servios (por exemplo, saneamento bsico). Esta foi uma caracterstica do perodo da medicina comunitria. S muito mais recentemente, quando se reinterpretou o subdesenvolvimento scio-econmico que houve, entretanto, uma
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radical alterao no modo de se entender a doena a nvel coletivo. Em razo dela, o projeto preventivista chegou, finalmente, a encampar a proposta da medicina social, que interpreta o processo de sade/ doena nos pases do Terceiro Mundo, como sendo, fundamentalmente, conseqncia do subdesenvolvimento, nos termos em que se discutiu no final da primeira parte deste artigo. Isto , enquanto no houver uma alterao significativa das estruturas sociais, polticas e econmicas responsveis pela situao de misria material e nomaterial em que vivem os povos subdesenvolvidos, muito pouco se poder fazer para melhorar sua condio de sade. Modificado assim o projeto preventivista, em razo da alterao da compreenso do processo de subdesenvolvimento, aqueles profissionais agora voltados para a medicina preventiva e social tendem a alterar sua postura no trato com a populao. Na prtica concreta se dirigiro a ela, cada vez menos, supomos, como se fossem donos de um saber e de uma cultura superior que se atriburam a misso de ensinar e orientar os ignorantes. Isto porque tero em conta que os homens doentios e sem educao formal elevada so, eles prprios, vtimas de uma situao pela qual no so nem individual nem coletivamente responsveis. Desta forma, ainda que compreendam a necessidade de enfrentar, com os recursos normais e prprios da medicina, a doena que as relaes scio-econmicas vigentes tendem a produzir em determinados conjuntos de indivduos, consideraro outros aspectos da relao entre estrutura social e processo sade-doena. Tambm, tampouco, dentro da nova viso, se negar a possibilidade de se levar a populao a sentir, pensar e agir de modo diferente frente a esse processo (embora respeitando mais sua prpria viso sobre o assunto), como queria a medicina comunitria. O que vai distinguir tais profissionais ser sua viso mais politizada da questo. Isto significa que pensaro o problema e atuaro no s como tcnicos da rea, mas percebero que, sem um projeto poltico que seja encampado por segmentos sociais significativos, no ocorrero aquelas mudanas scio-econmicos capazes de aliviar a situao
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de pobreza material e no-material responsvel pela doena coletiva evitvel. Em nada altera o entendimento de que a soluo do problema desta poltico o fato de que variar o projeto ao qual cada pessoa, individualmente, se ligar. RESUMO discutida uma possvel vinculao entre a mudana no entendimento das causas do subdesenvolvimento e as transformaes pelas quais tem passado o projeto que orienta a medicina preventiva. A interpretao do subdesenvolvimento evoluiu de uma viso culturalista (teoria da modernizao) para uma viso econmica (teoria da dependncia). No caso da medicina preventiva, a interpretao evoluiu desde uma viso de que a doena seria devida a fatores ligados a hbitos culturais, para a medicina social, em que a doena coletiva relacionada estrutura social e global.
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2.2 PROBLEMA SOCIAL E PROBLEMA DE SADE PBLICA* 1. INTRODUO H grandes semelhanas na discusso do que seja problema social e problema de sade pblica. Em primeiro lugar, elas surgem j na dificuldade de definio de ambos; depois, no estabelecimento do que seja normal e patolgico e nas interferncias de natureza ideolgica tanto na definio como nas solues. O planejamento destas, em ambos os casos, vai depender, por sua vez, do modo como se encare o sistema social, poltico e econmico e, freqentemente, da capacidade dos profissionais do setor de interessar um grupo social suficientemente poderoso para que se empenhe nelas, incluindo-as no seu projeto de transformao social. No menos importantes so as semelhanas decorrentes do fato de muitos problemas de sade pblica serem, ao mesmo tempo, problemas sociais, e vice-versa, embora haja uma tendncia indevida, na medicina, de incluir como problemas mdicos questes que, na verdade, so fundamentalmente sociais. Essas similitudes que pretendemos abordar no presente artigo. 2. QUEM DEFINE? O NORMAL E O PATOLGICO DO TCNICO E O DA POPULAO. Temos verificado que mdicos, em geral, e sanitaristas e preventivistas, em particular, praticamente no se preocupam com a
* Artigo publicado originalmente em Temas IMESC 4(1): 5-20, 1987.
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questo de a quem cabe a definio do problema de sade pblica, ao contrrio do que ocorre, pelo menos com alguns socilogos, em relao aos problemas sociais. Nisto, certamente, interferem os vieses profissionais de ambos. Os mdicos, por exemplo, tendem a considerar que questes de sade e doena so de sua inteira responsabilidade, enquanto os socilogos so menos exclusivistas no que tange discusso de temas sociais. De qualquer modo, as dificuldades so assemelhadas. Na discusso dos sociolgos h, de princpio, uma divergncia significativa: quem que vai considerar como socialmente indesejveis atitudes, comportamentos, processos, relaes, instituies sociais? Indesejvel para quem? Para toda a sociedade ou para um seu segmento? Por trs da definio dificilmente vamos deixar de encontrar atitudes valorativas quanto ao que seja normal, sabidamente uma noo muito relativa. Dado que em toda sociedade complexa encontram-se grupos sociais heterogneos, classes com interesses divergentes, contraditrios e mesmo antagnicos, o que um grupo pode perceber como patolgico, outro pode ver como perfeitamente normal. O mesmo, pelos menos em parte, aplica-se definio de problema de sade pblica. Esta uma das dificuldades quando se reserva a definio de problema social populao. No sendo homognea e predominando nela os interesses e a ideologia dos grupos dominantes, aquilo percebido como socialmente indesejvel pode ser uma inovao capaz de contribuir para a melhoria das condies de vida da maioria da coletividade. A viso conseqentemente, , em geral, conservadora, havendo a tendncia de conceber o status quo como normal. De qualquer modo, quando se percebe algo como gravemente indesejvel do ponto de vista social, lana-se mo dos conhecimentos tcnicos e cientficos para corrigir as assim tidas como disfunes do sistema vigente. verdade que essa mesma ordem pode ser considerada, ela prpria, como indesejvel por grupos minoritrios. Esta, no entanto, uma dificuldade insanvel. O que concebido como problema social varia de uma classe ou frao de classe para outra, ou conforme a religio, a subcultura do grupo, etc. Por exemplo, um grupo de
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criminosos pode ter valores discrepantes em relao ao restante da sociedade, mas perfeitamente aceitos no interior do grupo e, portanto, sociologicamente normais se esse grupo restrito for tomado como paradigma. Tomar o geral, o comportamento mdio ou mediano como normal no oferece, na verdade, maiores problemas cientifcos quando se trata de um sistema social relativamente estvel. A dificuldade surge nos momentos de transio, quando comportamentos comuns no respondem s exigncias do sistema social emergente. Neste momento possvel ao socilogo, como veremos, considerar como patolgico aquilo que ainda tem a aparncia de normal. Outra possibilidade de definio de problema social atribu-la ao discernimento do cientista social, principalmente do socilogo. Tambm, neste caso, difcil no haver interferncias ideolgicas. Por exemplo, o socilogo, segundo sua concepo, pode entender como inexorvel a tendncia de transformao de um dado sistema social, que se encontra em transio, no sentido de ele se constituir em plenamente capitalista. Ento, muito daquilo que estivesse obstaculizando a emergncia do novo tipo social poderia ser tido como problema social. Suponhamos, para continuar o exemplo, uma populao vivendo em economia de subsistncia. Ainda que ela no estivesse sentindo sua situao como socialmente indesejvel, esse tipo de economia pode representar um problema em termos do modelo representado pelo sistema capitalista de produo. Pode-se estabelecer um conflito entre a noo de normal do cientista social e a da populao envolvida. Mais grave ainda quando se realiza uma interveno planejada para alterar uma situao social vista pelo grupo tcnico-cientfico como problemtica e que tem, como conseqncia no planejada, a criao de outra, esta sim considerada pela populao como socialmente indesejvel. Continuando ainda o exemplo, suponhamos que a populao vivendo em economia de subsistncia tivesse sido inserida na economia de mercado e que, no tendo sido devidamente preparada para isso, passasse a sentir dificuldades de integrao nova situao. Nesse caso teramos alterado uma condio existencial vista como problemtica pelo socilogo e criado
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um problema social inexistente antes, do ponto de vista da populao. claro que, em qualquer interveno planejada nos processos sociais, h de se ter em conta as possveis conseqncias negativas da mesma para a populao alvo. certo que os sanitaristas dificilmente concedem populao a responsabilidade pela definio do problema de sade pblica, mas dificuldades assemelhadas, decorrentes de conflitos com a populao, criam-se tambm para eles. Como alguns sociolgos, eles podem achar a definio de problema pela populao como cientficamente inaceitvel, dada a quantidade de preconcceitos sobre a sade e a doena existentes no seu meio. Mas ao reservarem a si a incumbncia, podem entrar em conflito com ela, ou, mais precisamente, com certas parcelas da mesma interessadas na manuteno de um dado estado de coisas. Teremos oportunidade de discutir adiante a prpria definio de problema de sade pblica, mas suponhamos que certos hbitos e comportamentos sejam considerados, pelos sanitaristas, como tendo conseqncias negativas para a sade da populao que os pratica. Ora, dificilmente se consegue fazer a correo planejada de condies scio-culturais e econmicas sem maiores resistncias, mesmo quando a alterao pretendida for no nvel individual (a referida mudana de hbitos); mais ainda quando o nvel no qual se pretende interferir o institucional ou o estrutural (modificao da arquitetura ou da distribuio de renda). Seja, para exemplificar, uma interveno numa rea relativamente simples como a da moradia. Imaginemos que se tenha chegado concluso de que a melhor forma de combater a doena de Chagas, numa dada regio, seja a construo de casas de alvenaria de certo padro. A resistncia alterao poder ser grande por parte dos proprietrios rurais que estejam destinando aos seus trabalhadores habitaes sanitariamente imprprias. 3. OS CONFLITOS DE OBJETIVOS Poderia parecer que os conflitos entre o pessoal tcnico-
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cientfico e a populao, ou certas parcelas dela, no caso do problema de sade pblica, seriam menores porque o ideal de sade muito mais facilmente aceito por todos os segmentos sociais do que objetivos de natureza social. Isto s em parte correto. verdade que h padres quantitativos e qualitativos mais precisos em se tratando do que seja sade e doena, sobretudo em termos individuais, do que os que indicam o normal e o patolgico sociais, ainda que a definio de sade comumente usada, difundida pela Organizao Mundial da Sade, deixe muito a desejar (estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no, apenas, ausncia de enfermidade). Aqui nos deparamos com duas dificuldades principais: 1) a de que o problema de sade pblica pode, ao mesmo tempo, ser um problema social e, mais do que isso, fundamentalmente, um problema social; 2) a decorrente do fato de no haver coerncia entre os objetivos de pessoas, grupos ou coletividades. Eles podem, inclusive, ser contraditrios. Discutiremos aqui esta segunda questo, deixando a primeira para mais adiante. Mdicos e sanitaristas, quando se trata de problemas de sade individual ou coletiva, geralmente raciocinam como se pessoas e grupos sociais tivessem como principal motivao, em suas vidas, a conquista ou manuteno da sade. Isto s verdadeiro em alguns momentos de sua existncia. A razo simples: os homens, seja individual, seja coletivamente, comportam-se socialmente tendo em conta objetivos diversos, contraditrios ou at mesmo antagnicos, situados em diferentes esferas do social, como j dissemos. A interveno planejada de cientistas, tcnicos sociais, mdicos ou sanitaristas, numa determinada realidade mdico-social, vai portanto, encontrar, sob esse ponto de vista, escolhos outra vez assemelhados. Por exemplo, um objetivo econmico, como o de ganhar mais, pode conflitar com o de gozar mais sade, porque o atingimento do primeiro pode implicar um modo de vida estressante, fatigante, depauperante etc. O sentir-se bem fsica, mental e socialmente pode exigir, por exemplo, em certos casos, at que se beba e que se fume. A variedade e diversidade de objetivos perseguidos na vida em sociedade por
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indivduos, grupos e classes torna inimaginvel um homem tendo como nico objetivo na vida (seja o de ter sade, seja o de apenas ganhar dinheiro). Imagin-lo assim seria conceb-lo como um ser alienado e, portanto, sem sade. Estaramos diante de uma contradio. Os vrios fins que os homens perseguem esto ligados, por sua vez, a valores socialmente aceitos, pelo menos num determinado ambiente social, j que o que um grupo social pode ter como valor positivo, outro pode ter como valor negativo. Repetindo o exemplo, num grupo heterodoxo os valores aceitos como desejveis sero, com grande probabilidade, contestados pelos grupos majoritrios da sociedade na qual todos se incluem. Mas, dentro de um mesmo grupo social, os valores socialmente aceitos como meritrios so freqentemente contraditrios. Valoriza-se, por exemplo, o homem economicamente bem-sucedido e o homem honesto, mas as duas coisas nem sempre andam juntas. Em nosso tipo de sociedade, aceitar o primeiro valor pode implicar desobedecer ao segundo. Por isso que, em grande parte, as pessoas se neurotizam. Elas introjetaram, em seu processo de socializao, valores discreprantes. Para se conseguir atingir um fim socialmente valorizado numa esfera, podemos ser obrigados a deixar de lado outro fim, igualmente valorizado em outra esfera. Em alguns ambientes sociais pode ser de bom tom fumar e tomar bebidas alcolicas. Isto daria prestgio, que um objetivo importante na vida das pessoas, ainda que pudesse prejudicar a sade (ou talvez por isso mesmo), violando o valor de se ter boa sade. Os fins fundamentais, que normalmente guiam os homens de nossa sociedade, so obter riqueza, prestgio e poder. Eles so prioritrios, superando de muito, no dia-a-dia, o objetivo de manter a sade, ainda que a despreocupao com ela v prejudicar a consecuo daqueles outros objetivos, em deteminadas situaes e momentos. Como estamos vendo, os fins e os valores a eles ligados no so necessariamente racionais quando os vemos por um nico prisma. Na verdade, o termo racional s se aplica aos meios, nunca aos fins. Fixados estes, so racionais os meios que, dentro das condies dadas, levem sua realizao. No h discusso quanto
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racionalidade de fins, porque a esfera dos valores vincula-se aos aspectos emocionais da vida humana. Nesta rea, um valor igual a outro. No se pode nunca imaginar, portanto, que um comportamento, por produzir enfermidade num prazo mais ou menos longo, seja sempre abandonado quando se mostra sua relao com aquela. Os homens, de modo geral, vivem o aqui e o agora, raramente o amanh, sobretudo o amanh distante. Dificilmente sacrificam o presente para obter uma possvel satisfao no futuro. Assim sendo, no ser pelo fato de que a sade e a doena, orgnicas ou psquicas, so mais facilmente discernveis do que o normal e o patolgico sociais que os sanitaristas e epidemiologistas no se conflitaro, freqentemente, com os grupos de risco cujos comportamentos queiram alterar. 4. O PROBLEMA DA SADE PBLICA Fizemos at aqui referncias a algumas semelhanas entre o problema social e o de sade pblica quanto a dificuldades de vrias ordens no relacionamento entre o cientista ou o tcnico, de um lado, e a populao, ou parte dela, de outro. No tivemos ainda, no entanto, oportunidade de definir o que seja problema de sade pblica. Digase de passagem que, freqentemente, mesmo em manuais de Sade Pblica, a questo deixada de lado, como se fosse assunto mais ou menos bvio. Como no , surgem mal-entendidos. Tabagismo, cardiopatias congnitas, hipertenso arterial, doena de Chagas, acidentes de trnsito etc. so ou no problemas de sade pblica? Por qu? Os autores, comumente, no nos dizem. Ficamos, s vezes, com a impresso de que considerar um problema de sade que esteja afetando um segmento da populao como problema de sade pblica depende to-somente da deciso do trabalhador qualificado do setor sade que lida com ele. Ou seja, sanitaristas, epidemilogos, mdicos voltados para o social esto to acostumados a se atribuir a tarefa (e os outros a aceitar que assim seja), que acabam no se colocando, nem para si mesmos, a questo de quais critrios esto utilizando. Na verdade, hoje, em alguns meios, dependendo da formao
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cientfica e da postura ideolgica do grupo de profissionais do setor, antes de se voltarem para critrios, seus membros esto discutindo se o problema tcnico ou poltico-social. De fato, dado o crescente processo de medicalizao vigente na sociedade ocidental, muitos problemas sociais acabaram transvestidos em problemas de sade, pblica ou no. Seria o caso, por exemplo, da desnutrio ou subnutrio em certos grupos sociais de pases subdesenvolvidos. A no discusso do que seja o problema em exame leva, como no poderia deixar de ser, supresso do debate a respeito de causas e solues. Diminui o nmero de contribuies para o entendimento do problema, ainda que, por vezes, para alguns dos engajados ideologicamente de modo consciente no assunto, este seja um dos objetivos secundrios (ou mesmo primrios) pretendidos. O no esclarecimento dos critrios utilizados permite mais facilmente a desqualificao de quaisquer opositores que no vejam o problema tecnicamente e critiquem as posturas adotadas pelo pessoal tcnicocientfico da rea da sade frente a um pseudo ou verdadeiro problema de sade pblica. Por vezes, os sanitaristas, ou pelo menos parte deles, assemelham-se aos tecnocratas da economia que conduziram nossa poltica econmica nas duas ltimas dcadas. S que, no caso, trata-se de tecnocratas da sade, donos da verdade no que diz respeito a esse setor da realidade. As dissenses quanto ao que seja problema de sade pblica, de um certo ponto de vista, entretanto, so bem menos graves do que aquelas que se travam em torno do que seja problema social. que os vrios grupos sociais divergem, e sempre divergiram, em relao ao seu modelo de sociedade ou, simplesmente, ao que seja normal e patolgico. Aqui, o desacordo constante a regra. No que toca sade, h um certo consenso quanto ao que ela seja ou, pelo menos, ao que seja doena. Todos, na pior das hipteses, concordam que a sade sempre melhor do que a doena. claro que, quando se trata de discutir o normal e o patolgico mdicos, em termos societrios, a coisa muda, ou pode mudar. Assim, considera-se anormal que o indivduo A, especificamente, sofra de doena de Chagas, mas
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a mesma opinio pode no prevalecer quando se trata de discutir se normal ou no um determinado grupo social dela padecer. Sob esse prisma social, alguns sanitaristas e outros profissionais que se voltam para a Sade Pblica parecem se aproximar um pouco de certos socilogos vinculados ao funcionalismo, que tendem a considerar normal aquilo que comum numa dada sociedade e patolgico o que se apresenta como desvio (por exemplo, um comportamento). Cremos, no entanto, que, em sua maioria, sanitaristas e mdicos voltados para o social esto suficientemente atentos para o erro, cientificamente falando, de se tornar o geral como paradigma de normal, no que se refere sade coletiva. Se bem que, em alguns manuais de Epidemiologia, de Sade Pblica ou de Administrao Sanitria, surja uma pergunta inquietante: a de se as aes de sade pblica no interfeririam negativamente na seleo natural. Obviamente, se tal pergunta feita, porque se est supondo que pobres e doentes esto nessa situao no em virtude de como se estrutura e organiza o sistema social no qual se inserem, mas em razo de seus genes. Quando o desvio, pelo menos em relao a um modelo ideal de normalidade admitido pela populao, pelos tcnicos, ou por ambos, assume a dimenso de um problema social ou de sade pblica? aquele desvio estatisticamente relevante? Talvez dependa do tipo de desvio, pois uns se referem a coisas socialmente relevantes e outros no. Assim, certos desvios em relao aos costumes sexuais socialmente aceitos podem ser freqentes e nem por isso tidos como problemas sociais. J o homicdio, por exemplo, estatisticamente pouco freqente na quase totalidade das sociedades. Mas o descumprimento da norma de no matar sempre tido como grave, como um crime. Assim, se sua freqncia aumentar em determinada poca, comparada a outras, em uma mesma sociedade, ou quando se a compara com outras, o fenmeno passa a ser considerado como srio sintoma de desorganizao social. O mesmo raciocnio se aplica ao problema de sade pblica. No se convertem em tal todos os problemas de sade sofridos por uma populao ou um seu segmento. Nisso, como j dissemos, os manuais so muito imprecisos. A
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dificuldade j comea pelas prprias definies de sade pblica. Em geral, elas so por demais abrangentes. Em vez de se aterem determinao, a mais precisa possvel, da extenso e dos limites do conceito, enumerando-lhe, inclusive, os atributos essenciais e especficos, de modo que a coisa definida no se confunda com outras, parece que os estudiosos da Sade Pblica entendem que dar excessiva extenso ao que ela seja constitui a melhor maneira de lhe dar importncia. Por exemplo, quase todos se referem definio de Winslow, de 1920, ou nela se apiam. Segundo esse autor, a Sade Pblica a arte e a cincia de prevenir a doena, prolongar a vida e fomentar a sade e a eficincia, mediante o esforo organizado da comunidade. Esse objetivo seria alcanado atravs do saneamento do meio, do controle das infeces transmissveis, da educao dos indivduos em higiene pessoal, da organizao dos servios mdicos e de enfermagem para o diagnstico precoce e o tratamento preventivo, do desenvolvimento de um mecanismo social que assegure a cada pessoa um nvel de vida adequado para a conservao da sade. Ou seja, o objetivo da Sade Pblica seria proporcionar a cada cidado condies de gozar de seu direito natural sade e longevidade. Convenhamos que a amplitude da definio tal que uma enormidade de aes ao nvel social, econmico ou poltico poderiam ser consideradas de sade pblica. E, com base nela, praticamente todos os problemas de sade podem ser facilmente convertidos em problemas de sade pblica. Se os autores obedecessem regra de que a definio deve convir a todo o definido, e apenas ao definido, tais dificuldades inexistiriam ou seriam menores. Em nossa busca de definies de problema de sade pblica encontramos uma, cientificamente aceitavel, em Forattini (1). Referese ele a uma definio de Nathan Sinai, citada por Mrio M. Chaves, na qual o autor estabeleceria trs critrios para que um problema de sade se transformasse em problema de sade pblica: 1) representar causa freqente de morbidade e de mortalidade; 2) existirem mtodos eficientes para sua preveno e controle; 3) no estarem eles sendo adequadamente empregados pela sociedade. Forattini acrescenta
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um quarto critrio: ao ser objeto de campanha destinada a erradiclo ocorrer sua persistncia alm do prazo previsto. Poderamos tambm nos valer dos critrios estabelecidos por Nelson Moraes (2) para avaliar a importncia de uma doena transmissvel e aplic-los a qualquer problema de sade, a fim de verificar se ele adquiriria o status de um problema de sade pblica. Os critrios seriam os seguintes: distribuio geogrfica, populao em risco, potencialidade endemo-epidmica, morbidade, mortalidade, letalidade, conseqncias econmico-sociais, disponibilidade de recursos profilticos e teraputicos eficazes, viabilidade econmica-financeira do programa de controle e implicaes internacionais. O mais grave defeito nessas definies, principalmente na referida por Forattini, que elas visualizam a sociedade como se ela fosse um todo homogneo. No consideram a diversidade de situaes existenciais gozadas pelos vrios grupos sociais, fundamentalmente pelas vrias classes sociais e fraes. Quando essas divises no so consideradas, os ndices e coeficientes relativos sade tornam-se, em grande parte, abstraes. Especificamente no caso de enfermidades sociais vinculadas a precrias condies de vida, sua prevalncia pode ser alta no grupo que vive aquelas condies e praticamente inexistente em grupos scio-econmicos privilegiados; isto num caso extremo. Mas como quase todas as doenas so determinadas socialmente, em maior ou menor grau, atingindo grupos de risco definidos, o critrio de freqncia da morbi-mortalidade fica, muitas vezes, adstrito aos grupos que sejam, de alguma forma, poderosos, com maior capacidade de vocalizao e de presso sobre os servios de sade estatais. Assim sendo, a malria, por exemplo, por afetar, geralmente, segmentos populacionais despossudos de riqueza, poder e prestgio e, conseqentemente, de condies de reivindicar e de se fazer ouvir pelos meios de comunicao de massa, pode se transformar num problema de sade pblica de menor expresso do que a poliomielite, simplesmente por esta afetar, com maior freqncia do que a malria, pessoas pertencentes s classes
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dominantes. Conseqentemente, o critrio de freqente morbimortalidade deveria ser qualificado, indicando-se o nmero de casos ou de bitos provocados pela doena no na populao como um todo, mas em segmentos especficos da mesma. A dificuldade talvez esteja no fato de que, quando se consideram as divises da sociedade na qual o problema esteja ocorrendo, ele pode adquirir outras conotaes que no apenas a tcnica. 5. O ASPECTO IDEOLGICO Referimo-nos j a alguns aspectos ideolgicos no que diz respeito tanto definio de normal e patolgico mdico-sociais, como de problema social e de sade pblica. A postura ideolgica, geralmente, no chega ao nvel de conscincia dos sujeitos envolvidos na questo. Inclusive, diz-se que uma ideologia eficiente a que apresenta tais caractersticas. No caso do problema social, quando se entende que uma dada situao socialmente indesejvel, o que se est afirmando, muitas vezes, que ela prejudica a eficincia e a funcionalidade do sistema social, vistas ambas sob a tica dos grupos dominantes, especialmente. At mesmo pode ocorrer que esta tambm seja a tica dos dominados, por eles terem adotado a ideologia dos dominadores. No caso de problema de sade pblica, a questo pode adquirir contornos assemelhados. Por exemplo, ele pode ser considerado como importante ou no, simplesmente em funo da regio onde ocorra, independentemente do segmento populacional que esteja atingindo. Suponhamos que, num caso, afete larga poro de grupos sociais que constituem a mo-de-obra de setores econmicos relevantes, em termos do sistema capitalista de produo existente, e que, em outro, atinja populaes que vivem em regies em que predomina a economia de subsistncia. A esquistossomose, por exemplo, ser um problema de sade pblica muito mais relevante quando atingir bias-frias envolvidos no corte da cana e na colheita do caf em So Paulo do que quando afetar populaes nordestinas vivendo, no Serto ou no Agreste, em economia de subsistncia. Em
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outras palavras, as conseqncias scio-econmicas do problema so vistas, quase sempre, do ponto de vista das classes possuidoras, situadas em regies econmica, social e politicamente dominantes. A eficincia e a funcionalidade prejudicadas no so as de qualquer subsistema social, mas as de um determinado. claro que h tambm o reverso da medalha. Dado que a definio de problema de sade pblica , freqentemente, tarefa que os sanitaristas e os outros profissionais da rea atribuem a si prprios; dado tambm que muito deles, em determinados lugares e momentos, esto situados mais ou menos esquerda do espectro poltico-ideolgico, h a possibilidade de problemas de sade que possam render maiores dividendos polticos ao grupo serem transformados em problemas de sade pblica importantes. interessante destacar aqui como a ideologia serve a diferentes propsitos, at mesmo contraditrios. Vejamos o caso do marxismo mecanicista, que tende a enfatizar exageradamente a determinao econmica de qualquer fenmeno e processo social. Por essa via, as aes na rea da sade so vistas como sempre determinadas por foras econmicas incontrastveis e a servio de interesses subalternos dos capitalistas. Os homens, nesta perspectiva, so transformados em autmatos destitudos de vontade. Ora, como o poltico-ideolgico outro nvel de anlise significativo do marxismo dialtico, os mecanicistas acabam deixando de considerar sua prpria e relevante influncia sobre os acontecimentos. De qualquer forma, vista a questo sob o prisma ideolgico, o problema de sade pblica pode ganhar contornos interessantes, seja quando se procura sua gnese, seja quando nos voltamos para as solues. A discusso destas se far mais adiante, mas aqui gostaramos de acentuar o fato de que uma viso romntica e voluntarista , s vezes, apangio dos dois grupos de tcnicos ideolgicamente em oposio. Uns, os que encaram os problemas como sendo apenas tcnicos, vem sua soluo como dependendo to-somente de aes racionais, cientificamente conduzidas, desconsiderando os aspectos polticos, econmicos e outros envolvidos.
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Outros, se formos para o extremo oposto, praticamente s vem o aspecto poltico. Desses, uns h que entendem que s aps a revoluo algo se far; h outros que supem que ela iminente, sendo possvel apressar sua irrupo desde que assumam uma posio mais decisiva em seu desencadeamento e conduo. 6. O PROBLEMA DE SADE PBLICA COMO PROBLEMA SOCIAL As relaes entre problema de sade pblica e problema social podem ser ainda mais estreitas. que muitos problemas de sade pblica so tambm problemas sociais e outros, ainda, supostamente de sade pblica, so, na verdade, problemas sociais transvestidos de problemas de sade pblica, como j tivemos oportunidade de assinalar. Ambos os tipos de problemas, s vezes, relacionam-se por estarem vinculados ou ao modo de funcionamento normal (no sentido de dentro do esperado, de comum) do sistema scio-econmico, ou porque tm sua origem na desorganizao desse mesmo sistema. No caso do modo de produo capitalista ou de qualquer outro prcapitalista, as divises sociais, s vezes com extremas desigualdades na distribuio de bens e servios, de status e papis, de obrigaes e direitos, provocam problemas de sade pblica, segundo as definies atrs, e tambm problemas sociais, no sentido de situaes sociais consideradas por todos como indesejveis. Ou seja, sendo estas sociedades socialmente muito heterogneas, com diversas classes sociais e fraes, com grupos de risco especficos, tais problemas surgiro inevitavelmente, mantendo-se as caractersticas prprias daquela formao social concreta. De outro lado, nas sociedades relativamente complexas (seja do ponto de vista social, econmico, poltico ou cultural), a desorganizao social pode facilmente se instalar, sobretudo nos momentos de transio, de mudana para os tipos sociais emergentes. O solapamento de situaes tradicionais pode, de um lado, transformar-se em foco de tenses sociais e, de outro, no s estas tenses isoladamente, mas as prprias
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transformaes, sobretudo econmicas, podem provocar problemas de sade pblica. Suponhamos a concentrao da propriedade rural, em virtude de as atividades agrcolas na regio (por exemplo, monocultura da cana ou mesmo da soja) no mais comportarem a pequena propriedade. A mecanizao se instaura, o trabalho rural pode no ser mais contnuo, ocorrem fases de desemprego ou subemprego para os trabalhadores rurais (ainda que vivendo na zona urbana, por causa da intensa migrao rural-urbana), as cidades incham em suas periferias. inevitvel, nesses casos, que assistamos a processos de desorganizao social, de um lado, e ao surgimento de problemas de sade pblica, de outro. claro que h problemas de sade pblica que no so problemas sociais. Suponhamos que, num determinado momento, concluam os sanitaristas que o tabagismo um problema de sade pblica. Pelo menos em nossa sociedade no h indicaes de que o vcio de fumar seja considerado pela populao, ou pelos socilogos, como to socialmente indesejvel que se tenha transformado em problema social. Pode ser que, da mesma forma, uma dada enfermidade cardiovascular, com tnues relaes com a estrutura social, venha a ser considerada problema de sade pblica sem ser, ao mesmo tempo, um problema social. H, por outro lado, problemas sociais que pouco ou nada tm a ver com a sade. Os preconceitos em geral, pelo menos para os socilogos (no necessariamente para a populao), so tidos como problemas sociais. Ora, nem sempre eles geraro problemas de sade. Outro exemplo: pensemos em movimentos polticos radicais, tanto de direita como de esquerda. No h indicaes de que sejam ou se transformem facilmente em problemas de sade pblica. No cremos que o fato de um problema de sade pblica ser, ao mesmo tempo, um problema social, facilite sua soluo. No se pode generalizar, bem verdade, mas, se houver relao, vai ser no sentido de a soluo ser apressada, ou encontrar menores resistncias, quando o problema de sade pblica gerar um problema scio-econmico, afetando os interesses de um ou mais grupos
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dominantes. A relao inversa, em que um problema scio-econmico gera um problema de sade pblica, possvelmente no merecer uma ateno maior se a soluo do segundo implicar que, para que o primeiro seja sanado, se atinjam aqueles interesses. Um exemplo, no primeiro caso, seria o da ancilostomase. Como, do ponto de vista econmico, uma doena que diminui, em maior ou menor grau, a capacidade de trabalho e, portanto, a produtividade dos trabalhadores rurais em geral, h maior preocupao estatal, e das classes proprietrias, em que o problema seja solucionado. Um exemplo oposto seria o da desnutrio e da subnutrio. Comumente, elas so causadas por uma desigual distribuio de renda, da propriedade, de bens e servios etc. Fundamentalmente, pois constituem um problema social. Como sua soluo vai depender de mudanas mais profundas na estrutura scio-econmica, um enfrentamento decisivo do problema dificilmente ocorrer. claro que se os problemas de sade pblica estiverem vinculados a problemas sociais cuja gnese se situar no nvel institucional ou pessoal, tais resistncias tendero a ser menores, ou mesmo inexistiro, no caso do nvel pessoal. Em geral, todos os problemas de sade pblica que afetam definidamente interesses econmicos e sociais de grupos poderosos encontraro maior receptividade em sua soluo. Por outro lado, aqueles problemas dessa ordem vinculados, em sua gnese, a esses mesmos interesses, possivelmente no sero enfrentados com vigor, a no ser, talvez, quando os procedimentos utilizados forem s tcnicos. Por exemplo, a doena de Chagas poder ser combatida sem maiores resistncias desde que se esteja utilizando o expurgo de barbeiros atravs do uso de inseticidas. Mas se a soluo aventada implicar em melhoria das condies habitacionais da populao em risco, possivelmente aquelas resistncias crescero. Os interesses afetados dos grupos dominantes, e que dificultam solues, no so apenas de ordem econmica; podem ser scio-polticos tambm. Assim, suponhamos que o combate a um problema de sade pblica dependa da racionalizao dos rgos pblicos voltados para a questo, por estarem excessivamente burocratizados, porque o empreguismo
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demasiado, e tambm a incompetncia. Se essa racionalizao afetar interesses clientelsticos de pessoas e grupos polticos ligados ao poder, porque implicaria, por exemplo, na demisso de funcionrios ociosos ou incompetentes e na contratao de outros em funo do mrito, possvel encontrar-se igualmente resistncia daqueles, que se sentiro prejudicados pela adoo das medidas organizativas. Evidentemente, se um problema , simultaneamente, de sade pblica e social, e se assim for considerado por todos, pela populao e pelos profissionais da rea, se houver resistncias, elas no sero manifestadas claramente. Nas atuais condies de esclarecimento da populao, dificilmente haveria algo semelhante revolta contra a vacina obrigatria e contra os mata-mosquitos que Oswaldo Cruz e o governo Rodrigues Alves foram obrigados a enfrentar no comeo deste sculo. 7. PRIORIDADES E MUDANA DE OPINIO Ainda no tocante s solues, em ambos os tipos de problema no h critrios bem definidos quanto ao estabelecimmento de prioridades, o que no de se espantar, dada a vinculao freqente deles, j assinalada, com interesses poltico-econmicos e sociais de grupos dominantes. Por vezes, enfatiza-se at mesmo um problema menos relevante, do ponto de vista social e sanitrio (por exemplo, com o uso dos meios de comunicao de massa) , para que outros, mais importantes daquele ponto de vista, sejam obscurecidos. Foi o caso, talvez, de se exagerar a questo da violncia urbana, no comeo da dcada de 80, como problema social, em face do desemprego e subemprego explosivos da poca. Pode-se tambm dar grande destaque AIDS como problema de sade pblica, toldando outros, como o da malria ou o da febre amarela. Essas coisas ocorrem no s porque as propostas de soluo de problemas relevantes, sociais e de sade pblica, podem afetar o funcionamento e a dinmica saudveis do sistema scio-econmico vigente (da tica de alguns); elas se do tambm pelo excessivo tecnicismo dos profissionais da rea e por influncia dos meios de
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comunicao. No caso destes, evidente que a AIDS constitui muito mais notcia jornalstica do que a prosaica malria, por exemplo. Assemelham-se os problemas sociais e os de sade pblica, igualmente, nas tentativas de seu enfrentamento mediante legislao repressiva. Esta uma caracterstica bem latina, sobretudo latinoamericana, indicando nossa herana cultural ibrica comum. Homens de governo, polticos em geral, mas tambm sanitaristas, freqentemente entendem que um dos bons caminhos para fazer face a determinados problemas legislando a respeito. Isto, s vezes, realmente correto. Ocorre que, comumente, h pouca preocupao com o fato de essa legislao ser ou no socialmente aceitvel, andina, ou ainda com a existncia ou no de condies concretas para fazla cumprir. Os exemplos a respeito so abundantes. Quando se trata de problemas relacionados a grupos ou pessoas cujos comportamentos geram doena (hbitos alimentares, modos de trabalhar, vcios etc.) ou so eles prprios tidos como problemas sociais (discriminao racial, por exemplo), muitas vezes se tenta alter-los atravs de influncias educacionais formais ou, o que mais comum, informais, usando os meios de comunicao de massa e outros recursos. A mudana de opinio pressuposta, para que hbitos e comportamentos se alterem, no fcil de ser conseguida. Em reas em que predominam as emoes, argumentos racionais evidentemente tm pouca efetividade. Os exemplos de pessoas e grupos admirados que costumam exercer influncia positiva. Ocorre que pessoas e grupos formadores de opinio variam amplamente, conforme a subcultura, a classe social, o grupo etrio etc. No passado, as classes ditas altas, os sacerdotes, a aristocracia e outros grupos situados no topo da hierarquia social exerciam bastante bem essa funo. Hoje, no entanto, os padres reconhecidos de estratificao social so muito fluidos para que isso se d com a intensidade anterior. H lderes de opinio para cada momento e para cada meio scio-cultural. Os meios de comunicao atuais, especialmente a televiso, criam dolos e os consomem com grande rapidez. Crianas e adolescentes, sobretudo, pelas prprias condies de sua situao
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de transio, mudam muito de dolos. De qualquer forma, professores, mdicos, sacerdotes e outros profissionais de igual categoria no so necessariamente os melhores formadores de opinio em relao a variados problemas, inclusive em relao queles que lhes dizem respeito. Pel, realmente, pode ser mais ouvido no tocante a consumo de medicamentos (pelo menos em certos grupos scio-culturais) do que um mdico. Aqueles que pretendem conseguir mudanas de opinio da populao para conseguir solucionar problemas sociais ou de sade pblica poderiam muito bem se alicerar em C. Wright Mills(3). Verificou ele que livros, revistas, artigos, conferncias etc. antes reforam nossa opinio do que mudam, porque tendemos a ler e a ouvir apenas aquilo que vem ao encontro dos nossos pontos de vista. Geralmente lemos e escutamos o que de nosso agrado. Mudanas de opinio vinculam-se muito mais a contatos face a face com pessoas que admiramos, gostamos e respeitamos. Ser difcil, por exemplo, que numa conferncia na qual se esgrimam argumentos contra o tabagismo, dada por pessoas desconhecidas, encontrem-se muitos fumantes inveterados. Se queremos atingir um dado grupo (o dos adolescentes, por exemplo) , precisamos saber quais so seus grupos de referncia positiva, quais seus dolos, e transform-los, se possvel, em formadores de opinio contra o hbito ou comportamento que queremos modificar. 8. CONSEQNCIAS NEGATIVAS DA INTERVENO E AMPLITUDE DOS MODELOS EXPLICATIVOS Apesar de tudo, os problemas que se apresentam ao administrador de sade, ao tcnico em planejamento e a outros profissionais dos setores que estamos tratando, em muitos casos, podem ser de fato solucionados na esfera puramente tcnica. Isto ocorre, sobretudo, em se tratando de problemas de sade pblica. Se todos o reconhecem como tal e o querem ver solucionado, se h condies tcnicas para isso, e a correo no se faz a contento, h
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uma grande possibilidade de que a falha seja do rgo tcnico encarregado. J nos referimos freqente incompetncia burocrtica. O mais das vezes, porm, problemas que no so apenas tcnicos so enfrentados como se o fossem, e no por desejo e imposio de grupos dominantes. Em um e outro caso, por vezes, os encarregados de amainar, controlar ou mesmo solucionar inteiramente tais problemas, baseando-se em diagnsticos imperfeitos, que demonstram incompreenso de aspectos cruciais da economia e sociedade modernas, tomam decises que levam a solues com conseqncias negativas no previstas. Em outras palavras, quando no se considera o comportamento dos agentes sociais envolvidos, sua volio, as muitas combinaes de fatores e condies de vrias ordens (no s econmicas), a interveno deliberada, planejada, nos processos sciosanitrios deixa a desejar. Na verdade, o alcance da interveno na soluo dos problemas depende muito de se operar com paradigmas tericos suficientemente relevantes na explicao dos mesmos. H, nesse ponto, uma certa dessemelhana ente sanitaristas e sociolgos e outros cientistas sociais. Os primeiros tendem mais (embora haja excees notveis) ao exagero nas colocaes ditas prticas, ficando na periferia das questes ao s considerarem as causas mais imediatas e visveis. Disso podem resultar equvocos graves. como se um psicolgo s tivese em conta, como causa da neurose, a incapacidade do paciente em se ajustar ao seu meio social, sem se perguntar se esse meio , em si mesmo, patolgico, caso em que o no-ajustamento poderia ser mais saudvel. As boas solues dos problemas sociais e dos de sade pblica vinculados a eles vo depender, pois, do desenvolvimento de construes tericas, no campo scio-econmico, principalmente, que dem conta dos fatores e condies que levam sua produo e impedem os grupos e agentes sociais envolvidos de resolv-los. que, conseguida a explicao do fato, j se ter dado um grande passo em direo soluo. Infelizmente, so freqentes as situaes em que os responsveis por ela tm uma viso limitada da questo causal e dos interesses conexos, demonstrando um conhecimento leigo da
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vida em sociedade e do funcionamento e dinmica do sistema econmico. H, evidentemente, como assinalamos, o outro lado da moeda. Socilogos, principalmente, voltados ao estudo de problemas sociais, freqentemente se preocupam em demasia com os aspectos tericos das questes, negligenciando a prtica concreta, a efetiva soluo dos mesmos. De qualquer forma, o exagero nas colocaes ditas prticas, inevitavelmente limitadas, tem uma explicao simples. Sabidamente, qualquer interveno planejada na realidade social encontra sempre menos resistncia quando se trata de interferir no nvel individual. Como j foi dito, realizar mudanas controladas no plano institucional ou estrutural bastante difcil. Quaisquer que sejam as alternativas que se colocam para o planejador, contudo, a soluo de um problema que envolva o comportamento de pessoas e grupos sociais s pode ser conseguida, em grande parte, atravs da elevao do nvel de conscincia social das questes. Para isso, por vezes, realmente ser preciso lanar mo de legislao restritiva para os recalcitrantes, mas sempre como soluo parcial, auxiliar. Inclusive porque seria de todo inconveniente, depois de tantos anos de regime relativamente totalitrio, contribuir para aumentar o autoritarismo que, de modo geral, sempre vigiu entre ns. As tentativas de tentar normatizar a vida de membros de certos grupos e o funcionamento de algumas instituies s se impem, no caso de problemas de sade pblica, quando muitos esto sendo prejudicados pelas aes egostas de uns poucos. Seja como for, a correo espontnea de hbitos e comportamentos prejudiciais sade no fcil porque, como j foi dito, ela geralmente s importante para as pessoas quando perdida. Repetindo, em condies normais, mesmo vcios nocivos sade, a longo e mdio prazo, podem at ser considerados, a curto prazo, em determinadas circunstncias, como contribuindo para a sade, nos termos da definio da OMS. Em suma, os planejadores no podem ter uma viso simplista das motivaes humanas, porque, nesse caso, as tentativas de soluo sero quase sempre condenadas ao fracasso, ou sero simplesmente incuas.
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9. CONCLUSES Neste artigo, tivemos o intuito de mostrar algumas semelhanas no modo de definir, dignosticar e solucionar problemas sociais e de sade pblica. Uma das primeiras semelhanas surgiria j na prpria definio: a que segmento social caberia considerar alguma coisa, no plano social ou sanitrio, como constituindo um problema? Entre socilogos, h divergncias a respeito: uns crem que a incumbncia cabe populao; outros, a algum de seus segmentos; outros, ainda, somente aos tcnicos e cientistas sociais; outros, por fim, populao e aos tcnicos simultneamente Entre os sanitaristas, epidemilogos e outros profissionais da rea da sade, parece-nos que h uma crena definida de que a incumbncia lhes deve caber. De qualquer forma, a definio est intimamente ligada ao entendimento do que seja normal e patolgico; em termos sociais e sanitrios, este entendimento varia amplamente, sobretudo quando se trata de aes, relaes, processos sociais etc. O consenso maior no caso da sade, se bem que, mesmo a, h diferenas, especialmente quando os supostos ou reais problemas de sade pblica relacionam-se a problemas sociais. Em grande parte, a dificuldade de se chegar a uma noo mais ou menos aceita por todos quando ao que seja normal e patolgico liga-se ao fato de os vrios grupos scio-culturais terem objetivos diversos e at mesmo contraditrios, no s em relao aos outros grupos, como em relao aos seus prprios objetivos. Os homens visam alcanar vrios fins ao mesmo tempo, no necessariamente articulados entre si. Conseqentemente, atingir um muitas vezes prejudica a consecuo de outros. Alm do mais, os valores pelos quais se guiam podem ser igualmente contraditrios. Em se tratando de sade, por exemplo, nem sempre ela se coloca como prioritria; no aqui e agora, outros objetivos que com ela conflitam podem ser vistos como mais relevantes. Isto tudo perfeitamente explicvel. Afinal, os valores que lhes do origem e significado vinculam-se bastante ao nvel irracional da existncia, ao emocional, principalmente, da os fins no serem escolhidos racionalmente. Desse modo, nem
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sempre se conseguem mudanas to-somente pela racionalidade dos argumentos apresentados. Na verdade, o carter ideolgico das questes avulta aqui, quer se trate de problemas sociais, quer de sade pblica. No caso destes, vrios agravantes ainda chamam a ateno. Um deles o no estabelecimento de critrios claros e objetivos do que seja a prpria sade pblica. As definies no delimitam bem a extenso do conceito, ou seja, no seguem, em geral, a regra de que uma definio deve convir a todo o definido, e apenas ao definido; so por demais amplas. De outro lado, tambm no so estabelecidos critrios relativamente precisos para considerar um problema de sade como sendo de sade pblica. Mais ainda, a indefinio a respeito e os interesses em jogo ( claro) fazem com que muitos problemas sociais sejam transformados em problemas de sade, pblica ou no. Resultado: problemas que demandam solues, sobretudo polticas, so enfrentados apenas tecnicamente. Em parte, parcela pondervel de sanitaristas e epidemiologistas no se d conta disso, em virtude de sua viso limitada da sociedade e da economia. Muitas vezes vemnas como um todo homogneo, no distinguindo claramente suas vrias divises, pincipalmente aquelas que opem as classes sociais umas s outras. A despolitizao dos problemas, freqentemente, faz com que alguns, mais ou menos irrelevantes, sejam vistos como prioritrios, em detrimento daqueles realmente importantes, pelo menos em termos do conjunto da populao. Se os problemas de sade pblica, e mais ainda aqueles estritamente sociais, ligam-se a condies e fatores scioeconmicos e polticos, evidente que se coloca a necessidade de interveno deliberada na realidade social. Espera-se, nesse caso, que alguns segmentos sociais (inclusive os constitudos por planejadores sociais e da sade) realizem uma mudana controlada, isto , planejada. De fato, seria mais ou menos utpico esperar que a correo desses problemas se desse espontaneamente. Aqui, nos dois tipos de problemas, surgem novas dificuldades. Muitos desses problemas, claramente, vinculam-se ao nvel institucional ou mesmo
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estrutural. Ocorre que a interveno nesses planos, sobretudo no segundo, sempre muito controversa, provocando o mximo de resistncias. No plano individual j ocorre o contrrio: freqentemente a interveo nele vista positivamente. Mas, de modo geral, incua quando os problemas so mais graves. Apesar disso, parte pondervel dos planejadores em ambas as reas, mas principalmente na sanitria, tende a enfrent-los mediante interveno nesse plano pessoal (em parte por formao precria, mas tambm por razes ideolgicas, ou simplesmente porque so funcionrios, servindo a governos marcadamente interessados em despolitizar os problemas). Ou seja, agem como se no houvesse contradies maiores entre os vrios segmentos sociais, decorrentes inclusive de srios conflitos de interesse. claro que, por vezes, tcnicos e cientistas sociais e da rea de sade tm uma relao de negatividade com a ordem social vigente. Nesse caso, no se preocupam tanto com a funcionalidade sincrnica do sistema; ideologicamente, visam antes sua superao. Contudo, radicais e reformistas, por formao ou por condies objetivas, costumam ficar ao nvel do discurso. A revoluo se torna uma virtualidade, algo a ser examinado no mbito da academia. Seja como for, diagnsticos imprecisos ou mesmo errneos, pelo no entendimento dos fatores causais mediatos e mais abrangentes, podem levar a intervenes infelizes. Por vezes, elas provocam conseqncias negativas no previstas at mais graves do que o problema que se pretendeu enfrentar. Isto mostra a necessidade de os planejadores se guiarem por modelos interpretativos mais sofisticados, terica e politicamente corretos. De fato, em qualquer sociedade mais complexa, muitos problemas sociais ou de sade pblica s podem ser adequadamente solucionados se a interveno se faz nos nveis fundamentais, e no nos mais ou menos marginais questo. Para isso, contudo, um projeto de transformao precisa ser incorporado por um grupo politicamente capaz de implement-lo.
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RESUMO Neste artigo so discutidas algumas questes mais ou menos comuns a ambos os tipos de problemas e certas relaes que entre eles existem. Uma questo comum seria a da definio de problema; a quem compete ela? Mostra-se como variam as noes de normal e de patolgico e como esta variao, em grande parte, est associada s divises, sobretudo em classes sociais, existentes nas sociedades complexas. O autor enfatiza o fato de os vrios grupos sociais terem objetivos e valores no s diversos como contraditrios, o que dificulta o estabelecimento do consenso, principalmente em relao s solues. Ele explica algumas influncias ideolgicas e insiste na necessidade de os diagnsticos e solues propostos se alicerarem em modelos interpretativos teoricamente mais sofisticados. Sem que isso se d, possvel que as intervenes planejadas para corrigir o problema conduzam, elas prprias, a conseqncias negativas no previstas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1 - Forattini, O. P., 1976. Epidemiologia geral, Edgard Bluchher/EDUSP, p. 60, So Paulo; 2 - Moraes, N., Oito doenas transmissveis de importncia no Brasil, Dilogo Mdico, 2(2) s. d.; 3 - Mills, C. W., 1965. Os meios de comunicao de massa e a opinio pblica. In Poder e Poltica. Zahar, Rio de Janeiro.
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3. SOBRE CONTRACEPO
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3.1. O DIREITO DE NO TER FILHOS* O planejamento familiar est sendo discutido na imprensa por autores das mais variadas tendncias ideolgicas e formaes intelectuais. O ponto de vista adotado varia amplamente. Ora se procura mostrar o dedo aliengena, ora os interesses de pessoas, grupos e instituies. O enfoque por vezes econmico-social, mas predomina, creio, o poltico-ideolgico. O que sempre me chama a ateno nesse debate que, raramente, nas colocaes feitas por autores de diferentes correntes ideolgicas e cientficas, transparece a preocupao com os possveis interesses e direitos das pessoas que mais sofrem o problema: as mulheres em idade frtil, sobretudo as pertencentes aos grupos social, econmica e culturalmente marginalizados. Nesse ponto se do as mos alguns autores que se filiam ao pensamento de esquerda, os conservadores bispos e papas da Igreja Catlica (pelo menos no tocante a este ponto) e os pensadores que poderiam ser considerados como situados direita do espectro poltico. Podem discordar se deve ou no o Estado ou qualquer instituio social interferirem, no sentido de pr disposio da populao conhecimentos, instrumentos e medicamentos que permitam a realizao da anticoncepo. Mas, de modo geral, esto aparentemente concordes em que a populao no precisa ser ouvida, certamente porque a encaram como composta de pessoas destitudas de direitos especficos e de capacidade de decidir por si mesmas. O atual Papa (Joo Paulo II), por exemplo, parece ter uma concepo de que aos homens no permitido pensar com suas
* Publicado originalmente em Cincia e Cultura, 36(12), 1984, pp. 2171-2.
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prprias cabeas. O sentir e agir dos mesmos, no que diz respeito a um assunto to ntimo, como o das relaes sexuais, inclusive entre marido e mulher, so invadidos com uma sem-cerimnia que, a mim pelo menos, choca. Mas se trata de posio que no tem nenhuma relao com o mundo moderno e que, de fato, no afeta seno a uma minoria muito pequena de crentes que levam demasiado a srio posies to dogmticas. Pelo que sei, as mulheres catlicas engravidam e abortam por razes que nada tm de religiosas e que esto muito mais relacionadas pobreza e ignorncia. Quanto aos autores mais conservadores, sua concepo do problema do planejamento familiar me desgosta pelo fato de tenderem a estabelecer uma relao demasiado direta, mas inversa,entre crescimento econmico e desenvolvimento social e diminuio de taxa de natalidade. Lendo alguns de seus artigos temos a impresso de que o determinante na promoo da riqueza social a diminuio do nmero de filhos. Ocorrendo isso, quase automaticamente (assim parece em alguns textos) diminuiria a populao de marginais, de pobres, de deserdados pela estrutura scioeconmica vigente. claro que, no atual estgio de avano do capitalismo, com o uso de tecnologia poupadora de mo-de-obra, um excesso de populao adulta desqualificada e com restrito poder de consumo, transformou-se em disfuncional para o sistema. No lhe interessa a existncia da mesma porque ela pouco ou nada contribui para o processo de valorizao do capital, e tambm por exigir freqentes vezes, recursos materiais e humanos para ser controlada socialmente (por ser foco de tenso social). A proposta desses autores, ainda que outros sejam contra ela simplesmente por ser conservadora, no fundo, por vias transversas, atende s solicitaes das milhes de mulheres que desejariam ter condies de fugir maternidade indesejada e que, em elevadssima proporo, as leva ao aborto provocado. No caso dos que se manifestam sobre o planejamento familiar, e que so, de um modo ou de outro, vinculados ao pensamento de esquerda, o problema mais bem percebido. Ou seja, entende-se
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que, historicamente, a queda nas taxas de natalidade ocorre medida que se produz um processo de desenvolvimento econmico e social. Eles tm claro que a varivel determinante o desenvolvimento, sendo o crescimento demogrfico antes efeito do que causa. No entanto, padecem, freqentes vezes, de uma viso mecanicista da questo, pois no percebem que estamos diante de uma totalidade em que crescimento demogrfico e desenvolvimento scio-econmico se condicionam e estimulam reciprocamente. Certamente no pelo simples fato de se controlar o nmero de nascimentos que o pas aumentar sua riqueza social. Mas tambm verdadeiro que, diante de uma poltica econmica corretamente conduzida em direo quele objetivo, a restrio ao crescimento demogrfico pode produzir efeitos positivos. Sobretudo quando o tipo de tecnologia utilizado tende a poupar mo-de-obra. A concordncia com as colocaes normalmente feitas por autores esquerda, no significa, contudo, que devamos endossar uma freqente conseqncia por vezes tirada dessas teses por alguns deles. No caso, a de que no se deve pr disposio dos segmentos sociais inferiorizados de vrios modos (sobretudo econmica e culturalmente) conhecimentos e condies materiais para a prtica da anticoncepo. como se punssemos duplamente esses segmentos: por no terem esses conhecimentos e condies, negamos a eles o direito que reconhecemos s camadas sociais privilegiadas. Pior ainda quando a luta contra esse direito se estriba numa equivocada teoria: a de que o aumento da populao lmpen levaria a um grau tal de tenso social que provocaria uma radical alterao da ordem social em direo ao socialismo. No vou discorrer a respeito do assunto, mas apenas lembro que uma revoluo social se faz atravs da ao de classes e fraes de classe com conscincia de objetivos polticos definidos. O lmpen, via de regra, sempre serviu aos interesses das classes conservadoras. notrio que h grupos vinculados ao pensamento de esquerda que tm uma posio mais consistente. Que defendem o direito da
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mulher ao uso de seu corpo, inclusive sexualmente, sem a conseqncia de uma maternidade indesejada. E que, ao mesmo tempo, lutam para que a reduo das taxas de natalidade se faa pelo caminho seguido pelas naes hoje tidas como social, econmica e culturalmente avanadas, isto , pelo do desenvolvimento scio-econmico. Qualquer, porm, que seja a motivao ideolgica, julgo que o direito de mulheres de qualquer classe social a recusar uma maternidade indesejada deve ser um ponto a ser aceito sem qualquer contestao.
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3.2. ASPECTOS SOCIAIS DA CONTRACEPO*
I .INTRODUO. De vez em quando recrudescem entre ns os debates a respeito da participao governamental no planejamento familiar. De uns anos para c, o Executivo federal, depois de dcadas de resistncia a qualquer interferncia nessa rea da regulao da fertilidade, parece ter aceito a necessidade de se fazer algo no sentido de favorecer a reduo das taxas de crescimento populacional. At recentemente, as medidas tomadas foram sempre no sentido inverso, ou seja, com o fito de promover esse crescimento. Alguns poderiam dizer que tal guinada decorre de presses do FMI. Entretanto, j em 1974 o governo brasileiro aceitara, numa reunio promovida pela ONU, em Bucareste, que cabia ao Estado proporcionar informao e servios que permitissem aos casais o planejamento de sua prole. A poltica natalista que at ento vigorava, pelo menos ao nvel do discurso, vinha ao encontro das posies defendidas pela Igreja Catlica e por muitos dos altos membros das Foras Armadas, ainda que por razes diferentes. Para os segundos, especificamente, os grandes espaos geogrficos vazios do Pas s poderiam ser ocupados se a populao crescesse em ritmo acelerado. A presena do Gal. Geisel na Presidncia da Repblica, luterano relativamente infenso s presses da Igreja Catlica, e a crise econmica que acabou se abatendo sobre o Brasil, dando um
* Artigo Publicado originalmente em Cincia e Cultura, vol 37, n 11, novembro de 1985, pp. 1772-1782
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fim euforia dos tempos de milagre, fizeram com que as posies governamentais fossem mudando. At mesmo na cpula da Foras Aramadas elas tenderam a se alterar. Tanto assim que, mais recentemente, o Brig. Waldir de Vasconcelos, chefe do Estado Maior das mesmas, tem defendido, freqentemente, a necessidade premente de o Brasil passar a desenvolver uma poltica antinatalista. Mas j em 1977 o Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social aprovara o planejamento familiar como parte do Programa Nacional de Proteo Materno-Infantil. Em 1981, por outro lado, surgiu o Grupo de Parlamentares para Estudos de Populao e Desenvolvimento com o objetivo de atuar no Congresso e pressionar o governo para adotar uma poltica demogrfica do tipo mencionado. Em 1983, no mbito do Ministrio da Sade, formula-se o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, que, entre outros fins, prope a implementao de mtodos e tcnicas de anticoncepo. Os debates travados a respeito do assunto, de modo geral, tm carter profundamente ideolgico, como no poderia deixar de ser. que as conotaes polticas da questo so inegveis. Cremos que estas so afirmaes de senso comum, apesar de todos os esforos das partes envolvidas de racionalizarem suas posies com argumentos tcnicos a propsito de virem ao encontro de valores sancionados positivamente em nossa sociedade (proteo sade, promoo do desenvolvimento econmico e social, melhoria de qualidade de vida de crianas e mulheres etc.). No h nada de extraordinrio nisso, j que decises realmente significativas para vida social se vinculam sempre a uma determinada maneira de encarar o mundo. Em face disso o que pretendemos fazer ser uma sntese crtica dos argumentos que tm sido aduzidos pr e contra o planejamento familiar. Nessa exposio no teremos, de modo algum, a pretenso de sermos neutros. Inclusive porque somos daqueles que crem, com Weber, que no h qualquer parentesco interno entre objetividade e ausncia de tomada de posio.
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II. ARGUMENTOS ANTINATALISTAS DE CARTER ECONMICO. Ainda que normalmente os contendores concordem, um pouco hipocritamente, cremos, que no nvel estritamente individual, a contracepo seja um direito humano bsico, a nvel global a discusso assume outras conotaes. Assim, no primeiro nvel, eles podem entender que, de fato, a mulher tem todo o direito de decidir, sem interferncia de qualquer autoridade, seja religiosa, poltica, cientfica ou de qualquer natureza, se deseja ou no conceber. Sob outra tica, entretanto, argumentos de ndole social, econmica, poltica, militar, sanitria etc. so esgrimidos pelos que so pr ou contra uma dada poltica demogrfica. Na verdade, a discusso a respeito da contracepo (e sobre a maneira de ela ser realizada), apresenta facetas mltiplas j que depende da tica atravs da qual o problema encarado. Tal tica to variada que enquanto uns consideram elogiosa, aceitvel e democrtica uma dada medida, outros a ela se oporo encarando-a negativamente. Comecemos por argumentos de natureza econmica favorveis a uma poltica antinatalista. No Brasil, poderamos tomar Mrio Henrique Simonsen, exministro tanto da Fazenda como do Planejamento e reputado professor de Economia, como apresentador de pontos de vista tpicos daqueles que apoiam tal poltica por razes de natureza econmica. Diga-se de passagem que ele era ardoroso propugnador do desenvolvimento de atividades de regulao da fertilidade mesmo quando o governo brasileiro a elas se mostrava avesso. Num artigo intitulado, significativamente, Aritmtica dos coelhos 1 , ele apresenta uma srie de argumentos dessa ordem. Eles, geralmente, assumem que os pases mais ou menos subdesenvolvidos se caracterizam por seu explosivo crescimento demogrfico. Em face disso, haveria uma excessiva presso sobre o emprego, sobretudo quando tais pases, em seu esforo de industrializao, se utilizaram de tcnicas de capital intensivo, poupadoras de mo-de-obra. No
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Cf. Cap. IV de Brasil 2001, APEC, Rio, 1969.
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teria sentido, a esta altura dos acontecimentos, discutir se o modelo econmico-industrial adotado poderia ser outro; que no deveramos ter copiado tcnicas de pases industriais avanados com caractersticas demogrficas muito distintas. O que importaria que, hoje, teramos um grave problema de ajustamento entre a estrutura econmica e a demogrfica. E enfrent-lo depender da perspectiva ideolgica de cada um. Autores como Simonsen supem sempre, evidentemente, que h uma inegvel relao causal negativa entre crescimento econmico e desenvolvimento social de um lado, e grande expanso da populao de outro. Tal expanso impediria ou, pelo menos, tornaria mais difcil a realizao daqueles outros processos. Deixando de lado a relao positiva inversa, traduzida no fato de que, em contrapartida ao fato apontado, teramos a reduo dos ndices de natalidade medida que houvesse um processo de desenvolvimento econmico e social, nosso autor arrola 4 principais argumentos para mostrar apenas o quanto contraproducente um elevado crescimento demogrfico sobre o processo mencionado atrs. O primeiro desses argumentos seria o que ele chamou de efeito aritmtico. Sustentando aqui, como Malthus, de que PIB e populao so variveis independentes, conclui que quanto maior a populao de um pas, maior o divisor pelo qual ter que ser dividido esse PIB. No crescendo o dividendo (o PIB) na mesma proporo do aumento da populao, a renda per capita (o quociente) poderia at retroceder. claro que no se diz nada a respeito da estrutura da distribuio de renda, a qual pode ser to desequilibrada que, mesmo quando h recesso econmica, uns continuam se apropriando de parcelas crescentes da renda nacional. Em outras palavras, a discusso abstrata, puramente matemtica, contbil por assim dizer. Um segundo ponto discutido diz respeito ao efeito infra-estrutura social. Por tal efeito ele se refere possibilidade de uma grande populao fazer com que haja desvios de muitos recursos para investimentos sociais, como habitao, sade, educao, infra-estrutura urbana etc. Desconsiderando o fato de que so os homens que produzem e no os equipamentos, ele se
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limita a estabelecer que como esses investimentos geram pouco produto, piora a relao entre capital investido e produto obtido. Um terceiro aspecto negativo de um grande crescimento demogrfico seria o efeito pirmide etria, que se poderia expor assim: quando muito elevada proporo de jovens e crianas, aumenta o nmero de pessoas inativas que devero ser sustentadas pela populao economicamente ativa. Em outras palavras, esses jovens e crianas desviam uma quantidade muito grande de recursos que poderiam ser aplicados na melhoria do nvel de vida de uma populao menor. Por fim, teramos o efeito emprego: havendo grande expanso demogrfica, precisa-se de maior nmero de empregos e, para gerlos, pode ser necessria a utilizao de tcnicas de baixa produtividade per capita, o que impediria o pas de sair do subdesenvolvimento. Como sempre, no se diz que a deciso quanto a adotar esta ou aquela tecnologia dificilmente dos governos e sim dos empresrios. Ora, estes usam tcnicas de capital intensivo inclusive quando h excesso de mo-de-obra, por outras razes que nada tem a ver com emprego. Como se v, trata-se de um conjunto de argumentos bem tpicos do sr. Simonsen. Eles nos dizem, em sntese, que o fator mais importante da produo o equipamento e no os homens. Diminuindose a quantidade destes, sobretudo de pobres, teramos um mundo melhor porque sobraria mais ainda para os que possuem o fator de produo escasso, ou seja, o capital. Seria graas a este, fundamentalmente, que ocorreria o processo de crescimento econmico. Segundo esta viso da questo, por outro lado, esto inteiramente afastadas as possibilidades de se alterar o sistema scioeconmico e poltico vigente. Tem-se a impresso de que as leis que regeriam esse sistema seriam permanentes e no, como de fato so, construes humanas, histrico-sociais e portanto passveis de modificao se surgirem outras relaes de dominaosubordinao. Mas Simonsen tambm produziu, em nosso entender, argumentos de melhor quilate cientfico, tcnico e poltico favorveis sua posio. Por exemplo, ele descr, com razo, dos efeitos
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benficos de uma grande populao sobre a expanso do mercado. Ainda que a posio de seus oponentes sobre o assunto possa ser parcialmente correta em algumas situaes, concordamos com ele que uma grande populao pobre no necessariamente leva o mercado a expandir-se. A respeito disso, nosso autor chama a ateno para o fato de que se a grandeza da populao fosse o principal estmulo ao crescimento econmico e expanso do mercado, ento China e ndia e no Estados Unidos, Europa Ocidental e Japo seriam os principais pases do mundo, economicamente falando. Ele, igualmente, aponta para algumas conseqncias sociais deletrias quando h um rpido crescimento da populao, especialmente urbana. Nesse caso, muito freqentemente, as cidades tendem simplesmente a inchar, num processo socioptico, em que surgem problemas sociais graves, como analfabetismo, alcoolismo, prostituio, aumento de criminalidade, subalimentao, ms condies de moradia e de saneamento, marginalidade cultural (dada a dificuldade de as levas de migrantes rurais ajustarem-se com rapidez e adequadamente ao sistema urbano e muitas vezes tambm industrial) etc. Um outro argumento de peso levantado por Simonsen que boa parte da populao, especialmente feminina, realmente no deseja ter mais filhos. S os tem por no dispor ou do conhecimento de medidas contraceptivas ou de condies econmicas para delas fazer uso. O resultado pode ser um extraordinrio aumento do nmero de abortos provocados. Neste ltimo ponto somos levados a concordar com o ex-ministro uma vez que, segundo alguns, est por centenas de milhares o nmero de abortos provocados anualmente no Brasil. III ARGUMENTOS NATALISTAS TAMBM DE NATUREZA ECONMICA. Contra os argumentos, sobretudo de ordem econmica, levantados por Simonsen e outros neomalthusianos, dos quais tomamos o autor citado como modelo, outros se colocam seja contra o planejamento familiar, seja contra o controle populacional, esgrimindo,
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da mesma forma, consideraes de ordem econmica. Esses autores entendem que a viso do problema se altera radicalmente se levamos em conta a possibilidade de alterao da estrutura scio-econmica existente. Assim, em relao aos efeitos do crescimento da populao sobre a renda per capita, afirmam que, dependendo das condies existentes, uma populao em rpido crescimento pode representar um fator de primeira plana no crescimento econmico. Crem, por exemplo, que um pas como o Brasil poderia usar com mais intensidade o fator trabalho de que temos em abundncia. claro que eles esto supondo que as instituies estatais tm razoveis condies de interferir no uso de uma tecnologia intermediria, que usasse mais mo-de-obra. Argumentam que h uma indiscriminada e desnecessria adoo de tecnologia poupadora de mo-de-obra no s por empresas multinacionais mas tambm pelas nacionais e estatais, inclusive estimuladas por emprstimos favorecidos obtidos junto ao sistema financeiro estatal. A conseqncia, segundo a viso do problema por parte desses autores, a transformao de uma larga faixa de nossa populao em marginal (econmica, social e culturalmente) sobretudo por no encontrar no sistema econmico um lugar adequado. Transplantando modelos econmicos inconvenientes s nossas necessidades e condies que transformamos homens em fator de produo relativamente suprfluo, e o capital em fator bsico. Exemplificam os que defendem essa posio, com o caso dos prprios Estados Unidos, cujo crescimento econmico e desenvolvimento social est bastante vinculado a um grande crescimento populacional, graas, inclusive, ao recebimento dos excedentes populacionais europeus. (E tambm, diga-se de passagem, a uma poltica liberal de farta distribuio de terras, sem entraves legais maiores, ao contrrio do que ocorreu sempre no Brasil em que elas sempre foram monopolizadas por uma pequena frao da populao bem situada poltica e economicamente. Tal poltica, evidentemente, transformava rapidamente os agricultores em consumidores de bens industrializados, estimulando a economia industrial).
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Aqui seria preciso fazer um pequeno reparo na argumentao. que o crescimento econmico dos Estados Unidos deveu-se, sem dvida, entre outros fatores, ao crescimento da populao. Mas conveniente ressaltar que o nus inicial da formao dessa mo-deobra, que, em parte, j chegava adulta, coube aos pases de origem. Seria o caso, no Brasil, do Estado de So Paulo, que foi a regio que mais recebeu imigrantes europeus e japoneses (e tambm mineiros e nordestinos), j adultos, ou seja, em idade produtiva. Isto significa que o custo de sua formao recaiu sobre outros pases e regies. De qualquer modo, citam-se, como exemplos favorveis ao argumento de que a populao, pelo menos numa fase inicial do processo de crescimento econmico, um fator estimulante deste, os casos do Brasil e do Mxico. Realmente, eles foram os pases latino-americanos que mais cresceram economicamente no perodo posterior Segunda Grande Guerra. Concomitantemente, foram os que mais cresceram populacionalmente. claro que este um tipo de associao perigosa, quando se transforma uma das variveis em fator causal da outra. Mas talvez seja possvel dizer-se que, de fato, em certos momentos histricos, a populao em expanso representou um papel que se lhe est atribuindo aqui. Trabalhando nessa direo, alguns julgam, comparando Frana e Alemanha, que o crescimento econmico da primeira, em relao segunda, foi obstado por uma precoce e exagerada poltica de planejamento familiar. O exemplo dos Estados Unidos e de pases da Europa Ocidental, entretanto, no conclusivo quanto populao crescente ser, sempre, independentemente das condies histricas e sociais, um fator positivo conducente ao crescimento econmico. Em determinados momentos de sua histria, reduziu-se o crescimento demogrfico desses pases quando sua populao mais urbanizada e mais culta, lanou mo do planejamento familiar. Ao mesmo tempo havia a substituio de homens por mquinas. Ou seja, a substituio de uma tecnologia por outra no foi to brusca, ainda que tenha produzido excedentes populacionais freqentemente absorvidos pelas Amricas. No Brasil e em pases em condies semelhantes, a adoo de tecnologias de capital
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intensivo ocorreu em grandes propores antes que a taxa de crescimento demogrfico se reduzisse suficientemente para no haver repercusses sociais negativas graves. Em outras palavras, a varivel populao, se vista sob o ngulo puramente quantitativo, tem maior ou menor significado na promoo do desenvolvimento econmico na dependncia de outras condies que interagem com ela. Seria um erro analis-la isoladamente. Os que criticam as tentativas de promoo de medidas que permitam algum tipo de planejamento familiar tambm afirmam que os pases superpopulosos no necessariamente so prottipo de todos os subdesenvolvidos. De fato, os defensores de planejamento ou controle familiar geralmente lanam mo de exemplos algo extremos, com o que retrucam os natalistas afirmando que nem todos esto no caso da ndia. Mesmo quando a terra realmente escassa e falta capital, se este vier de pases economicamente avanados e utilizando-se tecnologia capaz de proporcionar uma razovel taxa de emprego, uma populao em expanso, no entender desses crticos, poder-se-ia constituir num fator potencialmente importante para a realizao do crescimento econmico. Cremos ns que o argumento de quilate discutvel, pois a situao de subdesenvolvimento, em grande parte, alicera-se nesse domnio do capital oriundo dos pases centrais da economia capitalista. Continuamente estamos assistindo instalao, em larga escala, de filiais de empresas desses pases nos subdesenvolvidos populosos sem que isto, nem sempre, produza os resultados positivos esperados no tocante ao processo de crescimento econmico. No mais das vezes o que se tem criado uma relao de dependncia econmica e mesmo poltica dos subdesenvolvidos para com os capitalizados. E como, normalmente, a longo prazo, h uma transferncia de renda do pas que recebe o capital, para o de origem do mesmo, essa aplicao de capital pode,s vezes, se constituir num verdadeiro presente de grego. bem verdade que, possivelmente, quem pensa nesse tipo de soluo, encara-a como provisria, supondo que, aos poucos, diminua sensvelmente o crescimento populacional,
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j que esta uma tendncia universal em todas as sociedades urbanoindustriais. Os neomalthusianos, ainda, so criticados pelos natalistas pelo fato de ficarem muito presos aos aspectos matemticos do problema descuidando exageradamente dos sociais e polticos. Afinal, a questo no se resume a uma diviso do produto interno bruto pela populao para saber a quanto montaria a renda per capita. De fato, freqentemente, eles tomam os recursos como fixos, como o fez Malthus. Ou seja, tendem a partir da suposio de que os recursos naturais e, de certa forma, o capital, so relativamente fixos. Nestes termos, claro, a variao da populao que sobretudo fixaria as condies para que um pas fosse rico ou pobre. Conseqentemente aquela teria que ser manipulada. Isto, de certa forma, significa desconsiderar o papel exponencial do trabalho na criao da riqueza material. No se deve exagerar no entanto, em tal tipo de crtica, pois seramos injustos para com os neomalthusianos se ignorssemos que eles se preocupam com a relao entre a populao economicamente ativa e a inativa e com a qualidade dessa populao (em termos de qualificao, escolaridade, hbitos de poupana, valorizao do trabalho etc.). IV CRESCIMENTO POPULACIONAL, DESEMPREGO E TECNOLOGIA. Examinando-se com ateno os argumentos de ordem econmica antinatalistas e considerando, por outro lado, a especificidade do problema conforme o pas e o momento histrico, percebemos que as relaes entre tamanho da populao, emprego e crescimento econmico no so invariveis. Elas dependem da existncia de outras condies econmicas, sociais e polticas, como existncia ou no de terras pouco cultivadas, das possibilidades de acesso a elas, de capital, do estado das relaes entre as vrias classes sociais, da cultura, do grau de educao formal da populao, do regime poltico e assim por diante.
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Em primeiro lugar, de uma perspectiva histrica, um economista como Albert HIRSCHMANN, por exemplo, entende que as presses demogrficas tm sido parte integrante do processo de crescimento de todos os pases que hoje so considerados economicamente avanados. No entanto, para que esse processo ocorra, preciso que sejam tambm utilizadas as tcnicas cada vez mais produtivas, sem o que a renda e o produto nacionais teriam expanso apenas vegetativa. A utilizao dessa tecnologia exige, entretanto, um montante de capital crescente por emprego criado. No caso dos pases subdesenvolvidos, como j se disse, o desenvolvimento tecnolgico no guardou uma estreita relao com a disponibilidade de mo-deobra, por razes que no nos cabe aqui analisar. Como resultado, em muitos deles, apesar, s vezes, de uma enorme expanso da produo, a absoro de mo-de-obra tem sido inferior ao ritmo de crescimento da populao em geral e da urbana em particular. Ainda que grande nmero de autores e mesmo organismos internacionais profliguem a adoo de tal tecnologia alegando que ela implica no uso desproporcional de um fator de produo escasso nesses pases (o capital) em face da grande disponibilidade dos fatores trabalho e recursos naturais, a soluo tanto pelo lado da tecnologia como pelo da populao no fcil. Pareceria, primeira vista, que o dilema se resolveria pelo lado da tecnologia, adotando-se, por exemplo, uma tecnologia intermediria, j que a manuteno de uma atrasada simplesmente condenaria o pas estagnao. fato que em alguns setores (pois no possvel generalizar), ela poderia ser adotada, de modo que fosse mnima a reduo de emprego e mximo o rendimento do capital. Freqentemente, contudo, e repetindo o argumento, os que defendem esse tipo de soluo no consideram um aspecto bsico: que nos pases que deveriam adot-la predomina o sistema capitalista de produo. Isto significa, entre outras coisas, que a escolha da tecnologia no exatamente um assunto de alada do governo, embora nele possa interferir. De fato, no geral, so os prprios empresrios que decidiro, e o faro tendo em conta condies muito
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concretas. O economista Jan TINBERGEN, h muitos anos, notava a respeito que, mesmo que um pas em desenvolvimento possua excesso de mo-de-obra, a tecnologia moderna pode vir a ser a preferida por uma srie de razes, inclusive coisa como a existncia ou no de mo-de-obra qualificada, sua rotatividade, o tipo de legislao trabalhista existente, a freqncia de greves, o tamanho do mercado, as previses quanto a mudanas na demanda etc. Como a opo por uma dada tecnologia, portanto, no se faz de uma forma to fcil como sugerem muitos autores, outros, colocando-se numa perspectiva diferente, julgam que soluo melhor seria interferir de algum modo no ritmo de crescimento populacional. Entendem que se conseguisse reduzi-lo mais rapidamente, antes que os processos de urbanizao, de secularizao e de racionalizao do comportamento o fizessem, o problema scio-econmico e poltico representado pela dificuldade de conciliar a criao de empregos (por parte do sistema econmico) com o nmero dos que os procuram seria, pelo menos parcialmente, enfrentado. A respeito do assunto focalizado, o que podemos dizer com certeza que no h solues iguais para todos os pases. O problema varia de um para outro e mesmo de uma regio para outra dentro do mesmo pas. No podemos comparar a ndia com o Brasil nem o Nordeste com So Paulo. No se pode generalizar indevidamente, desconsiderando-se as especificidades de cada situao: a estrutura social, as condies polticas, o sistema econmico, os recursos naturais etc. Exemplificando: os problemas so diferentes, do ponto de vista de criao de empregos em face do uso desta ou daquela tecnologia, at mesmo se se trata de populao concentrada na regio urbana ou de populao rural. que, no caso desta ltima, podem ser exigidos relativamente poucos investimentos para que ela se torne mais produtiva, dependendo do sistema econmico de que se trata. Na verdade, a preocupao maior com a criao de empregos para a populao citadina est relacionada, em boa parte, segundo entendemos, com o fato de que os problemas econmicos, sociais e polticos que surgem, quando aqueles faltam,
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afetam mais diretamente os segmentos afluentes da sociedade os quais, em toda parte, tendem a se concentrar nas zonas urbanas. No entanto, a urbanizao socioptica pode ser, simplesmente, uma decorrncia da no soluo da mesma questo do emprego no meio rural, em momentos anteriores. No mais das vezes, a migrao ruralurbana acelerada vincula-se ao no encontro, pela populao rural, de condies de existncia minimamente satisfatrias em seu meio. Ou seja, ela antes expulsa por esse meio do que propriamente atrada pela cidade, ainda que tal atrao seja, igualmente, uma motivao poderosa para que ela se ponha em movimento. Sendo assim, no resta dvida, segundo julgamos, que, realmente, o uso de uma tecnologia menos poupadora de mo-de-obra no setor primrio da economia poderia ser em muitos pases, mesmo capitalistas, uma soluo vivel para o problema de um temporrio excesso de populao em face das possibilidades de absoro de mo-de-obra oferecidas pelo sistema econmico. No devemos, contudo, acreditar em solues fceis. Se uma dada tecnologia adotada, porque ela se mostrou mais conveniente para os proprietrios dos meios de produo, gerando mais lucros. Seria infantil querer que tais proprietrios utilizassem uma tecnologia de trabalho intensivo, na agropecuria, se as condies de mercado indicam o contrrio. Por exemplo, um trator, ainda que caro, e de manuteno dispendiosa, pode substituir um tal nmero de trabalhadores, que seu uso se impe. preciso que se diga, porm, a respeito de muitas das investigaes e ensaios produzidos no tocante s questes abordadas, que esses trabalhos, inmeras vezes, padecem do defeito de tentar reescrever a histria e a poltica econmica do pas. Nada adianta, evidente, mostrar como teria sido diferente o rumo dos acontecimentos se outras medidas tivessem sido tomadas no passado, se ficarmos apenas nesse nvel de crtica. O que importa buscar as razes histricas dos problemas atuais para delas tirar algumas ilaes vlidas para o presente. Cremos, por exemplo, que se pode mostrar quo negativa para as prprias classes dominantes a tomada de decises, no mbito da poltica econmica, visando quase
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que exclusivamente o curto prazo; que elas podem implicar na criao de conseqncias futuras danosas para essas mesmas classes. Assim seria o caso de uma poltica econmica que no tivesse atentado para a gerao do desemprego, ao estimular o uso de uma dada tecnologia. fato que os empresrios se voltam fundamentalmente para seus interesses imediatos, centrados na possibilidade de obteno do maior lucro possvel no menor espao de tempo. Como classe, entretanto, seus objetivos so mais amplos. Ora, uma das funes da tecnocracia estatal exatamente fazer-se conscincia crtica do sistema, constituindo-se em guardi desses objetivos, antecipando suas conseqncias futuras das aes presentes e atuando de modo a que os mesmos objetivos continuem a ser atingidos. Nesse sentido, pode-se perfeitamente discutir uma reorientao da poltica econmica de tal ordem que estimule a criao de empregos. Isso de um lado; de outro se pode discutir, igualmente, as conseqncias econmicas, sociais e polticas de se adotar uma poltica de favorecimento da contracepo. Em certas circunstncias, algo poderia ser adotado de ambas solues parciais (planejamento familiar e uso de uma tecnologia intermediria). S as condies concretas, em cada momento histrico, diro de sua oportunidade. A reconstruo histrica nos mostra que tanto o capital nacional como o multinacional viram na grande oferta de mo-de-obra uma extraordinria vantagem relativa. O que deixaram de considerar que a adoo de uma tecnologia mais ou menos sofisticada teria tambm conseqncias nos nveis social e poltico, alm do econmico. Nesta altura dos acontecimentos, as tenses sociais e polticas, representadas pelo excesso de desemprego e subemprego, tornamse politicamente perigosas. Da a reao de muitos desses interesses, como se disse, no sentido de favorecer o planejamento familiar e mesmo o controle de natalidade. Mas isto no significa que os prprios segmentos sociais envolvidos negativamente na questo no possam tambm ser, de uma forma ou de outra, beneficiados por uma poltica de favorecimento da contracepo. Sobre a questo discorremos mais adiante.
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V PLANEJAMENTO FAMILIAR E MUDANA SOCIAL. evidente, pelo que j expusemos, que tanto os favorveis como os contrrios ao planejamento familiar esto se posicionando frente a aspectos do processo de mudana social que lhes parecem relevantes. Pode-se dizer que o debate se sofisticou. Recordemo-nos de que, num passado recente, se defendia o crescimento demogrfico sob o argumento, por exemplo, de que havia grandes vazios demogrficos a serem ocupados ou porque Deus havia ordenado aos homens que crescessem e se multiplicassem. De um lado, hoje ficou claro que a ocupao de vastos territrios muito mais uma questo de capital e de tcnica do que se supunha. que a criao de uma infraestrutura representada por estradas, pontes, armazns, mquinas etc. implica em to vultosos investimentos que, s vezes, apenas o Estado tem condies de realiz-los. De outro, a crescente secularizao do comportamento e da cultura fez com que o discurso da Igreja Catlica a respeito de relaes sexuais e de uso de medidas anti-concepcionais se tornasse algo ultrapassado, mesmo para seus fiis. Aparentemente estaramos em face de um embate entre conservadores e mudancistas, embora, em outros nveis do social, as posies possam ser exatamente inversas. Assim, os que so contrrios a qualquer tipo de alterao nos valores e nos comportamentos tradicionais que dizem respeito deciso de ter ou no filhos, constituiriam, segundo parece, os conservadores. No entanto, bvio que o aumento populacional indiscriminado tem efeitos importantssimos sobre o sistema social, incluindo as esferas econmica e poltica. Conseqentemente, entre os que adotam essa posio, embora alguns possam de fato ter em mente a manuteno de um dado estado de coisas, outros esto engajados ideologicamente na mudana. Em termos concretos, ainda que nem sempre conscientemente, todos os contrrios contracepo, dadas as conseqncias sociais do comportamento que apregoam e defendem nesse campo restrito da atividade humana, so
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mudancistas (apesar de no necessariamente progressistas). Isto apesar de estarem defendendo a tradio. Por outro lado, os que so favorveis ao planejamento familiar e, mais ainda, a um controle mais rigoroso do crescimento populacional (tal como se fez na ndia por exemplo), aparentemente se esto colocando contra a tradio. Eles tentam alterar valores, normas, atitudes e comportamentos no campo da reproduo humana. Muitos tambm pretendem, atravs dessa possvel diminuio do ritmo do crescimento populacional, provocar um aumento da riqueza individual, porque seria diminudo o desemprego e o subemprego e facilitada a adoo de uma tecnologia mais produtiva. Eles parecem, pois, ser os defensores do progresso. Contudo, e isso teremos oportunidade de discutir mais demoradamente no prosseguimento deste trabalho, o mais das vezes, sobretudo do ponto de vista poltico, eles so conservadores. que sua motivao, freqentemente, a de diminuir as fontes de tenses sociais relevantes (desemprego, crescimento socioptico das cidades, criminalidade, aumento da populao econmica, social e culturalmente marginal, e outros fenmenos tidos como se situando na esfera da patologia social), tenses estas que poderiam redundar em conseqncias polticas prejudiciais para seus interesses. Temos aqui como que um paradoxo, j que enquanto o sentido posto na ao pelos sujeitos situa-se ideologicamente num lado do espectro poltico, esta ao social, vista em termos de suas conseqncias, pode se situar no outro lado desse espectro. Apesar de tudo, encarada a questo luz da experincia histrica de vrios pases, parece-nos que as tentativas de planejamento familiar, como programa de governo visando reduzir o ritmo do crescimento populacional, tiveram efeitos mnimos. Ou seja, como ensaios de mudana social planejada, frustraram-se. Dizemos isto porque as maiores modificaes ocorridas nessa rea de comportamento constituem, sobretudo, um reflexo de outras alteraes mais significativas que j se produziram na concepo de vida e na viso de mundo da populao como um todo ou de segmentos expressivos da mesma. Se tal viso no tiver sofrido uma alterao
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prvia, pouco ou nada se consegue quando se tenta induzir as pessoas a reduzir sua prole. E se a mudana na concepo geral do mundo e da vida j se operou, de nada adiantaro recomendaes, exortaes e ameaas (como as dos Papas, por exemplo) quanto ao que deveria ser o comportamento correto nessa esfera especfica do social. A grande mudana no campo da reproduo humana espontnea. Independentemente de qualquer programa de planejamento, tende a diminuir o nmero mdio de filhos quando: a) avana o processo de industrializao e de urbanizao; b) se eleva o nvel educacional da populao; c) a secularizao da vida social se torna a regra, dessacralizando-se as representaes quanto posio dos homens nele; d) a racionalizao do comportamento se expande, tornando as pessoas mais propensas a agir tendo em conta objetivos concretos a serem alcanados mediante ao planejada; e) o processo de individualizao avana, fazendo-as cada vez mais infensas ao estabelecimento de normas de conduta determinadas discricionariamente por autoridades de qualquer tipo; f) os meios de comunicao de massa generalizam certos tipos de conhecimento; g) o sistema econmico mais complexo e produtivo pe disposio da populao produtos industriais de consumo e de massa a preos reduzidos; h) a mulher participa mais decisivamente das atividades econmicas e se depara com a possibilidade de realizar projetos de vida fora dos limites estreitos do casamento e da maternidade. Em outras palavras, vrios processos convergem, produzindo o resultado assinalado. A concepo de mundo se altera, aumenta o conhecimento a respeito dos mecanismos de reproduo e de contracepo, outras possibilidades so visualizadas pela mulher nessa sociedade em mudana, aumenta o custo econmico de ter filhos nas condies imperantes nas cidades etc. etc. Talvez o crucial que, participando mais intensamente da vida social e econmica, a mulher pode optar agora por ter menos filhos, inclusive porque estes, ao contrrio do ocorria na sociedade tradicional, especialmente rural, deixam de constituir uma espcie de seguro para a velhice dos pais. Nesse processo de transformao social, os direitos
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humanos bsicos passam a constituir um ponto de referncia para todas as sociedades nas quais esto avanando as concepes de justia social e de liberdade de deciso. Entre certos segmentos sociais foi, pois, se desenvolvendo a noo de que entre esses direitos estava o de poderem as mulheres, legitimamente em termos morais, no terem (atravs da contracepo) gestaes indesejadas. Tal direito bsico da mulher acabou, inclusive, sendo reconhecido no mbito das Naes Unidas. Cada vez se lhe reconhece o direito de exercer plenamente outras atividades que no apenas a de, fundamentalmente, procriadora, e a prerrogativa de por ela no optar desde que tal funo tolha aquelas outras. Contra tal viso do problema colocam-se grupos religiosos, especialmente a Igreja Catlica. Em nosso entender, esses grupos calcam-se em valores que poderiam at ser de adeso obrigatria em outros tempos e situaes. Por exemplo, dados os elevadssimos ndices de mortalidade infantil e geral, produzindo como resultado uma baixa esperana de vida nos sculos anteriores ao Renascimento, perfeitamente compreensvel que se punisse e rejeitasse a mulher que se recusasse a conceber. Ou seja, era uma moral vlida para outras condies histricas. Mas supor valores eternos, vlidos para todos os tempos e todas as classes sociais , sociologicamente falando, um contra-senso. Em favor da atual posio de alguns setores da Igreja Catlica, pode-se dizer, entretanto, que deixaram, de lado uma ambigidade dificilmente sustentvel no tocante ao assunto em causa. Referimonos ao fato de que essa Igreja, geralmente, repelia qualquer medida que levasse contracepo e ao mesmo tempo defendia o status quo no terreno social, poltico e econmico. Ora, sem mudanas sociais, principalmente no campo econmico, era previsvel que, dadas as condies em que se esto processando as transformaes econmicas no mundo subdesenvolvido, o grande aumento populacional levasse antes misria crescente do que ao crescimento econmico e ao desenvolvimento social. A posio doutrinria em relao contracepo permaneceu, mas houve um avano no referente ao social. Pelo menos um Papa anterior
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ao atual, Paulo VI, teve oportunidade de criticar os neomalthusianos afirmando que o problema do mundo o de aumentar a quantidade de alimento mesa e no o de reduzir o nmero de comensais. Isto implica, segundo entendemos, na possibilidade de aceitar reformas scio-econmicas e polticas de certa profundidade. VI OUTROS ASPECTOS SOCIAIS DA CONTRACEPO Em partes anteriores deste artigo cremos haver mostrado que no h uma relao unvoca entre crescimento populacional (ou falta dele) e crescimento econmico e desenvolvimento social. Os exemplos histricos serviriam para confirmar qualquer hiptese, o que significa que, isoladamente, a varivel populao no determinante, como nenhuma outra, diga-se de passagem, quando se trata de explicar processos sociais complexos. a totalidade social, a interao do conjunto das variveis, representadas por condies scio-polticas e econmicas, que transformar ou no o crescimento populacional em alavanca do crescimento econmico. Ou, inversamente, em obstculo consecuo desse fim, ou ainda de outros socialmente valorizados. A respeito dessas relaes interessante a argumentao de Raymond ARON. Segundo ele, se a adoo de medidas visando contracepo levasse um pas a avanar economicamente, ento a Frana constituiria, hoje, o primeiro sistema econmico do mundo, j que essa prtica, por parte de sua populao, secular. No entanto, a Frana foi economicamente superada por pases menos desenvolvidos poca, sobretudo Alemanha. No caso desta, as evidncias parecem indicar que seu grande crescimento populacional produziu efeitos positivos em sua expanso econmica e no aumento de seu poderio militar. Este ltimo aspecto, o militar, freqentemente invocado como razo para que a populao de um pas no pratique o planejamento familiar. No passado recente, este era um argumento pondervel, j que exrcitos numerosos, compostos de homens jovens, constituiam um indicador da potncia de uma nao. Ainda hoje, apesar de todas
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as transformaes que se operaram na tecnologia guerreira, para alguns pases esta uma varivel que merece muita considerao. Assim, muitos deles, com srias preocupaes militares, procuram estimular os casais a terem filhos em maior nmero, sobretudo quando se deparam com a quase estagnao da populao. Foi o caso, entre outros, da extinta Unio Sovitica e de Israel. Esta, contudo, evidentemente, uma preocupao limitada a uns poucos pases. Talvez, mais do que todas, as questes de natureza poltica so as mais importantes quando se trata de discutir as conseqncias sociais (no mais amplo sentido), de estimular ou no uma poltica de limitao de natalidade. Desde h muito, por exemplo, organizaes internacionais ligadas fortemente aos Estados Unidos parecem temer as tenses sociais resultantes do aumento do desemprego quando a populao cresce em ritmo elevado, mas no a economia. Como no poderia deixar de ser, isto no afirmado claramente. Aparentemente, a preocupao sempre com a misria das populaes afetadas e com aspectos ecolgicos. Atente-se para esta afirmao de MacNamara (que foi Secretrio da Defesa, no governo Kennedy) numa reunio do Banco Mundial, do qual era Presidente, em setembro de 1969: O maior obstculo isolado ao processo econmico-social da maioria dos povos do mundo subdesenvolvido o selvagem crescimento da populao desses pases. O objetivo final a elevao da dignidade do homem para habilit-lo a viver uma vida plena e livre. Para esse alvo final, o desenvolvimento o meio adequado. Todavia, taxa alguma de desenvolvimento pode sobrepor-se proliferao indiscriminada da populao em um planeta limitado. Da mesma forma, muitos dos grupos polticos de esquerda so contrrios a qualquer restrio ao crescimento populacional. A motivao subjacente a de que as presses populacionais constituem um fator que poderia levar a transformaes polticas de monta. Cremos, pessoalmente, que esta constitui uma viso errnea do problema de mudana social, embora um autor como Sartre, em sua interpretao das causas da revoluo cubana, tenha entendido que uma das razes de seu sucesso radicou no fato de que a populao
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jovem do pas no estava encontrando empregos sob o regime deposto. preciso porm que se diga tambm que esses grupos rebelam-se contra o fato de se negar populao carente outros direitos bsicos, como, por exemplo, o direito ao trabalho e a uma vida decente, considerando a excessiva ateno dada questo do planejamento familiar uma tcnica poltica diversionista por parte das classes dominantes. Crem que a soluo correta de qualquer crescimento mais ou menos explosivo da populao est na promoo do desenvolvimento econmico e social, como historicamente se tem verificado. VII CONCLUSES. Parece-nos ter ficado evidente, depois da exposio anterior, que dificilmente se consegue resolver problemas sociais, polticos e econmicos de certo vulto atravs do planejamento familiar. Embora, em interao com outras medidas, ele se possa constituir num instrumento de combate misria em que vive a maior parte da populao mundial, isoladamente considerado representa uma medida apenas paliativa. No h dvida que quando um pas se desenvolve social e economicamente, o planejamento familiar passa a ser posto em prtica por um nmero crescente de pessoas. Preocupar-se tosomente em adotar uma poltica de limitao de nascimentos, recusando-se a realizar mudanas poltico-econmicas substantivas, , conseqentemente, uma poltica quase andina das classes dominantes tanto dos pases desenvolvidos como dos em desenvolvimento, se com isso pretenderem diminuir as tenses sociais e mesmo promover o crescimento econmico. Desde que o problema comporta variadas facetas, cremos que a maioria dos argumentos apresentados por natalistas e antinatalistas so, sobretudo, tentativas de racionalizao. Por outro lado, julgamos eticamente pouco defensvel a posio de negar populao carente, marginalizada social, econmica e culturalmente, os conhecimentos e os meios para praticar a
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contracepo, desde que as mulheres (e tambm os homens) desses segmentos sociais assim o desejem. Em muitos casos, so as mulheres desse meio social o sustentculo econmico de suas famlias. So por isso obrigadas, por vezes, a fazer um clculo econmico entre ter ou no filhos. Mas permanece correta a descoberta de KUBAT e MOURO, num estudo levado a efeito em Osasco para determinar o nmero timo de filhos desejados pela populao, de que a preocupao com o assunto est diretamente relacionada ao domnio, por parte dos cnjuges, de outros componenetes do ambiente social. Quem no sabe se vai ter trabalho e alimento amanh, no planeja o nascimento de filhos. Independentemente, porm, do estabelecimento de relaes entre crescimento demogrfico e quaisquer outras variveis, entendemos que a deciso de engravidar ou no uma deciso que diz respeito primordialmente mulher e ao seu parceiro, cnjuge ou no. O interesse no assunto por parte de outros personagens (sejam eles profissionais, padres ou polticos) deve ser sobretudo acadmico, ainda que possam, em suas respectivas esferas de atividades, contribuir para que se efetive o direito da mulher de conceber ou no segundo seu desejo. RESUMO O autor discute criticamente alguns argumentos de natureza econmica, social e poltica favorveis e contrrios a uma poltica de regulao da fertilidade de modo a reduzir as taxas de crescimento populacional. Procura explicar mudanas nas posies do governo brasileiro a respeito. Entende que os debates tm, compreensivelmente, carter profundamente ideolgico. Discorre mais amplamente sobre os argumentos de ordem econmica pr e contra o planejamento familiar. Examina as possibilidades de aumentar as taxas de emprego atravs do uso de tecnologia menos poupadora de mo-de-obra como uma soluo alternativa s tentativas de reduo do ritmo de crescimento populacional. Encara estas tentativas de regular a fertilidade como uma experincia de mudana
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social planejada e julga-as frustradas, tendo em conta os exemplos histricos. Considera ainda alguns outros aspectos do problema, como o poltico. Conclui que as relaes entre populao e processos sociais complexos como o crescimento econmico e o desenvolvimento social variam historicamente e de um pas para outro. Julga o planejamento familiar um instrumento pouco efetivo no combate misria. Contudo, cr que pr disposio da populao conhecimentos e meios para praticar a contracepo constitui um dos deveres do Estado moderno. Isto porque entende que um direito bsico da mulher decidir se deseja ou no ter filhos.
4. SOBRE METODOLOGIA
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4.1. CIENTIFICISMO VERSUS IDEOLOGICISMO* Pelo cientificismo do ttulo no quero me referir apenas crena exagerada nos resultados da cincia, definio qual frequentemente se referem os dicionrios. Pela expresso quero me referir, especialmente, a um certo dogmatismo no modo de entender o fazer cincia. Esta viso enraiza-se na crena, em princpio correta, de que no h (ou de que no deve haver) pr-juzos na cincia. Em face disso, foram criados preceitos de como evitar os vieses a que o investigador poderia ser levado, se no controlasse seus preconceitos e prenoes. Isto pode significar, contudo, s vezes, realizar a investigao sem praticamente ter um marco terico. Assim, a deciso de o investigador ater-se nica e exclusivamente aos fatos implica em certas consequncias para as quais preciso atentar. Lembremo-nos de que o positivismo postula, depois de o investigador ter obtido os fatos, que ele busque as possveis relaes entre eles. Em seguida seria procurada uma explicao para tais relaes. S em ltimo lugar que se poderia generalizar o conhecimento adquirido, extrapolando-o para outras situaes que se apresentassem de modo igual ou assemelhado. Notemos, porm, que ao estabelecer uma inteira submisso aos fatos, o positivismo, frequentemente, apenas transforma as normas dominantes na sociedade, em orientadoras da maneira cientfica de ver o mundo. Isto porque evidente que s vemos aquilo para o qual fomos treinados (socializados) para ver, deixando de lado, geralmente, tudo o que no esteja dentro dos limites de nossos estreitos interesses. Assim, para dar um
* Publicado originalmente em Medicina, vol. 15, n 4, outubro-dezembro de 1982.
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exemplo primrio, o homem rural e o citadino vem diferentemente a natureza. Da mesma forma o cientista. Ele seleciona o que pretende ver em funo de suas preocupaes e, dependendo de sua maneira de interpretar o mundo, ver uns fatos e no outros, buscar pesquisar uns temas e no outros, e assim por diante, Em suma, ningum parte realmente das observaes dos fatos para buscar relaes entre eles, e sim de hipteses a respeito de relaes. Ocorre que se o investigador no tiver um marco terico suficientemente abrangente para dar sentido s relaes que encontra, ficar quase sempre no nvel do observado, da aparncia, sem chegar a entender o porqu das relaes encontradas. Por isso frequente, na histria da cincia, um erro persistir porque a concordncia nos resultados obtidos pelos vrios pesquisadores foi uma decorrncia de seus preconceitos comuns. No s ningum, de fato, parte dos fatos, como preconiza o positivismo, como, se ficar apenas adstrito s observaes, sem fazer uma crtica do que elas representam, chegar a concluses errneas. Isto muito comum no caso de investigao de fatos sociais baseada nas verbalizaes dos sujeitos a respeito do assunto investigado. Se, numa pesquisa, perguntamos s pessoas algo, pode acontecer vrias coisas em termos da resposta dada: 1) elas dizem o que de seu interesse dizer, se tm alguma coisa a ver com o resultado alcanado ( o caso de se perguntar ao acusado sua verso dos fatos); 2) dizem o que supem que o entrevistador vai querer ouvir: 3) dizem o que fazem, pensam e sentem. Mesmo neste ltimo caso, o que temos uma descrio do que as pessoas julgam que fazem, sentem e pensam, mas no o que de fato acontece na realidade. Para dar um exemplo: o mais da vezes as pessoas manifestam em suas verbalizaes os valores positivos existentes na sociedade em que vivem. Assim, se perguntarmos a elas, em nossa sociedade, se acreditam em Deus, se rezam e se vo igreja, tendero a dar respostas positivas por serem estes valores correntes entre ns. S que, se formos aos templos verificar diretamente o nmero de fiis presentes, encontraremos outro resultado.
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Se o cientificismo apresenta estes e outros variados defeitos, no menos verdade que o ideologicismo apresenta outros tantos, s que numa direo oposta. que, de tanto submeter os dados a uma interpretao ideolgica, acaba, por vezes, encontrando neles significados diferentes daqueles que de fato possuem. Por vezes, o vis ideologicista vai mais longe, confundindo, pura simplesmente, ideologia com cincia. Neste caso, as formulaes falsamente tericas predominam, no sentido de se partir de pressupostos mais ou menos falsos, construir um edifcio logicamente correto e, no momento de fazer o confronto do modelo abstrato com a realidade, se esta no se adequar a ele, entender que est havendo um erro de observao. O vis ideologicista tende a no se preocupar muito com os dados em si e sim com sua interpretao. Frequentemente, constri-se um modelo e procuram-se os exemplos empricos que contribuam para valid-lo, sem considerao pelos fatos que no confirmam a hiptese. No preciso, para exemplificar o que estou dizendo, recorrer s falsidades perpetradas em vrias reas das cincias humanas tanto por fascistas como por comunistas sobretudo de linha stalinista. Podemos nos restringir prpria medicina. No desenvolveu Paracelso a teoria da signatura plantarum segundo a qual havia uma analogia entre a forma dos vegetais e os rgos humanos, indicando aquela a possibilidade de cura de enfermidades que afetassem estes? No foi tal teoria aceita durante sculos por pelo menos uma parte dos mdicos? Esteve igualmente em voga, tambm por sculos, a teoria miasmtica. Por outro lado, a prtica do banho era vista como mals, sobretudo na Frana dos sculos XVII e XVIII. Nesse tempo um sujeito odorfero era tido como cheio de vigor. Muitos mdicos achavam que especialmente o banho quente abria os poros expondo o corpo aos perigos do mundo exterior. Exageros no sangrar, aplicar enemas, fazer vomitar e suar foram tratamentos padres tidos como cientficos at meados do sculo passado. Tambm aceita em muitos crculos cientficos durante dcadas foram as teorias de Lombroso. Do que no se do conta muitos dos que se apegam a um
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exagerado ideologicismo que a subjetivao da objetividade na mente do investigador pode alterar esta ltima a tal ponto que a transforma simplesmente em outra coisa. O fato de se admitir que os objetos no so to uniformes e simples, como supem os positivistas ingnuos, no autoriza o cientista a transformlos em algo mais ou menos estranho sua natureza. Esses idelogos s vezes tambm no percebem que as idias de quem quer que seja, e no s as dos outros, tendem a expressar, ainda que de um modo incompleto, as relaes sociais nas quais est inserido aquele que as tm. O vis a que estou fazendo referncia ainda ocorre, muitas vezes, tambm quando da interpretao de acontecimentos histricos. Estes, fundamentalmente, so balizados pelo tipo scio-econmico dominante. Assim sendo, a ao dos agentes do processo histrico, ou sua vontade de alterar os rumos deste, dificilmente se traduziro num desvio de rota suficientemente significativo, ainda que influam sobre o acontecer histrico. Em outras palavras, os homens fazem a histria no sentido de que seu querer influi, ainda que esse querer seja, o mais das vezes, condicionado e mesmo determinado pela estrutura social na qual vivem. O vis a que estamos fazendo referncia, ocorre, por vezes, no sentido de se partir de um resultado histrico e se supor que os homens que atuaram no processo o fizeram de modo a obter exatamente aquele resultado. Da maneira como as coisas so colocadas, concluiramos que os grupos e camadas sociais dominantes, individual e coletivamente, teriam uma racionalidade excepcional, pois seriam capazes de planejar desdobramentos e desenvolvimentos da economia, da poltica, da cincia, etc. a fim de alcanar, precisamente, aquele resultado. Ora, a histria um constante devenir, um constante vir-a-ser, em que as transformaes operadas nem sempre (melhor, dificilmente) foram pensadas antecipadamente desse modo pelos agentes sociais envolvidos. O que acontece que esses agentes tm projetos que podem ser errneos ou incompletos quanto compreenso do real, mas, na tentativa de p-los em prtica, eles alteram a realidade. Essa
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alterao acaba modificando o projeto, o qual, outra vez, quando da tentativa de sua consecuo, altera a realidade, e assim sucessivamente. Como as vrias classes sociais, e suas fraes, tm propsitos vrios, complexos e mesmo contraditrios, o resultado final dificilmente pode ser tido como obra pensada de um conjunto de atores. Isto no significa que o investigador no possa atribuir, a posteriori, funes a determinados atos e processos que no tinham esse significado inicialmente e que passaram a ter no decorrer do processo, ainda que os participantes no tivessem tido conscincia clara disso. Terminando, preciso advertir que, de modo algum, meu propsito negar os extraordinrios avanos ocorridos no conhecimento com o advento da cincia moderna. Apenas chamo a ateno para algumas questes freqentemente negligenciadas pelos cientistas. Talvez a cincia, ainda que socialmente determinada, seja a nica criao humana capaz de levar apreenso de fatos objetivos e ao estabelecimento de relaes reais entre eles. No entanto, fazer cincia, como dizia Simiand, socilogo francs do incio do sculo, implica em no colecionar fatos sem teoria, nem em construir teorias sem estarem aliceradas em fatos. O difcil, freqentemente, conseguir a justa medida, sem os excessos tanto do cientificismo como do ideologicismo.
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4.2. O ESPECFICO E O GERAL NA CINCIA * Os cientistas de uma rea, com bastante freqncia, desconhecem as caractersticas distintas que a cincia assume em outras. Essas diferenas so marcantes sobretudo quando se comparam as cincias fsicas e naturais, de um lado, e as sociais, de outro. No s os universos que investigam diferem muito: tambm so distintas as relaes entre sujeito e objeto numas e noutras, assim como o tipo de explicao. Isto leva a crticas mtuas relativamente sem sentido. Por exemplo: comum os cientistas sociais acusarem os que atuam no mbito das cincias fsicas e naturais de realizarem um trabalho alienado, que seria o resultado da introjeo da dependncia pelos mesmos. Eles se preocupariam com temas e tcnicas que s teriam sentido para os pases capitalistas desenvolvidos. Desse modo, transformar-se-iam em ponta-de-lana do colonialismo cultural, introduzindo, entre ns, tcnicas e mtodos de trabalho em desacordo com os interesses nacionais. Seu trabalho, nesse caso, constituiria uma outra forma de drenagem de recursos dos pases perifricos para os centrais do sistema capitalista. Entende-se, de fato, em largos setores intelectuais, que o desenvolvimento de uns pases s foi possvel, e ainda , em decorrncia, em grande parte, da espoliao de recursos materiais e humanos de que foram (e so) vtimas os pases atualmente subdesenvolvidos. Por outro lado, so tambm freqentes as crticas por parte dos que militam nas cincias fsicas e naturais aos cientistas sociais. Muitas vezes eles os censuram porque, em sua opinio, estes
* Publicado originalmente em Cincia e Cultura, 36(9): 1569-1570, setembro de 1984.
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tenderiam realizao de uma cincia nacional. Isto se lhes afiguraria pouco defensvel, dada sua viso internacionalista de cincia. Pareceria a eles que a cincia dos segundos, igualmente, estaria por demais eivada de influncias ideolgicas (supondo ou no a possibilidade de algum ser inteiramente isento de influxos desse tipo, os quais, normalmente, no chegam ao nvel da conscincia, inclusive por serem parte, s vezes, das prprias normas da comunidade cientfica). Em ambos os casos, cremos que existe grande confuso quanto compreenso do significado do trabalho cientfico levado a cabo pelo outro lado. Seno vejamos. Os cientistas da natureza geralmente no entendem que os fenmenos e processos estudados pelas cincias sociais so histrico-sociais. Ou seja, que o seu objeto no o mesmo sempre, que no natural, j que foi construdo pelos prprios homens, ao estabelecerem entre si relaes que dependem quase exclusivamente da correlao de foras sociais, polticas e econmicas, especialmente a partir do momento em que a humanidade saiu da homogeneidade primitiva e comearam a existir divises de algum tipo entre eles. De seu lado, os cientistas sociais no entendem, muitas vezes, como os interessados nas cincias da natureza podem tratar seus objetos como se fossem destitudos de historicidade, fazendo generalizaes sem referncia a condies concretas bem determinadas. Isto , eles s vezes atribuem especificades histricas a objetos que, por serem fsico-naturais, nenhuma influncia sofreram ou sofrem da atividade humana. O que est em jogo aqui que uns se voltam para o que especfico e outros para o que geral. Para uns a explicao s pode ser obtida a partir do estabelecimento de diferenas, enquanto que, para os outros, o fundamental est na busca de uma lei geral que esteja alm de uma diversidade que seria apenas aparente. Estas diferenas decorrem das prprias caractersticas distintivas dos sistemas (ou universos) para os quais se voltam os dois tipos de cincia. No caso das cincias naturais, supem-se que os fenmenos e processos que estudam ocorrem em sistemas (naturais
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ou fsicos) homogneos, contnuos, estveis, a-histricos, variando segundo foras intrnsecas que obedecem a leis gerais que existiriam para todo o sempre (embora possam ainda no estar descobertas). Sendo homogneos (sobretudo no sentido de suas partes serem no conflitivas), permitiriam, inclusive, seu estudo atravs da reduo dos problemas a varaveis mais simples, a fim de serem submetidas a uma anlise das relaes quantitativas entre elas. J os sistemas sociais so bastante diferentes por serem as sociedades humanas histricas, instveis, abertas ao exterior (uma sociedade recebe influncias e se modifica sobretudo atravs de fatores externos), conflituosas e mesmo antagnicas nas relaes internas que so estabelecidas entre os grupos que as compem (classes sociais, por exemplo), com unidades participantes (o ser humano) dotadas de volio (o que no o caso dos tomos ou clulas) e que realizam aes com significado tanto para si como para os outros. Alm do mais essas sociedades so descontnuas no espao (embora cultura e normas sociais possam ser transpostas de um lugar para outro muito distante) e no tempo (no mesmo lugar geogrfico, por sua vez, podem ter existido culturas bastante distintas). Um universo (o fsico e o natural) independe da existncia e das aes dos homens, enquanto o outro s existe porque foi criado por eles atravs das reaes mtuas que estabeleceram. Conseqentemente, as relaes entre sujeito e objeto so muito diversas num tipo e outro de cincia. Nas histrico-sociais eles so os mesmos (o sujeito est contido no objeto), enquanto nas da natureza eles so estranhos um ao outro. As cincias sociais procuram mais do que conhecer, compreender os fenmenos que estudam, situandoos em suas caractersitcas especficas. As segundas (fsico-naturais) voltam-se para o estabelecimento de relaes causais gerais, no havendo necessidade de compreend-las (busca de sentido) como quando se trata de aes e relaes sociais. Da resulta a tendncia dos formados cientificamente no mbito das cincias fsicas e naturais de buscarem o que geral, enquanto os cientistas sociais tendem determinao das diferenas, que, para eles, so as realmente
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explicativas, j que o universo com que lidam tem aquelas caractersticas citadas de descontinuidade, ocorrendo os fenmentos e processos estudados em realidades histricas, tornando a referncia ao lugar e tempo especficos indispensveis na explicao. Outra diferena que decorre disso quanto ao modo de encarar a prpria realidade. Os cientistas fsico-naturais tendem a crer que os atributos que examinam so inerentes realidade mesma; eles se imporiam ao sujeito que investiga, ao qual caberia simplesmente reproduzi-los o mais fielmente possvel para fazer boa cincia. No caso dos cientistas sociais (embora no seja o caso de todos), se entende, por vezes, que a realidade, na verdade, ordenada segundo os interesses do investigador. Haveria distintas perspectivas, a viso do problema se alterando radicalmente se se adota uma ou outra. Esta segunda maneira de encarar as relaes entre o sujeito e o objeto leva convico de que a cincia s possvel porque os investigadores tm um determinado ponto de vista, a partir do qual ordenam a realidade e a tornam inteligvel. J os cientistas fsico-naturais tendem geralmente a crer que o objeto que se impe ao sujeito, sendo, portanto, limitadas as possibilidades (ou se reduzindo, no limite, a apenas uma) de explicaes. Devemos dizer, no entanto, que discordando da viso estritamente positivista ou subjetivista, h a dialtica, segundo a qual h uma ao recproca entre sujeito e objeto, ambos se construindo mutuamente. Tais diferenas poderiam ser explicadas pelo fato de que as cincias fsicas e naturais, normalmente, tm um nico paradigma, concordando com eles os cientistas que nelas trabalham (so raros os deslocamentos de um por outro, como foi o caso em que a fsica de Einstein substituiu em grande parte a de Newton). Em se tratando das cincias sociais no h esse consenso porque ele implicaria em que todos os que nelas trabalham teriam a mesma concepo geral do mundo e da sociedade. Isto nos parece impossvel em razo mesmo dos conflitos e antagonismos existentes na sociedade. Traamos um painel limitado das diferenas existentes entre os dois tipos de cincia. Alm do mais, ele foi feito por algum que milita na rea das cincias sociais, o que pode introduzir algum vis
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quanto interpretao das caracterticas das cincias fsico-naturais. No entanto, cremos que ele suficiente para chamar a ateno para a necessidade de realizarmos uma certa rotao de perspectivas para entender os problemas dos campos de estudos alheios. Ao criticar a postura dos outros seria conveniente que nos colocssemos primeiro a questo de saber at que ponto podemos generalizar nossos prprios pontos de vista sobre a cincia (por exemplo, a respeito da publicao nacional ou internacional dos resultados). Se a rea alheia possuir especificidades, s conhecendo-as compreenderemos o porqu de certas posturas cientficas daqueles que a cultivam.
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5. SADE E POLTICA CIENTFICA, TECNOLGICA E EDUCACIONAL
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5.1. SOCIEDADE E EDUCAO MDICA* Em termos mais gerais, a educao contribui para o processo socializador. As instituies educacionais procuram inculcar nos educandos aqueles valores, normas, atitudes, comportamentos etc. que so comuns cultura da sociedade em questo. A educao tem, assim, um papel homogeneizador. Devemos considerar, no entanto, que as sociedades complexas so sempre segmentadas de vrios e diferentes modos, apresentando diversas subculturas, de modo que existem tambm diversos sistemas educacionais, de acordo com esses meios sociais variados. Sob essa tica, o papel social que a sociedade atribui educao conservador. Ela funciona como um dos principais processos de controle social. Entendendo-se educao como produto da vida social, difcil pensar-se em moldar a sociedade a partir dos sistemas educacionais, o que no impede que se possa pensar a educao como um agente de mudana social. De qualquer forma, o sistema educacional tende antes a sofrer o impacto das transformaes sociais do que a ser esse agente. H uma espcie de demora cultural no caso das instituies educacionais em relao ao que se passa no sistema social global. Mais ainda, os sistemas educacionais da maioria dos pases tem uma histria pregressa, de modo que eles prprios dificilmente tambm podem passar por modificaes drsticas. Sua histria, suas tradies, constituem uma realidade viva, de modo que qualquer mudana que se imagine no aparelho formador de profissionais, por exemplo, no pode supor que se possa partir da estaca zero, ainda que existam
* Palestra proferida no Seminrio sobre o Ensino Mdico na FMRP-USP, realizado de 26 a 30 de maio de 1980 . Publicada originalmente em Medicina, 12 (3 e 4): 17-19, 1980.
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modelos muito melhores. Os mortos, de certo modo, sempre guiam os vivos, o que no significa que no nos possamos subtrair a essa direo. Tambm o futuro pode ter grande influncia na orientao do presente. De fato, mais e mais a idia que se faz do futuro, os planos existentes em relao ao mesmo, contribuem para que o presente seja moldado de acordo com essa idia, com esses planos. Encarando as relaes entre sociedade e educao sob os aspectos abordados at aqui, fica claro que, com referncia formao de profissionais, em nosso caso o mdico, o que os grupos sociais, econmica e politicamente dominantes esperam que eles sejam formados de acordo, sobretudo, com as necessidades do sistema econmico. Em termos realmente societrios, a idia norteadora de que sejam formados de acordo com a realidade nacional na qual esses profissionais vo agir. uma idia inegavelmente correta, mas, infelizmente, incompleta, porque no fcil definir-se a realidade nacional na qual tais profissionais vo atuar e, principalmente, a que interesses estaro atrelados, mesmo contra sua vontade, uma vez formados. Qual , de fato, a realidade dos paises subdesenvolvidos? A realidade que so pases economicamente dependentes, s vezes tambm politicamente, mas o que, talvez, seja o mais grave, culturalmente dependentes. Ora, uma das manifestaes da dependncia cultural o desenvolvimento de mentalidades igualmente dependentes (PARDO, s/d.) no sentido de boa parte das pessoas desses pases tenderem a considerar sua prpria sociedade como possuindo uma cultura inferior comparativamente ao paradigma que porventura elas tenham. Em consequncia, sua criatividade, frequentemente, visa ajustar o sistema de formao profissional de seus pases aos padres tecnolgicos vigentes na sociedade tomada como modelo. evidente que seria um contra-senso rechaar a tecnologia dos pases desenvolvidos pelo simples fato de que seja estrangeira. O que se repele a escolha da mesma em desacordo com as necessidades societrias reais do pas dependente. No tendo em conta, tambm, a realidade prpria do pas o
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sistema educacional corre o risco de formar profissionais de nvel superior com habilidades, conhecimentos e valores ajustados a uma realidade alheia. A evaso de crebros uma das consequncias bem conhecidas dessa poltica educacional. Quanto ao modo de a sociedade influir na educao profissional, um estudo levado a cabo na Universidade Autnoma Metropolitana-Xochimilco, do Mxico, intitulado El Diseo Curricular (1976), mostrou que a relao no direta, havendo uma mediao representada pela prtica social da profisso. Transformaes radicais na prtica mdica, por exemplo, repercutiriam sobre o currculo tradicional, modificando-o parcialmente ou gerando novas oportunidades profissionais. Esta concluso importante, pois demonstra que no a produo do conhecimento a varivel principal responsvel pela mudana na educao profissional mas sim a aplicao desse conhecimento. H, contudo, um fator de complicao. que h vrias prticas sociais da profisso, at mesmo antagnicas, embora uma possa ser dominante num momento. Certamente, na profisso mdica, essas vrias modalidades de prtica existem. A dominante projetar sua influncia sobre a educao profissional, embora tanto as prticas decadentes como as emergentes influam. A maneira como essas prticas acabam repercutindo sobre o currculo vai depender de intermediaes polticas propriamente ditas e da Universidade, que onde se decide se uma prtica vai se integrar ou no ao currculo. (Cf. pp. 25 a 27 principalmente). Tendo em conta as relaes mais especficas entre educao e economia (tambm parte de nosso tema), ficou claro, sobretudo a partir da Segunda Guerra Mundial, que a educao, especialmente a profissionalizante, constitui um dos grandes investimentos que a sociedade pode realizar, por ser altamente produtivo e, consequentemente, um fator significativo para levar a cabo os processos de crescimento econmico e de desenvolvimento social. No caso da educao mdica, ela tem particular importncia no s social como tambm econmica, desde que contribua efetivamente para elevar o nvel de sade da populao, uma vez que a sanidade
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desta um dos fatores relevantes de promoo de ambos os processos. Merece ainda referncia, na discusso das relaes entre sociedade e educao, o modo como a maioria da populao, brasileira no caso, v a educao sistemtica, especialmente a que conduz a uma profisso. Predomina aqui uma viso utpica e insatisfatria: a do mito de que a obteno de um diploma de nvel superior constitui o canal de ascenso social e econmica por excelncia. H um divrcio entre crena e realidade. Uma das conseqncias desse modo de encarar a educao superior, de que a populao acaba dando excessiva importncia educao formal em seus aspectos exteriores, tomando o acessrio pela essncia. Ou seja, no percebe que as portas do sucesso sempre se abriram mais facilmente para aquele que dispunha de um diploma, mas desde que este constitusse o coroamento de uma situao scio-econmica anterior elevada. Especialmente as camadas mdias tomaram a nuvem por Juno, vendo a posse do diploma como causa da posio privilegiada de alguns e no o inverso, isto , o diploma de curso superior como manifestao daquela posio superior. Finalmente, quanto ao papel criador da educao, normalmente exercido em grau mais elevado pela Universidade. A ela, principalmente, cabe ser a mediadora entre os objetivos da sociedade inclusiva e a educao formal, como tambm a tarefa de contribuir para que a prpria sociedade se altere. J dissemos que ainda que, de modo geral, a educao seja um produto social, isso no obsta a que a Universidade possa cumprir esse papel inovador. Para cumpr-lo preciso, porm que ela no exagere seu papel de instituio transmissora passiva de conhecimentos. A Universidade autntica no se limita to-somente a formar profissionais, mas desempenha uma misso maior que a de duvidar e negar, ou seja realizar a crtica, o que implica na apreciao do valor do pensamento, dos conhecimentos produzidos e da ao deles derivada. Isso significa reagir sobre o meio, tentanto alterar os aspectos da realidade que o conjunto dos membros da instituio considere como indesejveis. Ao realizar tal tarefa ns estaremos fazendo histria e no somente
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sofrendo-a. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

1 - Heilbroner, R. L. O Futuro como Histria, Zahar, Rio, 1963. 2 - Marx, K. El Capital, Prlogo, Fondo de Cultura Econmica, 2. ed., Mxico, 1959. 3 - Pardo, P. H., - El mdico y la realidad nacional, Departamento de Medicina Preventiva y Social, U. N. A. H., Honduras, mim., s/d. 4 - Pereira, J. C. a) Sobre os rumos do sistema educacional, Forum Educacional, FGV, Rio, ano 1, n 4, 1977; b) Sobre a tendncia especializao na Medicina, Forum Educacional, FGV, Rio, ano 3, n 3, 1979. 5 - Schultz, T. W. O Valor Econmico da Educao, Zahar Editores, Rio, 1967. 6 -UAM Xochimilco, Divisin de Ciencias Biolgicas y de la Salud, El Diseo Curricular, Mxico, 1976. 7 - Vaizey, J. Economia da Educao, IBRASA, So Paulo, 1968.
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5.2. SADE E POLTICA NACIONAL DE CINCIA E TECNOLOGIA*

1. INTRODUO uma das modas atuais considerar-se o desenvolvimento da cincia e da tecnologia como um dos principais fatores propulsionadores do processo de desenvolvimento scio-econmico. Independentemente do exame das relaes entre o sistema cientficotecnolgico e a estrutura e o funcionamento do sistema social global, aquela considerao corre o risco de se preocupar excessivamente com os aspectos administrativos e quantitativos da cincia e da tecnologia, tornando-se simplista. Cincia e tecnologia no podem ser examinadas como variveis independentes. Seus efeitos propulsores so limitados ou ampliados pelo contexto poltico principalmente. (1) Deve-se, pois, ter plena conscincia de que os fins de uma poltica cientfico-tecnolgica sero determinados, em grande parte, fora de rea. Muitos estudiosos tm evitado o debate da questo supondo, implcita ou explicitamente, que o Estado representa os interesses mais gerais de toda a sociedade, economia e cultura ou est acima dos interesses classistas. Isto significa encar-lo como um absoluto, como um demiurgo, como se as vrias camadas sociais fossem passivas diante do conjunto de rgos polticos, jurdicos e
Trabalho apresentado em Sesso de Temas Livres no I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, realizado pela Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, em Braslia, de 9 a 11 de outubro de 1979. Publicado originalmente em Educao & Sociedade, Cortez Editora/Autores Associados/CEDES, ano II, n 6, junho de 1980, pp. 19-32.
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administrativos que o constituem, existindo ele alm e acima da sociedade. Obviamente, tal formalismo inaceitvel. Sem dvida as autoridades que detm o poder, constituindo o Governo do Estado, no se dissociam da nao, mas podem ou no represent-la como um todo. O mais das vezes representam to-somente uma parte dela, a mais influente politicamente. Se o Estado pode constituir um fator limitante, dependendo do ponto de vista do observador interessado, inegvel que seus dirigentes mantm conexes objetivas com a realidade social. Donde, quando se pensa na ao do Governo, h de se ter em conta os porqus, como e para qus da mesma, a razo dos quais pode e deve ser procurada nas condies sociais concretas. Desse ponto de vista, o Estado moderno reflete o dinamismo de um processo em que a sociedade e a economia se diversificaram e se tornaram mais complexas. Impulsionados por tais transformaes, os rgos dirigentes do Estado tiveram que pr em prtica polticas no campo cientfico-tecnolgico, condicionadas pelas contingncias histricas, representadas principalmente pela internacionalizao da economia e da cincia e tecnologia. Por vezes tentaram se opor tendncia desnacionalizadora, ora a ela se atrelaram de um ou outro modo. Em outras palavras, a cincia e a tecnologia no so campos neutros, e sim submetidos, como os demais, ao ritmo de transformaes e conseqentes tenses da sociedade e economia, as quais alteram inevitavelmente a viso que as elites dirigentes tm dos interesses mais amplos do conjunto da populao do pas. Se aceitas essas consideraes, a discusso sobre a poltica cientfico-tecnolgica tem de partir de uma definio de alvos na qual intervenha a comunidade cientfica e tecnolgica como representante no s de interesses seus definidos, como de grupos fora do poder que por ela possam ser representados, desde que, evidentemente, ela consiga conquistar tal representao. Essa comunidade, da qual se espera tenha uma percepo mais clara de questes que digam respeito, pelo menos, cincia e tecnologia e ao adequado
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aproveitamento destas para o aceleramento do processo de desenvolvimento social, e cuja posio, concretamente, superior de muitos outros grupos sociais, como grupo profissional responsvel e consciente, tem at mesmo o dever de tentar pressionar o Estado para que se engaje numa poltica que considere construtiva para os destinos do pas. Isto significa tomar uma posio poltica frente ao problema, no se omitindo, atravs de uma pseudo neutralidade cientfica, que no pode existir em relao a fins. Estes no so passveis de discusso cientfica, uma vez que a um fim se pode contrapor, validamente, outro. Mas, tambm, validamente se pode discutir as conseqncias de se optar por um conjunto de fins e no por outro. 2. CINCIA E TECNOLOGIA COMO FATORES DE DESENVOLVIMENTO A questo que se coloca : como o desenvolvimento cientficotecnolgico pode contribuir para o desenvolvimento (sem adjetivaes) do pas? Isto significa discutir o prprio conceito de desenvolvimento. Mesmo que suponhamos que o fundamental deste processo est no crescimento econmico (com maior ou menor dependncia dos centros econmica e polticamente hegemnicos, etc.), h de se procurar estabelecer, inicialmente, a relao existente entre o avano cientfico e tecnolgico autnomo, crescimento e desenvolvimento. A histria dos atuais pases desenvolvidos demonstra essa relao, mas ela varia de pas para pas, sendo, em razo das condies histricas vinculadas s relaes de dominaosubordinao ao nvel internacional, muito mais frouxa nos atuais subdesenvolvidos. Alguns motivos podem ser alinhados para explicar o fato: a) o processo substitutivo de importaes, caracterstico do processo de industrializao por que passaram ou passam esses pases, foi, em grande parte, baseado na utilizao tanto de tecnologia como de capitais estrangeiros; b) no h presses societrias suficientemente
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fortes para o aproveitamento do know-how produzido no pas. Em decorrncia, os pesquisadores nacionais tendem a se concentrar na pesquisa pura, imitando as comunidades cientfico-tecnolgicas dos pases mais altamente desenvolvidos ou em pesquisas irrelevantes em termos de contribuio para o processo; por outro lado, dado o no aproveitamento de suas possveis contribuies, os pesquisadores nacionais se concentram, freqentemente, na carreira pessoal (produzindo teses para concursos) e em trabalhos individuais. (2) Ainda que frouxa, em nosso caso, a relao entre crescimento econmico e desenvolvimento cientfico-tecnolgico, a poltica referente segunda varivel tem de partir de uma definio clara e vivel de seus objetivos. Esta definio, contudo, ser condicionada pela poltica econmica global. Questes do tipo: como sero aproveitadas as contribuies geradas pela comunidade cientficotecnolgica, como ser planejada a ps-graduao, a carreira universitria e, principalmente, que opes tecnolgicas far o pas, so fundamentais para lastrear uma poltica cientfico-tecnolgica. S depois de definidos os alvos que se podero determinar, agora com base objetiva (geralmente confundida como a nica cientfica), os meios de que se lanaro mo para melhor atingir tais fins. A esse nvel, a racionalidade dos meios usados ser mensurada tendo em conta sua adequao queles fins com o mnimo de esforos, o domnio das reaes negativas da ao que possam ser previsveis, a alterao da situao, as correes que se faro necessrias quando da avaliao dos resultados alcanados, a criao de uma situao favorvel consecuo dos objetivos programados, etc. Esta tarefa deveria caber, em grande parte, s universidades, onde, no Brasil, produzido quase todo o conhecimento original no pas, aos Institutos de pesquisa, rgos governamentais responsveis pela distribuio de recursos para a pesquisa e polticos voltados para as reas sociais (como a sade), econmicas e outras que sero beneficiadas, direta ou indiretamente, pela poltica cientfico-tecnolgica pela qual se optou.
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3. O DIAGNSTICO DA SITUAO Na discusso sobre uma poltica cientfico-tecnolgica devemos, necessariamente, partir de um diagnstico da situao existente, especialmente dos problemas que, definidamente, constituam um obstculo consecuo dos alvos tidos como desejveis pela parcela lcida da comunidade cientfico-tecnolgica, no sentido de se preocupar com as conseqncias sociais de sua atividade especfica e com os entraves que dificultam o aproveitamento socialmente construtivo de seus esforos. Ao apont-los ou deles tomar conscincia, damos um primeiro passo para sua superao. Talvez uma das questes fundamentais diga respeito dependncia, que tende a se ampliar, quando um pas em desenvolvimento propende imitao dos padres vigentes nos desenvolvidos quanto orientao dada ao seu sistema cientficotecnolgico. O exemplo concreto dos pases subdesenvolvidos mostra que essa dependncia constitui como que um pecado original: estabelecida no passado a desigualdade entre as naes nesse campo, ela tende a se ampliar por fatores econmicos e polticos. Particularmente ilustrativo o exemplo brasileiro no que se refere a pesquisas na rea mdica e farmacutica. Dada a necessidade de combate s doenas tropicais, foram criados Institutos como o Butant, Oswaldo Cruz, Manguinhos, etc. que se voltaram para a soluo de problemas brasileiros sem perder sua qualidade e seus padres universais. Estas experincias, porm tenderam a se conflitar com poderosos interesses estabelecidos. Alm do mais, a crescente influncia de capitais estrangeiros acabou impedindo maiores esforos na direo inicial. O mesmo se pode dizer da dominao da indstria famacutica e de instrumentos mdicos por esses capitais. Evidentemente, a poltica cientfica e tecnolgica inevitavelmente afetada, uma vez que, geralmente, no do interesse desses capitais o desenvolvimento de uma cincia e tecnologia prprias aos pases em desenvolvimento. Agravando-se a carncia de recursos, em virtude, inclusive, do desinteresse, por
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omisso ou no, das camadas dirigentes, a cincia e tecnologia desenvolvida nesses pases torna-se mais dependente e alienada dos problemas do prprio pas. Os laboratrios dos pases de origem fornecem s filiais as ltimas invenes e novos produtos, pouco se preocupando em estimular os laboratrios e universidades locais autnomas a elaborar pesquisas visando os interesses da populao nativa. Os centros de pesquisa mencionados podem interessar a esses capitais, normalmente, apenas na medida em que, financiados do exterior, passam a realizar pesquisas encomendadas ou estimuladas de fora. (3) A situao a que se referiu acima prejudica, igualmente, a utilizao de cientistas e tcnicos formados no pas por indstrias nele instaladas. Tornando-se as oportunidades de emprego muito limitadas, muitos dos mais bem dotados dirigem-se para os pases desenvolvidos, uma vez que s nestes encontram emprego produtivo para seus conhecimentos e habilidades. Esta evaso de crebros, por sua vez, constitui mais outra contribuio, no caso relativamente sutil, dos subdesenvolvidos para a manuteno e ampliao da desigualdade cientfica e cultural entre os pases, concentrando-se a cincia, ou assim parecendo, naquele reduzido universo de naes ditas desenvolvidas. Em tais condies precrias, pesquisadores de valor vem-se desestimulados de se dedicar cincia aplicada por no ter ela utilizao no pas de origem. Por outro lado, vem-se tambm frustados no terreno da cincia pura, dada a quase impossibilidade de competir com os laboratrios e universidades dos pases avanados, com sua vastido de recursos materiais e humanos. Entendido isso percebe-se o quanto frequntemente errneo criticar toda a comunidade cientfica e tecnolgica, ou conjuntos de pesquisadores de um pas subdesenvolvido, pelo que podemos considerar descaminhos de seu sistema cientfico-tecnolgico. As exigncias culturais, sociais e econmicas do meio ambiente condicionam amplamente o desenvolvimento desse sistema, s em parte podendo-se dizer que as condies so estabelecidas pelos modelos cientficos e por seus cultores. a sociedade, as
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exigncias culturais do meio ambiente, que compelem os cientistas a desenvolver seus projetos de investigao e de aplicao.(4) Se estes projetos esto disssociados das necessidades prticas de alcance social, porque a ideologia dominante condicionadora da interpretao dessas necessidades e do modo de aproveitamento das contribuies da produo cientfica e tecnolgica est operando em sentido inadequado. No caso brasileiro, especificamente naquela produo voltada para a melhoria ou manuteno das condies de sade da populao, as limitaes referidas e ainda outras, como escassez de recursos, falta de autonomia dos centros de pesquisa etc., existem em alto grau. 4. A TAREFA DOS CIENTISTAS E TCNICOS Estas condies desfavorveis no eximem, contudo, o cientista e o tcnico (voltados ou no para o campo da sade), de suas responsabilidades sociais. E o primeiro passo para que alguma coisa se faa , como foi dito atrs, a tomada de conscincia dessa responsabilidade. De fato, no se pode conceber que o rumo das pesquisas, os problemas abordados, a utilizao dos conhecimentos acumulados e descobertas feitas no dependam, em boa parte, das atitudes e comportamentos dos agentes sociais citados. Alhear-se sob a justificativa de que uma tomada de posio representa uma manifestao extra-cientfica um preconceito cientfico e como tal pode e deve ser combatido. Os obstculos existentes deveriam, antes, servir de estmulo a cientistas e tecnlogos para se voltarem tarefa de, manejando os valores mais altos da cincia e da tecnologia, transformarem o Brasil num pas mais saudvel, mais desenvovildo, cultural, social e economicamente. De fato, a obrigao mais alta do verdadeiro cientista a atividade criadora em todos os nveis e a integridade intelectual. Ambas representam um papel de primeira plana numa luta (que no precisa ser necessariamente partidria, ainda que poltica) para a definio dos alvos da poltica cientfico-tecnolgica adequada para a rea da sade e para conseguir os meios para alcan-los.
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Essa luta travada em vrios terrenos. E, talvez, a principal barreira a ser vencida, encontrada pelos trabalhadores intelectuais, seja a prpria sociedade global, muitas vezes acanhada para fazer valer suas reivindicaes em determinadas reas, de que exemplo a de melhor sade. Em face disso, a motivao indispensvel realizao das tarefas necessrias pode esmorecer. Esta , pois, a primeira tarefa: vencer a insuficiente plasticidade da sociedade brasileira para aproveitar eficientemente o resultado de um labor intelectual realmente profcuo em termos desse alvo. No sentindo exploradas construtivamente suas contribuies, muitos cientistas e tcnicos desanimam. Cria-se um crculo vicioso na relao entre esses trabalhadores e a sociedade: no produzindo conhecimentos tidos como teis pela sociedade inclusiva (ou por suas camadas mais influentes), ela nega prioridade ao saber cientfico e tecnolgico, inclusive ao saber mdico. No conseguindo obter satisfaes morais (como o reconhecimento do prprio valor, por exemplo) e materiais, as pessoas voltadas para as vrias reas do saber deixam de dedicar a elas o mximo de seus esforos porque lhes falta estmulo. Uma possvel sada para o impasse seria tentar produzir uma cincia e tecnologia claramente relevantes para o desenvolvimento nacional e, em nosso caso especfico, para a melhoria da sade coletiva, e tentar mostrar, atravs dos meios disponveis de comunicao, essa relevncia, a fim de que grupos e camadas sociais com influncia sobre a poltica cientfico-tecnolgica se disponham a apoiar aquela preconizada pela comunidade cientfica. 5. O PAPEL DA UNIVERSIDADE Devemos reconhecer, no entanto, que muito do descrdito de que goza a cincia e a tecnologia nacionais tem sua razo de ser nas caractersticas passadas e presentes do ensino superior brasileiro. No passado se atribua pouca importncia pesquisa (pura ou aplicada) nas universidades, havendo uma ntida negligncia em desenvolver no corpo quer docente quer discente
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hbitos de pensamento produtivos. Atualmente, a pletora de cursos de ps-graduao acabou tendo o mesmo efeito, embora tenha havido um extraordinrio aumento quantitativo de pesquisas. que se substituiu o desinteresse anterior por um af ardoroso de pesquisar, mas de pesquisar qualquer coisa no importa com que fito ou com que proveito.(5) Ou melhor, produzem-se pesquisas em srie visando, to-somente, alcanar ttulos acadmicos, hoje uma espcie de doena infantil que avassala a instituio universitria. Em decorrncia, h um desperdcio de recursos materiais e humanos incompatvel com uma poltica cientfico-tecnolgica socialmente produtiva e tambm incompatvel com a integridade intelectual de uma comunidade cientfica atenta s suas responsabilidades sociais e empenhada, de fato, na soluo dos problemas nacionais e no desenvolvimento do corpo terico da cincia e em seus desdobramentos prticos. Ao se produzir uma pseudocincia, estribada numa rede invisvel de interesses extracientficos, dificulta-se o avano da verdadeira cincia, detendo-se suas tendncias frutferas. (6) A grave sintomatologia descrita causada, por sua vez, em larga medida, como j nos referimos, pelos vrios tipos de obstculos ao aproveitamento construtivo das contribuies cientficas e tecnolgicas de valor. Basicamente eles decorrem do fato de sermos econmica e culturalmente dependentes, mas tambm de fatores institucionais (por exemplo, a estrutura e funcionamento do sistema educacional brasileiro), polticos, sociais, culturais, etc. Quanto aos obstculos institucionais, dois so patentes: a falta de entrosamento entre os vrios ncleos universitrios e congneres onde se faz pesquisa cientfica; donde o desconhecimento mtuo do que cada grupo est realizando. Um segundo obstculo bastante importante quanto inexistncia, neste momento, de presses societrias organizadas, que estimulem o financiamento da pesquisa cientfica visando clara e objetivamente a promoo do desenvolvimento scio-econmico e cultural em geral e especificamente, no campo da sade. Tudo isso compromete a formulao de uma poltica cientfico-tecnolgica como se pretende: ou seja, racional, socialmente satisfatria e, o que
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muitssimo importante, vivel dentro das condies existentes ou que possam vir a ser criadas. Creio que, pelo menos em parte, essas dificuldades poderiam ser sanadas por um interesse mais ativo da comunidade cientfica por estas questes de suma valia. falta de estmulos como os mencionados, principalmente os provenientes do sistema econmico, correr-se- o risco de os pesquisadores continuarem desenvolvendo suas atividades muito mais com vistas sua carreira pessoal (teses, concursos) do que em funo dos problemas relevantes da comunidade nacional. (7) 6. A SUPERAO DOS OBSTCULOS A ruptura do crculo vicioso poderia ocorrer tanto pelo lado da sociedade global, na qual podemos incluir a classe poltica, como pelo lado da comunidade cientfica, estabelecendo uma compreenso mtua melhor de seus interesses e capacidades. medida que camadas sociais mais amplas possam fazer ouvir suas reivindicaes e pressionar os rgos governamentais responsveis, essa ruptura tender a ocorrer, potenciando os esforos dos dois grupos estrategicamente situados acima assinalados (polticos e cientistas). A classe poltica, por exemplo, pressionada, poria sua grande capacidade de vocalizao a servio do objetivo apregoado. Quanto aos cientistas e tecnlogos, como grupo profissional consciente da importncia de suas contribuies para o desenvolvimento do pas, receberiam os estmulos que lhes esto faltando atrs mencionados. A ao decisiva de grupos estratgicos dentro da sociedade global poderia levar formulao conjunta, por parte de polticos e cientistas, pelo menos, de uma poltica cientfico-tecnolgica definida, encorajando pesquisas socialmente orientadas. Essa definio fundamental pois, como j se afirmou, as descobertas, tanto no campo da cincia pura como no da aplicada, inexistindo essa poltica, acabam sendo sobretudo ocasionais. Conseqentemente, a assistematizao no relacionamento entre os que trabalham nas mesmas reas ou afins torna-se a regra: dificulta-se a percepo das conseqncias produtivas do labor
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intelectual para a sociedade e a economia. Sem essa poltica definida, podemos esperar a manuteno da descontinuidade de esforos, do subaproveitamento de recursos materiais e humanos, da falta de rumos, igualmente definidos, na orientao da pesquisa cientfica, da carncia crnica de recursos, etc. Resultado: os problemas de sade do pas tendero a continuar sendo enfrentados no pela remoo de suas causas fundamentais, mas atravs do combate aos efeitos e causas aparentes. H, contudo, uma outra possibilidade de interpretao do quadro negativo e pessimista que traamos. Segundo uma perspectiva otimista poderia tratar-se, simplesmente, de uma situao passageira, consubstanciando uma crise de crescimento da cincia e da tecnologia no Brasil. Mas, ento, a crise poderia ser mais rapidamente superada se os problemas fossem enfrentados com maior vigor, discutindo-se os alvos da poltica cientfico-tecnolgica (em nosso caso voltada para o campo da sade) a partir de questes cruciais como a dependncia nessa rea. Ela constitui uma simples imitao ou representa algo mais srio, como a manifestao, no mbito cientfico, da subordinao, que cremos real, dos sistemas scio-econmicos perifricos aos centrais? Se a cincia e a tecnologia que estamos produzindo e ensinando no so adequadas sociedade e economia como um todo, a quem ou a que elas aproveitam? A comunidade cientfico-tecnolgica nacional est atrelada aos interesses, manifestos ou disfarados, de alguns grupos? De quais? Por qu? Deve-se dar mais nfase, ou no, produo de conhecimentos cientficos originais, competindo no nvel internacional, ou dar prioridade adaptao dos existentes realidade brasileira? E assim por diante. A comunidade cientfica e tecnolgica tem responsabilidades especiais, s quais, como j insistimos, ela no pode fugir atravs de uma pseudo neutralidade. Contribuindo para definir uma poltica, ela poder encontrar solues para o problema, por exemplo, da existncia de canais, institucionais ou no, para o aproveitamento produtivo, da cincia mdica por exemplo, que est sendo ou vier a ser produzida. Se os recursos so escassos, eles tambm podem estar sendo mal
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utilizados naqueles projetos de pesquisa improdutivos a que nos referimos. H, pois, de sensibilizar os que podem fornecer esses recursos, desenvolvendo uma produo cientfica e tecnolgica organizada, visando campos em que temos amadurecimento e capacidade para realizar contribuies profcuas. Neste ponto, os cientistas e tecnlogos tm de atentar para duas ordens de fatores: viabilidade dos projetos e significao dos resultados alcanados. O engajamento da comunidade cientfica nesse processo de mudana, enfrentando responsabilidades e desprendendo-se de um intelectualismo estril, fundamental, ainda, porque essa comunidade tem, pelo menos virtualmente, as maiores condies de tentar frear as tendncias negativas assinaladas. Para isso, os cientistas tm de abandonar a neutralidade cmoda e a restrio sua especialidade, preocupar-se com o essencial (que est nas contribuies societrias e propriamente cientficas) e no com o acessrio, abandonar a competio improfcua entre grupos e pessoas, fonte lamentvel de individualismos e facciosismos, e, ao contrrio, formar grupos coesos, lutando por interesses comuns. A responsabilidade social dos cientistas e tecnlogos da rea da sade muito grande quando se analisam as conseqncias negativas para a sociedade brasileira da ruinosa prioridade que tem sido dada, em muitos casos, tecnologia em si mesma ou utilizao, tambm excessiva, de tcnicas importadas, quando nossos problemas sociais e econmicos exigiriam um maior desenvolvimento do pensamento inventivo em todos os campos, criando ou adaptando tecnologias. Inclusive porque, muitas vezes, ao se insistir na imitao canhestra do uso de produtos e tcnicas de uso comum nos pases economicamente desenvolvidos, estaremos mostrando uma incapacidade injustificvel, sob qualquer ngulo que se a examina, de levar a cabo um desenvolvimento autnomo da sociedade brasileira.
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7. O ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E SUA IMPLEMENTAO O estabelecimento das prioridades envolvidas depender, em larga medida, como se deixou claro, dos comportamentos e atitudes da comunidade cientfico-tecnolgica brasileira. evidente que a discusso permanecer em aberto quanto aos reais interesses coletivos, tarefa que no apenas dos cientistas e tcnicos, mas, numa sociedade pluralista e aberta, de todas as camadas sociais. Na determinao desses interesses e prioridades, entretanto, inquestionvel que esta comunidade muito poder contribuir, tanto para estabelec-los, como para, uma vez realizada essa tarefa fundamental, coordenar os meios materiais e humanos necessrios. Por exemplo, poderia contribuir especialmente no tocante racionalizao desses meios, j que, sabidamente, a produo cientfica e tecnolgica de alto nvel um empreendimento caro, no se podendo barate-lo alm de certos limites. Esta colocao nos leva a uma outra questo, que a de expandir organizadamente a Universidade brasileira e outros centros de produo de conhecimentos cientficos e tecnolgicos originais. Urge, numa poltica cientfico-tecnolgica nacional, global, da qual a Sade um componente de raro significado scio-econmico, rediscutir as possibilidades criadoras da instituio universitria, hoje sofrendo uma crise de crescimento desordenado, com os resultados negativos assinalados em outra parte deste trabalho. Isso porque, sendo na Universidade onde se produz o grosso dos conhecimentos mencionados, o sistema universitrio, no que diz respeito ao recrutamento, seleo, formao e aperfeioamento de pessoal, precisa ser reestudado, verificando-se sua adequao quanto aos objetivos da poltica que se propor. Como so inegveis as relaes entre o ensino universitrio e o mercado de trabalho na formao do pessoal tcnico-cientfico, ser necessrio procederse a um diagnstico dos recursos de que o sistema de ateno mdica carece, isto se permanecer o modelo em voga. H tambm que se proceder a um prognstico quanto s possibilidades de sua alterao
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e conseqentes futuras necessidades de recursos humanos. ponto relativamente pacfico de que quando grande a incerteza quanto a tal evoluo, prefervel formar pessoal treinvel, com boa formao geral, do que pessoas treinadas em determinadas especialidades, que podero se tornar ociosas ou suprfluas, no se ajustando ou se ajustando com dificuldade a novas situaes. Infelizmente, creio que o sistema de formao de pessoal mdico atual est cometendo este ltimo erro. A universidade, igualmente, deveria ser reestruturada no que diz respeito criao de condies institucionais para o desenvolvimento da pesquisa, como j foi mencionado. De fato, a rigidez vigente na maioria das universidades brasileiras faz com que os investigadores precisem, freqentemente, dedicar ingentes esforos no prpria pesquisa mas criao de condies adequadas sua realizao. Da rigidez mencionada decorrem dificuldades relativas obteno de verbas, contratao de pessoal auxiliar, ao conseguimento de meios tcnicos, como aparelhamento, livros e outros itens necessrios, ao atendimento a exigncias burocrticas freqentemente descabidas ou exageradas, etc. Obviamente estas condies deveriam estar institucionalizadas. evidente a esterilidade da repetio de tais esforos por parte dos pesquisadores. (8) Acreditamos, tambm, que uma das principais misses da Universidade, depois de formulada e posta em prtica a poltica cientfico-tecnolgica preconizada, realizar a avaliao continuada da eficcia dos esforos que estejam sendo feitos. Diga-se, a propsito, que, ao contrrio das empresas privadas, quase todos os servios, ligados direta ou indiretamente ao Estado brasileiro, tm uma visvel averso a se auto-avaliarem. O prprio modelo de universidade brasileira e a importncia que, normalmente, confere pesquisa cientfica original tambm se coloca em questo, no caso. A Universidade, para realizar sua parte nessa poltica cientfico-tecnolgica para a rea de sade, no poderia, simplesmente, limitar-se a uma passiva transmisso de conhecimentos e habilidades prontos e acabados. A cincia,
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como sistema institucionalizado de conhecimento, reconstri-se e aperfeioa-se de modo incessante, em funo do progresso do homem no domnio e na utilizao de suas formas de conhecimento. Para poder transmitir essas formas de conhecimento, a universidade tem de absorver o ensino das tcnicas de pesquisa cientfica; para poder acompanhar os progressos incessantes dos diversos ramos do conhecimento cientfico, a universidade precisa produzir, por meios prprios, pelo menos algumas parcelas daqueles progressos....(9) 8. CONCLUSES Em face do exposto entendemos que a Poltica Nacional de Sade se interliga, em boa parte, poltica de cincia e tecnologia, e que uma e outra, se integram, por sua vez, na poltica social e econmica global. Ou seja, os objetivos especficos de grandes campos de atuao como a educao e a sade sero, sobretudo, decorrncia daquilo que tenha sido definido em nvel societrio. S depois dessa definio pode-se propor para esses campos uma estratgia especfica. Por outro lado, para que os grupos encarregados de executar os objetivos propostos se empenhem decisivamente em sua tarefa necessrio que participem de sua formulao. S assim eles os assumiro como seus. Igualmente, como nenhum grupo social pode se arrogar o monoplio da verdade, a definio desses amplos objetivos a nvel poltico deveria se realizar de um modo democrtico. A participao de cientistas e tcnicos nessa formulalo, como grupo social com interesses definidos, com respostas prprias s questes que se colocam de suma importncia, como j se afirmou. Mas a eles tambm cabe, freqentemente e sobretudo, traar meios alternativos. Ainda que a deciso quanto ao uso destes meios seja igualmente poltica, ela poder se lastrear, em maior grau, em argumentos menos emotivos, ocorrendo a participao mencionada. Outro aspecto a assinalar que a opo por uns e no por outros meios gera subprodutos os quais so capazes, inclusive, de produzir conseqncias no desejadas da ao
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planificada, contrariando os objetivos propostos. Talvez os mais sensveis a estas conseqncias, quando imediatas, sejam os polticos e no os cientistas e tcnicos. Contudo, estes, muitas vezes, so mais aptos a antecipar tais conseqncias quando mediatas e, ainda, a avaliar com certa iseno a consecuo dos ditos objetivos. Talvez seja preciso uma auditoria externa para acompanhar o uso de meios e a consecuo dos fins propostos pela poltica escolhida. Isto remediaria o costumeiro defeito (no s nosso, diga-se de passagem) de deixar que os prprios executantes se auto-avaliem. claro que esta , no momento, uma proposta inexeqvel. Mas a utopia, mudando as circunstncias, pode vir a se tornar realidade no futuro. Para finalizar, queremos destacar, sobretudo com base nos trabalhos citados de Florestan Fernandes, o que consideramos principal na discusso at aqui estabelecida para a formulao de uma poltica de cincia e tecnologia, nela includa a rea da sade, definida e vlida para o Brasil. guisa de concluso, mencionaramos os seguintes pontos: 1) a reduo ou mesmo eliminao da pesquisa intil, que no contribui para o avano do corpo terico da cincia, para o conhecimento mais aprofundado ou especfico de determinadas questes, nem visa a aplicao, nisso no se incluindo as pesquisas de treinamento; 2) a diminuio do desperdcio de recusos materiais e humanos; 3) o enfrentamento da dependncia cientfica e tecnolgica; 4) a atenuao do domnio da economia nacional por empresas multinacionais que dificultem, ou mesmo impeam o aproveitamento construtivo da produo cientfica e tecnolgica nacional original e dos recursos humanos formados; 5) a superao dos obstculos scio-poltico-culturais a esse aproveitamento; 6) maior resistncia tendncia importao de solues tecnolgicas inadequadas s condies brasileiras ou que levam a uma maior subordinao do pas s economias centrais do sistema capitalista; 7) a luta contra o vcio arraigado, em boa parte dos membros do sistema universitrio, de maior preocupao com interesses individuais e grupais do que com os objetivos mais altos da cincia; 8) o encontro de solues, ainda que parciais,
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para vencer a tendncia, tambm comum, de os grupos se degladiarem numa competio estril, isolando-se e conflitando-se, em vez de se associarem para um trabalho profcuo; 9) a conscientizao, dos grupos e pessoas mencionados atrs, de que a integridade intelectual matria a ser vivenciada, repelindo-se o dogmatismo existente em certas res com relao no s quanto aos alvos e mtodos da cincia, como quanto aos problemas sociais, polticos e econmicos envolvidos na soluo dos problemas da sade, dogmatismo esse que se traduz numa limitao da liberdade de pesquisa de temas e uso de mtodos; 10) o estmulo responsabilidade social dos cientistas e tcnicos no tocante ao aproveitamento dos resultados dos avanos da cincia e da tcnica ocorridos na rea; 11) o abandono, pelos mesmos, da carapaa de uma neutralidade inexistente, como justificativa racionalizadora de seu prprio comodismo em face dos problemas cruciais de sade no Brasil; 12) a falta de entrosamento entre instituies, grupos e pessoas para debaterem problemas que dizem respeito comunidade cientfico-tecnolgica, ao sistema de ateno mdica e ao sistema social inclusivo, procurando solues concretas para os mesmos; 13) o debate a respeito do tipo de conhecimentos a serem produzidos; 14) a criao de canais institucionais atravs dos quais esses conhecimentos possam ser aproveitados construtivamente pelo sistemas de ateno mdica existentes ou a serem criados; 15) a coordenao nacional do sistema cientfico-tecnolgico, a fim de evitar descontinuidade de esforos e subaproveitamento dos resultados produzidos; 16) a apresentao de projetos viveis e significativos, no s do ponto de vista cientfico e tcnico, como do ngulo societrio; 17) a criao de condies para que os cientistas e tcnicos formados no pas, na rea e em outros, encontrem nele emprego produtivo, evitando a evaso de crebros; 18) o exerccio de presses coletivas sobre empregadores (estatais e privados) para que os elementos humanos que constituem (e vierem a constituir) quadros com propostas alternativas, recebam estmulos adequados, sobretudo econmicos (devendo-se deixar claro que o fazer cincia no pode ser concebido como sacerdcio); 19) a reavaliao dos objetivos e funes da
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universidade, pois sendo o principal centro de pesquisas do pas, necessita, para cumprir adequadamente sua misso, no s reformar velhas-estruturas, como impedir que quaisquer alteraes nas mesmas, atravs da manuteno e mesmo expanso de interesses extracientficos venham impedir (ou dificultar) o alcanar aquela misso; 20) a avaliao contnua dos resultados da poltica posta em prtica, cotejando-os com os objetivos propostos e realizando, conforme o caso, alterao destes ou dos meios que estejam sendo utilizados. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1 - Rattner, H. Consideraes sobre Poltica Cientfica-Tecnolgica, Revista de Administrao de Empresas, F.G.V., vol. 17, n4, julh/ agosto de 1977, p.45; 2 Idem, pp. 45-46; 3 - Lopes, J. L., Cincia e Universidade no Terceiro Mundo: a experincia no Brasil. In Furtado, Celso, Brasil: Tempos Modernos, Editora Paz e Terra, 1968, Rio de Janeiro, principalmente pp. 140-1, 145, 149-150; 4 Fernandes, F., A Sociologia numa Era de Revoluo Social, Cia Editora Nacional, S. Paulo, 1963, cap. 1, O cientista brasileiro e o desenvolvimento da cincia, p.11; 5 Idem, Educao e Sociedade no Brasil, Dominus Editora/Editora da USP, S. Paulo, 1966, parte 2, cap. 2, Pesquisa e ensino superior, pp. 209-210; 6 Idem, A Sociologia numa Era de Revoluo Social, op. cit., 22; 7 Rattner, H., op. cit., p.46; 8 Fernandes, F. Universidade Brasileira: Reforma ou Revoluo?, Editora Alfa-mega, S. Paulo, 1975, cap. 9, A universidade e a pesquisa cientfica, pp. 248-9; 9 Idem, ibidem, nota 32 p. 246.
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6. ESPECIALIZAO NA MEDICINA
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6.1. SOBRE A TENDNCIA ESPECIALIZAO NA MEDICINA* INTRODUO A tendncia especializao na medicina presentemente universal nos pases ocidentais. A profisso, que h duas dcadas mais ou menos tinha por prottipo o clnico geral, hoje, praticamente, tem por prottipo o especialista. Isso d a entender que aquilo que era uma tendncia, na verdade j se transformou em norma. Nossa inteno aqui ser discutir certo nmero de condies e fatores geralmente considerados como responsveis por essa mudana e, em seguida, dar um enfoque diferente a essas interpretaes. EXPLICAES CORRENTES H uma srie de explicaes correntes do processo. Talvez a mais mencionada seja a que se refere evoluo da medicina como cincia aplicada. Entende-se que tal evoluo implicou numa crescente complexidade tcnico-cientfica que, do ponto de vista prtico, veio tornar muito difcil para a mesma pessoa dominar todo o campo de conhecimentos abrangido pela medicina. Em outras palavras, o prprio desenvolvimento da cincia e da tecnologia relacionadas com a prtica mdica teria forado os mdicos a, por assim dizer, restringirem seu campo de atuao, especializando-se no
* Publicado originalmente em Educacin Mdica y Salud, vol. 14, n 3 (1980): 252261.
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campo restrito que pudessem dominar e, inclusive, aprofundar. Freqentemente, a sofisticao tecnolgica no campo mdico, no caso brasileiro e outros assemelhados, est vinculada a nossa dependncia cultural (no amplo sentido), principalmente dos Estados Unidos. Ao tomar como paradigma a medicina praticada neste ltimo pas (efeito de demonstrao), as instituies formadoras de mdicos e as classes de renda mais alta tenderam a valorizar positivamente o profissional especialista. Em conseqncia, este se tornou o modelo para os futuros mdicos e alterou os conceitos sobre atendimento mdico ideal do restante da populao. O exemplo do professor-especialista, por sua vez, teria influenciado os alunos no sentido de optar precocemente por uma especializao ainda no prprio curso de graduao. A prpria precocidade da opo produziria neles certa insegurana quanto aos seus conhecimentos globais, o que poderia inclinar os recm-formados s especializaes gerais num primeiro estgio e s microespecializaes num segundo. Alm do mais, ao receberem seu ensino em hospitais universitrios, onde a sofisticao do aparelhamento a regra, vo se tornando mais e mais dependentes de um complexo instrumental que s pode ser utilizado por quem tenha conhecimento especializado de seu uso, o que dificultaria posteriormente o abandono do setor restrito em que se especializaram. Esse tipo de ensino de graduao tambm faria com que os alunos se familiarizassem sobretudo com doenas raras, crnicas e degenerativas, caractersticas de um nvel tercirio de atendimento, que necessitam de cuidados mdicos especializados em maior grau. Em suma, a especializao seria estimulada j durante o perodo de formao do futuro mdico, a qual tenderia para dois aspectos principais: a citada imitao do modelo de assistncia mdica vigente num pas desenvolvido e o aprendizado voltado para um padro de sade e doena tpico de pases em estgio de desenvolvimento mais avanado e no do Brasil, fazendo com que grande nmero de mdicos tenha uma formao relativamente inadequada para enfrentar a realidade concreta de nosso pas.
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Outra explicao habitual refere-se expanso da procura de servios mdicos especializados, induzida, entre outros fatores, pelo aceleramento dos processos de urbanizao e industrializao e pela conseqente enorme ampliao do nmero de pessoas vinculadas Previdncia Social. Quando esta passou a prestar assistncia mdica aos seus associados, no s veio ao encontro de suas necessidades sentidas, como estava interessada em prest-la a baixo custo e a um grande nmero de pacientes, diminuindo seus dispndios com afastamentos do trabalho, por exemplo. Nesse ponto, teriam entrado em cena os interesses da classe mdica e dos rgos governamentais. Assim, o credenciamento em massa de especialistas por parte do INPS poderia indicar, de um lado, que o rgo previdencirio considerou o atendimento mdico por este grupo mais satisfatrio quanto rapidez de recuperao do paciente; e de outro lado, que esse credenciamento de especialistas procurou atender a uma preocupao da classe mdica, no sentido de diminuir suas tenses internas, decorrentes da competio no mercado de trabalho. Isto significaria que a poltica de sade do Ministrio da Previdncia Social (pois este mais importante nessa matria que o Ministrio da Sade) respondeu a consideraes no apenas ou sobretudo mdicas (desde que quantidade de pacientes atendidos a baixo custo e a ampliao do mercado de trabalho para mdicos no podem ser tidas como consideraes de cunho mdico) mas tambm de poltica econmica e social. Ademais, o processo de especializao na medicina teria sido acelerado pela entrada dos rgos previdencirios no campo da assistncia mdica, por se haverem eles rendido s presses de interesses particularistas quanto assistncia hospitalar, financiando, a juros baixos e a longo prazo, a construo e o aparelhamento de hospitais. Essa poltica teria sido, ao mesmo tempo, causa e efeito do grande destaque ganho pela assistncia mdica hospitalar, sobretudo nas regies sul e sudeste do pas, com a utilizao de equipamentos sofisticados e custosos. Poder-se-ia dizer que tal tipo de assistncia levou ampliao do nmero de especialistas, j que requer mais os servios destes. Assim, tanto direta como
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indiretamente, o INPS, com sua poltica de sade, teria reforado a tendncia especializao. Concomitantemente, ao nvel de atendimento particular, ocorreu uma promoo tambm acentuada de necessidades artificialmente criadas (levando ao que Ivan Illich chamou de medicalizao da vida), cujo efeito real foi o aumento de assistncia mdica especializada. Essa assistncia, embora vindo atender procura de camadas que podem pagar, que do preferncia ao uso, por parte do mdico, de equipamento sofisticado e confirmao de diagnsticos atravs de exames laboratoriais e outros, repercutiu, em virtude do citado efeito de demonstrao, sobre as demais camadas sociais, incentivando a especializao, inicialmente nas grandes cidades e, posteriormente, em todo o pas. Quanto oferta de servios mdicos, o aspecto mais relevante que se tem buscado o crescimento do nmero de profissionais, em termos tanto absolutos como relativos. No nos interessa aqui discutir a razo da grande procura das escolas mdicas por parte dos estudantes em vias de entrar para um curso superior. Objetivamente, o resultado do grande nmero de candidatos a futuros mdicos foi pressionar o Estado e estimular entidades privadas a instalar maior quantidade de escolas de medicina. Se os novos mdicos, em sua grande maioria, se dedicassem clnica geral, a competio entre profissionais se tornaria por demais acirrada. Outro fator freqentemente citado entre os que teriam contribudo para que a especializao se tornasse a regra o de que poro pondervel dos antigos clnicos gerais no se mantivera atualizada sobre os avanos da medicina, prestando (com numerosas excees) servios deficientes. Assim, teria sido natural que os jovens mdicos desejassem ostentar o ttulo mais prestigioso de especialistas, desvinculando-se de uma imagem que se estava tornando negativa. Finalmente, mas sem exaurir o assunto, outro tipo de explicao usa as tradicionais colocaes a respeito do surgimento e evoluo do processo de diviso social do trabalho, cuja amplitude uma das caracterticas centrais das sociedades econmica e socialmente
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complexas. Em sua obra De la Division du Travail Social, Durkheim considera tal diviso como conseqncia do aumento do volume e da densidade da populao. O processo teria levado a um tipo especial de solidariedade entre os homens, a solidariedade orgnica, que teria por fundamento suas diferenas, em contraposio solidariedade mecnica, em que tal fundamento seria suas similitudes. A funo social da diviso do trabalho, para Durkheim, seria a evitao do conflito. Durkheim enfatiza pouco o aspecto econmico da diviso do trabalho, ao contrrio de Adam Smith (An Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nation), que est interessado na diviso tcnica do trabalho como um dos principais meios de elevar sua produtividade, fator primacial para se atingir o que, em linguagem atual, seria o desenvolvimento econmico. No contexto destas observaes, dir-se-ia que a diviso social do trabalho levou ao surgimento dos ofcios e profisses (como a de mdico) e que o avano do processo produziu a diviso tcnica dos prprios ofcios e profisses (o especialista, em nosso caso), nitidamente voltada para o objetivo consciente de produzir economicamente mais. A fragmentao da profisso mdica, como a das demais profisses liberais, ainda que ocorrendo muitas dcadas aps o mesmo processo ter atingido os antigos ofcios, teria causa semelhante: as exigncias do sistema de produo. UMA CONCLUSO PARCIAL Ainda que no exaustivo, este conjunto de condies e fatores teria militado em favor da especializao. Ainda que sua utilidade, quando excessiva, seja quase sempre questionvel em termos do que se poderia entender por uma assistncia mdica ideal num pas como o Brasil, seria ela a expresso de um processo que atenderia, de um lado, aos anseios dos prprios mdicos, que poderiam manter relativamente intacta sua coeso grupal, e viria, de outro, ao encontro de pondervel parte daqueles que procuram assistncia mdica, que se julgaria melhor quando prestada dentro do esquema da especializao. Sob outro prisma, a tendncia especializao
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permitiria aos mdicos uma assimilao mais rpida dos avanos tcnicos e cientficos ocorridos em sua rea de atuao, melhorando a qualidade dos servios prestados. A possvel elevao de seus custos seria compensada pela rapidez e eficincia que se supe estarem associadas especializao. ALTERANDO O ENFOQUE: O OUTRO LADO DA QUESTO Sugerem as colocaes anteriores que a intensificao da especializao na profisso mdica respondeu a um processo social que beneficiou seus dois principais protagonistas: o mdico e seu paciente. No entanto, isso s ocorreu na aparncia: se aprofundarmos a interpretao, ela nos mostrar a outra face da moeda. De fato, o movimento subjacente ao processo escapou ao controle dos participantes, e principalmente aos prprios mdicos. A especializao na medicina, vista por um prisma diferente, se apresenta como um produto de mudanas scio-econmicas. Sendo produto, no foi uma criao conscientemente planejada por mdicos e enfermos. No h dvida que uma das facetas mais caractersticas dessas mudanas a diviso tcnica do trabalho. A realizao de tarefas cada vez mais especficas uma constante na evoluo da sociedade humana, j que incrementa a eficcia e o aumento da produtividade. A essa tendncia, que se intensificou enormemente nos dois ltimos sculos, no escapou a medicina. Resta, contudo, perguntar a quem de fato mais tem aproveitado a fragmentao do trabalho. sintomtico que o processo se acelerou medida que o regime capitalista de produo sobrepujava regimes em que predominava a reproduo simples do capital. A atividade artesanal, responsvel pela produo direta de bens, foi a primeira a desaparecer, porque no atendia s necessidades do processo de reproduo ampliada. Ao parcelamento dos ofcios, seguiu-se o das profisses. Se certo que o homem que realiza um trabalho parcial torna-se capaz de efetu-lo com maior perfeio,
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rapidez e eficincia, por ficar restrito a uma poro do todo (como mostrou Adam Smith no caso da fabricao de alfinetes), o mesmo no ocorre, necessariamente, em profisses como a de mdico, em que o agente tem que ter a noo clara desse todo. Isto para no nos referirmos ao que possa ocorrer com o trabalhador parcial, cujo grau de alienao aumenta, como mostra Erich Fromm, entre outros. A mesma atividade de coordenao que a especializao em tarefas especficas imps ao empresrio, no caso do trabalho industrial pulverizado, passou a ser necessria no caso dos mdicos que, em virtude de sua especializao excessiva, se tornaram incapacitados de encarar o paciente como um todo biolgico, psicolgico, social e cultural. Disso resultou uma forma de atendimento que produto comum de profissionais parciais, assim produzindo uma faca de dois gumes: desde que se trate de encarar o homem enfermo como um somatrio de partes, cada qual suscetvel de tratamento isolado, o especialista pode proporcionar mais servios mdicos em quantidade e qualidade; e tanto mdicos quanto pacientes podem passar a depender de uma instituio mais ampla, representada pelos servios estatais de assistncia mdica, empresas proprietrias de aparelhos sofisticados, hospitais, laboratrios, etc. Do ponto de vista do prestador de servios mdicos, o problema se desloca para o domnio daquele instrumental; e do ponto de vista daquele que os recebe, para o de seu atendimento como um homem integral e no fragmentado. A eficcia do profissional em aspectos restritos no garante tal atendimento. Voltado para sua atividade parcial, a questo raramente preocupa o especialista e, muito menos, o proprietrio de indstrias que pretendem, direta ou indiretamente, proporcionar sade e/ou combater a enfermidade. O primeiro tende a se aprofundar apenas em seu campo limitado, desinteressando-se de outros, igualmente importantes da perspectiva tanto individual como social, e perdendo mesmo, quando transformado em ultra-especialista, a liberdade de atuao dentro da prpria profisso. Para ele, mais difcil mudar de especialidade ou de lugar de trabalho, ou mesmo desvincular-se de empregadores, que podem
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existir em nmero limitado (algumas vezes representados to-s pelo Estado). A atomizao do trabalho mdico pode levar tambm atomizao de responsabilidades, em parte porque a excessiva diviso tcnica da profisso acentua a necessidade de servios administrativos de apoio, com o conseqente realce da burocratizao e possvel impessoalizao das relaes. Max Weber (Economa e Sociedad, na traduo em lngua espanhola) enfatiza a superioridade tcnica da organizao burocrtica, em decorrncia exatamente de sua imparcialidade, mas burocratizao nem sempre significa racionalizao das atividades s quais se aplica. Independentemente do significado dbio do termo racional, patente a freqncia com que a instituio encarregada da organizao dos meios tende a se tornar um poder parte e superior, subvertendo a hierarquia entre meios e fins e perdendo de vista o objetivo central. Mesmo que isso no ocorra, uma das conseqncias da intensificao do processo de burocratizao tornar mais difcil e complicada a vida das pessoas envolvidas. Como membro de uma organizao burocrtica, difcil ao mdico no absorver um pouco de uma de suas mais marcantes caractersticas, qual seja, a impessoalidade, que muitas vezes leva citada atomizao de responsabilidades. De qualquer modo, e isto o fundamental, no procede atribuir aos mdicos, seja em nvel individual ou grupal, a tomada de decises quanto ao avano do processo de especializao na medicina. O mdico, o mais das vezes, torna-se especialista para se integrar ao mercado de trabalho existente e no porque assim o tenha decidido de moto prprio. Como especialista, poder ter melhores oportunidades de obter maiores salrios ou honorrios, porque o sistema de ateno mdica desenvolvido no Brasil privilegia o emprego de especialistas. Nessa qualidade, mesmo nos raros casos em que possa ser o dono de seus intrumentos de trabalho (porque a regra o assalariamento, pelo menos nos grandes centros urbanos), a vinculao a instituies tornase para ele quase obrigatria, desde que dificilmente estar em condies de proporcionar atendimento aos pacientes encarados como
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uma totalidade. Entendemos, pois, que de todo procedente fazer-se uma distino entre o processo inicial de diviso social do trabalho e seu desdobramento, a diviso tcnica e profissional: o significado social do primeiro processo bastante ntido, enquanto, no segundo caso, maior a motivao econmica, no dos que sofreram o processo, mas dos detentores dos meios de produo. Na diviso social, os beneficirios so o conjunto da coletividade; na diviso tcnica e profissional, os prejudicados que so muitos, e poucos os beneficirios. Em tal situao, o especialista passa a ser vtima, porque no encontra condies de exercer a clnica geral nem de proporcionar assistncia mdica integral. CONCLUSES Atravs da inverso na anlise e interpretao, verificamos que o principal beneficirio da especializao provavelmente no o mdico nem o paciente, mas a indstria de assistncia mdica. No se esgota nela, contudo, o nmero dos favorecidos pelo processo. Tambm os setores industriais dedicados produo de aparelhos e instrumentos indispensveis medicina sofisticada, confundida, nem, sempre com razo, com a de alto padro. Uma colocao desse tipo necessria para evitar a tendncia de encarar apenas o mdico levado especializao como o agente mais importante atravs do qual se pode e deve interpretar o problema. As presses, condies e fatores que desencadeiam e reforam a tendncia especializao so mais significativos: o mercado de trabalho mdico, a interveno do Estado, as diversas esferas da produo voltadas para o setor mdico, os processos econmicos que condicionam e mesmo determinam a diviso tcnica e profissional do trabalho. Os pacientes, por sua vez, so induzidos a valorizar o especialista com argumentos nem sempre racionais. Quanto aos governos, incentivam a especializao pressionados por todos os atores envolvidos e tambm para diminuir tenses numa rea sensvel como o a da sade. E as industrias farmacuticas e de material utilizado na prtica mdica de
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todo o tipo, seguindo a dinmica do sistema capitalista, dependem da criao de uma demanda (real ou artificial) cada vez maior de medicamentos, aparelhos, instrumentos, etc. Por outro lado, o conjunto do empresariado interessa-se em aumentar a produtividade da fora de trabalho mediante a melhoria ou recuperao, a baixo custo, das condies de sade desta. A utilizao de servios mdicos prestados por empresas e pela Previdncia Social, empregando especialistas que fragmentam o atendimento, pretende fazer com que, mais rapidamente e a esse custo mais baixo, a mo-de-obra, sobretudo a mais qualificada, seja recuperada para a atividade produtiva. Contudo, neste ponto, podem (ou podero) surgir conflitos de interesse dentro do prprio empresariado, quando parte dele, dedicada indstria da sade, eleva os gastos com a assistncia mdica, e o restante, empenhado em expandir seus ganhos, visa o aumento da produtividade e, mais ainda, o da rentabilidade, o que implica na diminuio dos custos dos servios mdicos, de tenses dentro e fora das empresas, ou seja, no sistema social global. Ora, o aumento da rentabilidade exige a ampliao da demanda, o que pode ser prejudicado se os gastos com a ateno mdica se elevam em demasia, diminuindo a proporo das rendas destinadas aquisio de bens e servios no mdicos. Neste sentido, cremos poder concluir que, para os participantes diretos da relao, as conseqncias da especializao no foram realmente benficas, ou o foram em proporo bem menor do que se costuma referir. Sendo acertadas estas concluses, no pode ficar sem reparo o papel discreto e conservador que tem exercido a universidade brasileira nesse particular, e especialmente suas faculdades de medicina. A funo criadora, que deveria ter como princpio diretor e orientador um ponto de vista crtico, foi muito obscurecida. Uma e outras exageraram seu papel de instituies transmissoras passivas de conhecimentos, no agindo sobre o meio no qual esto inseridas, mas to-somente, de modo geral, recebendo seus influxos. Autnticas
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instituies universitrias no se podem transformar em simples agncias formadoras de profissionais de nvel superior, desvinculandose da misso maior que as define: o pensamento reflexivo e organizado que no s afirma, mas, principalmente, duvida e nega, ou seja, crtico, o que implica na apreciao do valor desse pensamento (sob todos os aspectos) e da ao dele derivada. Para exercer esse papel, a universidade precisaria agir sobre o meio. Para isso, os professores universitrios, que so sem dvida o que de mais importante existe na instituio, tm que atentar para os problemas de sua realidade social, percebendo-os com maior clareza. Feito o diagnstico da situao, to preciso quanto seja possvel, o passo seguinte atuar no sentido de alterar seus aspectos que possam ser considerados como indesejveis. Ainda que a universidade seja tambm, em grande parte, um produto de processos sociais mais gerais, sobre os quais nem sempre pode atuar com vigor, nada obsta que aja dentro dos limites que lhe so outorgados e que, diga-se de passagem, podem ser alargados. Afinal, so os homens que fazem a histria. A maioria deles, certo, tem condies excessivamente limitadas para faz-la. No, porm, em nosso entender, os membros da comunidade universitria. Se eles, de quem se espera tenham uma conscincia mais aprofundada dos problemas, e cuja posio superior da maior parte de outros grupos sociais, no tiverem um mnimo de condies para alterar os rumos de um processo social parcial, teramos que reconhecer que somos meros autmatos. RESUMO Da evoluo da medicina como cincia aplicada expanso da procura de servios mdicos especializados, passando pela influncia do professor-especialista sobre a deciso precoce do aluno de optar por um ramo especializado, o autor faz um apanhado de explicaes do processo de especializao, para concluir que um de seus principais fatores , no caso do Brasil, a poltica do sistema de previdncia social que favorece o especialista.
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So tambm citados: 1) a preferncia (nem sempre justificada) do paciente pelo menos o que pode pagar pelo mdico que trabalha com equipamento sofisticado; 2) o interesse econmico da indstria que produz ou possui esse equipamento; 3) o desejo do mdico novo de escapar acirrada competio que o esperaria na prtica geral; 4) o interesse de muitos mdicos, novos ou no, de se descartarem da imagem um tanto negativa de parte de antigos clnicos gerais que no se mantiveram a par dos avanos da medicina. Examinando a questo no contexto de teorias sociolgicas da diviso social e tcnica do trabalho, assinala o autor que o processo conduziu atomizao de responsabilidades entre mdicos, que a especializao excessiva tornou incapacitados de encarar o paciente como um todo biolgico, psicolgico, social e cultural.
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7. SOBRE TUBERCULOSE
(com Antnio Ruffino Netto)
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7.1. MORTALIDADE POR TUBERCULOSE E CONDIES DE VIDA: O CASO RIO DE JANEIRO*
I INTRODUO: O PROBLEMA Voltou-se hoje, como num passado no muito remoto da histria da Medicina, a enfatizar a importncia de fatores no-biolgicos determinantes da morbidade e da mortalidade. Em algumas enfermidades a influncia de tais fatores mais ntida. Entre elas a tuberculose. Nesta, j ficou patente que sua causa necessria menos significativa do que as condies suficientes. A simples presena do bacilo de Koch no basta para caus-la. Freqentemente, os fatores de ordem social, econmica e cultural tm que estar presentes para que a molstia se desenvolva. Assim sendo, muitas vezes, alteraes nas condies de vida das pessoas so fundamentais para explicar modificaes em sua incidncia e prevalncia. Entendemos que os dados de mortalidade por tuberculose (coeficiente/100.000 habitantes), no antigo Distrito Federal (hoje, municpio do Rio de Janeiro), no perodo de 1860 a 1977, apresentados na figura 1 (8, 12, 13)1 poderiam exemplificar o que estamos afirmando. A impresso geral de que se trata de uma doena cuja mortalidade est declinando progressivamente, com velocidades aparentemente diferentes de acordo com perodos
*Artigo redigido em colaborao com Antnio Ruffino Netto. Publicado originalmente em Sade em Debate, N 12, 1981, pp. 27-34. 1 Deve-se assinalar que os dados referentes ao perodo de 1860 a 1940 foram recuperados a partir da referncia 12, pg. 48.
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histricos. Uma vez que estes dados esto apresentados em escala aritmtica, qualquer concluso seria um tanto precipitada podendo levar a inferncias descabidas. Projetando-se, contudo, estas informaes numa escala semi-logartmica (apresentada na figura 2) possvel perceber que a curva total composta por 3 retas, que traduzem a tendncia de mortalidade por tuberculose a declinar com velocidades desiguais, de acordo com diferentes perodos. Assim que para o perodo que antecede 1885, encontrou-se: log y = 24,7611 0,0117X; para o perodo que medeia entre 1885 e 1945, encontrouse: log y = 11,4965 0,0046X; aps 1945 encontrou-se: log y = 75,9634 0,0378X onde: y = coeficiente de mortalidade/100.000 x = ano calendrio.
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Apesar de se tratar de dados de qualidade discutvel, sendo em parte, inclusive, recuperados a partir de um grfico, inegvel que houve decrscimo nos coeficientes de mortalidade por tuberculose em perodos em que, praticamente, no havia ocorrido nenhum avano significativo no tratamento da enfermidade por tuberculostticos. Dado que a tendncia do fenmeno (mortalidade) se apresenta sob forma de 3 retas 2 , sendo 2 relativamente paralelas, imediatamente nos perguntamos: que fatores teriam condicionado
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Se se tentasse ajustar uma nica regresso para o perodo de 1860 a 1945, a reta seria dada por : log=15,7622 - 0,0069X, onde se observa um coeficiente de declnio (0,0069) que cerca de 1,7 vezes menor do que o observado no perodo 1860-1885 (0,0117), ou seja 0,0117/0,0069=1,7; por outro lado, seria 1,5 vezes maior do que o observado no perodo 1885-1945 (0,0046), ou seja, 0,0069/0,0046=1,5. Estas consideraes reafirmam a convenincia de se tratar o problema da tendncia como constitudo por 3 retas separadamente.
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tal comportamento?. Formulamos um conjunto de hipteses tentando explicar as diferentes velocidades de declnio expressas pelas 3 retas. Uma primeira hiptese poderia ser a busca de uma interpretao que analisasse o fenmeno de um ponto de vista estritamente biolgico. Assim que, quando se pensa nas relaes hospedeiro-parasita alguns epidemiologistas(1) assinalam que haveria diferentes perodos: numa primeira etapa das relaes entre hospedeiros e parasita resultariam a doena e a morte. Existiria, contudo, um imperativo biolgico que levaria ambas as espcies a sobreviverem e alcanarem uma condio de equilbrio depois de muitas ondas epidmicas que, gradualmente, iriam se amortecendo, passando-se assim de uma situao epidmica para uma endmica. Haveria, desta forma, uma modificao marcante (quantitativa e qualitativa), na relao hospedeiro-parasita, passando por perodos de flutuaes epidmicas, perodos de flutuaes decrescentes (ondas amortecidas) e perodo de endemia. Para comprovar tais colocaes, ARMIJO (1, pp. 6-9) lana mo de 3 tipos de argumentos: a) histria da medicina (mostrando estatsticas de mortalidade por escarlatina em Liverpool no perodo de 1849 a 1925, bem como as variaes ocorridas na mortalidade por sarampo e difteria); b) epidemiologia experimental; c) epidemias geradas teoricamente. Assim, para a tuberculose (biologicamente falando), seria de se esperar que aps sua introduo no Brasil3 , estivssemos, desde muito antes de 1860, numa etapa de ondas epidmicas decrescentes. Milita contra a aceitao desta teoria o fato de que ela poderia ser vlida para uma populao relativamente fechada, com movimentos migratrios desprezveis, especialmente externos, o que, absolutamente, no se aplica ao caso em tela. De fato, nele, as relaes hospedeiro-parasita no ocorreram dentro da situao terica, hipottica, descrita, e sim no interior de uma sociedade cuja estrutura populacional (qualitativa e quantitativamente) estava apresentando mudanas to rpidas que poderiam alterar completamente o
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Atribui-se ao Pe. Manuel da Nbrega, chegado em 1549, o ter sido a primeira fonte conhecida de infeco neste pas (12, p. 17).
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comportamento da tendncia da doena. Em face disso que entendemos que as variaes assinaladas devem ser atribudas, fundamentalmente, a modificaes nas condies de existncia da populao carioca, sobretudo das classes sociais desafortunadas. Esta constatao nos encaminha ao exame de possveis transformaes ocorridas na formao econmico-social, representada pela regio do Rio de Janeiro, ou mesmo pelo Brasil, no perodo em discusso. Sero algumas destas modificaes, que reputamos terem sido expressivas, que apontaremos e discutiremos a seguir. II PRIMEIRO PERODO: 1860-1885 Em relao ao primeiro perodo e parte do segundo, cremos que as modificaes observadas na curva de mortalidade, possivelmente, esto bastante vinculadas com alteraes ocorridas na economia cafeeira. Esta se desenvolveu inicialmente, como se sabe, no Vale do Paraba, tanto em terras da provncia do Rio de Janeiro, como em regies de Minas Gerais e So Paulo ligadas capital do Imprio. O perodo de fastgio do caf, no Vale do Paraba, segundo STEIN (17), ocorreu entre 1850 e 1864, sendo o perodo de decadncia o representado pelo ltimo quartel do sculo passado. Isto est de acordo com as indicaes de CELSO FURTADO (6, pp. 137-138), que mostra como os anos 30 e 40 do sculo XIX foram de preos declinantes para o caf, ao passo que a partir de 1850 as cotaes passaram a apresentar-se em alta. Disso se poderia concluir que a maior parte do terceiro quartel do sculo passado se constituiu num perodo de prosperidade para toda a regio cafeeira do Vale do Paraba voltada para o Rio de Janeiro. Quanto prpria cidade, de supor-se que as modificaes das condies de vida nela imperantes se tenham processado no sentido de favorecer uma existncia mais saudvel. Presumimos, igualmente, que a prosperidade proporcionada pelo caf repercutiu na composio demogrfica da cidade. Em primeiro
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lugar, essa prosperidade teria atrado imigrantes europeus desejosos de se aproveitarem do crescimento econmico gerado pela cultura do caf, seja como prestadores de servios, seja como elementos vinculados ao seu comrcio. preciso que se diga que a expanso econmica do Vale do Paraba foi possvel, em grande parte, graas a capitais e crditos fornecidos pelo capital financeiro internacional da poca. No Rio de Janeiro estabeleceram-se casas exportadoras (e importadoras) e outros intermedirios. No seria descabido conjecturar que os estrangeiros atrados pelas possibilidades econmicas abertas por essa expanso fossem mais saudveis do que os habitantes nativos. Em segundo lugar, a criao de empregos em maior nmero e mais rendosos, aliada ao fato de que a cidade era o centro do Imprio, proporcionando aos seus moradores, com condies de se acercarem do poder, possibilidades de maior ascenso social e poltica, exerceria atrao sobre pessoas de condio scio-econmica elevada residentes em outras partes do Brasil. Esse movimento migratrio, por ter atrado pessoas com menores possibilidades de serem portadoras de tuberculose ou de a contrarem, repercutiria no decrscimo do coeficiente de mortalidade por essa enfermidade. Esse processo de europeizao e de embranquecimento da cidade, indicado acima, vinha j desde a vinda da famlia real para o Brasil. No entanto, um outro fenmeno migratrio que teria contribudo para isso, a diminuio do nmero relativo de negros e mulatos escravos poderia ter sido determinado por uma utilizao crescente, pela lavoura cafeeira, de seres humanos vivendo em condio servil antes utilizados em servios domsticos e outros afazeres urbanos. Julgamos que se teria passado algo semelhante ao que ocorreria posteriormente na cidade de So Paulo: quando o chamado oeste paulista ultrapassou o Vale do Paraba como principal regio produtora de caf do Brasil, houve deslocamento da mo-de-obra escrava da capital para o interior, afluxo de libertos para a capital e acrscimo da populao branca graas fixao de imigrantes (4, pp. 9/10). Dado que a condio de vida do escravo sujeitava-o a um muito maior risco de se infectar pelo bacilo de Kock, qualquer reduo relativa de seu
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nmero contribuiria para o decrscimo dos coeficientes de mortalidade por tuberculose. A intensificao das influncias scio-culturais europias, que se estava operando desde h muito, como se disse atrs, manifestouse numa srie de alteraes na forma de viver do povo brasileiro. Elas abrangeram o tipo de habitao, hbitos alimentares, vestimentas, vida familiar etc. Gilberto Freire entende ter havido uma reeuropeizao da sociedade brasileira, com importantes mudanas nos hbitos coloniais. A progressiva ocidentalizao teria restringido as velhas influncias orientais (2,5). Vale a pena destacar alguns dos aspectos anteriores que passaram a ser criticados. No caso da habitao, a alcova, local do sono, na casa colonial estava situada no centro da residncia. Ela no dispunha de aerao, iluminao ou qualquer outra comunicao com o exterior (2:100; 5:419). Calcado em Freire e F. P. Candido, afirma J. F. Costa que, do ponto de vista da higiene, a habitao antiga prestava-se a todo tipo de crtica. Sua arquitetura fechada, impermevel ao exterior, elaborada para responder ao medo dos maus ares, ventos e miasmas foi cruamente atacada pelos mdicos como insalubre e doentia. Em seus Relatrios sobre as medidas de salubridade reclamados pela cidade do Rio de Janeiro, Francisco de Paula Candido afirmaria: As casas do Rio de Janeiro parecem destinadas antes a Lapnia ou Groelndia do que latitude tropical... uma fatal alcova, dormitrio predileto, escura e modesta sala com um corredor escuro; uma sala de jantar, de costurar, de tudo, exceto de sade, pouco mais escura do que a sala da frente, mas munida de infalvel alcova, mediante ou no outro corredor, a cozinha trrea (2, p. 110: 5, pp. 433-4). Com a reeuropeizao da cidade, estimulada pela imigrao de maior nmero de europeus, facilitada pela melhoria das condies econmicas e ativada pela ao dos mdicos, a casa vai se tornando mais higinica. J durante a estada da famlia real, haviam sido abolidas as rtulas ou gelosias. Paulatinamente, as casas, at ento escuras e midas, passam a apresentar outras caractersticas, com janelas e
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portas mais amplas. Ganhavam outra aparncia, com modificaes no seu interior. Concomitantemente, h mudanas nas roupas e nos hbitos higinicos; desenvolvem-se novos gestos, rituais e atitudes (2, pp. 123-150). De qualquer forma, as alteraes na arquitetura levaram construo de casas com melhores condies de aerao e de insolao. As casas do perodo anterior, bastante fechadas e escuras, visando proteger seus moradores dos miasmas, provavelmente seriam, ao mesmo tempo, excelentes ambientes manuteno do bacilo de Kock e sua transmisso. Trabalhos bem recentes no campo da Tisiologia tm mostrado a preocupao e o interesse dos pesquisadores em relao a essas condies de manuteno e transmisso do bacilo de Kock (14, 18), assinalando o quanto a ventilao e insolao so elementos importantes no controle da tuberculose. Tal ocorrncia, por si s, possivelmente, teve grande efeito nas condies de transmisso da doena e, portanto, na epidemiologia da enfermidade no perodo assinalado. Importantes para a compreenso do fenmeno que estamos discutindo sero tambm as mudanas operadas nos costumes, hbitos familiares e valores. As mulheres, por exemplo, so incitadas a sair mais de dentro de suas casas. O mais significativo, talvez, tenha sido, contudo, a transformao ocorrida no papel representado pelo escravo domstico. Ele passou a significar uma ameaa sade, principalmente para as crianas, tendo sido alinhado junto com os miasmas, insetos e maus ares (2, p. 122). Entendemos que o fator fundamental nessa excluso dos escravos do servio domstico esteja relacionada com sua crescente utilizao na lavoura cafeeira, onde o capital por ele representado seria muito mais rentvel. No se deve ignorar, entretanto, o efeito de demonstrao constitudo por aristocratas portugueses e burgueses estrangeiros que acorriam ao Rio de Janeiro, que raramente admitiam negros ao seu servio. De qualquer forma, tambm os brasileiros comearam a dispens-los. Outro estmulo nesse sentido foi dado pelos mdicos, que passaram a responsabilizar os negros pela perpetuao de hbitos
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incultos, de maneiras grosseiras e rudes e de serem fonte de variados males, constituindo uma ameaa para a sade (2, pp. 125-6). Uma das conseqncias da excluso dos escravos do ambiente familiar, em termos de processo de transmisso do bacilo de Kock, foi de que, com ela, diminuiu bastante a excessiva aglomerao de pessoas sob o mesmo teto, existente no comeo do sculo XIX. Luccock, por exemplo, calculava que o nmero de pessoas numa casa do Rio, em 1808, era de 15, enquanto Gendrin estimava que numa famlia comum havia 7 ou 8 negros (2, p.84). A par disso, os mdicos da poca passaram a apontar, cada vez mais, a inconvenincia de muitas pessoas dormirem no mesmo quarto. Mais ainda fizeram os mdicos. O Dr. Paula Candido, presidindo a Junta Central de Higiene da capital do Imprio, conseguiu, junto ao Parlamento, que fossem adotadas novas medidas sanitrias para incio de controle da tuberculose. Assim que, pelo Decreto n 6.387, de 15 de novembro de 1876, os servios sanitrios, em diversas cidades do Imprio, foram reorganizados (12, pp. 43-44). Muitas das leis baixadas a partir de 1870 estavam relacionadas com as condies de habitao. Tanto assim que, de 1876 a 1886 foram baixados cinco decretos e um aviso ministerial, alm de vrias instrues, relativamente polcia sanitria domiciliar. Preocupava-lhes muito o problema das condies higinicas das habitaes coletivas, chamadas cortios e as epidemias de varola, febre amarela, disenterias, visitantes habituais da cidade (12, p.45). Em suma, percebe-se que uma srie de fatores interatuantes poderia estar, no perodo em causa, interferindo na epidemiologia da tuberculose e, conseqentemente, na mortalidade pela mesma. III SEGUNDO PERODO: 1885-1945 No segundo perodo continuou a decrescer a taxa de mortalidade por tuberculose, ainda que o ritmo da queda tenha declinado, passando 0,0117 para 0,0046 (ou seja 2,5 vezes menor). Este declnio no significou uma piora das condies de vida. Teria sido como se, nesse intervalo de tempo, os fatores positivos e negativos
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tendessem a um certo equilbrio, ainda que com predomnio dos primeiros. Muitos daqueles a que nos referiremos a seguir propiciaram antes melhores condies de vida do que piores, ainda que, s vezes, possam ter atuado, durante algum tempo na segunda direo. Isto explicaria a queda do ritmo. Lancemos mo de um exemplo: a expanso do processo de industrializao no antigo Municpio Neutro. Geralmente este processo, em seus primrdios, visto como tendo contribudo para a piora daquelas condies, sobretudo porque tendemos a compar-lo com o acontecido na Inglaterra. Nesta, no entanto, o avano do capitalismo industrial significou a transformao do arteso e do campons em assalariados. Isto implicou seu despojamento da propriedade dos meios de produo de que gozavam. No Brasil as coisas no se passaram do mesmo modo. As condies de trabalho na indstria eram igualmente pssimas. Ocorre que as condies de vida anteriores eram tambm desumanas. O trabalhador industrial brasileiro, no incio do processo, geralmente, ou tinha sido escravo ou um homem livre que no encontrava lugar num sistema econmico-social em que se era escravo ou senhor. Disso decorreu a existncia de uma populao marginal nas cidades (11) inclusive, e talvez principalmente, no Rio de Janeiro. Do mesmo modo que usamos a industrializao para exemplificar nosso raciocnio, poderamos ter usado outros processos, como os de migrao e de urbanizao. Enfim, cremos que, no conjunto, a partir da dcada de 1880, os fatores e condies intervenientes melhoraram menos significativamente as condies de existncia, quando as comparamos com tempos anteriores. Julgamos que, tambm neste perodo, as variaes observadas na taxa de mortalidade por tuberculose esto grandemente relacionadas, pelo menos nas primeiras dcadas do mesmo, com a economia cafeeira. Ao contrrio do que ocorrera nas dcadas anteriores, o ltimo quartel do sculo passado foi de decadncia dessa economia no Vale do Paraba. Uma das repercusses graves dessa situao teria sido a queda do poder aquisitivo dos grupos ligados economia cafeeira, com
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conseqncias negativas sobre a atividade comercial e de servios em geral, agravada pela tendncia desses grupos de minimizarem suas perdas atravs do conhecido processo de socializao dos prejuzos, mediante a depreciao externa da moeda. Tal processo acabava encarecendo excessivamente o preo dos produtos importados, os quais constituam parcela importante dos bens consumidos por uma populao como a do Rio de Janeiro. Isto teria produzido uma piora do padro de vida da populao da cidade. A queda de produo e de preos do caf, aliada ao definitivo solapamento do regime escravocrata em 1888, determinou um movimento migratrio de ex-escravos para o Rio Janeiro. Se permanecessem nas zonas cafeeiras decadentes do Vale do Paraba, teriam que se submeter a condies de trabalho substancialmente anlogas s anteriores ou teriam de se integrar na economia de subsistncia (4,p.5). Entre estas duas opes teriam optado, em grande parte, pela migrao para o Rio de Janeiro. Nesta cidade, possivelmente, viveram em condies precrias de vida. De um lado, por no estarem preparados para competir por posies estratgicas no sistema econmico, coube-lhes os setores residuais da economia (4, pp.5-6). De outro, porque teriam resistncia a venderem sua fora de trabalho, tendendo a identificar liberdade com o no-trabalho, com o direito de no fazer nada (4,p. 56; 3). Ora, para que algum venda sua fora de trabalho preciso no somente que seja despossudo de meios de produo, mas tambm que esteja ideologicamente disposto a vend-la, no preferindo condio de assalariado, a misria e mendicidade (15, p.45). Em vista disso, possivelmente, suas condies de vida, mormente em termos de alimentao e de moradia, deviam ser precrias. Conseqentemente, de se supor que sua sade tambm o fosse, tornando-se pessoas mais predispostas a desenvolverem a tuberculose doena. Se os antigos escravos resistiam sua transformao em trabalhadores assalariados, submetendo-se com dificuldade disciplina prpria produo capitalista, tambm uma parcela de
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brasileiros brancos despossudos tendiam mesma resistncia. Isto porque, no Brasil, era mximo o preconceito contra o trabalho braal por estar identificado com uma atividade exercida por escravos. Em conseqncia, qualquer depresso dos setores de servio poderia fazer com que piorassem as condies de vida, inclusive sob este aspecto. A decadncia da economia cafeeira do Vale do Paraba teria ainda contribudo para o grande crescimento demogrfico da cidade. Tinha ela, conforme os dados dos Censos gerais, 274.972 habitantes em 1872, 522.651 em 1890, 811.443 em 1900, 1.157.873 em 1920 e 1.764.141 em 1940, do que se depreende que o grande salto, em termos demogrficos, ocorreu no ltimo quartel do sculo passado. que, sabidamente, com a crise do caf, h um refluxo dos colonos para as cidades (7, pp.45), em busca de empregos na burocracia, nos servios e mesmo na indstria em expanso. A cidade incha em termos populacionais e, dadas suas condies geogrficas, que dificultam a ocupao do espao, as habitaes sobem os morros. Cortios e favelas tornam-se locais de moradia. Estamos diante de uma urbanizao socioptica que facilita a disseminao da enfermidade. Inversamente, a crise cafeeira no Vale do Paraba induz a um abandono do mesmo por parte de grandes plantadores, que so atrados pelo oeste paulista. Da mesma forma, ela leva a um dficit imigratrio, com muitos dos melhores elementos estrangeiros buscando outros pases, como a Argentina e os Estados Unidos. De fato, em 1900, pela primeira vez, o nmero de emigrados do pas superou o de imigrados para ele, sendo que em 1903 o excesso de sadas sobre o de entradas superou 18.000 pessoas (11, p. 219). De modo geral, as pessoas que migram so as mais competentes, ativas e esforadas. claro que se poderia dizer o mesmo dos migrantes internos que procuraram o Rio de Janeiro. No entanto, de se presumir que os que saam eram mais saudveis do que os que chegavam. Alm do mais, estes vo enfrentar condies de vida mais precrias pelo prprio excesso de pessoas vivendo na cidade. A migrao facilitada pelas estradas de ferro. A que se dirigia
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a So Paulo, a D. Pedro II, alcanou seu ponto terminal em Cachoeira, em 1874 (9, p.74), quando a lavoura cafeeira entrava em decadncia. Destacaremos aqui no tanto o fator de prosperidade por ela representado, e sim o fato de que sua existncia no s facilitou a procura do Rio de Janeiro pelos migrantes, como a expulso de seus problemas sociais pelas cidades menores do Vale do Paraba. Realmente, muitas vezes, as pequenas cidades se deparam com um menor nmero desses problemas, em relao s metroples, em decorrncia de tenderem a repeli-los para estas ltimas. Entre tais problemas, poderamos incluir todos os socialmente indesejveis, que so pressionados a abandon-las, inclusive os tuberculosos, vtimas, especialmente no sculo passado, de srio estigma social. Dentro dessa mesma linha de raciocnio possvel levantar outra hiptese. A de que a diminuio do ritmo de queda dos coeficientes de mortalidade por tuberculose decorreria, parcialmente, do fato de que essa facilidade de comunicao permitiria s pessoas doentes demandarem em maior nmero o centro de assistncia mdica que era o Rio de Janeiro. Entre os fatores negativos que poderiam contribuir para essa diminuio poderamos, talvez, incluir tambm a migrao estimulada pela grande seca de 1877-80 que despovoou o interior nordestino. Ainda que a maior parte dos migrantes se tenha dirigido para o vale amaznico, uma parcela dos mesmos, habitantes dos Estados mais ao sul da regio, se dirigiram tanto para So Paulo como para o Rio de Janeiro. Tratando-se de pessoas geralmente subnutridas, com resistncias orgnicas reduzidas, pode-se conjecturar que se tenham constitudo presa mais fcil para a molstia. Acrescentaramos igualmente a esse conjunto de fatores negativos a expanso da burocracia com a instaurao da Repblica. A incorporao aos quadros da organizao burocrtica, pressupomos, freqentemente significou vida sedentria, trabalho em ambientes fechados, pouco ensolarados e arejados, com roupas inadequadas ao clima da cidade. Julgamos, contudo, que o processo social mais importante ocorrido no perodo e ao qual se poderia atribuir boa parte da explicao
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pelo acontecido com a curva de mortalidade por tuberculose, teria sido, ao lado do de urbanizao, o de industrializao. A indstria em expanso no Brasil, desde o final do Imprio e nas primeiras dcadas do perodo republicano, concentrou-se no Distrito Federal. Evidentemente, as condies de trabalho vigentes nos primeiros estabelecimentos industriais deviam ser bastante insalubres, especialmente se considerarmos que mais da metade dessa atividade ocorria no setor txtil. Assim que, em 1889, 60% do total do capital industrial estava aplicado nesse setor, (16, p.16), no qual, reconhecidamente, as condies de trabalho so geralmente piores. Em relao primazia do Distrito Federal no parque industrial brasileiro, isso fica claro, quando nos utilizamos dos dados do Censo Industrial de 1907. Nessa data, nos 3.250 estabelecimentos industriais brasileiros trabalhavam 150.841 operrios, sendo que, capital de Repblica, cabiam 30% da produo total, 24% do operariado e 20% dos estabelecimentos (16, p.17), ou, mais precisamente, 670 empresas e 35.243 operrios (15, p.84). Nessa poca, So Paulo contribua com 16% da produo total. J pelo Censo de 1920 existiam no Distrito Federal 1.541 estabelecimentos industriais, nos quais trabalhavam 56.229 operrios. Nas primeiras dcadas, esse desenvolvimento industrial usou mo-de-obra que no encontrava lugar na economia cafeeira e que se fora concentrando no Rio de Janeiro. claro que a remunerao era baixa, tendo sido este, inclusive, um dos principais fatores da prosperidade dessa indstria. De fato, essa populao marginal, sem ocupao fixa e meio regular de vida, era numerosa, encontrando dificuldade em se entrosar normalmente no organismo econmico e social do pas. Isto (...) resultava em contingentes relativamente grandes de indivduos mais ou menos desocupados, de vida incerta e aleatria e que davam, nos casos extremos, nestes estados patolgicos da vida social, a vadiagem criminosa e a prostituio (...). A indstria nascente (...) encontrar naqueles setores da populao um largo, fcil e barato suprimento de mo-de-obra (11, p.203).
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As novas condies de vida proporcionadas pelo trabalho industrial, mal remunerado e ao mesmo tempo insalubre, poderiam ter contribudo para manter relativamente elevada a incidncia da tuberculose entre os trabalhadores industriais. de se supor, contudo, que o grosso das vtimas da enfermidade estivesse concentrada nessa populao marginal, sem ocupao fixa, a que se refere Caio Prado Jr., pois o desenvolvimento industrial carioca no de molde a ocupar toda ela. Alm do mais, estava essa populao em constante crescimento, devido atrao exercida pela cidade grande, capital do Imprio e da Repblica, sobre pessoas de todo o Brasil mas, principalmente, sobre as que antes habitavam o Vale do Paraba e que no encontravam, nas pequenas cidades mortas da regio, possibilidades de subsistncia. Vrios acontecimentos, como a Primeira Guerra Mundial, as constantes crises do caf, o crack do capitalismo mundial de 1929-30, a Revoluo de 1930 e a Segunda Guerra Mundial, no foram de molde a alterar significativamente para melhor a situao que expusemos. IV TERCEIRO PERODO: APS 1945 Num perodo posterior ao trmino da Segunda Guerra Mundial, aumenta a velocidade de declnio da curva por tuberculose. Ela passa agora a 0,0378. Entendemos que esse aumento de velocidade foi devido ao fato de que convergiram condies e fatores de natureza scio-econmica, que melhoraram o padro de vida de grande parte da populao vivendo exclusivamente no Rio de Janeiro, e fatores de ordem estritamente mdica, como a utilizao extensiva e intensiva de tuberculostticos. A industrializao se intensificou no perodo subseqente ao final da guerra, merc de um processo de substituio de importaes grandemente estimulado pela deteriorao das relaes de troca. De fato, com a queda acentuada dos preos dos produtos primrios no mercado internacional, tivemos cada vez
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menos capacidade de continuar importando produtos industrializados e, portanto, fomos obrigados a produzi-los internamente. Com isso, houve possibilidade de absorver uma poro razovel de mo-deobra pelo setor industrial e por setores comerciais e de servios altamente beneficiados pela expanso da indstria. Os salrios reais at mesmo subiram, principalmente a partir da segunda presidncia de Vargas e at 1958 pelo menos. Mesmo quando estes comearam a cair, com a poltica salarial posta em prtica a partir da segunda metade da dcada de 60, o fato de as indstrias continuarem a se concentrar no municpio, mas no grandes parcelas da populao trabalhadora, poderia explicar aquela continuada curva de mortalidade. De fato, possvel que a populao moradora das cidades-dormitrios no contribua para a mortalidade geral e especfica da cidade do Rio de Janeiro. Assim, assumimos a hiptese de que grande parte da populao moradora nesta beneficiria do processo de industrializao, da expanso do turismo, do desenvolvimento dos servios pblicos etc. e que, ao mesmo tempo, parte pondervel da populao trabalhadora, que poderia ser a mais prejudicada, em vista de morar na Baixada Fluminense, no contribui para a elevao de suas taxas de morbidade e mortalidade. Da mesma forma que a descentralizao de atendimento dos tuberculosos (como se ver adiante) retirou grande nmero deles da cidade, a impossibilidade de muitos trabalhadores viverem na mesma, diminuiria a mortalidade por tuberculose. possvel tambm que o Rio de Janeiro se tenha beneficiado com a transferncia da capital para Braslia. Tornando-se menos atrativa, em termos de migrao interna, diminuiu seu ritmo de crescimento demogrfico, com repercusses positivas naquelas taxas. Talvez at mesmo atraia, em proporo igual ou at maior do que no passado, pessoas de elevada posio scio-econmica, que nela passam a residir. Sendo, alm do mais, uma cidade que concentra parte razovel das classes possuidoras e dominantes, a prosperidade geral do pas repercute sobre ela. Mais ainda. sabido que h
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uma tendncia de os governos aplicarem mais recursos materiais nas regies prximas ao poder. Especialmente depois da redemocratizao do pas em 1945, quando os chefes do poder executivo dependiam do voto das grandes cidades, o Rio de Janeiro pode ter atrado benefcios para si, com a elevao da arrecadao de impostos e taxas federais, por ser, ao mesmo tempo, grande cidade e capital do pas. Quanto a medidas de carter mdico-preventivo desenvolvidas no perodo, preciso que consideremos que muitas delas s alcanam certa repercusso depois de alguns anos, de modo que inclumos aqui algumas tomadas durante a Segunda Grande Guerra. de 1940, por exemplo, o Plano Federal de Construo de Instalao de Sanatrios que previu o trmino do Sanatrio do Distrito Federal que fora iniciado em 1937 (12, pp. 127-138). Em 1941 foi criado pelo Departamento Nacional de Sade o Servio Nacional de Tuberculose (SNT), ao qual caberia dedicar-se, especificamente, ao estudo dos problemas relativos tuberculose e ao desenvolvimento de meios de ao profiltica e assistencial (12, pp. 144-152). No ano seguinte criaramse, naquele Departamento, cursos de aperfeioamento e especializao em Tisiologia (12, pp 141-2). De 1942 a 1945 o SNT instalou e inaugurou vrios sanatrios por todo o Brasil, estendendo a assistncia aos tuberculosos do interior do pas, procurando evitar seu afluxo para as capitais. Outras atividades desenvolvidas pelo SNT, a partir de 1942, poderiam modificar a epidemiologia da doena, entre as quais um censo torcico-tuberculnico em todo o pas (tentando vacinar os analrgicos, orientar os j infectados e isolar os bacilferos). Tal censo foi efetuado atravs de ncleos fixos e mveis. Ncleos fixos foram instalados no prprio Distrito Federal e, no Estado do Rio de Janeiro, em Volta Redonda e Petrpolis, enquanto um mvel, fazendo pio em Campos, foi instalado num vago da Estrada de Ferro Leopoldina, servindo a zona norte fluminense. Em 1946 foi criada a Campanha Nacional Contra a Tuberculose (CNCT) (12, pp. 169-192), que passou a coordenar todas as atividades de controle da doena, dando-lhes uniformidade de orientao e de comando, ainda que sugerindo a descentralizao dos servios. As
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atividades da CNCT aumentaram, sem dvida, a eficincia do programa de controle da enfermidade, alterando,dessa forma, seu quadro de mortalidade, no s no Rio de Janeiro como em todo o pas. Por fim, devemos ressaltar a grande contribuio para o declnio das taxas de mortalidade determinada pela utilizao dos tuberculostticos: estreptomicina a partir de 1948; cido para-aminosaliclico (PAS) a partir de 1949; hidrazida a partir de 1952 (12, p. 48). V COMENTRIOS FINAIS E CONCLUSES Ainda que a qualidade dos dados trabalhados seja discutvel, como j foi assinalado na Introduo, parece-nos ser inquestionvel uma alterao significativa na tendncia secular de mortalidade por tuberculose no Rio de Janeiro. Ressalte-se, alm do mais, a adequao do uso de dados de mortalidade para se estudar a epidemiologia dessa enfermidade. Afirma A. Pio a respeito: a mortalidade o indicador mais apropriado para a descrio epidemiolgica do problema e a objetivao do propsito de mudana. Sua escolha se justifica porque a mortalidade, alm de ser o indicador de que se dispe de melhor informao, ainda de alta magnitude na maior parte da populao da Amrica Latina (20). O conjunto de hipteses levantadas neste trabalho procurou destacar a importncia dos fatores inespecficos para explicar a alterao da tendncia. De fato, os mtodos de controle da tuberculose (entendidos como aes de sade que interferem no ciclo natural de transmisso da doena) podem ser classificados em especficos e inespecficos. Entre estes, tem-se enfatizado a relevncia do desenvolvimento scio-econmico que determina, entre outras coisas, uma melhoria nas condies de alimentao, aumentando as defesas naturais inespecficas e, portanto, diminuindo o risco de morbidade dos infectados; de habitao, diminuindo o grau de contato entre o caso bacilfero e o grupo
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humano que o rodeia; e de ateno mdica, diminuindo o tempo entre a apario da doena e o tratamento. Quanto aos mtodos especficos (vacina, quimioprofilaxia, diagnstico e tratamento), tm eles um efeito direto sobre a transmisso da infeco, o risco de ficar doente, e morrer por tuberculose (10). Mesmo sem ter esgotado todas as possveis hipteses explicativas das tendncias peridicas observadas, julgamos poder concluir que, apesar de ser marcante o impacto determinado pelos mtodos especficos de controle da tuberculose, no menos significativo o efeito dos mtodos inespecficos. Acrescente-se que a repercusso destes muito mais abrangente, em termos de sade, dado que a melhoria das condies de vida reduz a morbi-mortalidade de grande nmero de doenas e no apenas da tuberculose. RESUMO Os autores analisam os dados de mortalidade por tuberculose na cidade do Rio de Janeiro no perodo de 1860 a 1977. Atravs de uma metodologia especfica evidenciam que a curva de velocidade de declnio da mortalidade se ajusta a 3 regresses distintas, equivalentes aos perodos 1860-1885; 1885-1945 e aps 1945. Efetuando um estudo da formao econmico-social da cidade, regio (e mesmo do Brasil) destacam alguns fatores (econmicos, demogrficos, sociais, poltico-sanitrios) que apresentam como hipteses explicativas para as diferentes velocidades de declnio. Concluem que apesar de ser marcante o impacto determinado pelos mtodos especficos de controle da tuberculose, no menos significativo o efeito dos mtodos inespecficos de controle (melhoria de condies de vida).
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - Armijo Rojas, R. Epidemiologia, tomo I, Editorial Inter-Mdica, Buenos Aires, 1974. 2. Costa, J. F., Ordem Mdica e Norma Familiar, Edies Graal Ltda., Rio de Janeiro, 1979. 3. Couty, L., LEsclavage au Brsil, Librairie de Guillamin & Cie., Paris, 1881, apud Fernandes, Florestan, A Integrao do Negro Sociedade de Classes, So Paulo, 1964. 4. Fernandes, F., A Integrao do Negro Sociedade de Classes, Fac. de Filosofia, Cincias e Letras da USP, So Paulo, 1964. 5. Freire, G., Sobrados e Mocambos, 2 ed., Livraria Jos Olympio Editora, Rio de Janeiro, 1951, apud Costa, Jurandir Freire, op. cit. 6. Furtado, C., Formao Econmica do Brasil, 2 ed., Editora Fundo de Cultura S. A., Rio de Janeiro, 1959. 7. Lima, H. F., Mau e Roberto Simonsen, Editora Edaglit, So Paulo, 1963. 8. Lima, R. de L., A mortalidade por tuberculose no Rio de Janeiro (19401977), Comunicao pessoal, 1980. 9. Motta SOB, A., A Civilizao do Caf (1820-1920), Editora Brasiliense, So Paulo, s/d. 10. Organizacin Panamericana de la Salud, Control de Tuberculosis en Amrica Latina Manual de normas y procedimientos para programas integrados, Publicacin Cientfica n 376, 1979. 11. Prado JR., Caio, Histria Econmica do Brasil, 4 edio, Editora Brasiliense, So Paulo, 1956. 12. Ribeiro, L., A Luta Contra a Tuberculose no Brasil, Editorial Sul Americana S/A, Rio de Janeiro, 1956. 13. Rocha, E. P. da, A mortalidade por Tuberculose no Estado da Guanabara, Rev. do Serv. Nac. de Tuberc., 12 (45): 26-40, 1968. 14. Rouillon, A.; Perdizes, S. & Parrot, R., La transmissin del bacilo tuberculoso: el efecto de la quimioterapia, OPAS, Pubicacin Cientfica n 346, pp.1-30, 1977. 15. Silva, S., Expanso Cafeeira e Origens da Indstria no Brasil, Editora Alfa mega, So Paulo, 1976. 16. Simonsen, R., Evoluo Industrial do Brasil e Outros Estudos,Cia. Editora Nacional/EDUSP, Brasiliana, vol. 349, 1973. 17. Stein, S. J., Grandeza e Decadncia do Caf no Vale do Paraba, Editora Brasiliense, So Paulo, 1961.
171
18. Styblo, K.; The transmission of Tubercle Bacilli, Selected Papers, vol. 13, The Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Haye, 1971. 19. Taunay, A. dE., Histria do Caf no Brasil, D.N.C., Rio de Janeiro, 19391943, apud Silva, Srgio, op .cit.20. Pio, A., Normas tcnicas y administrativas para elaborar e implementar programas de tuberculosis, OPAS, Referncia CD/TB/5, 1975.
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7.2 - SADE-DOENA E SOCIEDADE A TUBERCULOSE O TUBERCULOSO* 1 INTRODUO De um modo geral, na viso da doena pelos tcnicos da rea de sade, busca-se um relacionamento entre fatores (guardando uma racionalidade interna) tentando descrever o que se chama histria natural da enfermidade. Assim que encontramos uma srie bem grande de ciclos biolgicos de bactrias, parasitas, fungos, etc. j muito bem descritos e elaborados sem margem para maiores contestaes. Uma vez descritos estes ciclos, tem sido preocupao daqueles que militam na rea da Sade Pblica descobrir elos da referida cadeia que sejam mais frgeis e/ou vulnerveis para a atuarem na tentativa de reduzir o problema focalizado. certo que a histria tem mostrado que alguns destes elos foram profundamente estudados, trabalhados e, quando manuseados, capazes de causar um impacto marcante na reduo do problema. Exemplo deste fato a vacinao antivarilica. Nosso propsito porm, dado que discorreremos sobre problemas de sade humana, , ao voltar nossa ateno para os ciclos biolgicos das doenas, focaliz-la num determinado ponto do ciclo (independentemente do seu tamanho) no qual surge o homem (esquema 1). Na quase totalidade dos casos, a busca da racionalidade interna da cadeia epidemiolgica procura ver o crculo descrito como
*Artigo escrito em colaborao com Antnio Ruffino Netto e publicado originalmente em Medicina, 15 (1 e 2): 5-11, 1982.
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se fosse uma letra O ou um zero. Contrariamente a este modo de ver, no presente trabalho enfatizaremos o fato de que esse ciclo nico (um zero), pode ser transformado em pelo menos 2 ciclos (isto , num oito) que tem um ponto em comum, qual seja um homem, histrico, concreto, que preenche um lugar no tempo e no espao (esquema 2). O questionamento da razo daquele homem ocupar aquele lugar e naquele tempo, poder mais facilmente explicar porque ele fatalmente ser engajado num ciclo biolgico de uma doena qualquer.
(ESQUEMA 1)
(ESQUEMA 2) A reflexo sobre esta maneira de encarar o problema mostranos que impactos seguramente sero causados, na reduo da doena,
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atuando-se tanto no ciclo I como no II. A eficcia e eficincia da atuao num ou noutro ou em ambos deveria ser devidamente analisada pelos militantes da Sade Pblica ainda que varie sua viso do problema. A ttulo de ilustrao, tomaremos a tuberculose. No ciclo I, mostraremos como o problema biolgico visto e o que tem sido obtido; quanto ao ciclo II, no cabe mostrar cadeia de fatores, mas to somente que as relaes sociais globais que levam aquele determinado indivduo a ocupar aquele determinado ponto do ciclo biolgico num instante dado, no qual, freqentemente, se tornar um tuberculoso. V-se, de imediato, que a soluo do problema do tuberculoso est muito restrita ao ciclo I, enquanto o entendimento do processo gerador da tuberculose tem o seu componente explicativo no ciclo II. 2 - TUBERCULOSE COMO EXEMPLO DO PRESENTE OBJETO DE REFLEXO 2.1 Ciclo I Ciclo biolgico (O Tuberculoso) Uma das formas mais claras e objetivas de visualizar o encadeamento entre os diversos estados da doena capaz de proporcionar um modelo de interferncia, levando a aes de controle da tuberculose no ciclo natural da transmisso da infeco, apresentado no esquema 3 (OPS, 1979): Na referida publicao so analisadas detalhadamente cada uma das setas do esquema 3, isto : A risco de infeco; B risco de adoecer; C cura espontnea ou com tratamento especfico; D letalidade; E transmisso da infeco; bem como qual seria o impacto esperado atravs de cada um dos meios (chamados especficos) de controle da doena: vacinao BCG, quimioprofilaxia, localizao e tratamento dos casos.
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(ESQUEMA 3) Assim, vacinao com BCG em recm-nascidos e dos tuberculino-negativos diminuiria em 80% o risco de adoecer (B); a quimioprofilaxia com hidrazida, nos tuberculino-positivos, diminuiria em 90% o risco de adoecer durante o perodo de medicao e em 70% nos 5 anos seguintes. Segundo PIO (1975), como resultado esperado de um programa adequado de controle da tuberculose, vai-se produzir uma acelerao na diminuio dos atuais indicadores da tuberculose. Pode-se prognosticar uma mudana brusca na mortalidade, especialmente em menores de 15 anos. Com um programa eficaz de vacinao BCG, em poucos anos, deveriam desaparecer as mortes por tuberculose nas crianas. Por outro lado um programa eficaz de diagnstico e tratamento dever influir rapidamente na mortalidade dos adultos. ...Em caso de contar com a informao sobre o risco de infeco, deve-se considerar que, se o programa eficaz, a incidncia de infeco ir diminuindo a uma velocidade no menor que 10% ao ano. ...Se a diminuio menor que 10%, pode-se duvidar da
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eficcia do programa. 2.2 Ciclo II Ciclo social (A Tuberculose) Em publicao recente, RUFFINO NETTO & PEREIRA (1981) analisaram os dados de mortalidade por tuberculose (todas as formas) na cidade do Rio de Janeiro no perodo de 1860 a 1977 (esquema 4)
(ESQUEMA 4) Atravs de uma metodologia especfica, evidenciaram que a curva de velocidade de declnio da mortalidade se ajusta a 3 regresses distintas (esquema 5), equivalendo aos perodos: 1860 a 1885; 1885 a 1945 e aps 1945. Chamando-se y = coeficiente de mortalidade (por 100.000) por tuberculose e x = ano calendrio, encontraram: - para o perodo 1860-1885: log y = 24,7611 0,0117x; - para o perodo 1885-1945: log y = 11,4965 0,0046x;
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- para o perodo 1945-1977 log y = 75,9634 0,0378x. Efetuando os autores um estudo da formao econmica social da cidade, regio (e mesmo do Brasil) destacaram alguns fatores (econmicos, demogrficos, sociais, poltico-sanitrios) que apresentam como hipteses explicativas para as diferentes velocidades de declnio da mortalidade. Concluem que apesar de ser marcante o impacto determinado pelos mtodos especficos de controle da tuberculose, no menos significativo o efeito dos mtodos inespecficos de controle (melhoria de condies de vida).
(ESQUEMA 5) 2.3 Impactos sobre o problema da tuberculose Apesar da qualidade discutvel dos dados de mortalidade utilizados no trabalho referido (fato esse que foi amplamente discutido
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no prprio artigo) possvel evidenciar que nas 3 velocidades de declnio (-0,0117; -0,0046 e 0,0378), no caso dos dois primeiros perodos assinalados, o declnio foi decorrente sobretudo de influncias de aes praticadas ao nvel do ciclo II, enquanto s no terceiro perodo ter-se-ia destacado a influncia de aes ao nvel do ciclo I. Em outras palavras, houve grande declnio da mortalidade por tuberculose, inclusive numa poca em que era praticamente desconhecido o ciclo biolgico (ciclo I) da doena. 3 DISCUSSO Queremos salientar que a referncia tuberculose foi feita em termos de exemplo. De fato, a preocupao que nos norteou na redao do presente trabalho foi mostrar como, na explicao cabal da produo tanto da sade como da doena entre os homens, na quase totalidade dos casos, preciso ter em conta as relaes sociais globais (ou seja, econmicas, polticas, culturais, etc.) ao nvel da realidade social concreta. A Medicina aloptica que, no presente sculo, se tornou a oficial, dado seu positivismo cientificista, tende a fragmentar excessivamente os fenmenos e processos que estuda, alm de tecnificar problemas que, freqentemente, so antes sociais do que prpriamente mdicos. Neste sentido que ousaramos afirmar que se o DDT e o BHC matam barbeiros em todo lugar, tambm incontestvel que se as pessoas tivessem outras condies de moradia e melhores condies higinicas de vida, a incidncia e a prevalncia da doena de Chagas, possivelmente, diminuiriam em proporo maior do que quando se tentam aquelas solues tcnicas. Estas, ao no se voltarem para as condies sociais de existncia da populao afetada, mantm intocada a estrutura social determinante da doena. Da mesma forma, poderamos nos referir ao combate esquistossomose. Neste caso, h uma extensa discusso a respeito de quais os melhores moluscocidas; de qual o elo mais fraco: o caramujo ou o parasito na fase de miracdio ou de cercria. Semelhantemente, diramos que se as pessoas vivessem em condies de no precisar entrar em contacto
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com guas infestadas a doena diminuiria de muito, independentemente de quaisquer outras medidas. Em todos estes exemplos, a discusso epidemiolgica, freqentemente, parte de um pressuposto que nos parece errneo, ou seja, o da inevitabilidade da presena do homem numa determinada cadeia epidemiolgica, que chamamos de ciclo biolgico tipo zero. Em nosso entender, o homem no necessariamente participaria da cadeia se as relaes que estabelece com os outros homens e com a natureza fossem diferentes da que est ocorrendo naquele lugar e naquele momento histrico. Por isso insistimos em que a explicao e a soluo globais do fenmeno doena e da razo da manutano da sade, devem alicerar-se na constatao de uma cadeia epidemiolgica tipo oito, em que se englobam as relaes sociais que determinam ou condicionam a participao do homem num determinado ciclo biolgico. Sem que tais relaes sociais sejam levadas em considerao, h uma inevitvel tecnificao das questes, o que, convenhamos, constitui um modo pouco cientfico de explicao e de soluo de problemas. que, neste caso, nos limitamos a enfrentar a doena j produzida, voltando-nos para a srie de causas necessrias que a provocaram, deixando de lado aquelas condies suficientes, sem a presena das quais a molstia no se instalaria naquele terminado organismo biolgico. Evidentemente, este modo de proceder constitui uma soluo correta em face do problema individual existente, mas no como explicao e soluo, ao nvel coletivo, do fenmeno doena, que est inserido em processos ao mesmo tempo biolgicos e sociais. A resistncia ou dificuldade da viso positivista de cincia de realizar uma rotao de perspectivas e encarar uma questo qualquer sob ticas diferentes das usuais, radica no apenas na j mencionada excessiva fragmentao do objeto de estudo, em que se procura analis-lo no em sua totalidade mas em termos de relaes limitadas entre um nmero de variveis tambm limitado. Ela se enraiza, igualmente, na tendncia de se voltar para as caractersticas universais
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da produo do fenmeno, a exemplo das cincias fsicas sobretudo; estas, realmente, tratam com universos contnuos, em que as diferenas podem ser, geralmente, impunemente desprezadas. No o caso de qualquer fenmeno e processo envolvendo seres humanos, pois, em termos societrios, a desconsiderao da descontinuidade do universo com que estamos tratando inevitavelmente nos conduzir a uma viso limitada, por ignorar as especificidades e diferenas caractersticas do universo social. Assim, voltando-nos novamente para os exemplos fornecidos pelo estudo da tuberculose, diz-se que numa determinada populao h uma incidncia x e uma prevalncia y da doena; que um doente infecta um certo nmero de pessoas com as quais manteve contacto; que, dos infectados, uma determinada porcentagem se torna bacilfera e outra no; que a letalidade da doena z. O raciocnio est formalmente correto. Contudo, se no nos voltarmos para as diferenas sociais de incidncia da doena na populao, nossas constataes sero, concretamente falando, incorretas. Isto porque sero principalmente alguns segmentos da populao, ou seja, determinados grupos ocupacionais e classes sociais, que sero afetados, enquanto outros o sero pouco ou nada. Ao nos preocuparmos com as diferenas, imediatamente descobriremos que, tendo em conta a diviso da populao em classes, grupos e segmentos sociais, aqueles ndices ou coeficientes referentes populao global constituem mera abstrao. Realmente, se o fenmeno se comporta diferentemente por razes sociais e no em decorrncia de causas biolgicas, incidimos em erro quando estudamos esse mesmo fenmeno utilizando apenas variveis biolgicas. Como as pessoas no enfermam e morrem segundo to-somente estas variveis, a desconsiderao do ciclo II, o mais importante na explicao da variabilidade da produo da doena, faz-nos obter resultados falsos, j que a populao uma abstrao, se deixarmos de lado suas divises. em decorrncia do fato de as relaes sociais variarem historicamente que existe tambm uma historicidade das doenas. Ao desconsiderar de que modo de produo se trata, as especificidades
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da formao social concreta com sua peculiar estratificao social, a estrutura social na qual o fenmeno se manifesta, estrutura esta em que seus membros tm direitos e deveres diferentemente distribudos, acabamos construindo um modelo ideal que diverge flagrantemente da realidade social concreta qual queremos aplic-lo. Conseqentemente, nossa explicao e atuao sero parciais. Tal parcialidade no percebida porque a atuao decorrente, tcnica, aparentemente neutra, socialmente assptica, ao produzir resultados (no caso do combate tuberculose, embora no no caso de outras molstias), vem ao encontro de necessidades percebidas sem, ao mesmo tempo, em nada afetar a estrutura social. 4 CONCLUSES A explicao e a soluo do fenmeno representado pelo binmio sade-doena, para atingirem a mxima plenitude, devem considerar toda a riqueza de determinaes da totalidade na qual o fenmeno se manifesta. Assim sendo, j que no absolutamente inevitvel que os homens participem de uma determinada cadeia epidemiolgica, haveria que estudar as razes vinculadas estrutura social que os fazem dela participar. Por outro lado, uma vez que o fenmeno varia por razes sociais, tal variabilidade teria que ser estudada sob esse prisma principalmente e no apenas por uma tica que privilegia as variveis biolgicas. Sendo o universo social descontnuo, com especificidades e diferenas marcantes, constitue mera abstrao considerar a populao como um todo, desconsiderando suas divises em classes sociais, grupos ocupacionais etc. e a historicidade da estrutura social na qual o fenmeno se produz. Em termos de soluo pois de problemas de Sade Pblica, se nos voltarmos exclusivamente para os ciclos biolgicos das doenas, chegaremos a solues muito parciais, com eficcia freqentemente discutvel e com eficincia que pode ser muito baixa.
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RESUMO Os autores, tomando como exemplo a tuberculose, propem um esquema diverso do usual para representar o ciclo biolgico de certas doenas, nas quais os fatores sociais so essenciais. Comumente, o ciclo representado sob a forma de uma letra O. Entendem que se poderia pensar em pelo menos dois ciclos, tendo como ponto comum o homem, ficando o esquema transformado num 8. Neste segundo ciclo o fundamental seriam as relaes sociais globais, que levam o homem a entrar no ciclo biolgico de uma doena qualquer. Desta forma, ficaria claro que nem sempre inevitvel que os homens participem de determinada cadeia epidemiolgica. Isso levaria mais facilmente o investigador e o tcnico, em suas interpretaes e nas solues propostas, a considerar a estrutura social e suas caractersticas especifcas, que fazem com que a doena se individualize em uns homens e no em outros. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. OPS (Organizacin Panamericana de la Salud) Control de tuberculosis in Americana Latina. Publicacin Cientifica n 376, OPS, 1979. 2. Pio, A. Normas tcnicas y administrativas para elaborar e implementar programas de tuberculosis. OPS Referncia: CD/TB/5, 1975. 3. Ruffino Netto, A. & Pereira, J. C. Mortalidade por tuberculose e condies de vida: o caso do Rio de Janeiro. Revista Sade em Debate 12: 27-34, 1981.
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8. DOENA DE CHAGAS RESENHA DE TESE
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8.1. A EVOLUO DA DOENA DE CHAGAS NO ESTADO DE SO PAULO* A tese de doutoramento do mdico Luiz Jacintho da Silva, sob o ttulo acima, foi apresentada ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP e defendida em 12 de fevereiro de 1981, tendo recebido o louvor da banca examinadora. O autor professor de Medicina Preventiva da Universidade de Campinas. Trata-se de um trabalho de excelente nvel e bastante original em seu modo de procurar compreender a evoluo da endemia chagsica em nosso Estado. Esta evoluo foi vista em termos das transformaes por que passou a totalidade representada pelo espao social e geogrfico correspondente regio. Mostrou como nesse espao, construdo pelos homens nas relaes que estabelecem entre si e com a natureza, a partir de certo momento criaram-se condies mais favorveis disseminao da mais importante espcie de barbeiro responsvel pela veiculao da doena, o Triatoma infestans, por ser a mais domiciliar de todas. O processo responsvel pela alterao do espao, que facilitou essa disseminao, teria sido a cafeicultura estritamente capitalista, ou seja, a baseada na utilizao da mo-de-obra livre, em contraposio cafeicultura escravocrata. A regio onde se desenvolveu esta ltima, o Vale do Paraba, sempre foi indene, enquanto que nas demais, medida que avanava a frente pioneira, estimulada pelo caf, ampliavam-se os limites da zona endmica da doena de Chagas. O autor defendeu a hiptese de que a doena deve sua existncia a um conjunto de relaes determinadas pelas
* Publicado originalmente, como resumo de tese, em Medicina, 14 (3 e 4): 51-53, 1981.
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caractersticas do espao. Como a organizao deste um produto histrico, dependente das relaes sociais e econmicas que nele se estabelecem, a prpria doena tambm um evento a ser analisado sob uma perspectiva histrica. No caso da doena de Chagas, a estrutura e organizao sociais associadas cafeicultura eram de tal molde que facilitaram a disseminao do T. infestans. que essa organizao do espao social e geogrfico se caracterizava, ao contrrio do perodo escravocrata, por uma cada vez mais intensa mobilidade social, por interaes sociais freqentes e pelo aumento da densidade demogrfica. O barbeiro , desse modo, transportado mais facilmente de um local para outro, alm de o nmero maior de pessoas chagsicas, vivendo juntas, proporcionar melhores condies para a infeco dos prprios insetos. De fato, sabendo-se que o barbeiro com caractersticas mais domiciliares (a espcie infestans), introduz-se numa dada regio atravs do transporte passivo, geralmente entre os pertences de migrantes, o autor da tese adota a hiptese de se poder aceitar a existncia de um limiar de contato humano entre os domiclios, acima do qual seu transporte seja eficiente, e que este contato deve estar na dependncia direta da distribuio espacial destes mesmos domiclios e do grau de interao social dos seus ocupantes. O T. infestans se tornaria mais facilmente endmico onde a distribuio dos domiclios fosse mais densa e maior a interao social entre os habitantes. Por isso que a regio de cafeicultura escravocrata do Vale do Paraba teria permanecido indene. As fazendas eram compactas do ponto de vista da habitao, estando todas as casas situadas muito prximas dentro da fazenda, mas a grandes distncias das demais fazendas. Os contatos sociais eram quase inexistentes entre escravos de diferentes fazendas e a mobilidade social espacial quase nula, pois, freqentemente, um escravo nascia e morria dentro da mesma fazenda. Com a desarticulao do espao social e geogrfico onde a endemia estava presente no Estado de So Paulo, ela foi desaparecendo, a ponto de hoje, em nosso Estado, praticamente
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inexistir a transmisso natural da doena. Esta desarticulao do sistema de relaes sociais e econmicas se deveu menor importncia da cafeicultura na economia do Estado; ao fato de que a frente prioneira, tendo atingido as fronteiras do Estado, essa lavoura foi cada vez mais desenvolvida em outras regies; intensificao da industrializao paulista e ao avano do processo de urbanizao. claro que a tudo isso se devem somar as campanhas de Sade Pblica visando o controle da doena de Chagas. A preocupao com a doena, no entanto, teria sido estimulada, no comeo da dcada de 50, pela preocupao com a recuperao das terras rurais do Estado e, junto com isso, a recuperao do homem rural paulista. O fundamental, contudo, foi a modernizao da agricultura, que levou a uma diminuio da mo-de-obra ocupada no setor primrio. Intensificou-se o esvaziamento do meio rural paulista; a populao diminuiu no s em termos relativos como absolutos. Assim, que enquanto em 1950 a populao rural era de 4.330.212, ela passou, em 1970, para 3.460.019 com uma variao para menos de 870.193 habitantes. Com isso diminuiu de muito o nmero de domiclios. Entre 1960 e 1970, desapareceram 270.388 moradias na zona rural paulista. Certamente as que foram destruidas eram as que estavam em piores condies, justamente aquelas favorveis ao barbeiro. Em suma, com a diminuio da populao rural, diminui o nmero de indivduos infectados que possam ser picados pelos barbeiros, ficando prejudicada a circulao do Trypanosoma cruzi, de uma pessoa a outra, atravs daquele vetor. Um dos pontos altos do trabalho realizado diz respeito ao fato de o autor ter abordado a doena de Chagas no s num contexto histrico, mas procurando entender esse contexto como uma totalidade. Alm disso, ao contrrio do que ocorre freqentemente nos trabalhos epidemiolgicos que procuram incorporar o social como se este fosse constitudo principalmente por caractersticas de pessoas (como, por exemplo, nvel de renda, escolaridade, ocupao etc.), o prof. Luiz Jacintho da Silva percebeu, nitidamente, que tais caractersticas, o mais das vezes, so apenas um produto de foras
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sociais mais profundas que s podem ser adequadamente compreendidas quando se presta ateno ao bosque e no s arvores que o compem. Esse bosque, essa totalidade, foi captado atravs da noo de espao geogrfico, mas um espao construdo pelo homem. Ainda que a totalidade realmente utilizada, possivelmente, ultrapasse o nvel de espao geogrfico, para apanhar tambm o da formao econmico-social correspondente, o fato digno de nota que o trabalho encampa uma viso geral do mundo, especialmente das razes que levaram mudana social e econmica e a alteraes da sade e da doena na regio estudada. Uma das contribuies mais significativas do trabalho est em que ele, praticamente, construiu um modelo de estudo da evoluo da endemia chagsica. Creio que o modelo se construiu quando o autor mostrou tanto o conjunto de eventos que levou disseminao da doena, como aquelas situaes que, ao se desviarem daquele padro, levam diminuio ou mesmo ao desaparecimento da endemia. Construdo o modelo, ele poder ser aplicado a outros contextos geogrficos e histricos, proporcionando uma possibilidade de comparaes e, conseqentemente, de pr prova as hipteses defendidas pelo autor. Esta possibilidade tem uma enorme significao no estudo da determinao social da sade e da doena.
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9.1. A ENFERMIDADE COMO FENMENO SOCIAL* Os problemas de sade, vistos do ngulo da Medicina Social (o que significa dizer do ngulo scio-econmico), implicam num estudo das enfermidades tendo em conta a populao, os grupos que a compem, o sistema econmico e social. No se trata de estudar apenas a histria natural da enfermidade num indivduo, como faz o clnico, mas ter em conta os diferentes riscos a que esto expostos os vrios grupos constitutivos da sociedade e por qu. A interpretao desses porqus exige que nos voltemos para as relaes entre o meio ambiente e o homem, o meio e o agente e, sobretudo, para as relaes entre os homens (o ambiente scio-econmico-poltico-cultural). Um dos principais aspectos desse ltimo ambiente decorre da diferente distribuio da riqueza entre os vrios grupos, diferenas estas que esto ligadas propriedade e no-propriedade, ao assalariamento, ocupao, possibilidade maior ou menor de conquistar prestgio e poder. Outros aspectos derivados seriam hbitos, costumes, situao de moradia, tipo de trabalho, lugar de residncia, tipo e qualidade de alimentao etc. Quando verificamos alguma relao significativa entre aspectos scio-econmicos e a incidncia-prevalncia de uma enfermidade ou mortalidade por ela, temos que alterar os aspectos desse meio que esto contribuindo para o aumento dessas taxas. A dificuldade est em que, para alterar as influncias scio-culturais, econmicas etc. vamos nos deparar com fortes resistncias, sobretudo de natureza poltica e econmica, alm de barreiras propriamente sociais e culturais. Aos mdicos, individualmente e mesmo como classe, no
* Artigo publicado originalmente no Dirio de Notcias de 18 de janeiro e na Tribuna de Batatais de 24 de junho de 1981.
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cabe a tarefa de realizar mudanas societrias. Mas como grupo cnscio de fatores extramdicos que esto afetando a sade da populao, ou parte dela, pode caber, pelo menos, a responsabilidade cientfica e social de chamar a ateno para tais fatores. Sem nos preocuparmos excessivamente com a estrutura e funcionamento de um sistema econmico e social em particular, poderemos, usando uma classificao do Prof. Hernn SAN MARTN (Salud y Enfermidad, Ecologa Humana. Medicina Preventiva y Social), indicar alguns fatores sociais que podem freqentemente relacionar-se com a enfermidade. Alguns deles dizem respeito a caractersticas culturais de grupos raciais, nacionais, religiosos e outros, como hbitos alimentares, educao, condio social dos sexos e dos diferentes grupos etrios etc. preciso dizer, porm, que muitos fatores que parecem estar relacionados a certos aspectos scio-biolgicos, podem derivar do fato de que o grupo discriminado social, econmica, poltica e culturalmente pela sociedade inclusiva, como ocorre freqentemente com os negros em quase todos os pases onde originalmente foram escravos, com certas nacionalidades e povos em pases para onde migraram e exercem ocupaes de baixo prestgio. Nestes casos, a caracterstica que poderia ser tomada como causa , na verdade, um efeito, como o caso do baixo nvel educacional e ocupacional encontradio entre muitos grupos discriminados. Outros fatores sociais freqentemente relacionados ao fenmeno sade-doena so ocupao, renda, escolaridade, hbitos de lazer etc., os quais, como os anteriores, dependem de como est estruturada a sociedade e a economia. Os mais significativos no entanto so os relacionados distribuio da renda, dos meios de produo e trabalho existentes, da correlao de foras sciopolticas, da poltica econmica posta em prtica, das relaes (sobretudo econmicas) com o exterior, de processos scioeconmicos relevantes como industrializao, urbanizao, migrao rural-urbana, inflao com elevao do custo de vida para camadas assalariadas etc.
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O estabelecimento dessas relaes entre caractersticas sociais, econmicas, culturais, etc. e sade e enfermidade, nos levam ao conceito de enfermidade social. Pode-se dizer que toda enfermidade um fenmeno social porque tem componentes sociais que a originam e conseqnciais para a sociedade. Porm, ainda quando todas as enfermidades estejam condicionadas por fatores sociais e produzam alguma repercusso sobre a sociedade, certas enfermidades tm maior significao para a comunidade do que outras, devido s suas caractersticas epidemiolgicas ... (p. 25). As enfermidades que tm tendncia a reduzir a capacidade produtiva e, portanto, com maior repercusso sobre o sistema econmico, normalmente adquirem maior significado social. Diz SAN MARTN: Um problema mdico deixa de ser individual e passa a ser de incumbncia coletiva cada vez que em sua soluo dominam fatores sociais, requerendo ao social organizada (p. 25). Segundo ele, a maior ou menor importncia social da enfermidade depende, em primeiro lugar, de sua freqncia na populao; em segundo, da forma como se distribui essa freqncia: grupos de idade afetados; sexo; repercusses sobre a produo econmica; gravidade do curso da molstia (exigindo somas elevadas em seu tratamento); letalidade (se a porcentagem dos que morrem alta, as repercusses evidentemente sero maiores); cronicidade (tempo e dinheiro requerido para tratamento e reabilitao); tipo e grau da incapacidade (por exemplo enfermidades que afetam rgos do sentido e locomotores); finalmente, um fator que pesa na determinao da importncia social da enfermidade a possibilidade de que se estenda por parte pondervel da populao (Cf. pp. 25-26). Em sntese, as enfermidades que tm maior importncia social so as que produzem mudanas na composio da populao, na expectativa de vida, na porcentagem da populao economicamente ativa, nos ndices de produo (como ausncia do trabalho), as que exigem considerveis gastos mdicos com tratamento e reabilitao etc. claro que o tratamento da enfermidade chamada social consiste na eliminao dos fatores predisponentes, produtores ou mantenedores
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da enfermidade que tm sua origem na estrutura scio-econmica e no na utilizao, to-somente, de recursos estritamente mdicos. Quaisquer melhorias nas condies gerais de vida fazem com que caiam os ndices de morbidade e mortalidade, sobretudo entre as crianas, mais suscetveis do que os adultos jovens desnutrio e subnutrio. Alguns trabalhos mostraram, por exemplo, como a queda dos nveis de salrio mnimo acompanhada por um avano da mortalidade infantil. A desnutrio, decorrente fundamentalmente de como se estruturou o sistema scio-poltico-econmico entre ns, tornou-se fenmeno to comum, em certas camadas da populao brasileira, que anormal encontrar-se nelas crianas sem nenhum grau de desnutrio. Assim que um levantamento feito pela Fundao SESP (Servios Especiais de Sade Pblica) e CEME (Central de Medicamentos), em 1972, estimou que, no Brasil, as crianas de 6 meses a 5 anos, em estado normal de nutrio, representavam 29,8% do total, enquanto as desnutridas de 1 grau constituiam 37,7%, as de 2 grau perfaziam 21,8% e as com desnutrio de 3 grau atingiam 10,7% (Cf. Anais da V Conferncia Nacional de Sade, 1975, p. 228). Agrava o quadro da relao entre doena e misria, o fato de que, nos lugares onde moram pessoas pobres, normalmente no so encontrados servios razoveis de saneamento nem de assistncia mdica. As casas so pequenas e insalubres. O trabalho a que as pessoas se dedicam aumenta o risco que correm de se adoentarem. Isto faz com que se ampliem as diferenas no potencial das enfermidades. maior a incidncia e prevalncia de doenas infecciosas agudas nesses meios. evidente que a contnua exposio a condies de vida insalubres, sob quaisquer pontos de vista que examinemos a questo, mina a resistncia das pessoas. A debilidade decorrente pode torn-las suscetveis a outras enfermidades alm daquela que as acometeu, abrindo tambm caminho para variadas complicaes. Enfim, os pobres alm de estarem muito mais expostos doena, tm muito menos acesso aos benefcios da Medicina (Cf. COE, Rodney M., Sociologa de la Medicina, p. 77).
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Outro fator limitante, em termos de sade, para as camadas de baixa renda representado pela impossibilidade de adquirir medicamentos caros ou simplesmente adquiri-los. Tambm o conhecimento dessas pessoas sobre o processo sade-doena costuma ser precrio. Ora, sabidamente, algum que tenha melhor conhecimento das enfermidades, tem maiores possibilidades, em igualdade de condies scio-econmicas, de procurar assistncia mdica no estgio inicial da doena. Em termos de populao, esse conhecimento de primordial importncia. De fato, o desconhecimento do modo de atuar da enfermidade e dos efeitos que causa torna mais difcil a essa populao, inclusive, melhor utilizar os servios mdicos disponveis. bem verdade que os mais ricos podem se deparar com um problema inverso, que o de se exporem a um excesso de atos mdicos. Realmente, conhecida a concentrao de mdicos e de assistncia mdica nos lugares onde as possibilidades de consumir atos mdicos maior, ou seja, nos centros urbanos grandes e prsperos. Disso pode at mesmo criar-se, como afirma Ivan ILLICH (Cf. A Expropriao da Sade, Nmesis da Medicina) , uma perigosa correlao natural entre a intensidade do ato mdico e a freqncia de curas. O que certamente ocorre que os mdicos, como quaisquer outros profissionais, claro, tendem a se instalar onde haja mercado para consumir seus servios, ou seja, sobretudo onde as pessoas podem pagar (pp. 25-26). Como, normalmente, essas pessoas so mais saudveis, a correlao estabelecida pode ser, parcialmente ao menos, enganosa. Enfim, quando analisamos fenmenos de morbidade e de mortalidade em termos societrios, precisamos ter em mente que as causas necessrias das doenas podem no ser suficientes. Em outras palavras, e usando um exemplo, freqentemente os micro-organismos patgenos no so suficientes, por si ss, para causar doenas infecciosas, sendo necessria a presena de fatores coadjuvantes, de natureza social, econmica, cultural e poltica para que a molstia se instale.
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9.2. SOBRE A ETIOLOGIA SOCIAL DA SADE E DA DOENA* At o comeo do sculo XX, a Medicina dava grande ateno ao meio social como fator etiolgico da enfermidade e se preocupava bastante com a relao mdico-paciente como meio teraputico, como j ensinava Hipcrates. Nos escritos clssicos gregos e freqentemente na Idade Mdia e no Renascimento ainda se retinham conhecimentos de etiologia social (de que so exemplos as quarentenas). A histria da Medicina mostra que os grandes mdicos e cirurgies do Renascimento, como Par ou Paracelso, mostravam, com freqncia, maior percepo da situao psicolgica do enfermo que de seus processos fisiolgicos. No sculo XVII, homens como Sydenham preconizaram a observao da histria da enfermidade em indivduos e grupos como um requisito prvio para o conhecimento mdico (Cf. Rodney M. COE, Sociologia de la Medicina , Madrid, 1973, p. 20). Uma preocupao maior com as condies e fatores scioeconmicos das enfermidades significa, pois, uma volta a uma certa tradio original da Medicina (ainda que no predominante), que via o homem como uma totalidade em que no se dissociava o biolgico do social. Esta viso se foi esmaecendo sobretudo com a crescente especializao, tornando o mdico um cientista e profissional com um conhecimento fragmentrio do objeto que estuda e sobre o qual atua. Em outras palavras, medida que aumentou enormemente o conhecimento cientfico sobre o ser biolgico, a capacidade de
* Artigo publicado originalmente com o ttulo Determinantes sociais da sade e da doena em Tribuna de Batatais de 8 de setembro e Dirio de Notcias de 5 de outubro de 1980.
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compreender globalmente o homem se foi reduzindo, de modo que a preocupao fundamental restringiu-se a causas imediatas bem definidas e muito restritas. Enquanto se desenvolveram extraordinariamente os achados de medicamentos visando debelar cada enfermidade, atenuou-se o mpeto da Medicina por conhecer a causa das coisas precisamente quando tais causas, as causas das enfermidades, coincidiam cada vez mais (sem confundir-se) com as causas dos males da sociedade (Cf. BERLINGUER, Giovanni, in Medicina y Sociedade, vrios autores, Editorial Fontanella, S. A., Barcelona, 1972, pp. 10-11). As enfermidades no podem ser consideradas como um processo puramente biolgico, tendo sua historicidade, alterando-se nos vrios perodos histricos, segundo os locais, as sociedades, as classes sociais (idem, p. 8). Desde que a Medicina, at a algumas dcadas atrs, pelo menos, sempre reconheceu a existncia dos fatores sociais na enfermidade, a atual preocupao maior com eles significa o renascimento de uma preocupao antiga mais do que um incio. A conexo ntima entre as enfermidades e o meio social se comprova pelo fato de que elas no so nem uniformes nem casuais em sua incidncia. notrio, hoje, que o o estudo destas distribuies diferenciais da enfermidade... proporciona, com freqncia, as chaves acerca da natureza e causas da enfermidade (Cf. Rodney M. COE, op. cit., pp. 13-14). Com o advento da teoria bacteriolgica e as contnuas descobertas nesse campo, a Medicina entrou na chamada era bacteriana. Isto fez com que ela se restringisse cada vez mais ao organismo biolgico e com a resposta deste a estmulos tambm biolgicos e fsico-qumicos. Com isso, a Medicina passou a valorizar fundamentalmente a Biologia como cincia bsica para proporcionar conhecimentos sobre o processo sade-doena, procurando um agente da enfermidade (microorganismos patognicos) isolado do meio social. Por outro lado, com o desenvolvimento da tecnologia em geral e da Qumica e da Bioqumica em especial, ela passou a pr quase todas suas esperanas no laboratrio, na descoberta de medicamentos e aparelhos para diagnsticos e tratamento. S mais
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recentemente, a unicausalidade passou a ser questionada, verificandose que as causas das doenas so mltiplas, que o diagnstico e tratamento de vrias doenas no pode prescindir da anlise do meio social, que a Medicina, freqentemente, utilizada para gerar lucros para certos grupos etc. Como se pode perceber, so relativamente claros os determinantes sociais do processo sade-doena desde que no nos preocupemos apenas com as causas imediatas do fenmeno enfermidade. Se o nvel de anlise for recuado, procurando aquelas mais longnquas, em grande nmero de casos reconheceremos causas extra-individuais e extrabiolgicas da doena. Ao nvel populacional ficaria ento evidente que as solues dos problemas de sade-doena esto alm das possibilidades da Medicina e do profissional mdico isoladamente, em que pese a dedicao denodada da maior parte dos membros desse grupo profissional. Freqentemente, inclusive, os prprios mdicos se tornam vtimas dessa falta de autonomia da Medicina (alis, como de qualquer outra instituio) frente sociedade. Ela um produto social tanto como a doena e a assistncia mdica. A determinao social da Medicina bem percebida quando se estuda sua histria, no em termos de vida de mdicos ilustres e de descobertas tcnicas e cientficas, mas procurando verificar a variabilidade na concepo da sade e da doena e a evoluo e diferenas de tratamento proporcionado aos vrios grupos sociais. Este estudo ensina como a prtica mdica e seu instrumental conceptual variam historicamente. Na verdade, no preciso ir longe. Uma observao objetiva mostra como distinta a prioridade dada aos diferentes segmentos sociais quando se trata de ateno mdica. Os servios esto estruturados de tal modo que a proteo da sade e da vida acabam dependendo de um clculo econmico, a ponto de se combater menos a enfermidade em geral e mais aquela que acomete homens com capacidade de pagar. Como existe bvia relao da doena com o meio social, com as relaes sociais essenciais, especialmente as relaes de produo, so exatamente
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aqueles grupos sociais e econmicos que correm maiores riscos de enfermarem que terminam recebendo menor proteo. Enfim, de um lado o que se pode notar que a doena tem caractersticas universais quando se observam apenas indivduos, enquanto que, se nos preocuparmos com o nvel social, verificaremos que os homens adoecem e morrem desigualmente. De outro lado, houve grande desenvolvimento da tecnologia de curar o indivduo em contraposio ao avano do conhecimento para combater a enfermidade em seu conjunto. Talvez tenha sido dada pouca ateno ao combate s causas mais distantes da doena porque elas no poderiam ser eliminadas sem que a prpria sociedade fosse modificada.
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9.3. AMPLIANDO O CONCEITO DE MEDICINA* Especialmente a partir de 1960, um nmero crescente de pessoas, preocupadas com o processo sade-doena, com as condies e fatores no biolgicos que levam doena e com a superao total ou parcial das entidades mrbidas, perceberam que a Medicina, isoladamente, no poderia enfrentar a questo. At mesmo porque uma tal viso equivaleria a conceber a Medicina como tendo quase completa autonomia frente sociedade, quando a prpria Medicina , em grande parte, determinada e condicionada pela estrutura econmica e social. De fato, hoje o que se pergunta cada vez mais que relaes existem entre o processo sade-doena, a assistncia mdica e a sociedade global. No caso da Medicina, considerada como aplicao de disciplinas cientficas, a problemtica vai at mais alm, colocandose a questo das relaes entre cincia e tecnologia com a sociedade. Uma das dificuldades desse tipo de anlise est no fato de que apesar de, em sua definio mais geral, a Medicina ser entendida como prticas e saberes que tm como objetivo a preveno e cura da enfermidade e a preservao da sade, a maneira de pr em prtica esse objetivo varia segundo os perodos histricos e as diferentes sociedades. Em nossos dias, sobretudo, os aspectos econmicos, sociais e polticos da prtica mdica adquiriram enorme significado. Dois aspectos, principalmente, levaram percepo maior de que o processo sade-doena no um fenmeno exclusivamente biolgico. Em primeiro lugar, ficou claro que se a enfermidade fosse
* Este artigo foi publicado originalmente com o ttulo de Medicina e Sociedade em Tribuna de Batatais de 30-8-1980 e no Dirio de Notcias, de Ribeiro Preto, de 21-9-1980.
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apenas um fenmeno biolgico, deveria afetar em igual proporo a todos os indivduos enquanto seres biolgicos. Ora, sabemos que h diferenas muito grandes quanto a isso, e que os indivduos enfermam e morrem desigualmente, por distintos motivos e em diferentes momentos de sua vida. Independentemente de fatores biolgicos ou fsicos, como idade, clima e outros, a classe social a que pertencem e o lugar em que residem determinam importantes diferenas na sade das pessoas. Para resumir, est suficientemente comprovado que a forma de viver determina a forma de morrer: de que, como e quando morrer um indivduo especfico. Em segundo lugar, a ateno mdica , alm dos conhecimentos prprios de diagnstico e tratamento, certo tipo de prtica que, como tal, organizado e modelado dentro de cada sociedade. A ateno mdica no , assim, um conjunto de medidas e de normas abstratas e de validade universal, mas reconhece variaes histricas. A sociedade, e sua particular estrutura scio-econmica, fixa as condies em que essa ateno dispensada: a quem, como, quando. Isto levou a uma ampliao do conceito de Medicina porque, encarada sob sua forma tradicional, que insiste em um enfoque essencialmente reparativo, somtico e individual, ela relativamente inoperante para alcanar seus grandes objetivos. Em outras palavras, tomou-se cada vez mais conscincia de que a Medicina no pode avanar muito mais mantendo-se na situao de enfrentar a enfermidade j produzida. Da a reviso e ampliao do conceito de Medicina, que consiste em considerar: a) que o objeto de ao dela no s a enfermidade e que a conduta da populao frente doena e frente ateno mdica to importante quanto a prpria ateno mdica, o que significa que os fatores de ordem social, e no s biolgicos, condicionam a etiologia, tratamento e evoluo da enfermidade; b) que a ao mdica no pode se limitar a enfrentar a enfermidade j produzida, mas deve atuar preventivamente, tanto em relao ao indivduo so, sua famlia e comunidade em que vive. Estes aspectos conduzem a uma srie de perguntas relativas prtica mdica, tais como: quais so os fatores sociais, econmicos,
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polticos, culturais, etc. que influem no aparecimento, tratamento e evoluo de uma enfermidade? Quais so as transformaes sociais que precisariam ocorrer para controlar ou prevenir as enfermidades? Como podem os mdicos (e a Medicina como instituio) relacionaremse com indivduos e grupos, entendendo os indivduos como seres sociais e os grupos mais do que como um conjunto de indivduos? Em face destas questes pelo menos trs conjuntos de problemas levaram a uma concepo de Medicina como uma disciplina social. Os conjuntos citados foram: 1) o exame da etiologia social das enfermidades mostrou as variaes sociais na incidncia e prevalncia das enfermidades, conforme as pessoas estejam situadas diferencialmente na estrutura social; 2) as condies sociais que condicionam a reao frente enfermidade (a rede de relaes sociais, o grupo, a cultura etc. nos quais est inserido o enfermo) vo condicionar e mesmo determinar o episdio como anormal ou no; estas condies contribuiro para determinar qual o curso da ao para recuperar a sade e, portanto, facilitaro ou dificultaro a recuperao e a reabilitao; 3) a organizao das instituies sociais voltadas para a ateno mdica depende da sociedade nas quais esto inseridas. Freqentemente, a Medicina encarada como um conjunto organizado de conhecimentos, destrezas e atitudes voltadas para a preveno e cura das doenas, isto , os servios de sade institucionalizados, como hospitais, empresas, Secretarias, Ministrios, outros rgos pblicos e privados que visam o processo sade-doena. Sob este aspecto, uma das principais questes a estudar, dentro da viso aqui defendida, como funcionam, esto modeladas e organizadas essas instituies de ateno mdica populao. Dentro desse sistema de ateno podem ser assinalados alguns pontoschaves, como: 1) a determinao dos problemas que sero objeto de ateno mdica e o estabelecimento de prioridades em relao aos mesmos; 2) o recrutamento e a formao do pessoal que enfrentar os problemas de sade; 3) a organizao do pessoal nessas instituies, tendo em vista a fragmentao da assistncia mdica.
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Em suma, esta concepo de Medicina, a qual, em parte pelo menos, constitui como que uma retomada da tradio anterior nesse campo, procura fugir quela que a v como um conjunto de prticas cientficas e tcnicas dissociadas do restante da sociedade. Ela tambm procura no reduzir a anlise do fenmeno enfermidade ao nvel biolgico, individual e psicolgico, procurando outras determinantes para ele que, em ltima anlise, s podem ser encontradas no que poderamos chamar de totalidade social. Este tipo de anlise igualmente no procura ocultar os conflitos existentes na sociedade e a forma como a Medicina institucionalizada s vezes intervm para preservar interesses de grupos. _______________________ Observao: Na redao deste artigo vali-me de algumas consideraes contidas num texto mimeografado de Juan Csar GARCIA intitulado Medicina y sociedad.
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9.4. MEDICINA ALM DO BIOLGICO* Atualmente so evidentes as vrias relaes mantidas entre a Medicina e a sociedade global e, mais ainda, as determinaes sociais do processo sade-doena e da ateno mdica. Tais fatos levaram, paulatinamente, a uma convergncia crescente, no campo da Medicina, entre o biolgico e o social, possvel de notar em vrios pontos. 1. Verificaram os mdicos que, apesar de seu arsenal de medicamentos capazes de vencer as enfermidades infecciosas, o problema destas est fundamentalmente em sua preveno e no em sua cura. Entretanto, as medidas preventivas no so usadas por parcelas ponderveis da populao, especialmente de pases em desenvolvimento como o Brasil, por encontrarem, aquelas medidas, barreiras enraizadas em razes sociais, econmicas, culturais e psicolgicas. Passou a preocup-los o fato de, freqentemente, doenas evitveis no poderem ser controladas atravs de esforos baseados apenas em conhecimentos mdicos. 2. Um dos problemas enfrentados atualmente pela Medicina que as enfermidades crnicas parecem no ter uma causa nica definida, mas mltiplas. Entre essa multiplicidade de causas seria importante o modo de vida, entendendo-se por isso coisas como hbitos, tipo de trabalho, produtos consumidos na sociedade industrial, condies de habitao. Inclusive como fatores causais intenta-se mostrar a influncia malfica de alteraes provocadas no ambiente pelo prprio desenvolvimento da sociedade industrial. Relacionado
* Artigo publicado originalmente sob o ttulo O biolgico e o social na Medicina em Tribuna de Batatais de 13 de setembro de 1980 e Dirio de Notcias de 22 de janeiro de 1981.
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igualmente com o problema est o custo elevado do tratamento dessas doenas, as conseqncias sociais para a famlia, a comunidade e o enfermo, o que significa pensar em termos sociais, econmicos, psicolgicos e culturais 3. Ainda que a Medicina Preventiva e Sanitria sempre tenha tido grande importncia na Europa (ao contrrio do que ocorreu nos Estados Unidos, em que se restringia at h pouco quase que somente ao controle de molstias contagiosas), este ramo da Medicina foi ganhando terreno em toda a parte, inclusive no Brasil. Seu desenvolvimento teve como uma das conseqncias chamar a ateno para o fato de que o conhecimento da causa imediata da doena menos importante, socialmente falando, do que o conhecimento das causas mediatas, as quais devem ser removidas. Tais causas s podem ser definidamente conhecidas estudando-se as condies de vida diferenciais de faixas distintas da populao. 4. O avano da Medicina Social (grande nos pases da Europa Ocidental) repercutiu nos pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Dando grande importncia manuteno da sanidade das populaes, ela tem mostrado que para essa manuteno e tambm para o restabelecimento da sade da populao globalmente considerada, a remoo e deteco das causas biolgicas das molstias so apenas uma parte. Ficou inclusive patente que mesmo as causas biolgicas no podem ser inteiramente afastadas se a Medicina empregar to-somente tcnicas baseadas em teorias bacteriolgicas para assegurar a higiene e o controle de vetores. Os estudos nesse campo tm mostrado que as condies scio-econmicas satisfatrias possuem tanta importncia, pelo menos, quanto o emprego dessas tcnicas. A remoo de algumas causas no-biolgicas das enfermidades pode estar alm das possibilidades da Medicina (distribuio da renda, nutrio, condies de moradia etc.) mas algumas causas biolgicas poderiam ser controladas estimulando-se as pessoas a viver (dentro de suas possibilidades) de modo a favorecer a sade. Isto implica em estudar problemas de comunicao, nvel educacional, atitudes, obteno do
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apoio da populao para programas sanitrios e assim por diante. 5. Verificou-se que a reabilitao de pacientes clinicamente curados era mais problema social do que propriamente mdico, se a Medicina for encarada de modo restrito. Para enfrentar problemas como esteretipos e estigmas sociais ligados a certas enfermidades, por exemplo, os mdicos tm procurado muitas vezes o auxlio das Cincias Sociais. 6. O estudo do desenvolvimento industrial mostrou, em toda parte, que existem relaes entre certas doenas e ocupaes; os acidentes de trabalho tambm tendem a aumentar. Por isso, os mdicos so, cada vez mais, solicitados a exercerem a Medicina do Trabalho, em que no basta a aplicao apenas de conhecimentos estritamente mdicos. Exige-se, nesse campo, que eles possuam conhecimentos outros, afim de melhor atuarem no sentido de manter ou recuperar a sade de operrios industriais e de trabalhadores de servios e rurais, que, por sua vez, igualmente, apresentam doenas especficas, relacionadas com seu tipo de trabalho (bancrios, por exemplo). 7. Foi-se desenvolvendo, no decorrer do tempo, uma concepo positiva de sade em vez de uma simplesmente negativa que a encarava como ausncia de enfermidade, biologicamente considerada. Ainda que a definio de sade dada pela Organizao Mundial de Sade OMS (estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas ausncia de doena ou enfermidade) seja pouco operacional e ambgua, no especificando o que seja este completo bem-estar, a definio enfatiza a convergncia mencionada. De qualquer forma, a sade passou a ser considerada como o aspecto mais evidente da qualidade de dada populao e assim sendo, includa entre os componentes que caracterizam o nvel de vida das coletividades, definido como as condies de vida consideradas como recomendveis. A sade passou a ser encarada como fim e meio do desenvolvimento econmico e social. fim porque o desenvolvimento, em ltima instncia, tem por objetivo elevar o nvel de vida das populaes, no
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qual a sade est includa. meio, na medida em que uma populao sadia se configura como um dos maiores recursos para o prprio desenvolvimento (Cf. Indicadores de Sade , Cadernos da Secretaria de Bem-Estar Social da Prefeitura Municipal de So Paulo, srie Indicadores Sociais, n 3, 1974). 8. As investigaes tm demonstrado que, no stress, o mais significativo o ambiente social do indivduo. Esse ambiente pode ter relaes no apenas com enfermidades mentais, como produzir em pessoas mais suscetveis s presses do meio, efeitos sobre os processos fisiolgicos. Com isso, os mdicos foram levados a dirigir sua ateno para o conhecimento das condies sociais de vida, redescobrindo a importncia da relao mdico-paciente, servindo tal relao e conhecimento, notavelmente, a propsitos teraputicos (donde a necessidade urgente da volta do mdico de famlia). 9. As modificaes que se esto processando em todo o mundo no exerccio da profisso de mdico, esto levando-o, cada vez mais, a ser um assalariado, ao contrrio do que ocorria no passado. Este processo est obrigando os mdicos a se interrogarem sobre o futuro de sua profisso, ligando-o discusso das tendncias de transformaes da sociedade com relao Medicina. Problemas tpicos enfrentados pelos membros das organizaes burocrticas passaram tambm a ser uma preocupao dos mdicos assalariados, impelindo-os a estudar o processo burocrtico, geral em nossa sociedade, para melhor compreender sua situao em face dessas transformaes. 10. A qualidade e os custos crescentes da assistncia mdica vm sendo fortemente criticados. A Medicina foi estatizada em alguns pases europeus. Em outros surgiram cooperativas mdicas, funcionando ao lado das clnicas particulares e da Medicina estatizada. O problema comea a ser debatido, em vrios nveis, no Brasil. Os mdicos, individualmente e como grupo profissional, esto procurando propor solues alternativas para a organizao da assistncia mdica. Em grande parte tais questes, que visam, em ltima anlise, racionalizar a assistncia mdica, so tanto mdicas
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(estritamente falando) como sociais. 11. H um sentimento crescente entre os prprios mdicos de que a excessiva especializao chegou a um ponto crtico. Os resultados parecem insatisfatrios quanto assistncia proporcionada populao. De um lado, h o fracionamento dessa assistncia e sua impessoalizao, levando ao desconhecimento do enfermo como ser humano. De outro, a especializao s pode ser exercida com sucesso (freqentemente) em grandes centros urbanos. Aumenta a competio nesses centros, enquanto certas zonas ficam desassistidas. No se questiona o avano tcnico proporcionado pela especializao, mas seus resultados prticos tanto para os enfermos como para os prprios mdicos. Enfrentar este problema extrapola o campo mdico, dadas suas repercusses sociais. 12. Comea tambm a ser questionada a assistncia hospitalar. Verifica-se, atualmente, uma preocupao tanto com seus aspectos tcnicos como humanos (adaptao do enfermo ao ambiente hospitalar, despersonalizao do paciente, tenses entre o pessoal, escassez e qualidade dos servios para-mdicos, problemas administrativos etc.). Do ponto de vista econmico tem sido analisado o custo elevado da assistncia hospitalar em relao aos resultados proporcionados quando comparados com a assistncia ambulatorial e domiciliar. Os defeitos da instituio hospitalar, para serem sanados, exigem contribuies da Administrao, Economia, Sociologia e cincias afins. 13. H, hoje, a ntida percepo de que o exerccio da atividade mdica mais proveitoso quando se compreende claramente o que o paciente costuma esperar do mdico, as razes de suas reaes e de seus familiares e os possveis conflitos entre as expectativas destes e as do mdico. Este precisa compreender melhor, de um lado, quanto a sua viso da enfermidade e do enfermo est determinada e condicionada pela introjeo, nele, de uma perspectiva especfica do meio cientfico que freqentou. De outro, como os sentimentos, expectativas, ansiedades, tenses etc. dos enfermos e suas famlias so condicionadas por uma viso diversa da prtica mdica. Em suma,
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o mdico precisa ter uma compreenso melhor da origem dos conflitos, que por vezes surgem entre sua viso e a do paciente, por terem sido socializados e ressocializados em meios diferentes. Ainda que, evidentemente, no tenhamos esgotado os pontos de convergncia, acreditamos ter ficado suficientemente clara a preocupao cada vez maior da Medicina pelos aspectos sociais e, vice-versa, dos cientistas sociais por problemas relacionados ao processo sade-doena.
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9.5. RIQUEZA, PODER E DOENA* de senso comum que riqueza, poder e prestgio esto estreitamente associados. Tambm de senso comum que aqueles mais ricos, poderosos e de posio social elevada vivem mais e melhor. Qualquer consulta s estatsticas de mortalidade infantil nos mostra que os coeficientes variam segundo as condies scioeconmicas dos pais. Ora, se a simples possibilidade de sobrevivncia depende dessas condies, igualmente delas depende a esperana de vida ao nascer, a probabilidade de se manter ou no sadio, a de adquirir esta ou aquela enfermidade. Vemos, de fato, ao compulsar os dados relativos s causas dos bitos, que molstias evitveis e passveis de cura tais como as doenas transmissveis, do aparelho respiratrio, do aparelho digestivo e da primeira infncia so causadoras de mortes entre os pobres, em proporo muito maior do que entre os ricos, de educao superior, detentores de autoridade e de posio social elevada. As pessoas, nessas condies, morrem, em proporo maior, de outras molstias, como tumores e doenas cardio-circulatrias. As distines existentes entre os pases desenvolvidos e subdesenvolvidos evidenciam-se nos subdesenvolvidos entre ricos e pobres. Quer dizer, h um padro de morbi-mortalidade para pases com condies diferentes e igualmente um padro diferente, dentro de cada pas, para estratos scioeconmico diferentes. Em que que uma condio scio-econmica representada por baixos rendimentos, escolaridade insuficiente em face das
* Publicado originalmente no Dirio de Notcias de 18 de janeiro e na Tribuna de Batatais de 24 de junho de 1981.
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exigncias do mercado de trabalho, poucos contatos sociais etc. vai interferir nas condies de vida que tm significado mdico? Fundamentalmente porque, quem ganha pouco, tem de dedicar a maior poro desse ganho alimentao e um pouco menos moradia e vesturio. Artigos de residncia, assistncia sade e higiene, servios pessoais, recreao, educao, leitura, viagens so deixados de lado. Estes itens s ganham maior proporo quando a renda familiar se eleva, o que est de acordo com a lei formulada por um estatstico alemo do sculo passado (lei de Engel), segundo a qual, medida que aumenta a renda, aumentam em termos absolutos os gastos com alimentao, vesturio, habitao (despesas correntes) mas diminuem em termos relativos. As vrias pesquisas realizadas no Brasil, por organismos oficiais ou no, confirmando a lei de Engel, mostram que as famlias que ganham at um salrio mnimo dispendem, de modo geral, mais de 80% de seus ganhos com alimentao, enquanto aquelas que tm renda superior a 18 salrios mnimos gastam apenas cerca de 15% dessa renda com essa finalidade. Em 1970, os 40% mais pobres da populao brasileira auferiam apenas 10,01% da renda nacional, enquanto os 10% mais ricos se apropriavam de 47,79% da mesma (Cf. C. G. LANGONI, Distribuio da renda e desenvolvimento econmico do Brasil). Esta desproporo se manteve nos ltimos dez anos. Da no causar nenhum espanto o fato de que a desnutrio e a subnutrio sejam endmicas no Brasil. No se deve inferir disso que as pessoas ganhem pouco porque trabalham pouco e, conseqentemente, se tornem doentes. A conhecida colocao a respeito do crculo vicioso da pobreza e da doena (Cf. C. E. WINSLOW, The Coast of Sickness and the Price of Health) , poderia levar a essa concluso. Afirma WINSLOW: Era claro... que a pobreza e a doena formavam um crculo vicioso. Homens e mulheres eram doentes porque eram pobres; tornavam-se mais pobres porque eram doentes e mais doentes porque eram mais pobres. Se as mediaes entre os dois fenmenos no forem devidamente esclarecidas, corre-se o risco de aceitar que, se
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os homens forem mais saudveis, tornar-se-o mais ricos, o que no correto. A relao no direta. A distribuio da riqueza depende do poder que as vrias camadas sociais detenham dentro de um determinado sistema scio-econmico e no da sanidade ou enfermidade de seus membros. extremamente importante ter-se isso em conta, sem o que podemos estabelecer uma falsa relao de causalidade. Uma cincia fragmentadora do real, alm de ideologicamente conservadora, freqentemente no permite entender, em se tratando da doena, que os problemas mdicos decorrentes no se resolvem apenas atravs da aplicao de recursos mdicos, ainda que sua soluo dependa tambm dessa aplicao. Quando no se atenta para as relaes mais amplas envolvidas no suposto crculo vicioso da pobreza e da doena fica-se num aparente bonito jogo de palavras (cientificamente incorreto e politicamente reacionrio): algum doente porque pobre ou, ainda, pobre porque doente. A soluo do impasse implicaria sempre numa atividade missionria dos mdicos, curando os pobres doentes ou, ento, fazendo com que tais pobres trabalhassem mais. Essa proposio do crculo vicioso da pobreza e da doena (se no for devidamente esclarecida) reduz-se a uma mera tautologia. Se aplicada a um pas, por exemplo, poder-se-ia expressar da seguinte forma: Um pas pobre porque pobre, ou, ainda uma populao doente porque doente (Cf. Gunnar MYRDAL, Teoria Econmica e Regies Subdesenvolvidas, MEC-ISEB, 1960, p. 26). Descartemos, pois, o aspecto de responsabilidade individual existente, em larga proporo, em tais afirmaes. Consideremos sempre os pontos essenciais da questo, que se vinculam estrutura e funcionamento do sistema scio-econmico global. Faamos sempre a pergunta pertinente ao caso, que saber porque um conjunto de homens no tem, muitas vezes, o bastante para comer. No apontemos como causa aquilo que, geralmente, efeito: a doena, a subnutrio. Para corrigir esse efeito seria preciso uma razovel alterao estrutural de modo, por exemplo, que houvesse uma melhor distribuio da renda, que a poltica econmica posta em prtica
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contemplasse uma maior criao de empregos, que fosse diminuda a dependncia econmica, poltica, tecnolgica etc. que vivemos do exterior e assim por diante. Em suma, as tautologias, por bem expressas que sejam costumam ser cientificamente pobres como explicao dos processos que pretendem esclarecer.
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9.6. URBANIZAO, INDUSTRIALIZAO E SADE* Um fator reconhecidamente importante em relao sade o tipo de atividade exercida pela populao, bem como as condies ambientais sob as quais ela se realiza. Por isso, um estudo de como ocorreram os processos de industrializao e urbanizao e que repercusses produziram sobre o modo de viver dessa populao pode proporcionar um melhor entendimento da sade gozada e da doena padecida por ela. Sade e doena relacionam-se com aqueles processos em termos dos requisitos fsicos, psicolgicos, sociais e culturais exigidos pelas ocupaes urbanas, por exemplo. Mas h outras repercusses significativas. O viver num ambiente industrial e urbano geralmente proporciona maior acesso educao formal e informal, isto , tanto atravs da escola como atravs de mais freqentes e intensos contactos sociais. Tal educao, aliada s novas experincias, altera a viso tradicional da doena, seja quanto interpretao da mesma, seja quanto ao tratamento. Esse ambiente tambm proporciona maior acesso assistncia mdica, de modo geral. Isto para falar de alguns aspectos positivos. Mas h, evidentemente, o outro lado da moeda, que so os aspectos negativos e que dizem respeito s condies higinicas, desorganizao social e pessoal etc. associadas a ambos os processos. De fato, deixamos de ser uma populao concentrada na zona rural sem que isto tenha significado o deslocamento dessa populao para a indstria de transformao. O setor tercirio da atividade econmica (servios, comrcio, transporte, governo etc.) passou a empregar cada
* Publicado originalmente no Dirio de Notcias de 19 de abril e em A Tribuna de Batatais 14 de julho de 1981.
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vez mais pessoas. Mas esse emprego, muitas vezes, subemprego e mesmo desemprego disfarado. Conseqentemente as cidades brasileiras incharam e no cresceram propriamente dito. Larga poro da populao se manteve margem do processo de industrializao, ainda que recebendo seus influxos indiretos. Esse inchamento das cidades constitui um fenmeno que se poderia chamar de urbanizao socioptica. Isto porque grande parte do contingente humano que as procura no encontra nelas condies de moradia decentes; o favelamento e o cortiamento intensos tm efeitos desagregadores sobre a famlia; surgem problemas de higiene, j que os municpios encontram dificuldade em estender a rede de gua e esgotos periferia; rompem-se muitos laos de parentesco no s por causa da mudana de valores, mas em parte porque muitas das pessoas que procuram as cidades no vm com suas respectivas famlias e sim isoladamente (mesmo quando so famlias que emigram, a famlia conjugal passa a predominar sobre a famlia extensa). Como muitas dessas pessoas no encontram emprego, aumenta a mendicncia, a prostituio, a insegurana pessoal, o consumo de lcool, o stress (principalmente nas cidades maiores). Alm do mais, a desorganizao social que freqentemente ocorre pela rpida transposio de um meio rural para o urbano, pode levar desorganizao pessoal e, conseqentemente, ao aumento da freqncia de distrbios mentais. Os processos de industrializao e urbanizao tm muitas outras repercusses sobre a sade e a assistncia mdica. H, por exemplo, um aumento da populao atendida pela Previdncia Social com o aumento do nmero absoluto e relativo das pessoas que passam a trabalhar na indstria e no setor de servios. Ainda que precariamente, elas acabam tendo acesso a servios mdicos. Por outro lado, cresce a freqncia de acidentes do trabalho, j que se trata de um operariado que, em grande parte, no tinha experincia prvia do trabalho industrial, nem um estilo de vida mais adequado a ele. claro que, a par disso, essa incidncia de acidentes demandando assistncia mdica tende a aumentar porque, em geral, nossas indstrias pouco se
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preocupam em instalar aparelhamento que os minimize e em adestrar seu pessoal de modo que faa sua preveno. Possivelmente o estilo de vida urbano-industrial, produzindo maior stress, tenda a fazer aumentar a incidncia e a prevalncia de doenas do aparelho cardiovascular (hipertenso, infarto do miocrdio etc.) e digestivo (lcera, colite ulcerativa etc.) ainda que se possa atribuir o aumento da freqncia de tais doenas no tanto queles processos e mais competitividade inerente estrutura social de pases que tenham como paradigma os Estados Unidos. Como se disse acima, o aumento da freqncia e intensificao dos contatos sociais ocorrido com a urbanizao produz, geralmente, uma modificao da percepo da doena. que os valores tradicionais a respeito tendem a se alterar com isso. Ainda que por simples imitao (sem essa alterao de valores), o fato que parte da populao urbana emigrada da zona rural tende a exigir, sempre que possvel, um tipo de servio mdico semelhante ao dispensado s classes de renda mais alta. Ocorre com os servios mdicos fenmeno parecido com o sucedido com outras necessidades e que os economistas chamam de efeito de demonstrao: as classes de renda mais baixa desejam, naturalmente, usufruir dos mesmos padres de consumo (em termos relativos, claro) gozados pelas classes de renda mais alta. No campo da assistncia mdica, os governos, pressionados, tentam diminuir as tenses que vo surgindo. Assim sendo, bem ou mal, eles tomam algumas providncias para atender a esses desejos. Por outro lado, com a expanso da assistncia mdica, o uso de antibiticos etc. aumenta a proporo de pessoas de 60 anos e mais no conjunto da populao. Como essa faixa etria necessita de maiores cuidados mdicos, essa maior demanda repercute no aumento do nmero de mdicos especialistas em doenas crnicas e degenerativas, caractersticas da populao mais velha. Quanto s possveis diferenas de problemas mdicos entre as zonas rurais e urbanas, elas decorrem, entre outros, dos seguintes fatores: 1) o nvel de vida na zona rural, de modo geral, inferior; 2) a natalidade maior na zona rural; como o atendimento mdico
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relativamente precrio, a mortalidade infantil tambm maior; 3) como a densidade da populao na zona rural menor, a possibilidade de epidemias menor, uma vez que os contatos so menos freqentes, embora as condies de saneamento possam ser precrias; 4) como os jovens adultos emigram para as cidades, a populao rural conta, proporcionalmente, com maior nmero de menores de 15 anos, o que, por si s, torna seus problemas mdicos algo diferentes dos que surgem entre a populao urbana; 5) os extremos sociais so maiores na zona rural, pois, praticamente, ou se proprietrio ou se assalariado e mal pago. Sendo assim, e se associarmos esse fato a outros fatores coadjuvantes (como a prpria escassez de assistncia mdica), essa populao tem menores possibilidades de contar com essa assistncia; 6) por causa do tipo predominante de moradias, hbitos de higiene, alimentos muitas vezes contaminados, contato mais freqentes com animais, a populao rural tende a apresentar maior freqncia de doenas parasitrias, zoonoses, alguns tipos de micoses, infeces intestinais, acidentes com animais peonhentos, doena de Chagas, malria (em algumas regies) e assim por diante. Apesar da listagem de diferenas apresentadas, devemos esclarecer que difcil fazer-se uma generalizao a respeito da sanidade da vida rural em relao urbana porque as condies variam, no s de pas para pas, como segundo regies e microregies do mesmo pas. Talvez a nica que se possa fazer que, como a densidade populacional no campo muito menor do que nas cidades, as possibilidades de qualquer contgio so igualmente menores no campo e que as enfermidades infecciosas, transmitidas pelas vias areas superiores, so mais freqentes nas cidades. claro que acidentes de trnsito ocorrem mais nas cidades, mas a populao rural tambm est exposta a riscos especficos. Parece, por outro lado, que h uma associao entre urbanismo e enfermidades como cncer do pulmo, pneumonia, bronquite, arteriosclerose, coronariopatias, hipertenso, no tanto em razo do local, mas em virtude de condies de vida diferentes. A industrializao propriamente dita, independentemente do
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processo de urbanizao, alm dos acidentes de trabalho referidos, afeta tambm a sade, em alguns casos, porque a poluio grande em certas cidades industriais; por isso acaba afetando toda a populao e no apenas o trabalhador industrial. Por outro lado, algumas atividades industriais propiciam condies favorveis ao surgimento de enfermidades ocupacionais. Realmente, os riscos, em algumas indstrias, so maiores por causa do p, de agentes qumicos (solventes por exemplo) e fsicos (calor, umidade e rudos excessivos). Diretamente, estas seriam as principais relaes que poderamos mencionar entre a sade e industrializao (Cf. Hernn SAN MARTN, Salud y Enfermedad). Contudo, as repercusses indiretas, como foi visto, podem ser de maior gravidade, representadas por certos desenvolvimentos tecnolgicos que depredam a natureza, alterando o ambiente de modo a torn-lo menos salubre. No se pode esquecer que a industrializao apesar de, geralmente, ter constitudo um fator de melhoria das condies de vida, tambm causou muitas contaminaes dos alimentos humanos, os quais podem acabar se tornando prejudiciais ao metabolismo. A propsito, um relatrio de 1978, da Organizao Mundial da Sade, revela a existncia de mais ou menos 5.000 compostos usados como aditivos na indstria de alimentos. Apesar disso, no devemos ser como aqueles crticos conservadores do mundo, que tendem sempre a considerar o passado melhor do que o presente e este melhor do que o futuro.
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9.7. FOME E SUPRIMENTO DE ALIMENTOS* A fome, em suas vrias gradaes, muitas vezes relacionada incapacidade maior ou menor de produo de alimentos. evidente que, em determinadas sociedades e perodos histricos, isto de fato aconteceu. A prpria Bblia se refere ao episdio de Jos, que foi capaz de interpretar os sonhos do fara e profetizar 7 anos de fartura, seguidos de 7 anos de fome. Tais eventos, no entanto, ocorrem com maior freqncia em sociedades pr-capitalistas, nas quais, realmente, fatores climticos e desorganizao da produo, em consequncia de guerras por exemplo, podem produzir graves perodos de fome. Nelas, alm do mais, o desenvolvimento tcnico menos intenso, os transportes so precrios, pode no haver um governo com autoridade suficiente sobre uma razovel extenso de territrio e capaz de fazer com que ms colheitas em uma regio sejam compensadas pela sua abundncia em outras sob sua autoridade. E assim por diante. Com o desenvolvimento tcnico e dos meios de comunicao, com a centralizao do poder e a formao de estados nacionais, com melhorias organizacionais na esfera tanto da produo como da distribuio de bens, com o surgimento de sociedades amplas e complexas cobrindo um territrio mais ou menos vasto, com o avano das trocas internacionais e, fundamentalmente, com o avano do modo de produo capitalista, a relao apontada no mais to evidente. Mesmo em regies superpovoadas (pelos padres brasileiros), a fome pode ser um fenmeno praticamente desconhecido, pelo menos em suas formas mais graves. Em outras, pelo contrrio, mesmo subpovoadas, existindo terras frteis mais do que suficientes para
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Publicado originalmente em Cincia e Cultura, 34(7), julho de 1982, pp. 904-5.
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sustentar uma populao muito maior, pode ser que a populao seja bastante desnutrida. Uma pondervel parcela de pases do Terceiro Mundo encontra-se nessas condies. que o problema, na verdade, no apenas tcnico, mas sobretudo poltico. Solues tcnicas para produzir maior quantidade de alimentos existem em nmero mais do que suficiente. Nem todas, certo, economicamente viveis. O que h uma tendncia notvel, em nosso tipo de sociedade, de tecnificar problemas polticos, fazendo com que se desloque o frum normal do debate. Da mesma forma, problemas coletivos so transformados em questes individuais, como se sua resoluo coubesse s pessoas que esto sofrendo conseqncias de polticas, sobre as quais, isoladamente, no tm condies de intervir. Assim, seguindo tal tendncia, so inmerveis as discusses sobre a m nutrio do brasileiro e da populao pobre mundial, em que a fome de que padecem vista como decorrendo, em grande parte, simplesmente, da melhoria da tcnica da produo, ou mesmo, de ensinar a populao carente a comer mais racionalmente. Por mais bem intencionadas que sejam, tais solues so apenas paliativos. Essas colocaes tcnicas desconsideram o fato inquestionvel de que mudanas de poltica econmica podem fazer com que os produtores rurais usem suas terras tanto para produzir cana-de-acar ou mais feijo e arroz. Tudo depende do lucro que obtero. Seria um contra-senso, num regime capitalista de produo, pedir a um empresrio que deixasse de obter lucros e se descapitalizasse. Isto no o beneficiaria, nem populao mais carente. Apenas aos que comprariam seus produtos agora, e suas terras depois, a preos aviltados. Ningum pode ser impunemente Papai Noel no capitalismo. Ou todos so ou aquele que se transformar em Quixote ser punido, at mesmo pela falncia. Em todas as pocas histricas, os que tiveram condies de pagar nunca passaram fome, a no ser em situaes extremas. Nesta questo, sempre encontramos duas posies polares: de um lado, os que sofrem por desnutrio; de outro, os que esto doentes por comer demais. Se os crnios de todos os mortos se
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parecem quando reduzidos seus corpos a esqueletos, alguns conservam durante mais tempo cabelos sobre eles ou matria cerebral dentro deles, como diz Giovanni Berlinguer em Medicina e Poltica. Conseqentemente, se pretendemos que os cabelos de todos permaneam mais tempo sobre seus respectivos crnios, sem distines de natureza scio-econmica, ento teremos que ir ao cerne das questes. Aqui, ela reside no fato de que as pessoas no se alimentam de forma conveniente principalmente por causa da misria em que vivem, o que implica em o setor produtor de alimentos no receber os estmulos econmicos necessrios. No capitalismo, existindo quem pague, a produo tender a ser sufiente, quaisquer que sejam os critrios usados para medir essa suficincia. Para entender as leis que regulam o mercado, inclusive de produtos alimentcios, no preciso recorrer a nenhum economista moderno ou heterodoxo. Basta-nos o pai da economia poltica mesmo, Adam Smith, que publicou sua Investigao sobre a natureza e as causas da riqueza das naes em 1776, h mais de dois sculos pois. Distinguia ele um preo primrio das mercadorias, que seria aquilo que custariam quele que as coloca no mercado, e um preo natural, que seria o acrescentamento, a esse preo, do lucro normal do capital na regio, no pas, no setor econmico em causa. O preo de mercado flutuaria em torno do preo natural, dependendo da oferta e da procura, sendo esta proporcional quantidade daqueles compradores efetivos dispostos a pagar o preo natural. Quando a oferta menor do que a procura efetiva, ocorre uma competio entre os compradores e o preo se eleva. Quando a quantidade produzida excede procura efetiva, para que as mercadorias se escoem, ser necessrio vend-las ao preo pretendido por aqueles que desejam pagar menos. Adam Smith acreditava que existiria como que uma mo invsivel que regularia a oferta e procura de bens e servios postos no mercado. Pois bem, se os compradores potencialmente efetivos ganham pouco, a procura menor do que poderia ser. Ento alguma coisa seria preciso fazer para estimular a produo. Ainda que a tal mo
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invisvel s exista, provavelmente, num mercado constitudo por uma multido de pequenos compradores e vendedores, o que no o caso da economia moderna, o Estado poderia intervir para desequilibrar a balana existente. De fato, numa economia como a brasileira, em que a interveno do Estado a regra e no a exceo, uma possvel soluo poltico-econmica seria lutar para que esse Estado redistribusse renda de um ou de outro modo. H dcadas, vrios pases europeus, com governos social-democratas, praticam tais polticas redistributivas. claro que uma poltica voltada para a coibio da maternidade e paternidade irresponsveis constituiria outra grande contribuio. Os recursos, evidentemente, s poderiam vir de impostos e taxas; por exemplo, sobre bens suprfluos e de alto valor unitrio, consumidos pelos estratos sociais de alta renda. Implementadas tais polticas, uma parcela bem maior da populao teria condies de comprar no s produtos alimentcios como outros de primeira necessidade. A produo destes cresceria, sem dvida. Espero que a relao de foras polticas e econmicas evolua de tal forma que, um dia, a subnutrio entre ns seja apenas uma lembrana. Para isso, na verdade, ao contrrio do que dizem muitos, o modelo econmico em voga, ainda que fosse algo modificado, no o seria no fundamental. Em suma, principalmente atravs da ao poltica e no tcnica, que haveria maior possibilidade de melhorar o nvel de vida da populao. E no s em termos de alimentao, como se discutiu aqui.

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