Formulrio de Contestao - (Affidavit Letter)

Grau de Sigilo
# PBLICO

LEIA ATENTAMENTE ESTE FORMULRIO ANTES DE PREENCH-LO. OBRIGATRIO O PREENCHIMENTO DO FORMULRIO DE PRPRIO PUNHO (Read this affidavit letter very carefully before to fill it. You must fill this affidavit letter by hand).
Nome do titular do carto (cardholdername) Nmero do Carto (cardnumber) CPF

Telefone residencial (residentialphone)

Comercial (commercialphone)

Bairro (district)

Endereo (address)

Cidade (City)

Estado (State)

[ ] 1 - No reconheo e no autorizei as compras abaixo relacionadas (I dont recognize and I didnt authorize all the purchases listed bellow): Obs: Relacione abaixo somente as compras no reconhecidas ou no autorizadas que j foram comunicadas ao nosso atendimento e no caso de surgirem outras compras serem contestadas, favor entrar em contato novamente com nosso atendimento. (Relate below only the purchases not recognized or not authorized which already have been communicated to our call-center, and in the case of arise another transactions to be claimed, please contact again our call-center). Data (Date) Estabelecimento (Merchant) Valor (Amount)

[ ] Estou relacionando em anexo outras compras no autorizadas que no couberam neste espao (anexar fatura sinalizando as compras no reconhecidas). Find attached a list of additional purchases not mentioned above (Please attached your billing statement highlighting purchases not recognized).
1 37.345 v013 micro

Formulrio de Contestao - (Affidavit Letter) 2. O campo abaixo deve ser preenchido e assinado pelo titular do carto. Em caso de ocorrncia em um do(s) carto(es) adicional(is) e outras pessoas autorizadas, o(s) portador(es) tambm dever(o) assinar no campo abaixo. (The signature field below must have the cardholders signature. If the additional holder or authorized persons had experienced occurrences, they also must sign the appropriated field):
Nome(Name) Assinatura igual a do carto (Signature)

Titular (Cardholder):

Adicional 1(Additional 1):

Adicional 2(Additional 2):

Adicional 3(Additional 3):

Adicional 4(Additional 4):

3 - Reconheo que direito da Administrao investigar o uso indevido ou no autorizado de meu carto de crdito e concordo em cooperar na eventualidade de qualquer processo de verificao de compras efetuadas mediante o uso indevido do meu carto. Outrossim, estou ciente de que a presente contestao poder gerar necessidade de fornecer informaes s autoridades policiais, justia ou a ambos. (I understand that credit card Issuer has the right to investigate the alleged fraudulent or unauthorized credit card use and I agree to cooperate, in any sense of investigation of purchase(s) made. Moreover, I am aware that this letter of unauthorized credit card use may request the necessity to supply information to the police department, justice or both). 4. Estou ciente e me responsabilizo por todas as informaes aqui prestadas. (I am held responsible for all the information given).
Data(Date): Assinatura do titular, igual do carto(Primary cardholder signature) / /

Central de Atendimento CARTO AZUL e NACIONAL: 4001 4425 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4425 (demais localidades) Central de Atendimento CARTO INTERNACIONAL e GOLD: 4001 4455 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4455 (demais localidades) Central de Atendimento Exclusivo Cartes CAIXA: 0800 728 4465 Central de Atendimento CARTO EMPRESARIAL E BNDES: 4001 4472 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4472 (demais localidades) SAC Carto de Crdito: 0800 726 4555 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 728 4462 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br 37.345 v013 micro

Formulrio de Contestao - (Affidavit Letter) INFORMAES ADICIONAIS (additional Information) obrigatrio preencher este formulrio de prprio punho. (You must fill this affidavit letter by hand). 1 - Referente s compras no reconhecidas, declaro ainda que nem eu, nem qualquer pessoa sob minha responsabilidade e tampouco com meu consentimento, efetuamos ou sequer recebemos qualquer bem, servio ou valor como resultado dessas compras. (Regarding unrecognized purchases, I declare that neither myself or any person under my responsibility nor with consent incurred or received any goods, service or value as result of these purchases). 2 - Sobre o carto utilizado para efetivao das compras no reconhecidas, esclareo que (Regarding the card used to perform claimed charges, I declare that):

3 37.345 v013 micro

Formulrio de Contestao - (Affidavit Letter)

O carto foi (the card was): Perdido (the card was lost) Data(date) Local(place) Roubado (the card was stolen)

Se roubado (If stolen): A polcia foi avisada (Police report filled) Sim (Yes) No (No)

Se sim (if yes), enviar uma cpia do B.O anexa (send a copy of the police report enclosed) Cidade (City) Delegacia (Precint) B.O n (Case n)

Nunca recebi o carto (I have never received the card) O(s) carto(es) estava(m) em meu (nosso) poder no momento da efetivao da(s) compra(s). (The card(s) was/were in my possession at the time of purchase(s)). Outras circunstncias (Other circumstances):

3 - Esclareo que, anteriormente, tive outros cartes roubados, perdidos ou extraviados (informe o ms e o ano da ocorrncia) - (I state that previously I had other cards that had been stolen, lost or never received on (month and year)):

4 - Tenho razes para acreditar que as pessoas abaixo qualificadas utilizaram os cartes descritos acima ou tiveram acesso ao nmero do meu carto, sem minha autorizao: (I

Central de Atendimento CARTO AZUL e NACIONAL: 4001 4425 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4425 (demais localidades) Central de Atendimento INTERNACIONAL e GOLD: 4001 4455 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4455 (demais localidades) Central de Atendimento Exclusivo Cartes CAIXA: 0800 728 4465 Central de Atendimento CARTO EMPRESARIAL E BNDES: 4001 4472 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4472 (demais localidades) SAC Carto de Crdito: 0800 726 4555 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 728 4462 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br 37.345 v013 micro

Formulrio de Contestao - (Affidavit Letter) have reasons to believe that the following individuals utilized the credit card(s) described above or had acess to my account number without my authorization):
Nome (Name) Telefone (Phone) Estabelecimento Merchant)

Endereo (Address)

Razo da Desconfiana (Reason)

5.Consideraes finais (Additional comments):

Envie este documento, a fatura e o carto inutilizado (se ele estiver em seu poder) para: CAIXA (Administradora) Caixa Postal n 158 CEP 06402-970 Barueri SP ou pelo e-mail contestacao.cartoescaixa@orbitall.com.br (Enviar o nmero do carto conforme demonstrado na fatura - e/ ou CPF no corpo do e-mail, anexando o formulrio digitalizado devidamente preenchido e assinado) ou Fax (0xx11) 3003 1268 capitais e regies metropolitanas ou 0800.722.1268 demais localidades. (Mail this document, your billing statement and the destroyed card to).

Central de Atendimento CARTO AZUL e NACIONAL: 4001 4425 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4425 (demais localidades) Central de Atendimento INTERNACIONAL e GOLD: 4001 4455 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4455 (demais localidades) Central de Atendimento Exclusivo Cartes CAIXA: 0800 728 4465 Central de Atendimento CARTO EMPRESARIAL E BNDES: 4001 4472 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4472 (demais localidades) SAC Carto de Crdito: 0800 726 4555 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios) Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 728 4462 Ouvidoria: 0800 725 7474 caixa.gov.br 37.345 v013 micro