ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN POST OP DEBRIDEMENT ORIF + K WIRE RUPTUR TENDON H + 1 DI RUANG YUDISTIRA RSUD KOTA SEMARANG Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Medical Bedah

Disusun Oleh: G !en"! G! h S# n" n $$%$%11%1&1%1'

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN (( PROGRAM STUDI I)MU KEPERAWATAN

FAKU)TAS KEDOKTERAN UNI*ERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

$%1+

TIN,AUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA K)IEN POST DEBRIDEMENT DAN TINDAKAN ORIF I. PENGKA,IAN Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian A. I"en-i- s Klien a! '! c! d! e! .! g! h! i! j! %ama %(! )egister *mur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat &uku 'ang D0! Medik "ire 4 3 1 Pen n..un. , # / a! '! c! d! e! .! g! %ama *mur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat 4u'ungan : %/!D : 5 tahun : Perempuan : #slam : &wasta : &endang mul/(2 &emarang : #'u :: &endang Mul/( &emarang : Jawa : P(st 1p De'ridement2 1ri. 3 K: Tn! & : : +1 tahun : ,aki-laki : #slam : &MP : Januari 201 Pukul 10!00 "#B : 2$ Maret 201 Pukul 1$! 0 "#B

B. Keluh n U- 0

Klien mengeluh kakin/a sakit p(st (p de'ridement dan tindakan (ri.! 1. Ri# 2 - Pen2 3i- Se3 ! n. Klien dan keluarga men/ampaikan satu minggu se'elim masuk rumah sakit /aitu tanggal 22 Januari 201 klien mengalami kecelakaan ketika mengendarai sepeda m(t(r2 karena terdapat luka r('ek klien di'awa ke d(kter umum dan dilakukan penjahitan! Tiga hari setelah kejadian luka mem'engkak dan mengeluarkan nanah sampai akhirn/a pada tanggal 26 Januari klien di'awa ke )&*D K(ta &emarang untuk menjalani perawatan le'ih lanjut! 4asil r(ngent kaki pada tanggal 26 Januari 201 didapatkan hasil 'ahwa klien mengalami 1pen 7raktur Digiti ## Pedis De0tra dan dijadwalkan menjalani (prasi tanggal 28 Januari 201 ! Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Januari 201 didapatkan hasil 'ahwa klien masih mengeluh n/eri pada kaki p(st (p dengan skala 6! Pemeriksaan .isik didapatkan TD : 120980 mm4g2 %adi 80 09menit2 )) 18 09menit dan &uhu 6 0:2 terdapat luka p(st tindakan de'ridement dan tindakan (ri. pada pedis de0tra dengan panjang luka 0m2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm! "arna luka merah 'ersih dan tidak terdapat adan/a tanda in.eksi! D. Ri# 2 - Pen2 3i- D hulu Keluarga dank lien men/ampaikan 'ahwa klien 'aru pertama klai ini mengalami .raktur ;patah tulang<2 tetapi klien mngetakan mempun/ai riwatat th/p(id dan menjalani perawtan di rumah sakit saat kelas 2 &D dan + &D! E. Ri# 2 - Pen2 3i- Kelu !. Keluarga pasien mengatakan 'ahwa tidak ada angg(ta keluarga /ang memiliki riwa/at pen/akit /ang sama dengan klien /aitu patah tulang! Keluarga han/a men/mapiakan 'ahwa a/ah dan i'u klien

pernah mengalami kecelakaan tetapi tidak sampai menderita patah tulang! Keluarga juga men/ampaikan tidak ada angg(ta keluarga /ang menderita hipertensi asma maupun pen/akit kencing manis! F. Gen4.! 0

Tn! & +1 th 7raktur

Keterangan : : laki-laki : perempuan : meninggal G. Pe0e!i3s n Fisi3 a! Ke " n U0u0: Baik Kesadaran: :(mp(smentis =:&: >+M6?@ : klien : tinggal dalam serumah

/. Pe0e!i3s n - n" 5- n" 6i- l T n.. l7 , 0 11! 0 "#B TD 800H.9 N 8:70eni-9 RR 8:70eni-9 20

$; M !e- $%1+ 120980 80 $' M !e- $%1+

11! 0 "#B 16!00 "#B <. Ke= l Tanggal Bentuk Kulit kepala Keadaan )am'ut Mata 4idung Telinga Mulut ". )ehe! Tanggal Bentuk leher Kelenjar tir(id Trakea

120980 $2 +% M !e- $%1+ 1209$0 52 2890 9201

20 22

Mes(cephal Bersih2 tidak ada lesi "arna: hitam pen/e'aran merata K(njungtiAa anemis2 sklera mata tidak ikterik2 Pupil is(k(r2 re.lek caha/a 393 Tidak ada sekret2 'ersih2 tidak ada luka &imetris telinga kanan kiri2 tidak ada serumen2 tidak ada luka2 =igi 'ersih muk(sa 'i'ir lem'a'2 tidak pecahpecah2 tidak keluar darah 2890 9201 %(rmal Tidak ada pem'esaran kelenjar tir(id dan lim.e Tidak ada luka2 tidak ada pem'esaran kelenjar lim.e dan th/r(id2 tidak ada n/eri tekan2 tidak ada peningkatan J?P 2890 9201 %(rmal2 tidak ada lesi2 tidak ada kemerahan2 tidak ada tarikan (t(t-(t(t 'antu pernapasan Pengem'angan paru kanan dan kiri sama &(n(r di seluruh lapang paru Tidak ada "heeBing dan r(nkhi 2890 9201 #ctus c(rdis tidak tampak #ctus c(rdis tera'a di #: @ Pekak Bun/i jantung # C ## murni 2890 9201

e.

D " " n = !u Tanggal #nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

>.

, n-un. Tanggal #nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

..

A/"40en Tanggal

#nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Datar2 Ascites ;-< Tidak ada n/eri tekan T/mpani B* : 11 kali per menit

h. E3s-!e0i- s a< >kstremitas atas Kiri dan Kanan: tidak ada edema2 tidak ada n/eri M(t(rik Pergerakan Kekuatan T(nus Tr(.ik '< >kstremitas 'awah Kanan 3 @!@!@!@ % > Kiri 3 @!@!@!@ % >

Kiri: tidak n/eri2 tidak ada edema Kanan: tidak n/eri2 tidak ada edema2 dan mengalami kelemahan M(t(rik Pergerakan Kekuatan T(nus Tr(.ik i. a< Sis-e0 =e!s2 ! > n Tingkat kesadaran dan =:& Tgl 289 91 259 91 09 91 '< &ara. kranial 4asil pemeriksaan 7ungsi cranial Kedua hidung dapat mencium 'au min/ak ka/u dengan 'aik! Ketajaman penglihatan 'aik! ,apang pandang Tingkat kesadaran :(mp(smentis :(mp(smentis :(mp(smentis =:& >+M6?@ >+M6?@ >+M6?@ Kanan 3 @!@!0!2 % > Kiri 3 @!@!@!@ % >

# 1l.akt(rius ## 1ptikus

n(rmal! Mampu mem'edakan warna dengan 'aik! ### 1kul(m(t(rius )eaksi pupil terhadap caha/a ;3<! Klien dapat menggerakkan mata ke kiri2 kanan2 atas2 #? Tr(klearis 'awah dan lateral! ?# A'dusens Dipl(pia ;-<! ? Trigeminalis Tidak ada n/eri pada B(na (.talmik2 maksila dan mandi'ula! Klien dapat mem'uka mulut2 mengun/ah dan menggigit! ?## 7asialis Paralisis ;-<! Klien dapat 'erekspresi seperti tersen/um2 mengangkat alis2 mengern/itkan dahi2 memperlihatkan gigi dan mengem'ungkan pipi! ?### Akustikus Tidak ada gangguan pendengaran! Klien mampu mendengarkan detikan arl(ji! #D =l(s(.aring =angguan menelan ;-<! D ?agus D# Akses(ris =erakan inA(lunter ;-<2 Klien dapat memalingkan spinal kepala kearah /ang 'erlawanan! Bahu kiri dan kanan dapat melawan tahanan! D## 4ip(gl(sus DeAiasi lidah ;-<! Klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri! Trem(r ;-<! Fun.si 04-4!i3 #: atr(.i ;-< spasme ;-< @!@!@!@ @!@!@!@ Kekuatan (t(t:
@!@!0!2

7ungsi sens(rik

Klien dapat merasakan n/eri2 peru'ahan temperatur

@!@!@!@ !

H. Pen.3 ?i n /e!" s !3 n H n"e!s4n a! Ke'utuhan 1ksigenasi Sebelum sakit: Keluarga men/ampaikan 'ahwa klien tidak mengalami gangguan dalam perna.asan! Klien dan keluarga juga mengatakan klien tidak mempun/ai pen/akit pada paru-paru maupun jantung! Saat pengkajian : T n.. l7 , 0 11! 0 "#B 11! 0 "#B TD 800H.9 N 8:70eni-9 RR 8:70eni-9 20 20

$; M !e- $%1+ 120980 80 $' M !e- $%1+ 120980 $2 +% M !e- $%1+

16!00 "#B 1209$0 52 &esak na.as: ;-<E :uping hidung: ;-<E &ian(sis: ;-< '! Ke'utuhan %utrisi-:airan Sebelum sakit :

22

Keluarga dan klien men/ampaikan 'ahwa se'elum sakit klien makan kali dalam satu hari dengan nasi sa/ur dan lauk dan minum 3 + sampai @ gelas air putih dalam satu hari dan mengk(nsumsi es the ketika di sek(lah! Saat pengkajian: a< Klien mengatakan makan kali dalam satu hari makanan dari rumah sakit selalu ha'is dan minum air putih 3 800 cc '< #ndeks Massa Tu'uh ;#MT< klien : @@ ;16$<2

: 15!$ ;%(rmal< c< ,#,A: 21 cm #", : 1@ cc9kgBB 2+ : 1@ 0 @@ 2+ : 82@ cc92+ : +! $ cc 9jam #ntake 1! Air minum : 600 cc 2! #n.use ), : 1500 cc ! Air makanan : 100 cc T(tal : 2600 cc 1! Air minum : @00 cc 2! #n.use ), : 1500 cc ! Air makanan : 100 cc T(tal : 2@8@ cc 1! Air minum : 600 cc 2! #n.use ), : 1500 cc ! Air makanan : 100 cc T(tal : 2600 cc 1utput 1! *rine : 1@00 cc 2! #", : 82@ cc ! 7eses : 0 cc T(tal :2 2@ cc ;32$@cc< 1! *rine : 1+00 cc 2! #", : 82@ cc ! 7eses : 100 cc T(tal : 2 2@ cc ;32@0 cc< 1! *rine : 1+00 cc 2! #", : 82@ cc ! 7eses : 100 cc T(tal : 2 2@ cc ;32$@ cc< d< Balance :airan

Tgl 289 91

259 91

09 91

c!

Ke'utuhan >liminasi Sebelum sakit :ara 7rekuensi K(nsistensi Penggunaan ('at('atan Saat Pengkajian :ara 7rekuensi K(nsistensi BAK &p(ntan ;T(ilet< +!@ kali! Kuning! 4ematuria ;-< Tidak ada BAB &p(ntan ;T(ilet< 1 sehari! Tidak terkaji! Tidak ada

d!

Penggunaan ('at('atan Ke'utuhan AktiAitas-,atihan

BAK &p(ntan ;t(ilet< +-@ kali Kuning! 4ematuria ;-< Tidak ada

BAB &p(ntan ;t(ilet< 1 sehari! Tidak terkaji! Tidak ada

&e'elum sakit: Klien 'eraktiAitas se'agai se(rang 'elajar2 kegiatan sehari-hari adalah sek(lah 'elajar dan 'ermain! &aat dikaji :Klien han/a melakukan aktiAitas tidur- tiduran dan terkadang jalan di teras rumah sakit dengan menggunakan kursi r(da! #ndeks KATF Tanggal Bathing Dressing T(ileting Trans.ering :(ntinence 2890 91 di'antu di'antu mandiri Mandiri mandiri 2590 91 di'antu di'antu mandiri Mandiri mandiri 090 91 di'antu di'antu mandiri Mandiri mandiri #ndeks KATF : : ;semuan/a mandiri kecuali mandi dan 'erpaikan< e! Ke'utuhan Tidur-#stirahat 7eeding mandiri mandiri mandiri

&e'eum sakit : Keluarga mengatakan klien ter'iasa tidur dari jam 22!00 wi' sampai dengan pukul 0@!00 wi' dan tidak mengalami gangguan selama tidur! &aat dikaji : Keluarga dan klien men/ampaikan selama di rumah sakit klien le'ih 'an/ak tidur! .! Ke'utuhan Pers(nal 4/giene Mandi =(s(k gigi :uci ram'ut g! h! &e'elum sakit 4(spitalisasi 2 kali sehari secara Di si'in mandiri 2 kali sehari 2 kali sehari 2 hari sekali 'aik di Belum dilakukan rumah

P(la Persepsi dan &ens(ri &elama sakit : Klien mengatakan sakit pada kaki p(st (prasi Ke'utuhan K(munikasi dan Mental &e'elum sakit: Klien mampu 'erk(munikasi ddan 'er'icara dengan 'aik2 klien tidak memiliki masalah dalam 'erk(munikasi 'aik dengan keluarga maupun dengan (rang lain! &elama sakit : Klien mampu 'erk(munikasi dengan 'aik tanpa ada masalah!

i!

Ke'utuhan Ken/amanan Klien men/ampaikan sakit pada panggul 'agian kanan dengan pengkajian PG)&T : Provokatif : %/eri 'ertam'ah 'erat saat 'agian kaki digerakkan dan dilakukan ganti 'alut Quality Regio Scale Time : %/eri seperti di hantam 'enda tumpul : )uas telapak kaki kanan : skala n/eri 6 : n/eri dirasakan secara terus menerus dan menetap

j!

Ke'utuhan &eksualitas

Klien merupakan siswa &MP /ang men/adari identitasn/a se'agai se(rang laki-laki dan mempun/ai pacar! k! Ke'utuhan &tress dan K(ping Klien men/ampaikan terkadang '(san 'erada dirumah sakit tetapi dia menghilangkan rasa '(san dengan 'ermain game di handph(ne dan 'ercanda dengan adik-adikn/a! l! a< P(la K(nsep Diri :itra tu'uh Klien men/ampaikan mencintai seluruh angg(ta 'adan/a meskipun kaki kanan mengalami patah tulang pada ruas telapak kaki! '< #dentitas Klien men/adari 'ahwa dia merupakan se(rang laki-laki dan merasa puas dan senang se'agai se(rang laki-laki! c< 4arga diri Klien men/mpaikan sedikit malu karena telapak kakin/a patah sehingga mem'uatn/a tidak 'isa 'erjalan2 tetapi tidak terlalu menjadi masalah dikarenakan dia tau hal itu akan sem'uh dalam waktu singkat! d< Peran Klien men/adari perann/a se'agai anak pertama dan pelajar dan klien mampu menjalankan tugasn/a se'agai pelajar dan c(nt(h 'agi adik-adikn/a! e< #deal diri Klien men/ampaikan ingin cepat sem'uh dan 'eraktiAitas sepertei se'elum sakit m! Ke'utuhan )ekreasi &e'elum sakit : Keluarga men/ampaikan 'ahwa keluarga jarang sekali men/iapkan waktu untuk 'erli'ur 'ersama2

tetapi klien sering pergi jalan-jalan 'ersama teman-teman se'a/an/a dalam 'erekreasi! &elama sakit : klien menggunakan waktun/a untuk 'ermain game di handph(ne2 mendengarkan musik dan 'ercanda 'ersama adik-adikn/a! n! Terapi M(dalitas dan &piritual &e'elum sakit : Klien mengatakan 'ahwa klien 'eragama islam dan selalu melakukan aktiAitas 'eri'adah sh(lat lema waktu! &elama sakit : Klien mengatakan tidak sh(lat selama di rumah sakit! I. Pe0e!i3s 1. n Penun? n. Nil i n4!0 l S -u n Nil i 4emat(l(gi 4em(gl('in 4emat(krit ,ek(sit Tr(m'(sit BT :T =luk(sa sewaktu &=1T &=PT *reum :reatinin #mun(l(gi 4'sAg $. 1+!00-16!00 +0!0- @+!0 +!00-11!00 1@0-+00 1@-1@ $+-106 0- @ 0-+@ 1@- 5 0!60-1! 0 =rH 1+.@ H +0!5 ri'u9mmk 5!$ ri'u9mmk 01 0!1 mnt 1@ dtk 0!2 mnt 0 dtk mg9dl 1%A gr9dl gr9dl mg9dl mg9dl 15 15 2 !0 0!5 Ke-. ,94

H sil l /4! -4!iu0 ,enis

H sil F4-4 R4n.enTanggal 2$ Maret 201 4asil : 1pen 7raktur Digiti ## Pedis De0tra

P(st 1p dilakukan r(ngent ulang ,. The! =2 Terapi #n.use ), :e.(ta0ime 0 1gr Ket(l(lac 0 0 mg =entam/cin 2 0 80 mgt Meth/lpredis(n 0 12@ mg 2890 91 + 8$% tpm< + + + 5 2590 91 + 820 tpm< + + + + 090 91 + 820 tpm< + + + + 190 91 + 820 tpm< + + + +

II.

ANA)ISA DATA %ama : Tn! % *mur : +1 th D - F43us

%(!)M )uang M s l h Ke=e! # - n %/eri Akut ;001 2<

: : Melati E-i4l4.i Agen cidera 'i(l(gis: (pen .raktur digiti ## pedis de0tra T-"

N4. 1!

Data &u'jekti.: a! Klien men/ampaikan n/eri '! Pengkajian PG)&T : Provokatif : %/eri 'ertam'ah 'erat 'agian kaki digerakkan dan dilakukan ganti 'alut Quality : %/eri seperti di hantam 'enda tumpul Regio : )uas telapak

lubis

Scale Time

kaki kanan : skala n/eri 6 : n/eri dirasakan terus menerus dan menetap

Data 1'jekti. : a! Klien nampak tegang dan menahan sakit saat digerakkan dan diganti 'alut '! TD : 120980 mm4g2 )) : 20 09menit2 %adi : 80 09menit! c! 4asil )(ngent menunjukan adan/a (pen .raktur digiti ## pedis de0tra p(st de'ridement dan (ri. 2! Data &u'jekti.: 4am'atan m('ilitas =angguan a! Klien mengatakan kesulitan .isik ;0008@< Musk(skeletal dalam melakukan aktiAitas! '! Klien mengatakan sakit pada kaki saat melakukan akti.itas .isik /ang 'erhu'ungan dengan kaki! c! Klien mengatakan takut untuk melakukan aktiAitas /ang 'erhu'ungan dengan kaki kanan/a! Data 1'jekti.: a! Klien nampak kesakitan saat menggerakkan kaki untuk aktiAitas seperti 'erpindah tempat ke kursi r(da atau ke kamar mandi! '! Klien nampak le'ih 'an/ak 'eraktiAitas diatas tempat tidur c! Kekuatan (t(t: >ktremitas atas ;@!@!@!@9@!@!@!@< dan ekstremitas 'awah ;@!@!0!29@!@!@!@< d! Terdapat (pen .raktur digiti ## pedis de0tra e! #ndeks KATF : : ! Data su'jekti. : Kerusakan integritas 7akt(r mekanik:

lubis

lubis

a! Klien mengatakan kakin/a Jaringan ;000++< r('ek setelah kecelakaan! Data 1'jekti. : a! Terdapat luka r('ek p(st de'ridement dengan panjang : cm2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan 'ersih! '! P(st tindakan (ri. (pen .raktur digiti ## pedis de0tra! c! Kerusakan jaringan su'kutan! +! Data su'jekti. : )esik( a! Klien mengatakan p(st (prasi ;0000+< pem'ersihan luka dan tindakan pemasangan 'esi hari ke # '! Klien mengatakan se'elum (prasi kakin/a mem'engkak dan keluar sedikit nanah! Data ('jekti. : a! Terdapat luka r('ek p(st de'ridement dan pemasangan (ri. 4 31 '! ,uka r('ek dengan panjang : cm2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan 'ersih! c! 4asil la' : lek(sit 5!$ ri'u9mmk dan h' 1 !6 g9dl

r('ekan p(st de'ridement

in.eksi ,uka p(st de'ridement dan tindakan (ri.!

lubis

@!

Data &u'jekti. 4arga diri rendah a! Klien men/mapikan telapak situasi(nal ;00120< kaki patah karena kecelakaan! '! Klien mengatakan tidak 'isa jalan c! Klien mengatakan sedikit malu karena mengalami patah tulang! Data 1'jekti. : a! Klien nampak men/esali k(ndisin/a /ang ditunjukkan raut muka kurang 'ahagia dan murung! Data &u'jekti. : 4am'atan

=angguan citra tu'uh

lubis

6!

&akit

lubis

a! Klien men/ampaikan selama religi(sitas ;00165< di rumah sakit tidak menjalankan sh(lat! '! Klien men/ampaikan tidak 'isa sh(lat dengan k(ndisi sakit dan kaki diper'an! Data 1'jekti. : a! Klien nampak tidak menjalankan i'adah sh(lat se'agai se(rang muslim

III.

PRIORITAS MASA)AH 1! %/eri akut ;001 2< 'erhu'ungan dengan adan/a agen cidera 'i(l(gis : Agen cidera 'i(l(gis: (pen .raktur digiti ## pedis de0tra 2! 4am'atan m('ilitas .isik ;0008@< 'erhu'ungan dengan =angguan Musk(skeletal ! Kerusakan integritas Jaringan ;000++< 'erhu'ungan dengan .act(r mekanik: r('ekan p(st de'ridement +! )esik( in.eksi ;0000+< 'erhu'ungan dengan ,uka p(st de'ridement dan tindakan (ri.! @! 4arga diri rendah situasi(nal ;00120< 'erhu'ungan dengan =angguan citra tu'uh 6! 4am'atan religi(sitas ;00165< 'erhu'ungan dengan sakit!

I*. *. INTER*ENSI KEPERAWATAN %ama *mur N4. 1! T n.. l7 , 0 2890 91 : &dr! # : 16 th Di .n4s Ke=e! # - n %/eri akut ;001 2< 'erhu'ungan dengan adan/a agen cidera 'i(l(giis: (pen .raktur digiti ## pedis de0tra Tu?u n B K!i-e!i H sil &etelah mendapatkan tindakan keperawatan selama 0 2+ jam n/eri pada klien dapat terk(ntr(l /ang dapat di'uktikan dengan: a! Klien men/ampaikan n/eri 'erkurang '! &kala n/eri menjadi skala @ c! Klien mendem(nstrasikan tehnik relaksasi d! TT? dalam rentang n(rmal TD :120980 mm4g- 1+0 mm4g2 % : 60-10009menit2)) 16-2+ 09menit< K4"e NI1 1&%% %(!)M )uang : 02!5 !02 : Melati T-"

In-e!6ensi Ke=e! # - n

Pain Management lubis 1! Kaji l(kasi2 karakteristik2 durasi2 .rekuensi2 kualitas2 dan .akt(r pencetus terjadin/a n/eri 2! 1'serAasi resp(ns n(n Aer'al pasien terhadap n/eri ! &ediakan in.(rmasi tentang n/eri /ang dialami2 pen/e'a'n/a2 lama2 dan cara untuk mengatasin/a +! Ajarkan tehnik n/eri n(n .armak(l(gis ;relaksasi2 dan distraksi dan masase< @! >Aaluasi tindakan dalam meng(ntr(l n/eri /ang telah dilakukan Vital Signs Monitoring 1! Pantau TT? seperti adan/a hipertensi2 hip(tensi2 .rekuensi dan irama jantung2 p(la dan irama pernapasan! Kolaborasi :

@@;%

1! Pem'erian anlgetik sesuai adAice 2! 2590 91 4am'atan m('ilitas .isik ;0008@< 'erhu'ungan dengan =angguan Musk(skeletal &etelah dilakukan tindakan keperawatan selama D 2+ jam2 masalah ham'atan m('ilitas .isik 'erkurang /ang dapat di'uktikan dengan kriteria hasil: a! =erakan /ang adekuat dari ekstremitas /ang tidak sakit '! Klien mampu melakukan )1M akti. pada ekstremitas /ang sehat! c! Klien dapat meningkatkan kemampuan .ungsi(nal ekstremitas! %$%$ Exercise Promotion: Stretching and joint Mobility lubis 1! M(nit(r status m('ilitas: kemampuan rentang gerak2 tingkat ketergantungan2 kemampuan m(t(rik dan kekuatan (t(t 2! ,akukan peru'ahan p(sisi minimal 2 jam sekali2 telentang2 miring kanan2 miring kiri dan duduk! ! ,akukan )1M akti. Positioning 1! Tinggikan ekstrimitas /ang sakit untuk mem'eri ken/amanan! 2! Anjurkan klien untuk menggerakkan ekstrimitas /ang tidak sakit ! Beri pen/angga pada ekstremitas /ang sakit ;di kedua sisi .raktur dan di'awah .raktur<! +! Jelaskan pandangan dan keter'atasan dalam aktiAitas untuk mengurangi resik( cidera! 1;%% Self Care assistane : ADLs 1! M(nit(r ke'utuhan klien untuk alat-alat 'antu untuk ke'ersihan diri2 'erpakaian2 'erhias2 t(ileting dan makan! 2! &ediakan 'antuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan sel.-care! ! D(r(ng klien untuk melakukan aktiAitas

%;&%

sehari-hari /ang n(rmal sesuai kemampuan /ang dimiliki! Kolaboration ,i'atkan dengan .isi(terapis dari tim reha'ilitasi medic ! 090 91 Kerusakan integritas &etelah dilakukan tindakan Jaringan ;000++< keperawatan selama 0 2+ 'erhu'ungan dengan jam2 masalah kerusakan .act(r mekanik: integritas kulit dapat r('ekan p(st 'erkurang /ang di'uktikan de'ridement dengan : a! Adan/a jaringan granulasi '! "arna kulit sekitar luka menjadi merah muda! c! Tidak terdapat edeme pada daerah sekitar luka +@@% o!nd care 1! ,akukan perawatan luka dengan teknik aseptic sesuai setiap hari 2! M(nit(ring keadaan luka dan pengeluaran dari luka! C1% "ealt Ed!cation 1! Berikan penjelasan kepada klien tentang keadaan luka klien! 2! Berikan penjelasan kepada klien untuk tetap menjaga ke'ersihan luka ! Berikan penjelasan pada klien tentang nutrisi /ang 'aik untuk pr(ses pen/em'uhan luka

*I.

1ATATAN TINDAKAN %ama *mur : &dr! # : 16 th , 0 08! @ 1! Tin" 3 n Ke=e! # - n Mengkaji skala n/eri termasuk l(kasi2 &: karakteristik2 durasi2 .rekuensi2 kualitas dan .act(r presipitasi 1: Meng('serAasi reaksi n(n Aer'al dan &:ketidakn/amanan! 1: Mengajarkan teknik relaksasi na.as &:dalam! 1: Mengukur tanda-tanda Aital klien &: 1: %(!)M )uang Res=4n Klien Klien mengatakan n/eri pada kaki /ang mengalami patah2 n/eri saat kaki di gerakkan dan di ganti 'alut! &kala n/eri 6 wajah klien tampak tegang dan merintih sakit saat dilakukan ganti 'alut! klien tampak menarik na.as dalam a! TD '! %adi : 120980 mm4g : 80 09menit : 02!5 !02 : Melati TTD

T n.. l 2890 91

N4. D: 1

Lubi s

08!+0

2!

1 1

08!+@ 10! 0

! +!

12!00

K(la'(rasi: @! Mem'erikan analgesic untuk mengurangi n/eri!

c! )) ;ket(r(lac< &:1: &: 1: -

: 20 09menit

klien tenang dan k((perati. dan tidak terdapat adan/a tanda-tanda alergi! Klien mengatakan takut dan sakit saat melakukan aktiAitas /ang harus menggerakan kaki kanan/a! Klien melkukan aktiAitas diatas tempat tidur2 kekamar mandi menggunakan kursi r(da

2890 91

05!1@

1! Mengkaji kemampuan .ungsi(nal klien

lubis

05!20

2! Mengkaji keluatan (t(t klien

&: 1: Kekuatan (t(t klien

@!@!@!@ @!@!0!2 @!@!@!@ @!@!@!@

05!2+

! M(tiAasi klien m('ilisasi

untuk

melakukan & : 1: -

Klien mengatakan Isa/a sering duduk duduk k(k masJ Klien nampak duduk diatas tempat tidur Klien men/ampaikan n/aman

05!00

+! Mem'erikan 'antal pen/angga di &: 'awah .raktur untuk mem'erikan ken/amanan 1: 1! M(nit(ring keadaan pengeluaran dari luka! luka dan & : 1:

2890 91

2! ,akukan perawatan luka dengan & : teknik aseptic sesuai setiap hari 1: ! Mem'erikan injeksi ce.(ta0ime 10 & : 1 gr2 gentam/cine 1 0 80 mg dan 1: meth/lpredis(n 1 0 12@ mg 2590 91 1 05!2@ 1! M(nit(ring keadaan n/eri pada klien &: 1: 1 05! 0 2! >Aaluasi penggunaan teknik relaksasi &: 1: -

Terdapat luka r('ek p(st de'ridement dengan panjang : cm2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan 'ersih! Klien meminta untuk pelan-pelan dalam melakukan perawatan! Klien mengatakan sakit saat luka di'ersihkan! Terdapat luka r('ek p(st de'ridement dengan panjang : cm2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan 'ersih! Terdapat 'esi tindakan (ri. Tidak terdapat pus klien tenang dan k((perati. dan tidak terdapat adan/a tanda-tanda alergi!

Klien men/ampaikan masih sakit saat di'ersihkan dan diganti 'alut dengan skala @

Lubi luka s

Klien nampak kesakitan saat dilakukan tirah 'aring! Klien men/mapikan Ii/aJ Klien nampak melakukan tehnik relaksasi

&: 1 05! @ ! M(tiAasi keluarga untuk mem'erikan massase saat klien mengeluh n/eri! 1: 1 11! 0 +! Mengukur tanda-tanda Aital klien &:1: K(la'(rasi: 1 12!00 &:@! Mem'erikan analgesic ;ket(r(lac< untuk mengurangi n/eri 1: 1! Mengkaji kemampuan .ungsi(nal klien &: 1: 2 10!1@ 2! M(tiAasi klien m('ilisasi untuk melakukan & : 1: TD : 120980 mm4g2 %adi 18 09menit2 &uhu: 62 0 : : 80 09menit2 )) : #'u klien nampak mem'erikan massase saat klien di'ersihkan lukan/a! Keluarga men/ampaikan akan melakukan anjuran perawat!

#njeksi analgetic #? masuk2 klien k((perati. dan t(dak terdapat tanda-tanda alergi Klien mengatakan takut dan sakit saat melakukan aktiAitas /ang harus menggerakan kaki kanan/a! Klien melkukan aktiAitas diatas tempat tidur2 kekamar mandi menggunakan kursi r(da Klien dan keluarga men/ampaikan 'ahwa klien sudah mulai 'erani mnggerakkan sedikit kaki /ang sakit!

2590 91

10!00

lubis

&: 2 10!20 ! Mem'erikan 'antal pen/angga di 'awah .raktur untuk mem'erikan 1: ken/amanan 1! M(nit(ring keadaan pengeluaran dari luka! luka dan & : 1: -

Klien nampak melakukan m('ilisasi )1M akti. pada ektremitas /ang sehat dan meltih sedikit gerakan pada kaki /ang .raktur! Klien men/ampaikan n/aman Klien nampak n/aman dengan p(sisin/a terse'ut

2590 91

Terdapat luka r('ek p(st de'ridement dengan panjang : cm2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan 'ersih! Klien meminta untuk pelan-pelan dalam melakukan perawatan! Klien mengatakan sakit saat luka di'ersihkan! Terdapat luka r('ek p(st de'ridement dengan panjang : cm2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan 'ersih! Terdapat 'esi tindakan (ri. Tidak terdapat pus klien tenang dan k((perati. dan tidak terdapat adan/a tanda-tanda alergi!

2!

,akukan perawatan luka dengan & : teknik aseptic sesuai setiap hari 1: -

! Mem'erikan injeksi ce.(ta0ime 10 & : 1 gr2 gentam/cine 1 0 80 mg dan 1: meth/lpredis(n 1 0 12@ mg -

090 91

16!20

1! M(nit(ring keadaan n/eri pada klien

&: 1: &: Klien men/ampaikan masih di'ersihkan dan diganti 'alut! sakit saat

Lubi luka s

Klien nampak kesakitan saat dilakukan tirah 'aring! Keluarga men/ampaikan selalu mem'erikan massase saat klien mengeluh n/eri #'u klien nampak mem'erikan massase kepada klien pada daerah pundak!

16!2

2! M(tiAasi keluarga untuk mem'erikan massase saat klien mengeluh n/eri!

1: -

16!2@

! Mengukur tanda-tanda Aital klien

&:1: TD : 1209$0 mm4g2 %adi 18 09menit2 &uhu: 62@0 : : 52 09menit2 )) :

K(la'(rasi: 1 15!00 &:+! Mem'erikan analgesic ;ket(r(lac< untuk mengurangi n/eri 1: 1! Mengkaji t(nus (t(t angg(ta gerak & : kanan -

#njeksi analgetic #? masuk2 klien k((perati. dan t(dak terdapat tanda-tanda alergi Klien mengatakan masih sakit saat 'eraktiAitas!

090 91

16!00

lubis

1:

Klien mengtakan sudah mulai melakukan pergerakan pada kaki /ang sakit! a! Kekuatan (t(t :
@!@!@!@ @!@!1! @!@!@!@ @!@!@!@

16!0@

2! M(tiAasi )1M akti. dan m('ilisasi & : sesuai dengan kemampuan klien! 1: -

Klien mengatakan sudah melakukan pergerakan pada kaki /ang sakit Klien k((perati.2 dapat melakukan gerakan )1M /ang diajarkan perawat!

090 91

1!

M(nit(ring keadaan pengeluaran dari luka!

luka

dan & : 1: -

Terdapat luka r('ek p(st de'ridement dengan panjang : cm2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan 'ersih! Klien meminta untuk pelan-pelan dalam melakukan perawatan! Klien mengatakan sakit saat luka di'ersihkan! Terdapat luka r('ek p(st de'ridement dengan panjang : cm2 le'ar 2 cm dan kedalaman 1 cm warna merah dan 'ersih! Terdapat 'esi tindakan (ri. Tidak terdapat pus

2!

,akukan perawatan luka dengan & : teknik aseptic sesuai setiap hari 1: -

Mem'erikan injeksi ce.(ta0ime 10 & : 1 gr2 gentam/cine 1 0 80 mg dan 1: meth/lpredis(n 1 0 12@ mg -

klien tenang dan k((perati. dan tidak terdapat adan/a tanda-tanda alergi!

*II.

E*A)UASI %ama *mur : &dr! # : 16 th %(!)M )uang : 02!5 !02 : Pra'u Kresna TTD

T n.. l 7, 0 090 91

Di .n4s E6 lu si SOAP Ke=e! # - n %/eri akut Su/?e3-i>: ;001 2< a! Klien mengatakan 'erhu'ungan masih sakit pada kaki kanan /ang terkena .raktur dengan adan/a '! Klien mengatakan agen cidera sakit ketika digerakan dan diganti 'alut dengan 'i(l(giis: (pen skala @ .raktur digiti ## O/?e3-i>: pedis de0tra a! Klien nampak melakukan tehnik relaksasi '! Keluarga nampak melakukan massage pada klien saat diganti 'alut! c! TD : 1209$0 mm4g! %adi 52 09menit2 )) : 20 09menit! An lis : $0 H masalah teratasi /ang ditandai dengan sudah dilakukan tehnik relaksasi (leh klien2 penggunaan tehnik distraksi: massage (leh keluarga terhadap klien2 menurunn/a skala n/eri menjadi @ dan TTA dalam rentang n(rmal Pl nin.: ,anjutkan interAensi : Pain management: m(tiAasi penggunaan tehnik relaksasi2 distraksi dan mem'erikan p(sisi /ang n/aman 'agi klien! K(la'(rasi melanjutkan pem'erian analgetik 4am'atan Su/?e3-i> : m('ilitas .isik a! Klien mengatakan masih sakit saat melakukan ;0008@< aktiAitas dan diganti 'alut 'erhu'ungan '! Klien men/ampaikan hari ini sudah mampu dengan =angguan mandi sendiri! Musk(skeletal c! Klien mengatakan selalu meru'ah p(sisin/a ketika sudah merasa tidak n/aman O/?e3-i> : '! Klien tampak 'aik c! Klien mampu melakukan )1M akti. sesuai dengan kemampuan d! Keluarga mampu melakukan )1M untuk klien!

Lubis

090 91

Lubis

e! Kekuatan (t(t :

@!@!@!@

@!@!@!@

@!@!1! @!@!@!@ An lis : Masalah kerusakan m('ilitas .isik teratasi se'agian /ang ditandai dengan sudah mampun/a klien melakukan )1M akti.2 indeks KATF B dan kekuatan (t(t ekstremitas /ang luka menglami peningkatan! Pl nin. : Pertahankan interAensi : a! ,akukan alih 'aring '! Bantu klien dalam pemenuhan AD,2 li'atkan keluarga c! M(tiAasi untuk m('ilisasi sesuai indikasi!

090 91

Kerusakan Su/?e3-i> : integritas Jaringan a! Klien mengatakan 'alutan/a tidak 'asah dan ;000++< 'aik-'aik saja! 'erhu'ungan O/?e3-i>: dengan .act(r a! ,uka 'ersih dengan panjang masih cm dan mekanik: r('ekan le'ar 2 cm kedalaman 1 cm! p(st de'ridement '! Muncul jaringan granulasi c! Tidak terdapat edema pada daerah sekitar luka! An lis : $0 H masalah teratasi se'agian /ang ditandai dengan munculn/a jaringan granulasi dan tidak terdapatn/a edema pada daerah sekitar luka tetapi luas luka masih sama dengan hari se'elumn/a! Pl nin. : ,anjutkan interAensi w(undcare setiap hari dan k(la'(rasi dalam pem'erian anti'i(tic