Unidad didctica 3. LA HISTORIA CLNICA II 1.-Tipos de historia clnica 1.

1 la historia clnica en atencin primaria (fotos libro para diapositivas) 1.2 la historia clnica digital. Proyecto D !"#" 2.- $sos de la historia clnica. %.-&a historia clnica' el derecho a la intimidad y el consentimiento informado (.- nforme clnico de alta hospitalaria ).-*+emplo de reglamento de historia clnica -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.-Tipos de historia clnica: 1.1 La historia clnica en atencin primaria Se implant en nuestro pas cuando comenz el proceso de la reforma de la atencin primaria en la dcada de los 80, con la creacin de centros de Salud. n atencin primaria, se conoce a la !": como el re#istro en un con$unto de documentos clnicos, de la informacin relati%a a la salud del indi%iduo & e%olucin a lo lar#o de toda su %ida. 'racias a la !" en () tenemos informacin para -conocer el proceso de salud & enfermedad de un paciente*usuario ase#urando la continuidad asistencial con el o+$eti%o de tener una +uena calidad asistencial. -conocer la situacin de la salud familiar -o+tener informacin del estado de salud de una comunidad en concreto conociendo los factores de ries#o, para poder inter%enir so+re ellos. - %aluar las acti%idades o pro#ramas sanitarios ,ue se %a&an desarrollando. - s una herramienta %alida para docencia & la in%esti#acin. La !. ". en () es diferente a la de atencin hospitalaria, & es diferente en cada comunidad autnoma. (un,ue presentan datos similares, & toda la documentacin se #uarda en un so+re en cu&a cara se e-presan los datos si#uientes: -los datos de identificacin del centro de salud -Los datos de identificacin del paciente - l numero de historia clnica -La codificacin para su archi%ado correcto -Las fechas de apertura & cierre de la historia. l dise.o es diferente al del hospital &a ,ue: -se considera al paciente desde un punto de %ista +iol#ico, psicol#ico & social. -ha& m/ltiples contactos con el medico de familia -se realizan acti%idades de promocin & pre%encin de la salud -la atencin al indi%iduo es multidisciplinar -se presta atencin a la familia. n el interior del so+re se inclu&en todos los documentos ,ue componen la historia clnica en una carpeta indi%idual. )ueden ser documentos de uso sistem0tico & de uso ocasional

-1e uso sistem0tico: -!o$a de e-plotacin & e%aluacin fsica: donde se re#istran los datos de la e-ploracin inicial del paciente, haciendo una re%isin de los diferentes aparatos & sistemas -Lista de condicionantes & pro+lemas: la situacin #lo+al del paciente, & los cam+ios o+ser%ados a lo lar#o del tiempo, se tienen en cuenta las tres 0reas +iol#ico, psicol#ico & social. Tam+in se diferencian los pro+lemas acti%os ,ue tiene actualmente el paciente e inacti%os ,ue &a se han solucionado pero son importantes. -!o$a de e%olucin o se#uimiento: reco#e los datos de las distintas consultas realizadas, el moti%o de las mismas, e-ploracin fsica2 inclu&e cuatro cate#oras: los datos o+$eti%os, los su+$eti%os, el plan de accin & la impresin dia#nostica -!o$a pedi0trica & ho$as de crecimiento, donde est0n los datos personales, familiares & sociales del ni.o & los relati%os a su nacimiento & su desarrollo. Las ho$as de crecimiento son #r0ficas, ,ue re#istran la e%olucin de la altura, & peso del ni.o en relacin con su edad. Los documentos de uso ocasional son: -!o$a de monitorizacin de datos: datos para el se#uimiento de las enfermedades crnicas & pro#ramas especficos -!o$as de datos o+sttricos: se#uimiento del em+arazo si se controla desde atencin primaria -!o$a de interconsulta: el mdico en atencin primaria, solicita la opinin de un especialista. -!o$a de %aciado de la analtica, reco#e los datos de ma&or rele%ancia de los an0lisis efectuados al paciente. -!o$a de control de medicacin -Tar$eta de citacin, para el paciente donde se le recuerda la pr-ima cita & el tratamiento. 1iferencias entre la !"() & !"! 3+$eti%o 3rientacin hospitalaria Se centra enfermedad (l dia#nostico en & primaria la Se centra en los &

pro+lemas de salud al ( la identificacin

tratamiento de la patolo#a Se#uimiento (cti%idades 4eco#e datos puntuales nfocadas a la curacin

solucin de los pro+lemas de salud 4eco#e datos a lo lar#o el tiempo nfocadas a la promocin de la salud & pre%encin de enfermedades 'ran importancia

ntorno social

)oca importancia

4elacin medico paciente

spor0dica

"ontinua

1.5 !istoria clnica di#ital. )ro&ecto 164(7( 1ira&a es el sistema ,ue se utiliza en el sistema sanitario p/+lico de (ndaluca como soporte de la historia clnica electrnica. 6nte#ra toda la informacin de salud de cada ciudadano, para ,ue est disponi+le en el lu#ar & momento en ,ue sea necesario para atenderle, con independencia del profesional o 0m+ito asistencial ,ue la #enere, en una historia de salud nica, disponi+le donde & cuando sea precisa para su atencin. & sir%e tam+in para la #estin del sistema sanitario l modelo de historia clnica permite la consulta ! la anotacin de datos en todos los dis"ositi#os ! ni#eles asistenciales: atencin primaria, atencin especializada, ur#encias & hospitalizacin. 'racias a este sistema los profesionales sanitarios ,ue asisten a un mismo paciente, tienen acceso a la informacin clnica en cual,uier centro sanitario de la #eo#rafa andaluza, siempre ,ue el usuario lo autorice. La tar$eta sanitaria del ciudadano es la 8lla%e8 ,ue permite acceder a los datos de la historia clnica /nica. -1ira&a facilita la accesi$ilidad a los ser#icios ! "restaciones del siste%a sanitario. -)ermite controlar el &lu'o de los "acientes para coordinar eficientemente todas las actuaciones re,ueridas en el dia#nstico & tratamiento de cada proceso. (. Usos de la historia clnica 9(rtculo 1:, "aptulo ;., Le& <1*5005, de 1< de no%iem+re= 1. La historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a #arantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro ,ue realizan el dia#nstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clnica de ste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. 5. "ada centro esta+lecer0 los mtodos ,ue posi+iliten en todo momento el acceso a la historia clnica de cada paciente por los profesionales ,ue le asisten. %. *l acceso a la historia clnica con fines +,diciales' epidemiolgicos' de sal,d p-blica' de investigacin o de docencia' se rige por lo disp,esto en la &ey .rg/nica 1)01111' de 1% de diciembre ' de Proteccin de Datos de 2ar/cter Personal' y en la &ey 1(01134' de 2) de abril ' 5eneral de 6anidad' y dem/s normas de aplicacin en cada caso. *l acceso a la historia clnica con estos fines obliga a preservar los datos de identificacin personal del paciente' separados de los de car/cter clnicoasistencial' de manera 7,e' como regla general' 7,ede aseg,rado el anonimato' salvo 7,e el propio paciente haya dado s, consentimiento para no separarlos. 6e e8cept-an los s,p,estos de investigacin de la a,toridad +,dicial en los 7,e se considere imprescindible la ,nificacin de los datos identificativos con los clnicoasistenciales' en los c,ales se estar/ a lo 7,e dispongan los +,eces y trib,nales en el proceso correspondiente. *l acceso a

los datos y doc,mentos de la historia clnica 7,eda limitado estrictamente a los fines especficos de cada caso. 2,ando ello sea necesario para la prevencin de ,n riesgo o peligro grave para la sal,d de la poblacin' las "dministraciones sanitarias a las 7,e se refiere la &ey %%02911 ' 5eneral de 6al,d P-blica' podr/n acceder a los datos identificativos de los pacientes por ra:ones epidemiolgicas o de proteccin de la sal,d p-blica. *l acceso habr/ de reali:arse' en todo caso' por ,n profesional sanitario s,+eto al secreto profesional o por otra persona s,+eta' asimismo' a ,na obligacin e7,ivalente de secreto' previa motivacin por parte de la "dministracin 7,e solicitase el acceso a los datos. <. l personal de administracin & #estin de los centros sanitarios slo puede acceder a los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones. >. l personal sanitario de+idamente acreditado ,ue e$erza funciones de inspeccin, e%aluacin, acreditacin & planificacin, tiene acceso a las historias clnicas en el cumplimiento de sus funciones de compro+acin de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cual,uier otra o+li#acin del centro en relacin con los pacientes & usuarios o la propia (dministracin sanitaria. :. l personal ,ue accede a los datos de la historia clnica en el e$ercicio de sus funciones ,ueda su$eto al de+er de secreto. ?. Las "omunidades (utnomas re#ular0n el procedimiento para ,ue ,uede constancia del acceso a la historia clnica 3.)La historia clnica* el derecho a la inti%idad ! el consenti%iento in&or%ado +Artculo ,* Ca"tulo III.* Le! -./(00(* de .- de no#ie%$re1 (rtculo ? l derecho a la intimidad 1. Toda persona tiene derecho a ,ue se respete el car0cter confidencial de los datos referentes a su salud, & a ,ue nadie pueda acceder a ellos sin pre%ia autorizacin amparada por la Le&. 5. Los centros sanitarios adoptar0n las medidas oportunas para #arantizar los derechos a ,ue se refiere el apartado anterior, & ela+orar0n, cuando proceda, las normas & los procedimientos protocolizados ,ue #aranticen el acceso le#al a los datos de los pacientes. 2l res"eto de la autono%a del "aciente (rtculo 8 "onsentimiento informado 1. Toda actuacin en el 0m+ito de la salud de un paciente necesita el consentimiento li+re & %oluntario del afectado, una %ez ,ue, reci+ida la informacin pre%ista en el artculo <, ha&a %alorado las opciones propias del caso. 5. l consentimiento ser0 %er+al por re#la #eneral. Sin em+ar#o, se prestar0 por escrito en los casos si#uientes: inter%encin ,uir/r#ica, procedimientos dia#nsticos & teraputicos in%asores &, en #eneral, aplicacin de procedimientos ,ue suponen ries#os o incon%enientes de notoria & pre%isi+le repercusin ne#ati%a so+re la salud del paciente.

@.

l consentimiento escrito del paciente ser0 necesario para cada una de las actuaciones

especificadas en el punto anterior de este artculo, de$ando a sal%o la posi+ilidad de incorporar ane$os & otros datos de car0cter #eneral, & tendr0 informacin suficiente so+re el procedimiento de aplicacin & so+re sus ries#os. <. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser ad%ertido so+re la posi+ilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, dia#nstico & teraputicos ,ue se le apli,uen en un pro&ecto docente o de in%esti#acin, ,ue en nin#/n caso podr0 comportar ries#o adicional para su salud. >. l paciente puede re%ocar li+remente por escrito su consentimiento en cual,uier momento. -.)In&or%e clnico de alta hos"italaria +resolucin .-/.333 de - de 'unio1 )rimero: Am+ito de (plicacin. Todos los pacientes atendidos en al#una de las 0reas clnicas 9"onsultas e-ternas, Br#encias, !ospital de 1a, !ospitalizacin...= de los hospitales p/+licos #estionados & administrados por el S(S, de+er0n reci+ir un 6nforme "lnico de (lta !ospitalaria, por parte del mdico responsa+le de su atencin al concluir el proceso ,ue la moti%. n concreto, en el Area "lnica de !ospitalizacin, se ela+orar0 un 6nforme "lnico de (lta !ospitalaria ,ue se a$ustar0 a las normas desarrolladas en la presente resolucin. Se#undo: (lta !ospitalaria. Se entender0 ,ue se produce (lta !ospitalaria cuando el paciente in#resado de$e de ocupar una cama, +ien por curacin o me$ora, traslado a otro hospital para dia#nstico o tratamiento, alta %oluntaria, defuncin u otros. Cuedan e-cluidas de la definicin de cama, a efectos de la presente resolucin a,uellas de recin nacidos normales, las de reanimacin 9post,uir/r#icas, postparto...=, las de endoscopia & la+oratorio, las de o+ser%acin de ur#encias, las supletorias, las de hospital de da & de noche, las de hostelera destinadas a enfermos 91i0lisis, 1onantes= & las destinadas a personal. Tercero: 'estin. l 6nforme "lnico de (lta !ospitalaria de+er0 ser entre#ado al propio paciente o, por indicacin del mdico responsa+le, a un familiar o persona alle#ada. Bn e$emplar del 6nforme "lnico de (lta !ospitalaria de+e ,uedar archi%ado en el hospital, ,ue #arantizar0 la confidencialidad de los datos ,ue contiene. n el caso de ,ue se produzcan modificaciones rele%antes de los dia#nsticos ,ue constan en el 6nforme "lnico de (lta !ospitalaria con posterioridad a su entre#a, el hospital se har0 responsa+le de su comunicacin al interesado, as como de su archi%o. "uarto: "ontenido

n el 6nforme "lnico de (lta hospitalaria de+er0 constar, como mnimo, lo si#uiente: 1.- 1atos relati%os al hospital: a. Dom+re, direccin & telfono. +. 6dentificacin de la Bnidad (sistencial & del Ser%icio "lnico responsa+le del alta. c. 6dentificacin del facultati%o responsa+le del alta. 5.- 1atos de identificacin del paciente: a. Dom+re & apellidos. +. D/mero de historia clnica & n/mero de re#istro de entrada. c. Eecha de nacimiento. d. Se-o. e. 4esidencia ha+itual. f. Einanciacin de la asistencia prestada. @.- 1atos referidos al proceso asistencial: a. Eecha de in#reso. +. Eecha de alta. c. "ausa o moti%o inmediato del in#reso. d. "ircunstancias del in#reso, especific0ndose si la admisin al hospital se produce de modo pro#ramado o ur#ente. Los in#resos de los neonatos siempre ser0n considerados ur#entes. e. Foti%o del alta, distin#uindose entre curacin o me$ora, alta %oluntaria, fallecimiento & traslado a social & identificado. #. 1ia#nstico principal, entendindose como tal a,uel proceso ,ue despus del estudio pertinente hospital. h. 3tros dia#nsticos, en su caso. Se consideran otros dia#nsticos a los procesos patol#icos ,ue no son el principal & ,ue coe-isten con el mismo en el momento del in#reso, lo lar#o de la estancia hospitalaria, o ,ue influ&en en la duracin de la administrado. 1e+en e-cluirse los dia#nsticos relacionados con un tienen ,ue %er con el ,ue ha ocasionado la actual estancia o ,ue se desarrollan a misma o en el tratamiento episodio anterior & ,ue no hospitalaria. i. "ausa e-terna de la enfermedad, en su caso. $. )rocedimiento ,uir/r#ico &*u o+sttrico, especificando su fecha. de+er0 los recin n los casos de parto, especificarse el tiempo de #estacin & el peso, se-o & estado %ital de cada uno de nacidos. Do se entender0 como paciente el recin nacido sano. G. 3tros procedimientos ,uir/r#icos &*u o+sttricos, en su caso. & al alta hospitalaria se considera el responsa+le del in#reso del paciente en el otro hospital para dia#nstico &*o tratamiento. hospitalizacin a domicilio. n el caso de traslado a otro hospital, ste ,uedar0 f. 1estino, contempl0ndose las si#uientes posi+ilidades: domicilio, otro hospital, residencia

l. 1espus de todos los datos anteriormente detallados, de+er0 fi#urar el resumen clnico ha+itual como las con indicacin de los datos m0s si#nificati%os so+re antecedentes, e-ploracin recomendaciones teraputicas a se#uir por parte del paciente. fsica, e-ploraciones complementarias, curso clnico & tratamiento se#uido durante el in#reso as

"()HTBL3 ;6, 9Le& <1*5005, de 1< de no%iem+re= 6nforme de alta & otra documentacin clnica (rtculo 50 6nforme de alta Todo paciente, familiar o persona %inculada a l, en su caso, tendr0 el derecho a reci+ir del centro o ser%icio sanitario, una %ez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mnimos ,ue determina el artculo @. Las caractersticas, re,uisitos & condiciones de los informes de alta se determinar0n re#lamentariamente por las (dministraciones sanitarias autonmicas. (rtculo 51 l alta del paciente 1. n caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr0 al paciente o usuario la firma del l hecho de alta %oluntaria. Si no la firmara, la direccin del centro sanitario, a propuesta del mdico responsa+le, podr0 disponer el alta forzosa en las condiciones re#uladas por la Le&. no aceptar el tratamiento prescrito no dar0 lu#ar al alta forzosa cuando e-istan tratamientos alternati%os, aun,ue ten#an car0cter paliati%o, siempre ,ue los preste el centro sanitario & el paciente acepte reci+irlos. stas circunstancias ,uedar0n de+idamente documentadas. 5. n el caso de ,ue el paciente no acepte el alta, la direccin del centro, pre%ia compro+acin oir0 al paciente &, si persiste en su ne#ati%a, lo pondr0 en conocimiento del $uez para ,ue confirme o re%o,ue la decisin. 4.)2'e%"lo de re5la%ento de historia clnica6 La Historia Clnica en el rea Macarena I78ART2 92N2RAL 7Historia Clnica "or "aciente +HCU81 La !.". ser0 /nica por paciente, mediante un n/mero de identificacin 9D/mero de !.".= ,ue se asi#nar0 en el primer contacto con el !ospital. "ontendr0 & articular0 todos los documentos #enerados en las di%ersas demandas asistenciales del enfermo, independientemente del ser%icio ,ue las preste, considerando al documento como portador o soporte de informacin. 7:odelo de Historia Clnica l modelo de !.". & su documentacin +0sica ser0 /nico para el Area Sanitaria ;ir#en Facarena & cual,uier alteracin de esta documentacin 9documentos especficos de Ser%icio= de+er0 ser pre%iamente apro+ada por la "omisin de 1ocumentacin "lnica. 7Con&idencialidad de la Historia Clnica

Se entiende por confidencialidad el con$unto de normas, medidas le#al, tcnica & formas de or#anizacin encaminadas a prote#er el derecho a la se#uridad e intimidad de los datos referidos a una persona. n el caso de la persona enferma, la !.". de+er0 estar re#ulada por normas ,ue respeten este derecho de+indose crear por parte de la "omisin de 1ocumentacin "lnica, la Iunta Eacultati%a & la 1ireccin los mecanismos necesarios para su cumplimiento. stos mecanismos de+er0n adecuarse a las posi+ilidades de difusin de datos ,ue la informatizacin permite. Todas las tareas informatizadas tendr0n #arantizada la confidencialidad de sus +ases de datos mediante: -"la%es de acceso. -4e#istro de las personas ,ue acceden a la informacin. -Separacin de los datos de identificacin personal 9apellidos & nom+re, direccin, telfono, n/mero de SS, 1D6 & cual,uier otro dato identificati%o= de los datos clnicos ,ue slo se cruzar0n para la asistencia de ese paciente concreto o pre%ia autorizacin de la Bnidad de 1ocumentacin "lnica. 7Unidad de ;ocu%entacin Clnica +U.;.C.1 s la Bnidad responsa+le de la !.".. La B.1.". efectuar0 el control administrati%o de la !istoria "lnica & su tratamiento formal, as como la reco#ida & e-plotacin de los re#istros clnicos & administrati%os contenidos en ella, con el fin de constituir un Sistema de 6nformacin !ospitalario ,ue responda a los fines, anteriormente e-puestos, de la !.". 1e i#ual forma, %elar0 por el cumplimiento del presente 4e#lamento, por lo ,ue el personal de la B.1.". cumplir0 & tendr0 autoridad para hacerlo cumplir. )ara el desarrollo de las funciones antes e-puestas, contar0 con los medios, materiales & humanos, necesarios. l Ser%icio de (dmisin, se ocupa en relacin con la 1ocumentacin "lnica de: J 4eco#er los datos identificati%os del paciente. J (d$udicar el n/mero de historia. J "ontrolar la u+icacin del paciente durante su estancia en el !ospital. J "omunicar a la B.1.". cual,uier cam+io ,ue se produzca en el n/mero !istoria "lnica. )or tanto el 4e#lamento de Euncionamiento del Ser%icio de (dmisin contendr0 las normas necesarias para #arantizar la fia+ilidad en la reco#ida de datos. La B.1.". mantendr0 disponi+le el archi%o de !istorias "lnicas de 8 a 1> horas los das la+orales. La B.1."., una %ez dotada de los medios materiales & humanos necesarios, mantendr0 el archi%o a disposicin de los facultati%os ,ue los soliciten para acceder a !istorias "lnicas necesarias, siempre ,ue se precisen con car0cter asistencial & ur#ente durante las 5< horas del da.

II7NOR:ATI<AS 92N2RAL2S R2=2RI;AS A LA CO:8OSICI>N ? OR;2NACI>N ;2 ;OCU:2NTOS 7Nor%as 9enerales so$re la con&eccin de la H.C. La !istoria "lnica se confeccionar0 con los documentos apro+ados por la "omisin de 1ocumentacin "lnica & ratificados por la Iunta Eacultati%a & la 1ireccin del !ospital. 7Identi&icacin del "aciente Todo documento de+er0 estar correctamente identificado. )ara ello se #enerar0n eti,uetas adhesi%as con los datos +0sicos para este fin. n los documentos autocopiati%os se pe#ar0 una eti,ueta en cada una de las ho$as del mismo. Fientras no est #eneralizada su implantacin o en a,uellas situaciones en ,ue por moti%os tcnicos no se pudiesen en%iar dichas eti,uetas, se considerar0n como datos identificati%os de ineludi+le cumplimentacin, los si#uientes: J (pellidos & nom+re. J Eecha de nacimiento. J D/mero del 1D6. J Se-o. J Eecha de in#reso. J 4esidencia ha+itual. J Telfono. J Area sanitaria a la ,ue pertenece el paciente. J Ser%icio, Seccin, cama o "onsulta en la ,ue se asista al paciente. La cumplimentacin de los datos de identificacin en el documento corresponde a la persona ,ue lo inicie. La escritura de+er0 ser le#i+le. star0 correcta & ntidamente identificada toda persona ,ue ha#a cual,uier anotacin en la !istoria. Se e%itar0 el uso de epnimos & a+re%iaturas. Si fuese necesario a+re%iaturas, la primera %ez ,ue aparezcan en el te-to, se acompa.ar0n de su si#nificado completo. Do se realizar0n tachaduras. )ara las correcciones se a+rir0 una llamada & se anotar0 al final del documento la rectificacin. 7Nor%as es"ec&icas "or docu%ento Los documentos +0sicos & sus normas de confeccin ser0n:

1. "arpeta de la !istoria "lnica Se a+rir0 en el primer contacto del paciente con el !ospital, por el Ser%icio de (dmisin. "ontiene datos para la identificacin del paciente. 5. !o$a estadsticoKclnica La ho$a ser0 en%iada por el Ser%icio de (dmisin como comunicacin de dia#nsticos de entrada & mdico ,ue ordena el in#reso. sta misma ho$a se utilizar0 como documento de comunicacin de alta al Ser%icio de (dmisin, siendo cumplimentada & firmada por el mdico responsa+le del paciente, se#/n las pautas especificadas en ella. @. !o$a de asistencia de Br#encias 4eco#e los datos de asistencia prestada al paciente en Br#encias & su confeccin corresponde al mdico ,ue prest la asistencia. Bna copia permanecer0 en el !ospital & ser0 incluida en la !.". del paciente si se procede a su in#reso. <. !o$a de anamnesis & e-ploracin clnica 4eco#er0 la anamnesis & e-ploracin clnica, a tra%s del primer contacto con el paciente, as como la e-posicin de la hiptesis & plan dia#nstico. 1e+e ser manuscrita & su cumplimentacin corresponder0 al mdico ,ue esta+lece ese primer contacto o a ,uien el responsa+le de la Bnidad (sistencial determine. >. !o$a de prescripciones 4eco#er0 todos los datos referentes a f0rmacos, dietas & cuidados teraputicos prescritos al paciente. La primera anotacin corresponder0 al plan teraputico & se transcri+ir0 tras la realizacin de la !o$a de (namnesis & -ploracin "lnica. 1e+e ser manuscrita & su cumplimentacin corresponde al mdico, el cual firmar0, fechar0 & pondr0 nom+re le#i+le en cada anotacin ,ue realice. :. !o$a de curso clnico 4eco#er0 todas las actuaciones, o+ser%aciones, modificaciones o cual,uier otro dato de inters dentro del curso clnico del enfermo. 1e+e ser manuscrita & cada nota de e%olucin de+er0 estar correctamente firmada por el mdico ,ue la realiza, el cual de+e identificarse con letra le#i+le & especificar la fecha & hora de anotacin. ?. !o$a operatoria star0 prohi+ido hacer anotaciones en ella con la e-cepcin de las zonas reser%adas para ello.

4eco#er0 los datos de ,uienes inter%ienen en la operacin, as como la descripcin del acto ,uir/r#ico a tra%s de los ep#rafes contenidos en el documento. 1e+e ser manuscrita & corresponder0 al mdico ,ue realiza la inter%encin su cumplimentacin tras la finalizacin de sta. 8. !o$a de resumen analtico (#rupar0 en un solo documento todos los resultados analticos con el fin de o+tener una %isin #lo+al de los datos. L. !o$a de consentimiento informado Ser0 cumplimentada por el enfermo o +ien por un familiar o tutor responsa+le, ante e-ploraciones o inter%enciones, a solicitud del mdico & tras e-ponerle & ser comprendidos por el paciente los +eneficios & ries#os de la actuacin mdica pro&ectada. 10. !o$a de preanestesia 4eco#er0 los datos necesarios para determinar la adecuacin del enfermo a la anestesia & los ries#os ,ue se puedan deri%ar. Todo enfermo antes de entrar en ,uirfano de+er0 tenerla cumplimentada, sal%o a,uellos casos en ,ue la e-trema ur#encia lo impida. anestesilo#o ,ue estar0 en la inter%encin. 11. !o$a de anestesia 4eco#er0 los datos e incidencias ,ue se den durante la anestesia, mediante la cumplimentacin de las #r0ficas & ep#rafes contenidos en el documento. "orresponde su ela+oracin al anestesilo#o. 15. !o$a de reanimacin 4eco#er0 los datos e incidencias del perodo postoperatorio inmediato mediante la cumplimentacin de las #r0ficas & ep#rafes contenidos en el documento. "orresponde su ela+oracin al anestesilo#o & al enfermero, siendo el documento firmado por am+os a la salida del paciente del Area de 4eanimacin. 1@. !o$a de interconsulta Tiene como finalidad dar soporte a toda la solicitud de dia#nstico, estudios, etc. ,ue so+re un paciente determinado, se realice a otro Ser%icio o facultati%o. l mdico solicitante e-pondr0 el dia#nstico del paciente & la razn de la interconsulta, especificando la prioridad, como ur#ente, preferente o normal. n estos casos corresponde su ela+oracin al

La solicitud se responder0 en el mismo documento de peticin, siempre ,ue ello sea posi+le. 1<. !o$a de %aloracin de la unidad de tra+a$o social s el documento oficial para se#uimiento & control de la inter%encin del asistente social. l mdico solicitante $ustificar0 la peticin de inter%encin del e,uipo de tra+a$o social. La solicitud de+er0 ser respondida, por la unidad de tra+a$o social, en el mismo documento de peticin & conser%arse en la !istoria "lnica. 1>. 1ocumentos de la+oratorio La correcta cumplimentacin de estos documentos, identificacin del paciente & prue+a solicitada, corresponde al mdico firmante de la solicitud. 1esde el momento en ,ue se acepte en La+oratorio, ser0 responsa+ilidad de este Ser%icio cumplimentar los datos ,ue falten. 1:. 1ocumentos de hematolo#a La correcta cumplimentacin de estos documentos, identificacin del paciente & prue+a solicitada, corresponde al mdico firmante de la solicitud. 1esde el momento en ,ue se acepte en !ematolo#a, ser0 responsa+ilidad de este Ser%icio cumplimentar los datos ,ue falten. 1?. 1ocumentos de radiodia#nstico 4eco#er0n los datos clnicos de ma&or inters & la re#in a e-plorar. La correcta cumplimentacin del documento, identificacin del paciente & re#in a e-plorar, corresponde al mdico firmante de la solicitud. 1esde el momento en ,ue se acepte en 4adiolo#a, ser0 responsa+ilidad de este Ser%icio cumplimentar los datos ,ue falten. 1entro del so+re de la !istoria "lnica se #uardar0n los estudios radio#r0ficos realizados. 18. )eticin de informe anatomopatol#ico 4eco#er0 los datos m0s importantes para un correcto estudio anatomopatol#ico mediante los ep#rafes contenidos en el an%erso del documento. La correcta cumplimentacin del documento, identificacin del paciente & ep#rafes, corresponde al mdico firmante de la solicitud. 1esde el momento en ,ue es reci+ido por el Ser%icio de (natoma )atol#ica, es responsa+ilidad de este Ser%icio cumplimentar los datos ,ue falten. l re%erso ,uedar0 reser%ado para uso de (natoma )atol#ica. 1L. 6nforme anatomopatol#ico 4eco#er0 la tcnica empleada as como la descripcin del material ,ue fue remitido & el dia#nstico anatomopatol#ico. )or parte del Ser%icio de (natoma )atol#ica se reca+ar0 fecha & firma a la entre#a de los resultados.

50. !o$a de autorizacin de autopsia Ser0 cumplimentada por una persona con capacidad le#al a peticin del mdico, sal%o ,ue se trate de una autopsia $udicial. )or parte del Ser%icio de (natoma )atol#ica se reca+ar0 fecha & firma a la entre#a de los resultados. 51. !o$a de peticin de autopsia clnica 4eco#er0 la fecha & hora de fallecimiento & los datos m0s rele%antes para la autopsia. Su cumplimentacin corresponder0 al mdico solicitante. 55. 6nforme pro%isional de autopsia 4eco#er0 la impresin dia#nstica anatomopatol#ica & la causa posi+le de muerte en espera de la emisin del 6nforme de (utopsia. l informe pro%isional ser0 entre#ado en un plazo de ?5 horas desde la fecha del fallecimiento. 5@. 6nforme de autopsia 4eco#er0 los dia#nsticos anatomopatol#icos finales & el resumen clnicoKpatol#ico. l informe ser0 emitido en un plazo inferior a dos meses desde la fecha del fallecimiento. 5<. !o$a de e-ploraciones especiales n todos a,uellos casos en ,ue por parte de la "omisin de 1ocumentacin "lnica se autoricen documentos destinados a e-ploraciones especiales, se se#uir0n para su cumplimentacin las mismas normas ,ue en la !o$a de 6nterconsulta. 5>. Traslado intrahospitalario n todo traslado intrahospitalario, $unto a la !istoria "lnica, el Ser%icio de procedencia en%iar0 el 6nforme de (lta, cuando el proceso por el ,ue asistieron al paciente se considere cerrado. 1e no considerarse cerrado ser0 ela+orada !o$a de Traslado 6ntrahospitalario. n cual,uier caso, al dar de (lta !ospitalaria al paciente, el Ser%icio ,ue ela+ora el 6nforme de (lta incluir0 toda asistencia reci+ida por dicho enfermo durante su estancia en el hospital & no solo la correspondiente a dicho Ser%icio. 5:. (lta %oluntaria 6ncluir0 los moti%os del (lta ;oluntaria e ir0 firmada por el solicitante de la misma & por el mdico responsa+le del paciente. "omo en cual,uier caso en ,ue el paciente sale del !ospital, se acompa.ar0 del precepti%o 6nforme de (lta. Se reco#er0 la condicin de nfermo Terminal, en a,uellos casos en ,ue as sea.

5?. 6nforme de (lta La confeccin del documento se a$ustar0 a la 4esolucin 1<*1LL@ del < de Iunio donde se especifican las caractersticas & datos ,ue de+er0 contener como mnimos el 6nforme de (lta, como son: J 1atos relati%os al !ospital: J Dom+re, direccin & telfono. J 6dentificacin de la Bnidad (sistencial & del Ser%icio "lnico responsa+le del alta. J 6dentificacin del facultati%o responsa+le del alta. J 1atos de identificacin del paciente: J Dom+re & apellidos. J D/mero de !istoria "lnica & n/mero de re#istro de entrada. J Eecha de nacimiento. J Se-o. J 4esidencia ha+itual. J Einanciacin de la asistencia prestada. J 1atos referidos al proceso asistencial: J "ausa o moti%o inmediato del in#reso. J Eecha de in#reso. J Eecha de alta. . "ircunstancias del in#reso, especific0ndose si la admisin al hospital se produce de modo pro#ramado o ur#ente. Los in#resos de los neonatos siempre ser0n considerados ur#entes. .Foti%o del alta, distin#uindose entre curacin o me$ora, alta %oluntaria, fallecimiento & traslado a otro hospital para dia#nstico &*o tratamiento. .1estino, contempl0ndose las si#uientes posi+ilidades: domicilio, otro hospital, residencia social & hospitalizacin a domicilio. n el caso de traslado a otro hospital, ste ,uedar0 identificado. .1ia#nstico principal, entendindose como tal a,uel proceso ,ue despus del estudio pertinente & al alta hospitalaria se considera el responsa+le del in#reso del paciente en el hospital. J 3tros dia#nsticos, en su caso. Se consideran otros dia#nsticos a los procesos patol#icos ,ue no son el principal & ,ue coe-isten con el mismo en el momento del in#reso, o ,ue se desarrollan a lo lar#o de la estancia hospitalaria, o ,ue influ&en en la duracin de la misma o en el tratamiento administrado. 1e+en e-cluirse los dia#nsticos relacionados con un episodio anterior & ,ue no tienen ,ue %er con el ,ue ha ocasionado la actual estancia hospitalaria. J "ausa e-terna de la enfermedad, en su caso.

.)rocedimiento ,uir/r#ico &*u o+sttrico, especificando su fecha. nacidos. Do se entender0 como paciente el recin nacido sano. J 3tros procedimientos ,uir/r#icos &*u o+sttricos, en su caso.

n los casos de parto, de+er0

especificarse el tiempo de #estacin & el peso, se-o & estado %ital de cada uno de los recin

. 1espus de todos los datos anteriormente detallados, de+er0 fi#urar el resumen clnico ha+itual con indicacin de los datos m0s si#nificati%os so+re antecedentes, e-ploracin fsica, e-ploraciones complementarias, curso clnico & tratamiento se#uido durante el in#reso, as como las recomendaciones teraputicas a se#uir por parte del paciente. 58. !o$a de o+ser%aciones de enfermera 4eco#er0n los datos referentes al proceso de atencin de enfermera, as como cual,uier otra informacin clnica ,ue se considere de importancia. Su confeccin corresponde al enfermero & toda anotacin de+er0 ir fechada, firmada & ru+ricada por a,uel ,ue la realice. 5L. !o$a de control de tratamiento 4eco#er0 los f0rmacos, cuidados & dietas administrados por el personal de enfermera al paciente. Su confeccin corresponde al enfermero & toda anotacin de+er0 ir fechada, firmada & ru+ricada por a,uel ,ue la realice. @0. !o$a de #r0ficas 9diaria*horaria= 4eco#er0 todos los datos ,ue en los ep#rafes o en las #r0ficas se determinen se#/n las pautas esta+lecidas en la Bnidad (sistencial. Se re#istrar0n al menos una %ez al da la T.(. 9Tensin (rterial= & Temperatura. Su confeccin corresponde al enfermero. @1. !o$a de mortalidad 1e+e ser rellenada en todo caso de fallecimiento por el facultati%o ,ue certifica la defuncin. K1ocumentos fundamentales Se consideran documentos fundamentales los si#uientes: 1M. 6DE34F 1 (LT(, de+e realizarse en todos los casos ,ue moti%en la salida del paciente del hospital: (lta, alta %oluntaria, fallecimiento, traslado interhospitalario, etc. 5M. !3I( 3) 4(T346(, si procede.

@M. !3I( 1 D "43)S6(, si procede. (nte la ausencia de al#uno de estos documentos en una !."., la B.1.". proceder0 a su de%olucin para ,ue el Ser%icio correspondiente lo inclu&a. Si esta inclusin no se realizase en un plazo de ? das, se comunicar0 a la 1ireccin el hecho para ,ue adopte las medidas pertinentes. 7Ordenacin de la Historia Clnica n cual,uier situacin, la !.". de+er0 estar correctamente ordenada, con el fin de ,ue su uso sea 0#il & la utilidad de la misma lo m0s renta+le posi+le. 7Secuencia ordenada de los docu%entos )ara cada episodio se esta+lece la si#uiente secuencia de 1ocumentos: 1. nforme de alta.

2. .tros informes de alta. %. ;o+a estadstico<clnica. (. Doc,mento de asistencia ,rgente. ). ;o+a de anamnesis y e8ploracin clnica. 4. ;o+as de prescripciones. =. ;o+as de c,rso clnico e historia obst>trica. 3. ;o+a de traslado intrahospitalario. 1. ;o+a de operatoria. ;o+a de parto. 19. ;o+a de preanestesia. 11. ;o+a de preanestesia (paciente crtico). 12. ;o+a de anestesia. 1%. ;o+a de reanimacin. 1(. ;o+a de consentimiento informado. 1). ;o+as de intercons,lta. 14. ;o+as de res,men analtico. 1=. Doc,mento de laboratorio? @io7,mica y microbiologa. 13. Doc,mentos de hematologa? *st,dios hematolgicos. 11. Doc,mentos de radiodiagnstico. 29. nforme anatomopatolgico. 21. ;o+as de e8ploraciones especiales. 22. nforme de a,topsia. 2%. ;o+a de peticin de a,topsia clnica. 2(. ;o+a de a,tori:acin de a,topsia.

2). "lta vol,ntaria. 24. ;o+a de mortalidad. 2=. ;o+a de valoracin de traba+o social. 23. ;o+a de .bservacin de *nfermera. 21. ;o+as de control de tratamiento. %9. ;o+as de gr/ficas (diana0horaria). %1. .tros doc,mentos de enfermera. Toda modificacin de esta secuencia, se realizar0 atendiendo a las necesidades especficas de un Ser%icio, ,ue ser0n e-puestas a la "omisin de 1ocumentacin "lnica para su apro+acin. 7Ordenacin durante la hos"itali@acin Todos los documentos mdicos & de enfermera, referidos a un paciente, constituir0n una sola !istoria "lnica & de+er0n estar a#rupados & ordenados se#/n la secuencia ela+orada por cada Ser%icio, siempre ,ue sea aceptada por la "omisin de 1ocumentacin "lnica. no e-istiese dicha secuencia, se adoptar0 la arri+a mencionada. "on el fin de mantener dicha ordenacin, e-istir0 una carpeta, archi%adores m%iles o cual,uier otro sistema ,ue permita mantener toda la documentacin ordenada & unida hasta el alta del paciente. 1icho sistema de+er0 estar u+icado en el control de enfermera. "orresponde a enfermera el control, custodia, +uen orden & mantenimiento de la documentacin & del archi%ador. 6#ualmente de+er0 estar al tanto & lle%ar el control de todos los documentos & estudios complementarios solicitados, reci+idos & pendientes & de comunicarlo a los administrati%os ,ue reco#er0n la historia al alta del paciente. 7Ordenacin al alta (l alta del paciente la !istoria "lnica pasar0 a los administrati%os del Ser%icio o Bnidad para su ordenacin hasta su en%o a (rchi%o. La !istoria lle#ar0 unificada en un so+re 9o %arios numerados= $unto a una rese.a con la documentacin o complementarios pendientes 9si los hu+iera=. Los administrati%os de%ol%er0n la !istoria a (rchi%o con la m0-ima dili#encia posi+le & dentro del plazo pre%isto de %einte das. Se#uir0n la si#uiente sistem0tica de de%olucin: K Si la historia lle#a completa se remitir0 a archi%o. J Si faltan documentos, la retendr0 hasta ,ue se complete. Si pasa el plazo de 50 das sin ,ue lle#ue toda la documentacin, lo comunicar0 al Iefe de Ser%icio o Bnidad & a la Iefatura (dministrati%a de (dmisin. 7Ordenacin en el Ser#icio de ;ocu%entacin Clnica Tras el (lta del )aciente, la !istoria "lnica ser0 remitida al S.1.". donde se proceder0 a codificacin & archi%o. n caso de ,ue

III7CIRCUITO ;2 HISTORIAS CLNICAS )ara una me$or utilizacin de la !istoria "lnica se tra+a$ar0 con el concepto de (rchi%o "entralizado, entendiendo como tal un sistema #lo+al de informacin hospitalaria ,ue permita el perfecto conocimiento & f0cil acceso a toda la documentacin clnica, sea cual sea la u+icacin de la misma. 1icho sistema de informacin hospitalaria estar0 +a$o el control de la B.1.".. 6ndependientemente de la necesidad actual o futura de los archi%os perifricos aceptados por la B.1."., la tendencia de+e ser la de conse#uir un archi%o /nico centralizado tanto fsica como funcionalmente. 7Salidas &uera de la U.;.C. La entre#a de !!."". se#uir0 las si#uientes prioridades: J !!."". solicitadas para asistencia de ur#encias. J !!."". solicitadas para enfermos in#resados. J !!."". solicitadas para citas de consultas. J 3tras. 72ntre5as de H. Clnicas Las !!."". slo ser0n entre#adas a personal del Ser%icio peticionario, nunca al enfermo o familiares. 7Re"roduccin de docu%entos Se a$ustar0 a las si#uientes normas: Todo enfermo trasladado a otro centro, ir0 acompa.ado del precepti%o informe de (lta & duplicado de cual,uier otro documento ,ue se considere necesario. "ual,uier mdico a$eno al proceso, ,ue cuente con la autorizacin por escrito del enfermo, podr0 o+tener la reproduccin del informe de (lta & de cual,uier otro documento o+$eti%o 9no li#ado a interpretacin=. Siempre ,ue el documento conten#a un $uicio o interpretacin de datos de+er0 ser autorizado por firmantes del mismo o por el firmante del informe de (lta & en todo caso, por la 1ireccin. 7Situaciones eAce"cionales "ual,uier situacin e-cepcional ser0 e-puesta a la B.1.". ,ue ,uedar0 en li+ertad para aceptar o no dicha solicitud. 7Nor%as de "eticin de la Historia Clnica )ara la peticin & en%o de una !.". se se#uir0n las si#uientes normas:

7H.C. "ara in5reso6 Todo in#reso de paciente ser0 comunicado por el Ser%icio de (dmisin a la B.1.". ,ue proceder0 a la +/s,ueda & en%o de la !.". 7H.C. "ara consulta eAterna Toda cita de paciente para consulta e-terna ser0 comunicada con <8 horas 9dos das h0+iles= de antelacin, por el Ser%icio de (dmisin a la B.1.". para ,ue proceda a la +/s,ueda & en%o de la !.". -cepcionalmente se podr0n solicitar !!."". para consultas no pro#ramadas mediante el ;ale de )eticin de !.". 9,ue firmar0 el mdico responsa+le del enfermo=, a la B.1.". para ,ue proceda a la +/s,ueda & en%o. 7H.C. "ara uso 'urdico le5al (nte la solicitud por parte de la (dministracin de Iusticia de una !."., se proceder0 a su en%o. )re%iamente se har0 copia compulsada del ori#inal para permitir una correcta atencin en caso de producirse al#una necesidad asistencial para el paciente cu&a !.". es demandada. l Ser%icio de 6nformacin al Bsuario de+er0 informar a la B.1.". de todas las reclamaciones presentadas a los Ser%icios Iurdicos del Ser%icio (ndaluz de Salud. )ara atesti#uar las circunstancias de las lesiones, se emitir0 un certificado acerca de ellas. stas peticiones se realizar0n a tra%s de la 1ireccin del !ospital mediante el ;ale de )eticin de la !."., ad$untando copia de la 3rden Iudicial. Tanto la solicitud de la 1ireccin como la de la (dministracin de Iusticia no se incluir0n en la !.". 7H.C. "ara docencia* in#esti5acin ! sesiones clnicas6 Las peticiones de+er0n ir firmadas por el facultati%o & autorizadas por el Iefe de Ser%icio asistencial o Iefe de la Bnidad 1ocente correspondiente, e-poniendo los fines de solicitud & 0m+ito de difusin. asistenciales, lo solicitara la B.1.". 7H.C. "ara uso asistencial a'eno al hos"ital6 Toda solicitud realizada por facultati%os a$enos al !ospital ser0 atendida a tra%s de 'estora de Bsuarios o a tra%s de la %a marcada por la 1ireccin o 'erencia hospitalaria. 7Nor%as "ara la de#olucin de la historia clnica6 Toda !.". permanecer0 fuera de la B.1.". el menor tiempo posi+le, con el fin de e%itar e-tra%os o deterioros & permitir su inmediata disponi+ilidad ante nue%as peticiones de uso. Las de%oluciones de historias se relacionar0n, por parte de la Bnidad (sistencial ,ue retena, en la !o$a de 1e%olucin. n ella se anotar0n, para las !. "lnicas no de%ueltas, los datos ,ue faciliten l plazo de de%olucin no ser0 ma&or de ,uince das & la !istoria ". 1e+er0 ser de%uelta si, por necesidades

su correcta localizacin como: paso de documentos a otra Bnidad (sistencial, causas del incumplimiento de los plazos de de%olucin, etc... Los plazos m0-imos para la de%olucin de !!."". ser0n: J !!."". de enfermos in#resados: 50 das tras el alta. J !!."". de "onsultas -ternas: Bn da tras la cita. J !!."". en%iadas al Area de Br#encias: inmediatamente tras el alta del paciente. J !!."". para Sesiones "lnicas: Bn da desde la fecha de cele+racin de la Sesin. (,uellos Ser%icios ,ue, por moti%os asistenciales o de otra ndole, reten#an documentacin, de+en comunicarlo a la B.1.". & atenerse a las normas #enerales de control & acceso a la !istoria "lnica refle$adas en este documento. l incumplimiento de al#unas de estas normas & en especial la no comunicacin del nue%o destino en ,ue se encuentra una !."., hace responsa+le de cual,uier prdida o deterioro al solicitante & al responsa+le de la Bnidad peticionaria.