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PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

1. Ttulo : a. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA - CIE 10: J96 2. CONCEPTO: a. DEFINIR ENFERMEDAD: i. se define la insuficiencia respiratoria (IR) cuando en reposo, vigilia y respirando aire ambiente, la presin arterial de O2 (PO2) es menor de 60 mmHg y/o la presin arterial de CO2 (PCO2) es mayor de 50 mmHg. b. SINTOMAS Y SIGNOS DE LA ENFERMEDAD

c. CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD Tipo I : Oxigenatoria Hipoxemica Cuando slo existe hipoxemia con normocapnia. PaO2 <60 y/o PO2/FiO2 <200 Tipo II : Ventilatoria Hipercapnica En la que existe hipercapnia adems de la hipoxemia. PaCO2 >50 mmHg Tipo III : Perioperatoria Secundaria a un atelectasia que ocurre en el periodo peri operatorio

Tipo IV : Hipoperfusin de los msculos respiratorios en los pacientes con shock d. COMPLICACIN DE LA ENFERMEDAD La morbimortalidad de los pacientes que presentan Ira depende de diversos factores como edad, enfermedada subyacente, comorbilidadees y alteraciones gasometricas. Y se presentan complicaciones pulmonares y extrapulmonares y son las siguientes:

Complicaciones pulmonares Tromboembolismo pulmonar Infecciones nosocomiales Barotrauma secundario a la ventilacin

Complicaciones extrapulmonares Anomalas hidroelectrolticas Alteraciones cardiacas y gastrointestinales

3. DIAGNSTICO 3.1 CRITERIOS DIAGNSTICO Valoracin clnica

- Frecuencia resp > 40x o < 10x - Cianosis - Utilizacin de msculos respiratorios - Alteracin de estado de alerta Exmenes auxiliares: Anlisis de gases arteriales mediante la medicin de : PaO2 PaCO2 PH sanguneo

Grado de Hipoxemia: Normal :>300 Leve : 225-299

Pa/Fi es un parmetro para evaluar injuria pulmonar

Moderada : 175-224 Severa : 100-174 Muy severa :<100

Gradiente alveolo arterial: Permite diferenciar si la patologa es de origen pulmonar. G (A-a) = PAO2 PaO2 = 8 15 mmHg

3.2.-EXAMENES AUXILIARES Hemograma completo , hematocrito Electrocardiograma Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (asma, EPOC) o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva Fibrobroncoscopa necesario para el diagnstico de infeccin pulmonar, obstruccin bronquial o neoplasia

Radiografa de trax Ecografa torcica para la deteccin de derrame pleural de poco volumen TAC de trax ,en pacientes seleccionados los cuales lo requieran para un diagnstico ms preciso Ecocardiografa en aquellos pacientes con evidencia de disfuncin ventricular izquierda Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha de embolia pulmonar

Diagnstico Diferencial Condiciones con incremento en el trabajo respiratorio y sensacin de dificultad respiratoria. Dentro de estas tenemos: - Sndrome de hiperventilacin crnica - Acidosis metablica - Anemia severa

4.-TRATAMIENTO El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda consiste en controlar la causa de la insuficiencia en combinacin con un soporte en oxigenacin y ventilacin. Objetivos: - Corregir los gases arteriales, hipoxemia y/o hipercapnia sin que esto genere riesgos de barotrauma. - Fijar la etiologa mediante estudios paraclnicos dirigidos de acuerdo con los hallazgos en interrogatorio y examen. - Formular un plan diagnstico cuando la etiologa no sea evidente. - Tratamiento sintomtico y de las complicaciones (monitorizacin de constantes vitales y SaO2, Canalizacin de va venosa, nutricin e hidratacin adecuada, tratamiento de la fiebre, la agitacin o cualquier situacin que conlleve un aumento del consumo de O2, tratamiento si existe de la anemia y de la hipotensin para mejorar el transporte de O2.

Manejo en el hospital: - Colocar al paciente en posicin semisentada - Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al paciente - Administrar oxgeno por una mscara Venturi con un FiO2 de 0.5 - Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico 20 G 18G - Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica - Nebulizaciones con B-agonistas (Salbutamol Fenoterol) si hay broncoespasmo. De persistir el espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por va intravenosa. - Considerar el inicio de profilaxis con Ranitidina 50 mg EV cada 12 horas y Heparina 5000 u.i subcutneo cada 12 horas - Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria - Determinar el ingreso del paciente a la UCI

Manejo especializado En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio gaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 mmHg con una SaO2 90% y una PaCO2 adecuado para el estado cido base del paciente. Para este fin podemos administrar en forma gradual oxgeno suplementario y ventilacin mecnica con o sin PEEP. Oxigenoterapia Objetivos: - Aliviar la hipoxemia severa. - reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.

Oxgeno: Es necesario en todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y puede administrarse de dos formas: - Sistemas de bajo flujo: Incluyen las cnulas nasales y las mscaras simples. Son ms cmodos para el paciente pero su limitante consiste en que el flujo de oxgeno suplementario es constante y la fraccin inspirada de oxgeno vara inversamente con la ventilacin minuto del paciente (VE). El flujo de oxgeno para una cnula nasal puede ser de 0,5 a 4 L/min mientras que para una mscara es de 4-8 L/min con la intencin de barrer el CO2 existente en sta.

- Sistemas de alto flujo: Incluyen las mscaras tipo Ventury y las de reserva. Los dispositivos tipo Ventury dirigen el oxgeno a travs de un pequeo tubo que incrementa la velocidad del flujo, generando mayor presin negativa y por lo tanto mayor volumen de aire en el circuito respiratorio; stas permiten adems variar la FiO2 de 0,24 hasta 0,5, requiriendo la administracin de un flujo entre 10-15 mL/min. Si bien pueden ser incmodas para el paciente tienen la ventaja de garantizar una FiO2 constante no dependiente de VE. En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de mantener una PaO2 en 60 - 65 torr con una SaO2 90% . A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con sistemas de alto flujo como una mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y 0.50. Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras con reservorio y considerar el inicio de ventilacin mecnica ya que niveles de FiO2 mayores de 70% por ms de 24 horas producen toxicidad pulmonar. En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 de 50 - 55 torr y una SaO2 de 85 a 90%, mediante el uso de mascarillas de oxgeno tipo venturi.

Metas en la Oxigenoterapia Frecuencia respiratoria 35 x Hemoglobina 10 g/dl PaO2 > 60 torr PaO2 > 90 torr en pacientes post-RCP PaO2 50 60 torr en pacientes respiratorios crnicos FiO2 50% FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnia crnica SpO2 de 92 a 95% SpO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos PaCO2 < 42 torr PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con Ph de 7.32- 7.35 Ventilacin mecnica La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica debe tomarse tan pronto como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del Ventilador Mecnico si la enfermedad de fondo es reversible: asma, edema agudo de pulmn cardiognico. La ventilacin mecnica est indicada cuando existe: Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2 < 200. Frecuencia respiratoria > 40 8 por minuto. IRA tipo II con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria, que no responde a medidas teraputicas convencionales. Fatiga diafragmtica. Volumen tidal < 5 cc/kg. Capacidad vital < 10 ml/kg. Fuerza inspiratoria mxima - 20 a 25 cm H2O. Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1 ) <10 ml/kg. Shock profundo

Uso de PEEP La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una modalidad adjunta a la ventilacin mecnica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los alveolos colapsados y mantener distendidos los alveolos durante la espiracin incrementando la capacidad residual funcional de los pulmones y mejorando la oxigenacin

Metas en Ventilacin Mecnica Frecuencia respiratoria 30 x Volumen tidal mandatorio de 10 12 ml/kg Volumen tidal mandatorio de 5 6 ml/kg en pacientes con ARDS Presin inspiracin pico < 40 cm H2O Presin plateau < 35 cm H2O Presin alveolar media < 15 cm H2O PEEP < 12 cm H2O Presin soporte < 10 cm H2O Flujo pico < 60 litros/minuto

Ventilacin no invasiva La ventilacin no invasiva brinda el soporte ventilatorio a travs de una interfase que puede ser una mscara facial o nasal o una escafandra habindose reportado que disminuye las complicaciones de la ventilacin convencional y logra buenos resultados en el paciente con insuficiencia respiratoria. Si bien disminuye la incidencia de neumona asociada al ventilador, la fuga de aire a travs de la interfase puede ser un problema. Puede usarse tempranamente en pacientes con falla respiratoria hipoxmica y se ha sealado que los mejores resultados se han logrado en pacientes con EPOC y con Edema pulmonar agudo cardiognico.

5.- Criterios de hospitalizacin Todo paciente con diagnstico de insuficiencia respiratoria aguda debe ser hospitalizado, de acuerdo a su estado clnico: en sala de observacin de emergencia, en unidad de vigilancia intensiva, unidad de cuidados intensivos o pisos de hospitalizacin. Criterios de admisin a terapia intensiva (UVI - UCI) a. Para realizar el monitoreo continuo de la falla ventilatoria moderada a severa b .Cuando la falla oxigenatoria tiene gradiente A-a > 200 mmHg. c. Cuando existe indicacin de ventilacin mecnica. d .Cuando existe inestabilidad hemodinmica. e. Cuando existe indicacin de realizar procedimientos invasivos 6.-Criterios de alta

Estabilidad hemodinmica, sin requerimiento de vasopresores. No uso de sedacin en infusin continua. PaO2 > 70 mmHg; con FiO2 < 0.40 Permanencia > 48 hrs sin ventilador mecnico Permanencia > 24 hs sin va area artifical Cese o control de la enfermedad causante de la IRA.

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