MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

Asma

Linhas de Conduta em Ateno Bsica

e Rinite

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2004

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 2004 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 1. edio 2004 2.500 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao de Gesto da Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 6.o andar, sala 649 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 315 2898/ 2582 Fax: (61) 325 2094 E-mail: psf@saude.gov.br Elaborao: Celina Mrcia Passos de Cerqueira e Silva Coordenao da publicao Maria do Perptuo Socorro Albuquerque Matos Equipe tcnica do Departamento de Ateno Bsica: Aline Azevedo da Silva Andra Leito Ribeiro Antnio Dercy Silveira Filho Berardo Augusto Nunan Carmem Lcia De Simoni Daisy Maria Coelho de Mendona Marli da Rocha Otero Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrca Asma e rinite: linhas de conduta em ateno bsica / [Celina Mrcia Passos de Cerqueira e Silva (Coord.) et al.]. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 40 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-0833-1 1. Asma. 2. Rinite. 3. Doenas respiratrias. 4. Ateno bsica. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. II. [Silva, Celina Mrcia Passos de Cerqueira e. (Coord.) et al.]. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WF 174
Catalogao na fonte Editora MS OS 2004/1008 Ttulos para indexao: Em ingls: Asthma and Rhinitis. Conduct Lines in Basic Health Care Em espanhol: Asma y Rinitis. Lneas de Conducta en Atencin Bsica EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 1774 / 233 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalizao: Leninha Silvrio Reviso: Denise Xavier Carnib Bezerra Lilian Alves Assuno Mara Rejane Vieira Soares Pamplona Capa e projeto grco: Marcus Monici

Deurides Navega Cruz Edenice Reis da Silveira Jos Bruno de Alencar Pinto Maria do Carmo Gomes Kell Rosngela Cecim Albim Tatiana Lofti de Sampaio Vaneide Marcon Cachoeira reas que colaboraram na elaborao da publicao: Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno Departamento de Ateno Especializada Coordenao-Geral de Mdia Complexidade Colaborao: lvaro Cruz Carlos Alberto Pereira Dirceu Sol Elza do Carmo Cabral Hisbello Campos Jussara Fiterman Maria de Ftima Fernandes Maria Lcia de Bacellos Pereira Marise Amaral

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Sumrio

Lista de Quadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Denio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 Diagnstico Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3 Diagnstico Funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.1 Espirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.2 Pico de Fluxo Expiratrio (PFE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.3 Testes Adicionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4 Classicao da Gravidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.1 Objetivos do Tratamento da Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 5.2 Princpios do Tratamento de Manuteno . . . . . . . . . . . . 13 5.3 Abordagem Educacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5.3.1 Fatores Desencadeantes e Aes para Reduzir a Exposio na Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

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5.4 Conduta Teraputica de Acordo com a Gravidade . . . . . . 15 5.5 Apoio Especializado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 6 Tratamento da Crise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6.1 Identicao do Asmtico de Risco . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 6.2 Exames Complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 6.3 Tratamento da Crise de Asma na Unidade Bsica de Sade 20 Rinite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1 Denio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2 Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3 Classicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4 Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 4.1 Tratamento Farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Atribuies dos Prossionais da Equipe de Sade . . . . . . . . . . . . . . . 25 1 Atribuies Comuns a Todos os Prossionais da Equipe . . . . . . 25 2 Atribuies do Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3 Atribuies do Enfermeiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4 Atribuies do Auxiliar de Enfermagem . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 5 Atribuies do Agente Comunitrio de Sade . . . . . . . . . . . . . 26 6 Outros Prossionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Referncias Bibliogrcas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Anexo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Anexo II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Anexo III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Anexo IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

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Lista de Quadros

Quadro 1 Classicao de Gravidade da Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Quadro 2 Tratamento Farmacolgico da Pessoa com Asma de Acordo com a Gravidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Quadro 3 Classicao da Intensidade da Crise de Asma em Adultos e Crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Quadro 4 Indicao de Exames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Quadro 5 Tratamento Farmacolgico da Rinite . . . . . . . . . . . . . . . . 24

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Apresentao

A asma um problema de sade pblica que afeta parcela signicativa da populao, principalmente crianas. No Brasil, a prevalncia de asma varia de 10 a 20%, dependendo da regio e da faixa etria consideradas1, sendo responsvel por cerca 350 mil internaes e 2 mil bitos anualmente, segundo dados do DATASUS referentes ao ano de 2002. A rinite alrgica a forma mais comum de doena atpica, com prevalncia estimada entre 10% e 25% da populao geral, freqentemente coexistindo com a asma2. Esta publicao parte da Poltica Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Respiratrias, em construo, sendo o mdulo I voltado para asma e rinite. Foi elaborada em parceria com sociedades cientcas brasileiras: Pneumologia e Tisiologia, Pediatria, Alergia e Imunopatologia, universidades, prossionais de sade e Sociedade Brasileira de Asmticos, tomando como referncias o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma/2002 e o Guia para Manejo da Rinite Alrgica e seu Impacto na Asma/2002 Iniciativa ARIA. Considerando a capilaridade e a importncia da ateno bsica para a organizao do sistema de sade, as aes propostas nesta publicao devero centrar-se nas unidades bsicas de sade, onde as medicaes para asma e rinite estaro disponveis. Assim, o Ministrio da Sade nanciar

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o elenco de medicamentos necessrios ao tratamento da asma e parte dos frmacos necessrios para a rinite, em todo o Pas. A Poltica Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Respiratrias mdulo Asma e Rinite, alm desta publicao, contempla as discusses sobre o fortalecimento da ateno integral e resolutiva, a garantia da continuidade do cuidado e a educao permanente dos prossionais envolvidos.

Humberto Costa Ministro da Sade

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Introduo

Este documento foi elaborado com a nalidade de orientar a ateno s pessoas com asma e/ou rinite, subsidiando, tecnicamente, os prossionais da rede de Ateno Bsica em Sade (ABS), disponibilizando-lhes conhecimentos atualizados, de maneira sinttica e acessvel, que possibilitem tomar condutas com adequada relao custo/benefcio. A ABS parte integrante do Sistema nico de Sade (SUS) e caracteriza-se por desenvolver um conjunto de aes que abrangem a promoo, a preveno, o diagnstico, o tratamento e a reabilitao. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho multiprossional e interdisciplinar, dirigidas a populaes de territrios bem-delimitados (territrio geogrco), considerando a dinamicidade existente neste territrio-processo, pelas quais assumem a responsabilidade sanitria. Deve resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia dessas populaes, a partir da utilizao de tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos). Pela sua organizao, a ABS se constitui como primeiro contato dos usurios com o sistema de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, vnculo, eqidade e participao social. No caso da asma, freqentemente, nos servios de sade feita uma abordagem restrita ao tratamento sintomtico do seu quadro agudo, apresentando, como resultado, internaes desnecessrias e morbidade elevada; visitas freqentes a servios de urgncia; e recorrentes faltas ao trabalho e escola, com alto custo econmico e social. Face a esse quadro, o Ministrio da Sade considera que a implementao de aes mais efetivas para a ateno s pessoas com asma e rinite na ABS o pilar para a reduo do nmero de bitos e internaes desnecessrias no Pas e para a melhoria da qualidade de vida dessas pessoas.

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Asma

1 DEFINIO A asma uma doena inamatria crnica, caracterizada por aumento da reatividade das vias areas inferiores (hiper-responsividade brnquica) a uma variedade de estmulos e por limitao varivel ao uxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento. uma condio multifatorial determinada pela interao de fatores genticos e ambientais3-5. Na patogenia da asma, est envolvida uma variedade de clulas, como os mastcitos, eosinlos, macrfagos, linfcitos T auxiliadores, e mediadores inamatrios, como a histamina, triptase, leucotrienos, prostaglandinas, dentre outros. Esses mediadores inamatrios atuam sobre a via area e promovem broncoconstrico, secreo de muco, exsudao de plasma e hiper-responsividade da via area5-6. 2 DIAGNSTICO CLNICO O diagnstico da asma deve ser baseado em condies clnicas e/ou funcionais. Em grande parte, os achados clnicos so sucientes para estabelecer o diagnstico de asma, no havendo necessidade de conrmao funcional7-10. So indicativos de asma:11 um ou mais dos seguintes sintomas: dispnia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito e desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh; sintomas episdicos;

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melhora espontnea ou pelo uso de medicaes especcas para asma (broncodilatadores, antiinamatrios); diagnsticos alternativos excludos (insucincia cardaca, DPOC, bronquiolite e outros). Perguntas que devem ser formuladas s pessoas (ou responsveis) para estabelecer o diagnstico clnico de asma11 Tem ou teve episdios recorrentes de falta de ar (dispnia)? Tem ou teve crises ou episdios recorrentes de chiado no peito (sibilncia)? Esses episdios foram aliviados com broncodilatador? Tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar? Acorda por tosse ou falta de ar? Tem tosse, sibilncia ou aperto no peito aps exposio a mofo, poeira domiciliar, animais, fumaa de cigarro, perfumes ou aps resfriados, riso e/ou choro? 3 DIAGNSTICO FUNCIONAL Quando no for possvel a conrmao do diagnstico apenas pelos achados clnicos os prossionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS) devem utilizar o apoio dos prossionais especializados existentes na rede, que podero solicitar os exames complementares a seguir: 3.1 Espirometria Estudo da funo pulmonar, por meio das medidas dos uxos e volumes gerados nos ciclos respiratrios basais e forados. Exige a compreenso e colaborao da pessoa submetida ao exame, equipamentos exatos e emprego de tcnicas padronizadas aplicadas por prossionais capacitados. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos adequados para a populao avaliada12. So indicativos de asma7,8,13,14: obstruo das vias areas caracterizada por reduo do VEF1 (volume expiratrio forado no 1. minuto) e da relao VEF1/CVF (capacidade vital forada);

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obstruo ao uxo areo que desaparece ou melhora signicativamente aps o uso de broncodilatador. Limitao ao uxo areo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado no exclui o diagnstico de asma; variaes acima de 20% do VEF1, espontneas ou induzidas por tratamento. 3.2 Pico de uxo expiratrio (PFE) a medida do uxo expiratrio mximo, obtido com equipamento porttil e expresso em litros por minuto. Tem maior facilidade de execuo que a espirometria, sendo utilizado para diagnstico, para avaliar a gravidade da crise e acompanhamento da pessoa em tratamento11. Quando houver disponibilidade pode ser realizado nas UBS por prossional capacitado. O aumento do PFE de 20% nos adultos e de 30% nas crianas, 15 minutos aps uso de broncodilatador de ao rpida, indicativo de asma15. 3.3 Testes adicionais Em indivduos sintomticos com espirometria normal e ausncia de reversibilidade demonstrvel ao uso de broncodilatador, o diagnstico pode ser conrmado pela demonstrao de hiper-responsividade das vias areas com agentes broncoconstritores ou teste de exerccio16-18. O diagnstico de alergia deve ser feito mediante uma anamnese cuidadosa tentando identicar provveis alrgenos desencadeadores das crises, que podero ser conrmados por meio de provas in vivo (testes cutneos imediatos) ou in vitro (determinao de concentrao sangunea de IgE especca)11. 4 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE A asma pode ser classicada quanto gravidade em intermitente e persistente e, esta ltima, em leve, moderada e grave11. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves11.

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A avaliao da gravidade da asma pode ser feita pela anlise da freqncia e intensidade dos sintomas e/ou pela funo pulmonar19 (Quadro 1). QUADRO 1 CLASSIFICAO DE GRAVIDADE DA ASMA
Freqncia e Intensidade dos Sintomas Dia Menor que 1x/semana Atividades normais Maior que 1x/semana, mas no todo dia Crises podem afetar atividades Dirios Crises podem afetar as atividades Contnuos Atividades limitadas Noite Menor ou igual a 2x/ms Maior que 2x/ ms e menor que 1x/semana Maior que 1x/semana Freqentes PFE ou espirometria (% previsto) 80% 80%

Classicao Intermitente Persistente leve

Persistente moderada Persistente grave

60-80%

< 60%

Modicado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA, 2003.

5 TRATAMENTO So trs os pilares do tratamento da asma: ao educativa para controle da doena, tratamento farmacolgico de manuteno e o tratamento da crise (asma aguda)11. 5.1 Objetivos do tratamento da asma11: controlar sintomas; prevenir limitao crnica ao uxo areo; permitir atividades normais trabalho, escola e lazer; manter funo pulmonar normal ou a melhor possvel; evitar crises, idas emergncia e hospitalizaes; reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alvio; minimizar efeitos adversos da medicao; reduzir o risco de morte.

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5.2 Princpios do tratamento de manuteno11: todas as pessoas com asma devem receber orientao sobre sua doena e noes de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente domiciliares e ocupacionais; deve-se iniciar o tratamento de manuteno de acordo com a classicao da gravidade da asma; as diferenas entre tratamento broncodilatador sintomtico (crise) e tratamento de manuteno regular devem ser enfatizadas; todas as pessoas com asma persistente moderada e grave devem ter um plano de automanejo escrito para uso em caso de exacerbaes (anexo I); sempre que o controle esperado da asma no for alcanado (anexo II), antes de quaisquer mudanas deve-se considerar a:

adeso das pessoas ao tratamento; tcnica de uso dos dispositivos inalatrios; presena de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como
sinusite crnica, reuxo gastresofgico, exposio a novos alrgenos, distrbios psicossociais e outros. 5.3 Abordagem educacional A educao para o autocuidado e autonomia um dos pilares do tratamento da asma, ao lado do tratamento farmacolgico. O fornecimento de informaes pessoa com asma e seus familiares e o desenvolvimento de certas habilidades podem melhorar o seu controle e a qualidade de vida11. Uma conversa clara necessria para estabelecer uma parceria entre o prossional de sade e a pessoa com asma e seus familiares para dar a esses uma compreenso bsica dos mecanismos da asma e dos objetivos do tratamento. Os pontos a serem esclarecidos so os seguintes: o papel da inamao e da broncoconstrio; a ao das medicaes prescritas, com nfase nos dois componentes bsicos da farmacoterapia a medica-

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o antiinamatria para controlar a inamao crnica das vias areas e prevenir as crises e os broncodilatadores de alvio para tratar os episdios de broncoespasmo; o uso correto dos dispositivos inalatrios (anexo III); as medidas de controle ambiental para alrgenos e irritantes que pioram a asma; o reconhecimento das crises e as aes para o seu controle 20-23. Os programas educacionais podem ser em grupo ou individuais. Os locais de tratamento da asma devem dispor de material bsico para esta nalidade: dispositivos para uso de medicao inalatria, planos de automanejo por escrito e amostras de medicao. 5.3.1 Fatores desencadeantes e aes para reduzir a exposio na asma9 importante que os prossionais considerem os hbitos culturais e condies socioeconmicas das famlias/indivduos ao abordar estas questes buscando orient-los, quanto reduo de danos. a) Alrgenos da poeira domiciliar: retirar objetos do quarto de dormir que acumulem poeira; lavar as roupas de cama, incluindo cobertores e acolchoados, em gua quente; secar a quente ou ao sol; evitar o uso de carpetes/tapetes no quarto de dormir; limpar a casa com pano mido, evitando varrer e usar aspirador. Obs.: O benefcio da utilizao de capas impermeveis de colches e travesseiros controverso. b) Fumaa de cigarro: parar de fumar; no car em ambientes com fumaa. c) Animais com pelo: remover o animal de casa ou, no mnimo, do quarto de dormir. d) Mofo: reduzir a umidade em casa, deixando as janelas e portas abertas pelo menos uma hora por dia; limpar reas midas freqentemente.

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e) Baratas: limpar a casa freqente e cuidadosamente; utilizar mtodos de desinsetizao, de preferncia aplicando o produto em meio slido (iscas); no deixar lixo acumulado. f) Atividades fsicas: estimular qualquer tipo de atividade fsica, respeitando as preferncias individuais. Na asma induzida por exerccios, sintomas podem ser prevenidos pelo uso do broncodilatador antes do esforo. g) Medicamentos: evitar o uso de -bloqueadores (propranolol, atenolol e outros); no usar AAS e antiinamatrios no hormonais, se esses medicamentos causarem sintomas de asma. 5.4 Conduta teraputica de acordo com a gravidade As pessoas com asma intermitente, persistente leve e persistente moderada devem ser preferencialmente, acompanhadas nas unidades bsicas de sade. O tratamento farmacolgico no reduz a necessidade de aes educativas para diminuir a exposio a fatores agravantes/desencadeantes e para o controle da doena. Essas aes devem ser realizadas em todos os casos de asma. I Asma intermitente Utilizar broncodilatador de ao rpida por via inalatria durante a crise aguda para alvio dos sintomas (ver item 6.3)11. Nesses pacientes, aps o controle da crise, o broncodilatador de ao rpida pode ser usado por via oral, apenas quando a medicao por via inalatria no estiver disponvel. Salbutamol: 0,15mg/kg/dose, mximo de 2gm/dose, via oral, de 8-8 horas por 5-7 dias ou medicao equivalente (anexo IV A).

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II Asma persistente leve Utilizar broncodilatador de ao rpida por via inalatria durante a crise aguda para alvio dos sintomas (ver item 6.3). Iniciar terapia antiinamatria de manuteno. A primeira escolha corticosteride inalatrio, por exemplo, beclometasona 400-500mcg/dia em adultos e 200-400mcg/dia em crianas ou outro corticosteride inalatrio em doses equivalentes. A budesonida tem aproximadamente a mesma potncia clnica da beclometasona, podendo ser utilizada nas mesmas doses acima. Deve-se utilizar a metade da dose referida para a uticasona, j que sua potncia clnica duas vezes maior que a da beclometasona (anexo IV A)*,11,12. Os corticosterides inalatrios so usualmente utilizados duas vezes ao dia11. III Asma persistente moderada Utilizar broncodilatador de ao rpida por via inalatria durante a crise aguda para alvio dos sintomas (ver item 6.3). Utilizar corticsteride inalatrio, por exemplo: beclometasona na dose de 800-1.200mcg/dia em adultos e 400-800mcg/dia em crianas ou outro corticosteride inalatrio em doses equivalentes como a budesonida ou a uticasona (anexo IV A)11. Quando disponvel, a associao de broncodilatador de ao prolongada por via inalatria com doses mdias/baixas de corticosterides inalatrios deve ser preferida (anexo IV A)11. IV Asma grave Utilizar broncodilatador de ao rpida por via inalatria durante a crise aguda para alvio dos sintomas (ver item 6.3). Iniciar a associao de corticosteride inalatrio (beclometasona 1.200-2.000mcg/dia em adultos e 800-1.600mcg/dia em crianas ou outro corticosteride inalatrio em doses equivalentes) a broncodilatador inalatrio de ao prolongada (anexo IV A).
* A deposio pulmonar do corticosteride inalatrio pode variar, a depender do propelente e do sistema de inalao.

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Quando necessrio, utilizar corticosteride oral na menor dose possvel para controle dos sintomas11. QUADRO 2 TRATAMENTO FARMACOLGICO DA PESSOA COM ASMA DE ACORDO COM A GRAVIDADE GRAVIDADE ALVIO MANUTENO -

Intermitente Broncodilatador de ao rpida Persistente Leve Persistente Moderada Broncodilatador de CI dose baixa ao rpida

Broncodilatador de CI dose mdia/alta + broncodiao rpida latador de ao rpida ou Associao de dose mdia/baixa de CI com broncodilatador de ao prolongada Broncodilatador de Associao de CI alta dose ao rpida com broncodilatador de ao prolongada Utilizar ou no CO

Persistente Grave

CI corticosteride inalatrio CO corticosteride oral Fonte: III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002.

A prescrio de medicamentos alternativos (teolina, antileucotrieno e outros) prerrogativa dos centros de referncia. 5.5 Apoio especializado A equipe da ABS deve buscar o apoio de especialista para realizao do tratamento da pessoa com asma nas seguintes situaes11: dvidas sobre o diagnstico e manejo; provvel asma ocupacional; asma de difcil controle: asma instvel, sintomas contnuos apesar de altas doses de corticosteride inalatrio, necessidade de uso de corticosteride sistmico para controle; piora da asma na gravidez;

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baixa adeso ao tratamento e problemas psicossociais; alta hospitalar recente; crises com risco de vida; asma classicada como grave; sibilncia recorrente no lactente. importante lembrar que, mesmo quando houver necessidade de um especialista, a equipe da ABS no deve se eximir da responsabilidade do tratamento da pessoa com asma, mantendo o acompanhamento para vericar a adeso ao tratamento e orientando as medidas para reduzir a exposio a fatores agravantes/desencadeantes. 6 TRATAMENTO DA CRISE 6.1 Identicao do asmtico de risco A maioria das crises de asma pode ser tratada na unidade bsica de sade. preciso identicar os seguintes aspectos que indicam maior risco para as pessoas24: trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses; uso freqente de corticosteride sistmico; crise grave prvia, necessitando intubao; uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms; sofrimentos psicossociais; co-morbidades: doena pulmonar, cardiovascular ou psiquitrica.

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QUADRO 3 CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANAS

INTENSIDADE DA CRISE GRAVE Cianose, sudorese, exausto Agitao, confuso, sonolncia Intensa Frases curtas/ monossilbicas Lactente: maior diculdade alimentar Retraes intercostais, subcostais e/ou esternocleidomastideas acentuadas ou em declnio (exausto) Intensos ou ausentes com MV diminudo Aumentada Aumentada ou diminuda MODERADA/LEVE Sem alteraes Normal Moderada/leve Frases completas

ACHADO Gerais Estado mental Dispnia Fala

Musculatura acessria

Retrao intercostal leve ou ausente

Sibilos Freqncia Respiratria (FR)* Freqncia Cardaca (FC)**

Presentes Normal aumentada Normal aumentada 40% ou ou

Pico de uxo expiratrio < 40% (%melhor ou previsto) * Valor da FR normal : 2-12 meses <50 ipm 1-5 anos <40 ipm 6-8 anos <30 ipm > 8 anos = adulto <20 ipm

** Faixa de normalidade da FC 1-12 meses 80 a 160 bpm 1-2 anos 80 a 130 bpm 2-6 anos 75 a 120 bpm 6-12 anos 70 a 110 bpm > 12 anos = adulto 60 a 100 bpm
Modicado do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002. * e ** GUEDES, H. T. V.; MENDONA, D. R.; FREIRE, M. F. D. M. F. Asma brnquica. In: SILVA, L.; GARCIA, D. E.; MENDONA, D. R. ed. Pronto atendimento em pediatria. 1. ed., Rio de Janeiro: Mdica Cientca Ltda., 2000. p. 135-58. Fontes:

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A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos, indica a classicao da gravidade da crise. 6.2 Exames complementares Em algumas situaes, h necessidade de realizao de exames complementares clnica. No quadro 4, esto descritas as indicaes para a realizao desses exames9. QUADRO 4 INDICAO DE EXAMES
Radiograa do trax Hemograma Eletrlitos Na primeira crise ou na presena de m resposta teraputica ou complicaes: possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por crise grave. Suspeita de infeco*. Coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurticos ou de altas doses de broncodilatador, especialmente se associados a xantinas e corticosterides. Sinais de gravidade, PFE < 30% ou SaO2 menor ou igual a 93% aps tratamento inicial.

Gasometria

* Neutrlos aumentam quatro horas aps o uso de corticosterides sistmicos.

6.3 Tratamento da crise de asma na unidade bsica de sade O tratamento da crise deve ser baseado no quadro clnico e, quando possvel, na avaliao objetiva da limitao ao uxo areo pela espirometria ou PFE25. Doses adequadas e repetidas de broncodilatador de ao rpida, por via inalatria, na primeira hora constituem a medida inicial26. O tratamento da crise grave envolve o uso de oxignio, de broncodilatador de ao rpida associado ao anticolinrgico e corticosteride oral27-30. A avaliao da resposta ao tratamento inicial (na primeira hora) o critrio mais til para determinar o prognstico com respeito alta, necessidade de uso de medicao posterior e ao encaminhamento ao pronto-socorro11.

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Rinite

1 DEFINIO Rinite alrgica denida clinicamente como um transtorno sintomtico do nariz, induzido por exposio a alrgenos, com inamao das membranas nasais mediadas por IgE. Rinite e asma freqentemente coexistem. O alvio da rinite favorece o controle da asma2,32. Os estudos que avaliaram os aeroalrgenos mais importantes no Pas indicam que os caros da poeira domiciliar so os principais. Entretanto, rinite associada exposio a plen de gramneas e de rvores tem sido observada na Regio Sul2. 2 DIAGNSTICO O diagnstico clnico, baseado nos dados de histria clnica e exame fsico. Os sintomas mais comuns so: rinorria, obstruo nasal, prurido nasal e espirros. Ao exame fsico pode-se encontrar linha de Dennie-Morgan (prega em plpebras inferiores secundrias ao edema), sulco nasal transverso e hiperemia conjuntival, alm de olheiras pela estase venosa, rinoscopia anterior: cornetos nasais congestos, edemaciados e mucosa de colorao plida e acinzentada2,32. 3 CLASSIFICAO A classicao da rinite alrgica feita de acordo com a freqncia e a gravidade dos sintomas2,32.

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Freqncia e durao dos sintomas Intermitente Menor que 4 dias por semana ou Menor que 4 semanas de durao Maior ou igual a 4 dias por semana e Maior que 4 semanas de durao

Persistente Gravidade

Leve

- sono normal - atividades normais (esportivas, de recreao, na escola e no trabalho) - sem sintomas incmodos - sono anormal - interferncia nas atividades dirias, esportivas e/ou de recreao - diculdades na escola e no trabalho - sintomas incmodos

Moderada a Grave um ou mais itens

4 MANEJO O manejo da rinite inclui a diminuio da exposio aos alrgenos e irritantes citados no item 5.3.1, educao, tratamento farmacolgico (quadro 5) e imunoterapia especca (quando necessria, ser realizada em servio especializado)2. 4.1 Tratamento farmacolgico O tratamento farmacolgico a ser institudo depende da classicao da rinite. Na rinite leve intermitente, utiliza-se anti-histamnico H1 oral2. A cetirizina um anti-histamnico de segunda gerao que pode ser usado em crianas (a partir de 1 ano) e adultos. Est sendo recomendado como padro de anti-histamnico pela sua relao eccia/segurana favorvel, testada em todas as faixas etrias. A sua dose habitual de 10mg/dia, em dose nica, em adultos. Em crianas, recomenda-se a dose de 0,25mg/kg duas vezes ao dia, at o mximo de 10mg/dia. A durao do tratamento com anti-histamnicos a necessria para o controle dos sintomas33. Outros anti-histamnicos podem ser utilizados (anexo IV B).

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Na rinite intermitente moderada a grave, utiliza-se corticosteride nasal2.. A dose recomendada de diproprionato de beclometasona de 100-400mcg por dia, divididos entre as duas narinas e devendo ser administrados a cada 12 ou 24 horas. Esse corticosteride, bem como a triancinolona e a budesonida, est aprovado para o tratamento da rinite de crianas com idade igual ou superior a 6 anos. Todavia, a beclometasona e a budesonida so usadas para o tratamento da asma em lactentes. A mometasona est liberada para o uso a partir dos 2 anos de idade e a uticasona a partir dos 4 anos, no tratamento da rinite. O tempo de tratamento depende da gravidade da rinite e da sua durao, devendo ser individualizado. recomendvel o uso de corticosteride tpico por pelo menos 60 dias, nos casos de rinite persistente moderada a grave. Se necessrio, depois de uma semana de tratamento, ant-histamnicos H1orais (nas doses acima) e/ou um curso breve de corticosteride oral (prednisona ou prednisolona 1-2mg/kg/dia dose mxima de 40mg/dia para crianas e dose mdia de 40-60 mg/dia para adultos durante 3-7 dias) podero ser acrescentados2,34. Na rinite persistente leve, o tratamento com anti-histamnico H1 oral (nas doses acima citadas) ou corticosteride nasal (como citado acima) ser suciente2. Na rinite persistente moderada a grave, o corticosteride nasal (nas doses j citadas) ser suciente. Se os sintomas forem muito intensos, acrescentar anti-histamnico H1 oral (como j citado) e/ou corticosteride oral (nas doses acima) por poucos dias, no incio do tratamento2. No recomendado o uso de dexametasona em gotas nasais, porque este corticosteride tem alta taxa de absoro mucosa e biodisponibilidade sistmica, resultando em alto risco de efeitos colaterais. Vasoconstritores tpicos no devem ser usados por mais de 10 dias pelo risco de rinite medicamentosa e efeito rebote da sua suspenso resultando em obstruo nasal recorrente. Injees intra-nasais de corticosterides devem ser evitadas pelo risco de complicaes oculares e paraefeitos sistmicos. A aplicao intramuscular de corticosteride de depsito no recomendvel, porque contraria princpios bsicos da corticoterapia das enfermidades alrgicas: uso da menor dose pelo menor tempo necessrio para controlar os sintomas; preferncia pelo uso de corticosterides tpicos para melhorar a relao eccia/tolerabilidade34.

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QUADRO 5 TRATAMENTO FARMACOLGICO DA RINITE

GRAVIDADE Intermitente leve Intermitente moderada/grave* Persistente leve Persistente moderada/grave** TRATAMENTO Anti-histamnico oral Corticosteride nasal Anti-histamnico oral ou corticosteride nasal Corticosteride nasal

* Se necessrio, depois de uma semana de tratamento, anti-histamnicos H1 orais e/ou corticosterides orais podero ser acrescentados por poucos dias. ** Se os sintomas forem muito intensos acrescentar anti-histamnico H1 oral e/ou corticosteride oral por poucos dias, no incio do tratamento.

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Atribuies dos Prossionais da Equipe de Sade

Para impactar sobre os mltiplos fatores que interferem no processo sade/doena, importante que a ateno s pessoas com asma e/ou rinite esteja pautada em uma equipe multiprossional e com prtica interdisciplinar. A interdisciplinaridade pressupe, alm das interfaces disciplinares tradicionais, a possibilidade da prtica de um prossional se reconstruir na prtica do outro. 1 ATRIBUIES COMUNS A TODOS OS PROFISSIONAIS DA EQUIPE Orientar aes para reduzir a exposio aos fatores agravantes/desencadeantes da asma/rinite, considerando os hbitos culturais e condio socioeconmica. Orientar a pessoa/famlia quanto ao uso correto dos dispositivos inalatrios. Desenvolver atividades educativas com todas as pessoas da comunidade, e atividades individuais ou em grupo com as pessoas com asma e/ou rinite. Estabelecer forma de comunicao participativa com a pessoa/ famlia.

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Garantir o acompanhamento contnuo e realizar visita domiciliar, quando necessrio. 2 ATRIBUIES DO MDICO Avaliar quadro clnico, emitindo diagnstico. Emitir prescrio do tratamento medicamentoso. Solicitar exames complementares, quando necessrio Garantir o acompanhamento contnuo e encaminhamento para referncia, quando necessrio. 3 ATRIBUIES DO ENFERMEIRO Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando ao mdico, quando necessrio. Supervisionar o trabalho dos auxiliares de enfermagem e dos Agentes Comunitrios de Sade. Controlar o estoque de medicamentos e materiais, e solicitar reposio. Comunicar a equipe de sade as alteraes observadas. 4 ATRIBUIES DO AUXILIAR DE ENFERMAGEM Acompanhar a evoluo dos casos e comunicar equipe as alteraes observadas. Realizar procedimentos de enfermagem dentro de suas competncias tcnicas e legais. Identicar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe. 5 ATRIBUIES DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE Encaminhar Unidade de Sade, para avaliao/consulta as pessoas com suspeita de asma e/ou rinite. Identicar sinais de gravidade e proceder conforme rotina estabelecida pela equipe. 6 OUTROS PROFISSIONAIS A insero de outros prossionais, especialmente psiclogos, assistentes sociais e educadores fsicos, considerada enriquecedora, sendo da gesto local a deciso de incorporao dos mesmos.

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Nesse sentido, o Ministrio da Sade prope a implantao de Ncleos de Sade Integral (NSI), com a nalidade de: ampliar o acesso da populao s aes de sade mental, reabilitao e de atividade fsica e prticas complementares, ampliar a resolubilidade da ateno sade, avanar na construo da integralidade da ateno sade e nas prticas que corroboram para a construo do cuidado em sade, na perspectiva do autocuidado. Os Ncleos esto propostos para os municpios com populao maior ou igual a 50 mil habitantes e que possuam pelo menos 10 equipes de Sade da Famlia, salvo para os municpios da Amaznia Legal, cuja populao deve ser maior ou igual a 40 mil habitantes e mnimo de oito equipes de Sade da Famlia. Os NSI podem ser de trs modalidades, a depender das aes desenvolvidas em conjunto com a ateno bsica. 1. Atividade Fsica e Sade Aes e atividades fsicas e prticas corporais que propiciem a melhoria da qualidade de vida da populao, reduo dos agravos e danos decorrentes das doenas no transmissveis. 2. Sade Mental Aes dirigidas a usurios e familiares em situao de risco psicossocial, que propiciem o acesso ao sistema de sade e a reinsero social, combatendo a discriminao. 3. Reabilitao Aes que propiciem a reduo de incapacidades e decincias, melhorando a qualidade de vida dos indivduos, favorecendo sua reinsero social, combatendo a discriminao e ampliando o acesso ao sistema de sade. Em qualquer uma das modalidades de ao propostas, podero ser includas aes no mbito da Alimentao e Nutrio e do Servio Social. Sugere-se, assim, a insero de um nutricionista e/ou assistente social desde o incio de sua implantao, independente da modalidade escolhida inicialmente.

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Referncias Bibliogrcas

1. THE INTERNATIONAL STUDY OF ASTHMA AND ALLERGY IN CHILDHOOD (ISSAC). Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J., n. 12, p. 315-35, 1998. 2. BOUSQUET, J; van CAUWENBERGE, P.; KALTHAEV, N. and The WORKSHOP EXPERT PANNEL. ARIA Workshop Report Executive Summary Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Allergy, n. 57, p. 841-855, 2002. 3. BUSSE, W. W.; LEMANSKE, R. F. Asthma. N Engl J Md, n. 344, p. 35062, 2001. 4. COOKSON, W. The alliance of genes and environment in asthma and allergy. Nature, n. 402, p. B5-B11. 1999. Suppl. 5. KUMAR, R. K. Understanding airway wall remodeling in asthma: a basis for improvements in therapy. Pharmacol Ther, n. 91, p. 93-104, 2001. 6. BARNES, P. J.; GRUNSTEIN, M. M.; LEFF, A. R. Asthma. Philadelphia: Lippincott-Raven, n. 2. 183 p., 1997. 7. NATIONAL ASSOCIATION OF ENVIRONMENTAL PROFESSIONALS (NAEP). Expert Panel Report II. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, Maryland: NHLBI Info Center, 1997.

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8. SIERSTED, H. C. et al. Interrelationship between diagnosed asthma, asthma like symptoms, and abnormal airway behavior in adolescence: the Odense Schoolchild Study. Thorax, n. 51, p. 503-9, 1996. 9. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II Consenso brasileiro no manejo da asma. J Pneumol, n. 4, p. 173-276, 1998. 10. THE CANADIAN ASTHMA CONSENSUS GROUP (Ed.). Canadian asthma consensus report. CMAJ, n. 161, p. S1-62, 1999. 11. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA. III Consenso brasileiro no manejo da asma. J Pneumol, n. 28, p. 171-276, 2002. Supl 1. 12. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Pub., n. 2-3.659, 177 p., abr. 2002. 13. GUEDES, H. T. V.; MENDONA, D. R.; FREIRE, M. F. D. M. F. Asma brnquica. In: SILVA, L.; GARCIA, D. E.; MENDONA, D. R. (Ed.). Pronto atendimento em pediatria. Rio de Janeiro: Mdica Cientca, 2000. p. 135-58. 14. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis, n. 144, p. 1.202-18, 1991. 15. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. I Consenso brasileiro sobre espirometria. J Pneumol, n. 22, p. 105-64, 1996. 16. GIBSON, P. G. et al. Using qualitycontrol analysis of peak expiratory ow recordings to guide therapy for asthma. Ann Intern Med, n. 123, p. 488-92, 1995. 17. COCKCROFT, D. W. Bronchial reactivity to inhaled histamine: a method and clinical survey. Clin Allergy, n. 7, p. 235-43, 1997. 18. STERK, P. J. et al. Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J, n. 6, p. 653-83, 1993. Suppl 16. 19. KUMAR, A.; BUSSE, W. W. Recognizing and controlling exercise-induced asthma. J Respir Dis, n. 16, p. 1.087-96, 1995.

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20. COCKCROFT, D. W.; SWYSTUM, V. A. Asthma control versus asthma severity. J Allergy Clin Immunol, n. 98, p. 1.016-8, 1996. 21. WOODCOCK, A. et al. Control of exposure to mite allergen and allergen-impermeable bed covers for adults with asthma. N Engl J Med., n. 349, p. 225-36, 2003. 22. NATHAN, R. A. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol., n. 13, p. 59-65, 2004. 23. BOULET, L. P.; BOULET V.; MILOT, J. How should we quantify asthma control? A proposal. Chest., n. 122, p. 2.217-23, 2002. 24. MEMBERS OF THE WORKSHOPS. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy, n. 59, p. 373-87, 2004. 25. BRENNER, B.; KONH, M. S. The acute asthmatic patient in the ED: to admit or discharge. Am J Emerg Med, n. 16, p. 69-75, 1998. 26. GLUCKMAN, T. J.; CORBRIDGE, T. Management of respiratory failure in patients with asthma. Curr Opin Pulm ed, n. 6, p. 79-85, 2000. 27. RODRIGO, C.; RODRIGO, G. Treatment of acute asthma lack of therapeutic benet and increase of the toxicity from aminophyline given in addition to high doses of salbutamol delivered by metered-dose inhaler with a spacer. Chest, n. 106, p. 1.071-6, 1994. 28. LIN, R. Y. et al. Superiority of ipratropium plus albuterol over albuterol alone in the emergency department management of adult asthma: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med, n. 31, p. 208-13, 1998. 29. QURESHI, F. et al. Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma. N Engl J Md, n. 339, p. 1.030-5, 1998. 30. ________ ; ZARITSKY A.; LAKKIS, H. Efcacy of nebulized ipratropium in severely asthmatic children. Ann Emerg Med, n. 29, p. 205-11, 1997. 31. STOODLEY, R. G.; AARON, S. D.; DALES, R. E. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanalysis of randomized clinical trials. Ann Emerg Med, n. 34, p. 8-18, 1999.

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32. ROWE, B. H. et al. Corticosteroids for prevening relapse following acute exacerbation asthma. Cochrane Database Syst Rev, n. 2, 2000.CD000195 33. CRUZ, A. A.; ROSRIO, N. A.; TOGIAS, A. G. Rinite, sinusite e asma: uma s doena. In: CRUZ, A. A. Asma: um grande desao. So Paulo: Atheneu, 2004. p. 1-15. 34. STEVENSON, J. et al. ETAC Study Group. Long-term evaluation of the impact of the h1-receptor antagonist cetirizine on the behavioral, cognitive, and psychomotor development of very young children with atopic dermatitis. Pediatr Res, n. 52, p. 251-7, 2002. 35. BOUSQUET. J.; van CAUWENBERGUE, P.; KHALTAEV, N. and The WORKSHOP EXPERT PANNEL. ARIA Workshop Report. J Allergy Clin Immunol, n. 108, p. S147-334, 2001.

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Anexos

ANEXO I PLANO DE AUTOMANEJO Sintomas de asma o que fazer? 1) Se voc tiver um ou mais dos problemas abaixo: gripe ou resfriado; chiado ou tosse noite atrapalhando o sono; uso mais freqente da medicao de alvio;. Use _________________ (corticosteride inalatrio) na dose de _______ __________ por _______ dias e continue a medicao de alvio para os sintomas. 2) Voc est em crise se tiver um ou mais dos problemas abaixo: incapacidade para realizar as atividades normais; diculdade para andar; sono intensamente prejudicado pela asma; uso mais freqente da medicao de alvio. Tome _____________ (prednisona ou prednisolona) na dose de _________ _____ imediatamente, use seu broncodilatador na dose usual a intervalos de 30 minutos at 3 vezes e procure a Unidade Bsica de Sade.

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ANEXO II ACOMPANHAMENTO DO CONTROLE ESPERADO DA ASMA Estas perguntas devem ser feitas pessoa com asma nas consultas de seguimento com o objetivo de avaliar o controle da doena. No ltimo ms: 1. A asma prejudicou as atividades no trabalho, na escola ou em casa? A. Nenhuma vez B. Por pouco tempo C. Certa parte do tempo D. A maior parte do tempo E. O tempo todo 2. Como est o controle da sua asma? A. Completamente controlada B. Bem controlada C. Mais ou menos controlada D. Mal controlada E. Totalmente descontrolada 3. Quantas vezes voc teve falta de ar? A. Nenhuma vez B. Uma ou duas vezes por semana C. 3 a 6 vezes por semana D. Uma vez por dia E. Mais de uma vez por dia 4. A asma acordou voc noite ou mais cedo do que de costume? A. Nenhuma vez B. Uma ou duas vezes C. Uma vez por semana

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D. 2 a 3 noites por semana E. 4 ou mais noites por semana 5. Quantas vezes voc usou o remdio por inalao para alvio? A. Nenhuma vez B. Uma vez por semana ou menos C. Poucas vezes por semana D. 1 a 2 vezes por dia E. 3 ou mais vezes por dia 6. Funo pulmonar- VEF1 ou PFE (% do previsto ou do melhor valor) A. > 90% B. 80-89% C. 70-79% D. 60-69% E. <60% O controle da asma leve / moderada obtido quando a pessoa: Realiza normalmente atividades no trabalho, na escola ou no domiclio; Apresenta sintomas mnimos, ocasionalmente; Sente falta de ar menos de 2 vezes por semana; Dorme normalmente; Usa broncodilatador de alvio 1 vez por semana ou menos; Est com a seguinte funo pulmonar: VEF1 ou PFE > 80%. O controle da asma grave obtido quando a pessoa: Na maior parte do tempo, ou o tempo todo, realiza atividades no trabalho, na escola ou no domiclio no prejudicadas; No necessita ir ao pronto-socorro. Dorme normalmente mais de uma vez por semana; No usa broncodilatador de alvio diariamente; Est com a seguinte funo pulmonar: VEF1 ou PFE > 60%.

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Na ausncia de controle adequado considerar: a adeso ao tratamento, a tcnica de uso dos dispositivos de inalao, a presena de fatores agravantes e/ou desencadeantes (sinusite crnica, reuxo gastroesofgico, exposio a novos alrgenos, distrbios psicossociais e outros), e a reavaliao do tratamento medicamentoso.

ANEXO III TCNICA DE USO DOS DISPOSITIVOS INALATRIOS 1. Aerossol dosimetrado (spray) Retirar a tampa Agitar o dispositivo Posicionar a sada do bocal verticalmente a 2cm da boca Manter a boca aberta Expirar normalmente Acionar no incio da inspirao lenta e profunda Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos Esperar 15 a 30 segundos para novo acionamento 2. Aerossol dosimetrado (AD) acoplado a espaador Pode ser utilizado por qualquer pessoa, mas est especialmente indicado nas crises de asma, para crianas menores e para pessoas que no se adaptam ao uso do AD isoladamente. Retirar a tampa do AD e agit-lo Acoplar o AD ao espaador e posicionar a sada do bocal verticalmente Expirar normalmente Colocar o bocal do espaador na boca ou a mscara sobre a boca e o nariz, se criana pequena ou idoso com grande diculdade de uso Acionar o AD e logo em seguida iniciar inspirao lenta e profunda pela boca ou fazer quatro a cinco respiraes em volume corrente idosos, crianas, paciente em crise

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Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos Repetir todas as etapas anteriores para cada acionamento do AD

3. Inaladores de p (IP) Preparo da dose: Aerolizer: abrir o bocal e colocar uma cpsula no compartimento, fechar o bocal e em seguida perfurar a cpsula, comprimindo as garras laterais. Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido horrio at escutar um click. Diskus: abrir o IP rodando o disco no sentido antihorrio, em seguida puxar sua alavanca para trs at escutar um click. Pulvinal: retirar a tampa, manter o IP na vertical, apertar o boto marrom com uma mo, girar o IP no sentido anti-horrio com a outra mo (aparecer marca vermelha), em seguida, soltar o boto marrom e girar o IP no sentido horrio at escutar um click (aparecer a marca verde). Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca Inspirar o mais rpido e profundo possvel (uxo mnimo de 30L/min) Fazer pausa ps-inspiratria de 10 segundos IP de dose nica, fazer nova inspirao, mais profunda que a anterior, se restar p na cpsula. 4. Nebulizadores de jato Indicados para pessoas que no se adaptam aos dispositivos anteriores Diluir o medicamento em 3 a 5ml de soro siolgico Adaptar a mscara face (boca e nariz) Utilizar ar comprimido ou oxignio a 6L/min ou compressor eltrico Respirar em volume corrente

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ANEXO IV A. LISTA DE MEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA ASMA 1. Broncodilatadores 2-agonistas A. Curta ao : Salbutamol Fenoterol Terbutalina B. Longa ao: Salmeterol Formoterol 2. Broncodilatadores anticolinrgicos A. Brometo de ipratrpio 3. Xantinas: Teolina Aminolina 4.Corticosterides Prednisona Prednisolona Beclometasona Budesonida Flunisolida Triamcinilona Fluticasona 5.Cromonas Cromoglicato 6.Antagonistas dos leucotrienos Montelucaste Zarlucaste

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B. LISTA DE MEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA RINITE 1. Anti-histamnicos a. De primeira gerao ou sedantes para uso pela via oral: Cetotifeno Clemastina Clorfeniramina Hidroxizina Mequitazina Oxatomida Outros b. De segunda gerao ou no sedantes Acrivastina (uso oral) Azelastina (uso oral ou tpico) Cetirizina (uso oral) Desloratadina (uso oral) Ebastina (uso oral) Fexofenadina (uso oral) Levocarbastina (uso tpico) Levocetirizina (uso oral) Loratadina (uso oral) Mizolastina (uso oral) Rupatadina (uso oral) 2. Corticosterides tpicos Beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Mometasona Triamcinolona

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3. Descongestionantes a. Orais Efedrina Fenilefrina Pseudoefedrina b. Tpicos Adrenalina Nafazolina Oximetazolina Fenilefrina Tetrahidrozolina Xilometazolina

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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado gratuitamente na pgina: http://www.saude.gov.br/editora

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