BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Ulkus decubitus adalah luka pada kulit dan jaringan dibawahnya yang terjadi karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring total yang lama. Tirah baring total disini maksudnya adalah penderita yang karena terpaksa berbaring terus menerus dan tidak dapat bergerak/ immobilisasi. Luka decubitus akan terjadi bila penderita tidak dirubah posisi berbaringnya minimal dalam waktu 2 kali 24 jam. Biasanya terjadi pada daerah yang mendapat tekanan gaya berat dalam jangka waktu yang lama seperti pantat punggung siku atau terkadang terdapat pada mata kaki/ tumit. Ulkus decubitus erat sekali hubungannya dengan kualitas perawatan sehingga angka kejadian decubitus tersebut dijadikan sebagai indikator mutu pelayanan !umah "akit. Berdasarkan pengalaman pada pasien# pasien yang dirawat dalam kondisi tirah baring total tanpa perubahan posisi selama kurang lebih 2 kali 24 jam disertai dengan kebersihan diri yang buruk akan didapatkan luka decubitus. Ulkus decubitus tidak selalu terjadi pada pasien atau orang orang yang tidak bisa bangkit dari tempat tidur. Beberapa pasien yang bisa bangkit dari tempat tidur tetapi lebih banyak duduk di kursi bisa juga terkena ulkus decubitus jika tidak dirawat dengan baik. $asien yang tua maupun yang muda bisa saja terkena gangguan ini. (Wolf. Weitzel & Fuerst, 1989) %mmobilisasi memiliki &aktor resiko yang sering menyebabkan luka tekan. Berbagai &aktor dan kondisi# kondisi yang umumnya pada lansia ' misalnya stroke dimensia artritis ( dapat menyebabkan orang tersebut dalam kondisi berbaring yang lama sehingga membuat seseorang berada pada resiko terjadinya ulkus decubitus. )aktor# &aktor resiko lainnya yang menyebabkan berkembangnya luka tekan adalah inkontinensia urine atau &ekal kondisi malnutrisi dan de&isit sensori (Lynda Juall C, 1998). Ulkus decubitus harus segera diatasi karena bisa mengganggu keadaan kesehatan pasien mempersulit kesembuhan penyakit bisa mengancam jiwa pasien yang lemah menimbulkan in&eksi dan jika

penyembuhannya lama maka diperlukan biaya perawatan yang banyak ( WolfWeitzel & Fuerst, 1989 ) *an pencegahan adalah tanggung jawab semua tenaga kesehatan di !". *isinilah salah satu peran perawat sebagai petugas kesehatan yang paling dekat dengan pasien diperlukan .Tindakan pencegahan tersebut dilakukan untuk pencegahan decubitus dengan cara teratur' 2 jam sekali( merubah posisi pasien dengan hati# hati sambil menjaga agar pasien tetap bersih kering dan mendapat gi+i dan cairan yang cukup. (Wolf-Weitzel & Fuerst, 1989) ,enghilangkan tekanan adalah suatu inter-ensi yang harus tercakup dalam rencana perawatan semua luka tekan. "uatu tekanan yang menurunkan permukaan landasan/ matras/ kasur tidak harus sepenuhnya ditekan oleh tubuh. Untuk menjadi e&ekti& permukaan landasan harus dapat mendistribusikan berat badan keseluruh permukaan. .enyamanan bukan merupakan kriteria yang utama yang menentukan bahwa tekana sudah terbagi rata. $engecekan dengan tangan harus dilakukan untuk mengetahui apakah suatu produk sudah e&ekti& dalam mendistribusikan tekanan. /leh karena itu perawat harus berupaya meminimalkan kejadian decubitus dengan melakukan perawatan yang baik ( Carpenito,L.J , 1998). B. RUMUSAN MASALAH Untuk lebih memperjelas pembahasan penulis membatasi permasalahan tentang 0suhan .eperawatan yang diberikan pada Tn. " dengan kasus Ulkus *ecubitus di !"U* *r. "yai&ul 0nwar !uang 14 ,alang. C. 1. TUJUAN Tujuan Umum Untuk melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. " dengan *ecubitus di !uang 14 !"U* *r. "yai&ul 0nwar ,alang. 2. Tujuan .husus "etelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem integumen khususnya pada klien ulkus decubitus mahasiswa mampu 2 a. ,engetahui gambaran konkrit klien dengan ulkus decubitus. Ulkus

b. c.

,elakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem integumen 'ulkus decubitus( ,erumuskan diagnosa 'ulkus decubitus( perencanaan dan melakukan inter-ensi yang spesi&ik pada klien dengan gangguan sistem integumen

d. ditetapkan.

,elakukan e-aluasi berdasarkan kriteria standart yang telah

BAB II TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: !") dalam #asar $ dasar %l&u 'epera(atan mengartikan ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan. *ecubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan terjadinya luka baring. .arena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka tekan ' pressure sore( karena tekananlah yang merupakan penyebab utama terjadinya ulkus decubitus. B. PERUBAHAN PATOLOGIK $erubahan patologis di tempat ulkus decubitus disebabkan karena terlipatnya pembuluh darah terutama pembuluh darah arteri dan kapiler di daerah yang terkena ulkus decubitus. 3ika aliran darah terhambat maka sel# sel tidak mendapat cukup +at makanan dan sampah hasil metabolisme tertumpuk sehingga sulit diangkut. 0khirnya sel mati kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka. Tanda pertama yang menunjukkan terjadinya ulkus decubitus adalah daerah kulit yang tertekan menjadi putih dan pucat dan bukan berwarna merah muda sebagaimana kulit yang sehat. .ekurangan darah disuatu bagian tubuh karena aliran darah yang kurang baik disebut iskemik. 3ika tekanan itu dikurang maka iskemik segera diikuti oleh hyperemia yaitu mengalirnya darah dalam jumlah banyak di daerah tersebut.daerah itu kemudian kelihatan merah dan terasa hangat karena terjadi hyperemia yang merupakan mekanisme untuk mengimbangi. *apat dikatakan bahwa darah membanjiri daerah itu untuk memberi +at makanan dan menyingkirkan sampah hasil metabolisme. 4ejala ini disebut reacti-e hyperemia. Tekanan berat yang bergeser ke arah yang berlawanan sering kali merupakan penyebab ulkus decubitus. Tekanan berat itu terjadi apabila lapisan

jaringan tertindih satu sama lain. $embuluh darah yang kecil dan pembuluh darah kapiler jadi meregang dan bisa pecah sehingga mengakibatkan sedikitnya aliran darah dalam jaringan sel di bawah kulit. 0khirnya tampak sobekan kecil dalam kulit yang menyebabkan matinya jaringan dibawahnya. C. DERAJAT ULKUS DECUBITUS 1. 2. 5. 4. *erajat % 2 iskemik hyperemia yang kembali walaupun tahanan dilepas indurasi tidak ada. *erajat %% 2 kemerahan menetap ada oedema terdapat indurasi lepuh 'blister( terjadi erosi. *erajat %%% 2 ada lesi terbuka dan lubang sampai jaringan subkutan &asia terlihat di dasar ulkus. *erajat %6 2 nekrosis meluas melewati &asiadan dapat mencapai tulang. Bisa terjadi periostitis osteotitis osteomielitis. ( Carpenito , L.J ,1998 ) D. TEMPAT TERJADINYA ULKUS DECUBITUS ,enurut ). *ou(+uizen ( 198, ) dalam %l&u 'epera(atan menyebutkan tempat# tempat yang sering terancam bahaya ulkus decubitus adalah 2 1. 2. $ada penderita pada posisi terlentang 2 pada daerah belakang kepala daerah tulang belikat daerah bokong dan tumit. $ada penderita dengan posisi miring2 daerah pnggir kepala' terutama daun telinga ( bahu siku daerah pangkal paha kulit pergelangan kaki dan bagian atas jari# jari kaki. 5. $ada penderita dengan posisi tengkurap 2 dahi lengan atas tulang iga lutut. E. FAKTOR- FAKTOR YANG MENYEBABKAN ULKUS DECUBITUS Lynda Juall Capernito (1998:-"9) dalam #ia.nosa 'epera(atan menyebutkan 1. a. yang diberikan beberapa &aktor yang berpengaruh terhadap terjadinya ulkus decubitus / kerusakan integritas kulit yaitu2 )aktor Umum2 Tekanan 2 menekan dengan kekuatan kebawah area

b. berlawanan. c. erosi d. 2. a. yang normal b. dermatitis( c. 5. a. b. c. kendur tipis. d. e. terjadi pada lansia. &. immobilisasi. 4. a. )aktor Transkultural )aktor 4erontologi )aktor $ediatrik

!obekan 2 kerusakan paralel -ertikal hori+ontal maupun longitudinal dimana satu lapis jaringan bergerak kearah yang ,aserasi 2 mekanisme dimana jaringan menjadi lunak karena basah terlalu lama atau terendam sehingga epidermis mudah )riksi 2 proses &isiologis. 3ika kulit tegosok melawan linen/ sprei epidermis dapat gundul dengan abrasio Bayi baru lahir umumnya menunjukkan -ariasi kulit Beberapa kondisi kulit yang umum yang

mengenaianak# anak pada kelompok usia spesi&ik 'atopik seboroik dan Bayi dan anak yang mempunyai epidermis tipis. 7lastin yang memberikan &leksibilitas pada kulit menurun seiring pertambahan usia. .ekuatan kulit menurun hilangnya kolagen dari dermis. Beberapa lansia menunjukkan kulit yang mengkilap Lemak subkutan berkurang sesuai dengan penuaan. .ondisi yang mengarah pada malnutrisi yang biasa .ondisi kesehatan lansia yang dapat menyebabkan berhubungan dengan

,akin gelap kulit seseorang makin sulit untuk mengkaji perubahan warna kulit. *ata dasar warna kulit harus dikaji pada area yang kurang pigmentasinya misal2 telapak tangan telapak kaki perut dan bokong (fuller & s/+aller, a.ers 1990 dala& /apernito, 1998)

b.

"emua warna kulit mempunyai tonus merah yang mendasarinya. $ucat dapat dikaji pada membran mukosa bibir kuku

konjungti-a dan kelopak mata bawah(1oyle & andre( dala& /apernito, 1998) c. indurasi. F. ETIOLOGI 1. 2. Tekanan yang berlebihan atau lama $ergeseran terjadi karena adanya dapat menekan gesekan dengan pembuluh darah menyebabkan iskemia in&lamasi dan nekrosis jaringan. permukaan kulit atau jaringan epitel. ( s&eltzer & 1renda ,2001 ) Untuk mengkaji ruam dan in&lamasi pada kulit hitam perawat harus peka pada saat palpasi untuk kehangatan dan

G. PROSES PENYEMBUHAN LUKA 1. $rimer luka insisi pembedahan dan laserasi kecil yang dijahit sembuh secara primer 'luka lebih cepat sembuh dan jaringan paret yang terbentuk sedikit( 2. "ekunder jumlah jaringan yang hilanglebih banyak eksudat radang dan nekrotik debris yang perlu disingkirkan lebih banyak pembentukan jaringan granulasi lebih banyak. 5. ,L.J , 1998 ) H. PENATALAKSANAAN 1. 2. 5. a. bakteri b. 4. 0ntibiotik prupilaksis agar luka tidak terin&eksi Terapi diet $erawatan luka decubitus Terapi &isik Terapi obat 2 /bat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang mati. Tersier terjadi bila didpatkan rentang waktu yang cukup lama'89 jam( antara terjadinya luka dengan waktu penjahitan. ( Carpenito

0gar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori protein -itamin mineral dan air.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN 1. Biodata Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau regenerasi sel."edangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (3&eltzer & *renda, 2001). $ekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit berakti-itas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang sel# sel tidak mendapat cukup +at makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. 0khirnya sel#sel matai kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan ( Carpenito , L.J , 1998 ). . K!"#$a% Uta&a

,erupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. .eluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah# daerah yang menonjol misalnya pada daerah belakang kepala daerah bokong tumit bahu dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus '. (*ou(+uizen , 198, ). Ri(a)at P!%)a*it S!*a+a%, :al# hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan lokasi keluhan intensitas lamanya atau &rekuensi &aktor yang memperberat atau memperingan serangan serta keluhan# keluhan lain yang menyertai dan upaya# upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya seperti2 gatal panas mati rasa immobilisasi nyeri demam edema dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

-. a.

Ri(a)at P!+.o%a" da% K!"#a+,a !iwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh penyakit penyakit yang diturunkan seperti 2 *, alergi :ipertensi ' ;60 (. b. !iwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. :al ini untuk memberikan in&ormasi apakah perubahan pada kulit merupakan mani&estasi dari penyakit sistemik seperti 2 in&eksi kronis kanker *,. .

/.

Ri(a)at P!%,o0ata% 0pakah klien pernah menggunakan obat# obatan. <ang perlu dikaji perawat yaitu2 a. b. c. .apan pengobatan dimulai. *osis dan &rekuensi. =aktu berakhirnya minum obat Ri(a)at Di!t

1.

<ang dikaji yaitu berat badan tinggi badan pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi sehari# hari. >utrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama. 2. Stat#. So.ia" E*o%o&i Untuk mengidenti&ikasi &aktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola hidup sehari# hari karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit. 3. a. b. c. d. 7. a. b. c. d. e. &. 19. Ri(a)at K!.!$ata%4 .!5!+ti6 Bed#rest yang lama %mmobilisasi %nkontinensia >utrisi atau hidrasi yang inadekuat P!%,*a8ia% P.i*o.o.ia" .emungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu2 $erasaan depresi )rustasi 0nsietas/kecemasan .eputusasaan 4angguan konsep diri >yeri A*ti:ita. S!$a+i- Ha+i $asien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. "ehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada 'pada ekstremitas bawah( penurunan peristaltik usus 'terjadi konstipasi( na&su makan menurun dan de&isit sensori pada daerah yang paraplegi. ( Carpenito , L.J, 1998 ) 11. a. P!&!+i*.aa% Fi.i* .eadaan Umum Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami. b. Tanda#Tanda 6ital

Tekanan darah normal nadi cepat suhu meningkat dan respirasi rate meningkat. c. 1( $emeriksaan .epala *an Leher .epala *an !ambut $emeriksaan meliputi bentuk kepala penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. 3ika ada luka pada daerah tersebut menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit. 2( gangguan penglihatan. 5( :idung ,eliputi pemeriksaan mukosa hidung perna&asan cuping hidung tidak ada sekret. 4( ?( ,ulut ;atat keadaan adanya sianosis atau bibir kering. Telinga ;atat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing perdarahan dan serumen. $ada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga. 9( Leher ,engetahui posisi trakea d. $emeriksaan *ada *an Thora@ %nspeksi bentuk thora@ dan ekspansi paru auskultasi irama perna&asan -okal premitus adanya suara tambahan bunyi jantung dan bunyi jantung tambahan perkusi thora@ untuk mencari ketidak normalan pada daerah thora@. e. 0bdomen Bentuk perut datar atau &lat bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi ada masa karena konstipasi dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang. &. Urogenital denyut nadi karotis ada tidaknya pembesaran -ena jugularis dan kelenjar lin&e. kebersihan tidak timbul ,ata ,eliputi kesimetrisan konjungti-a re&lek pupil terhadap cahaya dan

%nspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil. g. ,uskuloskeletal 0danya &raktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama sehingga terjadi penurunan kekuatan otot. h. $emeriksaan >eurologi Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem 4;". >ilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat 'syok neurogenik( dan panas atau demam tinggi mual muntah dan kaku kuduk. 1 . a. P!%,*a8ia% Fi.i* K#"it %nspeksi kulit $engkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa kulit kepala rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna suhu kelembaban kekeringan tekstur kulit 'kasar atau halus( lesi -askularitas. <ang harus diperhatikan oleh perawat yaitu 2 1( =arna dipengaruhi oleh aliran darah oksigenasi suhu badan dan produksi pigmen.

Lesi yang dibagi dua yaitu 2 a( b( yang muncul setelah adanya lesi primer. 4ambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna bentuk lokasi dan ko&igurasinya. 2( dari daerah edema. 5( .elembaban >ormalnya kelembaban meningkat karena peningkatan akti-itas atau suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh 7dema "elama inspeksi kulit perawat mencatat lokasi distribusi dan warna Lesi primer yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit Lesi sekunder adalah lesi

beberapa &aktor seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok intake cairan yang inadekuat proses menua. 4( ada drainase atau in&eksi. ?( .ebersihan kulit 9( 6askularisasi $erdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis. A( tekstur atau elastisitas turgor kulit. ( 3&eltzer & *renda , 2001 ) 1'. a. 1( P!&!+i*.aa% P!%#%8a%, $emeriksaan laboratorium *arah lengkap $eningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya de&isiensi nutrisi pada klien. 3ika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon in&lamasi terhadap edema. 4lukosa serum yang terjadi peningkatan karena respon stres. 2( Biopsi luka Untuk mengetahui jumlah bakteri. 5( .ultur swab Untuk mengidenti&ikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus. 4( $embuatan &oto klinis *ibuat untuk memperlihatkan si&at serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi. ( 3&etlzer & *renda , 2001 ) B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ,enurut Lynda Juall C (1990) dalam buku 4en/ana 5su+an dan #o6u&entasi 'epera(atan yang sering muncul pada pasien dengan ulkus decubitus adalah sebagai berikut 2 $alpasi kulit <ang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit kelembaban suhu %ntegritas <ang harus diperhatikan yaitu lokasi bentuk warna distribusi apakah

1. .erusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan pencukuran dan gesekan. 2. >yeri yang berhubungan dengan trauma kulit in&eksi kulit dan perawatan luka. 5. !esiko terhadap in&eksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus terhadap &eses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang. 4. $erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral. ?. .erusakan mobilitas &isik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan yang diharuskan status yang tak dikondisikan kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental. 9. $erubahan per&usi jaringan yang berhubungan dengan -olume cairan dalam waktu lama. A. .oping indi-idu tak e&ekti& yang berhubungan dengan luka kronis perubahan body image. B. 4angguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit. C. INTER;ENSI KEPERAWATAN 1. a. decubitus. b. c. . a. ,eningkatkan kemampuan untuk melakukan ketrampilan dalam mencegah dan mengatasi decubitus. ,eningkatkan moti-asi untuk melanjutkan pengobatan. I%t!+:!%.i Dia,%o.a K!5!+a(ata% Kerusakan Dan Gesekan. :asil yang diharapkan / kriteria e-aluasi2 1( decubitus. 2( ,engidenti&ikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan. 5( Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. mengidenti&ikasi &aktor penyebab luka Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran P+io+ita. *!5!+a(ata% ,engidenti&ikasi &aktor# &aktor yang menimbulkan terjadinya

4( ,enunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus. I%t!+:!%.i K!5!+a(ata% 1. /bser-asi ukuran warna kedalaman 1. Untuk luka jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. 2. $antau/ e-aluasi tanda# tanda -ital dan 2. *emam mengidenti&ikasikan adanya perhatikan adanya demam. 5. %denti&ikasi 4. Lakukan derajat perawatan luka tekan 'ulkus( luka tehnik aseptik dan antiseptik. ?. Bersihkan jaringan nekrotik. 9. .olaborasi2 a. b. c. %rigasi luka. Beri antibiotik oral topical dan intra -ena sesuai indikasi. 0mbil kultur luka. c. Untuk mengetahui pengobatan khusus in&eksi luka. b. in&eksi. in&eksi. luka. dengan 4. ,encegah terpajan dengan organisme in&eksius mencegah kontaminasi silang menurunkan resiko in&eksi. ?. ,encegah auto kontaminasi a. ,embuang jaringan nekrotik / luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan ,encegah atau mengontrol perkembangan 5. ,engetahui tingkat keparahan pada Ra.io%a" mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.

b.

>yeri <ang Berhubungan *engan Trauma .ulit %n&eksi .ulit *an $erawatan Luka. :asil yang diharapkan / kriteria e-aluasi2 1( 2( !asa nyeri berkurang .lien dapat beradaptasi terhadap nyeri Ra.io%a"

I%t!+:!%.i K!5!+a(ata%

1. Tutup luka sesegera mungkin.

1. "uhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit.

2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat 2. Unutk luka secara periodik. edema

menurunkan

pembentukan menurunkan

ketidaknyamanan. 5. Beri tempat tidur yang dapat diubah 5. $eninggian linen dari luka membantu ketinggiannya. secara pasi& maupun akti& sesuai indikasi. ?. $erhatikan lokasi nyeri dan intensitas. ?. $erubahan lokasi/ intensitas nyeri mengindikasikan komplikasi. 9. Berikan tindakan kenyamanan seperti 9. ,eningkatkan relaksasi menurunkan pijatan pada area yang tidak sakit perut posisi dengan sering. A. *orong penggunaan tehnik A. ,em&okuskan meningkatkan tidur tanpa B. .ekurangan persepsi nyeri. C. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada kembali perhatian dan manajemen stress. B. Tingkatkan gangguan. C. .olaborasi2 Berikan analgesik sesuai indikasi. periode relaksasi tidur tegangan otot. terjadinya menurunkan nyeri. 4. Ubah posisi dengan sering dan !/, 4. ,enurunkan kekakuan sendi

meningkatkan rasa kontrol. meningkatkan

c.

!esiko Terhadap %n&eksi <ang Berhubungan $emajangan Ulkus *ecubitus Terhadap )eses/*rainase Urine. :asil yang diharapkan / kriteria e-aluasi2 1( %n&eksi tidak terjadi. 2( Tanda# tanda -ital dalam batas normal. 5( Luka mengalami granulasi.

I%t!+:!%.i K!5!+a(ata% 1. $antau in&eksi' terhadap rubor tanda# dolor kalor

Ra.io%a" tanda 1. !espon jaringan terhadap in&iltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran lim&e'edema merah bengkak( 2. $atogen yang bersirkulasi merangsang

&ungsiolesa(

2. /bser-asi tanda# tanda -ital ' suhu respirasi rate nadi tensi( 5. ;uci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 4. Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik. ?. 0njurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan -itamin ;. 9. 3aga personal higiene klien' badan tempat pakaian( A. .olaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan L7*

hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh 5. ,encegah terjadinya in&eksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka 4. ,encegah terjadinya in-asi kuman dan kontaminasi bakteri. ?. >utrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan mempercepat proses penyembuhan. 9. "esuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman. A. $eningkatan leukosit dan L7* merupakan indikasi terjadinya in&eksi.

d.

$erubahan >utrisi .urang *ari .ebutuhan Tubuh <ang Berhubungan *engan 0noreksia "ekunder Terhadap .etidak ;ukupan ,asukan /ral. :asil yang diharapkan / kriteria e-aluasi2 1( >utrisi adekuat 'sesuai dengan kebutuhan( 2( Tidak mual dan muntah 5( Tubuh terasa segar

4( ,empertahankan berat badan yang sesuai I%t!+:!%.i K!5!+a(ata% 1. 3elaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh 1. >utrisi Ra.io%a" yang asekuat daya tahan akan tubuh meningkatkan

terhadap penyakit 2. 0njurkan klien makan sedikit tapi 2. ,eminimalkan anoreksia dan mual sering sehubungan dengan status uremik atau menurunnya peristaltik 5. Berikan klien da&tar makanan yang 5. ,emberikan diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu 4. Lakukan oral hygiene sebelum makan ?. Timbang berat badan tiap hari tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan na&su makan klien 4. $erawatan mulut membantu meningkatkan na&su makan klien ?. Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan cairan 9. 0uskultasi bising usus A. .olaborasi dengan2 a. Tim gi+i b. $emberian antiemetik c. Tim medis untuk pemberian in&us albumin behring b. sehingga meningkat c. menghambat e. $enur unan jumlah albumin dapat proses penyembuhan luka .erusakan ,obilitas )isik <ang Bergubungan *engan $embatasan 4erakan <ang *iharuskan :asil yang diharapkan / kriteria e-aluasi2 "tatus <ang Tak *ikondisikan .ehilangan .ontrol ,otorik 0tau $erubahan "tatus ,ental. masukan 9. %mmobilitas dapat menurunkan bising usus a. nutrisi ,eng hilangkan mual dan muntah oral ,ene ntukan kalori dan kebutuhan ketidak seimbangan

1( .lien mampu berakti-itas miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga 2( ,enunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan 5( .eadaan luka membaik I%t!+:!%.i K!5!+a(ata% mobilisasi 2. 0tur posisi klien tiap 2 jam Ra.io%a" yang terdapat ulkus 2. $enghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan 5. $erhatikan sirkulasi sensasi secara sering gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasi& kemudian akti& gerakan dan 5. "irkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem engencangkan atau sendi ?. *orong partisipasi klien dalam semua ?. ,eningkatkan kemandirian dan harga akti-itas sesuai kemampuannya 9. Buat jadwal latihan secara teratur diri 9. ,engurang meningkatkan akti-itas A. Tingkatkan latihan 0*L melalui A. ,eningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal B. ,embantu melatih pergerakan &isioterapi hidroterapi dan perawatan B. .olaborasi dengan &isioterapi kelelahan toleransi dan terhadap jaringan parut dan

1. 0njurkan keluarga membantu klien 1. ,enghilangkan tekanan pada daerah

4. Banti klien untuk latihan rentang 4. ,encegah secara progresi& untuk meningkatka pemeliharaan &ungsi otot

&.

$erubahan per&usi jaringan yang berhubungan dengan -olume cairan dalam waktu lama. :asil yang diharapkan / kriteria e-aluasi 1( .lien dapat memperlihatkan penurunan tanda dan gejala kerusakan jaringan

2( .lien dapat mempertahankan sirkulasi peri&er seperti yang ditunjukkan oleh berkurangnya ulkus oedem dan warna ekstremitas yang baik 5( .lien dapat mengatakan rasa nyerinya berkurang 4( .lien mengurang penggunaan obat#obatan penghilang rasa nyeri ?( .lien dapat mempertahankan keseimbangan cairan I%t!+:!%.i K!5!+a(ata% !/, akti&/ pasi& pada ekstremitas setiap 2 jam sebagaimana yang diperlukan 2. 3aga ketinggian kaki atau sedikit lebih 2. 4aya gra-itasi meningkatkan sirkulasi rendah dari pada jantung kekuatan dan kesamaan nadi peri&er yang immobilisasi arteri dan menurunkan rasa nyeri umum status sirkulasi keadekuatan per&usi suhu mengindikasikan sirkulasi yang adanya bisa 5. 0wasi tanda# tanda -ital perhatikan 5. %ndikator Ra.io%a" yang adekuat dan pembentukan darah kolateral

1. %nstruksikan program latihan atau 1. Latihan dapat meningkatkan sirkulasi

4. .aji warna kulit dan suhu pada daerah 4. $erubahan warna kulit dan penurunan gangguan

mengakibatkan nekrosis jaringan ?. .olaborasi pemberian cairan intra ?. ,empertahan -olume sirkulasi untuk -ena sesuai indikasi 9. 0wasi pemeriksaan laboratorium contoh :b/:t memaksimalkan per&usi jaringan 9. %ndikator hipo-olemia/ dehidrasi yang dapat mengganggu per&usi jaringan

g.

.oping keluarga tak e&ekti& yang berhubungan dengan luka kronis perubahan body image. :asil yang diharapkan / kriteria e-aluasi2 1( .eluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien

2( .eluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya kedukaan dan adanya sesuatu yang hilang pada klien 5( .eluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien 4( .eluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya. I%t!+:!%.i K!5!+a(ata% 1. Bina hubungan saling percaya perawat Ra.io%a" 1. ,enimbulkan kepercayaan pada sehingga mempermudah

melakukan komunikasi untuk tindakan selanjutnya. 2. Berikan kesempatan kelurga dan klien 2. ,embantu mengurangi beban pikiran untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan mem-alidasi dan mengobser-asi perasaan keluarga dan klien 5. Berikan in&ormasi yang diperlukan 5. ,embantu mengurangi ketakutan dan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus 4. Libatkan klien dan keluarga dalam 4. ,enjadikan rencana perawatan yang lebih lanjut klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien menerima kenyataan yang ada ?. 0njurkan keluarga untuk selalu ?. *ukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien klien dan membantu menghilangkan perasan negati&nya. memberi rein&orcement positi& dan support mental pada klien perubahan body image kali perasaan malu atas perubahan &isiknya dan kaji perubahan penerimaan keluarga juga adanya negati& pada diri klien. kecemasan klien dan keluarga klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya

9. Tunjukkan sikap menerima terhadap 9. ,emberikan rasa percaya diri pada

D. IMPLEMENTASI %mplementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan# tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien. $elaksanaan tindakan pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk keberhasilan tindakan maka dipeelukan partisipasi dari klien dan kelurga '0+i+ :. 2DD2( E. E;ALUASI 7-aluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan data subyeti& dan obyekti& yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan sudah tercapai atau belum masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji direncanakan atau dinilai kembali. 7-aluasi bertujuan memberikan umpan balik terhadap rencana keperawatan yang disusun. $enilaian dilakukan oleh perawat klien dan juga teman sejawat. $enilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi masalah teratasi sebagian masalah belum teratasi dan muncul masalah baru. %ni berman&aat untuk mengadakan perubahan perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan keperawatan dapat dimodi&ikasi '>ursalam 2DD1(.

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

A. BIODATA >ama Umur 6 Tn. " 6 5C tahun

3enis .elamin "tatus $erkawinan $ekerjaan 0gama $endidikan Terakhir 0lamat Tanggal ,!" Tanggal $engkajian >o. !eg. B. DIAGNOSA MEDIS C. KELUHAN UTAMA 1. "aat ,!" 2. "aat $engkajian

6 Laki laki 6 .awin 6 =iraswasta 6 %slam 6 "* 6 *s. "endang Biru ,anjing =etan ,alang 6 22 0pril 2DD4 6 1A ,ei 2DD4 6 4DCDD5 6 Ulkus *ekubitus 6 0danya luka dekubitus pada daerah atas gluteus 6 .lien mengeluh tubuhnya terasa panas

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG $ada tanggal 25 ,aret 2DD4 klien mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu klien ditabrak dari belakang sehingga terjadi )raktur pada daerah Lumbal dan )raktur 1/5 *istal !adius "inistra. .emudian klien dibawa ke !" Bokor 'di Turen( yang pada hari itu juga kemudian dirujuk di !!"0 ,alang serta dirawat di ruang 1C. .etika klien datang juga mengalami paraplegia. .lien hanya di rawat selama 15 hari karena klien minta pulang ' pulang paksa (.di rumah klien di rawat selama 15 hari yang kemudian pada hari ke 14 klien dibawa ke !""0 kembali karena terjadi Ulkus *ekubitus pada daerah atas gluteus yang tampak parah. "elain didaerah atas gluteus juga terdapat Ulkus pada kedua tumit. "aat pengkajian klien di rawat di ruang 14 dengan keadaan terdapat Ulkus *ekubitus' pada daerah atas gluteus dengan keadaan luka 2 warna kemerahan tidak terdapat pus jaringan mengalami granulasi dengan panjang 1D cm lebar ? cm dan kedalamannya 4 cm sedangkan ulkus pada daerah kedua tumit keadaanya 2 terdapat jaringan nekrotik warna hitam dan tidak terdapat pus ( )raktur Lumbal dan )raktur 1/5 *istal !adius "inistra yang dilakukan pemasangan 4ips pada tanggal 2B 0pril 2DD4 E. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU .lien tidak penah menderita penyakit menular keturunan seperti *,E :ipertensi 0sma ataupun penyakit bawaan. F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

*alam keluarga klien tidak ada yang pernah ,!" dan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti *, :ipertensi dan asma. G. POLA AKTI;ITAS SEHARI < HARI 1. ,akan dan ,inum a. ,akan "ebelum ,!" "elama ,!" 2 .lien makan 2 @ / hari dengan porsi 1 piring 'nasi lauk#pauk dan sayuran ( 2 .lien mendapatkan diit nasi T.T$ %% ekstra telur dan susu cair proten. "elama 2 hari ' mulai tanggal 1? ,ei ( klien tidak mau makan 'hanya 5 sendok makan setiap kali makan ( ektra telur kadang habis. b. ,inum "ebelum ,!" "elama ,!" 2 .lien minum 9#A gelas / hari. 2 .lien minum air putih sebanyak A?D cc dan $roten 5 @ sehari ' habis F gelas (. ,endapat cairan in&us >a;l 5 G 9DD cc dengan tetesan 2D tetes / menit. c. $ola 7liminasi "ebelum ,!" 2 .lien B0B 1@ sehari dengan warna kuning .onsistensi lunak.. B0. 4#?@ / hari dengan warna normal. "elama ,!" 2 .lien selama 5 hari ini belum B0B. B0. melalui kateter menggunakan Urobag 2 pukul 19.DD jumlah urine 4?D cc pukul 1C.DD jumlah urine 1D?D cc d. $ola %stirahat dan Tidur "ebelum ,!" "elama ,!" 2 .lien tidur pada malam hari 9#A jam / hari. *an klien sangat jarang tidur siang 2 .lien tampak tidak tenang mengigau karena Badannya terasa panas. Tidur selama B jam pada malam hari. 3ika siang 2 jam perhari

e. .ebersihan *iri "ebelum ,!" "elama ,!" 2 ,andi 2@ /hari gosok gigi 2@/hari dan keramas 2@/ minggu.ganti pakaian setiap hari. 2 ,andi diseka 2@/ hari oleh keluarga klien belum pernah mandi. H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL .lien sulit diajak berbicara / komunikasi. :al ini dapat diketahui jika diajak bicara kadang klien hanya diam atau mengangguk. .lien juga sulit melakukan interaksi dengan orang lain. "elama ini orang yang terdekat dengan klien adalah yang selalu membantu klien dan menjawab pertanyaan yang diajukan pada klien. I. PEMERIKSAAN FISIK 1. .eadaan Umum .esadaran compos mentis dengan 4;" 4 ? 9 dimana 2 a. !espon membuka mata ' 4 ( b. !espon motorik terbaik ' ? ( c. !espon 6erbal ' 9 ( .eadaan umum klien lemah dimana pada tangan kiri terpasang 4ips pada tangan kanan terpasang in&us >a;l 5 G 2D tetes/ menit serta klien mengalami paraplegi pada daerah Lumbal sampai ekstrimitas bawah. 2. Tanda tanda 6ital a. T* b. *> c. "uhu d. !! e. LL 2 11D / AD mm:g 2 B4@/menit 2 5C ; 2 42 @/menit 2 2C cm

5. $emeriksaan .epala a. .epala dan rambut2 bentuk kepala bulat simetris tidak ada lesi tidak ada benjolan rambut kusam warna reambut hitam. $enyebaran rambut merata. .ulit kepala kurang bersih rambut tidak rontok dan tidak berketombe. b. ,ata 2 sklera tidak ikterus pupil isokor mata tampak keruh konjungti-a normal.

c. :idung cuping hidung d. ,ulut e. Telinga 4. $emeriksaan Leher

2 tidak ada sekret bentuk simetris tidak ada pernapasan 2 bibir kering tidak cianosis gigi masih utuh keadaan 2 terdapat serumen bentuk simetris terdapat darah yang

mulut kotor tidak ada luka pada bibir. mengering pada liang telinga. Tidak ada pembesaran -ena jugularis nadi karotis teraba. ?. $emeriksaan %ntegumen Terdapat ulkus pada daerah diatas gluteus dan pada kedua tungkai. .eadaan ulkus pada daerah atas gluteus 2 panjang ? cm lebar 1D cm dalam 4 cm warna kemerahan tidak terdapat pus mulai bergranulasi ulkus dekubitus grade %%%. .eadaan ulkus pada tumit 2 terdapat jaringan nekrotik warna hitam tidak ada pus. .eadaan luka sudah mengering. Terdapat edema pada kedua kaki dan tangan kiri turgor kembali dalam waktu 8 2 detik pada bagian ekstremitas bawah dan tangan kiri. 9. $emeriksaan *ada dan Thora@ a. %nspeksi b. 0uskultasi 2 bentuk dada elips dan simetris !! 2 42 @/ menit 2 tidak terdapat whee+ing tidak terdapat ronchi suara

napas -esikuler bunyi jantung normal 2 B3 % pada %;" %6 linea sternalis sinistra dan %;" 6 linea mid cla-&icula kiri. B3 %% 0orta dan B3 %% pulmonal dan tidak terdapat bunyi murmur. c. $erkusi $ayudara tidak terkaji 2 bunyi paru resonan. A. $emeriksaan $ayudara

B. $emeriksaan 0bdomen a. %nspeksi b. $alpasi ada massa / &eses . c. 0uskultasi 2 bising usu 2 @ / menit 2 bentuk abdomen sedikit cembung tampak tegang 2 tidak terdapat nyerri tekan teraba sedikit keras karena tidak terdapat luka .

d. $erkusi C. 4enetalia

2 hipertimpani

Terpasang kateter tidak ada tanda#tanda kelainan ' tidak terdapat tanda# tanda in&eksi saluran kemih ( 1D. 7kstremitas $ada tanan kiri terdapat &raktur 1/5 distal radius sinistra yang terpasang 4ips edema pada telapak tangan kiri. $ada tangan kanan terpasang in&us >a;l 5 G 2D tetes / menit serta pada lengan atas terdapat tato. .ekuatan otot 2 5 D 2 D

pada ekstrimitas bawah terdapat ulkus pada tumit. .eadaannya 2 terdapat jaringan nekrotik tidak terdapat pus keadaannya sudah mengering. 7dema pada kaki re&lek lutut '#( dan re&lek terhadap rangsangan '#( J. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS .esadaran compos mentis 4;" 4 ? 9 1. !eaksi 4 ' mata ( disuruh. 2. !eaksi ? ' bicara ( dan waktu. 5. !eaksi 9 ' motorik ( 2 klien mengikuti perintah dengan baik . Tanda tanda meningeal sign 2 $anas 'H( nyeri kepala ' # ( kaku kuduk ' # ( muntah '#( kejang '#( penurunan kesadaran '#(. 2 mempunyai reaksi yang baik terhadap orang tempat 2 klien dapat membuka mata dengan spontan tanpa

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. a. b. c. Tanggal 1A ,ei 2DD4 0nalisa 7lektrolit 2 >a ;hlorida 2 15D mmol/L ' >2 159#14?( 2 1D9 mmol /L ' >2 CB#1D9 ( .alium 2 4 D1 mmol/ L ' > 2 5 ? ?(

2. Tanggal 1? ,ei 2DD4 :asil pemeriksaan kimia darah $rotein total 2 0lbumin 2 2 4 gr/dl ' >2 5 ?#? ? ( 5. Tanggal 14 ,ei 2DD4 0nalisa 7lektrolit 2 a. b. c. 1. a. b. c. 2. a. b. c. 5. a. b. c. >a ;l 2 159 mmol /L ' >2 159# 14? ( 2 11? mmol / L '> 2 CB 1D9( Tanggal 1A ,ei 2DD4 %6)* >a;l 5G 2D tetes / menit %nj. )osmycin ' 2@2 gr( *iit >asi T.T$ %% ekstra telur H susu cair proten Tanggal 1C ,ei 2DD4 %6)* !L 2D tetes / menit %nj. )osmicin 2@2 gr *iit >asi T.T$ %% ekstra telur H susu cair $roten Tanggal 1B ,ei 2DD4 %6)* * 1D G 2D tetes / menit %n&us 0lbumin Behring 2D G ' 1DD ml ( %nj. )osmycin '2@2 gr ( .alium 2 2 B2 mmol /L '>2 5 ?#?(

L. TERAPI = PENGOBATAN

ANALISA DATA
>ama Umur No. 2 Tn. " 2 5C Tahun Data P!%#%8a%, Ma.a"a$ K!&#%,*i%a% P!%)!0a0.

>omor !74 2 4DCDD5

D1.

*" 2 1. .eluarga mengatakan mengigau. 2. 5. .lien mengeluh panas. .eluarga mengatakan */ 2 1. a. espirasi 42 I/menit b. * 2 11D/AD mm:g c. > 2 B4 I/menit d. uhu 2 5Co;. 2. 5. dan .ulit teraba panas =arna kemerahan pada daerah luka diatas gluteus pada tungkai kaki terdapat jaringan nekrotik 'warna hitam(. 4. ?. 9. A. B. a. '2D tetes/menit(. b. / .lien tidak mau makan. .eadaan umum lemah. Lab albumin 2 2 4 gr/dl 'n 2 5 ?#? ?(. Bibir kering %ntake cairan 2 % n&use >a;l 5 G 9DD ;; " * T TT6 2 ! klien minum H/# A?D ;;. klien hanya klien

4angguan klien nyaman sering 'peningkatan suhu tubuh(.

rasa %ntake cairan yang kurang

ral C. a. D2. *" 2 1.

proten

21

I/hari

minum F gelas. /utput cairan 2 urobag 2 pukul 19.DD 1C.DD 'H/# 9DD;;( $erubahan nutrisi ,ual dan m untah. .eluarga mengatakan menghabiskan 2. .eluarga mengatakan 'istri( 'istri 5 klien kurang dari klien( kebutuhan tubuh. sendok klien klien

selama 2 hari ini hanya makan setiap porsi makan.

minum susu proten dan habis H/# 12? ;;. 5. .lien mengatakan tidak napsu makan karena perutanya terasa mual dan ingin muntah. */ 2 1. Terapi diit nasi T.T$ ekstra telur H proten dan tidak dihabiskan. 2. 5. 4. ?. 9. a. espirasi 2 42I/menit b. * 2 11D/ADmm:g c. * T 0lbumin 2 4 gr/dl ;airan in&use nacl 5G 2D tetes/menit. Bising usus 2 I/menit. Lingkar lengan 2 2C cm. TT6 2 !

> 2 B4I/meniot d. uhu 2 5Co;. A. terdapat luka dicubitus diatas gluteus dengan panjang 1D ;, lebar ? ;, D5. dan kedalaman 4 ;,. *" 2 1. .lien keluarga. */ 2 1. Ulkus pada atas gluteus dengan panjang 1D ;m lebar terdapat warnanya jaringannya granulasi. 2. %%% 5. Ulkus pada kedua tumit terdapat jaringan nekrotik dengan warna hitam tidak terdapat $U" 4. a. espirasi 2 42I/menit. b. * 2 11D/AD mm:g c. * T TT6 2 ! keadaannya sudah mongering. jaringan nekrotik. Ulkus dicubitus derajat Tidak ? $U" ;m dan keadaan merah mengalami terdapat kedalamannya 4 ;m tidak semua akti&itas dibantu oleh .erusakan .erusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan karena immobilisasi terlalu lama. "

mengatakan integritas kulit.

> 2 B4I/menit d. uhu 2 5Co;. ?. .ekuatan otot 2 5 D 9. A. B. 2 D "

Bedrest 2H/# 2 bulan $arapeglia. )raktur lumbal dan &raktur 1/5 distal radius

D4.

sinistra. *" 2 1. .eluarga klien

4angguan bowel $enurunan 'istri( eliminasi B0B sekunder

peristaltik dampak dari

mengatakan klien selama 5 'konstipasi(. hari ini belum B0B. 2. .eluarga klien 'istri( mengatakan klien minum sebanyak H/# A?D ;;. */ 2 1. 2. 5. 4. ?. 9. D?. ;airan in&use nacl 5G terpasang 2D tetes/menit. Bising usus 2I/menit. %ntake makanan per oral hanya 5 sendok. .lien bedrest selama H/# 2 bulan. $er&usi hypertimpani. $alpasi teraba masa &ekal. *" 2 1. kiri sering merasa abdoment

immobilisasi dan intake yang kurang.

4angguan per&usi .eterbatasan gerak atau immobilisasi.

.lien mengatakan tangan jaringan.

kesemutan. */ 2 1. 2. 5. /edema pada ekstrimitas atas dan bawah. Tangan pucat. ;apillary time lebih dari 2 detik. 4. a. espirasi 2 42I/menit. b. * 2 14D/AD mm:g c. > 2 B4 I/menit d. uhu 2 5Co;. D9. *" 2 1. %bu klien lemas. 2. %stri klien mengatakan suhu stabil. */ 2 1. 2. Terdapat orang sepsis pada sekitar klien. .eadaan gluteus cm. 5. $ertahanan menurun. barier ulkus diatas lebar H/# ? cm tubuh klien tidak klien merasa tubuhnya !esiko perluasan $ertahanan mengatakan in&eksi menurun. tubuh yang " * T TT6 2 ! kiri tampak

panjang 1D cm kedalaman 4

4.

%ntake makanan kurang 'setiap kali makan hanya menghabiskan makan(. 5 sendok

?. a.

TT6 2 ! espirasi 2 42I/menit. b. * 2 14D/AD mm:g c. > 2 B4 I/menit d. uhu 2 5C o;. " * T

DA.

*" 2 1. .eluarga mengatakan 'istri( bahwa kedua kaki klien tidak bisa digerakan 'lumpuh(. */ 2 1. 2. .eadaan umum lemah. .lien selalu dibantu keluarga untuk mobilisasi 'miring kanan dan kiri ( 5. 4. a. espirasi 2 42I/menit. b. uhu 2 5Co;. c. * 2 11D/AD. d. * T " .lien TT6 2 ! mandi dengan diseka oleh keluarga.

keterbatasan klien akti-itas.

$araplegi.

> 2 B4I/menit. ?. .ekuatan otot 2 5 D DB. *" 2 1. .eluarga tanggung 2. .eluarga suka marah. 5. .eluarga yang macam#macam. */ 2 1. .lien tergantung 2. .lien terlihat tampak selalu pada emosi klien mengatkan klien suka minta klien jawab mengatakan klien merasa pada klien keluarga terbengkalai. mengatakan 'istri ( klien 2 D 4angguan 'istri( image. body :ilangnya beberapa &ungsi tubuh.

keluarganya 'istri dan ibu(. ketika perawat menanyakan keadaannya 'kakinya yang lumpuh(. 5. 4. ?. 9. A. .lien terlihat mudah terbangun ketika tidur. $araplegi. Ulkus dicubitus diatas gluteus dan tumit. Terpasang gibs. kekuatan otot 5 D 2 D

DC.

*" 2 1. .eluarga klien mengatakan selama ,!" klien belum pernah mandi dan keramas. 2. .eluarga klien mengatakan 'istri( selama di rumah sakit klien hanya diseka 2I/hari. 5. .eluarga mengatakan kebutuhan perawat */ 2 1. 2. 5. 4. ?. 9. A. B. C. 1D. 11. .eadaan umum lemah. .ulit kotor. Bau badan 'H( ,ulut klien terlihat kotor dan bau. .ulit kepala kotor dan rambut terlihat kusut. Terpasang in&use nacl pada tangan kanan. Telinga terdapat serumen dan luka karena kcelakaan. Bedrest total. $araplegi. Bak dengan kateter. .ekuatan otot 5 D 2 D 'ibu( klien dan klien segala dibantu istrinya

*e&icit perawatan .eterbatasan 'istri( diri. sekunder parapelgi.

&isik terhadap

'keluarganya(.

DAFTAR MASALAH
>ama pasien Umur >o. !74 No.D> D1. 2 Tn. " 2 5C tahun 2 4DCDD5 T,".Ma.#* 1A ,ei 2DD4 Dia,%o.a K!5!+a(ata% 4angguan rasa nyaman 'peningkatan suhu tubuh( berhubungan dengan in&eksi nosokomial. T,".T!+ata.i TT

D2.

1A ,ei 2DD4

$erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah. .erusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan karena immobilitas yang terlalu lama. 4angguan bowel eliminasi B0B 'konstipasi( berhubungan dengan penurunan peristaltic secunder dampak dari immobilisasi dan intake yang kurang. 4angguan per&usi jaringan berhubungan dengan keterbatasan gerak atau immobilisasi. !esiko perluasan in&eksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun. %ntoleransi akti&itas dengan paraplegi. berhubungan

D5.

1A ,ei 2DD4

D4.

1A ,ei 2DD4

D?.

1A ,ei 2DD4

D9.

1A ,ei 2DD4

DA. DB.

1A ,ei 2DD4 1A ,ei 2DD4

4angguan body image berhubungan dengan hilangnya beberapa &ungsi tubuh. *e&ist perawatan diri berhubungan dengan immobilisasi yang lama.

DC.

1A ,ei 2DD4

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> D1. Dia,%o.a K!5!+a(ata% 4angguan rasa T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. turun sampai 2. kompres .lien tidak mengigau .lien tidak mengeluh panas. */ 2 1. 2. 5. .ulit teraba hangat. 0danya na&su makan. .lien tidak tampak 5. urkan klien 0nj untuk 5. hangat nitor TT6. Beri pada daerah hipotalamus dan lipatan#lipatan kulit. 2. mbuluh dilatasi hal darah biJa ini klien I%t!+:!%.i ,o 1. keadaan pasien $e akan diberi akan sehingga "u hu dalam tubuh akan Ra.io%a" TT 6 sebagai tolak ukur

nyaman Tujuan 2 dengan dengan nilai normal. ;riteria standart 2 *" 2 1. 2.

'peningkatan suhu tubuh( "uhu berhubungan in&eksi nosokomial.

kompres hangat dan mempercepat penguapan panas turun.

lemah. 4. a. !espirasi 2 19#2DI/m b. "uhu 2 5? ?#59 ?o;. c. *> 2 9D#1DD I/mnt d. T* 2 12D/BD mm:g. 9. ?. 4. TT6 2

banyak minum.

meningkat dan salah satu adalah cairan. .ol 4. terdekat bagi klien. Liba ?. mpercepat penguapan. men 9. ag ar keringat cepat kering sehingga tubuh klien tidak lembab dan bau keringat. me proses dalam .e luarga sebagai orang penuebabnya kekurangan

aborasi paracetamol. tkan keluarga

pe berian

memberi perawatan. ganjurkan keluarga memberikan kepada untuk pakaian

pada kien yang mampu menyerap keringat.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> D2. Dia,%o.a K!5!+a(ata% dari kebutuhan T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. dilakukan nutrisi tindakan diharapkan klien 2. ;riteria standart 2 0njurkan makan sedikit porsi tapi 2. I%t!+:!%.i 3elaskan pentingnya 1. nutrisi 'protein kabohidrat -itamin( Ra.io%a" %ntak e protein karbohidrat dan -itamin yang adekuat akan meningkatkan jaringan untuk granulasi proses Lam

$erubahan nutrisi kurang Tujuan 2 tubuh "etelah berhubungan dengan mual keperawatan dan muntah kebutuhan

terpenuhi secara adekuat.

penyembuhan luka.

*" 2 1. .eluarga mengatakan yang disediakan. 2. .eluarga mengatakan bahwa klien minum susu proten dan air putih H/# A?D 5. ;;. */ 2 1. Terapi diet >" T.T$ %% 4. ekstra telur dan proten dihabiskan. 2. 5. a. !espirasi 2 19#2DI/m b. "uhu 2 5? ?#59 ?oc. Lab albumin 2 5 ?#? ? mg/dl. TT6 2 ?. klien klien

sering.

bung akibat

yang

meregang yang akan a&eren

makanan

berlebihan merangsang

menghabiskan porsi makan

-isceral -egal dan medulla obiogata 'pusat muntah(. Lakukan oral ,ulu t yang bersih dan segar *orong klien untuk memandang diit sebagai pengobatan dan untuk 4. membuat pilihan makanan atau minuman tinggi proten dan kalori. *iskusikan makanan yang disukai klien. *orong keluarga terdekat untuk ?. *apa untuk berat dapat meingkatkan na&su makan. .alo ri dan proten diperlukan mempertahankan badan dan

hygine sebelum makan. 5.

meningkatkan penyembuhan luka.

c. *> 2 9D#1DD I/mnt d. T* 2 12D/BD mmhg. 4. ?. 9. Bising 1?I/mnt Tidak muntah. Tubuh tersa segar. mual dan usus 2 ?# 9.

membawa makanan dari rumah yang disukai. .olaborasi dengan 2 untuk in&use behring '1DDml(. Tim gi+i Tim medis albumin 2DG 9. pemberian

meningkatkan

intake

makanan klien dan na&su makan.

!asi onal 2 ,eningkatkan albumin diperlukan. kadar yang

$emberian antiematik. $erlu bantuan dalam kebutuhan perencanaan diit yang memenuhi nutrisi. Untuk menghilangkan mual

atau muntah sehingga pemasukan meningkat. oral

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> D5. Dia,%o.a K!5!+a(ata% T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. dilakukan tindakan I%t!+:!%.i .aji ukuran kedalaman $erhatikan nekrotik 2. dan sekitar luka. %denti&ikasi perkembangan tekan 'ulkus(. 5. .urangi hilangkan yang atau &actor#&aktor mempengaruhi atau derajat luka 5. ,encegah terjadinya luka yang lebih luas. atau catat warna luka. jaringan kondisi 2. ,engetahui tingkat keparahan kepada luka. 1. Ra.io%a" ,engetahui keadaan kelainan luka yang dan ada

.erusakan integritas kulit Tujuan 2 yang berhubungan dengan "etelah kerusakan tekanan lama mekanis dari keperawatan maka 2 Tidak dan integritas kulit

jaringan sekunder akibat terjadi kerusakan yang lebih karena parah immobilitas yang terlalu terpelihara. ;riteria standart 2 1. 2. .eadaan luka membaik Kgranulasi 'H( $U" '#(L TT6 normal a. !espirasi 2 19#2DI/m b. "uhu 2 5? ?#59 ?oc. dalam batas

didaerah sekitar luka.

berkembangnya

c. *> 2 9D#1DD I/mnt d. T* 2 12D/BD mmhg. 5. menunjukan penyembuhan 4. ?. ulcus ?. dermal yang progresi&. menunjukan regenerasi jaringan. klien berpartisipasi meningkatkan penyembuhan luka. jaringan dapat dalam 9. 4.

meluasnya ulcus. $antau TT6 4. $eningkatan menunjukan pada luka. 0njurkan keluarga meningkatkan makanan. 0njurkan melakukan dengan keluarga mobilisasi kanan 9. untuk membantu klien miring kepada untuk intake ?. $eningkatan intake makanan protein( meningkatkan ,obilisasi mengurangi pada daerah luka. 'terutama akan proses dapat tekanan suhu in&eksi dan denyut nadi akan

memoti&asi klien agar

rencana pengobatan untuk

penyembuhan luka.

atau miring kiri setiap 2 jam sekali.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> D4. Dia,%o.a K!5!+a(ata% 'B0B( dengan peristaltic berhubungan penurunan secunder 2. T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. pola 1. ,empertahankan eliminasi biasanya. .lien akan menunjukan adanya ;riteria standart 2 *" 2 1. .eluarga klien 5. mengatakan bahwa klien mengatakan bahwa klien sudah B0B teratur setiap hari. 0njurkan menghabiskan klien porsi 5. 2. .aji ulang program obat saat ini. 2. peningkatan peristaltic usus. usus I%t!+:!%.i 0uskultasi adanya abdoment. bising distensi 1. usus bentuk Ra.io%a" $enurunan pasase bising &eses

4angguan bowel eliminasi Tujuan 2

keras/kering

diduga konstipasi dan memerlukan inter-ensi lanjut mengatasinya. 7&ek beberapa samping obat dapat untuk

terhadap immobilisasi dan intake yang kurang.

menimbulkan masalah. ,encegah distensi abdoment.

makannya dan menaikan

2.

.elurga

mengatakan 4.

intake lt/hari(.

cairan

'H/#

2 4. *engan dapat peristaltic meningkatkan kembalinya akti-itas usus normal. akti&itas merangsang

bahwa klien menghabiskan minum sebanyak H/# 2 lt/hari. */ 2 1. 2. Bising 1?I/mnt. .lien makanannya porsi makan. 5. .lien dapat melakukan mobilitas. 9. menghabiskan setiap kali ?. usus ?#

Bantu tidur.

klien

mobilisasi pasi& ditempat

0njurkan dan dorong klien untuk makan buah# buahan papaya(. Berikan pri-asi pada saat klien diatas pispot 'eliminasi(. 'missal dan

?.

Buah#buahan mengandung serat dan dapat memper baiki konsistensi &eses.

9.

,emberikan kenyamanan psikologis yang dibutuhkan saat eliminasi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> D?. Dia,%o.a K!5!+a(ata% berhubungan keterbatasan immobilisasi. T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. dilakukan maka yang dengan menunjukan tindakan kondisi per&usi adekuat adanya 2. kulit daerah immobilisasi. -ital peri&er I%t!+:!%.i 0wasi palpasi tanda nadi 1. dan per&usi. 2. warna danperubahan mengindikasikan ;riteria hasil 2 *" 2 1. .lien sudah tidak mengatakan kesemutan 5. $antau cairan adanya sirkulasi mengakibatkan nekrosis jaringan. gangguan yang $rubahan kulit suhu Ra.io%a" %ndicator umum status sirkulasi keadekuatan

4angguan per&usi jaringan Tujuan 2 dengan "etelah gerak klien jaringan dibuktikan batas normal. atau keperawatan

perhatikan .aji dan suhu warna pada yang

kekuatan dan persamaan.

oedema dan TT6 yang dalam

lagi. */ 2 1. /edema pada daerah ekstrimitas normal. 2. 7kstrimitas tidak pucat. 5. 4. a. b. c. d. ;!T kembali kurang dari 2 detik. TT6 2 !espirasi2 menit. "uhu 2 5? ?#59 ?oc. *> 2 9D#1DD I/mnt T* 2 12D/BD mmhg. 19#2D I/ 9. klien ?. terutama tangan kiri klien berkurang 4.

pemberian

secara

i-

5.

,empertaha nkan -olume sirkulasi untuk memaksimalkan per&usi jaringan.

sesuai degan indikasi. 0wasi pemeriksaan lab contoh hb leukosit. 4.

sampai keadaan kembali

%ndicator hipo-olemia menggangu atau per&usi dehedrasi yang dapat

0njurkan pemeberian lotion pada kulit klien yang oedema. Bantu ditempat tidur. klien 9. ?.

jaringan. *engan memberikan akan terjaga. ,eningkatka n sirkulasi yang adekuat. lotion maka kelembaban kulit

untuk melakukan rom

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> D9. Dia,%o.a K!5!+a(ata% berhubungan pertahanan menurun tubuh dengan yang T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. dilakukan keperawatan tidak terjadi 2. ;riteria standart 2 *" 2 1. .eluarga lebih segar. 2. .eluarga klien mengatakan bahwa suhu klien 5. mengatakan kondisi klien 1. "etelah tindakan maka I%t!+:!%.i .aji perhatikan terbakar bagian luka 1. keluhan oedem 2. dapat mengindikasi perkembangan yang segera. kompres 5. dan kompres memperluas hangat pori#pori mepercepat memerlukan sepsis tindakan selamjutnya Ra.io%a" dapat mengindikasi terjadinya in&eksi. perluasan

!esiko perluasan in&eksi Tujuan 2

kenaikan nyeri atau rasa eritema atau bau busuk. $antau suhu tubuh secara teratur adanya menggigil diaphoresis. Berikan hangat pada saat terjadi peningkatan suhu. catat demam dan

perluasan in&eksi.

tubuh klien sudah stabil. */ 2 1. TT6 2 a. !espirasi I/menit. b. "uhu 2 5? ?#59 ?oc. c. *> 2 9D#1DD I/mnt d. T* 2 12D/BD mmhg. 2. $ertahanan barier atau daya 5. .lien makan. tahan tubuh 9. menghabiskan meningkat. makanannya setiap porsi ?. Lakukan aseptic pada dan saat teknik antiseptic melakukan 9. ?. 2 19#2D 4. ,oti&asi menghabiskan makannya. klien porsi 4.

penguapan. asupan nutrisi yang adekuat meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat mencegah proses in&eksi penyembuhan luka. dan kontaminasi silang. peningkatan jumlah leukosit mengindikasikan adanya in&eksi.

perawatan. .olaborasi pemeriksaan laboratorium 'leukosit(.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> DA. Dia,%o.a K!5!+a(ata% berhubungan paraplegi. T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. dilakukan klien keluarga inte-ensi dengan dapat 2. Bantu klien untuk 2. I%t!+:!%.i .aji gangguan &ungsi motorik. 1. Ra.io%a" ,engetahui kekuatan otot dan koordinasi tubuh yang memungkinkan untuk dapat berakti-itas. 0kti&itas perubahan diyakini ;riteria hasil 2 *" 2 1. .lien mampu megatakan menggerak# 5. 0njurkan keluarga 5. untuk membantu klien memperlancar peredaran darah ke ekstrimitas bawah. ,eminimalkan tekanan pada area dan posisi dapat sedikit mobilasi.

keterbatasan akti-itas yang Tujuan 2 dengan "etelah dibantu keperawatan

berakti&itas miring kanan dan kiri dan melatih !/, kedua tangan.

gerakan tangannya.

*/ 2 1. .lien mempertahankan 2. .lien peningkatan dapat TT6 4.

miring kanan atau kiri tiap 2 jam sekali. 0wasi tt- dan respon klien terhadap akti-itas. 4.

tertentu agar kerusakan jaringan tidak semakin parah. ,enyebutkan parometer membantu respon terhadap akti&itas. yang dalam &isiologis stress

dalam batas yang normal. mengalami alti&itas

'd&ibantu keluarga(.

?.

0njurkan

kepada

?.

.emajuan akti-itas secara bertahap dapat mencegah peningkatan kerja jantung yang tiba#tiba.

klien untuk berakti-itas sesuai dengan toleransi dengan keluarga. dibantu

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> DB. Dia,%o.a K!5!+a(ata% 4angguan Body T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. dilakukan tindakan yang merasa tanpa I%t!+:!%.i Tinjau ulang keadaan mempengaruhi tidak harapan berdaya atau klien sehingga sehingga 1. Ra.io%a" *ijadikan indicator ketidak mampuan yang membutuhkan tindakan untuk mencegah atau mengatasi.

%mage Tujuan 2

yang berhubungan dengan "etelah tubuh.

hilangnya beberapa &ungsi keperawatan maka kepercayaan diri klien perlahan#lahan akan meningkat. ;riteria hasil 2 *" 2 1. .lien menerima sekarang. 2. .lien mulai menyadari dampak kehilangan &ungsi tubuh pada diri. 5. mengatakan keadaannya 2.

kehilangan control atas kehidupan. Bina hubungan saling percaya perawat dank lien. *orong klien untuk m engungkapkan 5. 2. ,endorong klien bebas mengungkapkan perasaaan yang tidak berdaya. ,embantu mengembangkan klioen

*/ 2 1. .lien mulai menyesuaikan diri dengan perubahan yang terjadi. 2. 5. 4. ?. .lien mulai belajar 4. memahami peran barunya. Tidak emosi. Tidur nyenyak. ,enunjukan kemampuan memecahkan masalah. 9. sudah mulai ?.

perasaannya cara sesuatu .aji ia

terutama merasakan atau dan 4.

koping memperbaiki ketidak mampuan. ,engetahui mekanisme yang digunakan. ?.

dan tingkat

berpikir perilaku

memandang dirinya. tanda emosi klien. *orong klien untuk bertanya masalah pengobatan tentang kesehatan dan 9. ,enunjukan adanya dorongan orang lain terhadap klien dalam membentuk mekanisme yang pasi&. A. "ediakan lingkungan yang kondusi& dan tidak A. ,enurunkan ansietas dan koping koping

,eningkatkan pengetahuan klien.

kemungkinan hasilnya. Bersikap sabar dan empati perubahan emosi klien terhadap pengalaman

menstimulasi. B. ,emberikan rein&orcement pada klien dan keluarga bila melakukan keperawatan. C. ,emberikan support system kepada keluarga. C. tindakan B.

menyediakan situasi.

control

bagi klien selama krisis ,eningkatkan harga diri klien.

,eningkatkan mekanisme yang pasi&. koping

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

>ama Umur >o. !74 T,".D> 1A ,ei 2DD4 2 Tn." 2 5C Tahun 2 D4DCDD5 No.D> DC. Dia,%o.a K!5!+a(ata% berhubungan terhadap paraplegi. T#8#a% Da% C+it!+ia Ha.i" 1. I%t!+:!%.i 3elaskan pentingnya personal hygine bagi kesehatan klien. 1. Ra.io%a" %n&ormasi diberikan keluarga menjaaga kebersihannya. 2. ;riteria hasil 2 *" 2 1. .lien megatakan 5. keadaannya lebih segar. 0njurkan keluarga 2. ,embersihkan daerah 5. mulut dan mengurangi bau. ,eningkatkan kebersihan diri klien agar tubuhnya bersih sehingga mencegah untuk mermbantu klien melakukan oral hygine. 0njurkan untuk klien telinga klien keluarga menyeka dan membersihkan 2@/hari yang dapat untuk

*e&icit perawatan diri yang Tujuan 2 dengan "etelah dilakukan inter-ensi dibantu memenuhi perawatan diri. keluargan dapat keterbatasan &isik sekunder keperawatan diharapkan klien kebutuhan

memoti&asi klien dan

*/ 2 1. 2. 5. 4. .ulit bersih bau badan tidak ada. ,ulut bersih dan tidak berbau. Telinga serument. .lien kebersihan menunjukan optimal tidak ada 4.

menyisir reambut. *orong klien 4.

in&eksi

kuman

yang

berasal dari tubuhnya. ,emperhatikan dan mempergunakan yang penurnan &ungsi. area mengalami menggunakan area yang lumpuh dalam tindakan perawatn diri.

sesudah perawatan dengan dibantu dengan keluarga.

CATATAN KEPERAWATAN
>ama Umur >o.!74 No. D1. 2 Tn." 2 5C Tahun 2 4DCDD5 No. D> % 1. 2. 5. 4. Ti%da*a% ,onitor TT6 ,emberi kompres hangat pada daerah hipotalamus dan lipatan#lipatan kulit. ,enganjurkan klien untuk banyak minum. ,enganjurkan keluarga untuk memoti&asi klien mau banyak inum dan mengompres hangat. D2. 1B ,ei 2DD4 ?. 1. 2. 5. 4. ?. 9. D5. 1B ,ei 2DD4 2. 5. 4. ?. 9. Berkolaborasi pemberian paracetamol. ,embuat jadwal masukan intake tiap jam. ,enganjurkan klien untuk menghabiskan porsi makanan. 0uskultasi bising usus. ,engukur lingkar lengan. ,enganjurkan klien untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut. ,emberi pengetahuan kepada klien tentang man&aat nutrisi bagi kesembuhan luka. 1. ,engidenti&ikasi derajat perkembanga luka tekan. ,enganjurkan ,emonitor tt-. ,enganjurkan klien untuk menghabiskan porsi makanan. ,emoti&asi keluarga untuk mendorong klien agar mau makan. ,enganjurkan keluarga klien untuk klien untuk mobilisasi 'miring kanan dan miring kiri(. TT

Ta%,,a" 1B ,ei 2DD4

membantu mobilisasi setiap 2 jam sekali di tempat tidur. D4. 1B ,ei 2DD4 A. 1. 2. 5. 4. ,engakaji keadaan kulit disekitar luka. ,emonitor bising usus. ,enganjurkan klien untuk menghabiskan porsi makan dan banyak minum. ,embantu klien untuk mobilisasi. ,emberi masukan cairan B 1D gelas perhari. D?. 1B ,ei 2DD4 ?. ,enganjurkan klien untuk makan nutrisi. 1. ,engawasi tanda -ital palpasi nadi peri&er perhatikan kekuatan dan persamaan. 2. ,engkaji warna kulit dan suhu pada daerah yang immobilisasi. 5. ,emantau cairan pemberian secara i- sesuai degan indikasi. 4. ,engawasi leukosit. ?. ,enganjurkan pemeberian lotion pada kulit klien yang oedema. 9. ,embantu D9. 1B ,ei 2DD4 2. 5. 4. ?. DA. 1B ,ei 2DD4 1. 2. 5. 1. klien untuk melakukan rom ditempat tidur. ,engkaji keadaan kulit disekitar luka dan memperhatikan respon klien. ,onitor tt- secara teratur. ,emberikan kompres hangat jika perlu 'terjadi peningkatan suhu(. ,oti&asi klien untuk menghabiskan porsi makan. ,elakukan aseptic dan antiseptic pada saat melakukan tindakan keperawatan. ,engkaji gangguan &ungsi motorik. ,embantu klien untuk mobilisasi miring kanan dan miring kiri. ,engubah posisi klien tiap 2 jam. pemeriksaan lab contoh hb

4. ?. 9. DB. 1B ,ei 2DD4

,onitor tt-. ,eningkatkan akti-itas sesuai toleransi. ,embantu melakukan gerak pasi&. 1. ,embina hubungan saling percaya. 2. ,endorong klien untuk mengungkapkan perasaannya. 5. ,engkaji perilaku dan tanda emosi klien. 4. ,endorong klien untuk menanyakan tentang masalah kesehatannya. ?. ,enyediakan lingkungan yang kondusi& bagi klien ,enjelaskan pentingnya kebersihan diri. ,engajarkan klien untuk membantu klien dalam oral hygine. ,enganjurkan keluarga untuk mnyeka klien 2 @ sehari.

DC.

1B ,ei 2DD4

1. 2. 5.

E;ALUASI
>ama .lien Umur >o. !74 No. D> D1. 2 Tn." 2 5C tahun 2 4DCDD5 D>. Ta%,,a" 13 M!i 99" 2 .lien mengeluh panas /2 1. Ulkus terdapat 2. 5. Ulkus TT6 2 *n 2 B9 @/menit Td 2 11D/CD mmhg "uhu 2 5B 4oc !espirasi 2 4D @/menit. 0 2 ,asalah teratasi sebagian. $ 2 Lanjutkan inter-ensi. D2. "2 1. 2. .lien mengatakan merasa mual dan muntah. .eluarga klien mengatakan 2. 5. bahwa klien sudah minum air putih H/# 1?DD cc dari pagi sampai sore. 5. .eluarga bahwa klien mengatakan sudah mau klien 5. diatas pus pada gluteus warna kedua tidak merah tumit 2. D>. Ta%,,a" 17 M!i 99" 2 .lien masih mengeluh panas. /2 1. Ulkus diatas gluteus perkembangannya semakin baik $U" '#( terjadi granulasi warna merah. Ulkus TT6 2 *n 2 B4 @/menit Td 2 12D/BD mmhg "uhu 2 5Boc !espirasi 2 24 @/menit. 0 2 ,asalah teratasi sebagian. $ 2 Lanjutkan inter-ensi. "2 1. .lien mengatakan mualnya mulai berkurang. .lien mengatakan minumnya sudah lebih banyak. .lien mengatakan kalau protennya dihabiskan dan porsi makan tinggal sedikit 'habis lebih dari F porsi(. pada kedua tumit terdapat jaringan nekrotik.

jaringan mengalami granulasi. terdapat jaringan nekrotik pus '#(.

menghabiskan F porsi makan dan F porsi proten. /2 /2

1. 2. 5.

.lien terpasang in&use nacl 2D tetes/menit. .lien terpasang in&use albumin pada pukul 1C2DD. Tt- 2 Td 2 11D/CD mmhg *n 2 B9 @/menit. "uhu 2 5B 4 oc. !espirasi 2 4D @/menit.

1. 2. 5. 4.

,asih terpasang in&use nacl 2D tetes/menit. Bising usus ? @/menit. $roduksi urine CDDcc Tt- dalam batas normal. *n 2 B4 @/menit Td 2 12D/BD mmhg "uhu 2 5Boc !espirasi 2 24 @/menit.

4. ?. 9.

Bising usus ? @/menit. *iit ns tktp ii H ekstra telur H 0 2 ,asalah teratasi sebagian. proten. $roduksi urine BDD cc. $ 2 Lanjutkan inter-ensi.

0 2 ,asalah belum teratasi. D5. $ 2 Lanjutkan inter-ensi. "2 /2 1. Ulkus terdapat 2. 5. Ulkus TT6 2 Td 2 11D/CD mmhg *n 2 B9 @/menit. "uhu 2 5B 4 oc. !espirasi 2 4D @/menit. 5. diatas pus pada gluteus warna kedua tidak merah tumit 2. "2 /2 1. Ulkus diatas gluteus perkembangannya semakin baik pus '#( terjadi granulasi warna merah. Ulkus pada kedua tumit tidak ada granulasi. TT6 2 *n 2 B4 @/menit Td 2 12D/BD mmhg "uhu 2 5Boc !espirasi 2 24 @/menit

jaringan mengalami granulasi. terdapat jaringan nekrotik pus '#(.

0 2 ,asalah teratasi sebagian. D4. $ 2 Lanjutkan inter-ensi. "2 1. .eluarga sore hari. klien mengatakan klien sudah bab pada gagi dan

2.

.eluarga bahwa warna kuning.

klien

mengatakan lunak

konsistansinya

/2 1. 2. Bising usus ?@/menit. Tidak teraba &ese pada bagian perut. 0 2 ,asalah teratasi. D?. $ 2 :entikan inter-ensi. "2 1. 2. /2 1. .eadaan ulkus sudah membaik '$U" '#( warna merah jaringan granulasi(. 2. 5. 4. Ulkus tumit terdapat jaringan nekrotik. %ntake minuman 2 1?DD ;;. TT6 2 Td 2 11D/CD mmhg *n 2 B9 @/menit. "uhu 2 5B 4 oc. !espirasi 2 4D @/menit. 0 2 ,asalah teratasi sebagian. $2 1. 2. Lanjutkan inter-ensi. kolaborasi pemeriksaan laboratorium 'Leukosit H *L(. @/menit 0 2 ,asalah teratasi sebagian. $ 2 Lanjutkan inter-ensi. 5. mmhg "uhu 2 5Boc !espirasi 2 24 2. 4ea nekrotik. TT6 2 *n 2 B4 @/menit Td 2 12D/BD .lien .lien mengtakan mengatkan rasa panasnya sudah berkurang. tubuhnya / 2 1. .eadaan ulkus diatas gluteus sudah baik. Ulkus tumit mengalami atau terdapat jaringan sudah membaik. "2 1. .lien mengatakan keadaan tubuhnya membaik.

D9.

"2 1. .lien kiri. /2 1. 2. 5. 4. TT6 2 Tangan kiri tampak pucat dan dingin. ;!T lebih dari 2 detik. /edem pada ekstrimitas bawah dan atas. 0 2 ,asalah tidak teratasi. $ 2 Lanjutkan inter-ensi. mengatakan masih merasa kesemutan pada tangan

"2 1. /2 1. TT6 2 *n 2 B4 @/menit Td 2 12D/BD mmhg "uhu 2 5Boc !espirasi 2 24 @/menit 2. 5. 4. Tangan kiri tampak pucat. ;!T lebih dari 2 detik. /edem pada ekstrimitas bawah dan atas. 0 2 ,asalah tidak teratasi. $ 2 Lanjutkan inter-ensi. "2 .lien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri dengan dibantu keluarganya. 1. .lien mengatakan sudah lebih banyak mobilisasi dengan dibantu keluarga. /2 TT6 2 Td 2 11D/CD mmhg *n 2 B9 @/menit. "uhu 2 5B 4 oc. !espirasi 2 4D @/menit. 1. 2. .u cukup. TT6 2 *n 2 B4 @/menit Td 2 12D/BD mmhg "uhu 2 5Boc !espirasi 2 24 @/menit .lien masih merasa kesemutan pada tangan kiri.

DA.

"2 1.

/2 1.

2. 5. 4. ?. 9.

$araplegi Terpasang gibs ditangan kiri. %n&use !L di tangan kanan Ulkus dikubitus digluteus dan kedua tumit. .ekuatan otot 5. 4. ?. 9. A. $araplegi. Terpasang gibs ditangan kiri. %n&use !L 2D tetes/menit Terpasang kateter. .ekuatan otot 2

5 D

2 D

5 D

2 D

0 2 ,asalah belum teratasi. $ 2 Lanjutkan intern-ensi DB. "2 1. .eluarga 'istri(. 2. /2 1. 2. 5. 4. $araplegi. Terpasang gibs ditangan kiri. ulkus dicubitus diatas gluteus dan kedua tumit. .ekuatan otot. 5 D 2 D .lien tampak agak mengatakan klien selalu tergantung pada keluarga

0 2 ,asalah belum teratasi. $ 2 Lanjutkan inter-ensi 2 5 4 ?. "2 1. .lien mengatakan seandainya bisa duduk ingin bercanda dengan perawat dan istri. marah / 2 1. 2. 5. .eadan Umum cukup. $araplegi. .ekuatan otot 5 D 2 D

'uring#uringan(.

02 ,asalah teratasi sebagian $ 2 Lanjutkan inter-ensi 2 5 4 ? A.

0 2 ,asalah belum teratasi. DC. $ 2 Lanjutkan inter-ensi 2 5 4 ? A. "2 1. /2 1. 2. 5. 4. ?. .ulit Bersih. !ambut kotor. Telinga bersih dan tidak ada darah yang mongering. ,ulut dan gigi bersih. Bau badan '#(. /2 1. 2. 5. 4. ?. 9. .eadaan umum cukup. rambut kotor dan berbau. 4igi dan mulut bersih. Bau badan '#(. .ulit bersih. Luka terawatt. .eluarga mengatakan sudah menyeka klien dan gosok gigi. "2 1. .lien mengatakan belum pernah mandi dan keramas selama di rumah sakit.

0 2 ,asalah teratasi sebagian. $ 2 Lanjutkan inter-ensi 2 2 5 4.

0 2 ,asalah teratasi sebagian. $ 2 %nter-ensi 2 5 4 diteruskan

BAB I; PEMBAHASAN
"etelah melakukan keperawatan pada Tn. " dengan gangguan sistem integumen ulkus dekubitus di ruang 14 !"U* "yai&ul 0nwar ,alang pada tanggal 1A#1C ,ei 2DD4. $enulis menemukan beberapa kesenjangan antara tinjauan teori dengan kasus nyata. 0dapun kesenjangan tersebut antara lain 2 A. P!%,*a8ia% $ada tinjauan teori seharusnya keluhan utama klien adanya nyeri pada lokasi ulkus tetapi pada klien tidak ditemukan adanya nyeri disebabkan karena paraplegi. $ada tinjauan teori lokasi ulkus jika klien hanya dalam posisi terlentang terletak pada daerah belakang kepala tulang belikat daerah pantat dan tumit. 3ika posisi miring yaitu daerah pinggir kepala bahu siku daerah pangkal paha dan kulit pergelangan kakiserta bagian atas jari#jari kaki. 3ika klien pada posisi tengkurap maka daerah yang bersiko terjadi ulkus adalah dahi lengan atas tulang iga dan lutu. $ada kasus lokasi ulkus yaitu pada daerah atas gluteus atas tumit paha samping kiri. $ada kasus Tn. " mengalami konstipasi yang disebabkan karena penurunan peristaltik usus akibat immobilisasi yang lama sedangkan pada teori tidak mengalami konstipasi. Untuk data penunjang pada tinjauan kasus hanya terdapat analisa elektrolit >a . ;l serta proten darah. "edangkan menurut teori seharusnya dilakukan pemeriksaan darah lengkap biopsi luka kultur swab dan pembuatan &oto klinis. Untuk pemeriksaan TT6 menurut teori seharusnya dalam keadaaan normal 'Tekanan darah 2 12D/BD mm:g J *enyut nadi 2 9D#1DD @/menit J !espiratory !ate 2 19#2D @/ menit J suhu 2 59 ?M ;#5A ? M ;(. sedangkan pad kasus terjadi keabnormalan pada suhu dan !! yaitu unutk kompensasi terhadap peningkatan suhu. A. Dia,%o.a

*ari beberapa diagnosa yang terdapat pada tinjauan teori ' Lynda 3uall ;. 1CCC( tidak semuanya muncul pada klien Tn. ". :al ini dikarenakan diagnosa keperawatan merupakan pernyataan dari respon klien yang ada saat pengkajian. Berikut ini adalah diagnosa yang tidak muncul pada tinjauan kasus 2 >yeri b/d trauma kulit in&eksi dan perawatan luka. *iagnosa ini tidak diangkat karena klien mengalami paraplegi sehingga tidak merasakan nyeri pada daerah gluteus sampai ekstrimitas bawah. !esiko terhadap in&eksi b/d pemajanan ulkus decubitus terhadap &eces atau drainase urine. *iagnosa ini tidak diangkat karena masalah klien aktual yaitu sudah terjadi in&eksi karena adanya peningkatan suhu tubuh. *alam kasus yang diangkat yaitu diagnosa resiko perluasan in&eksi b/d penurunan pertahanan tubuh. $erubahan per&usi jaringan b/d perubahan -olume cairan dalam jangka waktu yang lama. *iagnosis ini tidak muncul karena masalah klien telah menjadi aktual dibuktikan dengan adanya oedem pada ekstrimitas atas dan bawah klien merasa kesemutan pada tangan kiri yang terpasang gyps disertai ;apilarry !e-ill Time lebih dari 2 detik. $erubahan nutrisi 2 kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksi sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral. *iagnosa ini tidak muncul karena klien mempunyai na&su makan tapi karena keadaan lingkungan yang tidak nyaman 'bau tidak sedap(. .oping indi-idu tak e&ekti& b/d luka kronik dan perubahan doby image. *iagnosa ini tidak muncul karena klien berusaha menerima keadaan dirinya sekarang tapi klien masih menyesuaikan diri. !esiko terhadap ketidak e&ekti&an penatalaksanaan program terapeutik b/d ketidakcukupan pengetahuan tentanng etiologi pencegahan tindakan perawatan di rumah. *iagnosa ini tidak muncul karena klien mematuhi dan mengetahui segala tindakan keperawatan yang diberikan.

Dia,%o.a Ta&0a$a% Ya%, M#%?#" Pada K"i!% Ada"a$ S!0a,ai B!+i*#t 6 4angguan rasa nyaman 'peningkatan suhu tubuh( b/d in&eksi nosokomial. *iagnosa ini muncul karena suhu tubuh klien yang meningkat disebabkan keadaan lingkungan sekitar yang sepsis serta proses peradangan luka ulkus atas gluteus. $erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah. *iagnosa ini muncul karena intake makanan klien hanya 5 sendok makan tiap porsi makan menghabiskan susu proten 12? cc adanya perasaan mual dan muntah jika mau makan. 4angguan bowel eliminasi b/d penurunan peristaltik sekunder terhadap immobilisasi. *iagnosa ini muncul karena klien mengalami bedrest yang lam sehingga peristaltik usus menurun yang menyebabkan akti-itas pada saat pencernaan berkurang sehingga proses de&ikasi tidak lancar ditunjang oleh intake cairan kurang lebih A?D cc / hari. $emeriksaan abdomen bising usus 2 @ / menit dan pada palpasi teraba massa &ekal. !esiko perluasan in&eksi b/d pertahanan tubuh yang menurun. *iagnosa ini muncul karena intake makanan yang kurang kondisi klien yang lemah adanya luka ulkus diatas gluteus. *e&isit perawatan diri b/d keterbatasn &isik sekunder terhadap paraplegi. *iagnosa ini muncul karena .U klien lemah paraplegi pemasangan gyps pada tangan kiri pemasangan in&us pada tangan kanan serta kateter sehingga membuat klien tergantung pada orang lain baik keluaraga maupun perawat karena tidak bisa melakukan akti-itas mandiri sperti mandi B0B. B. I%t!+:!%.i $erencanaan pada kasus nyata pada dasarnya mengacu pada tinjauan keperawatan. >amun pada beberapa diagnosa ada beberapa perubahan dan pengurangan inter-ensi karena disesuaikan dengan kondisi dan respon yang muncul dari klien.

C. I&5"!&!%ta.i $ada pelaksanaan yang dilakukan tidak semua tindakan yang direncanakan dapat dilakukan oleh perawat. :al ini karenakan keterbatasan waktu dan &asilitas ruangan yang tidak memungkinkan untuk melaksanakan semua tindakan yang direncanakan. D. E:a"#a.i $ada tahap e-aluasi dilakukan penilaian keberhasilan asuhan keperawatan yang mengacu pada kriteria standart. $ada teori setelah dilakukan tindakan keperawatan kemungkinan masalah teratasi teratasi sebagian masalah belum teratasi dan muncul masalah baru. $ada kasus nyata menurut prioritas diagnosa keperawatan masalah yang dapat teratasi adalah 2 gangguan bowel eliminasi b/d penurunan peristaltik usus. "edangkan diagnosa yang lain teratasi sebagian. *an masalah yang belum teratasi tidak ada.

BAB ; PENUTUP
A. KESIMPULAN 6 "etelah dilakukan studi kasus pada Tn. " dengan gangguan sistem integumen 'ulkus dekubitus( di !. 14 !"U* "yai&ul 0nwar ,alang mulai tanggal 1A#1C ,ei 2DD4 dapat disimpulkan beberapa hal diantaranya 2

$ada pengkajian klien dengan ulkus dekubitus kita harus cermat dalam pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan utama yang normal riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang pemeriksaan &isik dan pola kehidupan sehari#hari klien.

2 5

*iagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan pato&isiologi penyakit klien. Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai kondisi klien yang adadilapangan dengan mendahulukan kebutuhan/ keadaan yang mendesak untuk diselesaikan/ diatasi yang mungkin dapat membahayakan klien.

4 ?

$ada rencana tindakan tidak semua diterpkan dalam implemntasi secara ideal tetapi dissuaikan dengan situasi kondisi dan &asilitas ruangan. 7-aluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. :al ini terjadi karena keterbatasan dalam waktu.

.eberhasilan tujuan dapat dicapai dalam asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn. " jika melibatkan peran klien keluarga dan tim kesehatan lain.

B. SARAN 6 1. $erawat hendaknya melibatkan keluarga dalam melakukan asuhan keperawatan. 2. 0gar tidak terjadi komplikasi yang berkelanjutan maka perawat hendaknya harus mampu untuk meningkatkan pengetahuan klien. 5. *alam pelaksanaan tindakan keperawatan agar dapat dilakukan dengan baik maka selain disesuaikan dengan situasi kondisi juga perlu kerja sama secepatnya dengan tim kesehatan lain.

KATA PENGANTAR
$uji syukur penyusun panjatkan kehadirat 7u+an 8an. )a+a 9sa karena hanya atas kehendak#>yalah penyusunan makalah asuhan keperawatan dengan judul N0suhan .eperawatan $ada Tn. " dengan Ulkus *ecubitus di ! 14 !""0 ,alangO ini dapat diselesaikan dengan sebaik#baiknya. ,akalah ini disusun untuk memenuhi tugas seminar mata ajaran .eperawatan ,edikal Bedah %%% '.3! 2D5( tahun ajaran 2DD5#2DD4. "etelah melalui beberapa tahapan antara lain penentuan topic dan judul penyusunan kerangka pengumpulan data hingga pada analisis data. 0khirnya makalah 0suhan .eperawatan ini dapat diselesaikan dengan baik. ,akalah ini tidak dapat diselesaikan dengan baik apabila tidak didukung oleh beberapa pihak. /leh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar#besarnya kepada 2 1. %bu %snaeni *T> "km ,..es selaku direktur $/LT7.7" ,alang. 2. %bu )iashriel Lundy "kep >s selaku dosen pengajar mata kulih .eperawatan ,edikal Bedah %%%. 5. %bu Ta-ip *wi =ahyuni. "kep >" selaku .oordinator matakuliah .eperawatan ,edical Bedah %%%. 4. "eluruh perawat yang ada di ruang B rumah sakit umum *r. "yai&ul 0nwar ,alang. ?. "emua pihak yang telah berperan dalam penyusunan makalah ini. $enyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat penyusun harapkan. *an makalah ini penyusun persembahkan kepada para pembaca. "emoga makalah ini dapat memberikan man&aat bagi kita semua.

,alang 3uni 2DD4

P!%)#.#%

DAFTAR ISI JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I. PENDAHULUAN 0. Latar Belakang B. !umusan ,asalah ;. Tujuan BAB III. TINJAUAN TEORI 0. *e&inisi B. 0suhan .eperawatan ;. $ato&isiologi BAB II. TINJAUAN KASUS 0. $engakajian B. 0nalisa *ata ;. *a&tar ,asalah *. !encana 0".7$ 7. ;atatan .eperawatan ). 7-aluasi BAB I;. PEMBAHASAN BAB ;. PENUTUP 0. .esimpulan B. "aran DAFTAR PUSTAKA 6 @@@@@@@@@@@@@@@2' 6 @@@@@@@@@@@@@@@26 @@@@@@@@@@@@...@@. ' 6 @@@@@@@@@@@.@..@@.'9 6 @@@@@@@@@@.@@..@@.'3 6@@@@@@@@@@.@..@@@.'7 6 @@@@@@@@@@@.@@@.../7 6 @@@@@@@@..@@.@@@@.1 6 @@@@@@@@..@@.@@@@.12 6 @@@@@@@@@@@@...@@.16 @@@@@@@@@@@@...@@.93 6 @@@@@@@@@@@..@.@@. 6 @@@@@@@@@@.@..@@@.91 6 @@@@@@@@@@@...@@@.9 6 @@@@@@@@@@@@.. @@.9 6@@@@@@@@@@@@@@@@i 6 @@@@@@@@@@@@@@.....ii

I. PATOFISIOLOGI
1. Tekanan <ang Berlebihan '*alam 3angka =aktu Lama( 2. $ergeseran 0tau 4erakan <ang Terus ,enerus. %njury 'Ulkus *ikubitus( "el#"el !usak ,elepaskan ,ediator .imiawi '$rostatglandin Bradikinin :istamine( 6asodilatasi 0rteriol ,elebar "upply *arah ,eningkat :yperemia $anas/.alor !eseptor >yeri Ujung "ara& Bebas N)!+i $embatasan 4erak K!+#.a*a% Mo0i"ita. Fi.i* Tidak Berhasil Ga%,,#a% P!+A#.i Ja+i%,a% ,enghilangkan "el !usak *an Benda .ering ,emulai $ertumbuhan "el Baru 3ika %ntake .alori $rotein 6itamin P ,ineral %nadekuat P!+#0a$a% N#t+i.i K#+a%, Da+i K!0#t#$a% T#0#$ 1.$ermeabilitas 6askuler ,eningkat 2 .Tekanan :idrostatik ,eningkat Transudasi ;airan .e %ntertitiel 7dema $erubahan 6olume *alam 3angka =aktu Lama Ko5i%, I%di:id# I%!A!*tiA R!.ti I%A!*.i K!+#.a*a% I%t!,+ita. K#"it Ga%,,#a% Bod) I&a,! $ertdeentry Luka Terbuka :ilangnya Lapisan .ulit *an Terdapat ";0!

$roses $enyembuhan Luka Berhasil

22

#isusun :ntu6 )e&enu+i 7u.as 3e&inar #ari )ata 'ulia+ 'epera(atan )edi/al *eda+ %%% ('J4 20 )

#isusun ;le+ : 'elas %%.5 'elo&po6 %.5 1. AL;INA PUSPITASARI . ANANG SATRIANTO '. CHRISTIN SUSANTI -. DEWI KESWULAN N.H /. DEWI RACHMAWATI B9 91199991C B9 9119999 C B9 9119999'C B9 9119999/C B9 91199991C

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MALANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG JURUSAN KEPERAWATAN MALANG 9925