ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA ANEMIA

Residentes
Especializacin en Pediatra Universidad Libre

Enfoque diagnstico de anemia

Jorge Alberto Endo Cceres Richard Londoo Chvez Nancy Liliana Llanos Rommel Segura Galvis Karen Morcillo Bastidas Katherin Lorriet Rojas Ivn Mauricio Llanos David Maldonado

Enfoque diagnstico de anemia: los que se gradan

Francisco Javier Montero Riascos Juan Pablo Rojas Hernndez Cristian Toro Zapata Edward Daz Jimnez

Enfoque diagnstico de anemia: Que es anemia?

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: definicin

Tabla No. 1 Valores (media y lmite inferior) para hemoglobina hematocrito y volumen corpuscular medio.

Edad

(aos) 0.5-1.9 24 57 8 11

Hemoglobina (gr/dl)
Media 12.5 12.5 13.0 13.5 13.5 14.0 14.0 15.0
Lmite inferior

Hematocrito (%)
Media 37 38 39 40 41 43 41 46
Lmite inferior

VCM (fL)
Media 77 79 81 83 85 84 87 86
Lmite inferior

12 14 15-17

11.0 11.0 11.5 12.0 12.0 12.5 12.0 13.0

33 34 35 36 36 37 36 38

70 73 75 76 78 77 79 78

Mujer Varn Mujer Varn

Nathan DC, Oski F. Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed WB Saunders

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: clasificacin

Anemia

Tiempo de evolucin

Patognesis

Morfolgica

Aguda

Regenerativa

Arregenerativa

Microctica

Crnica

Normoctica

Macroctica

CASO CLINICO No. 01

Lactante de 7 meses previamente sano la madre lo nota inquieto irritable y entre plido y amarillo desde ayer No fiebre, intenta comer llanto fuerte Ex fco tiene Peso 6.9 kg FR 50 min FC 167 TA 90/65 llenado capilar menor 1 seg agitado irritable pulsos presentes no tirajes escleras ictericas palidez mucocutanea lagrimas (+) c/p soplo sistolico G II/IV todo precordio no irradia abdomen higado 3 cms bajo reborde costal bazo palpable 3 cms snc oscila agitacin psicomotora / letargia

Caso clinico 1 Impresin diagnstica

Problemas: Anemia Ictericia Hepatoesplenomegalia - Alteracin de signos vitales

Idx Anemia hemoltica aguda Shock compensado

Caso clinico 1 Paraclinicos

Paraclnicos que solicitara

Caso clinico 1 Paraclinicos

Hemograma
Reactantes de fase aguda

Extendido sangre perifrica

Bilirrubinas

Coombs directo Reticulocitos

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: Reticulocitos

Conteo de reticulocitos corregido (CRC) CRC = Conteo Reticulocitos x Hematocrito Hematocrito normal para la edad

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS:

Conteo de Reticulocitos corregido Hemlisis < 2 % (Subproduccin) VCM BAJO
Deficiencia hierro Talasemia Plomo Enfermedad crnica

>2% Hemorragia
ANEMIA AISLADA Infeccin aguda Eritroblastopenia Transitoria Enf. Renal Hipotiroidismo PANCITOPENIA Leucemia Anemia Aplstica

NORMAL ALTO
B12/Folato Diamond Blackfan Fanconi

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: Hemolticas

Defectos Corpusculares Membrana Enzimticos Hemoglobinopatas Anemias diseritropoyticas Defectos extracorpusculares Inmune No inmune

Fragilidad osmtica de clulas rojas en esferocitosis hereditaria Reich PR, ed. Hematology 2nd ed. Boston, Mass: Little Brown and Company; 1984

Conclusin: Defectos de Membrana

Reticulocitos Frotis Sangre Perifrica Prueba de Fragilidad osmtica

< 5%

Caso Clnico 2.

Lactante de 9 meses quien naci a las 35 semanas Peso al nacer 2150 gr. Lactancia materna exclusiva con inicio de complementaria a los 7 meses de vida con frutas, cremas de verduras. Hace 1 mes le inicia cereal y mezcla una o dos veces por semana en la crema una porcion de carne molida. No medicamentos. No antecedentes familiares. En su visita a control con pediatra (segunda en la vida) le notan con palidez palmoplantar, aptica, higado 2 cm bajo reborde y punta de bazo palpable. no ictericia.

Caso clinico No 2 Impresin dignostica

Anemia ferrpnica

Caso clinico No 2 Paraclinicos

Hemograma
GB 6500 N 50 L 40 M 10 Hb 9 Hcto 27 Plaq 450.0000 GR 3.500.000 VCM 68 RDW 16.5

Caso clnico 2

Como analiza los resultados de los indices eritrocitarios? Como espera el frotis de sangre perifrica? Que otro estudio pudiere tomar?

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: clasificacin morfolgica

Tabla No. 2 Ancho de la distribucin eritrocitaria (ADE, IDE, RDW) en anemias comunes de la infancia

Anemia

VCM Alto Bajo Bajo Alto

Elevado RDW (poblacin no uniforme de eritrocitos)

Anemia Hemoltica con alto conteo de Reticulocitos Anemia por Deficiencia de hierro Anemias por fragmentacin celular (SHU, CID, PTT) Anemia Megaloblstica (B12 o folato)

Normal RDW (poblacin uniforme de eritrocitos)

Talasemias Hemorragia aguda Fanconi o anemia aplsica Bajo Normal Alto

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: clasificacin morfolgica

VCM = Hematocrito Recuento eritrocitos
Hemoglobina Recuento eritrocitos Hemoglobina Hematocrito

HCM =

CHCM =

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: VCM

Lmite superior = 84 + (0.6*edad en aos) Valor mximo 94 fl

Lmite inferior =

70 + edad en aos Para nios de 1-10 aos

VCM/RBC < 13 sugiere talasemia > 14 deficiencia de hierro

CONCLUSIONES

No existen pruebas suficientes para apoyar o refutar los beneficios del pinzamiento del cordon umbilical tardo en recin nacido a trmino. Recin nacido prematuro, evidencia apoya pinzamiento tardo, nivel por debajo de la placenta, reduccion 50% hemorragia intraventricular.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS:

Conteo de Reticulocitos corregido Hemlisis < 2 % (Subproduccin) VCM BAJO
Deficiencia hierro Talasemia Plomo Enfermedad crnica

>2% Hemorragia
ANEMIA AISLADA Infeccin aguda Eritroblastopenia Transitoria Enf. Renal Hipotiroidismo PANCITOPENIA Leucemia Anemia Aplstica

NORMAL ALTO
B12/Folato Diamond Blackfan Fanconi

Caso clinico 3

Lactante mayor de 20 meses madre consulta por irritablidad, llanto persistente y edema de manos, no fiebre. Ex fco: lo descrito. FC 160 FR 25 min TA 80/60 Peso 9 kg Palidez mucosas palmo plantar. Punta bazo palpable Higado 3 cms bajo reborde costal Se le toma los siguientes Rx:

Su diagnstico:

Enfermedad de clulas falciformes

Aos ms tarde el paciente del caso clinico 3 se observa asi

Por qu este paciente no fue sintomtico antes de los 6 meses de vida?

Caso clnico 4

Recin nacido de 25 das quien la madre lo nota muy palido y con respiracion rpida al amanecer. Ex fco comprueba los hallazgos. Dice que lo ba, le coloc su ropa de dormir la cual tenia en el armario de la recin nacida. La ropa tena un olor mentolado. Al interrogar la madre refiere la lava con vel rosita y la guarda en el armario al cual le pone una bolita de naftalina para evitar las polillas.

SU diagnstico:

Hemlisis por deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

En que consiste la deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa?

Pediatrics in review 23:4: Abril 02

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: Agentes inductores de hemlisis en sujetos con deficiencia de G6PD
Tabla No. 3 Agentes inductores de hemlisis en sujetos con deficiencia de G6PD Hemlisis significativa Analgsicos y antipirticos Acetanilid Agentes antimalricos Pentaquina Pamaquina Primaquina Quinocide Sulfonamidas Sulfanilamide y N-acetilsulfanilamide Sulfapiridine Sulfametoxipiridazina (kynex) Salicilazosulfapiridine (Azulfidine) Nitrofuranos Nitrofurazona (Furacin) Nitrofurantoina Furaltadone (Altafur) Furazolidona (Furoxone) Otros Naftalina Acido Nalidixico Dapsona (sulfona) Infecciones Cetoacidosis diabtica Hemlisis usualmente no significativa Fenacetinas ASA Antipirinas Aminopirinas Ac. aminosalicilico Quinacrina Quinina Cloroquina Pirimetamina Sulfadiazina Sulfamerazina Sulfisoxazol Sulfatiazol Sulfacetamide

Dimecaprol (BAL) Azul de metileno Cloranfenicol Probenecid Quinidina Habas (favismo)

Lanzkowsky P. Pediatric Hematology and Oncology 2nd edition 1995

Que estudios solicita?

Busqueda de cuerpos de Heinz Busqueda de clulas blister Medicin de la Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

Clulas Blister

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS:

Conteo de Reticulocitos corregido Hemlisis < 2 % (Subproduccin) VCM BAJO
Deficiencia hierro Talasemia Plomo Enfermedad crnica

>2% Hemorragia
ANEMIA AISLADA Infeccin aguda Eritroblastopenia Transitoria Enf. Renal Hipotiroidismo PANCITOPENIA Leucemia Anemia Aplstica

NORMAL ALTO
B12/Folato Diamond Blackfan Fanconi

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: Hemolticas

Defectos Corpusculares Membrana Enzimticos Hemoglobinopatas Anemias diseritropoyticas Defectos extracorpusculares Inmune No inmune

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: Hemolticas

Inmune No inmune Idioptica Secundaria

Isoinmune

Autoinmune Idioptica

EHRN Transfusin

Secundaria
Infeccin Drogas Hematolgicos Inmunolgicos Tumores

Infeccin Drogas Hematolgicos Microangioptica

Anticuerpos Calientes Anticuerpos fros Donath Landsteiner

Clulas Diana o Target (<2%)

Acantositosis marcada en enfermedad heptica severa

+ (leve) Macrocitos Microcitos Hipocromia Poiquilocitos Burr Acantocitos Esquistocitos Target Esferocitos Ovalocitos Estomatocitos Policromasia Punteado Basfilo Howell Jolly 5-10% 5-10% 3-10% 3-10% 3-10% 2-5% 2-5% 2-10% 2-10% 2-10% 2-10% 2-5% 1-5% 1-2%

++ (mod) 10-20% 10-20% 10-50% 10-20% 10-20% 5-10% 5-10% 10-20% 10-20% 10-20% 10-20% 5-10% 5-10% 3-5%

3+ 20-50% 20-50% 50-75% 20-50% 20-50% 10-20% 10-20% 20-50% 20-50% 20-50% 20-50% 10-20% 10-20% 5-10%

4+ (sev) > 50% > 50% >75% >50% >50% >20% >20% >50% >50% >50% >50% >20% >20% >10%

Pappenheimer

1-2%

3-5%

5-10%

>10%

CONCLUSIONES

ENFOQUE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS: clasificacin

Anemia

Tiempo de evolucin

Patognesis

Morfolgica

Aguda

Regenerativa

Arregenerativa

Microctica

Crnica

Normoctica

Macroctica

Conclusin
En el 95% de los casos el enfoque diagnstico de las anemias no requiere conocer ampliamente la patologa, slo principios generales apoyados de un laboratorio mnimo pero de suma importancia como seran el cuadro hemtico con los indices corpusculares (VCM) y RDW, frotis de sangre perifrica, reticulocitos y prueba de siclaje.

Conclusin
En el 5% de casos restante, segn el caso, la prueba de coombs, la eritrosedimentacin, la ferritina srica, la electroforesis de hemoglobina y el aspirado de mdula sea mejoran el enfoque diagnstico y en esta instancia el estudio debe estar en manos de personal con experiencia en el campo de las anemias

Gracias , Residentes Unilibre 2012-13