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MINISTERE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE,

DE LEDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE

CREPS DES PAYS DE LA LOIRE


4 Place Gabriel Trarieux CS 21925
44319 NANTES cedex 3

DOSSIER DINSCRIPTION
BPJEPS AGFF : Mention C forme en cours collectif
Et / ou
Mention D haltres, musculation et forme sur plateau

IDENTIFICATION DU CANDIDAT
ETAT CIVIL
NOM ...................................................................................... Prnoms ............................................................................
Nom de Jeune fille ................................................................ Nationalit ..........................................................................
Date de naissance ................................................ N de scurit sociale
Lieu de naissance ...................................................................................................................
Commune dpartement

Adresse ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Code Postal ................................... Commune ......................................................................
Tlphone

portable

Email .......................................................................................................................................

Photo d'identit

DIPLOMES - FORMATION
Anne
Niveau scolaire, universitaire ou professionnel atteint : ......................................................................

....................

Diplme scolaire obtenu (le plus lev) : ..............................................................................................

....................

Diplme universitaire obtenu (le plus lev) : .......................................................................................

....................

Diplme professionnel obtenu (le plus lev) : .....................................................................................

....................

Diplmes sportifs fdraux ou danimation obtenus (citez les plus levs) :


.............................................................................................................. Lieu :.....................................

....................

.............................................................................................................. Lieu.......................................

....................

Diplmes sportifs dEtat ou danimation obtenus (citez les tous) :


.............................................................................................................. Lieu ......................................

....................

.............................................................................................................. Lieu.......................................

....................

.............................................................................................................. Lieu.......................................

....................

Autres diplmes ou qualifications obtenues (citez les plus levs) :


.............................................................................................................. Lieu.......................................
Centre de Ressources, dExpertise et de Performance Sportives

: 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79


Site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr cr044@creps-pdl.sports.gouv.fr

....................

SITUATION AU REGARD DU STATUT DE SPORTIF DE HAUT NIVEAU


Vous tes (avez t) inscrit sur la liste ministrielle des sportifs de haut niveau

oui
Si oui : Catgorie :

Elite

non

France Seniors

France Jeunes

Reconversion

Anne(s) :..............................................................................................................................................................................

Vous tes (avez t) inscrit sur la liste ministrielle


Espoir :
oui
non
Si oui : Anne(s) : ..................................................................................................................................................................

SITUATION SOCIO PROFESSIONNELLE


SITUATION AU REGARD DE LEMPLOI
Vous avez un emploi

oui

non

Prcisez lequel : ...................................................................................................................................................................

CDI

CDD

Plein temps

Temps partiel ......%

Prcisez votre statut (contrat davenir, contrat daccompagnement dans lemploi, fonctionnaire, contrat qualification...)
..............................................................................................................................................................................................
Nom de votre employeur : .....................................................................................................................................................
Adresse de votre employeur : ...............................................................................................................................................
Code Postal ..........................................................Commune ...............................................................................................
Tlphone : ..........................................................Tlcopie : .............................................................................................
Email : ..................................................................................................................................................................................
Nombre total dannes demploi : .............. annes ........... mois

(jusquau jour dentre en formation)

Autres renseignements (prcisez) : .......................................................................................................................................

Vous tes sans emploi

oui

non

Joindre les justificatifs


Vous tes inscrit Ple Emploi depuis le .............................................................................................................................
Vous bnficiez dindemnits journalires du Ple Emploi
depuis le ......................................................................................................... jusquau .......................................................
Vous bnficiez du PARE depuis le ................................................................ jusquau .......................................................
Vous bnficiez dautres ressources (RSA) .....................................................................................................................
depuis le ......................................................................................................... jusquau .......................................................
Vous avez dj travaill
Dernire activit exerce : .........................................................................................................................................
Employeur : ...............................................................................................................................................................
Nombre total dannes de travail : ....................... annes ................... mois (jusquau jour dentre en formation)

Vous tes tudiant

oui

non

Sciences Techniques Activits Physiques et Sportives (STAPS) ................... anne dtude ..............................................
Autres disciplines (prcisez) ............................................................................. anne dtude ..............................................

Centre de Ressources, dExpertise et de Performance Sportives

: 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79


Site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr cr044@creps-pdl.sports.gouv.fr

SITUATION AU REGARD DU FINANCEMENT DE LA FORMATION


(voir annexe aide la formation professionnelle)
Vous financez vous-mme votre formation

oui

non

Vous bnficiez dun Cong Individuel de Formation

oui

non

Dates ....................................................................................................................................................................................

oui

non

Vous bnficiez dune prise en charge de votre employeur

Vous bnficiez ou avez demand, laide dun organisme en dehors du Conseil

oui

Rgional*

non

Nom de lorganisme ..............................................................................................................................................................


Adresse ................................................................................................................................................................................
Code postal ..........................................................Commune ...............................................................................................
Tlphone : ..........................................................Tlcopie : .............................................................................................
Email : ..................................................................................................................................................................................

Vous bnficiez dun autre type daide

oui

non

Prcisez ...............................................................................................................................................................................

Les aides du Conseil Rgional des Pays de la Loire, rserves aux demandeurs demploi, et du ministre
des Sports, de la Jeunesse, de lducation populaire et de la vie Associative sont tudies directement par
le Creps, aprs les slections.

RENSEIGNEMENTS SPECIFIQUES

Si votre financement nest pas finalis, prcisez les dmarches dj entreprises*:

..
..

Dans le cadre de lalternance, quelle(s) structure(s) daccueil proposant des activits de la forme et de la force,
envisagez-vous*?..

..
..

Si vous avez pris des contacts, prcisez le(s) quel(s)* (Nom et sige de la structure)?..

..
..

Quelle(s) pratiques, loisirs, arts ou disciplines sportives avez-vous dj pratiqu et / ou pratiquez vous ? Depuis
combien de temps ? A quel niveau ?

..
..

Quelles sont les comptences que vous venez chercher et quelles sont vos attentes pour cette formation* ?.........

..
..
..

Pour quelles raisons souhaitez-vous exercer dans le cadre des activits de la forme et de la force*?....

..
..
..
* vous pouvez rpondre sur papier libre

Centre de Ressources, dExpertise et de Performance Sportives

: 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79


Site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr cr044@creps-pdl.sports.gouv.fr

DOSSIER A RENVOYER
Avant le vendredi 4 avril 2014
A lattention de Marie-Claire CAILLON
Au
CREPS DES PAYS DE LA LOIRE
4, place Gabriel Trarieux CS 21925
44300 NANTES cedex 3
Je souhaite minscrire ou aux mention(s) suivantes :
Forme en cours collectifs
Haltres, musculation et forme sur plateau
Je souhaite participer la formation de
Gorron
Nantes

PIECES A JOINDRE
Curriculum Vitae ................................................................................................................
Lettre manuscrite de motivation, projet professionnel ........................................................
Photocopie de la carte nationale didentit (recto-verso) ou passeport en cours de validit
Attestation vitale de votre centre de Scurit Sociale ........................................................
Photocopie du certificat individuel de participation lappel de prparation la dfense
et de lattestation de recensement *
pour les candidats de plus de 25 ans (aucun justificatif) ..................................................

1 photo d'identit (en plus de celle appose sur le dossier) ..............................................


Certificat mdical de non-contre-indication la pratique des activits gymniques de la
forme et de la force datant de moins de 3 mois la clture des inscriptions (termes
exacts respecter) ............................................................................................................

Photocopie des diplmes et attestation de russite (tout diplme fdral, tronc commun,
BEES, BPJEPS) .....................................................................................................................

Photocopie de PSC1 ou A F P S ......................................................................................


Historique de demandeur demploi .....................................................................................
Dernire notification dindemnits journalires ple emploi ...............................................
Fiche de liaison JMQ dispositif rgion je me qualifie de ple emploi ..................
Chque de 30 pour les frais dinscription (ordre de lagent comptable du Creps) (non
remboursable) ............................................................................................................................

Chque de 40 pour les pour les TEP et tests de slection (ordre de lagent comptable du
Creps) (rembours aux candidats non prsents, excuss avec justificatif) ...............................
* pour les candidats(es) de 16 18 ans (attestation de recensement ou certificat de
participation lappel de prparation la dfense si vous avez participez la JAPD)
* pour les candidats(es) entre 18 et 25 ans (le certificat de participation lappel de
prparation la dfense ou attestation provisoire si pas particip la JAPD ou attestation
individuelle dexemption)
Centre de Ressources, dExpertise et de Performance Sportives

: 02.28.23.69.23 fax : 02.28.23.69.79


Site internet : creps-pdl.sports.gouv.fr cr044@creps-pdl.sports.gouv.fr

Partie rserve
ladministration

Ministre des sports, de la jeunesse,


de lducation populaire et de la vie associative
Prfecture de la rgion Pays de la Loire
Direction rgionale de la jeunesse, des sports et de la cohsion sociale

CERTIFICAT MEDICAL
(demand dans le dossier dinscription de la DRJSCS)

Je

soussign(e).....,

docteur en mdecine, certifie avoir examin ce jour Mademoiselle(1), Madame(1), Monsieur(1)


. n(e) le
..et avoir constat
quil(elle) ne prsente aucune contre-indication la pratique des activits gymniques de la
forme et de la force .
Pour faire valoir ce que de droit.
Fait

, le

SIGNATURE et

(1)

Rayer la mention inutile.

CACHET DU MEDECIN

LES FINANCEMENTS POSSIBLES


Pendant votre formation au CREPS, vous tes stagiaire de la Formation Professionnelle
Le droit une aide financire n'est pas systmatique et les dispositifs ne se cumulent pas forcment
Selon votre situation, vous pouvez obtenir un financement pour la prise en charge partielle ou complte de vos frais de formation

Demandeur d'emploi
DISPOSITIF

Les candidats ayant le statut d'tudiant doivent s'inscrire imprativement au Ple-Emploi


CONDITIONS A REMPLIR

Etre sorti du systme de formation initiale depuis au moins six mois


JMQ "Je Me Qualifie" Conseil Rgional
Ne pas avoir bnfici d'une aide Rgion la formation initiale depuis 2
des Pays de la Loire
ans
Se renseigner auprs du Conseil Gnral de votre dpartement

Conseil Gnral

FINANCEMENT

REMUNERATION

Prise en charge totale ou partielle Ple-emploi selon certaines


des frais pdagogiques
conditions ou Rgion
Prise en charge partielle ou totale

Salari
DISPOSITIF

CONDITIONS A REMPLIR
CIF (Cong Individuel de Formation) Justifier d'une activit salarie de
24 mois minimum dont 12 mois dans l'entreprise pour un CDI ou 4 mois
pour un CDD

CUI (Contrat Unique d'Insertion) se renseigner auprs du PleEmploi,


OPCA* Organismes Paritaires Collecteurs de la Mission locale ou de Cap emploi (travailleurs handicaps)
Agres (FONGECIF, AGEFOS PME,
OPCALIA, UNIFORMATION, VIVEA,
Contrat de Professionnalisation, jeune 16-25 ans rvolus. CDD 1 3
FAFSEA )
ans. Se renseigner auprs du Ple-Emploi, de la Mission locale ou de
Cap emploi (travailleurs handicaps)
Emplois d'Avenir, jeune de 16 25 ans peu ou pas qualifis. CDD
dure maximum de 3 ans. Se renseigner auprs du Ple-Emploi, de la
Mission locale ou de Cap emploi(travailleurs handicaps)

FINANCEMENT

REMUNERATION

Prise en charge partielle ou totale Maintien de la rmunration en


des frais pdagogiques
fonction de l'accord de l'OPCA

Prise en charge partielle ou totale


Minimum SMIC
des frais pdagogiques

Prise en charge partielle ou totale


Variable selon l'ge et le contrat
des frais pdagogiques
Aide de l'Etat : 75% du SMIC
pour employeur secteur non
Minimum SMIC
marchand et prise en charge frais
pdagogiques

Sportif de haut Niveau SHN


DISPOSITIF
DRJSCS/Fdrations

CONDITIONS A REMPLIR
Etre inscrit sur les listes ministrielles
Prendre contact avec le correspondant SHN de la DRJSCS du lieu de
domiciliation

FINANCEMENT
Personnalis

REMUNERATION
Sur dcision des DTN