OBJETIVOS Y BASES PARA UN MEJOR TRATAMIENTO

Determinar si se trata de un paciente epilptico o es una convulsin Establecer diagnsticos diferenciales: epilepsia primaria o secundaria Exmenes complementarios Diagnstico definitivo (idealmente)

ABORDAJE Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CONVULSIVO

Javier Green

CONVULSIN / EPILEPSIA
CONVULSIN manifestacin de anormalidad cerebral funcional caracterizada por estereotipos paroxsticos de alteracin conductual, generalmente acompaadas de un componente motor (Oliver, 1997). EPILEPSIA Crisis convulsivas que ocurren a intervalos variables de tiempo (diccionario de la epilepsia, OMS, 1973).

SEGN PRESENTACIN CLNICA

CMO CLASIFICAR UNA CONVULSIN?

Parcial
Simple / compleja

Generalizada

Parcial con generalizacin secundaria

 SEGN FRECUENCIA CONVULSIVA

CONVULSIN AISLADA SEGUIDILLA CONVULSIVA ESTATUS EPILPTICO

IMPORTANTE PARA ESTABLECER TRATAMIENTO Y ACERCAMIENTO DIAGNSTICO

CMO CLASIFICAR LA EPILEPSIA?

SEGN ETIOLOGA
PRIMARIA (IDIOPTICA) SECUNDARIA (ADQUIRIDA)
SINTOMTICA REACTIVA CRIPTOGNICA

OBJETIVO DEL DIAGNSTICO EN UN PACIENTE EPILPTICO

ABORDAJE
CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS

EPILEPSIA PRIMARIA O SECUNDARIA

ANAMNESIS EXAMN FSICO EXAMEN NEUROLGICO EXMENES COMPLEMENTARIOS

ESPECIE GATO v/s PERRO

RAZA Epilepsia primaria

Beagle Dachshund Ovejero Alemn
Cocker spaniel, Boxer, Collie Golden Retriver, Setter Irlandes Labrador, Schnauzer miniatura Poodle, San Bernardo, Siberiano Wire Hair

En gatos 0,5 al 2% epilepsia primaria

Epilepsia sintomtica
Pug York shire Chiguagua Malts

ANAMNESIS
Hbitat Edad de la primera convulsin Descripcin del ataque Frecuencia convulsiva Otras anormalidades del paciente Exmenes previos Terapias previas

EDAD PRIMERA CONVULSIN

1-5 aos
EPILEPSIA PRIMARIA Patologas congnitas Encefalitis necrotizante Hipoglicemia Neoplasia Falla renal

TXICO - TRAUMA ENCEFALITIS INFECCIOSA - MEG

Aumento PIC Inflamacin Encefalopata

COORDINACIN CABEZA

CONSCIENCIA POSTURA CABEZA

EXAMEN FSICO GENERAL

EXAMEN NEUROLGICO
MARCHA DOLOR PARAVERTEBRAL REACCIONES POSTURALES

POSTURA CABEZA

DOLOR MENINGEO

PLEUROTOTONO Lesin fronto parietal

INCLINACIN Lesin vestibular

MARCHA

EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO

EN EPILEPSIA IDIOPTICA LOS PACIENTES SON NORMALES ENTRE ATAQUES

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma, perfil bioqumico Serologa (IgM-IgG) PCR Anlisis FCE (citoqumico, kits serolgicos) Radiografa y ecografa EEG TAC RMN

IMGENES CONVENCIONALES

IMGENES AVANZADAS

FCE
CITOLGICO (normal < 5 cel/mm3)
Pleocitosis mononuclear o PMN

EEG

PROTENAS (normal < 25 mg/dl)

Albmina Globulinas (Ig)

TRATAMIENTO
Segn:
Epilepsia primaria
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE

TERAPIA EMERGENCIA

TERAPIA MANTENCIN

Epilepsia secundaria

Estatus epilptico Seguidilla convulsiva

Segn: frecuencia convulsiva tipo de episodios

tratar causa primaria

una convulsin?

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE DE MANTENCIN MONO TERAPIA POLI TERAPIA

CUNDO INICIARLA?

Reducir la FRECUENCIA y DURACIN de las convulsiones lo ms posible, evitando efectos colaterales

Compromiso del propietario Controles peridicos (exmenes complement.) Duracin mnima 1 ao

MONOTERAPIA

MONOTERAPIA

FENOBARBITAL
- Efectos:
incremento de respuesta a GABA, antiglutamato, dism. influjo de Ca++

FENOBARBITAL
Dosis:
2 a 5 mg/kg BID PO (p) 1,5 a 2,5 mg/kg BID PO (g)

- Metabolizacin heptica: INDUCTOR ACTIVIDAD ENZIMTICA - Estabilizacin de niveles plasmticos 7 a 18 das.

Nivel plasmtico 15-40 ug/ml (20-30 ug/ml) DE ELECCIN EN PERROS Y GATOS

MONOTERAPIA

PRIMIDONA
Biotransformacin: Fenobarbital (80%) y PEMA Dosis: 10 a 25 mg/kg BID PO NO SE RECOMIENDA EN GATOS

EFECTOS SECUNDARIOS (Fenobarbital y primidona)

Sedacin y ataxia (2 a 3 semanas) Poliuria, polidipsia y polifagia (aumento peso) Perfil bioqumico: Aumento FA Aumento ALT (patolgico???) HEPATOTOXICIDAD (ms por primidona)

Rango de conversin Fenobarbital : Primidona = 1:4

POLITERAPIA EL PACIENTE CONTINA CONVULSIONANDO Tiempo adecuado con monoterapia? (2 a 3 semanas) Niveles plasmticos de fenobarbital? - Ideal 20 a 30 ug/ml - Si estn bajos aumentar dosis 25% y reevaluar EVALUAR NECESIDAD DE POLITARAPIA

FENOBARBITAL O PRIMIDONA

+
BROMURO DE POTASIO

BROMURO DE POTASIO
Efectos: hiperpolariza la neurona (Cl-) Excrecin renal Estabilizacin de niveles plasmticos 1 a 4 meses UTILIZADO EN PERROS Y GATOS Uso como monoterapia???

BROMURO DE POTASIO
Dosis:
20 a 60 mg/kg SID PO 400 - 600 mg/kg PO (dividido en los 5 das)

EFECTOS SECUNDARIOS Cambios de personalidad Polifagia Vmitos (dividir la dosis) Asma-like felina (idiosincrsico)

PACIENTES REBELDES

Se est realizando la terapia ??? Replantear el diagnstico Utilizar otros frmacos: GABAPENTINA (Dineurin) TOPIRAMATO FELBAMATO ZONISAMIDE

GABAPENTINA

TOPIRAMATO

- Efecto: - incremento accin GABA - Inhibicin de canales de Ca++ volt dep - Dosis: - 30 a 60 mg/kg da en TID - Metabolizacin heptica y excrecin renal - Mejora en un 45% de los perros ayud a
disminuir en un 50% las convulsiones

- Efecto: - incremento accin GABA - bloqueo de canales de Ca++ y Na++ - bloqueo recep glutamato - Dosis: - 2 - 5 mg/kg BID (h) - Metabolizacin no produce induccin heptica - Autores lo han usado en PERROS

- Uso en PERROS Y GATOS - Tendra mejor uso en control de dolor crnico

FELBAMATO

ZONISAMIDE

- Efecto: - bloqueo NMDA

- bloqueo de canales de Ca++ y Na++

- Efecto:
- bloqueo de canales de Ca++ p sinap y Na++

- Dosis: - 15 mg/kg TID - Metabolizacin heptica (30%) y excrecin

renal (70%)

- Dosis: - 10 mg/kg BID (con fenob.)

- 5 mg/kg BID

- Metabolizacin heptica - Recomendado en PERROS

- Autores lo han usado en PERROS - Efectos colaterales: KCS, hepatotoxicidad

STATUS EPILEPTICUS
OTROS ANTICONVULSIVANTES ACIDO VALPROCO FENITONA CARBAMAZEPINA LAMOTRIGINA
Repetidas convulsiones sin remisin entre ellas. Actividad convulsiva continua por ms de 30 minutos. Actividad convulsiva continua por los ltimos 5 minutos. 2 o ms convulsiones con incompleta recuperacin entre ellas.

La prevalencia estimada de estatus epilptico en perros es de 0.44%

ESTATUS EPILPTICO

CONSECUENCIAS
Hipertermia Hipoxia Acidosis Hipertensin / Hipotensin Falla renal CID Falla cardiopulmonar Edema pulmonar neurognico Neumonia por aspiracin

Epilepsia primaria Tumor IC Encefalitis TEC AVE Metablico

Mayor probabilidad de una causa secundaria, pero no descarta la epilepsia primaria

ABORDAJE Y TRATAMIENTO
OBJETIVOS EN LA EMERGENCIA:
Detener la actividad convulsiva actual Evitar la recurrencia de ms convulsiones en un futuro inmediato (24 horas) Tratar cualquier efecto adverso causado por la actividad convulsiva

ESTADO EPILEPTICO
ANAMNESIS RAPIDA: -INICIO DE LAS CONVULSIONES? -EDAD?, HABITAT? -POSIBILIDAD DE INTOXICACIN? -TRAUMA? -ENFERMEDADES PREVIAS? GLICEMIA INICIAR TRATAMIENTO EVALUACIN SISTMICA

COMPLETAR ANAMNESIS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HIPOGLICEMIA
RARO (ayuno, parasitosis severa, insulinoma) < 60 mg/dl Tratamiento:
Glucosa 200 mg/kg (=> 100 mg/dl) En cachorros se puede usar mermelada

BENZODIAZEPINAS
Diazepam
Dosis inicial 0.5 1 mg/kg EV Infusin continua
0.1 0.5 mg/kg/hora EV (0.5 mg/kg/hora) 0.5 2 mg/kg/hora EV

Otras vas
Intra-rectal (IR): 1-2 mg/kg (10-15 min) Intra-nasal (IN): 0.5 mg/kg (pocos minutos)

BENZODIAZEPINAS
Midazolam
0.066 0.22 mg/kg IV, IM, IN

BARBITURICOS
Fenobarbital
Dosis 2 6 mg/kg (efecto clnico 15 a 20 min) Infusin 2 4 mg/kg/hora

Lorazepam
0.2 mg/kg IV, IN

Pentobarbital
Dosis 2 15 mg/kg Infusin 0.5 4 mg/kg/hora
Sensibiliza neuronas a GABA, antiglutamato, disminuye el influjo de Ca

Clonazepam
0.05 0.2 mg/kg IV Midazolam y Lorazepam no usar va IR

BARBITURICOS
Tiopental
Induccin (gral% > 10 mg/kg) Mantencin:
Dosis efecto Infusin continua (+/- 1 mg/kg/h)

PROPOFOL
Propofol
Dosis inicial 1 6 mg/kg EV Infusin continua
0.4 0.8 mg/kg/min EV (Generalmente mayor)

Despertar con pedaleo o delirio Adicionar diazepam al despertar

Agonista GABA, disminucin de metabolismo cerebral y PIC

ANESTESIA INHALATORIA

isofluorano

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FLUIDOTERAPIA
OBJETIVOS: Mantener va permeable Mejorar el FSC Mantener presin arterial (>100 mmHg)
Cristaloide (NaCl 0,9 %)
Va IV Velocidad Infusin
10-20 ml/kg/hora (mantencin)

OXIGENOTERAPIA
Objetivos: SaO2 > 95% pCO2 entre 25 a 35 mmHg

MONITOREO
MARCADA DEMANDA METABLICA

HIPERTERMIA
T > 40C Utilizar enfriamiento activo hasta 39.5C Ventilador Paos fros - hielo Alcohol Antipirticos
El metabolismo cerebral aumenta 7% por cada grado de temperatura, lo que eleva la PIC.

CORTICOIDES
Hidrocefalia Encefalitis Neoplasia

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MUCHAS GRACIAS !!!

Javier Green

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