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ABSCESO PIOGENO Francisco Surez Anzorena Definicin. El absceso es una coleccin localizada de pus producida por la supuracin enclavada en un rgano. Se inicia como una acumulacin de neutrfilos en una cavidad producida por la separacin de elementos celulares existentes o por necrosis colicuativas de las clulas del tejido. Al evolucionar se extiende por la necrosis progresiva de las clulas adyacentes y forma finalmente una coleccin. El absceso pigeno de hgado es una entidad clinicopatolgica asociada a manifestaciones sistmicas de toxemia y

dolor en el hipocondrio derecho. Se los puede encontrar solitarios de gran tamao o mltiples y de pequeo tamao. Epidemiologa. La incidencia es difcil de determinar; segn algunos estudios corresponde al 0,29 a 1,47 % de las autopsias. Se observ un incremento en la aparicin de abscesos solitarios en los ltimos 25 aos, con un descenso notable en los mltiples y pequeos, tal vez debido a la antibioticoterapia temprana y el tratamiento efectivo de infecciones abdominales extrahepticas. En la serie de Ochsner, en 1938, era ms frecuente entre los 20 y 30 aos; para Sherman, en 1961, la edad promedio era de 50 aos, y en estudios ms recientes como el de Lambiase lo sita en los 58 aos de promedio. La relacin en cuanto a la poblacin masculina sobre la femenina sera segn los autores de 2,4 a 1. Etiopatogenia. Se proponen varias modalidades de acceso de los grmenes productores de los abscesos. 1. Por va biliar. Es la causa ms comn. Se observa como consecuencia de colecistitis aguda o colangitis, sobre todo en pacientes portadores de litiasis en la va biliar con obstruccin intermitente, o en pacientes con neoplasias de la va biliar o del pncreas, en especial si fueron estudiados mediante alguna tcnica invasiva percutnea o endoscpica. En estos casos es ms frecuente observar abscesos mltiples y pequeos, que se acompaan de destruccin y dilatacin de los conductos. 2. Por va portal. Son los originados en procesos abdominales alejados del hgado con irrigacin portal y producidos por la migracin de mbolos spticos. Se los observa secundarios a apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, perforacin intestinal, hemorroides infectadas, cncer de colon, etctera. 3. Por la arteria heptica. Son secundarios a infecciones localizadas en sitios extraabdominales: otitis media, endocarditis bacteriana, piodermitis, afecciones bucodentales u osteomielitis. 4. Por contigidad de rganos vecinos. Secundarios a abscesos subfrnicos, lceras gstricas o duodenales perforadas o pielonefritis. 5. Por trauma penetrante. Se los ve en traumatismos abiertos, sobre todo si hay destruccin del parnquima heptico con presencia de detritos y tejidos desvitalizados, y en traumas cerrados o secundarios a tratamientos locales de tumores con alcohol, donde hay tejidos desvitalizados y agresin exgena. En los llamados criptogenticos no se logra determinar la causa del absceso. En la actualidad, debido a nuevas tcnicas diagnsticas y al empleo de antibioticoterapia efectiva para tratar enfermedades sistmicas, se las observa con una incidencia del 15 al 21 %. Hay adems una asociacin importante entre enfermedades inmunosupresoras, como diabetes mellitus, SIDA y tratamientos quimioterpicos, o con enfermedades poliqusticas, pielonefritis, cirrosis e insuficiencia cardaca congestiva. Hallazgos bacteriolgicos. La recuperacin de grmenes de los abscesos hepticos ha mejorado mucho en los ltimos aos con la incorporacin de nuevos elementos para la toma de muestra, transporte y cultivos para grmenes anaerobios. Es importante que la toma de muestra preceda a la antibioticoterapia, ya que sta es causa de falsos negativos. En un 64 % de los casos los cultivos son polimicrobianos y los grmenes que ms comnmente se hallan son Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae. De los anaerobios, el ms comn es Bacteroides fragilis. Se encuentran una variedad im-

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SECCIN VI. ABDOMEN Tabla 37-5. Causas de los abscesos hepticos y su incidencia segn distintas series

Causa (%)

Ochsner (1880-1927) 14 36 0 10 17 4 0 20 575

Ochsner (1919-1927) 6 10 0 8 58 10 0 4 47

Warren (1933-1966) 0 70 10 0 15 5 0 0 20

Joseph (1952-1967) 15 25 28 18 10 0 0 0 61

McDonald (1954-1980) 33 22 13 5 21 3 3 0 885

Frey (1989) 30 30 15 15 15 0 0 0 408

Biliar Portal Arterial Contigidad Criptogentica Traumtica Metstasis Otras N"

portante de grmenes aerobios, anaerobios y microaerfilos. Se mencionan a continuacin algunos de ellos. Bacterias grampositivas: Streptococcus no hemoltico S. beta-hemoltico S. viridans Actinomyces israelli Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus S. epidermidis Peptostreptococcus Peptococcus Bacterias gramnegativas: Escherichia coli Bactcroides Fusobacterium Aerobacter aerogenes Alcaligenes faecalis Salmonella Pseudomonas Bacteroides perfi ings Bacilo de Friedlander Proteus Klebsiella Enterobacter egus Candida Los microorganismos pueden aislarse en un 20 % de la sangre. Candida se encuentra en pacientes inmunosuprimidos que despus de la quimioterapia van a ser tratados con trasplante de mdula sea. Diagnstico. Presentacin clnica. Los signos y sntomas son inespecficos: puede encontrarse un sndrome sptico acompaado de escasos signos y no localizados, o ser expresin de la enfermedad de origen. Es comn la hipertermia en picos, remitente o continua, aumento de la tensin abdominal y dolor en el hipocondrio derecho, prdida de peso, ictericia, prurito, hepatomegalia, signos y sntomas respiratorios o hipo.

Tabla 37-6. Clnica de los abscesos hepticos segn Mc Donald Abscesos simples (n = 33) Sntomas Escalofros Dolor abdominal Prdida de peso* Signos Fiebre Hepatomegalia Defensa Ictericia Signos torcicos 20(61%) 19 (58 %) 17(52%) 5(15%) 7(21%) 12(55%) 14 (64 %) 12(55%) 7(32%) 4(18%) 32(58%) 33 (60 %) 29(53%) 12(22%) 11(20%) 19(58%) 16(48%) 16(48%) 10(45%) 9(41%) 12(55%) 29(53%) 25(45%) 28(51%) Abscesos mltiples (n = 22) Total de pacientes (n = 55)

* 10 % o ms en tres meses o menos. Laboratorio. Es variable e inespecfico. Los glbulos blancos pueden oscilar entre 1.000 y 60.000; puede haber anemia, aumento de ia eritrosedimentacin, descenso del tiempo de protrombina, de la albmina y el colesterol y aumento de la fosfatasa alcalina, sobre todo en pacientes con mltiples abscesos pequeos. Habr elevacin de la bilirrubina si hay obstruccin de la va biliar. Estudios radiolgicos. La radiografa de trax muestra en un 45 a 55 % alteraciones, como elevacin del hemidiafragma, cambios en el ngulo costofrnico, colecciones pleurales e infiltrados pulmonares; en el caso de grmenes productores de gas, se podrn visualizar imgenes areas subdiafragmticas. Los estudios contrastados del tubo digestivo pueden revelar signos indirectos de compresin, sobre todo en la curvatura menor del estmago.

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El estudio contrastado de la va biliar en forma percutnea o endoscpica tiene lugar cuando se piensa en lesiones que obstruyen en forma intrnseca o extrnseca la va biliar. Las imgenes que se aprecian son de pequeas colecciones distribuidas en forma difusa en todo el rbol biliar intraheptico. que representan mltiples abscesos. Estos estudios pueden ser tambin teraputicos medante la colocacin de drenajes extemos o endoprtesis endoscpicas. La angiografa es poco utilizada. Ecografa. Es el estudio de eleccin en el diagnstico de los abscesos hepticos, no slo por la rapidez, economa y eficacia, sino adems por la posibilidad de realizar punciones diagnsticas y teraputicas, como lo preconizaran Smith y Barttrum en 1974, con transductores de tiempo real de 3,5 o 5 megahertz. En los abscesos solitarios, de gran tamao, la imagen caracterstica es hipoecognica, con refuerzo posterior y la presencia o no de imgenes hiperecognicas en su interior que se desplazan con los movimientos del paciente (fig. 37-33). En los abscesos mltiples pequeos se puede observar un patrn irregular con imgenes hipoecognicas y a veces hiperecognicas con centro hipoecognico. Bajo tratamiento antibitico, la morfologa de estas lesiones se modifica, se hacen ms hiperecognicos para luego desaparecer (fig. 3734). Tomografa axial computada. Tiene como dificultades la necesidad de trasladar al paciente y el hecho de que es ms costosa y menos accesible, pero tiene la ventaja de no ser operador dependiente, su mejor sensibilidad para abscesos mltiples pequeos, y al igual que en la ecografa. la posibilidad de realizar punciones diagnsticas y teraputicas (fig. 37-35). La opcin de efectuar tomografa computada espiralada no aumenta la sensibilidad, pero puede ayudar a determinar con mayor detalle los abscesos lobulados. Resonancia nuclear magntica. Puede servir para detectar colecciones lquidas, pero es difcil de llevar a cabo y no permite, hasta el momento, punciones guiadas. Estudios radioisotpicos. Tienen la desventaja de que demoran entre 24 y 48 horas para el diagnstico y no es posible

Fig. 37-34. Ecografa; abscesos hepticos mltiples en segmento 7.

Fig. 37-35. Tomografa computada: abscesos hepticos mltiples.

Fig. 37-33. Ecografa: absceso heptico en segmento 5.

distinguir entre imgenes lquidas y slidas, ya que ambas se visualizan como imgenes hipocaptantes. El marcador utilizado actualmente es el tecnecio 99. (done by 007) Laparoscopia. Puede ser utilizada para localizar abscesos y determinar el origen intraabdominal de las lesiones primitivas. Complicaciones. Es comn encontrar en estos pacientes asociacin con procesos localizados en el abdomen o el trax por contigidad, adems de manifestaciones sistmicas de sepsis. Manifestaciones abdominales: absceso subfrnico. Puede presentarse en un 7 % ruptura espontnea con peritonitis. Fstulas biliares (fig. 37-36) al intestino, pleura, pulmones o bronquios; hemobilia o falla heptica.

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SECCIN VI. ABDOMEN

Manifestaciones torcicas: adems de las afecciones por contigidad, se pueden observar derrames pleurales o atelectasias. Tratamiento. Una vez que se ha realizado el diagnstico de absceso heptico, se comienza con tratamiento antibitico emprico utilizando un triple esquema que incluya penicilina o derivados para cobertura de aerobios, metronidazol o clindamcina para anaerobios y gentamicina para grmenes resistentes a la penicilina. La respuesta a la antibioticoterapia sola es de un 40 %, y resulta ms efectiva cuando se trata de lesiones mltiples y pequeas. El tratamiento de eleccin es el drenaje en forma percutnea utilizando la gua ecogrfica o la tomografa computada. Se puede realizar por puncin directa con trocar o por el mtodo de Seldinger, colocando catteres multifenestrados con

fijacin interna, que se dejan colocados entre una semana y dos meses, de acuerdo con la evolucin. Si la evolucin del paciente no es favorable y presenta fiebre persistente por mala evacuacin, se puede colocar otro drenaje, cambiar el que tiene por uno de mayor grosor o recurrir a un tratamiento quirrgico (figs. 37-37 y 37-38). Previamente se puede realizar una fistulografa para comprobar la efectividad del drenaje o su comunicacin con la va biliar (fig. 37-39). La ciruga tiene su lugar ante el fracaso del tratamiento percutneo o cuando, acompaando al absceso, hay patologa abdominal asociada, o en el caso de traumatismo heptico si se sospecha la presencia de detritos o tejidos desvitalizados que hay que eliminar. Puede incluir la hepatectoma, procedimiento especfico ante la presencia de abscesos mltiples. Pronstico. La mortalidad de los pacientes portadores de

Fig. 37-37. Tomografa computada: drenaje de mltiples abscesos hepticos de los lbulos izquierdo y derecho. Fig. 37-36. Absceso heptico comunicado con a va biliar.

Fig. 37-38. Radiografa simple: catteres de abscesos mltiples.

Fig. 37-39. Fistulografa de absceso heptico.

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Fig. 37-40. Algoritmo de tratamiento en el absceso heptico.

abscesos hepticos est influida por los factores que lo acompaan. La edad, el mal estado general, los cultivos polimicrobianos, las neoplasias subyacentes y la marcada disfuncin heptica ejercen una influencia adversa sobre la sobrevida. Las complicaciones, como la ruptura al peritoneo o la cavidad pleural, la hemobilia o el absceso de pulmn aumentan la mortalidad. Se habla de un 100 % de mortalidad en los pacientes con abscesos mltiples no tratados, que se reduce a un 10 % en los nicos, debido al diagnstico temprano y las teraputicas combinadas de antibiticos y drenaje.

Absceso amebiano La Ameba histolytica es un parsito habitual del tubo digestivo que se encuentra en el 10 % de la poblacin mundial. La relacin entre los abscesos hepticos y el parsito fue descripta por Kartulis en 1885; desde 1991 Councilman y La Fleur denominaron a las enfermedades producidas por la ameba como disentera amebiana y absceso amebiano de hgado. En la experiencia de Adams y McLeod de 5087 amebiasis, la complicacin ms comn fue el absceso heptico en 2074, con una mortalidad de 0,7 %; la mortalidad de los abscesos complicados fue del 12 %. En las formas severas, la enfermedad se encuentra en climas tropicales y subtropicales, aunque se la puede encontrar en algunas regiones del norte de Canad y Alaska. La enfermedad es ms comn en personas que viven en malas condiciones socioeconmicas con carencias sanitarias y de agua potable; predomina en hombres. La ameba en forma de quiste es deglutida y en el intestino grueso proximal toma la forma de trofozoto; muchos trofozotos viven en el intestino, y al ser eliminados con las heces adoptan la forma de quistes. Debido a su presencia en el colon, la colitis amebiana es la forma ms comn de presentacin. Se reconocen tres formas: enfermedad mucosa, enfermedad mural y sndrome posdisentrico. Las amebas pueden invadir la mucosa colnica sin la produccin de una lesin local y originar primariamente un absceso heptico; en contraste, slo se han encontrado 30 a 40 % de abscesos amebianos en pacientes con disentera. Para producirse el absceso, las amebas atraviesan la pared del colon y por va hematgena portal llegan al hgado. Como mecanismo de produccin del absceso se han postulado: necrosis heptica por citlisis, necrosis isqumica so-

bre la base de citlisis o por trombosis de pequeas venas portales, que sumadas a otras reas de trombosis dan origen a verdaderas reas necrticas confluentes. El resultado es un rea de tejido necrtico central que le da el aspecto caracterstico de pasta de anchoas. En su evolucin, el quiste puede invadir reas vecinas comprometiendo la pleura, el colon, los pulmones o el peritoneo. El tejido se rodea de una cpsula fibrosa, que con el tratamiento cura sin dejar secuelas en un perodo de 6 meses. Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal en el hipocondrio derecho, la hepatomegalia y la fiebre de tipo intermitente. Ante la sospecha se debe realizar una ecografa, la cual muestra imgenes tpicas como un rea anecognica, que de acuerdo con la cantidad de tejido necrtico hay que diferenciar de un hepatoma abscedado; esto se puede confirmar por puncin citolgica. La serologa mediante un test de hemaglutinacin pasiva, inmunofluorescencia indirecta, ELISA o su demostracin en el lquido o paredes del absceso confirma el diagnstico. Las complicaciones aparecen por crecimiento del absceso a los rganos en continuidad hacia el estmago, peritoneo, pncreas, pleura, pulmn o pericardio, con la produccin de una sintomatologa acorde con el rgano afectado. Tratamiento. Ante la sospecha de absceso amebiano se instituye el tratamiento con metronidazol por 24 horas en dosis de 800 mg tres veces al da. En el 80 % de los pacientes se comprueba una mejora clnica y ecogrfica a las 24-48 horas. Si despus de este perodo la evolucin no es satisfactoria, se puede realizar un tratamiento percutneo. La ciruga se reserva para casos complicados, como la perforacin al colon o el peritoneo. BIBLIOGRAFA Alteimer WA: Piogenic liver abscesses. En Schiff L, Schiff ER: Diseases of the liver. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1982. Edelman K: Mltiple pyogenic liver abscesses communicating with the biliary tree: treatment by endoscopic stenting and stone removal. Am. J. Gastroenterology 89: 2070-2072, 1994. Frey C, Zhu Y, Suzuki M, Isaji S: Liver Abscesses. Surg. Clin. North Am., 69:259-271, 1989. Qreenstein A: Abscesses of the Liver (Other than Amebic). En Berk JE Bockus Gastroenterology. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1985. Lambiase R, Deyoe L, Cronan JJ, Dorfman GS: Percutaneous drainage of 335 consecutive abscesses: results of primary drainage with 1year follow-up. Radiology 184:167-179, 1992. McDonald MI, Corey JR, Gallis HA, Durack DT: Single and Mltiple Pyogenic Liver Abscesses. Natural History, Diagnosis and Treatment with Emphasis on Percutaneous Drainage. Medicine 63: 291-302, 1984. Van Sonnenberg E, D Agostino H, Snchez RB, Casla G: Percutaneous abscess drainage: editorial comments. Radiology 184:27-29, 1992.

HIDATIDOSIS ABDOMINAL Daniel E. Correa Generalidades. La hidatidosis humana es una parasitosis causada por la forma qustica que adquiere en el hombre como en otros huspedes intermediarios la larva del Echinococcus