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Grupo de trabajo de la Fundación Mexicana para la Salud Universalidad de los servicios de salud en México Salud Pública de México, vol. 55, 2013, pp. E3-E64 Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10625593003

Salud Pública de México, ISSN (Versión impresa): 0036-3634 eoropeza@insp.mx Instituto Nacional de Salud Pública México

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Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Universalidad de los servicios de salud

NÚMERO ESPECIAL

Universalidad de los servicios de salud en México
Grupo de trabajo de la Fundación Mexicana para la Salud*
Grupo de trabajo de la Fundación Mexicana para la Salud Universalidad en los servicios de salud en México Salud Publica Mex 2013;55:EE1-EE64. Mexican Health Foundation working group Universal Coverage of Health Services in Mexico Salud Publica Mex 2013;55:EE1-EE64.

Resumen Las reformas llevadas a cabo en años recientes al sistema de salud en México han reducido las inequidades en la atención a la salud de la población, pero han sido insuficientes para resolver todos los problemas del Sistema Nacional de Salud (SNS). Para que el derecho a la protección de la salud consagrado en la Constitución sea una realidad para todos los ciudadanos, México se encuentra ante la necesidad de garantizar el acceso universal y efectivo a los servicios de salud. En este trabajo se delinea una reforma de largo alcance para la consolidación de un sistema de salud, afín con estándares internacionales, que establezca las condiciones estructurales para reducir las desigualdades en cobertura. Esta reforma se plantea a partir de un “pluralismo estructurado” para evitar tanto el monopolio ejercido desde el sector público como la atomización en el sector privado, y no caer en los extremos de procedimientos autoritarios o ausencia de regulación. Esto implica sustituir la actual integración vertical con segregación de grupos sociales, por una organización horizontal con separación de funciones. Implica, asimismo, reformas de tipo jurídico y fiscal, fortalecimiento del SNS, reorganización de las instituciones de salud y formulación de los instrumentos normativos, técnicos y financieros que hagan operativo el esquema propuesto para hacer plenamente efectivo el derecho humano a la salud de los mexicanos. Palabras clave: sistemas de salud; cobertura universal; equidad; México

Abstract The reforms made in recent years to the Mexican Health System have reduced inequities in the health care of the population, but have been insufficient to solve all the problems of the MHS. In order to make the right to health protection established in the Constitution a reality for every citizen, Mexico must warrant effective universal access to health services.This paper outlines a long-term reform for the consolidation of a health system that is akin to international standards and which may establish the structural conditions to reduce coverage inequity. This reform is based on a “structured pluralism” intended to avoid both a monopoly exercised within the public sector and fragmentation in the private sector, and to prevent falling into the extremes of authoritarian procedures or an absence of regulation. This involves the replacement of the present vertical integration and segregation of social groups by a horizontal organization with separation of duties. This also entails legal and fiscal reforms, the reinforcement of the MHS, the reorganization of health institutions, and the formulation of regulatory, technical and financial instruments to operationalize the proposed scheme with the objective of rendering the human right to health fully effective for the Mexican people.

Key words: health systems; universal coverage; equity; México

* Grupo de trabajo conducido por Mercedes Juan(1) e integrado por Alba Moguel Ancheita,(1) Cuauhtémoc Valdés Olmedo,(1) Eduardo González Pier,(2) Gabriel Martínez González,(3) Mariana Barraza Llorens,(2) Nelly Aguilera Aburto,(3) Silvia Trejo Rayón,(1) Guillermo Soberón Acevedo,(1) Julio Frenk Mora,(4) Ignacio Ibarra Espinosa,(5) Gabriel Manuell Lee,(5) Roberto Tapia Conyer,(6) Pablo Kuri Morales,(5) Carlos Noriega Curtis,(7) Fernando Cano Valle,(8) Patricia Uribe Zúñiga.(1) 1) Fundación Mexicana para la Salud. México / 2) Instituto Mexicano del Seguro Social. México / 3) Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social. México / 4) Escuela de Salud Pública de Harvard. EU / 5) Secretaría de Salud. México / 6) Instituto Carlos Slim de la Salud. México / 7) Grupo de Economistas y Asociados, SC. México / 8) Universidad Nacional Autónoma de México. México Fecha de recibido: 15 de noviembre de 2012 • Fecha de aceptado: 11 de enero de 2013 Solicitud de sobretiros: Fundación Mexicana para la Salud, A.C. Periférico Sur No. 4809, Colonia El Arenal Tepepan, Tlalpan, 14610 México, D.F. Correo electrónico: www.funsalud.org.mx

salud pública de méxico / vol. 55, número especial, 2013

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NÚMERO ESPECIAL

Universalidad de los servicios de salud

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esde 1989, la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud) ha brindado su concurso a la formulación, seguimiento y valoración de políticas y programas de salud, manteniendo siempre una visión crítica, propositiva e independiente de las autoridades del sector salud. Esas reflexiones han sido, en buena parte, consideradas por el Ejecutivo Federal en turno en la formulación de planes de desarrollo y en los programas nacionales de salud. México ha perfilado políticas de salud que muestran avance y continuidad en su formulación y ejecución y que tienen su reflejo más reciente en el establecimiento del Sistema de Protección Social en Salud. Con el fin de adaptar el Sistema Nacional de Salud mexicano (SNS) a la nueva realidad demográfica, epidemiológica y política del país, Funsalud estima de gran importancia avanzar hacia el objetivo de diseñar e implantar una política pública de Estado que permita: i) consolidar, en una visión de largo plazo, el trabajo de varias generaciones de profesionales e instituciones de la salud; ii) tener como ejes centrales la conformación de un sistema de salud universal y unificado, así como el fortalecimiento de la rectoría del Sistema Nacional de Salud, y iii) adoptar un enfoque de las acciones de salud con base en los derechos humanos. El Artículo 4° constitucional reconoce el derecho de todos los mexicanos a la protección de la salud, y más recientemente la Constitución obliga a cumplimentar el ejercicio progresivo de los derechos humanos, entre los cuales la salud es uno de los fundamentales. Sin embargo, la fragmentación del sistema de salud no ha permitido el ejercicio universal e igualitario de este derecho. No obstante el éxito de algunos programas de salud pública, persisten brechas en las condiciones de salud de la población. México es un mosaico de enormes contrastes y desigualdades sociales. En el campo de la salud, las transiciones demográfica, epidemiológica, económica y social han profundizado las diferencias entre los grupos que compone el entramado social: rural/urbano, pobres y no pobres, géneros, indígenas, grupos de edad, entre otros. De esta forma, es fácil encontrar casos de avances impresionantes y simultáneamente situaciones de rezago inaceptable. Las nuevas propuestas para consolidar el avance del sistema de salud deben centrarse en continuar con el desarrollo efectivo del derecho constitucional a la protección de la salud para todos los habitantes del país, de manera uniforme y universal pero, para alcanzar el más alto nivel de bienestar como lo promueve la Organización Mundial de la Salud, se requiere de importantes ajustes conceptuales. El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales
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todos puedan vivir lo más saludablemente posible y esas condiciones comprenden la disponibilidad garantizada de servicios de salud, condiciones de trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. La construcción de un sistema que se enfoque en los derechos humanos exige una mayor precisión jurídica del concepto de protección de la salud y sus alcances en términos de las obligaciones y responsabilidades, bajo un contexto unificado y sin segmentación en los prestadores, para los tres órdenes de gobierno y la sociedad en su conjunto. Avanzar en la dirección propuesta requiere una visión integral de los procedimientos y una adecuada coordinación de la participación plural de los actores involucrados. La coordinación e impulso al desarrollo de los temas converge con la misión de Funsalud, que le ha llevado a desempeñar un papel durante más de 27 años en el desarrollo y consolidación de propuestas de políticas de salud pública en nuestro país. Su contribución más importante en el tema de la reforma del sector salud han sido las aportaciones que la Fundación ha hecho para definir y evaluar opciones para lograr que el sistema de salud de México respondiera mejor a las necesidades de la población, aplicando estrategias que promovieran la equidad, la calidad y la eficiencia en los servicios; estudios y propuestas que fueron recogidos por el Gobierno Federal en la formulación del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 y del Programa Nacional de Salud, que llevaron a la conformación del Sistema de Protección Social en Salud y, en particular, a su brazo operativo: el Seguro Popular de Salud. El trabajo llevado a cabo por la Fundación ha contribuido al mejor conocimiento de los procesos desarrollados por el sistema de salud. Muchos de los resultados alcanzados permiten ahora una nueva reflexión con base en la problemática actual de salud y en los logros alcanzados para seguir en el avance hacia un México más saludable y contribuir a alcanzar la universalidad de los servicios de salud. Las condiciones de salud actuales y en el mediano plazo, derivadas de la transición demográfica y epidemiológica, así como del comportamiento de los determinantes sociales, obligan a replantear la necesidad de llevar a cabo una nueva reforma del Sistema Nacional de Salud. Esta reforma estaría encaminada a establecer mejores condiciones de las instituciones de salud para responder a la demanda y avanzar en la universalidad de los servicios de salud, en el marco de una estrategia nacional de desarrollo para el sexenio, que reafirme el carácter estratégico de la salud como un componente esencial del desarrollo, tome como referencia las necesidades de salud de la población, fortalezca el financiamiento de la salud, centre la reforma en la separación de funciones
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2013 para la formulación de una nueva reforma del Sistema Nacional de Salud que contribuya a hacer más eficiente la entrega de servicios de salud pero. asimismo. E5 . lo que aumenta su factibilidad. ya que existe un avance considerable de homologación de muchas de sus acciones. para todos los mexicanos en igualdad de circunstancias. En la primera sección se presentan los antecedentes de las reformas al Sistema Nacional de Salud que han definido el rumbo de las instituciones públicas de salud en nuestro país y de las funciones que realizan. En tercer lugar. así como la descripción pormenorizada de cada una de las funciones del Sistema. Muchos de los conceptos que han sido desarrollados por Funsalud desde hace muchos años continúan vigentes y algunos han sido utilizados en las reformas de los sistemas de salud de otros países. que es necesario hacer efectivo bajo el principio de equidad y en el horizonte de los derechos humanos. En cuarto lugar. por lo que su universalidad cuenta de antemano con un mayor potencial de aceptación y viabilidad. el sistema podrá responder a la demanda urgente de servicios especializados y de mayor tecnología que ya presenta el panorama epidemiológico actual y que se verá mayormente presionado por el incremento de las enfermedades crónicodegenerativas. referente obligado de acuerdo con nuestra pertenencia a dicha organización y como un reflejo del grado de desarrollo alcanzado. En segundo lugar. se presenta un análisis general de la agenda legislativa que se requiere aplicar para la reformulación de la nueva organización del Sistema. en este mismo apartado se expone el marco actual que señala la Organización Mundial de la Salud (OMS) para definir la cobertura universal de servicios de salud y que permite medir los avances en su consecución. número especial.1 Esta propuesta para la universalidad de los servicios de salud no es una sugerencia diferente ni alternativa de este planteamiento. Asimismo. de rehabilitación y paliativos. pensión para la vejez. independientemente de su condición laboral o su estatus social. con la recomendación de iniciar esta reforma integral con las modificaciones al SNS para garantizar el derecho a la protección de la salud. por la imperiosa necesidad de hacer más eficiente el financiamiento y las condiciones de operación de las instituciones de salud para otorgar una prestación de los servicios de salud de manera integrada y uniforme. sino que se inserta en él como uno de sus componentes. Finalmente. por varias razones: en primer lugar. La propuesta de reforma del Sistema Nacional de Salud que presenta Funsalud converge con el planteamiento de un Sistema de Seguridad Social Universal. En la segunda parte del documento se presentan las líneas generales de la propuesta de política pública para una nueva reforma del Sistema Nacional de Salud. 55. se presentan algunas consideraciones en un escenario de factibilidad para la posible instrumentación de las propuestas en la Administración Pública Federal 2013-2018. en un análisis comparativo con los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). una de las razones más importantes por las que se propone iniciar con la reforma de salud para la universalidad es el papel que la salud tiene como un elemento de impulso al desarrollo. y ponga énfasis en la incidencia de los determinantes sociales de la salud. Funsalud considera que la reforma al SNS para la universalidad de los servicios de salud puede llevarse a cabo como el componente inicial de la seguridad social universal. las condiciones de los servicios públicos de salud tras el avance de la protección social en salud son propicias para su integración y consolidación. por lo que se incluye una sección sobre el marco conceptual del Sistema de Salud y sus funciones que permitirá facilitar la comprensión de la formulación de propuesta de organización del sistema. El presente documento tiene como propósito presentar los elementos de la propuesta de política pública salud pública de méxico / vol. Finalmente. las instituciones y los actores políticos. así como los avances que en términos de integración funcional se han impulsado desde la Secretaría de Salud. así como de las condiciones de salud. sobre todo. Con ello. En el siguiente apartado se hace un diagnóstico en términos de las transiciones demográfica y epidemiológica de nuestro país. que permita el acceso efectivo a servicios de salud preventivos. y se inscribe en uno de sus cuatro elementos fundamentales: acceso efectivo a los servicios de salud. por los mandatos constitucionales del derecho fundamental de protección a la salud y para la atención de las enfermedades y accidentes de trabajo por parte de los patrones. fortalezca las acciones de salud pública y la atención de la salud de la persona. Asimismo. la salud es un bien público que está convalidado por la población en general. se hace un análisis de las condiciones del Sistema Nacional de Salud y su factibilidad presente y futura para atender los retos de salud de manera universal. con eficiencia y efectividad y con servicios de atención a la salud de calidad. seguro de desempleo y seguro de riesgos de trabajo. a través de elevar la productividad y calidad del capital humano. donde destacan la institución o instituciones responsables de cada función y las condiciones para su operación. con el propósito de disminuir la segmentación del sistema. En ella se describen las características de la separación de funciones propuesta. curativos.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL del sistema. y construir un sistema de atención primaria a la salud que sea anticipatorio y resolutivo.

que se había interrumpido a fines de los años ochenta. insuficientemente regulados y que. A esto habría que sumar el impacto de la transición demográfica que empezó a modificar el perfil de salud caracterizado por un predomino creciente de las enfermedades no transmisibles.3 La propuesta fue impulsada por la Secretaría de Salud y encontró eco en el Congreso de la Unión. Con el inicio del Milenio se reconocieron problemas estructurales en el Sistema Nacional de Salud y en la forma en que se financia la atención médica para los no afiliados a la seguridad social. Las poblaciones pobres. de emitir opinión sobre el financiamiento del sistema de protección social y proponer medidas para mejorar su funcionamiento. El costo de los servicios aumentó como resultado de la ampliación de la demanda y de la carga tecnológica de la atención. en tercer lugar. con la creación del Sistema de Protección Social en Salud y el Seguro Popular de Salud. la creación del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el establecimiento de los primeros Institutos Nacionales de Salud. continuó con la promulgación de la Ley General de Salud (LGS) en 1984 y de las leyes estatales de salud en los años subsiguientes. Sin embargo. bajo el esquema de la protección social en salud. sobre todo. con frecuencia. Esta nueva estructura legal sirvió de base para el desarrollo de una reforma sustantiva y gerencial que incluyó cinco grandes estrategias: descentralización de los servicios de salud para la población no asegurada. entre otras ventajas.2 En 1943 dio inicio la primera reforma sanitaria de nuestro país con la fundación del Instituto Mexicano del Seguro Social y la fusión de la Secretaría de Asistencia Pública con el Departamento de Salubridad para dar origen a la Secretaría de Salubridad y Asistencia. la fundación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) vendría a completar la estructura fundamental del SNS. Con la reforma a la LGS se instaló el Consejo de Protección Social en Salud como órgano colegiado consultivo de las acciones del Sistema de Protección Social en Salud con la responsabilidad. ofrecían una atención de mala calidad.2 va de 1983 a 1988 y comprende una profunda renovación legislativa y una E6 reforma administrativa y sustantiva que involucró. en 1959. sectorización institucional. a finales de la década el modelo imperante orientado hacia la atención hospitalaria y la medicina de especialidad empezó a alcanzar sus límites. a las instituciones que ofrecían servicios a la población sin seguridad social. con el apoyo de prácticamente todos los partidos políticos. coordinación intersectorial y participación comunitaria. Se documentó la participación de estos gastos catastróficos en salud en el aumento de la pobreza en el país y se propuso una tercera reforma del Sistema de Salud para instaurar un sistema que diera la pauta para extender la cobertura médica pública explícita a la población no asegurada. Esta propuesta de política pública surgió en Funsalud como resultado de importantes estudios sobre economía y salud. Estas condiciones impulsaron nuevos cambios en la organización del sistema de salud por lo que surgió una segunda reforma sanitaria. se aprobaron diversas reformas a la Ley General de Salud que dieron origen al Sistema de Protección Social en Salud y a su brazo operativo. de manera que en la primavera de 2003. y culminó con el diseño y la publicación de más de 300 normas técnicas. 55. los cambios que se generaron entre 1983 y 1998 que permitieron. el Seguro Popular en Salud. sobre todo de las comunidades rurales. en 2003. lo que repercutió en una proporción enorme de gastos de bolsillo que fueron identificados como gastos catastróficos ya que ponen en riesgo la capacidad económica de las familias al enfrentar eventos y enfermedades de alto costo. aquellos cambios que dan inicio a finales del siglo pasado y que culminan. modernización administrativa. En segundo lugar. los cambios que se dan en 1943 con la creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia. Los frutos de esta primera etapa de cambio se extendieron hasta los años setenta. Se identifican tres momentos revolucionarios en la historia del sistema mexicano de salud: en primer lugar. denominada “cambio estructural de la salud”. número especial. y fue presentado a las autoridades de salud y al titular del ejecutivo en mayo de 2001. culminó el proceso de descentralización de los servicios de salud para la población no asegurada. Entre 1995 y 1998. Esta etapa. Cuenta con una Comisión Nacional responsable de normar e instrumentar el sistema a nisalud pública de méxico / vol. no contaban con un acceso regular a los servicios básicos de salud y muchos hogares se veían obligados a recurrir a los servicios privados. entre otras.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud Antecedentes y reformas del Sistema Nacional de Salud Razones históricas y sociales han determinado la forma en que se aplican los recursos para la salud a distintos grupos poblacionales dependiendo de la naturaleza jurídica del estatus laboral de los usuarios. la incorporación del derecho a la protección de la salud a la Constitución mexicana y la descentralización de los servicios de salud para la población no asegurada y. Posteriormente. 2013 . La actualización legislativa inició con la inclusión del derecho a la protección de la salud en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en 1983.

Para el caso del financiamiento de los servicios personales de salud. y un paquete de intervenciones de alto costo de tercer nivel. las funciones de rectoría se financian a través del presupuesto de la Secretaría de Salud y el nuevo Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad se usa para financiar exclusivamente las actividades de salud pública proporcionadas en los niveles federal y estatal. que se proporcionan en el contexto de la atención ambulatoria y en hospitales generales. número especial. evaluación. la protección contra riesgos sanitarios y la atención a desastres. En contraste. cuyo monto es determinado anualmente por la Secretaría de Salud. La estructura financiera tripartita del Seguro Popular incluye aportaciones de tres fuentes: E7 . y el flujo de recursos para los servicios de salud a la persona. y que se distribuye a las entidades federativas con base en la población total del estado y un factor de ajuste asociado con riesgos sanitarios. El Seguro Popular ofrece protección financiera en materia de salud a los mexicanos que no cuentan con ningún tipo de seguro público de salud. El Seguro Popular divide los servicios personales de salud en un paquete esencial de intervenciones de primer y segundo niveles. la afiliación de los beneficiarios y la gestión y prestación de los servicios de salud. ya que se trata de intervenciones que se asocian con eventos de salud de bajo riesgo y alta probabilidad. Su estructura financiera se basa en una lógica tripartita de derechos y responsabilidades que es similar a la de las dos instituciones de seguridad social más importantes –IMSS e ISSSTE– (cuadro II). las intervenciones de alto costo de tercer nivel requieren de un fondo que mancomune el riesgo al nivel nacional. La ejecución de las acciones en las entidades federativas y el Distrito Federal es responsabilidad de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud los cuales son coordinados técnicamente por la Secretaría de Salud y tienen a su cargo la administración de los recursos financieros.4 El esquema de financiamiento del Seguro Popular incluye dos vertientes: el flujo de recursos para los servicios de salud a la comunidad. la protección ambiental. Esta estructura garantiza solidaridad y corresponsabilidad entre los diferentes órdenes de gobierno y las familias. 2013 munitaria. la base del aseguramiento debe permitir proteger a los pacientes contra la incertidumbre financiera asociada con la enfermedad. evaluación. MÉXICO Tipo de bien Bienes públicos de salud Rectoría Información. 55. entre otros. el Seguro Popular.5 Los bienes públicos de salud incluyen la función de rectoría (planeación estratégica. información. La lógica que subyace a la reforma es la división del financiamiento entre los bienes públicos de la salud y los servicios personales de salud. Esta separación del financiamiento está diseñada para proteger las actividades de salud pública. Permite el financiamiento de las campañas nacionales de salud. así como los servicios de salud cosalud pública de méxico / vol. en el que están incluidas las acciones de salud pública. investigación. la vigilancia epidemiológica. desarrollo de recursos humanos Servicios de salud a la comunidad Servicios Personales de Salud Servicios esenciales de salud (atención de primer y segundo nivel) Servicios de salud de tercer nivel de alta especialización asociados con gastos catastróficos Bienes de la salud Fondo Presupuesto de la Secretaría de Salud Fondo de aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad Fondo para Servicios Personales de Salud Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos vel federal y su brazo operativo. que incluyen la prestación de atención a determinados padecimientos señalados en un paquete de intervenciones (cuadro I). La prestación del paquete esencial de intervenciones se ha descentralizado al nivel estatal. financiadas a través del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC). que tienden a estar subfinanciadas en las reformas que se sustentan en subsidios a la demanda para los servicios personales de salud. El primero se realiza mediante el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud de la Comunidad. así como de unidades regionales o nacionales que ofrezcan servicios de alta especialidad financiados por el FPGC. A partir de la reforma de 2003.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL Cuadro 1 RELACIÓN ENTrE TIPOS DE BIENES Y FONDOS EN EL SISTEMA DE PrOTECCIÓN SOCIAL EN SALUD. investigación y desarrollo de recursos humanos).

La aportación solidaria estatal es igual para todos los estados y asciende a la mitad de la contribución social federal. En el caso del IMSS y el ISSSTE. La E8 aportación solidaria federal es. La aportación solidaria federal representa al menos 1. la contribución familiar. 1. El más grande de ellos es el FPGC. MÉXICO Esquema de aseguramiento público IMSS (empleados asalariados del sector privado) ISSSTE (empleados asalariados del sector público) Seguro Popular (empleados no asalariados. La fuente de financiamiento son los recursos provenientes de los ingresos estatales. el esfuerzo estatal y el desempeño. c) Cuota familiar que los beneficiarios pagan en forma anual. está dirigido a las inversiones salud pública de méxico / vol. sin límites de anualidad presupuestal y que representa el 8% de la suma anual de la Cuota Social y de ambas Aportaciones Solidarias. Esta contribución garantiza la distribución equitativa de los recursos federales y. número especial.19 pesos b) Aportaciones solidarias que el gobierno federal y las entidades federativas aportan por persona beneficiaria y que para los estados equivale a la mitad de la cuota social. las familias ubicadas en los cuatro deciles más bajos no cubren esta cuota y pertenecen al régimen no contributivo. pero se incrementa para los estados más pobres para alcanzar el equilibrio financiero. la aportación de la familia es una proporción fija e igual del ingreso disponible. El primer componente.5 veces la contribución social. es progresiva y redistribuye el ingreso familiar. contribución social o cuota social. El segundo elemento es la contribución corresponsable que garantiza la solidaridad dentro de cada grupo poblacional y la redistribución entre estados. Por su parte. y el límite superior es 5%. es una aportación fija por familia financiada totalmente por el gobierno federal con ajustes periódicos de acuerdo con la inflación. la aportación del empleado se deduce de la nómina. se define como el gasto total del hogar menos el gasto en alimentos. en consecuencia. Para cada decil del quinto al noveno se definió una aportación nominal. la corresponsabilidad se establece entre los gobiernos federal y estatales para subsanar las enormes diferencias entre los niveles de desarrollo de los estados.5 veces el monto de la cuota social y a su vez se distribuye entre las entidades federativas mediante una fórmula que considera el número de personas afiliadas. Se basa en el principio ético del derecho universal de acceso a los servicios de salud y por lo tanto es igual para todas las familias mexicanas. dado que no hay empleador. En el IMSS esta aportación proviene del patrón y en el ISSSTE del gobierno en su calidad de empleador. 55. 2013 . la capacidad de pago se define en términos del ingreso disponible que. que equivale a 8% de la contribución social federal más las aportaciones solidarias federal y estatal. las necesidades de salud. que se considera de reserva. a su vez. los servicios de salud a la persona relacionados con padecimientos de mayor complejidad y que generan gastos catastróficos son financiados por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. un contribuyente corresponsable y el beneficiario:5 a) Cuota social que el gobierno federal aporta por cada persona afiliada al Seguro Popular y que para 2012 es de 880.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud Cuadro II CONTrIBUCIONES PArA FINANCIAr LA PrOTECCIÓN UNIVErSAL EN SALUD. En el Seguro Popular el monto de la aportación se basa en un subsidio escalonado con base en el principio de que ninguna familia debería tener que aportar una cantidad mayor a la proporción justa en función de su capacidad de pago. pero su afiliación está condicionada a su participación en actividades de promoción de la salud. Para los demás deciles de ingreso. En términos estrictamente jurídicos. trabajadores independientes y personas fuera de la fuerza de trabajo) Contribuciones Beneficiario Empleado Empleado Persona Contribuyente responsable Empleador privado Empleador público Contribución solidaria: Gobierno estatal / Gobierno federal Gobierno Federal Contribución social Contribución social Contribución social el gobierno federal. y se establecieron dos niveles de aportación para el décimo decil debido a la amplia variación en la parte superior de la distribución del ingreso. Las familias de los cuatro deciles de ingresos más bajos no realizan aportaciones financieras. determinada con base en las condiciones socioeconómicas de la familia ubicadas en un estrato de ingreso (deciles). El tercer componente. Para promover la justicia financiera.6 Este esquema financiero incluye otros fondos etiquetados. en promedio. anticipada y progresiva. la solidaridad entre todos los grupos poblacionales dado que los fondos federales provienen de impuestos generales. En el caso del Seguro Popular. Un fondo financiado por 2% de la suma anual de la Cuota Social y las aportaciones solidarias.

Se han alineado diversos proyectos y programas sustantivos e instrumentales para mejorar la cobertura. así como de otros recursos (provenientes del ramo 12) que financian la atención médica mediante programas especiales de combate a la pobreza. 55. corregir muchos de los desequilibrios financieros. está diseñado para cubrir las fluctuaciones inesperadas de la demanda y los pagos temporalmente vencidos de la utilización interestatal de servicios. por disposición legal. La totalidad de las contribuciones familiares permanece en el estado que las recolectó y se destinan para la adquisición de medicamentos y otros insumos para la salud. El resto de las aportaciones se asigna a los estados para financiar el paquete esencial de servicios de salud. aún falta mucho por hacer en este trascendente tema. La reforma incluyó la obligación legal de incrementar la calidad de los servicios. ya que genera salud pública de méxico / vol. por la demanda. la equidad y la calidad de los servicios de salud como parte de la creación del Seguro Popular. La naturaleza voluntaria de la afiliación es un componente clave del proceso. la “presupuestación burocrática”. Estos incluyen los tiempos de espera en hospitales y clínicas. que permita transitar entre la medición de la calidad y su aseguramiento. para garantizar la adecuada mancomunación de riesgos. La fórmula también incluyó un componente de desempeño y un componente de progresividad para compensar gradualmente las diferencias entre los estados. Este modelo de financiamiento ha implicado un cambio importante en los incentivos para los gobiernos estatales y los prestadores de servicios. en su componente de salud. en consecuencia. Esta alineación presupuestal permite identificar y contabilizar como parte del Sistema la multiplicidad de recursos federales que hoy en día se canalizan para financiar la atención médica del mismo grupo de población. a su vez.5 Uno de los resultados clave de la reforma de 2003 fue fortalecer la función rectora de la Secretaría de Salud a través de la generación de instrumentos para orientar los flujos financieros y vincular las asignaciones del lado de la oferta con los incentivos del lado de la demanda. además de una acreditación de la Secretaría de Salud como requisito indispensable para que los prestadores de servicios puedan participar en la entrega de servicios en el Seguro Popular. Las inequidades en la distribución de los recursos públicos entre los estados también se han reducido y la proporción de recursos públicos asignados a la inversión en infraestructura se incrementó. por ende. que hoy en día se destinan para financiar servicios de salud a la persona.7 Estos instrumentos incluyen reglas explícitas para las transferencias financieras del nivel federal al nivel estatal. El aumento del financiamiento público también está cerrando la brecha en términos de las asignaciones per cápita entre la población sin seguridad social (incluidos los afiliados al Seguro Popular) y la población cubierta por la seguridad social. el dinero recibido no será suficiente para satisfacer la demanda. así como indicadores sobre la distribución y surtimiento de meE9 . Esto incluye la definición legal de los derechos y obligaciones de los pacientes y la introducción de mecanismos para la atención tanto de quejas como de sugerencias sobre cómo mejorar los servicios. así como el fortalecimiento del proceso de certificación de la calidad de los establecimientos de salud por parte del Consejo de Salubridad General. que garantiza que el dinero siga a la gente y financie la demanda. para lo cual se creó la figura de la acreditación de la Secretaría de Salud como requisito indispensable para que los prestadores de servicios puedan participar en la entrega de servicios en el Seguro Popular. el establecimiento de prioridades a través de un paquete de servicios esenciales y la certificación de la infraestructura de salud. a través de un fideicomiso público. está determinada en gran parte por el número de personas afiliadas al Seguro Popular y. Adicionalmente. Un fondo de reserva que equivale a 1% de la suma mencionada. No obstante. se han diseñado e implantado indicadores para monitorear la calidad. En el esquema se consideran los recursos estatales y federales respectivamente. Los incrementos presupuestales asociados con la reforma se manejan con estas herramientas para realinear los incentivos y. Ahora el financiamiento para los estados se basa en una fórmula y ésta.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL en infraestructura en comunidades pobres. número especial. Como consecuencia de la reforma. Estos tres fondos se administran a nivel federal. pero si la calidad es baja las familias no se reafiliarán. está siendo gradualmente reemplazada por lo que se ha denominado “presupuestación democrática”. orientada a satisfacer la oferta de servicios y las peticiones de los prestadores de servicios. como es el caso del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. en beneficio de la seguridad del paciente. Ello implica un reordenamiento de recursos por persona o alineación presupuestal como es el caso de la parte correspondiente del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA del ramo 33).6 con la finalidad de ir generando estabilidad y simplificación financiera de manera progresiva. En el pasado los presupuestos estatales de salud eran asignados por el gobierno federal y estaban determinados principalmente por la inercia histórica y el tamaño de la nómina del sector salud. Los estados tienen el incentivo de afiliar a toda la población porque su presupuesto se basa en un pago anual por persona. 2013 incentivos para equilibrar la calidad y la eficiencia: si los estados ofrecen una atención dispendiosa.

en la mayoría de los estados se han establecido comisiones de arbitraje médico con el fin de responder oportunamente a la expansión de las demandas por mala práctica médica. el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (Programa Oportunidades) es gestionado principalmente por la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL).7 La reforma ha aportado beneficios en términos de alineación financiera de recursos y cobertura de programas. se emitió una nueva Ley del ISSSTE en marzo de 2007 ante los graves riesgos financieros que enfrentaba el Instituto. fortalecer la transparencia y rendición de cuentas. modernización tecnológica. En 1995 se emitió una nueva Ley del Seguro Social con el fin de recuperar la viabilidad financiera y eliminar inequidades que se presentaron a través del E10 tiempo. desde su origen es el IMSS quien opera. Entre las innovaciones fundamentales de este ordenamiento jurídico se crearon las cuentas individuales para el retiro de los trabajadores. Por su parte. bajo la modalidad ampliada de intervenciones del Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y el resto de beneficios del programa se ejecutarían con base en sus reglas de operación. habrá que revisar la vigencia de estos programas y evitar la duplicación financiera y de estructuras. la generación de un Fondo para el Cumplimiento de Obligaciones Laborales y la creación de un nuevo régimen de reservas en su carácter de administradora de seguros. 55. Por su parte. Sin embargo.9 Las modificaciones más importantes de la Ley consistieron en estrategias para garantizar la viabilidad financiera de la institución. pero aun más anacrónica y grave”. obligatorio para los trabajadores de nuevo ingreso y opcional para los trabajadores en activo.6 La decisión operativa consistió en que los beneficiarios de Oportunidades recibirían las intervenciones de salud de dicho programa de subsidio a través del Seguro Popular.6 La coordinación y colaboración entre programas federales que comparten poblaciones objetivo como es el caso de los programas IMSS-Oportunidades y de Desarrollo Humano Oportunidades. reformando también el régimen de servicios personales. migrando del sistema de reparto a un sistema de cuentas individuales. la constitución de un régimen de reservas. cesantía en edad avanzada y vejez (RCV) para funcionar mediante capitalización salud pública de méxico / vol. éste incluye un componente destinado a la prestación de servicios de salud. 2013 . La reforma del sistema de salud se complementa con las reformas a la Ley del Seguro Social y la formulación de la nueva Ley del ISSSTE. La nueva ley estableció la reorganización de los seguros y las prestaciones en un agrupamiento en ocho categorías con el fin de homologarlas con las del IMSS. Se creó también el Seguro de Salud para la Familia que permitió que los trabajadores no asalariados que laboran por su cuenta pudieran recibir junto con su familia la atención médica integral del IMSS. No obstante. El punto central de la nueva ley fue el rediseño de un nuevo sistema de pensiones con contribuciones definidas. el componente de salud del Programa Oportunidades busca reducir el rezago en salud que afecta a la población en condiciones de pobreza que en su mayoría carece de seguridad social. Su manejo fue encomendado a las Administradoras de Fondos para el Retiro (Afores). Por su parte. Ya se señalaba en la exposición de motivos que “La situación del ISSSTE era estructuralmente similar a la que guardaba el IMSS antes de la reforma de 1997. permite reducir la fragmentación operativa del sistema de salud. tales como la separación de las funciones de financiamiento y provisión de servicios médicos.8 En 2001 una nueva reforma a la Ley del Seguro Social introdujo modificaciones para la autonomía del Instituto a través de otorgarle facultades presupuestarias. el financiamiento para IMSS-Oportunidades se canalizaba mediante un rubro de gasto contenido en el presupuesto de la Secretaría de Salud (ramo 12). El Seguro Popular y Oportunidades comparten la misma población objetivo. número especial. La nueva Ley extendió el régimen obligatorio a los jornaleros agrícolas y posibilitó la creación de guarderías para los hijos de madres trabajadoras del campo. administra y contabiliza de manera independiente y por separado los recursos con que cuenta para su operación. sí han tenido un impacto en el financiamiento de éstos. Sin embargo. que si bien no han sido modificaciones directas a los seguros médicos. con lo que se impulsa una alineación programática y financiera de los recursos públicos destinados al financiamiento de la prestación. alineando los incrementos al Índice Nacional de Precios al Consumidor para garantizar el poder de compra. el aumento de las contribuciones y la obtención de la cuota social para el financiamiento de esta prestación con el apoyo extraordinario del Gobierno Federal para la actualización de la infraestructura. el cual es coordinado por la Secretaría de Salud y financiado mediante su presupuesto (ramo 12). Se creó el seguro de retiro. Esta reforma incluyó también modificaciones a las pensiones considerando el incremento a éstas sobre todo para las personas con percepciones menores.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud dicamentos. Anterior a la reforma que crea al SPSS. Asimismo. El Seguro Popular se enfoca en la atención de familias y personas que no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social o no cuentan con algún otro mecanismo de protección social en salud.

y guías de referencia rápida. Al mes de junio de 2012 se integraron y aprobaron 485 guías de práctica clínica.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL individual con contribuciones definidas.11 Si bien estas reformas vinieron a disminuir momentáneamente la presión sobre las finanzas de las instituciones públicas de salud. se creó el PENSIONISSSTE como un órgano público desconcentrado del Instituto. destaca la integración de las guías de práctica clínica con la participación y consenso de todas las instituciones del sector que garantizará la homogeneidad en el alcance y protocolización de la atención médica. La función financiera de servicios de salud permite administrar el seguro de salud con base en un sistema de evaluación y seguimiento que califica la función en materia de prestación de servicios de salud. se ha avanzado en la confronta de padrones institucionales a través del Sistema Integral de Información de Padrones Gubernamentales de la Secretaría de la Función Pública. similar a la otorgada por el Gobierno Federal a los trabajadores afiliados al IMSS. modificando el monto de las aportaciones de trabajadores y dependencias para el financiamiento del seguro de RCV y se incorporó una opción de ahorro solidario. y propone asignaciones presupuestarias por resultados. Aunado a ello. Es importante destacar que ha habido un importante avance sobre la integración funcional entre las instituciones del sector público que fundamentalmente se han desarrollado en dos vertientes: la portabilidad del beneficio y la convergencia en la prestación de los servicios. También dentro del avance en la convergencia de las instituciones públicas se han desarrollado esfuerzos en la integración de un sistema de costos para el intercambio de servicios y en la ejecución de compras coordinadas entre las instituciones públicas de salud y con las entidades federativas. 55. financiamiento y prestación siguen correspondiendo a las instituciones de seguridad social y de manera compartida a la Secretaría de Salud y a los servicios estatales de salud.12 Para la portabilidad. Además se añadió la cuota social.9 por ciento de un salario mínimo general mensual para el Distrito Federal y es igual para todos los trabajadores. En el seguro de salud la nueva ley del ISSSTE estableció un nuevo modelo de gestión para la prestación de los servicios médicos. La nueva ley contempló también un incremento gradual a las contribuciones. Las funciones de dirección. se han realizado acciones trascendentes en la implementación del expediente clínico electrónico.10 Para la administración de los derechos pensionarios de los trabajadores. considerando las vías y medios de comunicación. con el desarrollo de la Plataforma Nacional de Interoperabilidad y el fortalecimiento de la infraestructura de informática y de comunicaciones. representa un elemento fundamental para la universalidad en la prestación de servicios de salud. lo cual. el sector público está trabajando en el diseño y desarrollo de un instrumento de identidad para derechohabientes y afiliados de las instituciones. que separa la función prestadora de servicios de salud de la función financiera de servicios de salud del Instituto. Este es uno de los elementos de solidaridad que el nuevo esquema establece con los trabajadores: la incorporación de una Cuota Social financiada por el Estado. En relación con la convergencia. Otros elementos de convergencia han sido la integración del Plan Maestro Sectorial de Recursos para la Salud como herramienta para la construcción de redes de atención. La reforma del SNS sentó las bases para la protección financiera pero aún falta una transformación integral del sistema con una respuesta de orden estructural en la forma en que se proporciona y financia la salud. que es un monto fijo que equivale a 13. Para la conformación del padrón único de derechohabientes y beneficiarios. así como la ejecución de una política sectorial para la E11 . y la capacidad instalada para la resolución de la demanda de servicios de salud del sector en su conjunto. procurando su equilibrio financiero. También se aprobaron modificaciones a las edades mínimas de jubilación y a las pensiones por edad y tiempo de servicios. así como de las reservas para garantizar el debido y oportuno cumplimiento de las obligaciones derivadas del pago de beneficios y la prestación de servicios. y la función de articulación se sigue salud pública de méxico / vol. número especial. en sus modalidades de evidencias y recomendaciones. 2013 encontrando implícita. aunado a estándares de calidad. La configuración actual del sistema no responde todavía a los retos demográficos y epidemiológicos presentes y futuros. para reducir la brecha entre la protección social y la seguridad social y tender a eliminar la segmentación que actualmente caracteriza a nuestro sistema. garantizándose una pensión mínima. y con ello beneficiar a la población. Se establecieron las bases para la competencia interna y externa entre prestadores de servicio a través un modelo de financiamiento en el que el flujo de los recursos está determinado en función de la evaluación del desempeño. aportaciones del Gobierno Federal y la posibilidad de aportaciones voluntarias. el mantenimiento de la segregación organizacional y financiera del SNS impide que la prestación de servicios sea eficiente y restringe la viabilidad de la universalidad de los servicios de salud. lo que genera ahorros importantes en las adquisiciones de medicamentos e insumos para la salud.

así como la homologación de los procedimientos administrativos. deben tomarse en cuenta algunos aspectos importantes que actualmente la integración funcional conducida por la Secretaría de Salud no está considerando:13 ◗ La creación de las principales instituciones de seguridad social tiene su génesis en la división de trabajadores expresada en el artículo 123 de la Constitución: del apartado A. que en ocasiones le provocan mayores molestias por traslados y oportunidad en la atención. ◗ Así. ◗ En tanto coexistan fuentes de financiamiento con cargo a contribuciones específicas. en particular en el IMSS. partiendo de los escenarios actuales. antes de hacer efectiva la integración funcional e intercambio de servicios. donde y cuando se requiera. Por lo anterior. sin embargo. aun cuando existan costos por servicios acordados. ◗ El intercambio tampoco favorece los esquemas de planeación sectorial ni evita la duplicación en el financiamiento de los servicios.12 No obstante la importancia del avance que en términos de la integración funcional del sistema ha conducido la Secretaría de Salud. es necesario reflexionar sobre la integración funcional como punto de partida para la universalidad de servicios de salud o si debe basarse en un esquema totalmente diferente. y poco apoyan al incremento de su calidad. ya que esta obligación no siempre se cumple. su dirección hacia la universalidad no parece ser el objetivo y su aporte ulterior estará en estandarizar los procedimientos en términos de atención médica. Por otro lado. trabajadores burócratas. el solo acceso a los servicios a cualquiera de las instituciones o esquemas tampoco representa una acción de efectividad del sistema en su conjunto ni la estrategia más apropiada para garantizar el acceso a servicios de calidad y oportunidad. ésta puede ser un paso hacia la universalidad de servicios. no abarca al total de personas que tienen una actividad remunerada. lo que no privilegia las decisiones del usuario. que enfrenta un fenómeno de evasión en el aseguramiento de los sujetos obligados. Mientras exista un diferencial en los salarios. Para encaminar los esfuerzos debidamente y alcanzar la cobertura universal. Diagnóstico En México. limitarse a mantenerse como el esquema estratégico para lograr la estandarización en términos de prestación de servicios y atención médica.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud formación de recursos humanos y la homologación de paquetes de servicios de salud entre instituciones. ◗ La saturación y rezagos de atención que muestran varios centros regionales deberían ser atendidos. número especial. y aún con una integración funcional no lograr culminar en la universalidad deseada. con limitaciones para atender a poblaciones no relacionadas con dichas contribuciones específicas. 55. El riesgo es que el proceso puede quedar atrapado en la problemática de las instituciones. como en el caso específico de los trabajadores domésticos. a lo largo del Siglo XX se construyó un modelo de Sistema Nacional de Salud que a través salud pública de méxico / vol. el cual resulta prácticamente imposible de nulificar. ni mucho menos a quienes deseándola no encuentran un empleo asalariado o autónomo. De hecho. sin embargo. La división por tipo de trabajadores. el propósito de la universalidad a partir de la integración funcional tiene una limitante significativa al considerar la responsabilidad que tienen las instituciones en sus respectivos esquemas de protección a la salud relacionados con el comportamiento de los sujetos obligados. El enfoque actual presenta varios problemas. ◗ El masivo intercambio de servicios para hacer efectivo el acceso a servicios y como medida para elevar la eficiencia global del sistema puede tener impactos financieros no previstos en los esquemas de contribuciones y financiamiento de ramos de aseguramiento actuales. la prestación de los servicios de las instituciones públicas de salud privilegiará a su población derechohabiente. en primera instancia. 2013 E12 . El acceso a los servicios por intercambio requiere de la referencia formal de un servicio al otro. e incluso el propio ordenamiento que reconoce tal condición de asalariado a una persona la excluye de tener el derecho de aseguramiento. principalmente. con problemas estructurales y económicos. ◗ Los ajustes a las condiciones de trabajo de los diversos sindicatos son indispensables para hacer realidad la integración funcional. ◗ La creación del Seguro Popular se orienta a proporcionar protección a quienes no se encuentran en una relación laboral subordinada y con ello alcanzar la cobertura universal. es un proceso hacia el modelo de contrato público de servicios que funciona en algunos países. el intercambio de servicios no será una realidad. lo cual es contrario al principio de universalidad en el que se debe garantizar la atención a la salud. o bien. esta cobertura no se garantiza. trabajadores de empresa y del apartado B. suponiendo que las personas cuentan con un seguro de salud dentro del empleo asalariado.

En su estado actual. hoy debemos admitir que esta fragmentación jurídica-institucional acusa una serie de deficiencias que lo hacen insostenible en términos financieros y operativos aún en el mediano plazo. lo cual salud pública de méxico / vol. en el caso de la salud. que luego descentralizó la prestación a las entidades federativas. cuyo crecimiento es el más elevado.8 para las mujeres. 2013 Tasas* 60 50 40 30 20 10 0 Millones 120 100 80 60 40 20 0 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Poblacion Natalidad Mortalidad Fuente: referencia 14 * Defunciones por mil NVR y defunciones por mil hab. Esta primera transformación genera dos importantes modificaciones: el envejecimiento de la población a expensas de la mayor sobrevida y un cambio fundamental en la estructura de la población por edades (figura 3). la cual tuvo durante el siglo XX un incremento mayor que el logrado durante toda nuestra historia previa acumulada. Sin embargo. 55. de acceso efectivo y de calidad de la atención a la salud de la población. Empezamos el siglo pasado con una esperanza de vida ligeramente superior a los 30 años. el IMSS y el ISSSTE. El crecimiento todavía importante de la población en edad de trabajar aumentará la presión sobre los mercados laborales a la vez que obligará a la política de salud a adecuar sus programas para atender las necesidades específicas asociadas con este estrato de población. La evolución futura de la población de adultos mayores. el enfoque preventivo no ha sido suficiente para responder a los retos que resultan de la transición epidemiológica que afecta actualmente a la población mexicana. 1910-2010 condiciona una vida más prolongada y el incremento exponencial de la población (figura 1). con grandes extensiones territoriales. Esto ha modificado la pirámide de población del país en la que se observa ya una disminución en la base y una tendencia hacia la rectificación de los grupos de edad (figuras 4 y 5). Aunque ha habido un importante avance sobre la integración funcional entre las instituciones del sector público. para alcanzar la universalidad de servicios de salud se establece la necesidad de iniciar una nueva reforma del Sistema Nacional de Salud que establezca las condiciones estructurales y con ello reducir las desigualdades hasta ahora existentes en nuestro sistema de salud. Resulta evidente que tales transformaciones de la estructura etaria de la población reclamarán modificaciones significativas en el alcance y organización de las instituciones y de las políticas públicas.9 y 83. Panorama demográfico y epidemiológico México se encuentra frente a retos demográficos y epidemiológicos que representan una transformación social en todos los aspectos y que. Por otra parte. NATALIDAD. Esta serie de limitaciones. MOrTALIDAD Y POBLACIÓN TOTAL EN MÉXICO. Esta transformación se inicia como resultado de los avances en las ciencias de la salud y en el nivel de desarrollo que han producido una disminución franca de la mortalidad general y de la tasa de natalidad. y que sean eficientes y de calidad. variaciones regionales en la distribución de la población. Para 1970 ya se había duplicado y en la actualidad alcanza 73. respectivamente (figura 2). lo cual implica fuertes desafíos en términos de la prestación de servicios de muy diversa naturaleza. Esto trae como consecuencia el incremento de la esperanza de vida de los mexicanos. además de las instituciones específicas para la atención a la salud de las Fuerzas Armadas y de los trabajadores de Petróleos Mexicanos. ni de alcanzar la universalidad de los servicios de salud con la efectividad que se requiere. planteará enormes desafíos para las políticas públicas de salud E13 . el Sistema Nacional de Salud no está en condiciones de responder totalmente a las demandas y necesidades de servicios de salud de la población. La esperanza de vida proyectada hacia el año 2050 se espera de 79. ejercen una presión muy importante en la demanda de servicios debido al incremento de la población. FIGUrA 1. pero también en el tipo de atención y de entrega de servicios relacionados con los cambios en la estructura de la población.1 años para los hombres y 77.9 años. número especial. dispersión. insuficiencias y rezagos en el acceso a los servicios de salud reclaman su transformación. propiciadas principalmente por las diferencias en los esquemas de cobertura de intervenciones. Durante décadas se han edificado instituciones sólidas para la atención de la salud: la Secretaría de Salud.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL de los años ha respondido a los múltiples retos que le plantea el desarrollo de un país que hoy alcanza más de 112 millones de personas. marginalidad e importantes barreras interculturales.

esta razón de dependencia comenzará a elevarse como resultado del crecimiento de la población adulta mayor.5 36. En este momento.1 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Hombres Mujeres Fuente: referencia 15 FIGUrA 2. lo que terminará por cerrar esta ventana de oportunidad.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud para atender problemas relacionados con el envejecimiento.5%. serán casi la tercera parte del total para mediados del presente siglo (figura 6).1 58.7 37. para poder aprovechar esta ventaja demográfica de manera eficiente se requiere un cre- Años 90+ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 Hombres Mujeres Fuente: referencia 16 FIGUrA 3.9 77. el aumento en la esperanza de vida. ESPErANZA DE VIDA EN MÉXICO 1930-2010 Y PrOYECCIÓN 2020-2050 de envejecimiento de la población en México. 55. número especial.9 62. El valor más bajo de la razón de dependencia demográfica se alcanzará alrededor del año 2020. la disminución de la mortalidad y el descenso de la fecundidad ya han desencadenado un rápido proceso Años 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 83. los mayores de 60 años.17 Una de las características más importantes de este proceso lo representa el hecho de que las modificaciones en la estructura por edades de la población están alterando la llamada razón de dependencia demográfica. 2010 E14 salud pública de méxico / vol. el número de niños menores de cinco años se está reduciendo desde 1995. Por supuesto. ESTrUCTUrA POr EDAD Y SEXO (PIrÁMIDE DE POBLACIÓN) EN MÉXICO.6% de la población. lo que implica una duplicación de este grupo cada 20 años. lo que constituye el “bono demográfico” que implica una menor población dependiente en relación con la población en edad de trabajar y potencialmente productiva. Posteriormente.8 79. esto es que el número de mexicanos en edades laborales comienza a exceder dos o tres veces al de personas en edades dependientes (menores de 15 y mayores de 60 años) (figura 7). por lo que será necesario incorporar nuevas estrategias y programas para su atención. que hoy representan 7. mientras que la población de 60 años y más está creciendo a una tasa anual de 3. 2013 .6 73. Así.

PIrÁMIDE DE POBLACIÓN EN MÉXICO. número especial. 2013 E15 .Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL Años 90+ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 Hombres Mujeres Fuente: referencia 16 FIGUrA 4. 2030 Años 90+ 80 70 Hombres 60 50 40 30 20 10 0 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 Mujeres Fuente: referencia 16 FIGUrA 5. 2050 salud pública de méxico / vol. 55. PIrÁMIDE DE POBLACIÓN EN MÉXICO.

DEFUNCIONES POr CAUSAS SELECCIONADAS FIGUrA 7. número especial. EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN POr GrANDES GrUPOS DE EDAD EN MÉXICO. más complejas y de mayor costo en su atención. 55. Es decir. en 2010 la tasa de prevalencia fue de 10. ÍNDICE DE DEPENDENCIA EN MÉXICO. 1970-2050 Fuente: referencia 18 Enfermedades del sistema circulatorio Tumores 140 120 100 80 60 40 20 0 Dependencia senil 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Fuente: referencia 16 Dependencia infantil Dependencia total Bono demográfico FIGUrA 8. En México la diabetes mellitus es la primera causa de muerte y nuestro país tiene la prevalencia más alta de esta enfermedad entre los países de la OCDE. la muerte responde al reloj biológico y no a carencias sociales. Esto se traduce en una disminución notable de las enfermedades infecciosas. lo que constituye un reto muy importante para el Sistema Nacional de Salud para dar respuesta a la demanda creciente de servicios complejos de alta especialidad y de mayor costo. con una franca reducción de las enfermedades de origen infeccioso. de la diabetes y de otras enfermedades de origen metabólico. así como de las neoplasias y de las muertes de causa externa. incrementándose proporcionalmente las muertes por causas no transmisibles que son más costosas para prevenir y curar (figura 8). de manera que una proporción cada vez mayor de las defunciones ocurre entre los adultos al incrementarse las posibilidades de sobrevida. 1950-2050 cimiento económico sólido y vigoroso con adecuadas condiciones de empleo y productividad. El efecto más importante del cambio en la dinámica demográfica es la profunda transformación en el panorama de la salud en el país.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Adultos mayores 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Población infantil Poblacion en edad de trabajar Miles 250 200 150 100 50 0 1931 1950 1970 1990 2008 1970 Enfermedades infecciosas y parasitarias Diabetes y otras enfermedades metabólicas Causas externas Fuente: referencia 15 FIGUrA 6.17 Esto significa también que cada vez mayor población adulta sobrevive con una enfermedad crónica o con discapacidades.8 por cada cien adultos salud pública de méxico / vol. La transformación de la estructura poblacional genera un cambio en el panorama epidemiológico que plantea enormes desafíos a las políticas públicas de salud para atender problemas relacionados con las enfermedades crónicas degenerativas. un incremento significativo de las enfermedades del sistema circulatorio. La población mayor de 65 años concentra hoy en día casi 55% de las muertes. por lo que se necesita incorporar nuevas estrategias y programas. que en sólo cuatro décadas la proporción de muertes entre niños pequeños y adultos mayores se invirtió. especialmente para la prevención y el control de la diabetes mellitus y del cáncer. Este cambio altera de manera radical los patrones dominantes de enfermedad. cambia la composición de la mortalidad por grupos de edad. E16 Al mismo tiempo. 2013 . Cada vez más.

0 4.5 FIGUrA 9. número especial. 2013 . mientras que el promedio de los países de la organización fue de 6. aunado al rezago en términos de mortalidad. compartimos con algunos países de la OCDE los problemas del desarrollo económico. el panorama epidemiológico de nuestro país presenta riesgos adicionales derivados de factores relacionados con los estilos de vida. POr GrUPOS DE EDAD Y SEXO EN MÉXICO.0 10. Ambos sexos 60+ FIGUrA 10. 55.0 6. Eslovaca Israel España Francia Polonia Eslovenia India Corea Turquía Alemania Canadá Portugal EUA México Todos los grupos Total E17 Promedio OCDE 6. PrEVALENCIA DE DIABETES MELLITUS EN POBLACIÓN ADULTA ENTrE 20 Y 79 AÑOS DE EDAD. 2000. se documentó también el crecimiento real de esta enfermedad no sólo como causa de muerte sino en el incremento de la tasa de prevalencia fundamentalmente en adultos mayores y en mujeres (figura 10).19 En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición21 que el Instituto Nacional de Salud Pública llevó a cabo este año. lo cual representa un doble reto ya que.0 Islandia Noruega Reino Unido China Sudáfrica Indonesia Japón Nueva Zelanda Suecia Irlanda Países Bajos Dinamarca Finlandia Australia Chile Italia Grecia Fuente: referencia 20 Brasil Rep. 30 25 Casos por cien mil habitantes 20 15 10 5 0 Mujeres Hombres 20-39 Fuente: referencia 21 40-59 Por otro lado.0 0. PAíSES DE LA OCDE 2010 entre 20 y 79 años de edad.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL % 12. PrEVALENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2.0 8. 2006 Y 2012 salud pública de méxico / vol.5% (figura 9).0 2.

0 0.0 8. 2010 Por mil NVR 16.0 4. basado en mediciones de peso y talla FIGUrA 11. 55.19 lo que refleja la complejidad presente y futura de la atención a los problemas crónico degenerativos de la población mexicana.0 2.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud Asociada con la diabetes mellitus. Checa Noruega Corea España Estonia Dinamarca Alemania Italia Luxemburgo Bélgica Francia Israel Grecia Irlanda Países Bajos Suiza Austria Australia Reino Unido Polonia Canadá Nueva Zelanda Hungría Eslovaquia EUA Chile Turquía México Fuente: referencia 19 . número especial.* PAíSES DE LA OCDE CON INFOrMACIÓN.0 10.0 Nueva Zelanda EUA 14.1 FIGUrA 12. ésta es todavía de 14.TASA DE MOrTALIDAD INFANTIL.1 fallecimientos por cada mil nacidos vivos. Checa Luxemburgo Irlanda Canadá Chile Reino Unido Fuente: referencia 19 * Porcentaje del total de la población adulta con un IMC >30 kgs/m2.0 14. 2013 Islandia Finlandia Japón Portugal Eslovenia Suiza Rep. es la tasa más 30. Eslovaca Corea Finlandia Estas condiciones tienen un impacto considerable en la presión del Sistema y no se vislumbra su modificación en el mediano plazo. la obesidad es un problema significativo en nuestro país: 30% de la población adulta cursa con esta condición. 2010 E18 salud pública de méxico / vol. Además de enfrentar serios desafíos relacionados con el desarrollo y el aumento de las enfermedades crónicas.0 6.0 12. lo que nos coloca en el segundo lugar en obesidad entre la población adulta entre los países de la OCDE (figura 11). POrCENTAJE DE POBLACIÓN ADULTA CON OBESIDAD.0 Australia Hungría México Rep. % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Japón Rep. y a pesar de los avances recientes en la disminución de la mortalidad infantil. PAíSES DE LA OCDE. que incluyen diabetes y enfermedades cardiovasculares.

el Sistema Nacional de Salud cuenta hoy en día. y por convenio de la mayoría de los gobiernos estatales. ESPErANZA DE VIDA AL NACIMIENTO. Sin embargo. Aunque México ha avanzado en el incremento de este indicador. aunado a las crisis financieras de las instituciones de seguridad social. al mantenimiento de la segmentación del sistema y a que ya se ha cumplido el compromiso que estableció la Ley General de Salud para la cobertura universal. Esto también se refleja en la esperanza de vida al nacimiento si nos comparamos con el promedio que tienen los países de esta organización que es de 79.8 años Fuente: referencia 19 FIGUrA 13. PAíSES DE LA OCDE. a través del Sistema de Protección Social en salud se han incorporado al Seguro Popular en Salud 51. con tres pilares del aseguramiento público en salud: el Seguro de Enfermedades y Maternidad del Instituto Mexicano del Seguro Social para los trabajadores asalariados de las empresas privadas y sus familiares. así como para los grupos vulnerables. número especial.5 años en 2010 (figura 13). El Sistema de Protección Social en Salud estableció las bases legales para garantizar el acceso efectivo. EVOLUCIÓN EN DE LA AFILIACIÓN DE PErSONAS A LAS TrES PrINCIPALES INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD MÉXICO Promedio OCDE 79. sin desembolso al momento de utilización y sin discriminación.8 millones de personas que no se encuentran afiliadas a instituciones de seguridad social. no ha sido suficiente para atender las condiciones que todavía persisten en el Sistema Nacional de Salud. 2013 E19 Japón Suiza España Italia Australia Israel Islandia Suecia Francia Noruega Irlanda Nueva Zelanda Canadá Países Bajos Austria Corea Luxemburgo Grecia Reino Unido Alemania Bélgica Finlandia Portugal Eslovenia Dinamarca Chile EUA Rep. Por su parte.8 años. Eslovaca Hungría Turquía .19 Sistema de salud en México Para atender las condiciones de salud de nuestro país.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL alta entre los países de la OCDE y tres veces mayor que el promedio (figura 12). oporAños 84 82 80 78 76 74 72 70 tuno y de calidad a los servicios médico-quirúrgicos. el Seguro de Salud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado para los empleados de las instituciones de la administración pública federal y sus familiares. 2010 salud pública de méxico / vol. En términos de afiliación de la población. además de un escaso aseguramiento privado. los desempleados y sus familiares. 55. farmacéuticos y hospitalarios.19 Esta condición evidencia que no hemos logrado el desarrollo esperado en términos de seguridad y protección social en salud y en términos de condiciones de vida. y el Seguro Popular de Salud para los trabajadores no asalariados. Checa Polonia Estonia México Rep. la cobertura de derechohabientes del IMSS alcanzó los 53 millones de 140 120 Millones de personas 100 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 2007 IMSS 2008 SPSS 2009 2010 2011 30 20 10 0 60 50 Millones de personas 40 ISSSTE Fuente: referencia 22 Cobertura total FIGUrA 14. como se mencionó anteriormente. todavía se encuentra por debajo del promedio de los países de la organización que se registró en 75.

Tales arreglos laborales ilegales pueden ser en especial atractivos para la población joven con buena salud que no valora tanto la cobertura completa de salud del IMSS o los demás componentes de la seguridad social no vinculados con el seguro de salud. de hecho. Por su parte. a la fecha deberían estar cubiertos los 62 padecimientos y solamente están incorporados 48%. Los servicios de salud a la persona cubiertos por el Seguro Popular.22 en el cual la Auditoría Superior de la Federación determinó un porcentaje de colisión (duplicidad) de 14.2%. en las áreas de primer nivel de atención por saturación y tiempos de espera. lo que ha fijado el ritmo de su incorporación a los derechos explícitos. como es el caso del VIH/ SIDA para el cual el FPGC cubre el tratamiento antirretroviral. los empleadores pueden enfrentar menor presión para declarar a sus empleados. Sin embargo es importante destacar lo señalado en el Informe de Resultados de la Fiscalización de la Cuenta Pública 2009.7%. el Sistema Nacional de Salud tiene un alto grado de inequidad.24 A pesar de que la reforma de la Ley General de Salud señaló con mucha precisión las categorías que debían cubrirse con el FPGC y el Consejo de Salubridad General. enfermedades cerebrovasculares y lesiones graves. Descontando el porcentaje de duplicidad señalado. las instituciones de la seguridad social también han venido experimentando diversos problemas. algunos padecimientos incorporados no se cubren en su totalidad. incluyen actualmente 284 intervenciones de primer y segundo nivel. 2013 . En tanto sus trabajadores paguen por el Seguro E20 Popular. así como salud pública de méxico / vol. Por otro lado. cáncer de mama y cervicouterino. pero también algunos de tipo operativo. o incluso con el conocimiento de dicha afiliación por parte de la población y los derechos que tiene cubiertos. principalmente de corte financiero. Por su parte. el porcentaje de colisión con el padrón del IMSS de asegurados en servicio y derechohabientes vigentes fue de 13. trasplante de médula ósea. unirse al Seguro Popular y elegir un arreglo laboral no sustentado en salarios. Existe un gran sector de la economía informal donde los empleados que reciben salarios no son declarados al IMSS y el cumplimiento en este sector continúa siendo débil. El aumento de la afiliación ha provocado una saturación en la prestación de servicios y una presión sobre la capacidad instalada para la atención de la salud que genera un riesgo muy alto en la respuesta del Sistema a los problemas de salud presentes y futuros. se estima una cobertura de 99. que equivale a alrededor de 1 534 padecimientos. Esto podría inducir que tanto los empleadores como los trabajadores mismos puedan encontrar atractivo. sobre todo a partir de la incorporación al Sistema de Protección Social en Salud.3%. las instituciones públicas le cubren prácticamente todas las necesidades de atención a la salud. congénitos y adquiridos y cataratas. la prioridad de su incorporación ha sido un atributo que ha adoptado la Comisión Nacional de Protección Social en Salud. La suma de las coberturas de las principales instituciones públicas de salud implica la afiliación de 116 millones de mexicanos. explícitos en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES). pero no está incluido el tratamiento de infecciones oportunistas ni la prevención de infecciones. Si bien se ha aumentado considerablemente la afiliación de personas a las instituciones públicas de salud. Por otro lado.23 En términos de cobertura de intervenciones. como lo menciona la OCDE. lo que corresponde a 87% de cobertura de la población total mexicana a 2011.1%. VIH/ SIDA. de 0. Sin embargo. se han incorporado 30 padecimientos25 de una lista de 62 padecimientos que generan gastos catastróficos determinados por el Consejo de Salubridad General. con la utilización de los servicios con oportunidad y eficacia. Derivado de ello. cuidados intensivos neonatales. de acuerdo con sus atribuciones ha determinado los padecimientos e intervenciones que deben estar incluidos en dicho Fondo. por lo que falta incorporar 32 padecimientos que incluyen algunas enfermedades tan importantes como los problemas cardiovasculares. esta afiliación es nominal y no necesariamente se encuentra asociada con el acceso efectivo a los servicios de salud.5 millones de personas. para la población con seguridad social. trastornos quirúrgicos. el del ISSSTE fue de 0. con excepción de cirugía cosmética e intervenciones electivas.26 Si bien su incorporación debía ser gradual. y el del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM). aunque aún dentro del empleo formal. desde el punto de vista financiero. número especial. ya que 4 426 660 beneficiarios del Seguro Popular se encontraban registrados en los padrones de las instituciones de seguridad social. 55. con la creación del Seguro Popular existen incentivos para crear cierta competencia en términos de afiliación potencial. el Fondo de protección contra Gastos Catastróficos cubre 57 enfermedades de alta especialidad que incluyen cáncer infantil. en la actualidad por disposiciones administrativas no se ha aplicado la cuota familiar en la mayoría de los casos.23 Los costos totales del Seguro Social son mucho más altos que la contribución familiar al Seguro Popular.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud mexicanos y el ISSSTE cuenta con una cobertura de 12 millones de personas (figura 14). lo cual resulta un gran avance en términos de afiliación si se considera que en 2004 la población con derechos explícitos correspondía a 30 millones de mexicanos.

además de que la mayor parte de este gasto proviene de gasto de bolsillo de los hogares (figura 19). lo que significa que en términos relativos. lo que afecta el acceso y oportunidad del servicio de la población no afiliada. prótesis y órtesis.19 Este indicador fue el detonador de la creación del Sistema de Protección Social en Salud en México. Qué decir de la atención médica de enfermedades complejas que requieren de medicamentos huérfanos.23 la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico señala que a pesar del diseño cuidadoso de la nueva reforma (Seguro Popular). en forma fragmentada por grupos sociales. como se refirió anteriormente. el éxito del SPSS dependerá de su capacidad para romper el vínculo entre el financiamiento y la prestación. el mantenimiento de la segregación del Sistema Nacional de Salud impide que la prestación de servicios sea eficiente y restringe la viabilidad de la universalidad de los servicios de salud.2% (figura 19).23 Por otro lado. el gasto público en salud ha aumentado en forma importante. el nuevo sistema de aseguramiento puede generar incentivos para que los prestadores de servicios den preferencia en el tratamiento a la población afiliada. con presiones que le han llevado al punto de no ser capaz de responder a las demandas de atención con el modelo actual en que se organiza y se financia la salud. aparatos auditivos. los tratamientos dentales de endodoncia y ortodoncia. aunque la Constitución mexicana proclama el derecho de cada persona a la protección de la salud. En reciente publicación. Antes de la reforma de 2003 se encontraba en 52% y al 2010 sólo ha descendido en tres puntos porcentuales (figura 21). El gasto público en salud en México corresponde a 47. como el caso del VIH/SIDA. año en que el promedio de la organización correspondió a 72. número especial. en los cuales se registró en 2010 un promedio de gasto en salud de 9. ya que el Sistema de Protección Social en Salud sólo cubre un conjunto definido de servicios básicos y ofrece protección limitada para los riesgos catastróficos. a pesar de los avances en materia de protección social en salud.3 a 3. documentado como uno de los impedimentos para el desarrollo en nuestro país por el gasto empobrecedor de las familias y su contribución al nivel de atraso económico. la miopía y la hipermetropía. Medido como porcentaje del PIB. Aunque es frecuente que se piense que esa situación obedece a que los seguros incluyen la cobertura a todas las intervenciones que se presenten. salud pública de méxico / vol. es posible que existan presiones por parte de los usuarios para que se amplíe la cobertura de beneficios.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL consecuencia de la falta de una cobertura explícita en intervenciones. El gasto de bolsillo no ha tenido la disminución esperada aún con el aumento del financiamiento público en salud a través del SPSS. México gasta menos en salud tanto en porcentaje de su riqueza como en términos per cápita. la disponibilidad de recursos frescos para financiar el sistema se mantiene condicionada por la situación fiscal y.1% (figura 16). comparado con el promedio en los países de la OCDE que es de 3. como ejemplo. 2013 Por último. Hasta la fecha. El documento también hace énfasis en que. cirugía para la corrección del astigmativos. incrementándose en 155% en términos absolutos entre 2000 y 2009. En México la inversión en salud fue de 6. México es uno de los pocos países de la OCDE que aún no ha logrado el acceso universal (figura 15).5% del PIB. es la menor proporción entre los países de la OCDE para 2010. el éxito de su instrumentación seguirá representando un desafío significativo para las autoridades mexicanas por las siguientes razones: ◗ Primero. en este contexto.2% para ese año (figura 17). evitando así que continúe la fragmentación en el sistema. pasó de 2. Sin embargo. Estas son las circunstancias actuales del Sistema Nacional de Salud. ◗ Tercero. ◗ Cuarto. dada la nueva demanda por servicios del sector público.19 México también está por debajo del promedio de los países de la OCDE en cuanto al gasto en salud per cápita. ◗ En segundo lugar. los proveedores de los Servicios Estatales de Salud (SESA) enfrentarán la necesidad de aumentar la eficiencia y la calidad.19 E21 . la OCDE ha enfatizado la necesidad de una reforma fiscal.268 USD. Con la entrada en vigor del Seguro Popular. 55. o la expedición de certificados de salud. pasando de 142 000 millones de pesos a más de 362 000 millones. con un gasto de 916 USD en 2010. La proporción del gasto de bolsillo en el gasto total en salud es la más alta entre los países de la OCDE y más del doble del promedio para el año 2010 (figura 20). no se han puesto en marcha medidas para fomentar una mayor eficiencia en los SESA y este rubro de política requiere de atención urgente para asegurarse que los nuevos recursos bajo el SPSS se utilicen de la mejor manera. y también es un hecho que existen diversas intervenciones que en la práctica no se otorgan a los derechohabientes como la dotación de anteojos. en el largo plazo.3% del gasto total. nuestro país dista aun de alcanzar el gasto en salud que realizan otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. esta situación no es del todo cierta puesto que es un hecho que muchas de las intervenciones que actualmente se cubren a los derechohabientes han sido producto de demandas judiciales.

0 0. señala que 94.5 0 Seguro Popular 3. 2008-2009 % del PIB 400 000 350 000 300 000 Millones de pesos 250 000 200 00 150 000 100 000 50 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1. Si bien la información registrada sobre gasto de bolsillo no identifica la composición del gasto. saturación de los servicios y crisis financiera de las instituciones de seguridad social. cotización múltiple.2 puntos porcentuales menos del porcentaje registrado en 2004. GASTO PÚBLICO EN SALUD EN TÉrMINOS ABSOLUTOS Y COMO POrCENTAJE DEL PIB.0 1.7%. En los últimos años se ha llevado a cabo un importante esfuerzo para el fortalecimiento de la infraestructura en salud para atender a la población que no tiene acceso a los servicios de la seguridad social.5 2.5 3. está el fortalecimiento de la red de hospitales de alta especialidad en ciudades donde se observa mayor rezago de la oferta de servicios y la organización de proyectos para prestación de servicios con participación privada en su construcción y el impulso a unidades de especialidades médicas. por ejemplo. como lo documentó la ASF.8% de los afiliados encuestados por la ASF aseguró adquirir con sus propios recursos los medicamentos que no les fueron proporcionados.19 Las condiciones actuales del Sistema Nacional de Salud no permiten responder con la eficiencia y efectividad requeridas a las demandas presentes y futuras de servicios de salud.5 Fuente: referencia 28 FIGUrA 16. 2013 . ya que nuestro país tiene un porcentaje muy alto de gasto en medicamentos en relación con el gasto total en salud. derivado de la segmentación de la población en beneficios ligados a la condición laboral. número especial. PAíSES DE LA OCDE. Eslovaca Francia Corea Grecia Hungría Japón Países Bajos Rep.22 la Auditoría Superior de la Federación (ASF) también identificó que aún existe una proporción de gasto de bolsillo en salud de 47. sólo 4. De esta forma. con una elevada prioridad hacia la alta especialidad.0 2.1% frente al promedio de los países de la OCDE de 16. con base E22 salud pública de méxico / vol. Checa Suiza Alemania Bélgica Polonia Austria Luxemburgo EUA* Chile* México Turquía Cobertura automática Cobertura obligatoria Cobertura voluntaria Fuente: referencia 27 * Centers for Disease Control. traslapes de la demanda. 2000-2009 En el informe de Auditoría al Desempeño del Seguro Popular para la Cuenta Pública 2009. MÉXICO. es muy probable que se derive a la compra de medicamentos. COBErTUrA UNIVErSAL DE SISTEMAS DE SALUD. Asimismo. 55. Health US y Ministerio de Salud de Chile FIGUrA 15. duplicidades del financiamiento.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud % 100 80 60 40 20 0 Australia Canadá Dinamarca España Finlandia Irlanda Islandia Italia Nueva Zelanda Noruega Portugal Reino Unido Suecia Rep. en 2010 representó 27.6% (figura 22).

0 2.5 Fuente: referencia 19 FIGUrA 17.0 4.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL % del PIB 18. Eslovaca Corea Rep.0 0.0 10. PAíSES DE LA OCDE 2010 en un modelo integrado de atención a la salud y un plan maestro de infraestructura física de salud.0 Canadá Portugal España Dinamarca Reino Unido Noruega EUA Francia Grecia Australia Italia Eslovenia Chile Luxemburgo Rep.0 6.0 8. 2010 US$ 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0. Checa Hungría Polonia Estonia Chile México Turquía Fuente: referencia 19 US$ 916 Promedio OCDE US$ 3 268 FIGUrA 18.29 Además de la participación privada en la inversión en salud que ya se ha dado. número especial. buena parte de los servicios públicos de salud contratan ciertos servicios de apoyo con salud pública de méxico / vol. 2013 prestadores privados (tales como los de lavandería.0 14. 55. La red de clínicas y hospitales privados participa en algunos estados de la República como proveedor subrogado de servicios de salud en localidades donde no se cuenta con infraestructura pública.0 EUA Noruega Suiza Países Bajos Luxemburgo Dinamarca Canadá Austria Alemania Francia Belgica Suecia Irlanda Australia Reino Unido Islandia Finlandia España Japón Nueva Zelanda Italia Grecia Portugal Eslovenia Israel Rep. aseo y vigilancia). hay E23 . GASTO EN SALUD PEr CÁPITA. asimismo. Checa Polonia México Promedio OCDE 9.0 12. PAíSES DE LA OCDE.0 16. GASTO TOTAL EN SALUD COMO POrCENTAJE DEL PIB.

0 0. GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO POrCENTAJE DEL GASTO TOTAL.0 5.2 FIGUrA 19. PAíSES DE LA OCDE.0 40. POrCENTAJE DE GASTO DE BOLSILLO EN rELACIÓN AL GASTO TOTAL EN SALUD. número especial.3 Promedio OCDE 72. Eslovaca Israel Grecia Corea Chile EUA México Fuente: referencia 19 49. 55.1 Francia Reino Unido Nueva Zelanda Luxemburgo EUA Eslovenia Dinamarca Alemania Canadá Rep. PAíSES DE LA OCDE. Checa Nueva Zelanda Reino Unido Suecia Japón Islandia Italia Estonia Francia Alemania Austria Bélgica FInlandia España Turquía Eslovenia Polonia Canadá Irlanda Australia Portugal Suiza Hungría Rep.0 10. sin datos disponibles salud pública de méxico / vol.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Países Bajos Noruega Dinamarca Luxemburgo Rep.0 15. Eslovaca Portugal Hungría Israel Corea Chile Grecia México Fuente: referencia 19 * Excepto Austria y Países Bajos.0 Promedio OCDE 20. Checa Noruega Japón Suecia Irlanda Italia Islandia Australia Estonia Finlandia Bélgica España Turquía Polonia Suiza Rep.0 20.0 45.0 FIGUrA 20. 2013 0 47.0 25.0 35. 2010 % 50.0 30. 2010* E24 .

0 30. 2013 E25 . PAíSES DE LA OCDE. el financiamiento para las unidades nuevas –clínicas. diseñado e implementado por el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC).0 20. Se han diseñado varias iniciativas para fortalecer la oferta de servicios de salud de alta calidad. hospitales de segundo nivel y hospitales de especialidades de tercer nivel– se basa en la determinación de necesidades realizada por el estado en cada localidad. el plan maestro fue diseñado para proporcionar un marco de largo plazo para ampliar la disponibilidad y capacidad de las unidades que ofrecen servicios de salud. Antes de la reforma había pocos incentivos para invertir en infraestructura y el financiamiento disponible era escaso.0 30. Dicho aumento está alineado con la afiliación. Este plan refuerza los procedimientos de mantenimiento del equipo médico y racionaliza la adopción de nuevas % 40. número especial. centros de salud.0 40.0 0. ya que los estados tienen el incentivo de atender a la población afiliada al Seguro Popular en tanto su presupuesto está ligado a los niveles de afiliación. con prestadores públicos que forman parte de los 32 servicios estatales de salud. en consecuencia.0 25. La reforma contrarresta este problema mediante el aumento de la inversión pública en servicios de salud.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL % 70. Los servicios para los afiliados al Seguro Popular se contratan en su mayor parte.0 5. son altamente progresivas.0 50. EVOLUCIÓN DEL POrCENTAJE DE GASTO DE BOLSILLO EN rELACIÓN AL GASTO EN SALUD EN MÉXICO.1 Fuente: referencia 19 * Excepto Israel y Turquía.0 35.0 10.0 60. POrCENTAJE DEL GASTO EN MEDICAMENTOS EN rELACIÓN AL GASTO TOTAL EN SALUD.5 En el caso de la infraestructura.0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Protección social en salud Fuente: referencia 19 FIGUrA 21. 2010* salud pública de méxico / vol.0 0.6 27. Para maximizar la eficiencia. 1990-2010 experiencias de farmacias privadas en la dotación de medicamentos del Seguro Popular de Salud.0 20. pero no exclusivamente.0 Noruega Luxemburgo Países Bajos EUA Australia Bélgica Francia Chile Suecia Italia Portugal Eslovenia Japón Estonia Grecia México Promedio OCDE 16. sin datos disponibles FIGUrA 22.0 10. equipamiento y recursos humanos. Un complemento del plan maestro de infraestructura es el plan de inversión en equipamiento médico. 55. Dentro de ellas destacan los tres planes maestros de infraestructura. En vista de que las etapas iniciales de la afiliación se enfocaron en los segmentos más pobres de la población. las prioridades en términos de las inversiones de capital se relacionan con esas familias y.0 15.

con las condiciones geográficas y sociales del país. cifra inferior al promedio de los países de la organización que es de casi 5 camas por 1 000 habitantes (figura 24). el financiamiento del sistema de salud se verá presionado como resultado de dos impactos adicionales: el déficit actuarial en los sistemas de pensiones de los trabajadores del sector público y el impacto más general del envejecimiento de la población sobre la demanda de servicios de salud. A partir de esta información se hacen proyecciones de mediano plazo de la oferta y se emiten recomendaciones en materia de desarrollo de recursos humanos. al mismo tiempo. 2010 E26 Grecia Austria Noruega Portugal Suiza Suecia España Alemania Italia Islandia Rep. número especial. Aunque la provisión de 7. ha faltado una política eficaz de formación y desarrollo de recursos humanos en salud acorde con los cambios del panorama epidemiológico. y frente al reto de la cobertura universal. aún se encuentra por debajo del promedio de los países de la OCDE.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud tecnologías a través de la valoración de necesidades basadas en evidencias. el plan maestro de inversión en recursos humanos se enfoca en el desarrollo de las capacidades médicas y de enfermería necesarias para satisfacer las demandas asociadas con la transición epidemiológica y para equilibrar un mercado de trabajo médico que presenta. mientras que en México se contó con dos médicos por cada 1 000 habitantes (figura 23). 55. NÚMErO DE MÉDICOS POr CADA MIL HABITANTES. ya que los esfuerzos para aumentar la cobertura y diseñar la sustitución del gasto de bolsillo por el gasto público se ven obstaculizados por el entorno fiscal actual y la falta de consenso sobre la reforma tributaria.23 En el largo plazo. 2013 .0 3. demanda de equipos de tecnología más avanzada en relación con el diagnóstico y tratamiento de enfermedades más complejas. La provisión de camas censables en México es de 1. enfermeras y otros trabajadores de la salud en las instituciones públicas. ya que se concentra en las grandes urbes y en los turnos matutinos. está en riesgo la sustentabilidad del sistema.0 4. y la necesidad de recursos humanos capacitados para atender la demanda actual de servicios.0 5. La Auditoría Superior de la Federación también advierte sobre la viabilidad financiera del Sistema de Promedio OCDE 3. además de que se requiere de un plan de formación y desarrollo de especialidades médicas relacionadas con los nuevos patrones de enfermedad que establece la transición epidemiológica. problemas de desempleo urbano y escasez de dichos recursos en las áreas rurales. como lo menciona la OCDE. particularmente con la entrada del Seguro Popular.1. Checa Israel Dinamarca Eslovaquia Finlandia Francia Estonia Irlanda Australia Bélgica Países Bajos Hungría Luxemburgo Reino Unido Nueva Zelanda EUA Eslovenia Canadá Japón Polonia México Corea Turquía Chile salud pública de méxico / vol. Este plan incluye un diagnóstico exhaustivo por estado de la oferta de médicos. mientras que las áreas rurales y los servicios hospitalarios de los turnos vespertinos y nocturnos están desprotegidos.6 por 1 000 habitantes.0 recursos humanos en salud ha aumentado en los últimos años.19 Por otro lado.0 1. Asimismo. Finalmente. el promedio de médicos por cada 1 000 habitantes de los países de la organización ascendió a 3. PAíSES DE LA OCDE.1 2. tanto para las instituciones educativas como para los prestadores públicos de servicios. los cuales presentan riesgosos índices de ocupación.0 2. inoperatividad constante de equipos y tecnología médica que no cuentan con suficiente mantenimiento preventivo y correctivo.19 El mayor reto en nuestro país es que la distribución de los recursos humanos no es equitativa.0 Fuente: referencia 19 FIGUrA 23.0 0.0 Médicos por mil habitantes 6. En el año 2010. El esfuerzo es insuficiente como lo demuestra la fuerte presión que se ejerce sobre la capacidad instalada actual de los hospitales públicos.

0 Promedio OCDE 4. situación que pone en riesgo el acceso efectivo.6 millones de pesos en ese periodo. NÚMErO DE CAMAS CENSABLES POr CADA MIL HABITANTES. cifra muy por encima del gasto administrativo en salud de los demás países de la OCDE que en promedio representó 3% para ese año (figura 25). las proyecciones del déficit en el seguro de gastos médicos del instituto se incrementarán a casi 300 000 millones de pesos para 2050. al pasar de 14 151. al pasar de 8 918. y aunque los seguros asociados a las prestaciones económicas son superavitarios. en el que se señala que los ingresos totales que se destinarán al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos disminuirán en una tasa promedio anual de 1. PAíSES DE LA OCDE. oportuno y de calidad a los servicios e intervenciones para atender enfermedades que ocasionan gastos catastróficos. 55. Asimismo.9 1. Eslovaca Finlandia Islandia Luxemburgo Estonia Suiza Grecia Países Bajos Eslovenia Australia Italia Dinamarca Portugal Israel Noruega Canadá España Irlanda EUA Reino Unido Nueva Zelanda Suecia Turquía Chile México A pesar de las reformas. sus excedentes no alcanzan a cubrir.0 12. número especial.0 6. lo que ocasiona que los recursos destinados a la atención de la salud de su población cubierta sean cada vez más insuficientes. en tanto que la suficiencia presupuestal pasará de un superávit de 5 233. y que si bien ha mostrado logros en la prevención de enfermedades infecciosas.0 10. Se estima que el faltante de recursos a 2011 era de 19 719 millones de pesos. con E27 . los egresos aumentarán en una tasa promedio anual de 3. administración y operación de los servicios de salud en un sistema fragmentado. 2013 Japón Corea Alemania Austria Hungría Rep.2%. accidentes y adicciones. Checa Polonia Bélgica Francia Rep. por mucho.0 2. el cual representaba en 2009 el 10. 2010 acuerdo con el estudio actuarial proporcionado por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.0 millones de pesos en 2025. para el periodo 2009-2025.6 Fuente: referencia 19 FIGUrA 24.30 De continuar esta tendencia.0 4. Además de ser necesario mejorar las condiciones actuales del Sistema en términos de cobertura y financiamiento público de las intervenciones y de la organización segmentada por grupos de población.3 millones de pesos a un déficit de 4 171. Los seguros que prestan servicios de salud son altamente deficitarios.22 Por otro lado. es indispensable fortalecer las acciones de salud pública y de prevención de las enfermedades que tradicionalmente han sido responsabilidad fundamental de la Secretaría de Salud. sobre todo en el segundo nivel.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL Camas censables por mil habitantes 14. el faltante de los primeros.0 8. ha sido insuficiente el enfoque preventivo de los servicios de salud orientados a la persona para disminuir la carga de enfermedad que implica mayores costos y pérdida de años de vida saludable.9 millones de pesos en 2009 a 10 511.6 millones de pesos en 2025.31 Esta situación financiera repercute en la oportunidad y calidad de los servicios de salud ya que ha habido una subinversión en infraestructura y equipamiento médico en los últimos años. salud pública de méxico / vol. y que la probabilidad de que los derechohabientes tengan que buscar servicios en otras instituciones sea también cada vez mayor.20 Situación preocupante es la del Instituto Mexicano del Seguro Social el cual se encuentra ante otro tipo de presiones derivadas de las transiciones social y económica que lo sitúan en una grave crisis.6 millones de pesos en 2009 a 14 682. el modelo financiero y actuarial del IMSS muestra un panorama preocupante. es importante destacar lo que representa para el Sistema Nacional de Salud el costo administrativo para la planeación.0 0.8%.8% del gasto total en salud. no han tenido el financiamiento suficiente para generar un impacto en las condiciones de salud de los mexicanos en lo que se refiere a la prevención de las enfermedades crónicas no trasmisibles.

lo que se traduce en inequidad. A este respecto. número especial. Diversos factores pueden contribuir a la explicación del fenómeno: primero. 2013 . existen importantes diferencias en la calidad de la atención entre los servicios de salud públicos y privados. PAíSES DE LA OCDE. con transparencia. y sobre todo con la creación de la Comisión Federal para la Protección contra Riegos Sanitarios. pero a menudo colapsan. el ejecutivo y el judicial. El impacto positivo de la judicialización es que el litigio ha hecho que los gobiernos rindan cuentas en salud pública de méxico / vol.8 FIGUrA 25. existe un activismo judicial en que un interés renovado por el interés público encuentra simpatía de las cortes por el estudio de esas demandas. Eslovaca Austria Australia Corea Canadá Países Bajos Eslovenia Suiza Bélgica Alemania Francia EUA México Fuente: referencias 19 y 20 0 10. Checa Rep. mientras que las tecnologías disponibles para satisfacer esas necesidades son más amplias y costosas.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud % 12 10 8 6 4 2 Italia Noruega Dinamarca Israel Hungría Suecia Polonia Portugal Luxemburgo Islandia Japón Finlandia Estonia España Rep. históricos e ideológicos en que los preceptos deontológicos y consecuentalistas coexisten. 2009 el consecuente impacto que impide el fortalecimiento del capital humano. 55. A través de la función rectora de la Secretaría de Salud. Por otro lado. no obstante que es sana la intervención coordinada de los tres poderes de la Unión. el legislativo. con el subsecuente uso inadecuado de los recursos. los sistemas de salud en la región mantienen procesos para la priorización y distribución de recursos que no son suficientemente validados técnicamente. el interés público ha cambiado: los usuarios poco a poco han venido demandando atención médica oportuna. las constituciones y las nociones de Estado han también cambiado. POrCENTAJE DE GASTO DE ADMINISTrACIÓN Y SErVICIOS DE SEGUrO EN rELACIÓN AL GASTO TOTAL EN SALUD. en que la falta E28 de precisión jurídica de los parámetros en que se desarrolla el sistema de salud puede propiciar que sean los jueces los que orienten el financiamiento. la productividad y el desarrollo. pero aún no es eficaz en la regulación y vigilancia de la prestación de servicios de salud y en la auditoría médica. de alta calidad y con vocación de servicio. como en países con alta cultura litigiosa que han judicializado la salud. Tercero. las transiciones demográficas y epidemiológicas están conformando las necesidades clínicas de la población. Cuarto. la cobertura y el alcance de los programas de salud. Es por ello que los riesgos a la salud originados por la propia práctica médica y paramédica no se previenen y solamente se buscan dirimir los problemas y consecuencias de la mala praxis a través del arbitraje y de las instancias judiciales respectivas. que paulatinamente han venido orientando la práctica médica. participación y rendición de cuentas. En recientes estudios se ha determinado que el debate de la judicialización del derecho a la salud en América Latina surge de contextos culturales. la participación de los jueces en la definición de los alcances del derecho a la protección de la salud podría no ser muy benéfico en sistemas en desarrollo como el nuestro. además de que genera una serie de duplicidades administrativas dentro de las instituciones públicas del SNS. creando un campo fértil para las demandas de los ciudadanos. Finalmente. ha mejorado la regulación y vigilancia de los riesgos a la salud derivados de casi toda la actividad económica. así como entre las instituciones públicas de salud. Segundo.

no sólo se limitaba a examinar a los aspirantes al ejercicio médico. en medio de una búsqueda de consolidación gubernamental hacia el poder central. Durante la presidencia y auspicio de Anastasio Bustamante.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL relación con sus obligaciones constitucionales. una extensión del Real Tribunal del Protomedicato del Reino de Castilla. el mantenimiento del equipamiento médico y. El Consejo funcionó hasta 1917 cuando el Congreso Constituyente propuso cambiar el nombre del Consejo Superior de Salubridad al de Consejo de Salubridad General con el objetivo de que la autoridad sanitaria pudiera ejercer sus atribuciones en todo el país. se creó la Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de Salud. Por estas mismas circunstancias. estableciendo monopolios para las poblaciones respectivas de cada institución. no se encuentra explícita ni existen reglas para su desempeño. 55. y actualmente se han iniciado procedimientos legales para el intercambio de servicios entre las instituciones públicas de salud. de Exámenes y del Consejo de Salubridad no sólo abarcaban facultades para el control del ejercicio de la medicina sino que establecían el control central sobre actividades de salud pública y epidemiología. parteras y flebotomianos. Sin embargo. respuestas diferenciadas ante contextos y retos de salud similares entre las distintas poblaciones amparadas. de los dentistas. Las últimas reformas al SNS han tenido el propósito de transitar en forma progresiva hacia un sistema organizado de modo horizontal sobre la base de las funciones del sistema de salud. el cual se instituyó como un cuerpo técnico encargado de vigilar el ejercicio de las profesiones sanitarias. con enfoques diferenciados en la prestación de servicios. en el seno de la Fundación Mexicana para la Salud. y de tomar todas las medidas conducentes a favorecer la salubridad pública. generando traslapes de la demanda y muchas veces la cotización múltiple. la calidad de la práctica médica y con ello. que debería asegurar una correcta gestión de la movilización de los recursos financieros hacia la producción de servicios de salud eficaces y de alta calidad. junto con el Inquisidor Mayor del Tribunal de la Santa Fe. a la fecha persiste la segmentación de la población en grupos sociales. En nuestro país. la satisfacción del usuario. cuando se cuenta con aseguramiento a más de una institución o cuando la falta de respuesta a las necesidades de salud obliga a los derechohabientes a hacer uso de los servicios del sector privado o de los servicios destinados a población sin seguridad social. las decisiones judiciales no cuentan con sustento clínico ni médico. manteniendo importantes conflictos de interés que no favorecen el desarrollo del sistema. la incorporación del sector privado es mínima y se conserva la doble función de la Secretaría de Salud en la rectoría del sistema. Esto sigue dando lugar a duplicidades y desaprovechamiento de recursos. Por otra parte. se mantienen verticalmente las funciones de financiamiento y prestación. así como el control sanitario de medicamentos y sustancias medicinales y de los establecimientos relacionados con la fabricación y dispensación de estos productos. disminuyendo la salud pública de méxico / vol. La labor del Protomedicato. las condiciones físicas de las instalaciones de salud. número especial. se inició la ampliación de la cobertura de protección financiera para garantizar servicios de salud a las personas de escasos recursos económicos. así como de ejercer una función docente y atender a la formación de estos profesionales. Las condiciones del sector que se han descrito dificultan la operación homogénea de los servicios de salud entre todas las instituciones. mientras que los principales efectos negativos son el financiero. así como las funciones de financiamiento y prestación de los servicios médicos y de salud pública para cada grupo específico de su población asegurada. y para ello el organismo pasó a depender directamente del Presidente de la República. la función de articulación. el abasto de medicamentos. 2013 capacidad de desarrollar programas de gestión de calidad que aseguren la disponibilidad de equipos de alta tecnología. A partir de la creación del Seguro Popular. en la organización e implementación de las acciones de salud pública y en la prestación de algunos servicios de salud.32 Actualmente. los antecedentes de la custodia y examen del ejercicio de la medicina se fortalecieron en 1864 con la constitución de la Academia Nacional de Medicina y. el Presidente introdujo un ordenamiento jurídico para instituir el Consejo Superior de Salubridad del Departamento de México. con la creación de los primeros Consejos de Especialidades Médicas. posteriormente en 1963. las instituciones de salud del sector público todavía conservan la responsabilidad de dirección y algunas funciones de rectoría al interior de sus organizaciones. que como organismo no gubernamental mostró el interés de la sociedad civil por definir E29 . el vinculado con la equidad y la eficiencia al ser los efectos de las sentencias orientadoras de los patrones individuales y que en la mayoría de los casos. sobre todo en casos de epidemias. Las funciones del Consejo eran lo suficientemente amplias para regular el ejercicio de la medicina y la cirugía así como de los farmacéuticos y de las boticas. el 4 de enero de 1841. En 1994. Las disposiciones señaladas en el Reglamento de Estudios médicos. en general. sino a mantener un eficaz control de dicho ejercicio. los antecedentes para impulsar la mejoría de la práctica médica y de los servicios de salud se remontan a 1630 con la fundación del Tribunal del Protomedicato de la Nueva España.

estímulos al desempeño. con una orientación preventiva y elevada capacidad de resolución médica y hospitalaria. En este tenor. En 2001 se crea la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios para fortalecer la vigilancia y regulación de los productos y servicios y evitar riesgos a la salud derivados de su uso o consumo. México se encuentra ante la necesidad de garantizar el acceso universal a los servicios y avanzar en nuevas reformas innovadoras para la prestación de servicios. criterios y mecanismos de certificación de los servicios de salud. el Consejo de Salubridad General emitió el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Por el lado de los prestadores. 2013 . estandarización de procesos. haciéndose una verdadera reingeniería de los procesos de evaluación y certificación. y son prácticamente de carácter voluntario. se instituyó la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud para ordenar en un solo ámbito programático las diferentes iniciativas de mejora de la calidad de los servicios de salud que se estaban desarrollando en todo el territorio nacional. con desiguales niveles de intervención. como uno de los objetivos del Programa Nacional de Salud. el cual tiene como objetivo. El Consejo de Salubridad General. en 1996. que dio inicio a la evaluación sistemática de la infraestructura. sobre la base de un acceso efectivo. además de coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de salud y seguridad del paciente. Modelo conceptual Dada su amplia experiencia en el tema. de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) como la instancia pública para ofrecer medios alternos para la solución de controversias entre usuarios y prestadores de servicios médicos. Como se observa. la regulación de los servicios de salud no tuvo el mismo impulso. sostener y mejorar su posición en el entorno. el de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar. y sentó los precedentes para que se evaluara y acreditara a las unidades de salud. En 1995 se creó el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas que le dio fortaleza a la evaluación.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud un modelo. E30 Con la modificación a la Ley General de Salud en 2003 para la Protección Social en Salud y la creación del Seguro Popular en 2004. En 2008. certificación y recertificación de los médicos especialistas con el objetivo de garantizar a los usuarios la calidad técnica. del Consejo de Salubridad General. como la máxima autoridad sanitaria después del Presidente de la República. número especial. llevó a cabo en 2002 una importante evaluación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales que culminó en su reformulación como Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Si bien la integración de esta Comisión elevó el carácter regulatorio de los bienes y servicios. además del progreso de las transiciones demográfica y epidemiológica. En el año 2000. para promover la prestación de servicios con calidad y contribuir a la seguridad de los pacientes. conocimientos y habilidades de los profesionistas. se dio inicio al programa de acreditación de establecimientos para otorgar la autorización a las unidades médicas para participar en la prestación de servicios de salud y en el acceso a los beneficios del CAUSES y del Fondo de Gastos Catastróficos. los esfuerzos por fomentar la calidad de los servicios de salud son variados pero se encuentran atomizados entre diferentes instancias. desde su creación Funsalud ha desarrollado diversos esfuerzos relacionados con la investigación en políticas y sistemas de salud que se han traducido en aportaciones y contribuciones a las estrategias y programas de salud del país. en los cuales se deposita la salud y la vida de las personas en la búsqueda de la recuperación del bienestar físico y mental. En ese mismo año se instaura el Premio Nacional de Calidad en Salud. La cruzada buscó integrar una serie de instrumentos como los códigos de ética. El año 1999 también representa un hito en la calidad de la salud cuando se firmó el Acuerdo para el desarrollo del Programa Nacional de Certificación de Hospitales. Para ello ha desarrollado un conjunto de investigaciones que se han traducido en evidencias que han servido como un insumo clave para el desarrollo de políticas en salud en México y en otros países de Latinoamérica. y con el compromiso de completar el periodo de transición que la Ley establece para cumplir con la tarea de asegurar a todos los hogares. se decidió homologar los estándares del Consejo de Salubridad General con los de la Joint Comission International (JCI). procesos y resultados de la atención brindada en los hospitales públicos y privados de nuestro país. ni los recursos suficientes para su operación. 55. no cuenta con recursos para su implementación y se considera un ejercicio superfluo frente a la urgente necesidad de resolver los problemas de operación de los servicios. la calidad se percibe como un programa aislado de la organización. salud pública de méxico / vol. A raíz del aumento en el aseguramiento y la protección financiera. monitoreo de resultados y certificación de individuos y organizaciones. Un suceso trascendental en la procuración de una buena calidad de la atención médica fue la creación.

tratamiento y rehabilitación que se aplican directamente a los individuos. y que de ellos cerca de 95% se relacionaba con gastos de bolsillo. Este estudio se tradujo en propuestas de política pública que impulsaron. los centros de investigación que producen conocimientos y desarrollan nuevas tecnologías. diagnóstico. Por otro lado. entre otras cosas.34 La configuración de las cuatro funciones más importantes del sistema de salud –financiamiento. para tener en mente la distinción convencional entre servicios de salud personales y públicos. especificando las funciones del sistema de salud. el análisis de las cuentas nacionales de salud y la investigación sobre los obstáculos al desempeño del sistema. como la afiliación de grupos a planes de salud. 2013 Protección Social en Salud y de su brazo operativo. considerando las acciones para establecer. con lo que se determina una alta vulnerabilidad de los hogares a sufrir gastos catastróficos en salud. como base para la formulación de la Reforma a la Ley General de Salud de 2003 y la creación del Sistema de salud pública de méxico / vol. La tesis. con base en las evidencias que arrojaron los estudios de Economía y Salud. número especial. También se analizó la producción o generación de recursos no solamente de los prestadores habituales de servicios de atención médica sino incluyendo a un grupo diversificado de organizaciones que producen los insumos necesarios para esos servicios como las universidades e instituciones similares y que suelen tener el doble papel de desarrollar recursos humanos y suministrar servicios de salud. así como el extenso grupo de empresas que forman el “complejo médico-industrial”. se señalaban cuatro tipos de modelos de sistemas de salud. comparando sus limitaciones para proponer opciones para la reforma del sistema de salud. Además. la institucionalización de las cuentas nacionales en salud en México. esto es.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL De ellos podemos mencionar el trabajo iniciado con el proyecto Economía y Salud33 que se basó en cuatro innovadores ejercicios de análisis para presentar un diagnóstico de los problemas de salud en México. implantar y monitorear las reglas del juego para el sistema de salud. así como imprimir en el mismo una dirección estratégica. tales como las compañías farmacéuticas y de equipo médico. el conjunto de acciones de prevención. En dicho documento se proponía una visión dinámica de los sistemas de salud como un conjunto de relaciones estructuradas entre dos componentes fundamentales: las poblaciones y las instituciones. retomada por el Observatorio de la Salud34 desarrolló un novedoso estudio alrededor de cuatro funciones: el financiamiento. abarcando actividades clave que permiten que los recursos financieros fluyan a la producción y el consumo de la atención a la salud. la prestación. en el año 2000 Funsalud desarrolló una propuesta denominada “Hacia un México más Saludable”35 la cual sirvió. modulación y articulación– buscaba proporcionar las bases para identificar los principales modelos institucionales. prestación. el Seguro Popular de Salud. señalando que uno de los aspectos importantes del diseño de las opciones de reforma es la distribución de responsabilidades por cada componente de dicho proceso.3 Sobre las funciones de financiamiento y prestación se estableció un concepto de “proceso de financiamientoprestación” integrado por una serie de pasos o subfunciones. 55. Gran parte del análisis se concentró en los servicios de salud personales. el diseño y la instrumentación de incentivos a los proveedores a través de mecanismos de pago y la gestión de la calidad de la atención. como se describe en el cuadro III: Cuadro III TIPOLOGíA DE MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD Integración de funciones institucionales Integración de poblaciones Integración vertical Integración horizontal Segregación Modelo público unificado Modelo segmentado Separación Modelo de contrato público Modelo privado atomizado E31 . gracias al análisis de la carga de la enfermedad se lograron identificar nuevas fórmulas para establecer prioridades en salud e identificar paquetes de intervenciones costo-efectivas. incluidos el estudio del costo y efectividad de las intervenciones de salud. la especificación de paquetes explícitos de beneficios o intervenciones. Derivado de ello. La última función propuesta como “articulación” entre el financiamiento y la prestación requería ser explicitada asignando la responsabilidad de llevarla a cabo en entidades diferenciadas. la medición del peso de la enfermedad. Bajo el término “modulación” se proponía agrupar una serie de funciones en un concepto más amplio que el de regulación. concibiéndola como la “organización y gerencia del consumo de la atención” incluyendo las funciones de agregación de demanda y representación de usuarios. que permiten identificar que más de 50% del total del gasto en salud correspondían a gastos privados. la organización de redes de proveedores de forma que se estructuren las posibilidades de elección por parte del usuario. entre otros. la modulación y la articulación.

Por su parte. Si bien ningún país latinoamericano presenta este modelo extremo en su forma pura. ya que la integración vertical y la ausencia de competencia hacen innecesaria la creación de instancias explícitas que medien entre las agencias de financiamiento. En suma. igual que en el modelo público unificado. en esta variante la función de articulación es inexistente. los servicios públicos rara vez cobran a los usuarios el costo real. los prestadores de servicios y los usuarios. las cuales reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin que exista una integración vertical de estas dos funciones. también de calidad. Aunque en ocasiones algunos fondos cuentan con sus propias instalaciones para la prestación de servicios. Esta separación de funciones se consigue mediante la contratación de servicios. En cambio. a la capacidad del Estado para ofrecer servicios de calidad razonable. el arreglo más común implica una separación entre el financiamiento y la prestación. El virtual monopolio público se debe. éstos deben cobrar lo que los servicios cuestan. Aunque formalmente existe libertad de elección. con frecuencia ésta tiene lugar a través de la selección de riesgos más que de los precios. entonces se habla de una integración horizontal de la población. la diferencia con el modelo segmentado radica en el hecho de que existe un solo presupuesto público. A la luz de las conocidas imperfecciones del mercado de servicios de salud. La primera es una modalidad de mercado libre. de forma que los usuarios pueden quedar desprotegidos por las asimetrías en la información. al excluir a grandes grupos de personas en necesidad y al segmentar la prestación de servicios. Esta ausencia de subsidio público a los servicios privados distingue al modelo público unificado del modelo de contrato público. A su vez. La modulación se ejerce a través de formas de operación autoritarias. la población tiene mayores opciones y los proveedores encuentran más oportunidades para la autonomía y la competencia. 55. Excluye las opciones de prestación bajo el control del usuario y limita la representación efectiva de los usuarios en la organización de los servicios. no competitivos. la diversidad de financiamiento y de entidades de prestación no necesariamente se traduce en competencia. más que nada. en vez de que se le divida entre instituciones de seguridad social. independientemente de su desempeño. pero a diferencia de éste. A pesar de las anteriores ventajas. que se observa en países en los que la abrumadora mayoría del gasto es privado y ocurre dentro de un entorno de prestación de servicios altamente desregulado con niveles muy bajos de aseguramiento o prepago. la ausencia de una función explícita de articulación significa que no hay un mecanismo disponible para agregar la demanda. dicho presupuesto no se asigna por adelantado a prestadores públicos. c) El modelo de contrato público es aquél en el que se combinan el financiamiento público con una creciente participación privada en la prestación de servicios. sino que se dirige a un conjunto plural de prestadores en función de ciertos criterios de productividad y. De hecho. ya que no existen alternativas posibles. este modelo magnifica las fallas de mercado que generan ineficiencias globales en el sistema de salud. En contraste con los modelos polares. La segunda variante del modelo privado atomizado puede denominarse modalidad “corporativista” y se caracteriza por la segregación de diferentes grupos ocupacionales en fondos de enfermedad exclusivos. Al igual que en el modelo público unificado. existen dos variantes importantes que se acercan al mismo. Cuando el financiamiento público tiene una cobertura universal. o a través de agencias de seguros privados. Como el Estado no financia a otros proveedores. las enormes diferencias en los grados de acceso finanE32 ciero generan un mercado privado segmentado que excluye a la gran mayoría de la población del acceso a servicios más especializados y de alto costo. 2013 .NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud a) El modelo público unificado es aquél en el cual el Estado financia y suministra servicios directamente a través de un sistema único integrado verticalmente. la función de articulación se encuentra implícita. de forma que el fondo de enfermedad cubre la atención que se recibe en instituciones públicas o privadas. A menudo existe un presupuesto público global. los proveedores no pueden competir entre sí para suministrar un mejor servicio. uno de los problemas más serios es la falta de una función de salud pública de méxico / vol. en el mejor de los casos. las cuales evitan los incentivos para el buen desempeño por parte de los proveedores. al tiempo que compite con el sector privado sobre la base de los precios. Aun cuando exista la competencia. o bien obtener algún subsidio privado. En este modelo la función de la modulación con frecuencia se ve limitada por conflictos de interés o porque el monopolio público simplemente no ve la necesidad de esta función. número especial. Por otro lado. b) En el modelo privado atomizado la función de financiamiento se lleva a cabo ya sea mediante desembolsos del bolsillo de los usuarios.

no se ve respaldada por los datos existentes sobre utilización de servicios. articulación (cuando existe) y prestación de servicios. El problema más importante que presenta el diseño del modelo segmentado es que no refleja el comportamiento real de la población. existe un traslape considerable de la demanda. el Estado se encarga de suministrar servicios personales a esta población sin capacidad de pago. muchos sistemas han fracasado en el intento de focalizar sus servicios en los pobres. ya que las familias no aseguradas no pueden hacer uso de las instalaciones de la seguridad social (excepto en casos de urgencias y de algunos cuantos servicios de alta prioridad). El tercer grupo lo constituyen los pobres. Cabe mencionar que el planteamiento actual de integración funcional del sector que conduce la Secretaría de Salud se encamina hacia este modelo de sistema de salud. los servicios que se encuentran reservados para los pobres adolecen de una escasez crónica de recursos. Más aún. tanto rurales como urbanos. Otra fuente de desigualdad es que el traslape de la demanda es unilateral. Esto conduce a una importante fuente de desigualdad que consiste en la realización de múltiples pagos que imponen en muchas familias y empresas una carga financiera desproporcionada. que en Canadá se ve enormemente fortalecida por la autoregulación profesional. La tradicional debilidad de la función de modulación contribuye aun más a la fragmentación de la prestación. mediante un financiamiento que proviene fundamentalmente de desembolsos del propio bolsillo o mediante la contratación de seguros o planes de prepago privados. los cuales quedan excluidos de la seguridad social porque no se encuentran trabajando en una relación laboral subordinada. lo cierto es que en Latinoamérica no ha logrado desarrollar su acción modulatoria. El problema es que la carga de tal decisión recae sobre el usuario. E33 . Primero. d) El modelo segmentado basa su atención en la responsabilidad pública de instituciones al servicio de poblaciones específicas que comúnmente se dividen en tres grandes segmentos que corresponden a otros tantos grupos sociales: la población con capacidad de pago que a su vez abarca a dos grupos: el primero formado por todos aquellos que trabajan bajo una relación laboral subordinada en el sector formal de la economía y que quedan cubiertos por una o varias instituciones de seguridad social. Así. número especial. De hecho. Cada segmento institucional –el Estado. a la versión latinoamericana le ha resultado imposible alcanzar los niveles de igualdad y eficiencia del sistema de salud canadiense. la segmentación implica de hecho la coexistencia de los dos modelos polares. De hecho. y el sector privado presenta las limitaciones del modelo privado atomizado. pero sin las ventajas de la cobertura universal. en el que una elevada proporción de los beneficiarios de la seguridad social utiliza los servicios que ofrece el sector privado o el Estado. las instituciones de seguridad social y el sector privado– desempeña las funciones de modulación. generalmente conduce a diferenciales importantes de calidad entre los diversos segmentos. lo cierto es que el sector privado es una fuente importante de atención para los hogares pobres. a pesar de que ya antes pagó una prima de aseguramiento. pero cada uno lo hace para un grupo específico. el servicio otorgado por el Estado presenta todas las desventajas del modelo público unificado. mismos que destinan una proporción mucho mayor de sus ingresos en pagos directos para la salud que los hogares de mayores ingresos. financiamiento. 55. En el diseño del modelo segmentado. 2013 Tal configuración del sistema de salud presenta muchos problemas.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL articulación explícita. en su mayoría urbanas. por lo que se combinan las desventajas de ambos. este modelo puede describirse como un sistema de integración vertical con segregación horizontal. Segundo. genera duplicación de funciones y desperdicio de recursos. Por lo tanto. En la mayoría de los países que cuentan con tales datos. ya que se ve obligado a pagar por la atención que recibe en otra parte. que no están cubiertas por la seguridad social y cuyas necesidades de salud casi siempre son atendidas por el sector privado. la gente no necesariamente respeta las divisiones artificiales entre los tres segmentos. Esta deficiencia conduce a la fragmentación de la prestación y complica enormemente el control de la calidad y los costos. de manera similar cada institución de seguridad social ejerce un monopolio sobre su clientela respectiva. El modelo segmentado segrega a los diferentes grupos sociales en sus nichos institucionales respectivos. En efecto. liberando así recursos públicos para la atención de los pobres. Tercero. Aunque este modelo se asemeja a la experiencia canadiense. salud pública de méxico / vol. especialmente en los servicios de alta tecnología. que con frecuencia queda sometida a la función de financiamiento. El segundo grupo está constituido por las clases medias y altas. La noción de que los servicios privados están reservados para las clases medias y altas. En particular.

algunos otros países buscaron entregar la organización de los servicios de salud a instancias diferentes del gobierno central.36 El concepto de “pluralismo estructurado” intenta expresar la búsqueda de un punto medio entre los arreglos polares. El pluralismo estructurado propone una distribución de poder más equilibrada que cualquiera de los modelos polares. los tomadores de decisiones centrales han actuado bajo la suposición implícita de que la iniciativa local o privada sabrá resolver de alguna manera las limitaciones importantes en la atención a la salud. CONVErGENCIA ENTrE LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD E34 salud pública de méxico / vol. Uno de los principales problemas que han presentado ambas variantes ha sido la debilidad del esfuerzo rector requerido para establecer reglas del juego claras en la transferencia de responsabilidades. en particular respecto de la seguridad social.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud El estudio incluyó un análisis sobre los modelos de sistemas de salud que prevalecen en los países latinoamericanos y los movimientos de reforma de los sistemas de salud dados en esa época. Algunos países intentaron romper con la segmentación de la población nacionalizando los servicios de salud y unificando todas las instituciones en un sistema público único.34 En América Latina se desarrollaron dos variantes de este tipo de reforma: la estrategia de privatización. con la devolución de responsabilidades previamente centralizadas a las autoridades locales. 2013 . Derivado del análisis de las ventajas y limitaciones de los modelos descritos y de los resultados de las primeras reformas. número especial. el estudio propuso una reforma del sistema de salud bajo una propuesta que se denominó “Pluralismo estructurado”. requiere la separación clara y determinada de las funciones del Sistema Nacional de Salud. y a través de lo “estructurado” evitar los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado (figura 26). 55. En estas condiciones. A través del “pluralismo” se plantea evitar los extremos del monopolio en el sector público y la atomización en el sector privado. y aún cuenta con muchos defensores. paradójicamente. muchas iniciativas de privatización y de descentralización han resultado ser incompatibles con los requerimientos de equidad y. tampoco han podido producir las ganancias esperadas en términos de eficiencia. los cuales se orientaron en dos direcciones. En lugar de ello. el pluralismo estructurado las compensa. de tal forma que en lugar de la actual integración vertical con segregación de los grupos sociales. La búsqueda de equidad al amparo de esta estrategia ha dado pruebas de ser incompatible con los requerimientos de eficiencia y de una respuesta sensible frente a las necesidades y preferencias de las poblaciones. de tal manera que. la población Modelo público unificado Regulación Financiamiento Modelo de contrato público Regulación Financiamiento Modelo de pluralismo estructurado Modulación Financiamiento Modelo segmentado Modelo privado atomizado Regulación Financiamiento Regulación Financiamiento Articulación Prestación Prestación Articulación Prestación Prestación Prestación FIGUrA 26. así como el modelo segmentado combina las desventajas de estos modelos polares. y la estrategia de descentralización. Este modelo implica una ruptura en términos del aseguramiento de grupos sociales relacionados con la condición de empleo para pasar a una cobertura de aseguramiento o protección de forma legal y automática para hacer manifiesto y operativo el derecho a la protección a la salud Asimismo. Esta fue probablemente la estrategia de reforma más popular hasta la década de los ochenta. Ya sea por cuestiones de preferencias ideológicas o por restricciones en el financiamiento público.

común: reducir la incidencia de problemas financieros relacionados con los pagos directos. El aumento de las opciones para los usuarios se vería acompañado por una extensión del prepago dentro de un contexto de finanzas públicas para poder asegurar y redistribuir los recursos. El reto que propone el pluralismo estructurado es incrementar las opciones para los usuarios y los proveedores. además de la organización del sistema para separar las funciones de financiamiento y prestación. De hecho. cada persona afiliada representa un pago potencial dependiente de la elección del prestador por el usuario. los avances hacia la cobertura universal han evolucionado de formas y a velocidades distintas. desde la rectoría del sistema de salud. el sistema de salud ya no estaría organizado por grupos sociales. En este caso. y en lugar de asignar un presupuesto histórico a cada unidad de servicios independientemente de su desempeño. y contar al mismo tiempo con reglas del juego explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia. en términos generales. sino por funciones. a nivel global. Así. las dimensiones de la figura interior (gris). y se amplía gradualmente a fin de alcanzar una protección universal guiada por principios de finanzas públicas. la prestación directa de servicios queda abierta a todo un esquema plural de instituciones. 2013 E35 . el principio que se busca es. al establecer reglas del juego transparentes y justas: el gobierno puede delegar cada vez más la operación real de muchas de las funciones de modulación a organizaciones participantes de la sociedad civil que no estén ligadas a intereses especiales. es fundamental para medir el avance hacia la cobertura universal. un rasgo clave de este modelo es que identifica de manera explícita cada una de las cuatro funciones y con ello fomenta la especialización de los actores en el sistema de salud.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL estaría integrada de manera horizontal y la asignación de funciones sería explícita y especializada. 55. En otras palabras. por supuesto. Margaret Chan. son similares a las dimensiones de la figura exterior (transparente). la modulación (rectoría) se convierte en la misión principal del gobierno en su carácter de entidad responsable de imprimir una dirección estratégica al sistema en su conjunto. el tratamiento y la rehabilitación) de calidad suficiente para que sean eficaces y garantizar que el uso de estos servicios no exponga al usuario a dificultades financieras”. Los subsidios están orientados a la demanda más que a la oferta. por el contrario. asegura una interacción equilibrada. Este indicador. la cobertura universal de salud “es el concepto único más poderoso que la salud pública puede ofrecer”. sino. que ahora sí se volvería explícita y sería responsabilidad de instituciones especializadas públicas y privadas. la OMS define tres vertientes que se muestran en la figura 27: ◗ ◗ ◗ Amplitud de la cobertura: ¿Quién está asegurado? Profundidad: ¿Qué prestaciones están incluidas? Nivel: ¿En qué proporción están cubiertos los costos? De acuerdo con esta visión. de una definición clara respecto al concepto de acceso efec- salud pública de méxico / vol.37 De acuerdo con los informes de la Organización Mundial de la Salud.38 En el ámbito nacional no existe un consenso respecto a lo que debe entenderse por cobertura universal de los servicios de salud. número especial. Por otra parte. Este énfasis en la modulación no pretende conducir a la concentración burocrática del poder. que equivale al gasto total en salud. a su propia visión y expectativas de lo que puede y debe alcanzarse a través de un sistema universal de salud. La función de financiamiento se convierte en la responsabilidad central de la protección social. una definición de Cobertura Universal es aquella en donde los sistemas de salud están diseñados para “Proporcionar a toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios (incluida la prevención. El manejo de ese pago se convierte en un elemento clave de la función de articulación. Cualquiera que sea la combinación. En este esquema.37 Destaca particularmente la inexistencia. la promoción.38 En palabras de la Directora General de la OMS. se requiere hacer una definición clara del alcance y calidad de las intervenciones en salud para ser consideradas dentro del concepto de cobertura universal. y son estos mismos niveles de avance los que determinan también la definición que en cada país impera respecto al acceso efectivo. equivalente al gasto público en salud. no existe una definición consensuada del concepto y alcances de cobertura universal y acceso efectivo. la definición de cobertura universal se encuentra estrechamente vinculada con el gasto en salud y sus fuentes de financiamiento: una sociedad en la cual 100% del gasto en salud corresponde a gasto público ha alcanzado la cobertura universal. Por último.39 Para avanzar hacia la cobertura universal. de acuerdo con la OMS. sino que éstas se adaptan a las circunstancias particulares de cada país y. tanto públicas como privadas. eficiente y equitativa entre todos los actores mediante la estructuración de reglas e incentivos adecuados. En términos generales. En lugar de ser un proveedor más de servicios –por lo general el más débil-.

que vincule el monto de los recursos asignados al Seguro Popular con el incremento en su capacidad de atención. se han orientado los recursos y los esfuerzos en materia de afiliación. sobre todo. Retomando las tres dimensiones a tomar en cuenta para avanzar a la cobertura universal según la OMS. en la que se ha privilegiado la vertiente de afiliación y se ha ampliado esta cobertura en forma considerable. Si bien esta es la vertiente que más interés ha recibido por parte del Sistema de Protección Social en Salud y en términos absolutos se presenta como un gran avance en la cobertura.TrES DIMENSIONES A TENEr EN CUENTA EN EL AVANCE HACIA LA COBErTUrA UNIVErSAL tivo. En la figura se ha descontado el porcentaje de traslape que significa alrededor de 15%. por lo que las cifras resultantes de derechohabientes son supuestos. pero no se aprecia con tal claridad un esfuerzo por incrementar el acceso efectivo de los beneficiarios a los servicios de salud y al incremento de la cobertura de intervenciones que generan gastos catastróficos y. número especial.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud Gasto total en salud Reducir la compartición de costos Incluir otros servicios Nivel: ¿en qué proporción están cubiertos los costos? Ampliar la población asegurada Gasto público en salud Profundidad: ¿qué pretaciones están incluídas? Amplitud: ¿quién está asegurado? Fuente: OMS. y sin embargo. no parten de registros nominales de las personas que tienen derecho de acceso a los servicios. lo que ha incrementado el número de mexicanos con derechos explícitos de atención a la salud. es de llamar la atención que no existe un indicador claro. pero no se ha incrementado el paquete de beneficios y el financiamiento todavía depende en gran medida del gasto de bolsillo: Como se mencionó anteriormente. principalmente en el IMSS e ISSSTE. en el caso de que partieran de registros nominales. Informe sobre la salud en el mundo. en México se observa un esfuerzo sin precedentes para expandir la cobertura de afiliación. Es decir. 2010 FIGUrA 27. en términos de afiliación se han incorporado al Seguro Popular 51.8 millones de personas entre 2004 y 2011. poco se señala respecto a la capacidad que tiene el propio SNS de proveer la atención que requieren los millones de nuevos beneficiarios que se han incorporado al Seguro Popular desde su creación. aunado a la cobertura de 53 millones de derechohabientes del IMSS y 12 millones del ISSSTE. es decir. Inclusive. es importante hacer las siguientes consideraciones para evaluar la estimación real de esta dimensión: ◗ Los datos de cobertura de población. a nivel federal. 55. Aún así. Esta indefinición se refleja en una estrategia confusa y cambiante para lograr la cobertura universal. 2013 ◗ . sobre todo a través del Seguro Popular. ello no asegura que toda la población que salud pública de méxico / vol. la cobertura de salud en nuestro país se vería más o menos con la E36 forma de la figura 28. se construyen a partir del registro de cotizantes con una estimación de integrantes de familia. Esta expansión ha sido señalada como uno de los principales resultados del gobierno actual. no existe un esfuerzo evidente para garantizar el financiamiento de la salud con gasto público para evitar o al menos disminuir el gasto de bolsillo que desembolsan los hogares para atender sus necesidades de salud.37 En el esquema propuesto por la OMS.

algunos tienen carácter voluntario. Catastróficos: 57 Afiliación 53 millones de personas afiliadas al IMSS 52 millones al SPSS y 12 millones al ISSSTE es ion c n ve er int FIGUrA 28. que podrían estar disponibles con el 100% del gasto. Por su parte. sino también la calidad de la atención en salud. aunque no explícita. enfermedades cerebro vasculares y la insuficiencia renal. la OMS también señala que en ninguno de los países de altos ingresos. 2013 tura de intervenciones. 55.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL 49% aún es gasto de bolsillo En población con seguridad social: cobertura completa en población con protección social: intervenciones limitadas CAUSES: 284 G. en el caso de los países de ingresos bajos que se esfuerzan por acercarse a la cobertura universal sacar el máximo provecho de los recursos disponibles es igual de importante y no existe E37 . se cubre al 100% de la población con el 100% de los servicios. número especial. DE ACUErDO CON EL MODELO PLANTEADO POr LA OMS ◗ tiene derecho ha sido registrada y es usuaria de los servicios. sentando ejemplo para muchos otros países sobre cómo lograr resultados equitativos sin dañar la sostenibilidad fiscal del sistema. lo cual resulta insuficiente para garantizar la calidad de los servicios de salud y la calidad de la práctica médica. Dentro de las cifras de cobertura que tradicionalmente se mide en el nivel agregado nacional a partir de los datos de las instituciones públicas de salud. que si bien equivalen a alrededor de 1 534 padecimientos y 17 padecimientos que generan gastos catastróficos. está ausente aquella que está cubierta por los institutos de seguridad social dependientes de los gobiernos de las entidades federativas y. cuenta con cobertura integral de servicios. mientras que 43% que corresponde a la población afiliada al Seguro Popular cuenta con 284 intervenciones de primero y segundo nivel. Aunque en el país se han generado instrumentos importantes para impulsar la calidad. COBErTUrA DE SErVICIOS DE SALUD EN MÉXICO. así como 57 intervenciones de alta especialidad. En esta vertiente también es importante tomar en cuenta no solamente la entrega de servicios y la cobersalud pública de méxico / vol. incluyendo al personal paramédico y administrativo. tampoco se considera a la población cubierta por la medicina privada a través de seguros de salud. en el sentido de dar mayor prioridad a paquetes de beneficios costoefectivos. sin listas de espera. la población atendida por la seguridad social. aproximadamente 56% de la población mexicana. tanto en lo que se refiere a infraestructura como a lo relativo con procesos de atención y efectividad. a la población adscrita o registrada y a la población usuaria. de los que se suele decir que han alcanzado la cobertura universal. La OCDE ha referido que es correcta la limitación de intervenciones. En el documento “Perspectivas OCDE: México. entre otras. Por el lado de la vertiente de cobertura de servicios. Políticas clave para un desarrollo sustentable”40 señala que el Seguro Popular cubre el tratamiento de una gama limitada de enfermedades. por otro lado. aún faltan por incorporar importantes problemas de salud como neoplasias. por lo que existen diferencias de cobertura cuando se refiere a la cobertura legal o población amparada.38 La OMS advierte que aunque la recaudación de más dinero para la salud es crucial.

señala la persistencia de la fragmentación del sistema mexicano de salud. número especial. 2013 . Impulsar una mayor eficiencia de los hospitales y los prestadores de servicios institucionales mediante la introducción de una separación más clara entre proveedores y usuarios. Mejorar el gobierno del sistema mediante el fortalecimiento de los mecanismos de información y los marcos de rendición de cuentas para todas las instituciones. las intervenciones para prevenir las parasitosis intestinales entre los estudiantes reducen 25% el ausentismo escolar. ampliando progresivamente el paquete de servicios de salud cubiertos. y de mecanismos de pago basados en la producción. Fomentar la contratación de cobertura bajo el Seguro Popular y reducir las barreras al acceso a servicios mediante el aumento de su disponibilidad y calidad. lo que hace “necesario encontrar financiamiento adicional y mejorar la eficiencia de la oferta en el sector de salud pública”. definir el alcance que deberá tener la cobertura de intervenciones en salud. Es indudable que existe una fuerte relación entre la salud y el desarrollo económico. Las inversiones en salud aumentan el rendimiento de las inversiones en educación.31 Sin embargo. En el modelo de cobertura propuesto por la OMS. Este es el aspecto clave en una nueva reforma del Sistema Nacional de Salud. Fomentar la calidad y la eficacia en función de costos. el valor social de una intervención sanitaria concreta puede variar respecto al valor de los beneficios sanitarios que produce y su implementación se justifica ante cualquier análisis de costoefectividad. ya que aún 49% del gasto proviene de los bolsillos de las familias. 55. Fomentar una mayor productividad de los profesionales de la salud vinculando la remuneración a la eficiencia y la calidad. si bien reduce las inequidades entre las entidades federativas y logra resultados equitativos al establecer un paquete de intervenciones. hace algunas reflexiones y recomendaciones en el tema de salud que coinciden con las propuestas de Funsalud. debe considerar los padecimientos más frecuentes del panorama epidemiológico y garantizar la cobertura de aquéllos que generan gastos catastróficos. por ejemplo.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud una regla general sobre qué intervenciones serán más eficaces y rentables en un país. “Perspectivas OCDE: México. Es muy importante. las diferencias en la salud entre los países explican aproximadamente el 17% de la variación en el producto por trabajador. con un “sector privado extenso y prácticamente no regulado y un sector público fragmentado en varios organismos integrados verticalmente que financian y prestan servicios de salud y cubren a diferentes segmentos de la población” Las recomendaciones de la OCDE40 que identifica como “claves” son: ◗ ◗ Garantizar el financiamiento adecuado del sistema de salud mediante la introducción de las reformas fiscales necesarias. Lo cierto es que ésta debe ser gradual. o mediante la creación de un sistema general de servicios de salud con un solo paquete de seguro que se aplique a todos los derechohabientes. En los casos en los que se cuestiona la justicia. no es suficiente para resolver todos los problemas del sistema. es cierto que la rentabilidad no es la única consideración a tener en cuenta cuando se decide sobre la combinación perfecta de intervenciones. ◗ ◗ ◗ ◗ Existe concurrencia con estas recomendaciones y los temas que Funsalud ha identificado para ser desarrollados para conducir los pasos de una nueva reforma al Sistema Nacional de Salud: salud pública de méxico / vol. invirtiendo en capacidad administrativa a todos los niveles del sistema. por ejemplo mediante la reforma de los mecanismos de pago para recompensar el alto rendimiento y la creación de una separación entre compradores y prestadores de los servicios para mejorar la eficiencia. ampliando la prevención de enfermedades y las iniciativas de fomento de la salud.” Asimismo.” “Se requieren reformas adicionales para mejorar la eficiencia en el sistema de salud y la prestación de los servicios correspondientes. por lo tanto. y ésta ha sido documentada ampliamente: el aumento de un año en la esperanza de vida se traduce en un incremento entre 1 y 4% en el PIB en un periodo de diez años.40 Entre los retos del sistema mexicano de salud menciona que el mecanismo de financiamiento del Seguro Popular. Es importante mencionar que en el documento publicado por la OCDE en mayo de 2010. Políticas Clave para un Desarrollo Sustentable”. asegurando que los médicos en práctica privada no reduzcan la disponibilidad de servicios públicos. que incremente y universal. la vertiente más rezagada en México es la que corresponde a la compartición de gastos. la integridad o la igualdad básica. el libro menciona que éste “afronta retos que incluyen la variación en la capacidad de algunos estados para E38 administrarlo de manera adecuada y los continuos problemas relacionados con la obtención de recursos para satisfacer la creciente demanda. Aunque destaca los logros del Seguro Popular.

que sitúen la discusión en el contexto adecuado para conferirle factibilidad de su uso en la definición de políticas públicas para la universalidad de los servicios de salud. Asimismo. especialmente la separación del financiamiento y la prestación La pluralidad en la articulación y prestación de servicios de salud El desarrollo de una agenda legislativa para la reforma sanitaria y contributiva Propuesta de una nueva reforma del Sistema Nacional de Salud A pesar de los avances de integración funcional que han iniciado las instituciones públicas de salud. ineficaz para responder. así como con la iniciativa de un Sistema de Seguridad Social Universal. lo cual necesariamente lo limita. y al mismo tiempo determinar con claridad las responsabilidades de cada una de las instituciones de salud. Concebida desde una lógica que asimila otras experiencias y potencia los esfuerzos realizados. por la otra. con un enfoque marcadamente preventivo. la organización del Sistema Nacional de Salud es. en la cual se propone ofrecer un paquete integral de protección social y gratuito a todos los mexicanos. por una parte. para garantizar un progreso gradual pero a la vez incremental. 3. como lo muestra la figura 29: Investigación técnica que sustente el análisis Participacion de operadores políticos Legitimacion con el aval académico Financiamiento de los servicios de salud Separación de funciones del Sistema Nacional de Salud Pluralidad en la articulación y prestación de servicios Agenda legislativa FIGUrA 29. lo cual lo vuelve universal”. integral y operativo de las propuestas. siguen vigentes después de la Reforma de 2003 por lo que su revisión es pertinente. Estas circunstancias plantean la necesidad de impulsar una nueva reforma del Sistema Nacional de Salud que aproveche en forma más eficiente y efectiva los recursos y la inversión. 55. para convertirse en un derecho ciudadano. en las líneas de continuidad que mantiene con la política de salud que el Estado mexicano ha desplegado durante las últimas décadas. Existen graves diferencias en la calidad de la atención en los servicios de salud públicos y privados. Para ello Funsalud considera indispensable plantear como una medida estratégica la separación de las funciones del sistema y alinear los procesos de prevención y atención hacia una acción más eficaz. ELEMENTOS DE FOrMULACIÓN Y ESFErAS DE ACCIÓN PArA EL DESArrOLLO DE PrOPUESTAS DE rEFOrMA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD salud pública de méxico / vol. Estas fórmulas de concertación buscaron cruzar las estrategias propuestas para asegurar su viabilidad. a los retos de la transición epidemiológica. Participación de operadores políticos. Conserva además una afinidad con los criterios que promueven los organismos internacionales como la OCDE y la OMS. La esencia de la protección social es que el acceso a los beneficios deja de ser solamente un derecho laboral. con una consecuente inequidad. distintos grados de eficiencia y serias duplicaciones dentro de las instituciones del Sistema Nacional de Salud.41 Como se menciona en El futuro de la salud en México:17 “El país necesita transitar hacia el siguiente estadio de la seguridad social. El eje de la nueva reforma propuesta es la separación plena de las funciones para hacer más eficiente el E39 Si bien estos temas propuestos retoman algunas de las recomendaciones que en el pasado se han formulado en los diferentes documentos propositivos que ha desarrollado Funsalud. Investigación técnica que aporte la información científica que sustente el análisis y las propuestas. así como la correcta incorporación de los sectores para aumentar la oferta con una visión de calidad. precisamente. número especial.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL ◗ ◗ ◗ ◗ El financiamiento de la salud a través de impuestos generales La separación de funciones del Sistema Nacional de Salud. que es la protección social universal. 2013 . Legitimación de las propuestas con el aval de las instituciones académicas y centros de investigación.17 En la propuesta de Funsalud se plantea la separación plena de las funciones del SNS para garantizar la atención de las necesidades de salud de toda la población mexicana. ineficiente para atender la demanda actual y futura de los mexicanos en conjunto y alcanzar la universalidad de la atención a todos los problemas de salud y. una primera virtud de la propuesta de Funsalud para alcanzar la universalidad de los servicios de salud radica. 2. equidad y progresividad41 se consideraron tres esferas de acción para el desarrollo de las propuestas: 1.

atención preventiva. Antes de la Reforma a la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud. el esquema de atención estaba esencialmente basado en una segmentación de grupos de población con una clara verticalidad de las funciones del sistema. ISSFAM No asegurados Sin capacidad Con capacidad de pago de pago Grupos sociales Funciones Regulación Rectoría Financiamiento Prestación Instituciones de seguridad social Secretaría de Salud. número especial. se inició la ampliación de la cobertura de protección financiera para garantizar servicios de salud a las personas de escasos recursos económicos. que sea explícita y esté a cargo de instituciones públicas y privadas acreditadas. como lo muestra la figura 30. Un problema particular en este contexto concierne al sistema de seguridad social. la fragmentación del mismo ha dificultado que ejerza plenamente este papel de rectoría. b) el financiamiento se realice a través de un fondo único sustentado en impuestos generales. Sin embargo persiste la segmentación de la población en grupos sociales. la gestión entre el proceso del financiamiento y la prestación.18 La propuesta implica sustituir la actual integración vertical con segregación de grupos sociales. se mantienen verticalmente las funciones de financiamiento y prestación. el IMSS reporta a la Secretaría del Trabajo y Previsión Social. por una organización horizontal por funciones (figura 32). Por ejemplo. no se ha definido en forma explícita la función de articulación y se conserva la doble función de la Secretaría de Salud en la rectoría del sistema y en la prestación de servicios a población no asegurada (figura 31). c) se constituya la función de articulación. SESA’s Instituciones del sector privado Con seguridad social Sin seguridad social Seguro Con capacidad Popular de pago Secretaría de Salud FIGUrA 30. FUNCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ANTES DE LA rEFOrMA DE 2003 E40 FIGUrA 31. ISSSTE. En la figura 33 se plantea la propuesta de reforma del Sistema Nacional de Salud organizado por funciones. Ambos componentes son motivo de reforma en la propuesta de Funsalud. es decir. no se ha dado la incorporación del sector privado. 55. Grupos sociales Funciones Dirección Financiamiento Prestación Instituciones de seguridad social Secretaría de Salud Instituciones del sector privado Asegurados IMSS. atención médica curativa y rehabilitación. y quizá debido a su papel en la prestación más general de seguridad social. incorporando al sector privado y ubicando las acciones de salud pública y las acciones de atención a la salud dirigidas a la persona. y la Secretaría de Salud sólo juega un papel de consulta y coordinación con respecto al componente de salud. identificando los actores responsables de cada función. PEMEX. promoción y educación en salud. y d) la prestación de servicios se otorgue a través de las unidades médicas organizadas en redes plurales (públicas y privadas) de atención por niveles escalonados. en la cual: a) la Secretaría de Salud fortalezca su función rectora del sistema. FUNCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DESPUÉS DE LA rEFOrMA DE 2003 salud pública de méxico / vol. cuentan con un financiamiento explícito y específico y los actores responsables de su desarrollo están claramente definidos. y las acciones de salud dirigidas a la persona y que incluyen acciones de atención primaria.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud Sistema Nacional de Salud. El propósito de las autoridades desde la década de 1990 ha sido cambiar de forma progresiva hacia un sistema organizado de modo horizontal sobre la base de las funciones del sistema de salud. dirigidas a la comunidad y el medio ambiente. Podemos apreciar que se distinguen dos aspectos fundamentales en el otorgamiento de servicios de salud: las acciones de salud pública. A partir de la creación del Seguro Popular. en especial en el renglón de la prestación de servicios de salud. 2013 . donde la supervisión de la Secretaría de Salud es más débil que aquélla para los servicios ofrecidos por los servicios estatales de salud y la Secretaría misma. La OCDE señala que aunque la Secretaría de Salud tiene la responsabilidad máxima por el establecimiento del marco de rectoría del sistema de salud. para fomentar la especialización de las instituciones de salud y determinar con claridad las responsabilidades de cada uno de ellos.

número especial. aseguraría una interacción equilibrada. Conservar un esquema que no separa la función financiera de la prestación mantendría en una misma organización la decisión de compra o financiamiento y la responsabilidad operativa de la prestación. con representación estatal Fondo de aportaciones para Servicios Universales de Salud a la persona Secretaría de Salud Federal y SESA’s Articulación Financiamiento Rectoría FIGUrA 33. bajo las diversas modalidades que éstos tienen. La rectoría se fortalece como la misión principal del gobierno en su carácter de entidad responsable de conducir al sistema en su conjunto. 55. como se explicará más adelante. lo que no favorece la evaluación objetiva de resultados y la eficiencia de los prestadores de servicios al presentarse Acciones de salud a la persona (incluidas educación para la salud. SEPArACIÓN DE FUNCIONES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD La implementación de las acciones de salud pública serán responsabilidad de los Servicios Estatales de Salud. A la Secretaría de Salud le corresponde esta función en la que se incluye el diseño financiero y la gestión de recursos. IMSS. 2013 E41 . La función de financiamiento. permitiría la conformación de Fondos específicos a partir de impuestos generales para sufragar las acciones de salud pública y las acciones de salud dirigidas a la persona. se convierte en el elemento clave que proporciona equidad al sistema ya que sustituye el sistema de distribución financiera sujeto a la condición laboral de los beneficiarios para alcanzar una protección universal guiada por principios de finanzas públicas. Al no ser ya un proveedor más de servicios. ISSSTE y privadas.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL Funciones Rectoría Financiamiento Articulación Prestación Población mexicana sin distinción de grupos Secretaría de Salud Fondo unificado de salud Instituciones públicas y privadas Redes plurales de atención FIGUrA 32. y en lugar de sustentar la asignación de un presupuesto histórico a cada unidad de servicios independientemente de su desempeño. Separar la función financiera favorece que los subsidios se orienten a la demanda. así como un esquema de rendición de cuentas accesible al público. ESQUEMA DE SEPArACIÓN DE FUNCIONES DEL SNS salud pública de méxico / vol. atención preventiva. así como la formulación de las reglas y condiciones para la operación del Sistema. equidad y transparencia. eficiente y equitativa entre todos los actores mediante la estructuración de pautas Acciones de salud pública. más que a la oferta. dirigidas a la comunidad y el medio ambiente e incentivos adecuados. atención médica curativa y rehabilitación) 112 millones población mexicana Acceso sin costo a beneficios universales garantizados Acceso a otras intervenciones a través de prepago y cuotas Elección del prestador por parte del usuario Jurisdicciones sanitarias y Municipios Red de Unidades Médicas de los SESA’s Red de Unidades Médicas del IMSS Red de Unidades Médicas del ISSSTE Red de Unidades Médicas Públicas y Privadas Prestación Servicios Estatales de Salud Fondo de salud pública Articuladoras PSS. la elección de cada persona basada en la eficiencia del prestador y la percepción de su satisfacción. representaría la fuente primaria del financiamiento para el prestador de servicios. independiente de la prestación. La función de financiamiento.

número especial. y como consecuencia. la prestación directa de servicios quedaría abierta a todo un esquema plural de instituciones. 2013 ◗ . política pública y derecho ciudadano Introducir una reforma fiscal para garantizar el financiamiento adecuado del sistema de salud23 Garantizar un financiamiento adecuado para los “bienes públicos de salud” que sean costoefectivos. que ahora sí se haría explícita y sería responsabilidad de las instituciones públicas y privadas acreditadas para tal por la función rectora cumpliendo con los criterios señalados. hoy latente en nuestras organizaciones sanitarias. organizar y dirigir la ejecución de la política nacional de salud Diseñar modelos de atención basados en promoción y prevención Asegurar el desempeño de las funciones esenciales en salud pública Promover el desarrollo integral de los recursos humanos Asegurar modalidades de financiamiento solidario Garantizar. para contribuir a reducir inequidades en salud:41 ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ Formular. ya que se origina en la decisión libre y personal de los usuarios para seleccionar al prestador para la atención de su salud y la afiliación a la institución articuladora para obtener. 55.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud un conflicto de intereses. En la medida en que se vayan incluyendo dichas intervenciones a los paquetes universales. Fortalecimiento de la rectoría del SNS Las dimensiones de la función rectora de la Secretaría de Salud como autoridad sanitaria abarcan la conducción y regulación del Sistema Nacional de Salud a través de la vigilancia de la ejecución de las funciones esenciales de salud pública por parte de las instituciones púbicas y privadas del sector. El financiamiento de las acciones de salud a la persona permite la entrega de recursos derivados de impuestos generales directamente hacia las instituciones que ejecuten la función de articulación. las cuales ahora tendrán responsabilidades específicas para asegurar el flujo de los recursos hacia la operación eficiente de la red de servicios de atención a la salud. Dado que se propone que la incorporación de intervenciones en los beneficios universales garantizados sea gradual e incremental. Para alcanzar la universalidad en los servicios de salud la condición necesaria es que el financiamiento esté separado de la prestación. requiere de la existencia de organizaciones articuladoras que adquieran servicios de las redes prestadoras que puedan ser pagados a partir del fondo único. los beneficios universales de salud garantizados que se describen posteriormente. vigilar y modular los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud Extender la protección social en salud a todos los mexicanos independientemente de su condición laboral y su capacidad de pago Diseño del marco normativo sanitario que proteja y promueva la salud así como la garantía de su cumplimiento Promover el debate nacional. El manejo de los recursos financieros se convertiría en el aspecto fundamental de la función de articulación. sujetos a estándares financieros de empresas públicas y que les llegue el financiamiento directamente del fondo correspondiente. la armonización de la provisión de los servicios y la vigilancia del aseguramiento. esta modalidad de pago disminuirá. sin costo. Las instituciones articuladoras podrán ser organismos descentralizados. por medio de esquemas E42 de aseguramiento privado o con pago directo (gastos de bolsillo). A continuación se describen con más detalle las Funciones del Sistema Nacional de Salud en el esquema propuesto. tanto públicas como privadas. la posibilidad del intercambio de servicios entre instituciones de propiedad distinta. Sostener unidas las dos responsabilidades ha propiciado la necesidad de mantener una segmentación organizacional de instituciones que persiguen fines diferentes aunque convergentes y con fuentes de financiamiento también diversas. Esta función se representa en el esquema con flechas a partir de la población. la modulación del financiamiento. Ello requeriría fortalecer las siguientes estrategias. se esquematiza además la posibilidad de obtención de aquellas intervenciones de salud no incluidas inicialmente en los paquetes universales garantizados y a los que la población puede tener acceso a través de los esquemas complementarios (como los que están cubiertos a la fecha por la seguridad social). Por último. reflexión y consulta permanente en la salud como cuestión de Estado. con el propósito de incrementar las opciones para los usuarios y elevar la calidad de los servicios basada en la competencia. tales como prevención o vigilancia epidemiológica23 Establecer una separación entre compradores y prestadores de servicios mediante esquemas contractuales entre los aseguradores y los proveedores para reducir o eliminar la segmentación actual del sistema23 salud pública de méxico / vol. o bien.

de las organizaciones articuladoras y de los prestadores de servicios de salud. La conducción del sistema incluye la formulación de políticas. representa una condición necesaria para que éstos funcionen de manera efectiva y eficiente. la acreditación de las instituciones para el desarrollo de las funciones de articulación y prestación de servicios. tanto administrativo como técnico. la Secretaría de Salud. no significa que el gobierno deba encargarse de la operación de todas las funciones rectoras. dirección estratégica en la formación y distribución de recursos humanos para la salud. los diferentes países varían en el grado en el que otros actores participan en la operación de algunas de esas funciones (como la certificación y la acreditación). número especial. más allá que la regulación del Sistema Nacional de Salud. Esta capacidad rectora podría iniciar con la coordinación sectorial formal de la Secretaría de Salud respecto de las instituciones de seguridad social. con la idea de fortalecer la intervención que el Ejecutivo Federal debe ejercer en la función. asegurando equidad financiera entre instituciones y entidades. movilizando recursos para la salud otorgando prioridad al desarrollo de los bienes públicos. así como la rendición de cuentas de cada institución y del sistema en su conjunto. Esta sectorización se puede ejecutar por medio de un acuerdo presidencial. permite conocer la operación integral y evaluar los resultados de las paraestatales. de forma que se eviten los conflictos de intereses y se asegure la transparencia en el gran número de transacciones que tienen lugar en los sistemas de salud modernos.34 La rectoría es una responsabilidad pública prácticamente en todos los sistemas de salud. con justicia y equidad. como la promoción de la salud. la programación y presupuestación con asignaciones sectoriales de gasto y financiamiento. evaluando desempeños. con ello. operación. desarrollo y control en materia de salud de las entidades paraestatales IMSS e ISSSTE. vigilancia epidemiológica y la protección contra riesgos sanitarios. con las asignaciones presupues- salud pública de méxico / vol. el fortalecimiento de los sistemas de información así como la generación y uso de la información. debe ofrecer una respuesta sensible frente a los intereses de la colectividad y rendir cuentas claras sobre su actuación. el establecimiento de prioridades para la asignación de recursos. de manera formal y material tendría la competencia jurídica explícita para favorecer la integración sectorial y la universalidad de los servicios de salud. la conducción del sistema implica la definición de indicadores.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL ◗ Fortalecer los sistemas de información y los marcos de entrega de información y rendición de cuentas para todas las instituciones e invertir en capacidades administrativas y de gestión para mejorar la gobernabilidad del sistema. lo que significa que un agente políticamente legítimo. Además de ello. estableciendo reglas y confiriendo transparencia a los procedimientos. criterios y estándares que midan el servicio y la calidad para la evaluación del desempeño. la planeación estratégica. 55. el fomento de inversión en infraestructura física y de recursos.23 ◗ ◗ ◗ ◗ Se requiere fortalecer la función de rectoría. El fortalecimiento de la rectoría no coloca obstáculos a los servicios de salud. hoy segmentada. facilitaría la coordinación de la programación y presupuestación. con flujo de información y datos en sectoriales. criterios y estándares que midan la prestación del servicio y la calidad para la evaluación del desempeño de las organizaciones y la rendición de cuentas de cada institución y del sistema en su conjunto. La propuesta de reforma consolida la rectoría del Sistema Nacional de Salud y para ello propone que la Secretaría de Salud canalice su energía al cuidado del interés público estableciendo una dirección estratégica al sistema. De hecho. como elemento clave para la nueva reforma a fin de impulsar un desarrollo armónico del sistema. sino por el contrario. en nuestro caso. ya que permitiría establecer políticas de desarrollo integrales. lo que no sucede el día de hoy con las instituciones de seguridad social. Favorece el establecimiento de políticas de desarrollo integrales. educación para la salud. concentrando sus esfuerzos en las siguientes acciones: ◗ Conducción integral del Sistema Nacional de Salud Diseño del esquema financiero del sistema y gestión de los recursos dirigidos a financiar las necesidades de salud Coordinación intersectorial Protección de la población contra riesgos sanitarios Rectoría de la calidad y protección al usuario. proporcionando una seguridad integral para toda la población mexicana independientemente de su condición laboral o su capacidad de pago. Sin embargo. Este arreglo tiene claramente ventajas legales. sin embargo. existe un amplio consenso en el sentido de que la responsabilidad última es pública. la definición de indicadores. 2013 E43 . vigilando la calidad de los servicios prestados y asegurando la efectividad del sistema. La función de rectoría es una función especializada que debe diferenciarse del financiamiento y la prestación. y el fomento de la investigación científica y el desarrollo tecnológico.

es una parte importante de la rectoría. los requerimientos financieros para garantizar el funcionamiento del sistema en su conjunto. Para garantizar una provisión oportuna y en cantidades óptimas de bienes públicos de la salud es importante considerar la creación de un fondo público de administración centralizada que garantice la inversión en estos bienes y servicios. la vigilancia epidemiológica y la prevención y control de epidemias y desastres. investigación y desarrollo de recursos humanos. e incluye acciones de promoción y educación para la salud. el financiamiento de estos bienes suele ser aún más insuficiente que el dedicado a la atención médica curativa. En la atención a la salud son muchas las situaciones que requieren una acción concertada que permita la consecución eficiente de los objetivos. La función de rectoría debe modular el financiamiento para atender dos retos financieros clave: la movilización de los recursos requeridos y la contención de costos para evitar que el avance de uno de ellos imponga E44 un freno para el avance del otro. información. por ejemplo. sin importar su condición laboral. están protegidos frente a la incertidumbre financiera asociada con la enfermedad. los montos de los pagos por capitación y sus ajustes por riesgo. Los esquemas de planeación y evaluación sectoriales y homogéneos favorecen la concreción material y formal de los fondos únicos. El diseño del esquema financiero involucra varias decisiones que determinan la estructura de los incentivos en el sistema. dirigidas a las poblaciones en su conjunto así como las intervenciones preventivas dirigidas a la persona pero que no cuentan con demanda espontánea. El diseño del financiamiento. y permitiría llevar a cabo la evaluación de la operación y resultados de las entidades paraestatales. Para ello. los estados y los municipios. y la propuesta de instrumentos de política. Es necesario que la función de rectoría fortalezca la coordinación intersectorial y convoque a todos los actores del sistema de salud en la consecución de objetivos comunes. sujetando este fondo a reglas claras de financiamiento y producción conjunta de bienes públicos entre la Federación. favorecería las estrategias de integración sectorial con visión a la universalidad de los servicios de salud y facilitaría la ejecución de los planes maestros sectoriales. como algo diferenciado de su operación. son altamente costoefectivas. el establecimiento de tarifas para las intervenciones que busca propiciar la contención de costos y mejorar la administración de los recursos. Las intervenciones de salud pública. Aunque este arreglo ya se da en el Seguro Popular. el uso de fondos públicos en los beneficios universales. tendría ventajas políticas. fundamentalmente en las acciones dirigidas a preservar y mejorar la salud pública. Sin embargo. atención preventiva. coadyuvan a eliminar la segmentación jurídica y administrativa que existe entre las instituciones prestadoras y sirve de andamiaje para la construcción del nuevo modelo de organización horizontal por proceso y función. o bien. las fórmulas para la asignación de recursos. de las tecnologías complejas y costosas de salud pública de méxico / vol. debe hacer una clara separación entre el financiamiento de los bienes públicos del de los servicios personales de salud. ya que fortalecería el ejercicio de la rectoría por parte de la Secretaría de Salud. El financiamiento de los servicios personales de salud se determina sobre la base de un fundamento seguro. En el marco de esta función. por lo que los usuarios. tales como los impuestos y los subsidios para modificar el comportamiento de la población. entre otros. Se recomienda establecer un área específica dentro de la función rectora que supervise el buen funcionamiento del mercado de las articuladoras y que genere información para los afiliados y creen los instrumentos. las demandas sociales y el costo beneficio de las intervenciones. privilegiando los bienes públicos. Sin un diseño cuidadoso. Los bienes públicos incluyen funciones de rectoría como planificación estratégica. Esta separación permite proteger las actividades de salud pública para que no queden rezagadas en modelos de financiamiento que generalmente se centran en el financiamiento de la demanda de atención de salud. curativa y rehabilitación. como son la promoción de la salud. una explosión de costos. la rectoría del sector requiere homogeneizar este esquema en todas las instituciones. así como los servicios de salud dirigidos a la comunidad. Por otro lado.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud tales de gasto y financiamiento. el sistema puede experimentar una escasez de recursos. la rectoría define los beneficios universales de atención a la salud con base en las prioridades determinadas por el panorama epidemiológico. Este es el caso. 55. con énfasis en la modificación de los riesgos y de los factores condicionantes de las enfermedades crónico degenerativas y atendiendo en forma incremental los padecimientos o intervenciones que generan altos costos de atención. como el de inversión en infraestructura y adquisición de medicamentos. Es necesario encontrar un equilibrio entre ambos que sólo puede alcanzarse mediante un diseño cuidadoso del esquema financiero. 2013 . número especial. tales como el financiamiento efectivo de las acciones de salud pública. sistemas de información y mecanismos que garanticen la rendición de cuentas de todos los actores del sistema. evaluación. así como compatibilizar los requerimientos de información del sector en su conjunto.

a través de los Servicios de Salud y las Jurisdicciones Sanitarias de los Gobiernos Estatales con la corresponsabilidad activa de los Gobiernos Municipales. en particular aquéllos que los seres humanos consumen en forma directa. La función de regulación de servicios de salud. insumos y equipos médicos. uno de los retos a los que se enfrenta la reforma se refiere al fomento de modalidades eficientes y equitativas de transacción entre los agentes públicos y privados. instituciones educativas. Una función muy importante de la rectoría es la protección contra riesgos sanitarios. y la regulación de la atención a la salud. eliminando la discrecionalidad y la decisión de su financiamiento a las prioridades locales. tejidos y sus componentes. Una parte fundamental de este aspecto es la regulación de los servicios de salud. Por el contrario. Así. que la coordinación deba imponerse de manera autoritaria. debe fortalecer la movilización social para la salud. incluyendo la auditoría médica. la vigilancia epidemiológica. El fortalecimiento de la rectoría en salud implica también la transformación gradual de las instituciones de seguridad social en su composición actual. El primero se refiere a las acciones de la autoridad sanitaria para minimizar los riesgos a la salud derivados de los productos y servicios que se proporcionan a través de la economía. económicos. y la protección contra riesgos sanitarios. este tipo de regulación consiste en el establecimiento de reglas para los prestadores de servicios de salud tanto individuales e institucionales. el control sanitario de la disposición de órganos. fundamentalmente en las acciones dirigidas a preservar y mejorar la salud pública. la prevención y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales. instituciones aseguradoras y articuladoras. ambientales y culturales que son determinantes del estado de salud. a fin de garantizar calidad en la atención médica y seguridad en los establecimientos de atención. especialmente en el establecimiento de la relevancia de las acciones de salud pública. que actualmente conforman el abanico de la seguridad social. de las otras prestaciones económicas y en especie. niveles de gobierno u organizaciones públicas y privadas. buscando separar estructural y organizacionalmente los seguros salud pública de méxico / vol. que comúnmente exigen la colaboración de muchas organizaciones. y productores y distribuidores de medicamentos. únicamente en relación con la autorización y vigilancia sanitaria de los riesgos del establecimiento. todo bajo un esquema profundo de aseguramiento de la calidad tutelado por la dependencia rectora (figura 34). De esa forma. así como su importación y exportación. Esta desvinculación organizacional y funcional de los seguros de salud podría favorecer la universalidad. El segundo es aún más importante dentro del esquema de la nueva reforma. debe recuperarse y fortalecerse en un área específica de la Secretaría de Salud. 55. E45 . dando paso a la creación de articuladoras para los servicios de salud actualmente concentrados en la seguridad social. como son la promoción de la salud. donde se vuelve necesario limitar el número de prestadores a fin de lograr economías de escala. La coordinación se vuelve crucial en la función de rectoría para asegurar el cumplimiento de las atribuciones de las instituciones de salud de manera homogénea en todo el país y en el marco de la descentralización del sistema de salud. Asimismo. de enfermedades y maternidad. relacionados de manera directa con la atención a la salud. Es necesario entonces que exista una instancia en el sistema de salud que tenga la autoridad para convocar a todos estos actores múltiples en la consecución de objetivos comunes. el control sanitario de la publicidad. la participación comunitaria y la acción intersectorial. Lo anterior no significa. En esta función se inscriben las acciones de salud pública que son responsabilidad de la Secretaría de Salud. para el establecimiento de prioridades y la asignación de recursos para la promoción de políticas saludables que influyan en los factores sociales. 2013 de salud. En general. y garantizando su observancia en todas las instituciones del sistema. promoción de la salud y prevención de las enfermedades en forma prioritaria frente a los retos presentes y futuros del panorama epidemiológico. para propiciar la universalidad en los servicios de salud a partir de un fondo único nacional. que quedó a cargo parcialmente en las funciones de protección contra riesgos sanitarios y que se lleva a cabo a través de los Servicios Estatales de Salud en colaboración con la autoridad sanitaria federal. sin embargo. podría visualizarse la creación de entidades públicas fortalecidas bajo el enfoque de la atención de la salud y coordinadas unificadamente a través de las herramientas descritas. y es el que se aplica a sectores específicos de la economía. número especial. Para ello deben reforzarse los mecanismos y capacidad de coordinación de las áreas de salud pública estatales y especialmente de las jurisdicciones sanitarias que deben coordinarse con los municipios y garantizar la salud pública de su área de influencia. la prevención y control de epidemias y desastres. que incluye dos aspectos básicos: la regulación sanitaria de bienes y servicios. la salud ocupacional. así como la disminución de los riesgos a la salud derivados de la práctica del ejercicio de la medicina. la coordinación puede requerirse entre unidades territoriales. Otro caso queda ilustrado con las campañas masivas de salud pública.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL tercer nivel. y las acciones de sanidad internacional.

número especial. y si bien significa un compromiso institucional. control sanitario de la disposición de órganos. su capacidad es limitada por lo que la regulación de los servicios de salud no se lleva a cabo en forma sistemática. relacionados de manera directa con la atención a la salud condiciones sanitarias de establecimientos de salud individuales e institucionales. Por su parte. aplica a sectores específicos de la economía. instituciones aseguradoras y articuladoras. la seguridad de los usuarios de los servicios y la evaluación del desempeño. Dado su carácter voluntario. la estandarización de la correcta práctica médica. pero éstos no se regulan completamente desde la rectoría del Sector Salud. impulsar una competencia efectiva y el incremento de buenas prácticas y calidad de la atención. existen muchas unidades de salud y hospitales tanto clínicos como privados que no están certificados y no garantizan la calidad de la atención médica que ofrecen. permanente y por su misma naturaleza su observancia permite evitar sanciones. los indicadores de evaluación que utiliza son mínimos y sus resultados no tienen ningún impacto sobre las decisiones del público usuario. con el objetivo puntual de favorecer la integración sectorial en la construcción de un modelo de gestión de la calidad universal para todos los habitantes del país. Esto permitiría. su observancia se requiere por una sola vez para participar en el Sistema. los motivos están relacionados con el prestigio del establecimiento y competencia sobre todo en el ámbito privado. es requisito para participar como Campo Clínico en los Programas de Enseñanza de postgrado. Esta agencia también contaría con una línea de trabajo dirigida a la evaluación de la eficiencia de las instituciones articuladoras públicas y privadas. La importante asimetría que existe en la prestación de la atención a la salud requiere de la formulación de una estrategia integral de rectoría de la calidad y protección al usuario a través de la evaluación del desempeño de los articuladores y prestadores de servicios. Como se mencionó en el diagnóstico.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud regulación sanitaria de productos y servicios control sanitario de productos. existe el área regulatoria para la protección contra riesgos sanitarios que ofrece seguridad para el paciente y medicamentos seguros. nuestro país cuenta con diversos instrumentos para impulsar la calidad. productores y distribuidores de medicamentos. ESQUEMA DE LA FUNCIÓN DE rECTOríA PArA LA PrOTECCIÓN CONTrA rIESGOS SANITArIOS Podría visualizarse la creación de una agencia especializada. garante de su eficiencia y efectividad en el contexto de la universalidad. además. E46 Por un lado. En el sector público. La certificación de los establecimientos tiene una vigencia de tres años y por su carácter voluntario. salud ocupacional. insumos y equipos médicos regulación y vigilancia de la prestación de servicios de salud. Esta entidad sería la garante de la calidad en el proceso de atención médica. se ha limitado a la capacidad de los grandes establecimientos hospitalarios sin ampliarse a las unidades de salud más pequeñas. tejidos y sus componentes. salud pública de méxico / vol. estableciendo las condiciones para garantizar la protección de los derechos humanos y la mediación de conflictos en el ámbito de la salud. Sin embargo. la Secretaría de Salud establece la acreditación de las unidades como requisito para participar en el Sistema de Protección Social en Salud. 55. prevención y el control de los efectos nocivos de los factores ambientales. 2013 . servicios y de su importación y exportación. como en su momento lo fue la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. que si bien tiene un carácter condicionante. sanidad internacional regulación sanitaria de la atención a la salud regulación de los servicios de salud. Protección contra riesgos a la salud derivados de la práctica médica y paramédica auditoría médica FIGUrA 34. Es de carácter regulatorio. instituciones educativas. control sanitario de la publicidad. incluidos los mecanismos de aseguramiento privado en salud.

La participación de la Conamed ante la queja médica es el instrumento más cercano a la población usuaria para obtener una reparación por la mala calidad de la atención recibida y tiene un fuerte motivo para el prestador de poder evitar una demanda civil. a equipos de trabajo o servicios. son muy pocas las unidades que participan en las convocatorias a dichos reconocimientos. y estarían sujetas a un proceso de verificación de las acciones implementadas así como a la aplicación de mecanismos para impulsar mejoras sistémicas en la atención médica y paramédica. incluidos la certificación y la acreditación de los establecimientos respectivos. que sería responsabilidad de la agencia supervisora de la práctica médica antes mencionada. 55. La priorización de las materias que deben ser sujetas de auditoría estaría basada en el riesgo. ESQUEMA DE LA FUNCIÓN DE rECTOríA PArA LA CALIDAD EN SALUD mejora de la calidad por parte de los proveedores en una sana competencia. aún hay que fortalecer desde la rectoría. habilidades y destrezas del personal de salud. se propone también introducir la auditoría médica como parte de las acciones de vigilancia y garantía de la calidad. La mayor eficiencia de estas tareas también buscaría evitar la judicialización de la medicina que tanto perjuicio ha ocasionado a los sistemas de salud de otras latitudes y que ya están surgiendo en México. Incluye aspectos de estructura. y en el mejor de los casos transciende hacia el personal de la unidad o del servicio de que se trate. El fortalecimiento de la función rectora para el aseguramiento de la calidad incluye la evaluación sistemática y obligatoria de la calidad para la acreditación y certificación de los servicios de salud. Es necesaria la formulación de una estrategia explícita de auditoría médica y de información pública acerca del desempeño de los articuladores y prestadores de servicios. Todos estos instrumentos pueden incrementar la confianza del usuario sobre la calidad de la atención a la salud que recibe por parte de prestadores e instituciones de salud. Esto permitiría además impulsar una competencia efectiva y el incremento de buenas prácticas y calidad de la atención. para la protección del usuario. de los establecimientos. de los servicios y del personal de salud (figura 35). es decir. como el uso del arbitraje médico y el impulso de la mediación. frecuencia. capacidad. número especial. como criterios de evaluación y con la participación de pacientes en los procesos de auditoría. deben ser parte de la función de rectoría para la garantía de la calidad. no siempre se usa en la práctica como requisito de contratación y la recertificación depende del interés personal.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL Los Premios de Calidad tienen como motivo una mejora curricular y una posible recompensa. trascendencia y costo de atención de las enfermedades prioritarias del panorama epidemiológico tanto presente como futuro. experiencia. Sin embargo. La información sobre la calidad de los servicios otorgados brindaría al usuario oportunidad de hacer una selección del servicio e impulsaría la Rectoría Regulatorio Protección vs riesgos sanitarios Regulación de servicios de salud Auditoría médica Calidad Condicionante Certificación de los servicios Certificación del personal Arbitraje médico Selección del prestador por parte del usuario FIGUrA 35. salud pública de méxico / vol. Esto implica la integración de equipos multidisciplinarios para llevar a cabo el proceso de auditoría por pares. con base en criterios explícitos y la implementación de los cambios sugeridos. lo que ha tenido que impulsar la medicina defensiva. Como se ha señalado. con el apoyo de la implantación y cumplimiento de las guías de práctica clínica. 2013 E47 . Los resultados de la auditoría médica se complementarían con los procesos de aseguramiento de la calidad. Estas acciones requieren de un apuntalamiento de las instancias creadas que favorezcan la solución eficiente de conflictos entre usuarios y prestadores de servicios. En su concepto más amplio. proceso y resultado de la atención médica así como las recomendaciones para la implementación de mejoras. la regulación de los servicios de salud que permita impulsar marcos normativos y eficientes. que sólo ha llevado al incremento en los costos de los servicios de salud sin incrementar su eficiencia. Sin embargo. del acto médico. La certificación de los médicos especialistas por parte de los Consejos también es de carácter voluntario. la cual debe formar parte de la información pública al alcance de los usuarios. Tanto los instrumentos regulatorios como los condicionantes. e implementar instrumentos de auditoría médica que permitan garantizar la pericia. ya sea a nivel individual. la auditoría médica implica un proceso de mejora de la calidad que busca optimizar la atención al paciente y sus resultados mediante una revisión sistemática de la atención. estableciendo las condiciones para garantizar la protección de los derechos humanos en el ámbito de la salud.

41 La propuesta de reforma contempla una transformación del esquema de financiamiento público de la atención médica. salud pública de méxico / vol. y b) de Aportaciones para Servicios Universales de Salud. que por ley tendrían como destino específico financiar la atención médica de la población mexicana. fomentando la oportuna y transparente rendición de cuentas. así como los servicios de salud pública. ya sean directos o indirectos. de este modo. así como el refinanciamiento para atender enfermedades e intervenciones de alto costo. hacer efectiva la protección social en salud para toda la población. que permitirá el pago por capitación de acuerdo con la población afiliada a las instituciones articuladoras. rompiendo con la segmentación por grupos de población que es el origen y principal fuente de inequidad del sistema. además de que siendo garantizada y etiquetada para financiar servicios de salud. 2013 . los requisitos de calidad y todas las obligaciones de los proveedores de servicios y sus articuladoras. tanto generales como locales. el financiamiento aparejado. Mediante una reforma a las E48 contribuciones fiscales y la conformación de un fondo solidario. planeación estratégica. para alcanzar la universalidad de los servicios de salud. se favorece también su capacidad para evaluar de manera objetiva el desempeño de los prestadores de servicios y de sus articuladoras. a través del pago por evento. separada de la prestación. El Fondo de Salud Pública permitiría garantizar el financiamiento de los bienes públicos de salud. que reciben el financiamiento correspondiente. además de analizar la incorporación o redistribución de impuestos especiales. a saber: a) de Salud Pública.29 Se propone establecer un mecanismo sustentado en impuestos generales para financiar los servicios de salud.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud Reestructura del financiamiento de la salud Uno de los elementos fundamentales de una nueva reforma del sistema. como instrumentos consensuales formales en que se pactan los modelos de atención. con objetivos y metas bien definidos y que puedan ser monitoreados y evaluados. investigación y desarrollo de recursos humanos. información. Una contribución social generalizada sería progresiva en la medida en que el esquema de contribución por medio de un impuesto general también lo sea. para disminuir la presión en el financiamiento de la atención curativa. El objetivo de esta reforma financiera es transformar la arquitectura del sistema de salud para garantizar el uso ordenado de los recursos disponibles y. 55. es una política utilizada en diversos países para lograr la cobertura universal al desvincular el acceso a los servicios de la capacidad de pago de las personas. se propone crear un fondo único para financiar la salud con dos componentes. que permita financiar las acciones. que puede fácilmente modularse además a través de la satisfacción de sus usuarios y por medio de la introducción de los “acuerdos de desempeño”. es la redefinición de los mecanismos de financiamiento para garantizar el uso ordenado de los recursos disponibles y. es posible generar los recursos adicionales necesarios para garantizar la universalidad en la prestación de un conjunto de servicios de salud determinados. dirigidas a la comunidad. número especial. que incluyen la función de rectoría. con la mayor libertad organizativa y financiera para manejar sus presupuestos y sistemas de planeación. Además debe garantizarse la etiquetación de fuentes fiscales para financiar servicios de salud. A través de una reforma a las contribuciones fiscales. Como beneficios colaterales aumentaría el empleo y la recaudación del impuesto sobre la renta vía menores deducciones de cuotas. además de que la portabilidad de beneficios flexibilizaría el mercado laboral y mejoraría su eficiencia. Es necesario que el Sistema tenga un importante componente financiero para las acciones preventivas de salud. reguladas por la Federación y los Servicios Estatales de Salud de acuerdo con su competencia. Establecer un mecanismo para financiar los servicios de salud sustentado en impuestos generales. tanto en términos de financiamiento como de acceso a los servicios. hacer efectiva y equitativa la protección social en salud para toda la población. Este mecanismo podría basarse en una combinación de gravámenes sobre el consumo general y el ingreso. de este modo. con la posible inclusión o redireccionamiento de impuestos sobre la producción y consumo de artículos que representan un riesgo para la salud.41 Al momento en que el financiamiento se mantiene en la entidad rectora. Las articuladoras y sus redes de prestadores de servicios contarían por ende. evaluación. como el tabaco y el alcohol y el impuesto especial sobre producción y servicios. es una forma eficaz y transparente para que la sociedad apoye un incremento necesario de obligaciones fiscales. sujetos al escrutinio objetivo de su eficiencia por el pagador. La consolidación del componente financiero es la clave para desencadenar otros incentivos indispensables para impulsar la calidad y la eficiencia. las cuales recibirán directamente los recursos de este fondo.

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Para el financiamiento de los servicios de salud a la persona que protejan la entrega de los beneficios universales de salud garantizados a toda la población, se conformará un Fondo de Aportaciones para Servicios Universales de Salud, que permitirá el pago por capitación de acuerdo con la población afiliada a las instituciones articuladoras, las cuales recibirán directamente los recursos de este fondo. Dado que el financiamiento para la atención de la salud a la persona será principalmente por capitación, se propone introducir un ajuste de riesgos prospectivo por edad y sexo; esto permitirá disminuir la incertidumbre del gasto esperado por individuo y con ello evitar la selección de riesgos por parte de las instituciones articuladoras; asimismo, generará el incentivo para que éstas busquen eficiencias en el gasto en salud manteniendo saludable a su población afiliada. Es importante considerar que la frecuencia, costo y distribución de algunos padecimientos son de tal magnitud que se requiere que el financiamiento de Intervenciones de Alto Costo logre mancomunar los riesgos financieros por dichas eventualidades, genere una mayor protección contra el gasto empobrecedor en salud para las familias y garantice finanzas sanas en las instituciones. Estas intervenciones serán financiadas como un esquema de reaseguro mediante pago por evento al articulador. Este mecanismo evita además la posible selección adversa post afiliación por trato diferenciado que implica desalentar la reafiliación de población enferma. Con estas dos fórmulas se dispersa el riesgo entre las articuladoras, el financiamiento capitado con ajuste de riesgos demográfico disminuye el riesgo financiero de afiliar población envejecida y el pago por evento de intervenciones de alto costo permite el reparto de riesgo retrospectivo. Para la construcción del fondo único para el financiamiento de los servicios de salud, sustentado en impuestos generales, es necesario determinar el déficit en la oferta de los servicios para la población, así como analizar el esquema actual de contribuciones. Esta información permitirá plantear el tipo y tasa de impuestos más apropiado para el financiamiento de los servicios a partir de evaluar la distorsión (inequidad) que hoy existe en las contribuciones (generales y específicas) que financian los actuales servicios médicos para encontrar respuestas que las corrijan o atenúen. Es decir, la universalidad de la prestación de los servicios en términos de acceso, equidad y grado de atención debe estar ligada directa y proporcionalmente a la universalidad de la contribución por tipo, segmento de la población y regiones del país.
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Migrar hacia un esquema de impuestos generales para financiar la salud implicaría disminuir gradualmente las cuotas obrero-patronales de la Seguridad Social en lo que corresponde a salud en la proporción que financien los beneficios universales garantizados, es decir, sustituir de manera progresiva el financiamiento del Seguro de Enfermedades y Maternidad del IMSS, así como reemplazar los presupuestos actualmente asignados al Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud, al Seguro Popular de Salud y a las cuotas del Seguro de Salud del ISSSTE. La diferencia en las intervenciones que actualmente gozan los asegurados y derechohabientes de la seguridad social con aquella que integre el paquete de intervenciones universales podría ser financiada con un segmento de las cuotas obrero-patronales; el resto de los recursos podría implicar entonces una reducción en las aportaciones obreras y patronales al sustituirse por impuestos generales. Esta disminución sería gradual en la medida que se vaya ampliando el número de beneficios universales y de intervenciones de alto costo, garantizados y financiados por impuestos generales. La propuesta central29 consistiría en: ◗ Legislar una contribución social generalizada a través de impuestos generales, que sustituya a los sistemas actuales de financiamiento de la atención médica provenientes de fondos generales y cuotas obrero-patronales. Establecer o redireccionar además impuestos especiales que por ley tendrían como destino específico financiar la atención médica de todos los mexicanos a través de la imposición a la producción y consumo de artículos que representan un riesgo para la salud (tabaco, alcohol). Etiquetar el financiamiento a la salud a través de una combinación de gravámenes sobre el consumo general, impuestos especiales y el ingreso, que con una base gravable amplia no podría ser excluyente de contribuyentes ni de beneficiarios. Integrar con estos recursos un fondo único para financiar la salud con los componentes mencionados.

La reforma integral del financiamiento requiere evitar que las contingencias financieras de un ramo de seguro, como las pensiones, afecten los servicios de salud, y viceversa. Para ello se requiere efectuar cambios en la estructura corporativa de las instituciones de la seguridad social con vistas a separar en dimensiones operativas independientes los distintos ramos de seguros; y utilizar los ahorros asociados con economías de escala y reducción de duplicidades para financiar
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estructuras administrativas más capacitadas y eficientes, como antes se precisó. Articulación de los servicios de salud La propuesta de reforma establece la necesidad imperiosa de hacer explícita la función de articulación entre el financiamiento y la prestación de servicios de salud. De esta forma se propone una instancia en un punto intermedio entre el financiamiento y la prestación, llamada articuladora de servicios de salud, responsable de recibir los recursos financieros directamente del fondo unificado y canalizarlos a las entidades prestadoras de servicios para garantizar que los recursos financieros se movilicen y se asignen hacia la prestación de los servicios de salud. Para entender mejor el concepto de “articulación”, resulta útil pensar en términos de un “proceso de financiamiento-prestación”, es decir, un continuo de actividades por las que los recursos financieros se movilizan y se asignan para posibilitar la producción y el consumo de servicios de salud. El primer paso en este proceso es la captación de dinero por parte de las agencias financieras, así como la acumulación de ese dinero en fondos. La población, organizada en hogares y empresas, representa la fuente última de financiamiento a través del pago de impuestos generales, impuestos a la nómina, contribuciones especiales y primas de seguro. Una vez que los integrantes de una población han transferido recursos a las agencias financieras, es necesario articular en paralelo dos importantes interfaces: por un lado, entre las poblaciones y los prestadores de servicios, y por el otro, entre las agencias financieras y los prestadores.34 En esta función la institución articuladora canaliza los recursos financieros provenientes de impuestos generales y los asigna mediante reglas establecidas por la rectoría a la producción de servicios de salud con base en la afiliación de la población. A partir del financiamiento público a través de impuestos generales, las instituciones articuladoras que cumplan con los criterios establecidos por la función rectora deberán asegurar la movilización del recurso hacia la atención preventiva y curativa de la población afiliada y garantizar el acceso efectivo a la resolución de sus problemas de salud, con un transparente y eficiente mecanismo de organización de los servicios. Para ello deben organizar la prestación de los servicios en redes de atención escalonadas por niveles de acuerdo con su capacidad de resolución, privilegiando la atención primaria de la salud. La conformación de una red de servicios suficiente, eficiente y resolutiva, sustentada en la atención primaria,
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podría generar un verdadero cambio en el paradigma de la atención a la salud. La propuesta de Funsalud sugiere asignar la función de articulación a entidades públicas y privadas autorizadas por la institución rectora. La articulación incluye por lo menos tres importantes funciones: a) la administración de los riesgos, b) la administración del acceso y c) la representación. La administración de riesgos se lleva a cabo afiliando poblaciones, de forma que los riesgos se dispersen y se mantenga un equilibrio financiero entre el monto del financiamiento y el gasto en salud. Para fijar un tope a los gastos y crear al mismo tiempo un incentivo equitativo contra la competencia basada en la selección de riesgos, el financiamiento debe basarse en una capitación ajustada por riesgo. Sin embargo, la articulación va más allá de la función tradicional de aseguramiento, ya que abarca también la administración del acceso para controlar varios aspectos cruciales de la interacción entre los usuarios y los prestadores, incluyendo los procedimientos para la selección de los prestadores de servicios por parte de los usuarios, el aseguramiento del acceso a los beneficios explícitos definido por la función rectora y la organización de las opciones disponibles para los usuarios, mediante la conformación de redes plurales de proveedores, escalonadas por niveles de capacidad de resolución de problemas. La institución articuladora es la responsable de garantizar en forma prioritaria el financiamiento y ejecución de acciones de atención preventiva, a través de su red de servicios. Por último, la organización articuladora actúa como el agente informado de los usuarios y representa sus intereses, garantizando la calidad de los servicios de salud, a su nombre, que después se mide a nivel nacional por la institución rectora como garantía de objetividad y como prerrequisito para la operación de los prestadores directos de servicios. La función de articulación, a través de la administración de los riesgos, la administración del acceso y la representación de los afiliados, permite conciliar las heterogéneas demandas de los usuarios con las capacidades complejas y especializadas de los prestadores, de tal forma que se asegure un uso costoefectivo de los recursos, una buena calidad técnica y la satisfacción del usuario. La articulación actúa como mediadora entre los prestadores de servicios y el financiamiento mediante la canalización selectiva de los recursos. Esta mediación se puede llevar a cabo a través del diseño de incentivos, el diseño de beneficios y la gestión de la calidad. El aspecto clave del diseño de incentivos es el mecanismo de pago.
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Si éste se encuentra estructurado de manera adecuada, la forma en que los prestadores reciban el pago puede impulsar su eficiencia y su respuesta sensible frente a los usuarios. En el esquema propuesto, el usuario determina su afiliación a una institución articuladora específica, por medio de su elección del prestador basada en competencia por calidad y trato digno, y solamente podrá hacerlo a una sola articuladora. La inscripción debe ser individual y nominal, no por familia, para la correcta asignación de los recursos financieros y para fines de transparencia y autenticidad del proceso de afiliación. Esta afiliación, refrendada por un sistema de identificación individual que asegure su afiliación exclusiva a la articuladora seleccionada, le debe garantizar el acceso a la red de servicios y su movilización hacia niveles de mayor complejidad y alta especialidad, de acuerdo con las necesidades de atención que requiera su padecimiento, y a las intervenciones que le ofrecen los beneficios universales de salud garantizados. En este esquema pueden ser instituciones articuladoras las actuales instituciones públicas de salud, los servicios estatales de salud y las instituciones de salud y de aseguramiento privadas, autorizadas por la dependencia rectora y aprobadas mediante una mecanismo de evaluación eficiente de la calidad y efectividad de sus servicios. Así, como se describió anteriormente, pueden funcionar como articuladoras: las áreas médicas de las instituciones de seguridad social reconformadas organizacionalmente, las instituciones de salud de las entidades federativas, las instituciones de salud privadas, y las aseguradoras generales (con seguros de gastos médicos) y las especializadas en salud como las Instituciones de Seguros Especializadas de Salud. Las instituciones del sector privado podrán acceder a desarrollar la función, mediante la integración de una red de unidades de atención a través de la compra de sus servicios y previa aprobación y vigilancia de la dependencia rectora del sistema. Estos mecanismos pueden ser ampliamente robustecidos con la posibilidad de mayor inversión en infraestructura de servicios de salud, basándose en la Ley de Asociaciones Público Privadas, que permite establecer de forma más expedita relaciones contractuales de largo plazo con aumento del bienestar social y de los niveles de inversión en el país. Asimismo, se prevé la participación del sector privado en la provisión directa de servicios de salud y en la operación de la cadena de abastecimiento de insumos de salud, especialmente de medicamentos. Si bien la afiliación a una articuladora pública o privada es una decisión del usuario, ésta deberá ser por
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un tiempo acotado, tres años por ejemplo, antes de que el usuario pueda determinar cambiarse de articuladora. De esta forma, al término de este periodo, podrá reafiliarse o afiliarse a otra institución, para lo cual deberá realizar el trámite oficial correspondiente. Este esquema daría incentivos a las instituciones articuladoras a mantener estándares altos y objetivos de calidad y cortesía que puedan ser percibidos por sus usuarios para conservar su afiliación. La afiliación a una institución articuladora le debe garantizar al usuario la cobertura de todas las intervenciones y beneficios universales de salud garantizados aprobados por la dependencia rectora. En ningún caso la afiliación excluirá intervenciones relacionadas con padecimientos existentes. Las instituciones privadas que funjan como articuladoras tampoco podrán poner límites al otorgamiento del servicio y de los beneficios universales garantizados por la preexistencia de riesgos o padecimientos. Los beneficios universales garantizados no podrán cubrir en una primera etapa todas las intervenciones en salud, ya que su incorporación será gradual e incremental conforme el sistema evoluciona y dispone de mayor financiamiento, por lo que temporalmente habría una diferencia de intervenciones cubiertas con relación a los esquemas de seguridad social actual. Las intervenciones de salud no incluidas temporalmente en el grupo de beneficios universales podrán ser cubiertas por la seguridad social a sus derechohabientes y gradualmente, en la medida que se incorporen a los beneficios universales, dejarían de estar bajo su responsabilidad. En este orden de ideas, en una primera etapa, una persona podría estar afiliada a determinada institución articuladora, recibiría la atención correspondiente a las intervenciones incorporadas a los beneficios garantizados, incluidas las intervenciones de alto costo, en la red de servicios de dicha institución, y si cuenta con seguridad social recibiría además la atención de intervenciones no incluidas en los beneficios universales, financiadas por la institución de seguridad social a que corresponda por derecho laboral. Al inicio de la reforma, el IMSS, el ISSSTE y el Seguro Popular podrían actuar como instituciones articuladoras para aprovechar la ventaja de la capacidad instalada y organización actual de prestadores de servicios de salud, pudiendo completar su oferta de servicios mediante mecanismos de intercambio con otras articuladoras o prestadores de servicios. Para ello, deberán afiliar a la población mexicana que decida ser atendida en las unidades médicas de su red de atención. Se visualiza que también las instituciones privadas podrían participar en el esquema a través de articulaE51

En el largo plazo los sistemas de costeo deberán basarse en un sistema contable que permita generar facturas por paciente. exclusivamente en el área de salud. a la dispersión y características geográficas y culturales de nuestro país y la necesidad de otorgar los servicios de manera eficiente y sustentable. sin embargo. serían cubiertos de esta última manera. por lo que resulta indispensable su correcta definición por parte de la dependencia rectora. pero no incluidos en ellos. y las intervenciones o beneficios adicionales solicitados por el usuario. 2013 . como subsidios. así como la vigilancia y certificación de la calidad y la auditoría médica.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud doras de sus redes debidamente autorizadas y bajo la vigilancia de la dependencia rectora del sistema. escalonados por niveles de atención y con capacidad de respuesta para atender todos los problemas de salud incorporados a los beneficios universales. sin posibilidad de ser utilizados para el financiamiento de otras necesidades de la institución. a la complejidad de los padecimientos crónicos degenerativos del panorama epidemiológico actual y futuro. Se requiere una visión más amplia e integral para el máximo aprovechamiento de los recursos humanos y la infraestructura instalada de salud. el apego a la normatividad y sobre todo la evaluación de su eficiencia e impacto en salud. que les permitan obtener una reducción en los costos asociados con la atención. En el resto de las instituciones articuladoras. así como en la prestación de servicios. deberán ser cubiertos por el usuario a través de pago directo (copago) o de prepago a través de instituciones aseguradoras. reformuladas organizacionalmente. cuya función se describe en el apartado anterior. servicios de confort o recreativos. Con ello se garantizará que los servicios de salud se presten con pluralidad a fin de que el usuario pueda seleccionar su lugar de atención. El esquema de pago por los servicios garantizados deberá ser definido claramente por la función rectora. la función rectora debe fortalecer los mecanismos de regulación de los servicios de atención médica como una de las funciones principales de rectoría. En el caso de las instituciones de seguridad social. eficiente y resolutivo. por ejemplo. Para ello se propone determinar que las instituciones articuladoras utilizarán el pago de los servicios para recuperación de gastos y para inversión. El copago tiene como propósito desincentivar el consumo innecesario de servicios de salud y atención médica. y sustentarse en mecanismos que permitan el monitoreo sobre el uso de los recursos. obra social. Las instituciones articuladoras públicas y privadas. número especial. la dependencia rectora en este mecanismo también deberá prever incentivos. una sana competencia que impulse la calidad de la atención y un gasto eficiente de recursos. para favorecer la reducción de condicionantes de la salud. y aplicado y respetado por las instituciones articuladoras. Un aspecto clave para fortalecer la sustentabilidad del sistema es la definición explicita del uso de los recursos capitados en salud. éstas recibirán el pago por los servicios entregados relacionados con los beneficios universales garantizados. tanto pública como privada. sistemas de información y tecnología de comunicaciones. o el pago de obligaciones institucionales. a los usuarios que adopten prácticas de hábitos saludables como adherencia a tratamiento. Pluralidad en la prestación de los servicios de salud La prestación de los servicios de salud debe responder a la demanda creciente de usuarios. La prestación de servicios en redes plurales de atención permitiría aprovechar la capacidad instalada y reducir las necesidades de sobreinversión en infraestructura sanitaria para aumentar la eficiencia del sector en su conjunto y mejorar la capacidad resolutiva de los E52 salud pública de méxico / vol. entre otros. abasto de insumos y medicamentos. Para ello. Las amenidades y los servicios adicionales a la atención médica tales como contar con una habitación especial. recibirán el pago de los servicios entregados de acuerdo con las tarifas establecidas por la institución rectora para las intervenciones garantizadas y financiarán inicialmente las intervenciones no cubiertas únicamente a sus afiliados por derecho laboral. pruebas diagnósticas y de medicamentos. La participación coordinada de los sectores público y privado debe basarse en reglas claras que garanticen el cumplimiento de estándares mínimos de calidad en la prestación de los servicios. como transferencias a otros fondos como el de pensiones. eliminación del sobrepeso y obesidad. eliminación del tabaquismo. las cuales irán trasladándose gradualmente a los beneficios universales. Se plantea el aprovechamiento de asociaciones público/privadas para inversión en infraestructura. y con una inversión estratégica en donde converjan potencialidades y capacidades de respuesta. deberán establecer la organización de redes de servicios de salud. 55. estas redes deben contar con un sólido sistema de atención primaria de la salud.

corresponden a la atención primaria. Para ello se propone reorganizar el primer nivel de atención en donde el médico general. estos servicios son demandados en los hospitales debido a que no se recibió una respuesta adecuada en la atención primaria. con los incentivos necesarios para la formación de médicos y personal paramédico en dichas especialidades y para su incorporación en las unidades de acuerdo con necesidades y ubicaciones estratégicas. Para mejorar la capacidad resolutiva de la red de servicios se sugiere retomar las propuestas señaladas en la Visión de Funsalud:29 ◗ Reorganizar la atención primaria bajo una perspectiva de medicina familiar en donde el médico se desempeñe efectivamente como primer contacto y punto de referencia para otros niveles de atención médica. de acuerdo con su capacidad de resolución de problemas. que permitan internalizar los costos de las referencias hacia la atención hospitalaria. a través del Plan Maestro Sectorial en Salud. las instituciones articuladoras junto con la institución rectora. y en su caso el médico familiar. Replantear los esquemas de referencia y contrarreferencia de pacientes para permitir mayor flexibilidad geográfica y opciones de atención en redes plurales de atención. La constitución de redes de servicios debe prever un plan maestro de inversión en recursos humanos que se enfoque en el desarrollo de las capacidades médicas y de enfermería. esta información solamente considera la infraestructura pública de salud por lo que desaprovecha la capacidad instalada del sector privado que podría resolver una buena parte de la demanda de servicios y que contribuiría a ampliar la cobertura de servicios para la población. y así evitar problemas de desempleo urbano y escasez de dichos recursos en las áreas rurales. Los servicios de atención médica ambulatoria. Las acciones para evitar daños a la salud. escalonados por niveles de atención y capacidad de respuesta. Asimismo. Redefinir las reglas de financiamiento para cada nivel de atención según esquemas de pagos por población de responsabilidad inscrita en las unidades de atención primaria y pagos por incentivos que permitan internalizar los costos de las referencias hacia la atención hospitalaria. En muchas circunstancias. las academias y las instituciones educativas. basada ésta en un sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes. Asimismo. En una red escalonada de servicios eficiente. es necesario encontrar un balance óptimo entre la utilización de servicios por nivel de atención. 2013 especialidades médicas y de capacitación y educación médica continua que se alinee a las necesidades presentes y futuras de salud de acuerdo con el panorama epidemiológico. número especial. Actualmente existe información que permite la organización de redes de servicios interinstitucionales de salud. E53 ◗ ◗ . Sin embargo. Bajo estas consideraciones y tomando en cuenta las características de pluralidad de la oferta de servicios de salud y la participación del sector privado en la prestación de servicios y en la inversión de infraestructura. requerirían homologarse entre todas las instituciones de salud. 55. con el propósito de integrar la información de recursos para la atención de la salud del sector privado en el Plan Maestro Sectorial y con ello constituir las redes plurales de atención a la salud. es necesario redefinir las reglas de financiamiento para cada nivel de atención según esquemas de pagos por población de responsabilidad inscrita en las unidades de atención primaria y pagos por incentivos. la institución articuladora deberá asegurar la cobertura de recursos humanos en las unidades de la red y en todos los turnos requeridos. se ha dado inicio al ordenamiento del crecimiento de inversión en salud y al diagnóstico de necesidades. Funsalud ha planteado la propuesta de considerar la oferta actualmente disponible de los servicios médicos privados que podrán incorporarse como prestadores de los usuarios de los diferentes esquemas de aseguramiento. Mediante un sistema de pagos e incentivos.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL servicios de atención ambulatoria y del sistema hospitalario. deberán establecer un plan de formación de salud pública de méxico / vol. sin embargo. e implementar esfuerzos para garantizar un diagnóstico temprano y oportuno de las enfermedades con el objetivo de que no progrese la enfermedad a etapas que impliquen el uso de mayores recursos del sector. incluyendo la detección y el seguimiento oportuno de enfermedades crónicas. estos establecimientos atenderían sólo una proporción de casos que rebasan la capacidad instalada en los servicios ambulatorios. Por esta razón. se desempeñe efectivamente como primer contacto y punto de referencia para otros niveles de atención médica. necesarias para satisfacer las cambiantes demandas asociadas con la transición epidemiológica y para equilibrar el mercado de trabajo médico. que funcionan como puerta de entrada a la atención médica en el segundo y tercer nivel de atención. Con ello. replantear los esquemas de referencia y contrarreferencia de pacientes a través de la función articuladora para garantizar un mecanismo continuado de atención y permitir mayor flexibilidad geográfica y opciones de atención en las redes de servicios de salud.

la prestación de los servicios de alta especialidad rebasa las fronteras estatales o las esferas administrativas institucionales. 2013 . puesto que define los servicios de salud que cada articulador y prestador debe ofrecer. Para la prestación de servicios de salud en el esquema universal propuesto. local o concurrente que correspondan. Por su trascendencia son conducidas por la Secretaría de Salud. reduce el empoderamiento del usuario y dificulta la rendición de cuentas y la evaluación del ejercicio de los recursos asignados a las instituciones articuladoras. De igual modo. además de servir de herramienta para la definición de prioridades desde el punto de vista de la rectoría. es un medio para empoderar a las personas al hacer explícitos sus derechos. Por ello será necesario instrumentar redes regionales de alta especialidad de acuerdo con las necesidades de este tipo de atención a escala nacional y de manera que. en los riesgos a la salud y en las condiciones de enfermedad y muerte del panorama epidemiológico actual y futuro del país sean explicitadas por la función rectora. Además. los avances tecnológicos y la disponibilidad de recursos. con la visión de sustentabilidad del sistema a largo plazo y para la correcta evaluación de su impacto. a los actores del Sistema de Salud responsables de su implementación. a los individuos y a las familias. 55. en necesario vincular el funcionamiento de estas redes con los demás niveles de atención médica mediante la revisión de los esquemas de referencia y contrarreferencia entre instituciones prestadoras de servicios. sin embargo en la realidad reciben muchos casos en los que estos servicios se utilizan cuando no son clínicamente necesarios. la definición de los beneficios universales y la organización del proceso de acreditación de los prestadores en torno a ellos generan las condiciones para que el sistema realmente proporcione las intervenciones específicas que. al no estar circunscritas a una sola institución. No explicitar beneficios garantizados limita la eficacia de su entrega por parte de los prestadores de servicios. número especial. y también conforme se identifican nuevas enfermedades. el proceso de definición de los beneficios universales de salud garantizados resulta crucial. La noción de beneficios universales de salud garantizados. permitan la agregación de casos y el aprovechamiento sistémico de la capacidad instalada. a su fuente estratégica de financiamiento y a su complejidad y costo. es un instrumento clave de planeación para orientar a los prestadores de servicios y una guía para la acreditación. Esto significa que la cobertura de beneficios se amplía con el tiempo a medida que se cuenta con nuevas tecnologías y mayores recursos. y ciertas intervenciones generan un beneficio social mayor con un costo relativamente bajo. Son las intervenciones dirigidas a la población en su conjunto y que representan una prioridad por magnitud y trascendencia. Deben ser instrumentadas en todo el territorio nacional mediante acciones de salubridad general. Beneficios universales de salud garantizados Existe evidencia suficiente para demostrar que algunas intervenciones de salud tienen mayor efectividad que otras o reducen los riesgos a la salud que algunas enfermedades pueden producir. se identifican tres grupos de beneficios: De salud pública. de acuerdo con las evidencias disponibles. La diferenciación de los beneficios universales está dada por la población objeto a la que están dirigidas las intervenciones. Por otro lado. La ley estipula para el Seguro Popular que debe ampliarse progresivamente y actualizarse cada año con base en los cambios en el perfil epidemiológico. La definición de estos beneficios deberá ser exhaustiva y detallada para evitar el requerimiento de pago a usuarios por insumos médicos. Es importante que las intervenciones necesarias para impulsar cambios en los estilos de vida. Los servicios cubiertos deben ser analizados e incorporados con base en las evidencias derivadas de estudios de costoefectividad y también con base en la deliberación ética de criterios de aceptabilidad social. estos establecimientos atenderían una menor proporción de casos como aquellos que rebasan la capacidad instalada en los servicios ambulatorios. y regular la inversión en alta tecnología de acuerdo con las necesidades de salud de la población y la distribución geográfica de los casos esperados. y sujetar la sustentabilidad financiera de las redes al financiamiento canalizado por medio del fondo para el financiamiento de intervenciones de alto costo. En una red escalonada de servicios eficiente.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud Los hospitales son organizaciones complejas. a la región geográfica donde se requieren. producen las mayores ganancias en salud dado un determinado nivel de recursos. en las que se combinan acciones médicas con actividades de investigación y de enseñanza. el Consejo de Salubridad salud pública de méxico / vol. intervenciones o medicamentos no señalados en ellos y necesarios para la resolución del problema de salud. Con base en esta evidencia se requieren determinar los beneficios universales de salud dirigidos a la población en general. De esta manera.5 E54 En otras palabras. estudios. así como dar respuestas locales que eviten traslados innecesarios de pacientes.

Incluyen intervenciones de primero y segundo nivel así como de alta especialidad. prevención y control de síndrome metabólico. planificación familiar. la radioterapia. el tratamiento antirretroviral del SIDA. urgencias. Intervenciones de atención médica de alto costo. número especial. o adecuadas a las necesidades regionales. Por su impacto en la salud pública deben ser homogéneas en todo el país. la quimioterapia. Las intervenciones deben estar ordenadas por niveles de acceso a servicios de salud en una red de unidades organizadas por niveles de complejidad. Agenda legislativa en salud y seguridad social La adopción de un enfoque basado en los derechos humanos tiene como objetivo propiciar mejores y más sostenibles avances en el desarrollo de nuestro sistema de salud. rehabilitación Red de servicios de atención especializada Trasplantes de órganos. Son las intervenciones. a partir de impuestos generales. estudios y medicamentos que se cubren con financiamiento público. Las intervenciones incluidas en este grupo están dirigidas a la persona y son implementadas por las Instituciones Articuladoras a través de una red de unidades acreditadas de atención especializada. los programas de promoción y educación en salud. según corresponda a la distribución de competencias que señala la Ley General de Salud. diabetes e hipertensión arterial. y los actores del sistema responsables de su implementación y prestación. información en salud Beneficios universales garantizados Intervenciones atención médica de alto costo Personas afiliadas a las instituciones articuladoras Fondo de Aportaciones para Servicios Universales Fondo de Intervenciones de Alto Costo Fuente de financiamiento Responsable de su definición Responsable de organización Responsable de prestación Secretaría de Salud Instituciones articuladoras Redes de servicios de salud Vacunación. Su financiamiento deriva de un Fondo de Salud Pública. Ejemplo de estas intervenciones son los trasplantes de órganos y diferentes tratamientos de cáncer como la cirugía especializada. Ejemplos de ellas son las campañas de vacunación. etc. etc. centros especializados de atención ambulatoria u hospitales. 55. Son las intervenciones. estudios y medicamentos que por su frecuencia y costo se justifica el pago por evento. promoción de la salud. rehabilitación. la información en salud. y su implementación con eficacia y calidad es responsabilidad de las Instituciones Articuladoras del Sistema. su fuente de financiamiento. intervenciones quirúrgicas. las prácticas discriminatorias y las relaciones de poder injustas que a menudo encierran en su núcleo los problemas del desarrollo. etc. a través de un Fondo de Aportaciones para Servicios Universales de Salud. En el cuadro IV se observa el resumen de los tres grupos de beneficios. cirugía. lesiones y fracturas. tratamiento antirretroviral del SIDA Ejemplos salud pública de méxico / vol. quimioterapia. Ejemplo de estas intervenciones son la vacunación individual. embarazo y parto. 2013 E55 . Están dirigidas a la persona e incluyen acciones de educación en salud. la población a la que van dirigidos. lesiones y fracturas.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL General y los gobiernos de las entidades federativas. vigilancia epidemiológica. las emergencias epidemiológicas. por lo que se cubren con financiamiento público a partir de impuestos generales a través de un Fondo de Intervenciones de Alto Costo. obesidad. la vigilancia epidemiológica. las políticas de planificación familiar. diabetes. estatales o municipales del caso. atención médica curativa y rehabilitación que son ofrecidos en unidades médicas de primer contacto. analizando y combatiendo las desigualdades. hipertensión arterial. atención del embarazo y el parto. la atención de urgencias. síndrome metabólico. atención preventiva. Beneficios Universales Garantizados de atención médica a la persona. control de la obesidad. emergencias epidemiológicas. hemodiálisis. Cuadro IV BENEFICIOS UNIVErSALES DE SALUD GArANTIZADOS Grupo de beneficios Población blanco De salud pública Toda la población del país y su medio ambiente Fondo de Salud Pública Secretaría de Salud Estados y municipios Servicios Estatales de Salud Jurisdicciones sanitarias y municipios Campañas extramuros.

por lo tanto. que en materia de atención de la salud. de conformidad con los principios de universalidad. se ha extendido esta cobertura y preocupación legislativa a otro tipo de prestadores de servicios al país: los militares y sus familiares derechohabientes de las tres armas. Por otro lado. establecimiento de prioridades. respetar.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud Este enfoque subraya como el objetivo primordial de todos los programas.42 Por su parte. todos ellos elementos que se destacan en la propuesta de Funsalud. tanto preventiva como curativa. Un enfoque basado en los derechos humanos debe conceder importancia no sólo a los resultados. se requerirá la revisión y. el seguro de enfermedades y accidentes. En tal sentido fueron propuestas y aprobadas en su oportunidad la Ley General de Salud (LGS). integrando y promoviendo sistemáticamente esos derechos. corresponde a los institutos creados por el legislador. de conformidad con lo establecido por la fracción XVI del artículo 73 de la Constitución. como uno de los compromisos más preciados de la Carta Magna. proteger y garantizar los derechos humanos. En ese sentido. ha sido objeto de especial atención por parte del Congreso la legislación laboral tanto la Ley Federal del Trabajo. sean los primeros entes privados o públicos. en su caso. reglamentaria del Apartado A) del artículo 123 Constitucional. La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece la obligación del Estado de promover. la igualdad. ampliamente respetada en nuestro país. articulación y prestación de servicios de salud en un esquema universal. Como puede apreciarse. Por razones similares. planificación y diseño de programas. objetivos.42 Por tal motivo. la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (LISSSTE) y la Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (LISSFAM). el Reglamento Interior de la Secretaría de Salud refiere en su artículo 5 las responsabilidades a cargo de la Secretaría en el marco del Sistema Nacional E56 salud pública de méxico / vol. Reglamentaria del Apartado B) del mismo. el Título Segundo de la LGS consigna la creación del Sistema y el Capítulo I regula su organización. formando parte de ella. indivisibilidad y progresividad. Asimismo. en una reforma del Sistema Nacional de Salud que implique la separación de funciones. estructura.43 Dichos instrumentos normativos establecen la naturaleza jurídica. 2013 . número especial. funciones y organización. para garantizar la sustentabilidad jurídica para el financiamiento. El artículo cuarto de la Constitución consagró como derecho fundamental la protección a la salud. monitoreo y evaluación. su estructura y las relaciones de coordinación entre los diversos órdenes de gobierno en la distribución de competencias y responsabilidades en la cobertura de este derecho fundamental. La regulación emanada del Congreso de la Unión que norma la actuación de los diferentes organismos y dependencias prestadoras de servicios de salud tiene su sustento en el mandato constitucional que consagra. correspondiéndose a tal derecho la obligación del Estado a proteger activamente la salud de las personas. rectoría. será necesario llevar a cabo una revisión integral de la normatividad aplicable para cada una de las funciones del Sistema Nacional de Salud. debe tomarse en cuenta la congruencia de los cambios propuestos frente a otros instrumentos normativos como la Ley de Ingresos de la Federación y la Ley de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. la no discriminación y la rendición de cuentas– deben integrarse en todas las etapas del proceso de programación de la salud: evaluación y análisis. la Fuerza Aérea y la Marina Armada de México.42 Dicho artículo dispone que toda persona tiene derecho a la protección de la salud y que la Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. Ambas legislaciones contienen disposiciones específicas en cuanto a la protección y atención de la salud de los trabajadores. la propia Constitución. como derecho fundamental de las personas. define a la seguridad social como una garantía constitucional y. que son el Ejército Nacional. Las referencias Constitucionales en materia de salud contenidas en los artículos 4 y 123 remiten a la legislación reglamentaria que en cumplimiento de estos preceptos legisle el Congreso de la Unión. Llevar a la práctica muchas de las propuestas descritas requiere revisar y fortalecer el marco jurídico del Sistema Nacional de Salud. Específicamente en relación con la integración y funciones del Sistema Nacional de Salud. la Ley del Seguro Social (LSS). modificación a estos preceptos legales. al disponer la regulación en torno a las relaciones laborales que existen entre los empleadores y sus trabajadores. Las normas y los principios de derechos humanos –como la participación. entre otros. en su artículo 123. 55. interdependencia. ejecución. sino también a los procedimientos. políticas y estrategias de salud hacer progresar el ejercicio del derecho a la protección de la salud y otros derechos humanos. la propuesta de Funsalud está plenamente identificada con el enfoque basado en los derechos humanos que promueven los organismos internacionales y que ha estado marcando una tendencia internacional. el derecho de protección a la salud. como la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado.

de concertación y conducción de políticas de salud. mediante acuerdos de coordinación y convenios de colaboración celebrados con las entidades federativas. del artículo 34 de la ley comentada. Otros que se presten de conformidad con lo que establezca la autoridad sanitaria. Asimismo. En el caso de la Ley del Seguro Social. y IV. Servicios a derechohabientes de Instituciones públicas de seguridad social o los que con sus propios recursos o por encargo del Poder Ejecutivo Federal. así como modificarse los que corresponden a la fracción II. se requiere fortalecer la relación de colaboración para que los programas federales establecidos por la Secretaría de Salud. es competencia de los institutos públicos. presten las mismas instituciones a otros grupos de usuarios. así como el propio Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Protección en Salud. que se constituyó como un órgano colegiado consultivo de las acciones del Sistema de Protección Social en Salud. a través de varios Consejos Nacionales y la coordinación sectorial de algunas entidades. II. La Ley General de Salud previó la instalación del Consejo Nacional de Protección Social en Salud. comerciantes en pequeño. personal y subordinado. integración de acciones interinstitucionales y coordinación sectorial. por el Secretario del Consejo de Salubridad General y por los titulares de los servicios de salud en cinco estados participantes en el Sistema de Protección Social en Salud y un invitado del Sindicato Nacional de la Secretaría (Art. Este precepto requerirá ser reformado para ampliar las atribuciones de la Secretaría de Salud en relación con la rectoría del Sistema en su concepto más amplio. como los Reglamentos tanto de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud. III. Dicho órgano está integrado por los titulares de las Secretarías de Salud. Este instrumento puede ser el que establezca las funciones y competencias de las instituciones del Sistema Nacional de Salud en el esquema universal. así como la regulación de instancias globalizadoras de todo el Sistema en el ámbito federal en coordinación con las entidades federativas. El mismo artículo establece la participación del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado en la ejecución de las políticas de salud y seguridad social del Gobierno Federal. en forma permanente o eventual. sea cual fuere la forma en que se contraten. Para el caso de la prestación de los servicios de Seguridad Social en materia de salud a que se refiere la fracción II. el artículo tercero de la LGS enumera las tareas y responsabilidades que conforman el concepto de salubridad general y el 13° distribuye las competencias entre la Federación y las entidades federativas. En la definición de funciones de la reforma se requerirán explicitar las atribuciones de las instituciones para la articulación y prestación de los servicios. b) los socios de las sociedades cooperativas. por los titulares del IMSS y del ISSSTE. sean desarrollados en sus territorios. Servicios sociales y privados. atender a sus derechohabientes brindándoles las coberturas de los seguros que las propias normas les ordenen. las personas aseguradas en términos de lo dispuesto en los artículos 12 y 13 de la Ley representan un universo muy amplio: a) las personas que de conformidad con los artículos 20 y 21 de la Ley Federal del Trabajo. los servicios públicos a la población en general. que son los que se prestan en establecimientos públicos de salud a los residentes del país que así lo requieran. tienen que ver con la prestación de los servicios de salud en sus diferentes modalidades conforme las distingue el artículo 34. última reforma 07/06/2012) y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Atención Médica. creados en términos de las leyes orgánicas en que sustentan su actuación. 55. también deberá revisarse lo señalado en la fracción I. se requieren revisar otros instrumentos normativos en materia de prestación de servicios de atención médica. esto es. y que se rigen por criterios de universalidad y de gratuidad en el momento de usar los servicios. a saber: I. Desarrollo Social y de Hacienda y Crédito Público. artesanos y E57 . Servicios públicos a la población en general. como ya se refirió en el capítulo anterior. 2013 en las condiciones socioeconómicas de los usuarios. número especial. a otras de carácter físico o moral o unidades económicas sin personalidad jurídica un servicio remunerado. fundados salud pública de méxico / vol. ejecución de las mismas. aquellas que de manera voluntaria se incorporen al régimen obligatorio: a) los trabajadores en industrias familiares y los independientes. Las tareas señaladas en las fracciones I y III del artículo 3°.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL de Salud. presten. como profesionales. y c) las personas que determine el Ejecutivo Federal a través del Decreto respectivo. Además. Además de la revisión y modificación a la Ley General de Salud (DOF. la integración de acciones interinstitucionales. 7/02/1984. Estos servicios y los señalados en las fracciones III y IV constituyen actualmente una responsabilidad directa de la propia Secretaría de Salud y deberán ampliarse a las demás instituciones del Sistema.43 En relación con la separación de funciones. En este contexto además. del Consejo Nacional de Protección Social en Salud. 77 bis 34).

podrá utilizar su infraestructura y servicios. cuya atribución es la de brindar protección financiera y prestar servicios dirigidos a prevenir enfermedades o restaurar la salud en forma directa. el Instituto podrá otorgar seguros. prestaciones o servicios que no estén previstos en el convenio correspondiente. pueden incorporarse a través de contratos públicos en redes plurales de atención. mismos que recibirán los militares y sus familiares. El Gobierno Federal proveerá oportunamente al Instituto los recursos financieros necesarios con cargo al programa y partida correspondientes para solventar los servicios que le encomiende. ésta distingue el régimen obligatorio y el voluntario de afiliación al Instituto. cubriendo las cuotas que le correspondan. Para el caso de los servicios médicos que de manera particular cubren esta prestación a empleados y trabajadores del sector privado. en ella se establecen las bases y lineamientos para la cobertura de los seguros. Por lo que corresponde a la Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas. El artículo 204 establecerá el procedimiento para formalizar dichos convenios. el trabajador que deje de prestar sus servicios en alguna dependencia o entidad federativa y no tenga la calidad de pensionado. de manera bimestral o anual. y e) los trabajadores al servicio de las administraciones públicas de la Federación. y condiciones que este último establezca y. De igual manera. como sujetos de solidaridad social con las sumas aseguradas. 55. se considera necesario modificar la Ley del ISSSTE para que la institución esté en condiciones de prestar servicios de salud universales y. sea que deriven de un contrato colectivo de trabajo o con el carácter de un seguro contratado con terceros por el patrón. Por supuesto. La Ley determina otro segmento de derechohabientes diferente a los ya mencionados. con recursos propios. como actualmente se realiza a través de subrogación de servicios.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud demás trabajadores no asalariados. los derechohabientes tendrán derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad. Si bien no existe ningún ordenamiento jurídico que le confiera el mandato de otorgar servicios a población no derechohabiente del instituto. haciendo las transferencias y otorgando los subsidios equivalentes al importe de las primas relativas a tales seguros y coberturas. 2013 . Caso particular es el que corresponde a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y que rige la actuación de las Instituciones de Seguros Especializadas de Salud (ISES). colonos y pequeños propietarios. en apoyo de programas de combate a la marginación y la pobreza considerados en el Presupuesto de Egresos de la Federación. c) los ejidatarios. se cubren los seguros de a) Atención médica preventiva. el IMSS. número especial. Habrá que revisar además los preceptos legales que rigen a instituciones locales de salud que ofrecen los servicios en las entidades federativas a los trabajadores públicos. prestaciones y servicios del régimen obligatorio de la Ley. en su caso. mediante ter- E58 salud pública de méxico / vol. dentro de los que se incluye al denominado Servicio Médico Integral y Farmacias Económicas. d) los patrones personas físicas con trabajadores asegurados a su servicio. La incorporación deberá ser total y. Además se dará la atención médica que proceda en casos cubiertos por el seguro de riesgos de trabajo. entidades federativas y municipios que estén excluidas o no comprendidas en otras leyes o decretos como sujetos de seguridad social. podrá otorgar coberturas de seguros de vida y otras exclusivamente a favor de las personas. comuneros. Conforme a lo dispuesto en el artículo 200. las cuotas serán cubiertas en los mismos términos en que ocurre en la Administración Pública Federal. b) Atención médica curativa y de maternidad. podrá solicitar la continuación voluntaria de los seguros que le interese conservar. a fin de que sus trabajadores y familiares derechohabientes reciban los seguros. grupos o núcleos de población de menores ingresos que determine el Gobierno Federal. mediante la celebración de un convenio con el IMSS y el pago de la cuota establecida en el artículo 242 de la Ley. los servicios médicos cuentan con capacidad instalada suficiente y con los procedimientos para atender a población no derechohabiente a través del pago de cuotas de recuperación. En cuanto a la Ley del ISSSTE (LISSSTE). Finalmente. por acuerdo de su Consejo Técnico.43 De lo anterior se desprende que prácticamente el IMSS está facultado para atender a la población en general en un esquema universal de servicios de salud.43 Por lo tanto. este es el caso del denominado “Seguro de Salud para la Familia” que. b) los trabajadores domésticos. recibiendo el financiamiento correspondiente. a los pensionados y a los familiares derechohabientes. y c) Rehabilitación física y mental. La ley contempla como derechohabiente a los trabajadores. asimismo. en ningún caso. pero que presentan la característica de requerir de una incorporación voluntaria. desarrollar la función de articulación. El capítulo sexto de la Ley regula las características y requisitos para la prestación de estos servicios. a requerimiento del Gobierno Federal.43 En materia de salud. el Instituto podrá celebrar convenios con los gobiernos de las entidades federativas o de los municipios y sus dependencias y entidades.

de la LGS). entre otros bienes. que junto con los intereses y rendimientos que generen. en consecuencia. aportaciones y cuota social del seguro de salud. así como la garantía del pago por la prestación interestatal de servicios (artículo 77 bis 18. cualquier propuesta que se formulara en este sentido habría de acompañarse de un estudio de impacto presupuestal que posibilitara su operación. es pertinente revisar la normatividad existente que concierne a la cuota social44 que. 77 bis 12. La fracción III de dicho artículo señala que el Gobierno Federal cubrirá una cuota diaria por cada asegurado. que corresponda administrar al ISSSTE. Lo anterior. Sobre ello. tanto el Gobierno Federal. determinada en el monto adecuado. como los gobiernos de los estados y del Distrito Federal deben realizar aportaciones solidarias por persona beneficiaria. con el propósito de sustituir los recursos destinados a servicios médicos de E59 . le son aplicables las disposiciones de la LISSSTE. y. contempla la creación de una reserva de operación que financie las operaciones e inversiones presupuestadas para cada ejercicio en todos los seguros y servicios. también se tendría que adecuar la Ley Federal de Procedimientos Administrativos. número especial. El Gobierno Federal debe transferir a los gobiernos de los estados y el Distrito Federal los recursos que por concepto de cuota social y de aportación solidaria le correspondan. Desde luego. la disposición relativa a la cuota social para el pago de seguros de atención médica se describe en el artículo 106 referente a la forma de financiamiento de las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad.92% de un salario mínimo general vigente diario para el Distrito Federal. la cuota social al seguro de salud. Dicha aportación se entrega a los estados y al Distrito Federal cuando cumplan con lo indicado a continuación (Art. Por otro lado. integrándose a la cuota diaria patronal. a través de acciones que se realicen en beneficios de los asegurados. Al respecto. sin menoscabo de la necesidad de hacer las reformas que a las leyes aquí comentadas procedieran. La cantidad resultante debe actualizarse anualmente de conformidad con la variación anual observada en el Índice Nacional de Precios al Consumidor. para financiar el seguro de salud. son patrimonio de los trabajadores (artículo 228 de la LISSSTE). a efecto de armonizar dichos dispositivos legales y los intereses que pudieran entrar en conflicto. la cual es equivalente a 3. En cuanto a la LISSSTE. tiene la obligación de cubrir mensualmente una cuota social diaria por cada trabajador. refiere que la cuota social son los enteros a la seguridad social que debe realizar el Gobierno Federal para cubrir el seguro de salud. con base en las disposiciones establecidas en dicha Ley (artículo 6º de la LISSSTE). y por su parte.9% del salario mínimo general para el Distrito Federal vigente al día primero de julio de 1997. la Secretaría de Salud debe canalizar anualmente 8% de dichos recursos al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (artículo 77 bis 17. y también dicha Secretaría debe canalizar anualmente 3% de dichos recursos para la constitución de una previsión presupuestal anual. En el caso de la Ley del Seguro Social. Reglas para la Operación y Desarrollo del Ramo de Salud de la SHCP y el Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. las relativas a la cuota social del seguro de salud. Además. con base en los padrones de familias incorporadas. equivalente a 13. Dicho porcentaje incluye gastos específicos de administración del seguro de salud (artículo 42 de la LISSSTE). a la cuota adicional patronal y a la cuota adicional obrera. aunque no se menciona como cuota social. actualizado trimestralmente conforme al Índice Nacional de Precios al Consumidor. prevé que el Gobierno Federal. de la LGS).Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL ceros. o la combinación de ambos. A través de esta Ley se podría establecer el mecanismo para la incorporación de instituciones privadas en la función de articulación de redes plurales.44 Para garantizar los fondos para el financiamiento de los servicios de salud. así como la transferencia del Gobierno Federal para cubrir las cuotas y aportaciones que éste debe de enterar. y una tercera parte para atender las diferencias imprevistas en la demanda de servicios salud pública de méxico / vol. es necesario revisar la Ley de Ingresos de la Federación y la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. Para sustentar el Sistema de Protección Social en Salud. puede ser el mecanismo para la asignación financiera de recursos capitados hacia las instituciones prestadoras de servicios. Para el financiamiento de los servicios a través de impuestos generales. ésta dispone que el patrimonio del Instituto lo constituye. La Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas no contiene disposición alguna relativa a una cuota social. Para ello. La LGS dispone la obligación del Gobierno Federal de cubrir anualmente una cuota social por cada persona afiliada al Sistema de Protección Social en Salud. de la LGS). cabe precisar45 que de la cuota social y de las aportaciones solidarias a las que se hizo referencia. aplicando dos terceras partes para atender las necesidades de infraestructura para atención primaria y especialidades básicas en los estados con mayor marginación social. a través de las instituciones articuladoras. el personal que labora en el Instituto Mexicano del Petróleo forma parte de los trabajadores al servicio del Estado. entre otras. 55. 2013 durante cada ejercicio fiscal. Esta reserva de operación recibe la totalidad de los ingresos por cuotas.

Algunas de las propuestas para la reforma deben hacerse de manera secuencial y otras pueden hacerse en forma simultánea. 55. las autoridades deberán tener un mayor grado de libertad para actuar sobre la aplicación concreta de los lineamientos generales. Hacer las propuestas pertinentes para las modificaciones a las leyes del Seguro Social y del ISSSTE. Propuestas tendientes a establecer en la legislación de salud las atribuciones de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud derivadas de la separación de las funciones del sistema. el desarrollo de la agenda legislativa para impulsar el marco legal indispensable que haga factible la puesta en marcha de las propuestas requiere la revisión de los siguientes aspectos:41 1. 2. 3. número especial. 5. Uno de los procesos fundamentales es la reforma hacendaria para transitar del financiamiento de los servicios de salud. Funsalud plantea un escenario que permitiría la instrumentación de la propuesta de universalidad de los servicios de salud. 4. así como a la Ley de Ingresos de la Federación y a la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. iniciando desde el primer año de gobierno de la nueva administración. hacia el financiamiento por impuestos generales. Derechos y propósitos fundamentales contenidos en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y en la Ley General de Salud. 2013 . Asimismo. se deberán elaborar las iniciativas de reforma fiscal que se requieren para establecer los fondos para el financiamiento de los beneficios universales de salud garantizados y de salud pública. En resumen. por lo que su planeación es importante para aprovechar al máximo el tiempo de transición. Este proceso permitirá medir el importe de los recursos que serán financiados por impuestos generales y definir los montos de los pagos de capitación ajustados por riesgo demográfico y para el pago directo de intervenciones de alto costo. pues también es necesario considerar las cuestiones relacionadas con su implantación. y a la creación de las reglas E60 de operación para la universalidad de los servicios de salud. así como la reformulación de las prestaciones de salud de PEMEX y las Fuerzas Armadas.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud la seguridad social por recursos capitados a través de la cuota social. para ello. incluida la seguridad social. Con ello en mente. parecería que las probabilidades de éxito se incrementan en la medida en que se adopten estrategias que identifiquen conjuntos de intervenciones coherentes que ataquen los cuellos de botella más críticos en el sistema. favoreciendo desde luego la integración jurídica de un fondo único. Para ello. Asimismo. De igual manera. y llevar a cabo un costeo de las intervenciones para identificar el costo de los servicios y el monto que se requerirá para su financiamiento per cápita con ajuste de riesgos. El progreso en la agenda de reforma no se basa únicamente en el diagnóstico preciso de las deficiencias actuales y el diseño riguroso del modelo para mejorar la situación. Sujetos obligados y población derechohabiente en las leyes de los institutos de seguridad social federal y estatales. se deberán plantear las modificaciones a las leyes del Seguro Social y del ISSSTE para el ajuste de las obligaciones del seguro médico antes mencionado. se requiere de la revisión de la Ley General de Salud para realizar los ajustes que sean salud pública de méxico / vol. y para establecer las bases legales para desarrollar en forma explícita la función de articulación para toda la población en ambas instituciones. permitirá identificar el porcentaje de aportación que se disminuirá de la obligación del seguro médico en las instituciones de seguridad social. Más que buscar un consenso total desde un principio o tratar de ejecutar simultáneamente todas las acciones que requiere una reforma sistémica. a través de cuotas obrero patronales. y en el Sistema de Protección Social en Salud. Revisar el marco jurídico y hacer las propuestas de modificación necesarias a Ley General de Salud y los Reglamentos que de ella emanan. incrementar los ingresos para el financiamiento de la salud y canalizar y etiquetar los ingresos provenientes de impuestos a la manufactura y consumo de productos nocivos a la salud. independientemente de su condición laboral. Escenario de factibilidad Los procesos de cambio requieren un consenso en relación con la orientación fundamental y los principios de reforma. Una vez que se alcanza dicho consenso. Ello requerirá que en los primeros seis meses de gobierno se definan los beneficios universales de salud garantizados para todo el sistema. El inicio de un periodo de administración federal es una oportunidad política para emprender la reforma del Sistema Nacional de Salud y contar con un tiempo suficiente para su maduración. En el primer año de gobierno. debe establecerse un plan de implantación que considere las diferentes instancias legales y administrativas que requieren ser modificadas y adaptadas para responder a la separación de las funciones del sistema. se harán los planteamientos de reforma a la Ley de Ingresos de la Federación y a la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria necesarios.

equipamiento. La regulación del funcionamiento de las instituciones articuladoras. Se habrán de revisar también las premisas para el financiamiento y la forma de asignación a partir de un fondo único. De acuerdo con el avance. Entre el primero y el segundo año de gobierno. estableciendo las reglas al más alto nivel para que las personas puedan migrar entre articuladoras con visión a largo plazo y contemplando ajustes de riesgos. En el segundo año de gobierno se deberán consolidar la base de datos única para la afiliación. a partir del segundo semestre del tercer año. El establecimiento de una base de datos nacional única de afiliación al Sistema. se deberán implementar los mecanismos para la afiliación de personas de acuerdo con los parámetros y criterios que señale la función rectora. la utilización eficiente de las salud pública de méxico / vol. y las características de eficacia. articulación y prestación de los servicios de salud. eficiencia y calidad de su red de servicios. incluidas las privadas. fortalecer la capacidad de gestión para la asignación de recursos a las entidades federativas y unidades de atención a la salud.Universalidad de los servicios de salud NÚMERO ESPECIAL pertinentes para consolidar la separación de funciones en la articulación del Sistema de Protección Social en Salud. se deberán llevar a cabo cambios estructurales en las instituciones públicas de salud a fin de preparar la plataforma para la separación de las funciones de rectoría. La definición explícita de las responsabilidades y funciones de los Servicios Estatales de Salud y las Jurisdicciones Sanitarias. la Secretaría de Salud. estatal y municipal. el sistema único de costos de intervenciones en salud. recursos humanos y servicios de salud. puede ser llevada a cabo por un área específica con funciones de administración de los recursos para el financiamiento de los servicios de salud universales. E61 ◗ ◗ ◗ ◗ . no solamente en la vertiente de afiliación sino en la ampliación de intervenciones de salud del CAUSES y del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos y. cumpliendo los requisitos relacionados con su capacidad de gestión médica y financiera. garantizados con financiamiento público mediante impuestos generales. Esta función. además de tener las funciones del cálculo del valor de los beneficios garantizados. Aún cuando no prospere la reforma fiscal. Habrá que hacer una revisión jurídica del contexto en que se desenvolverían para realizar los ajustes pertinentes. 2013 guías de práctica clínica. el sistema de información y planeación sobre infraestructura. se estaría en posibilidad de brindar los beneficios universales de salud. recolección de fondos y asignación a las diferentes articuladoras. con capacidad técnica para el manejo de los recursos financieros y para la gestión entre el proceso del financiamiento y la prestación de servicios. se esperaría consolidar la cobertura de protección social en salud. En el tercer año del sexenio. se pueden implementar las demás propuestas para la reorganización del SNS por funciones. los mecanismos de contraloría social y protección al usuario. Paralelamente. En ese mismo lapso. Asimismo. número especial. a través de las instituciones articuladoras y las redes plurales de servicios. a toda la población mexicana. una vez consolidados todos los elementos de la reforma. asimismo. tomando en cuenta que ellas cobran por familia afiliada. Las instituciones del sector privado que deseen participar en la función de articulación requerirán ser evaluadas y acreditadas por la institución rectora para desempeñarse como articuladoras. como institución rectora. y definir la intervención que en esa materia corresponderá a los Servicios Estatales de Salud. dando inicio formal a la afiliación universal. los sistemas de información financiera y de servicios y productividad. entre otros. Entre ellos: ◗ La definición explícita de las funciones del Sistema Nacional de Salud y de las atribuciones de las instituciones del sistema y de los gobiernos federal. Para asumir la función de articulación. Para ordenar las funciones del Sistema Nacional de Salud y garantizar su correcta ejecución. de rendición de cuentas y de garantía de calidad. Los mecanismos de contraloría social y protección al usuario que requiere el Sistema para garantizar la universalidad de los servicios de salud. se debe preparar el área médico-administrativa de las instituciones de seguridad social y de protección social. que se visualiza coordinado de inicio por la propia Secretaría de Salud. Deben consolidarse los sistemas de información tanto financiera como de servicios de salud. deberá elaborar los instrumentos normativos que regularán la operación del Sistema. se requiere promover la participación activa de las instituciones privadas como proveedores del sistema. implementar los mecanismos para la afiliación de personas de acuerdo con los parámetros y criterios que señale la función rectora. Se deberá ajustar la cuota social del gobierno a las instituciones de seguridad social. así como las herramientas de portabilidad como el expediente clínico electrónico. que permita identificar en tiempo real la afiliación de la persona a una institución articuladora y la asignación de los recursos capitados para la atención de su salud. 55. el sistema único de identificación. de rendición de cuentas y de garantía de calidad. crucial para el éxito de la reforma.

técnicos y financieros que hagan operativo el esquema propuesto. La universalidad habrá de basarse en el fortalecimiento de los recursos humanos que cuenten con incentivos adecuados para que brinden trato digno. Los montos para el pago directo de intervenciones de alto costo. de beneficios universales garantizados y de alto costo. respetuoso. Finalmente. con servicios equitativos. y para el pago de servicios en las redes de unidades de atención.NÚMERO ESPECIAL Universalidad de los servicios de salud ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ ◗ Los criterios e instrumentos para la acreditación de las instituciones articuladoras del sistema. Eduardo González Pier. Declaración de conflicto de intereses. en todas sus etapas de la vida. Se tiene confianza en que existe la voluntad política para forjar las condiciones que lo hagan realidad. al tiempo que impulse la innovación tecnológica que demanda el perfil epidemiológico y demográfico del país. E62 salud pública de méxico / vol. se propone que la universalidad avance. sistemas de información y tecnología de comunicaciones. Roberto Tapia Conyer. Gabriel Manuell Lee. La universalidad habrá de contar con la valiosa participación del sector privado para desarrollar asociaciones de inversión en infraestructura. Ello llevará a la necesidad de emprender reformas al marco jurídico de las instituciones de salud del país. equipamiento. oportunos y de calidad que hagan efectivo el derecho humano a la protección de la salud. Actualmente es titular de la Secretaría de Salud de México. Los sistemas de información sobre infraestructura. Guillermo Soberón Acevedo. en forma contundente. y de formular los instrumentos normativos. La propuesta de Funsalud se orienta a que el esfuerzo a realizar en los próximos seis años se centre en fincar los fundamentos que hagan viable la reforma del Sistema Nacional de Salud para alcanzar la universalidad de los servicios de salud y con ello hacer efectivo el derecho humano de protección al bien público que significa la salud de los mexicanos. social o cultural. abasto de insumos y medicamentos. respaldado por la investigación en salud que proporcione la evidencia necesaria para atender las necesidades de salud. La universalidad habrá de avanzar en la generación y perfeccionamiento de mecanismos estructurales y de gestión dentro de las instituciones públicas para el adecuado aprovechamiento de los recursos humanos. Gabriel Martínez González. independientemente de su condición laboral. Durante la elaboración de este trabajo. Fernando Cano Valle y Patricia Uribe Zúñiga declararon no tener conflicto de intereses. titular del Instituto Nacional de Salud Pública y del Doctor José Ramón Cossío Díaz. las familias y las comunidades. Julio Frenk Mora. basados en una sólida atención primaria y un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia. de impulsar una reforma fiscal que haga viable el establecimiento del esquema de financiamiento propuesto. Mercedes Juan era presidenta ejecutiva de Funsalud. La definición y costeo de los beneficios de salud pública. Ministro de la Suprema Corte de Justicia de la Nación. así como en la prestación de servicios. articulación y prestación de servicios. La definición de los mecanismos de información al público para la afiliación y reafiliación a las instituciones articuladoras del sistema. 2013 . en la adecuada y necesaria separación entre el financiamiento y la prestación de servicios. Pablo Kuri Morales. de fortalecer la rectoría del SNS. Ignacio Ibarra Espinosa. Los montos de los pagos de capitación ajustados por riesgo demográfico. obra social. al tiempo que reafirme la capacidad de elección del usuario a través de mecanismos eficientes y efectivos. Nelly Aguilera Aburto. La definición de los mecanismos para la transferencia de recursos a las instituciones articuladoras. atendiendo a sus necesidades. recursos humanos y servicios de salud que requiere el sistema. Asimismo. Mariana Barraza Llorens. físicos. profesional y de calidad. Para lograr lo anterior. Carlos Noriega Curtis. 55. financieros y de información y conocimiento que hagan efectivo el servicio a la población. la universalidad habrá de llegar a la construcción y operación de mecanismos para la evaluación del desempeño y la rendición de cuentas a fin de lograr más salud por el dinero que el país invierte. Silvia Trejo Rayón. de reorganizar las instituciones de salud para separar las funciones de financiamiento. La universalidad deberá avanzar en el fortalecimiento de las entidades federativas en una equilibrada distribución de competencias de las responsabilidades en materia de salud pública y de atención a la salud de las personas. la universalidad deberá avanzar en garantizar los recursos para la salud pública en un balance adecuado con los recursos que se requieren para la atención a la persona. Cuauhtémoc Valdés Olmedo. Alba Moguel Ancheita. con énfasis en los servicios preventivos. Agradecimientos Los autores del presente trabajo agradecen las revisiones del Doctor Mauricio Hernández Ávila. Colofón La universalidad habrá de proporcionar servicios eficaces de salud a todos los mexicanos. número especial.

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