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Epidemiologa y metodologa cientfica aplicada a la Pediatra (I). Introduccin. Medidas de frecuencia, asociacin e impacto.

Estandarizacin Introduccin Nuestros objetivos primordiales son proporcionar las bases tericas suficientes con las que se pueda abordar el diseo y el anlisis de la investigacin epidemiolgica, con una orientacin especfica hacia el campo de la Pediatra y, al mismo tiempo, facilitar la comprensin y lectura crtica de la literatura peditrica. Concepto de epidemiologa La epidemiologa es la disciplina cientfica que estudia la distribucin de la enfermedad y la salud en la poblacin y sus determinantes. Durante los ltimos 15 aos ha crecido el uso de los mtodos cuantitativos en la prctica mdica con el objetivo de reducir la incertidumbre en la toma de decisiones clnicas y teraputicas. Para ello, la epidemiologa se ha desarrollado no slo como una disciplina que intenta contribuir al conocimiento de la enfermedad mediante la sntesis de lo biolgico y lo social, sino que ha desarrollado un mtodo, el mtodo epidemiolgico, basado en las leyes de la estadstica, cuya finalidad es la de contribuir al estudio de la enfermedad y la salud en la poblacin, cuantificar sus niveles, documentar sus determinantes y evaluar las medidas de intervencin. La planificacin sanitaria mediante los estudios de poblacin, de morbilidad y mortalidad, que permite la identificacin de los problemas de salud y la evaluacin de las prcticas de salud pblica y sus impactos. La epidemiologa, y su mtodo, se conforma, hacia el nuevo siglo, como una disciplina que, partiendo del estudio de la historia natural y social de la enfermedad busca, mediante el uso de mtodos cuantitativos, participar en el proceso racionalizador del sistema sanitario al incorporarlo en el marco de decisiones sociales que conforman la prctica de las polticas sanitarias y asistenciales de la salud pblica moderna. Epidemiologa peditrica y perinatal La epidemiologa peditrica y perinatal es la epidemiologa centrada en el estudio de la salud del feto, del recin nacido, del lactante, del prescolar, del escolar y/o del adolescente. Existen mltiples razones que justifican que la epidemiologa peditrica y perinatal tenga su personalidad propia. A continuacin se exponen algunas de ellas. Las enfermedades de la infancia no son variantes simples de la misma enfermedad de los adultos. Muchas son, incluso, caractersticas y especficas de la edad peditrica. Por ello, es posible describir peculiaridades inherentes a la epidemiologa peditrica y, sobre todo, a la perinatal y reproductiva. Por ejemplo, dentro de los criterios de causalidad para la teratognesis, el criterio de exposicin fetal es imprescindible y el criterio de temporalidad, es decir, que la exposicin preceda claramente al defecto en el desarrollo, tiene que ser evidente. Los casos de embarazos o partos mltiples, o las relaciones entre el recin nacido y la madre pueden introducir sesgos difciles de controlar, que siempre deben ser considerados en el momento del diseo Y del anlisis de la investigacin. Un sesgo de seleccin clsico en este contexto es el ocasionado por la prematuridad. Las estrategias preventivas tambin pueden ser especficas durante la infancia. Este sera el caso del tratamiento con antibiticos en el momento del parto a las madres identificadas como potenciales transmisoras de infeccin por Estreptococo del grupo B, de la

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prevencin de la oftalmopata gonoccica en el recin nacido o de la cesrea electiva si se estima alto riesgo de infeccin del recin nacido a travs del canal del parto, por ejemplo, en madres con herpes genital activo. El crecimiento y el desarrollo son consustanciales a la edadpeditrica por lo que cualquier estudio epidemiolgico en esta poca de la vida debe considerar la evolucin de estas variables en el tiempo. En definitiva, la epidemiologa peditrica y perinatal constituye por s sola una amplia rama de la epidemiologa que exige amplios conocimientos de los mtodos epidemiolgicos, as como de Pediatra y Neonatologa. Cuantificacin de la enfermedad La epidemiologa, y su mtodo, se conforma, hacia el nuevo siglo, como una disciplina que, partiendo del estudio de la historia natural y social de la enfermedad busca, mediante el uso de mtodos cuantitativos, participar en el proceso racionalizador del sistema sanitario al incorporarlo en el marco de decisiones sociales que conforman la prctica de las polticas sanitarias y asistenciales de la salud pblica moderna.

Medidas de frecuencia Son las medidas bsicas utilizadas en epidemiologa para cuantificar la ocurrencia de la enfermedad, es decir, detectar la aparicin de nuevos casos (incidencia acumulada o riesgo, y tasa de incidencia), y conocer la enfermedad ya existente (prevalencia). Prevalencia. Mide la proporcin de la poblacin estudiada afecta con la enfermedad a estudio en un momento determinado del tiempo. Habitualmente, se distingue entre prevalencia puntual y prevalencia de perodo. La prevalencia puntual determina la proporcin de poblacin con enfermedad en un punto del tiempo. La prevalencia de perodo lo hace en un intervalo de tiempo. La frmula para calcular la prevalencia es el nmero de casos existentes de una enfermedad en un momento dado dividido entre la poblacin total. Incidencia. Cuantifica el nmero de nuevos casos de la enfermedad que aparecen en una poblacin a riesgo durante un perodo de tiempo concreto. En la figura 1 se representa grficamente la diferencia existente entre casos incidentes y casos prevalentes. Incidencia acumulada. La incidencia acumulada mide la proporcin de personas que adquieren la enfermedad durante un perodo de tiempo. Resulta de dividir el nmero de casos nuevos de la enfermedad durante un perodo de tiempo dado entre la poblacin total a riesgo en ese perodo. La incidencia acumulada es una medida de riesgo. Define el riesgo estimado que un individuo de una poblacin desarrolle una enfermedad

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determinada en un perodo de tiempo. Lgicamente, definir ese perodo de tiempo es esencial para comprender la magnitud del riesgo. Tasa de incidencia. Cuando se calcula la incidencia acumulada en una poblacin se asume que toda esa poblacin est ya en riesgo de contraer la enfermedad a estudio al inicio del perodo de seguimiento y que permanece en riesgo durante toda la duracin del seguimiento. Sin embargo, es frecuente que haya pacientes que se incorporen cuando ya se haya iniciado el seguimiento o que, durante el seguimiento, dejen de estar a riesgo, bien porque fallezcan o bien porque se pierdan para el estudio por cambio de domicilio o por cualquier otra razn. En estas circunstancias el tiempo de seguimiento y, por tanto, el perodo de riesgo, no ser igual para todos los participantes en el estudio. Entonces, la medida de incidencia ms apropiada es la tasa de incidencia (TI), tambin llamada densidad de incidencia. Indica la tasa instantnea de aparicin de una enfermedad en una poblacin y se obtiene al dividir el nmero de nuevos casos de una enfermedad en un perodo de tiempo entre las unidades personas-tiempo de observacin. El denominador de la tasa de incidencia representa la suma de los perodos de tiempo que cada individuo incluido en el estudio permanece en observacin y libre de la enfermedad. Segn cul sea el perodo de observacin, el denominador se expresar como personas-da, personas-mes, personas-ao, etc.

Medidas de asociacin Cociente de densidad de incidencias (CDI). Relaciona dos tasas o densidades de incidencia entre un grupo de sujetos expuestos (E) a un factor de estudio con otro grupo de sujetos no expuestos (nE) (Tabla V). Se calcula dividiendo la densidad de incidencias de los sujetos expuestos al factor de estudio (DIE) entre la de los no expuestos (DInE). Diferencia de la densidad de incidencias (DDI). Resulta de sustraer la tasa de incidencia del grupo de referencia (no expuestos) a la del grupo de expuestos. DDI = DIEDInE= a/L1 - b/L0 El valor correspondiente a la hiptesis nula es 0, y el rango de resultados puede oscilar entre - (asociacin fuertemente negativa) y + (asociacin fuertemente positiva). Ejemplo. En el ejemplo anterior, la DDI es igual a 2,5 1,2 = 1,3 YANETH GUZMAN RODRIGUEZ METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

(Tabla VI), lo que significa que por cada 100.000 nios cuidados en casa, habr un exceso de accidentes de 1,3 por hora en comparacin con los que estn en la guardera. Riesgo relativo (RR). Tambin conocido en la literatura epidemiolgica como cociente de riesgos o de incidencias acumuladas. El RR indica el riesgo de desarrollar la enfermedad en el grupo expuesto (RRE) en relacin al grupo no expuesto (RRnE). Se obtiene de dividir la incidencia acumulada del grupo de sujetos expuestos entre la del no expuestos (Tabla VII). El valor correspondiente a la hiptesis nula es 1 y el rango de sus posibles valores puede oscilar entre 0 (efecto fuertemente protector de la exposicin) hasta (efecto muy deletreo de la exposicin). El valor del RR es claramente dependiente del tiempo de seguimiento. En perodos de seguimiento muy cortos, el RR es aproximadamente igual al CDI. Al contrario, cuanto mayor es el perodo de seguimiento el RR aumenta de forma que, si fuera posible un seguimiento ilimitado, todos los RR acabaran siendo igual a Cociente de odds u odds ratio (OR). Antes de definir el OR es conveniente introducir el concepto de odds. Una odds es simplemente un cociente en el que el numerador representa la probabilidad (p) que ocurra un suceso y el denominador es la probabilidad complementaria (1-p) que no ocurra Obviamente, el OR resulta de dividir la odds de enfermar entre los sujetos expuestos y la odds de enfermar entre los no expuestos (Tabla VII). Es decir, el OR es el resultado de dividir la odds de exposicin en los casos entre la odds de exposicin en los controles. Como se ver en el prximo artculo, en los estudios caso-control no es posible la estimacin del riesgo relativo, pero s se puede calcular el OR. El OR es una medida sin dimensiones, que puede oscilar entre 0 e , siendo el valor que corresponde a la hiptesis nula el 1. Matemticamente se ha demostrado que el OR es una medida que se aproxima de forma precisa a la estimacin del riesgo relativo en los estudios casos control.

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Medidas de impacto potencial Las medidas de impacto potencial de salud cuantifican la contribucin esperada de una determinada exposicin en la frecuencia de una enfermedad en una poblacin concreta. Son equivalentes a las mismas medidas de asociacin, pero enfocadas desde la perspectiva de la salud pblica. Diferencia de riesgos (DR). Recibe tambin las denominaciones de diferencia de incidencias acumuladas, riesgo atribuible o exceso de riesgo. Informa sobre el efecto absoluto de la exposicin o el exceso de riesgo de enfermar en los sujetos expuestos comparados con los no expuestos. Es decir, cuantifica el riesgo de enfermar en el grupo de expuestos achacable exclusivamente a la exposicin, una vez desechados los riesgos de enfermar debidos a otras razones (presentes en los dos grupos). Por consiguiente, la interpretacin de la DR implica la existencia de una asociacin causal entre exposicin y enfermedad. Resulta de sustraer el riesgo relativo del grupo de referencia (no expuestos) al del grupo de expuestos (Tabla VII). Riesgo atribuible por cien (RAC). Es el porcentaje de una enfermedad entre personas expuestas que es atribuible a la exposicin o, dicho de otro modo, la proporcin de enfermedad en dicho grupo que podra ser prevenida eliminando la exposicin. Tambin se conoce por proporcin atribuible o fraccin etiolgica entre expuestos. Estandarizacin Habitualmente, las tasas pueden ser presentadas para toda una poblacin (tasas crudas) o para categoras especficas de esa poblacin determinadas segn alguna caracterstica peculiar como sexo, grupo de edad, etc. Cuando se comparan entre s tasas crudas de poblaciones diferentes surge la dificultad que la propia estructura de la poblacin condiciona el resultado de las tasas.

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