11

0
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA CENTRO DE CINCIAS DA SADE CURSO DE GRADUAO EM ODONTOLOGIA
VITRIA GRAZYELLE DE VASCONCELOS OLIVEIRA
EMERGNCIA MDICA EM CONSULTRIO ODONTOLGICO: PREVENO E TRATAMENTO
Joo Pessoa - PB 2010
Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia, da Universidade Federal da Paraba em cumprimento s exigncias para concluso.
ORIENTADOR: Giuseppe A. Scarano Pereira, Doutor em Estomatologia
Joo Pessoa - PB 2010
Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia, da Universidade Federal da Paraba em cumprimento s exigncias para concluso.
DATA DE APROVAO____/ ____ / ____
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________ Prof. Dr. Giuseppe A. Scarano Pereira (Orientador)
______________________________________________________________ Prof. Dr. Marcos Antnio Farias de Paiva ______________________________________________________________ Prof. Dra. Laurylene Csar de Souza Vasconcelos ______________________________________________________________ Prof. Dr. Rosimar de Castro Barreto (Suplente)
DEDICATRIA
minha famlia, em especial aos meus pais e minha tia Ftima que souberam me transmitir amor, carinho, educao e disciplina. Sempre presentes em minha vida, Com amor e carinho, Dedico-lhes este trabalho.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela vida, paz e tranqilidade em todos os momentos de minha vida. Aos meus pais Francisca De Ftima e Francisco Zilmar, pelo amor incondicional e pela pacincia. Por terem feito o possvel e o impossvel para me oferecerem a oportunidade de estudar em Joo Pessoa, longe deles, acreditando e respeitando minhas decises e nunca deixando que as dificuldades acabassem com os meus sonhos, serei imensamente grata. todos os familiares, irmo, tios, tias, primos, pelas oportunidades oferecidas, pela confiana, por terem me acolhido e por sempre estenderem os braos nas horas de dificuldade, a minha imensa gratido. Ao meu orientador Giuseppe A. Scarano pela pacincia e credibilidade, obrigada por tudo. Aos amigos de sala, em especial Laryza Neves, Lariane Raulino, Rinardo lucena, Jlia Medeiros e Suennya Dantas pelas timas histrias vividas, pela amizade e por ajudar a tornar a vida acadmica muito mais divertida. Agradveis lembranas que sero eternamente guardadas no corao, muito obrigado. As minhas amigas Amanda Nobre, Polyne Saraiva, Dbora Porto e Rafaela Castro sempre presentes em minha vida, muito obrigado pela torcida positiva.
Tenho em mim todos os sonhos do mundo. Fernando Pessoa
RESUMO Objetivou-se com esse trabalho evidenciar a importncia do conhecimento sistmico do paciente, atravs da anamnese e avaliao dos sinais vitais, alm dos protocolos para reduo da ansiedade, assim como, relatar os principais quadros de emergncia em odontologia, incluindo tambm os conceitos e as manobras de suporte bsico de vida (SBV). O mtodo utilizado foi o da pesquisa exploratria, que permite ao mesmo tempo gerar informaes importantes na construo de conhecimentos sobre o tema pesquisado, a fim de promover a capacitao do profissional de odontologia na temtica estudada. Desta forma, foi realizado um levantamento de dados bibliogrficos, que possibilitou a obteno das principais situaes emergenciais em nvel ambulatorial, relacionadas ansiedade, por exemplo, quadro de desmaio, hipertenso, hipoglicemia, entre outros. Nesses principais eventos, o estabelecimento da tranqilidade do paciente e preservao das atividades vitais so as atitudes mais importantes a serem estabelecidas em casos de urgncia e emergncia em nvel odontolgico. Na rotina de atendimento odontolgico o cirurgio dentista pode encontrar-se frente s situaes de urgncia e emergncia em nvel ambulatorial. Assim, se faz amplamente necessria a orientao da classe odontolgica acerca do pronto atendimento emergencial, pois, a dificuldade desde tipo de atitude tem ocorrido de forma constante. Descritores: Emergncias Mdicas, Odontologia, Primeiros Socorros.
ABSTRACT
The objective of this study highlight the importance of knowing the patient's systemic, through history and evaluation of vital signs, and protocols to reduce anxiety, as well as reporting of key frames in emergency dentistry, but also including the concepts and maneuvers, basic life support (BLS). The method used was exploratory, allowing simultaneously generate important information to build knowledge about the research subject in order to promote the training of dental professionals in the subject studied. Thus, we performed a survey of bibliographic data, which allowed the collection of key emergency situations on an outpatient basis, related to anxiety, for example, picture fainting, hypertension, hypoglycemia, and others. These major events, the establishment of peace and preserving the patient's vital activities are the most important attitudes that are established in cases of urgent and emergency dental level. During routine dental care dental surgeon may lie ahead for emergencies and emergency outpatients.Thus, it is widely required orientation class about the emergency care dental emergency, then, the difficulty of this type of attitude has occurred steadily. Keywords: Medical Emergencies, Dentistry, First Aid
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - A correta posio de um paciente incosciente .......................................... 23 Figura 2 - Hiperextenso da cabea (ngulo reto entre o mento e o occipital) ......... 23 Figura 3(a) - Mscara-ambu ..................................................................................... 24 Figura 3(b) - Mscara RCP descartvel .................................................................... 24 Figura 4 - Verificao do pulso carotdeo do paciente .............................................. 25 Figura 5 - Massagem cardaca externa (Compresso dgito palmar da caixa torcica de encontro ao corao -2 dedos acima da apfise xifide) ..................................... 26 Figura 6 - Desfibrilador externo automatizado........................................................... 26 Figura 7 - Modelo de um esfigmomanmetro ............................................................ 30 Figura 8 - Oxmetro de pulso ..................................................................................... 32 Figura 9 - Reao alrgica aps aplicao tpica de iodo-povidine.......................... 40 Figura 10 - Manobra de Heimlich .............................................................................. 57 Figura 11 - Condutas procedimentos e a serem observados em casos de corpos estranhos deglutidos ou aspirados durante o tratamento odontolgico .................... 58
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Principais drogas bsicas para manejo de emergncia .......................... 18 Quadro 2 - Equipamentos bsicos ............................................................................ 19 Quadro 3 - Valores mximos dos nveis tensionais da presso arterial, para indivduos acima dos 18 anos ................................................................................... 31 Quadro 4 - Benzodiazepnicos: dosagens usuais empregadas para a sedao consciente em Odontologia, por via oral ................................................................... 35 Quadro 5 - Sinais e sintomas da sedao ideal e da sobre-sedao........................ 37 Quadro 6 - Protocolo de tratamento sugerido para as reaes alrgicas tardias ...... 39 Quadro 7 - Sinais e sintomas da reao anafiltica .................................................. 41 Quadro 8 - Anestsicos locais nas concentraes comumente empregadas no Brasil, e suas doses mximas para crianas............................................................. 45 Quadro 9 - Anestsicos locais nas concentraes comumente empregadas no Brasil, e suas doses mximas para adultos saudveis ............................................. 45 Quadro 10 - Incidncia das situaes de emergncia na prtica odontolgica ......... 68
10
LISTA DE ABREVIATURAS
ACD - Auxiliar de Consultrio Dentrio AINEs - Antiinflamatrios No-Esterides ASA - Associao Americana de Anestesiologistas Base Medline - National Library of Medicine bpm - batimentos por minuto CD - Cirurgio Dentista CFO - Conselho Federal de Odontologia DEA - Desfibrilador Externo Automtico EV - Endovenosa GABA - cido Gama-Aminobutrico. HO - Hipotenso Ortosttica IAM - infarto do miocrdio IM - Intramuscular IV - Intravascular MCE massagem cardaca externa N2O - xido nitroso O2 - oxignio PA - Presso Arterial PCR - parada cardiorrespiratria RCP - reanimao cardiopulmonar SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SpO2 - saturao perifrica da hemoglobina arterial SBV - Suporte Bsico de Vida SEM - Servio de Emergncia Mdica SC - subcutnea THD Tcnico em Higiene Dental VO - via oral
11
SUMRIO
1 INTRODUO ....................................................................................................... 13 2 PROPOSIO... .................................................................................................... 15 3 REVISO DE LITERATURA.. ............................................................................... 16 3.1 Urgncia e Emergncia: Conceitos e Particularidade ......................................... 17 3.2 Primeiros Socorros em Odontologia .................................................................... 21 3.3 Conhecimento Sistmico do Paciente ................................................................. 27 3.3.1 Anamnese e Exame Fsico............................................................................... 27 3.3.2 Avaliao dos Sinais Vitais............................................................................... 29 3.3.2.1 Frequncia Cardaca .................................................................................... 29 3.3.2.2 Frequncia Respiratria ............................................................................... 29 3.3.2.3 Presso Arterial ............................................................................................. 30 3.3.2.4 Temperatura .................................................................................................. 32 3.3.3 Classificao do estado fisico .......................................................................... 32 3.4 Reduo da Ansiedade em Odontologia ............................................................. 32 3.4.1 Sedao Oral Atravs dos Benzodiazepinicos ................................................. 34 3.4.1 Sedao Consciente Inalatria com xido Nitroso .......................................... 36 3.5 Intercorrncias Especficas e Tratamento .......................................................... 38 3.5.1 Anafilxia e Reaes Alrgicas ....................................................................... 42 3.5.2 Broncoespasmo ............................................................................................... 42 3.5.3 Crise Asmtica ................................................................................................. 43 3.5.3 Distrbios Convulsivos ..................................................................................... 48 3.5.4 Emergncias Cardiovasculares ........................................................................ 50 3.5.4.1 Crise Hipertensiva ......................................................................................... 50 3.5.4.2 Hipotenso Arterial ........................................................................................ 51 3.5.4.3 Arritimias Cardacas ..................................................................................... 52 3.5.4.4 Dor torcica : Angina pectoris ou Infarto Agudo do Miocrdio?.................... 53 3.5.5 Hipoglicemia ..................................................................................................... 55
12
3.5.6 Obstruo das Vias Areas .............................................................................. 56 3.5.7 Sincope ............................................................................................................ 59 4 METODOLOGIA .................................................................................................... 61 5 DISCUSSO .......................................................................................................... 62 6 CONCLUSO ........................................................................................................ 70 REFERNCIAS ........................................................................................................ 71
13
1 INTRODUO
Na rea de sade, muitas vezes, a interao profissional-paciente no se restringe apenas realizao de uma simples anamnese. Geralmente, aps o diagnstico, h indicao para realizao de tratamento, implicando assim, na adoo de procedimentos farmacolgicos ou puramente tcnicos, mas que necessitam ser utilizado com segurana pelo profissional (SILVA, 2006). Na prtica odontolgica segura e consciente, considera-se de vital importncia o conhecimento e o manejo de pacientes portadores de doenas sistmicas prexistentes j diagnosticadas, ou ainda no diagnosticadas. Assim a anamnese e o exame clnico quando bem dirigido, so essenciais para o diagnstico preciso e para um plano de tratamento adequado, que venha de encontro s necessidades individuais de cada paciente (CAPUTO, 2009). Atualmente, o nmero de pacientes portadores de doenas sistmicas que procuram tratamento odontolgico, aumentou consideravelmente, reflexo direto da maior expectativa de vida. Desta forma, temos um aumento nos consultrios odontolgicos de indivduos diabticos, hipertensos, cardiopatas, asmticos ou portadores de desordens renais e hepticas, obrigando o profissional a adotar certas precaues antes de iniciar o tratamento clnico propriamente dito (ANDRADE; RANALI, 2004). Embora no sejam comuns, as situaes de emergncia mdica podem ocorrer na prtica odontolgica de modo imprevisvel, sem obedecer a regras ou padres definidos (MARZOLA; GRIZZA, 2001; MONAZZI et al., 2001; HUPP, In: PETERSON et al.,2005). Dentre as urgncias e/ou emergncias mdicas que podem ocorrer no consultrio odontolgico, pode-se citar: sncope, convulso, reao alrgica, obstruo de vias areas, hipoglicemia, emergncias cardiovasculares e crise de asma como possveis situaes que exigem correo imediata. Malamed (2003) argumentou que as situaes de emergncias mdicas podem acontecer a qualquer momento em um consultrio odontolgico, no s durante o tratamento, mas tambm na sala de espera, por exemplo. Desta forma, acometem qualquer pessoa, no importando idade ou sexo. Em vista disso, no s o
14
profissional odontlogo, mas toda a equipe de suporte do consultrio deve estar preparada para atuar no caso de uma situao emergencial. Portanto, o cirurgio-dentista (CD), deve estar preparado para reconhecer e adotar medidas de pronto atendimento na ocorrncia das situaes emergenciais. Em outras palavras, imperativo que seja treinado para executar as manobras de Suporte Bsico de Vida (SBV), bem como manusear certos medicamentos, acessrios e equipamentos empregados nas emergncias mdicas (ANDRADE; RANALI, 2004). Por estas razes, neste trabalho de reviso de literatura, destacamos a importncia do CD e da equipe de suporte de consultrio o conhecimento sobre os principais quadros de emergncias mdicas na prtica odontolgica, e seus respectivos tratamentos, incluindo tambm os conceitos e as manobras de suporte bsico de vida, se faz necessrio e de grande importncia para a odontologia. Assim, como a importncia do conhecimento sistmico do paciente, atravs da anamnese e avaliao dos sinais vitais, alm dos protocolos para reduo da ansiedade se fazem necessrio para uma segurana clnica no atendimento diminuindo de forma significativa incidncia das situaes de emergncia mdica.
15
2 PROPOSIO
Esse trabalho tem por objetivo realizar uma reviso da literatura atravs de pesquisa bibliogrfica sobre emergncia mdica em consultrio odontolgico, com nfase em conhecimento sistmico do paciente, atravs da anamnese e avaliao dos sinais vitais, assim como apresentar uma descrio sucinta sobre os principais quadros de emergncia que possam acontecer na prtica odontolgica, incluindo tambm os conceitos e as manobras de suporte bsico de vida.
16
3 REVISO DE LITERATURA
3.1 Urgncia e Emergncia: Conceitos e Particularidades
As situaes de emergncia e urgncia se caracterizam pela necessidade de um paciente ser atendido em um curtssimo espao de tempo. A emergncia caracterizada como sendo a situao onde no pode haver uma protelao no atendimento, o mesmo devendo ser imediato. Na urgncia, o atendimento deve ser prestado em um perodo de tempo que, em geral, considerado como no superior a duas horas. As situaes no urgentes podem ser referidas para o prontoatendimento ambulatorial ou para o atendimento ambulatorial convencional, pois no tem a premncia que as j descritas anteriormente (ERAZO, 2002). Malamed (2003) afirma que o medo de dentista existe, est sempre presente, e fonte de aumento da ansiedade, que leva ao estresse. O aumento do estresse pode levar ao aumento do nmero da ocorrncia de emergncias mdicas. A situao de tratamento odontolgico potencialmente ansiognica para todos os envolvidos. Do ponto de vista do paciente, aspectos clnicos - em especial os invasivos, tais como, a injeo da anestesia - e aspectos relacionados aos instrumentais e comportamentos do profissional podem gerar ansiedade e respostas de esquiva ao tratamento (POSSOBON et al., 2007; AESCHLIMAN et al., 2003). Uma resposta do organismo ao stress o aumento da liberao de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), a partir da medula adrenal no sistema cardiovascular. Isso resulta em um aumento da carga para o corao, ou seja, aumento da freqncia cardaca e da fora de contrao do miocrdio e um aumento na exigncia de oxignio no miocrdio (MALAMED, 2010). O paciente com sinais de ansiedade pode ser identificado pelo seu comportamento e avaliao ou reconhecimento de alguns sinais fsicos, como a dilatao das pupilas, palidez da pele, transpirao excessiva, hiperventilao tremores, tonturas, boca seca, fraqueza, dificuldade respiratria, aumento da presso arterial e freqncia cardaca (KANEGANE et al., 2003; RANALI; RAMACCIATO; MOTTA, 2006).
17
Para Guimares (2001), o estresse e o medo so as principais causas de urgncias e emergncias no consultrio odontolgico. O paciente pode apresentar um quadro de angina ou infarto por estresse e medo. conveniente conversar com o paciente e explicar as etapas do tratamento isso pode evitar muitos problemas. O importante lembrar que atravs de uma anamnese detalhada, o CD poder evitar uma srie de eventos indesejveis durante o tratamento dos pacientes, como sofrer colapsos ou males sbitos. Malamed (1993) apresentou dois levantamentos epidemiolgicos realizados com 4.309 dentistas americanos que relataram 30.608 episdios de emergncias mdicas durante um perodo de 10 anos, deste total, grande parte foram manifestaes freqentemente associadas falta de controle do estresse: 15.407 lipotmias e sncope vasopressora, 1.326 casos de hiperventilao e cerca de 3.000 alteraes cardiovasculares. Neste mesmo estudo, tambm foi observado que a maioria das emergncias mdicas (54,9%) aconteceu durante ou logo aps a anestesia local, momento mais estressante do tratamento para a maioria dos pacientes. Alguns dados levantados nos EUA mostram que 4.309 CDs, durante um perodo de 10 anos, relataram 30.602 ocorrncias de emergncias. Esses dados revelam que, em mdia, pode e deve ocorrer uma emergncia por ano em cada consultrio odontolgico, podendo variar de uma simples sncope, at um infarto fulminante (S DEL FIOL; FERNANDES, 2004). A incidncia das emergncias mdicas pode ser mais alta em pacientes recebendo cirurgia oral ambulatorial quando comparados com aqueles recebendo tratamento no-cirrgico devido a trs seguintes fatores: (1) a cirurgia
freqentemente provoca mais estresse emocional; (2) em geral, um nmero maior de medicaes tipicamente administrado aos pacientes no perodo trans-operatrio e, (3) consultas longas podem ser necessrias quando se realiza cirurgia (HUPP,In: PETERSON et al., 2005). Outros fatores como a idade do paciente (pacientes muito jovens ou muito idosos apresentam maiores riscos), a habilidade da medicina em manter pacientes com doenas sistmicas importantes sob controle no ambulatrio, alm da crescente variedade das drogas que os cirurgies dentistas CDs administram em seus consultrios, influenciam o aumento dos episdios de emergncias mdicas nesse ambiente (CAPUTO, 2009).
18
Atualmente, consenso que, no atendimento odontolgico de pacientes portadores de doenas cardiovasculares, em especial por ocasio de intervenes mais invasivas, deve-se considerar o uso de um protocolo de reduo do estresse cirrgico, por meio de tcnicas de condicionamento psicolgico, muitas vezes complementadas pela sedao farmacolgica com os benzodiazepnicos. Esta importante conduta tem o intuito de controlar a liberao endgena de catecolaminas e seus efeitos diretos no sistema cardiovascular (MALAMED, 1993). Pacientes portadores de doena cardiovascular, em especial os hipertensos e coronariopatas, podem apresentar durante o procedimento odontolgico,
complicaes graves, como a manifestao de arritmias, angina instvel, crises hipertensivas e at mesmo infarto agudo do miocrdio (CONRADO et al., 2007). Uma vez que os pacientes que so propensos a desenvolver emergncias mdicas sejam reconhecidos, o Cirurgio-Dentista poder evitar muitos problemas modificando a maneira como o tratamento oferecido, prevenindo-se assim, qualquer problema que possa vir a ocorrer (MARZOLA; GRIZZA. 2001). Pacientes que experimentam situaes de emergncia so tomados por ansiedade, experimentando um medo real e apavorante da morte, da mutilao, da imobilizao, dentre outros ligados sua integridade pessoal e corporal. Aqueles que prestam assistncia ao paciente devem agir com segurana e competncia a fim de contriburem para a reduo da ansiedade excessiva. Numa situao de emergncia, muitas decises devem ser tomadas e estas, exigem um julgamento slido embasado na compreenso do quadro gerador da emergncia e de seu efeito sobre o indivduo (S DEL FIOL; FERNANDES, 2004). Existem numerosas emergncias mdicas e numerosas protocolos a seguir. Idealmente, o dentista e membros da sua equipe de suporte, auxiliar de consultrio dentrio (ACD), tcnico em higiene dental (THD) e recepcionista devem ter o conhecimento sobre todos eles (HASS, 2010). Gonzaga et al. (2003) afirmaram que todos os profissionais da rea da sade, inclusive os CDs, devem estar bem preparados para atender e colaborar em casos de emergncias mdicas. Alm do treinamento bsico em tcnicas de reanimao, assim como, respirao boca-boca, combinada com a massagem cardaca, outros procedimentos podem ser teis. Os CDs devem ter em mos, e serem bem treinados para usar um laringoscpio, tubo orofarngeo, mscara de ambu, balo de oxignio e drogas, tal como, adrenalina.
19
Para S Del Fiol e Fernandes (2004), o reconhecimento, diagnstico e tratamento de uma situao de emergncia devem fazer parte do conhecimento tcnico do profissional dentista, pois durante uma situao no consultrio, ele quem tomar as decises e dar o encaminhamento do tratamento, muitas vezes, determinando a vida de um paciente. Rosenberg (2010) afirma que os dentistas tambm devem ser capazes de diagnosticar e tratar problemas emergentes comuns (por exemplo, sncope ou sndrome de hiperventilao), bem como responder de forma eficaz a determinadas emergncias com risco de vida, menos comum, ou mesmo rara, especialmente aqueles que possam surgir como resultado do tratamento odontolgico (por exemplo, choque anafiltico, reao a um medicamento administrado). Para Haas (2010) pode acontecer uma emergncia sem que o diagnstico no seja claro. No entanto, este problema pode ser contornado, seguindo um princpio fundamental. O objetivo mais importante de quase todas as emergncias mdicas no consultrio para prevenir ou corrigir oxigenao insuficiente do crebro ou do corao. No ADA Council on Scientific Affairs (2002), foi avaliado que o primeiro e mais importante passo no gerenciamento de uma emergncia mdica a habilidade de providenciar um SBV efetivo ao paciente. recomendado um treinamento regular em SBV para todos os dentistas, pois estes conhecimentos so mantidos atravs de repeties. O papel do dentista na gesto de qualquer emergncia mdica comea com a preveno, para isso toda a equipe envolvida CD, ACD, THD e recepcionista devem est preparados para as possveis intercorrncias mdicas (HASS, 2010). De acordo com Hass (2010) e Reed (2010) na maioria das vezes, gesto de emergncias mdicas no consultrio odontolgico limitado a apoiar as funes vitais dos pacientes at a chegada do servio de emergncia mdica (SEM), no caso do Brasil, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). Embora muitas emergncias mdicas possam ser tratadas corretamente sem drogas, cada consultrio odontolgico deve ter um kit de emergncia bsico que contm drogas (Quadro 1) e equipamentos adequados (Quadro 2) para as diversas intercorrncias que possam surgir (HASS, 2006; MALAMED, 1997; ROSENBERG, 2010).
20
Droga
Indicao
Apresentao e Administrao
Adrenalina
Anafilaxia; asma que Ampolas de 1ml em soluo no responde ao injetvel na proporo 1:1.000 salbutamol por via subcutnea (SC). Ansiedade aguda; crise Diazepam. Ampola 2ml. convulsiva e choque 5mg/ ml. Uso intramuscular anafiltico (IM) Quadros leves e moderados de reaes Prometazina. Ampola 25mg/ alrgicas tardias ml. Uso 25 a 50mg por via IM Broncoespasmo e crise Sabultamo (aerolin). Uso em aguda por asma splay (aerosol).
Ansioltico
Anti-histamnico
Broncodilatador
Corticoesterides
Reaes agudas.
alrgicas Dexametasona. Uso pela via parenteral- IM: 8 a 16 mg.
Glicose
Hipoglicemia
Ampola 10ml de soluo de glicose a 25%. Uso pela via intravenosa (IV) e Isordil. Uso sublingual de comprimido 5mg.
Dinitrato de isossorbida
Angina pectoris infarto do miocrdio
Quadro 1: Principais drogas bsicas para manejo de emergncia Fonte: Adaptado de: (BARRETO; PEREIRA, 2008).
21
Equipamentos bsicos para o manejo de emergncias Esfignomanmetro
Estetoscpio
Ambu
Mscara facial
Cnulas orofarngeas
Seringas Material para acesso venoso (escalpe, torniquete, cateter)
Cilindro de oxignio e acessrios
Equipamento de suco
Quadro 2: Equipamentos bsicos Fonte: Adaptado de: (HASS, 2006).
Medidor de glicemia
Desta forma, o CD deve estar sempre se atualizando tanto de forma tcnica como cientificamente para evitar possveis problemas de ordem tica e legal. Destaque-se ainda, que este sujeito no s s leis que regulamentam a profisso, mas como qualquer cidado, passvel de enquadramento de acordo com as leis constantes no Cdigo Civil, no Cdigo Penal e no Cdigo de Proteo e Defesa do Consumidor, como prestador de servios, sobretudo, no que preconiza a Constituio e demais leis que regem nossa nao (SANTOS; RUMEL, 2006). Outro destaque deve ser dado realizao anual de cursos de educao continuada e simulaes de emergncia no consultrio odontolgico, que possibilitam uma resposta rpida e eficaz a situaes de emergncia (GUIMARES, 2001; HASS, 2010; ROSENBERG, 2010).
3.2 Primeiros Socorros em Odontologia
De acordo com Carvalho (2003) os princpios bsicos referentes aos primeiros socorros em odontologia podem ser assim relacionados:
22
salvar vidas; evitar o agravamento antes da instituio de um tratamento definitivo; procurar ajuda qualificada. Ainda de conformidade com esse autor, na odontologia, o objetivo dos primeiros socorros tem sido proporcionar o SBV, sendo considerado como elemento fundamental para manter o paciente vivo at a chegada do socorro mdico. Assim, o CD dever estar preparado para manter a sade e a vida de seu paciente, necessitando promover um sistema de alerta para que todos do consultrio paralisem as suas atividades e se inicie um processo de emergncia, seguindo a seguinte seqncia: chamar a ambulncia; ter em mos o kit de emergncia; observar os sinais vitais; administrar e prescrever as medicaes; auxiliar a respirao com ambu; efetuar o suporte bsico de vida e se necessrio dar inicio as manobras de reanimao cardiopulmonar (RCP). Seguindo essa linha de pensamento, Feitosa Filho et al. (2006) afirma que o SBV consiste na oxigenao e na perfuso dos rgos vitais, atravs de manobras simples e mantidas continuamente. Assim, como procedimento inicial deve-se verificar a responsividade do paciente. As recomendaes feitas podem ser observadas de duas formas: se o paciente estiver consciente - este deve sentar em qualquer posio que seja confortvel e; se estiver inconsciente - o paciente deve ser deitado com as pernas elevadas ligeiramente em aproximadamente 10 a 15 (Figura 1). Esta posio facilita o fluxo sanguneo para o crebro contribuindo assim para corrigir qualquer deficincia na entrega de oxignio. Dessa forma, necessrio chamar por ajuda, sendo utilizado essencialmente o desfibrilador e material de suporte avanado (FEITOSA FILHO et al., 2006; HASS, 2010; MALAMED, 1997).
23
Figura 1: A correta posio de um paciente incosciente Fonte: (HASS, 2010)
Segundo Andrade e Ranali (2004), o suporte bsico de vida ou o ABC da vida deve ser usado em todas as emergncias mdicas, seguindo as seguintes etapas: A consiste em proporcionar a abertura das vias areas superiores, onde se deve remover qualquer objeto da cavidade oral, que possa obstruir a passagem do ar, realizar em seguida a hiperextenso da cabea, pois esta a principal causa de obstruo das vias areas em pessoas inconscientes, por acarretar na queda da lngua (Figura 2).
Figura 2: Hiperextenso da cabea (ngulo reto entre o mento e o occipital) Fonte: (HASS, 2010)
24
B significa boa ventilao, pois, consiste em ver, ouvir e sentir a respirao do paciente, atravs da expanso do trax ou encostando o ouvido perto do nariz e da boca do paciente, porm, caso o paciente no esteja respirando, executar a ventilao artificial atravs dos seguintes procedimentos: respirao boca-a-boca onde dever ocorrer a obstruo nasal para que o ar insuflado na boca no saia pelas narinas; ventilao com mscara-amb (Figura 3(a)), mscara RCP descartvel (Figura 3(b)) ou mscara-amb-cilindro de oxignio; intubao orotraqueal e por ltimo nos casos de obstruo severa das vias areas e/ou edema de glote, executar o acesso por via cirrgica, atravs da cricotireostomia.
Figura 3(a): Mscara-ambu Fonte: http://www.almedical.com.br
Figura 3(b): Mscara RCP descartvel Fonte: http://www.almedical.com.br
C - corresponde verificao da circulao do paciente, realizada atravs da verificao do pulso carotdeo do paciente (Figura 4), que se situa entre a traquia e o msculo esternocleidomastideo, porm, caso o pulso esteja presente, controle-o atentamente concomitantemente com a respirao, e aguarde a recuperao completa do paciente e/ou aguarde o socorro avanado. A ausncia do pulso carotdeo pode significar parada cardiorrespiratria (PCR), significando assim, que temos um tempo mdio de 3 minutos para reanimarmos o paciente e mant-lo vivo
25
at a chegada do socorro avanado. Nesta situao temos que abrir mo das manobras de massagem cardaca externa (MCE).
Figura 4: Verificao do pulso carotdeo do paciente Fonte: (HASS, 2010)
O diagnstico necessrio para se ter como parmetro se o CD dever ou no dar incio as manobras de reanimao cardiopulmonar ser fornecido pela ausncia de pulso, e a RCP dever perdurar por um perodo de tempo mximo de 4 a 6 minutos, para assim evitar danos cerebrais, tendo como seu maior objetivo fornecer suporte cardaco e respiratrio at a chegada de socorro avanado (ANDRADE; RANALI, 2004). Ainda, estes autores afirmam que a tcnica para execuo das manobras de RCP segue o seguinte protocolo: liberao as vias areas superiores, com a desobstruo de qualquer corpo estranho na regio de orofaringe; promoo da ventilao s custas da respirao artificial boca a boca, insuflando o ar por via oral aos pulmes, recomenda-se tambm a utilizao de mscaras oronasofacial, quando em presena de oxignio; colocar o paciente sobre uma superfcie rgida e horizontal; realizar a hiperextenso cervical e dar incio as manobras. As manobras para a realizao da MCE (Figura 5) devero ser feitas idealmente numa velocidade de 100 vezes por minuto e a relao compresses, ventilaes deve ser de 30:2. necessrio deixar que o trax seja deprimido em 4 a 5 cm e que volte completamente sua posio de repouso aps cada compresso.
26
Figura 5: Massagem cardaca externa (Compresso dgito palmar da caixa torcica de encontro ao corao -2 dedos acima da apfise xifide) Fonte: http://resgate2005.tripod.com/rcp.htm
Recomenda-se que haja um revezamento da pessoa que comprime a cada 5 ciclos (2 minutos), visando evitar que o cansao diminua a eficcia das compresses. Se caso no houver retorno do pulso deve-se continuar a MCE at o momento da chegada do desfibrilador (Figura 6) e do suporte avanado de vida (ANDRADE; RANALI, 2004).
Figura 6: Desfibrilador externo automatizado Fonte: http://www.almedical.com.br
O SBV peditrico, destinado a crianas de um a oito anos, obedece mesma seqncia do adulto, mas apresenta algumas particularidades. A cabea no deve ser hiperestendida como no adulto, apenas faz se uma extenso da cabea, a ventilao deve ter uma insuflao, de 1 a 1,5 segundos e dever ser mais suave,
27
as compresses realizadas com apenas uma das mos, mas em mesmo nmero que adultos, ou seja, 30 compresses para 2 ventilaes. Em crianas devemos realizar cinco ciclos para depois proceder a uma nova avaliao dos sinais (MALAMED, 2003). O desfibrilador externo automtico (DEA), um equipamento que foi
desenvolvido para ser utilizado at por leigos, devidamente treinados. Sendo este de fcil manuseio, com mensagem de texto e comando de voz, seguro para o socorrista, com sensibilidade e especificidade elevadas. Assim nesse entendimento todo consultrio odontolgico deveria dispor de um DEA (ROSENBERG, 2010). O atendimento da parada cardiorrespiratria considerado conhecimento prioritrio de todo profissional de sade, independente de sua especialidade (FEITOSA FILHO et al., 2006). Gonzaga et al. (2003) afirmam que aproximadamente 3% dos profissionais brasileiros mencionam a ocorrncia de parada cardiorrespiratria em seu consultrio. Por outro lado, pode ser considerados como sintomas de parada cardaca, alm da dificuldade de respirao, a ausncia de pulso, cianose, dilatao das pupilas e ausncia de reflexo pupilar, a cessao da hemorragia na ferida cirrgica e um aspecto relativamente escuro do sangue (MARZOLA; GRIZZA, 2001). A interrupo sbita das funes cardiopulmonares se constitui num tipo de problema que sempre foi um desafio para as equipes mdicas. Esta uma emergncia mdica extrema, cujos resultados sero a leso cerebral irreversvel e a morte, se as medidas adequadas para restabelecer o fluxo sangneo e a ventilao no forem tomadas. Assim, at o perodo em que o diagnstico correto da causa da parada cardiorrespiratria seja determinado, a equipe de ressuscitao deve preocupar-se basicamente em manter o bombeamento sangneo e a funo respiratria (ERAZO, 2002).
3.3 Conhecimento Sistmico do Paciente
3.3.1 Anamnese e Exame Fsico
Segundo Andrade e Ranali (2004), a anamnese ou exame subjetivo considerado um importante pr-requisito de uma consulta odontolgica. Durante a realizao da anamnese se obtm diversas informaes teis, no somente para o
28
diagnstico, mas tambm para identificar experincias desagradveis ocorridas em tratamentos odontolgicos anteriores, que devero ser cuidadosamente analisadas para prevenir sua recorrncia. Alm disso, a anamnese permite identificar os medicamentos que o paciente faz uso, muitas vezes de forma contnua, e que podem interagir de forma indesejvel com as solues anestsicas locais ou frmacos de uso comum na prtica odontolgica, causando reaes adversas, algumas delas de carter emergencial. Hupp (2005) considera as fichas de histria da sade (questionrios), um meio efetivo de coletar inicialmente a histria mdica do paciente. O profissional de sade oral deve descobrir a existncia ou a histria de problemas mdicos que possam ter algum impacto na segurana do tratamento odontolgico dispensado. O diagnstico precoce das condies sistmicas de extrema importncia para reduo de possveis emergncias clnicas durante o tratamento odontolgico. A anamnese jamais dever ser negligenciada, parte integrante do exame clnico e contribuir na identificao de patologias de relevncia ao tratamento (MALAMED, 2010; HUPP, In: PETERSON et al.,2005). Durante a anamnese, necessrio que se busque informaes a respeito do paciente ser alrgico a determinadas substncias qumicas. O profissional deve estar preparado para prevenir, diagnosticar e tratar complicaes decorrentes de reaes alrgicas que possam ocorrer no consultrio odontolgico (MARTINS FILHO et al., 2010). Nesse entendimento, Malamed (2010) afirma ser importante a realizao de uma minuciosa histria mdica, onde uma avaliao fsica do paciente e exames laboratoriais mostra a realidade do estado geral de sade dos pacientes e com isso se obter um mtodo de diagnstico de possveis emergncias que possa aparecer. Segundo Hupp (2005), no exame fsico do paciente de odontologia se focaliza a cavidade oral e em menor grau toda a regio maxilofacial. O procedimento deste exame deve ser iniciado pela tomada dos sinais vitais, com o paciente em repouso, incluindo a avaliao da freqncia cardaca, da freqncia respiratria, presso arterial e temperatura, sendo os dados anotados no pronturio clnico. Desta forma, alm da justificativa de ordem legal, esta uma conduta que mostra ao paciente que as mnimas precaues esto sendo tomadas para sua segurana, aumentando sua confiana no profissional (ANDRADE; RANALI, 2004).
29
3.3.2 Avaliao dos Sinais Vitais
Andrade e Ranali (2004), afirmaram que a avaliao dos sinais vitais faz parte do exame fsico e em toda consulta inicial deve ser realizada, ou em cada sesso de atendimento, principalmente, nos casos de portadores de doenas cardiovasculares. Apesar de ser um procedimento negligenciado pelos CDs, a obteno de valores relativos ao pulso carotdeo, freqncia respiratria, presso arterial (PA) e temperatura, com o paciente em repouso, deve constar no pronturio odontolgico. Assim, importante que se faa um levantamento da histria mdica completa, juntamente com informaes de base sobre os sinais vitais, considerado como um componente essencial do pronturio mdico. Este procedimento no s auxilia na avaliao do estado clnico do paciente, mas tambm serve de referncia durante a monitorizao intra-operatria. Dessa forma, considera-se como ideal a informao colhida durante a entrevista quando provavelmente o paciente se encontra menos apreensivo ao tratamento (BECKER, 2009).
3.3.2.1 Freqncia Cardaca
De acordo com Porto (2005), a freqncia cardaca pode ser definida como sendo o ritmo do corao e o nmero de batimentos por minuto (bpm). A freqncia cardaca ou pulso pode ser medida por meio de qualquer artria acessvel. Comumente, so consideradas as mais empregadas a artria radial, localizada na posio ventral e distal do pulso, a artria braquial, que se situa na linha mediana da fossa antecubital e a artria cartida, que pode ser palpada no ngulo da mandbula. Ainda segundo esse autor, para se determinar a freqncia, conta-se um minuto inteiro. Normalmente, em pessoas adultas, vai de 60 a 100 bpm.
3.3.2.2 Freqncia Respiratria
A taxa de respirao geralmente medida quando uma pessoa est em repouso. Implica na contagem do nmero de respiraes por minuto, em uma contagem de quantas vezes o trax sobe. A freqncia respiratria, para adultos, se situa entre 12-20 respiraes por minuto e crianas apresentam de 16-25 respiraes por minuto (PORTO, 2005).
30
3.3.2.3 Presso Arterial
Porto (2005), afirmou que a mensurao da presso ou tenso arterial o ato mdico bsico que deve ser realizado em toda consulta. Est relacionado com o trabalho do corao e traduz o sistema de presso vigente na rvore vascular arterial. Segundo o mesmo autor, a mensurao clnica da presso arterial razovel, e espera-se um erro mdio de mais ou menos 8 mmHg para as presses sistlica e diastlica. Ainda de acordo com Andrade e Ranali (2004), o esfigmomanmetro de coluna de mercrio o ideal para essas medidas. Os aparelhos do tipo aneride (eletrnicos ou no), quando empregados, devem ser periodicamente testados e calibrados (Figura 7).
Figura 7: Modelo de um esfigmomanmetro Fonte: http://www.ortobig.com.br
Segundo Porto (2005), o Conselho Brasileiro para tratamento da hipertenso arterial, definiu como valores mximos para indivduos acima dos 18 anos, os seguintes nveis tensionais (Quadro 3).
31
Presso diastlica
Valor referencial
Presso sistlica
Valor referencial
at 140 mmHg Normal < 90 mm Hg Normal se a presso diastlica estiver menor que 90 mmHg.
Hipertenso Arterial Leve
90 - 105 mmHg Hipertenso sistlica: acima de 140 mmHg.
Hipertenso Arterial Moderada 106 - 120 mmHg
Quadro 3: Valores mximos dos nveis tensionais da presso arterial, para indivduos acima dos 18 anos. Fonte: Adaptado de: PORTO (2005, p.437).
Segundo Andrade e Ranali (2004), importante certificar-se de que o paciente no praticou exerccios fsicos, no ingeriu caf, bebidas alcolicas, drogas ou fumou, 30 minutos antes da avaliao da presso arterial. Miyake et al. (2003) afirmaram que a oximetria de pulso um mtodo no invasivo de mensurao da saturao perifrica da hemoglobina arterial (SpO 2) e da pulsao cardaca, apresentando baixo custo, segurana e rpida resposta para o profissional. Assim, respirando o ar ambiente (onde a porcentagem de oxignio na ordem de 21%), a saturao de oxignio normalmente fica na faixa de 96 a 100% (Figura 8). Por outro lado, a leitura da oximetria de pulso tem preciso limitada na presena de metemoglobina, carboxihemoglobina, anemia, vasoconstrio perifrica (por frio, por exemplo), esmalte de unha, luz fluorescente e movimentao (MIYAKE et al., 2003).
32
Figura 8: Oxmetro de pulso Fonte: Adaptado de: <http://www.medicalview.com.br/oximetros.asp>
3.3.2.4 Temperatura
Porto (2005) afirmou que a temperatura do interior do corpo permanece quase constante, dentro de uma variao de mais ou menos 0,6 C, mesmo quando exposto ao extremo de frio ou de calor, graas ao aparelho termorregulador. A temperatura habitualmente tomada na axila (35,5 a 37C), boca (36 a 37,4C) e reto (36 a 37,5 C).
3.3.3 Classificao do estado fsico do paciente
De acordo com Hupp (2005), os resultados da avaliao mdica, somados a avaliao dos sinais vitais, so usados para atribuir uma classificao do estado fsico do paciente. Em 1962 a Associao Americana de Anestesiologistas (ASA) desenvolveu um estudo e passou a classificar o estado de sade dos pacientes em classe de I a IV. ASA I - Paciente com sade normal. ASA II - Paciente com doena sistmica leve ou fator de risco de sade insignificante.
33
ASA III - Paciente com doena sistmica grave, mas no incapacitante. ASA IV - Paciente com doena sistmica grave, incapacitante, que uma constante ameaa a vida. Geralmente, os dentistas em consultrio particular atribuem a maioria dos pacientes (85%) para ASA 1 ou ASA 2, cerca de 14% para ASA 3 e o restante ASA 4 (REED, 2010). Desta forma, quando o dentista tiver incerteza sobre o grau de risco para o paciente, ele pode solicitar um encaminhamento para uma consulta mdica. A consulta mdica no necessria, nem recomendada para todos os pacientes clinicamente comprometidos. Em todo caso, os clnicos devem ter em mente que a consulta um pedido de informaes especificas do paciente ou do processo da doena (MALAMED, 2010). Neste entendimento, antes de tratar um paciente clinicamente comprometido, o dentista ou um membro da equipe deve acompanhar e registrar os sinais vitais do paciente (presso arterial, freqncia e ritmo cardaco e freqncia
respiratria). Comparando estes sinais vitais do pr-operatrio com os valores registrados em uma visita anterior, estes so referncias de um indicador do estado fsico e emocional do paciente naquele dia (MALAMED, 2010). Para Hupp (2005) uma vez determinada a classificao do estado fsico da ASA, o cirurgio dentista estar em condies de decidir se o tratamento proposto poder ser realizado de forma segura em ambiente ambulatorial.
3.4 Reduo da Ansiedade em Odontologia
Para Kanegane et al. (2003) o medo uma reao protetora especifica frente a um estimulo que ameaa a vida do individuo. No entanto, a ansiedade uma emoo subjetiva voltada para uma ao futura. A ansiedade pode provocar modificaes fsicas, psquicas e comportamentais como: taquicardia, respirao mais rpida, tremores, apreenso, inquietao, insegurana. O medo e a ansiedade exacerbam a percepo da dor. Assim, um dos grandes desafios para a Odontologia moderna o controle do medo e ansiedade, sentimentos geradores de estresse e, conseqentemente manifestaes adversas de comportamento e alteraes sistmicas potencialmente perigosas. Portanto, o controle destes fenmenos deve nortear o atendimento
34
odontolgico, proporcionando real qualidade de atendimento e conforto ao paciente durante o procedimento clnico (CALDAS; GAMBA, 2004). No Brasil o controle farmacolgico do estresse e ansiedade em Odontologia pode ser feito atravs de duas formas: pela administrao de medicamentos ansiolticos por via oral (benzodiazepnicos) ou, atravs da utilizao da via inalatria com a mistura dos gases xido nitroso/oxignio (RANALI; RAMACCIATO; MOTTA, 2006). Segundo Malamed (1993), o uso de ansiolticos para a reduo de ansiedade se mostra efetivo no seu papel na preveno das chamadas situaes de emergncia, como a lipotmia e a sndrome da hiperventilao, pois parece estar bem estabelecido que a incidncia dos quadros emergenciais seja mais representativa em pacientes com ansiedade e apreenso mal controladas.
3.4.1 Sedao Oral Atravs dos Benzodiazepnicos
A sedao consciente uma depresso mnima do nvel de conscincia produzida por mtodos farmacolgicos ou no-farmacolgicos (ou sua combinao), onde so mantidos a respirao espontnea, os reflexos protetores e a capacidade de resposta a estmulos fsicos e comandos verbais diferenciando-se da anestesia geral, que um estado induzido de depresso generalizada do sistema nervoso central, levando inconscincia, perda total ou parcial dos reflexos protetores, incapacidade de respirao espontnea (devendo o paciente estar entubado) e incapacidade de resposta a estmulos fsicos e comandos verbais (AMERICAN HEART ASSOCIATION GUIDELINES, 2007). Para Cogo et al. 2006, o uso de benzodiazepnicos, por via oral, se constitui uma boa alternativa para obteno da sedao consciente, em Odontologia, por apresentar uma ampla margem de segurana clnica, rpido incio de ao, pequena incidncia de reaes adversas, facilidade de administrao, baixo custo e capacidade de diminuir a ansiedade sem causar sedao profunda. A seguir encontra-se as dosagens usuais de benzodiazepnicos empregadas (Quadro 4), para a sedao consciente em Odontologia por via oral (COGO et al., 2006).
35
Nome genrico Diazepam
Nome comercial Valium
Dosagem em crianas 0,2 a 0,5 mg/Kg No recomendado
Dosagem em adultos 5 a 10 mg 1 a 2 mg
Dosagem em idosos 5 mg 1 mg
Lorazepam Lorax
Alprazolam Frontal
No recomendado
0,25 a 0,75 mg 0,25 mg
Midazolam Triazolam
Dormonid 0,3 a 0,5 mg/kg Halcion No recomendado
7,5 a 15 mg
7,5 mg
0,125 a 0,25 0,06 a 0,125 mg mg

consciente em
Quadro 4: Benzodiazepnicos: dosagens usuais empregadas para a sedao Odontologia, por via oral. Fonte: Adaptado de: Cogo et al., (2006).
Os benzodiazepnicos agem potencializando o efeito do cido gamaaminobutricona (GABA) na inibio das sinapses neuronais, particularmente no sistema lmbico, o GABA um neurotransmissor endgeno liberado com o objetivo controlar as reaes somticas e psquicas aos estmulos geradores de estresse, sendo assim considerado como o calmante ou ansioltico natural do organismo. As principais vantagens podem ser destacadas: diminuio do metabolismo basal, retardando a absoro dos anestsicos locais; reduo do fluxo salivar e o refluxo do vmito; relaxamento da musculatura esqueltica; nos pacientes hipertensos ou diabticos, ajudam a manter a presso arterial ou a glicemia, respectivamente, em nveis aceitveis; podem induzir a amnsia (BARRETO; PEREIRA, 2008). O midazolam a droga de escolha para a sedao de pacientes adultos e peditricos, na maioria dos procedimentos odontolgicos, principalmente em casos de urgncia, por possuir rpido incio de ao, menor tempo de meia-vida e induzir amnsia antergrada, j para pacientes idosos, apesar do maior tempo de latncia (incio de ao), deve-se dar preferncia ao Lorazepam, por proporcionar uma menor incidncia de efeitos paradoxais (COGO et al., 2006). De acordo com o Barreto e Pereira (2008) os benzodiazepnicos, so contraindicados nas seguintes situaes: gestantes (primeiro trimestre e ao fim da gestao); Pacientes portadores de glaucoma ou miastenia grave;
36
alcolatras crnicos, pois o lcool alm de potencializar o efeito depressor dos ansilolticos, induz a uma maior metabolizao heptica desses compostos; pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepnicos. Deve-se ficar atento, ainda para a possibilidade de interao dos
benzodiazepnicos com outros medicamentos, o que pode causar diminuio do efeito do ansioltico quando este administrado juntamente com indutores da metabolizao, como a carbamazepina, fenitona e fenobarbital, ou aumento do efeito quando a administrao feita com inibidores do citocromo P450, como alguns antimicrobianos, bloqueadores de canais de clcio e antifngicos (BARRETO; PEREIRA, 2008).
3.4.2 Sedao Consciente Inalatria com xido Nitroso
Segundo Orlando (2003), a sedao consciente com xido nitroso, ocorre atravs da aspirao de uma mistura dos gases xido nitroso (N2O) com oxignio (O2) onde ao ser inalado, o transportado pelo sangue, atuando no nvel do crtex cerebral, produzindo suave depresso. A sedao consciente atravs do N2O apresenta como principais vantagens: no se combina com nenhuma estrutura do sangue ou do corpo humano, fato este por ser praticamente insolvel; rpida reversibilidade sedatria e mnima possibilidade de efeitos colaterais; odor agradvel e adocicado, sendo imediatamente eliminado sem ser metabolizado, com pico de sedao de trs a cinco minutos. A proporo mdia dos gases de 50 a 70% de N2O e 30% de O2, garantindo que o paciente no receba mais N2O do que suporta e nem O2 do que precisa. A aparelhagem que a tcnica da sedao consciente requer composta de: Fluxmetro, oxmetro de pulso, vlvulas reguladoras de presso, mscaras inalatrias, mangueiras, cilindros de O2 (comercialmente no Brasil, apresenta-se com a cor verde) e N2O (com a cor azul), e por ltimo, aparelho de presso. O protocolo para sedao inicia-se pela administrao de 100% de oxignio ao paciente, para pacientes adultos o volume inicial varia entre 5 a 6L/min, para crianas cerca de 4L/min, e aps trs minutos inicia-se o fornecimento do xido nitroso em incrementos, normalmente de 10% a cada 1 (hum) minuto, at que o nvel de sedao ideal seja observado e o paciente relate sensao de relaxamento
37
e bem-estar. A concentrao para a sedao ideal individualizada para cada paciente, respeitando-se o limite mximo de 70% de N2O. (RANALI; RAMACCIATO; MOTTA, 2006). A sedao ideal caracterizada por alguns sinais e sintomas e nem todos os pacientes relatam todos os possveis efeitos do gs. A observao constante do paciente de grande valor para detectar o nvel de sedao que este apresenta, evitando situaes de sobre-sedao e efeitos desagradveis. As principais informaes com respeito ao que diferencia os sinais e sintomas da sedao ideal e sobre-sedao, esto discriminadas no Quadro 5 (RANALI; RAMACCIATO; MOTTA, 2006).
Sedao ideal Paciente responsivo Relaxamento Vibrao pelo corpo Reduao do refluxo de nsia Movimento reduzido dos membros Movimento palpebral reduzido Analgesia dos tecidos moles Perda de noo de tempo e espao Formigamento de lbios, mos e ps Taxa respiratria normal Sensao de calor, rubor facial Lacrimejamento (olhos brilhantes) Sons parecem distantes
Sobre- sedao Sonolncia (fechar de olhos e boca) Euforia Mal-estar Nusea e vmito Inquietude Confuso visual, olhar parado Sensao de perda de controle Letargia Risos, delrios e sonhos Aumento da taxa respiratoria Transpirao excessiva Lacrimejamento excessivo Sensao de zumbidos nos ouvidos
Quadro 5: Sinais e sintomas da sedao ideal e da sobre-sedao Fonte: Adaptado de: RANALI; RAMACCIATO; MOTTA, (2006).
Caso o paciente apresente algum sinal clnico de aprofundamento da sedao, a conduta inicial reduzir imediatamente a quantidade de xido nitroso, e na persistncia dos sintomas, deve-se abortar a sedao e o procedimento clnico e manter o paciente por um perodo de cinco a oito minutos de oxignio a 100% (CALDAS; GAMBA, 2004).
38
A tcnica da sedao consciente com xido nitroso contra-indicada nos seguintes casos: pacientes com obstruo das vias respiratrias; pacientes portadores de doenas pulmonares obstrutivas crnicas; pacientes psicticos; pacientes que utilizam medicao psicotrpica e paciente com problemas comportamentais severos (ORLANDO, 2003). Para Cogo et al. (2006) a tcnica de sedao consciente pela mistura de N2O e O2 apresenta algumas vantagens em relao ao uso dos benzodiazepnicos, por proporcionar um rpido incio de ao e pela dosagem ser obtida de forma incremental. Por outro lado, a habilitao para o emprego dessa tcnica e a aquisio de equipamentos e acessrios exige um investimento considervel por parte do profissional Assim, nenhuma das tcnicas de sedao perfeita, apresentando limitaes e indicaes especficas para cada situao clnica. Para o profissional bem informado e capacitado so opes distintas de escolha, e o perfil do paciente e do procedimento odontolgico deve ser considerado para determinar a escolha do mtodo (RANALI; RAMACCIATO; MOTTA, 2006).
3.5 Intercorrncias Especficas e Tratamento
3.5.1 Anafilaxia e Reaes Alrgicas
O nmero de pacientes que desenvolvem reaes alrgicas aos produtos de usos odontolgicos e tambm aos medicamentos prescritos pelos dentistas, cada vez maior, principalmente, as reaes de sensibilidade ao cido acetilsaliclico, aos antiinflamatrios no hormonais, aos analgsicos, aos anestsicos e aos antibiticos, sobretudo, as penicilinas naturais (BARRETO; PEREIRA, 2008). O ndice de ocorrncia em consultrio odontolgico em torno de 8,45% (MONNAZI et al, 2001). As reaes alrgicas podem se manifestar atravs dos anestsicos locais, embora esta incidncia tenha diminudo desde a introduo dos anestsicos, do tipo amida, na dcada de 1940. Ultimamente, tm-se relatado reaes alrgicas ao bissulfito ou metabissulfito de sdio, agente estabilizante e antioxidante presente nos tubetes de anestsico local de uso odontolgico que contm vasoconstrictores (CAMPBELL; MAESTRELLO; CAMPBELL, 2001).
39
As reaes de hipersensibilidade decorrem da re-exposio de um organismo a um determinado alrgeno, apresentando-se na forma de uma reao lesiva aos tecidos, denominada de reao alrgica (PORTO, 2005). As reaes alrgicas compreendem um amplo espectro de manifestaes clnicas, podendo variar de respostas leves e tardias at reaes imediatas e letais que se desenvolvem segundos aps a exposio ao alrgeno (MARTINS FILHO et al., 2010). Os sinais e sintomas relacionados s manifestaes alrgicas tardias so mediados primariamente pela liberao de histamina, que, atuando ao nvel de pele, estimula as terminaes nervosas nuas, provocando pruridos. Alm disso, a histamina produz vasodilatao arteriolar e aumento da permeabilidade capilar, causando edemas localizados e, em alguns casos, generalizados (SINGI, 1998 apud MARTINS FILHO et al., 2010). O tratamento das manifestaes alrgicas (Quadro 6) tardias baseia-se na severidade do quadro apresentado pelo paciente, que geralmente varia de leve a moderado (MARTINS FILHO et al., 2010).
Quadros Leves (Leses urticariformes discretas)
Quadros Moderados (Leses urticariformes difusas e/ou angioedema de face, sem manifestaes sistmicas associadas) Adrenalina 1:1000; 0,2 a 0,3ml subcutnea (SC)
Prometazina 01 ampola (50mg), intra-muscular (IM)
Prometazina 01 ampola (50 mg), IM Hidrocortisona 01 ampola (100mg), IM
Dexclorfeniramina 01 comprimido (2mg) - 06/06 horas, VO
Dexclorfeniramina 01 comprimido (2mg) - 06/06 horas, VO
Quadro 6 - Protocolo de tratamento sugerido para as reaes alrgicas tardias. Fonte: Adaptado de: MARZOLA, 1999 apud MARTINS FILHO et al., (2010).
40
A ilustrao (Figura 9) de um caso de alergia por contato aps uso de iodopovidine para anti-sepsia extra-oral, com tratamento base de prometazina intramuscular (IM) em dose nica e dexclorfeniramina, via oral (VO) durante 02 dias, onde a paciente desenvolveu um quadro de eritema e prurido na regio de contato com o produto (MARTINS FILHO et al., 2010).
Figura 9: Reao alrgica aps aplicao tpica de iodo-povidine. Fonte: Martins-Filho et al., (2010)
O choque anafiltico ou reaes imediatas oriundo da hipersensibilidade do tipo I, ou seja, da reao imunolgica a antgenos mediada por anticorpos em indivduos previamente sensibilizados. A reao rpida, ocorrendo minutos aps o contato com o antgeno. O termo "choque anafiltico" empregado no meio mdico para indicar a manifestao culminante dessa reao de hipersensibilidade, ou seja, anafilaxia (ELLIS; DAY, 2003). A patogenia para essa reao explicada do seguinte modo: anticorpos do tipo IgE j produzidos contra o antgeno so estimulados por ele a se prender na membrana plasmtica dos mastcitos, o que provoca a liberao de mediadores qumicos produzidos por essa clula (histamina, heparina e fator quimiottico para neutrfilos). Esses mediadores atuam diretamente na parede vascular, promovendo um aumento da permeabilidade e intensa exudao plasmtica, o que leva a edemas generalizados (plpebras, lbios, pavilho auricular, conduto auditivo externo). Instaura-se, assim, um quadro de hipotenso grave, com falncia da circulao perifrica. Manifesta-se tambm dificuldade respiratria, devido ao espasmo da musculatura bronquial e do edema que se desenvolve na mucosa
41
brnquica e na glote. Prurido cutneo generalizado oriundo dos altos graus de liberao de histamina tambm est presente. Ainda, podem ocorrer alteraes cardiovasculares, parada cardiorrespiratria e morte (ELLIS; DAY, 2003). A seguir listam-se os principais sinais e sintomas anafilticos (Quadro 7) dominantes nos diversos sistemas envolvidos.
Sistemas Neurolgico
Manifestaes Convulses, torpor, sncope
Olhos
Prurido, lacrimejamento
Vias ereas Superiores
Congesto nasal, estridor, edema larngeo, tosse, obstruo
Vias ereas Inferiores
Dispnia, respiratria
broncoespasmo,
cianose,
parada
Cardiovascular
Taquicardia, hipotenso, parada cardaca
isquemia
miocrdica,
Pele
Eritema, prurido, maculopapular
urticria,
angioedema,
rash
Gastrointestinal
Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria
Quadro 7: Sinais e sintomas da reao anafiltica. Fonte: Adaptado de: ELLIS; DAY, (2003).
O tratamento do choque anafiltico comea com a reclinao e ventilao (6lt/min) do paciente, monitorando os seus sinais vitais. Administrao de adrenalina em soluo milisemal nas reaes brandas (0,1 a 0,3 ml subcutnea (SC) ou IM) e severas (0,1 a 0,5 IM ou endovenosa (EV), repetir a aplicao a cada 5 a 10 minutos at um mximo de 3 doses). Deve-se ainda promover acesso venoso e administrar soro (fisiolgico ou glicosado). No caso de parada cardiorrespiratria,
42
iniciar procedimento de reanimao, considerando a possibilidade de cricotireotomia e solicitar auxlio mdico (ANDRADE; RANALI, 2004).
3.5.2 Broncoespasmo e Crise Asmtica
Trata-se da obstruo parcial e temporria das vias areas intrapulmonares caracterizadas pela constrio da musculatura lisa dos bronquolos terminais. Esta constrio por sua vez reduz a ventilao pulmonar com a conseqente diminuio da difuso de oxignio para o sangue resultando uma hipoxemia. Configura-se em 4,5% das urgncias que acontecem em clnica odontolgica (MONAZZI et al., 2001). Na clnica odontolgica, a situao de natureza alrgica mais freqente associada ao broncoespasmo observada em pacientes asmticos com histria de sensibilidade ao bissulfito de sdio, ou nos indivduos alrgicos aspirina ou aos antiinflamatrios no-esterides (AINEs). Os dois principais sinais do
broncoespasmo so: chiado respiratrio e o uso de msculos acessrios da respirao (BARRETO; PEREIRA, 2008). O tratamento sugerido interromper o atendimento odontolgico; manter o paciente calmo; monitorizar vias areas; aferir pulso e presso; e ministrar broncodilatador, tal qual: Sabultamol (Aerolin spay) (MONAZZI et al., 2001). De acordo com Porto (2005) a asma a diminuio do calibre das vias areas, em conseqncia a diversos estmulos, sendo reversvel espontaneamente ou em resposta ao tratamento. Sua intensidade pode ser variada de leve e pouco sintomtica a severa insuficincia respiratria. Alguns sinais indicam a gravidade da crise, como cianose, confuso mental e fala interrompida por dispnia. Os fatores precipitantes ou agravantes da crise podem ser: exposio alrgenos ou irritantes inalotrios, infeces, manuteno inadequada da terapia, retirada sbita de cortiesterides, exerccios, estresse emocional e outros. No tratamento na crise asmtica, os pacientes devero utilizar agentes beta-2 adrenrgicos por via inalatria. Quando a crise classificada como grave/muito grave, imediatamente oxignio administrado e corticosteride sistmico indicado. Tambm deve ser considerado o uso de aminofilina e brometo de ipratrpio. Segundo Erazo (2002) o paciente em crise asmtica ansioso, dispnico (principalmente dificuldade expiratria) e prefere a posio sentada, numa tentativa de melhorar sua ventilao alveolar pelo uso de msculos acessrios de respirao.
43
Cianose pode ou no estar presente. Taquicardia comum, assim como, tendncia hipertenso sistlica. As jugulares podem ficar ingurgitadas expirao. Pode estar presente tosse, com expectorao de aspecto varivel, dependendo da presena ou no de processo infeccioso secundrio. A ansiedade e/ou stress associado ao tratamento dental pode precipitar um ataque de asma. A combinao destes fatores pode resultar em um episdio agudo de asma e, eventualmente, risco de vida para o paciente (GUGGENHEIMER; MOORE, 2009). O dentista deve estar atento e preparado para lidar com um episdio agudo de asma. Qualquer paciente com histria de asma deve fornecer ao dentista uma descrio da gravidade da doena, que inclui a freqncia dos episdios, fatores precipitantes, e grau de controle, tais como: taxa de uso do inalador e, episdios que necessitaram de internao hospitalar (GUGGENHEIMER; MOORE, 2009). So estratgias de preveno evitar medicamentos conhecidos por induzirem episdios asmticos, como a aspirina, AINEs e o controle do medo e da ansiedade. O uso de drogas depressoras, como sedativos ou opiides em pacientes com asma grave devem ser administrados com cautela (GUGGENHEIMER; MOORE, 2009). Segundo ANDRADE e RANALI (2004), devem-se administrar salbutamol em aerossol, oxigenoterapia com fluxo de 5 a 7 l/min e no havendo regresso do quadro, administrar por via SC, 0,3ml de adrenalina 1:1000 (ampolas com 1ml).
3.5.3 Complicaes Anestsicas
As solues anestsicas locais so as drogas mais empregadas na prtica odontolgica, apresentando uma grande margem de segurana clnica (MONTAN et al., 2007). As complicaes quando ocorrem, podem ser divididas em psicognicas e nopsicognicas. As primeiras independem do anestsico e esto relacionadas ao estado de estresse do paciente. As no-psicognicas so raras, estando relacionadas tcnica de administrao inadequada, superdosagem ou a uma reao alrgica ao anestsico (PAIVA; CAVALCANTI, 2005). Alguns dos eventos adversos relacionados anestesia local so
potencialmente srios e at mesmo letais, tendo como causa mais comum a super
44
dosagem, absoluta ou relativa dos agentes empregados, pela falta de conhecimento das doses mximas dos anestsicos e/ou uso incorreto das tcnicas anestsicas por parte de alguns profissionais (MEECHAN, 1998; VALLEJO; VALLEJO, 2004). As principais complicaes advindas da anestesia local so sncope, angina pectoris, hipotenso postural, broncoespasmo, reao anafiltica e infarto do miocrdio. Quanto percentagem das emergncias mdicas e tipo de tratamento dental ocorrem 54,9% durante e aps a anestesia local, 22% durante o tratamento e 1,5% logo aps o tratamento (VASCONCELOS et al., 2002). Ainda, de acordo com estes autores, deve ser dada ateno especial quando da administrao dos anestsicos locais com vasoconstrictor em pacientes asmticos cortico-dependentes, devido a um maior risco de desenvolvimento de reaes alrgicas imediatas e severas, geralmente apresentam alergia aos sulfitos encontrados nas solues contendo aminas simpatomimticas, sendo nesse caso indicado solues com felipressina. A injeo de uma dose muito elevada de anestsicos locais (overdose de anestsico) dificilmente acontece. A incidncia de ocorrncia de aproximadamente 0,67% (MONAZZI et al., 2001) Montan et al. (2007) afirmam que no Brasil, as recomendaes quanto ao emprego de anestsicos locais para crianas e adultos saudveis (Quadro 8 e 9), se refere a quantidade, como dose limite, levando em considerao a idade, peso e fatores constitucionais do paciente.
45
Anestsico local
Quantidade presente em um tubete
Dose mxima (por kg peso corporal)
Nmero de tubetes (1,8ml)(criana com 20kg) 2,4 2,4 1,6 2,2 1,3
Lidocana 2% Mepivacana 2% Mepivacana 3% Prilocana 2% Articana 4% Bupivacana 0,5%
36mg 36mg 54mg 54mg 72mg
4,4mg 4,4mg 4,4mg 6mg 5mg
Contra-indicado em odontopediatria devido ao longo tempo de durao da anestesia
Quadro 8. Anestsicos locais nas concentraes comumente empregadas no Brasil, e suas doses mximas para crianas. Fonte: Adaptado de: Montan et al., (2007).
Anestsico local
Dose mxima (por kg peso corporal)
Nmero de tubetes (1,8ml) (adulto com 60 kg) 7,3 7,3 4,8 6,6 5,8 8,6
Mximo absoluto (independente do peso
Lidocana 2% Mepivacana 2% Mepivacana 3% Prilocana 2% Articana Bupivacana
4,4mg 4,4mg 4,4mg 6mg 7mg 1,3 mg
300mg 300mg 300mg 400mg 500mg 90mg
Quadro 9: Anestsicos locais nas concentraes comumente empregadas no Brasil, e suas doses mximas para adultos saudveis. Fonte: Adaptado de: Montan et al., (2007).
Segundo Andrade e Ranali (2004), a superdosagem do sal anestsico ocorre quando a concentrao plasmtica encontra-se acima de 7,5 g/ml, podendo gerar convulses tnico-clnicas, seguida de depresso generalizada do SNC, com queda
46
da presso arterial, freqncias cardaca e respiratria. Nestes casos a conduta emergencial consiste em colocar o paciente em posio confortvel e semi-inclinada; administrao de oxignio; solicitao do socorro mdico de urgncia e instituir o suporte bsico de vida. Caso ocorra convulso prolongada, aps cessar o episdio, administrar uma ampola de diazepam 10 mg intravascular (IV), em injeo lenta. A superdosagem do vasoconstritor consiste geralmente em reaes que so transitrias e de curta durao, pois sua metabolizao pelo organismo muito rpida, tendo como principais sinais e sintomas: dor de cabea pulstil, principalmente na regio temporal; tremor e fraqueza; sudorese; elevao abrupta da presso arterial, principalmente a sistlica; elevao da freqncia cardaca e possveis arritmias cardacas. Nestes casos a conduta emergencial a ser realizada limita-se a colocar o paciente sentado, para diminuir a presso intracraniana e a sobrecarga cardaca, monitorar os sinais vitais, administrar oxignio e caso necessrio instituir o suporte bsico de vida (ANDRADE; RANALI, 2004). Quando administrados em doses excessivas a prilocana, a articana e a benzocana podem induzir um quadro de metahemoglobinemia. Estes agentes, bem como vrias preparaes a base de nitritos e nitroglicerina, o antimicrobiano dapsona, agentes sulfonamida, e o analgsico fenacetina, podem causar a oxidao do tomo de ferro dentro da hemoglobina, produzindo metemoglobina. Quando a concentrao de metemoblogina se torna superior a 15%, instala-se a chamada metahemoglobinemia, cujo quadro clnico caracterizado por cianose que ocorre na ausncia de anormalidades cardacas e/ou respiratrias, podendo ser congnita ou adquirida. Os anestsicos que mais a causam devem ser evitados em grandes cirurgias, portadores de insuficincia cardaca, respiratria ou doenas metablicas e em gestantes, por causa do risco do feto vir a contrair a doena. O paciente se apresenta letrgico, com os leitos ungueais e as mucosas cianticas, dificuldades respiratrias e a pele em tons cinza plido. O seu tratamento se d atravs da administrao intravenosa de azul-de-metileno a 1% (1,5mg/Kg), podendo a dose ser repetida a cada 4 horas at a cianose ser debelada (MOORE, 1999). A realizao da aspirao previamente administrao e a injeo lenta so essenciais, pois podem evitar a injeo intravascular acidental e conseqente super dosagem relativa, administrao em bolo (MONTAN et al., 2007) Ainda segundo estes autores so raros os casos fatais decorrentes do uso incorreto de solues anestsicas locais. Casos de morbidade sem bito muitas
47
vezes ficam restrito ao conhecimento do profissional e do paciente envolvidos no caso, sem se tornarem pblicos, reaes adversas associadas anestesia local acontecem. Neste sentido, no perodo compreendido de 1964 a 2005, uma pesquisa realizada na Base Medline (National Library of Medicine), teve como resultado, um total de 16 casos de mortalidade atribudos ou associados anestesia local em clnica odontolgica, sendo sete deles ocorridos em adultos e os nove restantes em crianas. Na presena de doena cardiovascular controlada ou ainda em idosos, a dose mxima de anestsico contendo epinefrina 1:100.000 no deveria exceder o contido em dois tubetes e a de felipressina 0,03UI/mL (vasoconstritor associado prilocana) deveria ser de no mximo o equivalente a trs tubetes (MONTAN et al., 2007). O emprego rotineiro de anestsicos locais com vasoconstritores em consultrios odontolgicos requer cuidados e avaliao cuidadosa por parte do cirurgio-dentista, visto que existem contra-indicaes absolutas para o uso de vasopressores particularmente nos cardiopatas de alto risco. Na literatura, alguns trabalhos so encontrados e, no demonstraram, sistematicamente, presena de isquemia miocrdica nas avaliaes durante procedimentos odontolgicos,
reafirmando que o benefcio do uso desses anestsicos maior que o risco de alguma complicao cardaca quando realizada com boa tcnica anestsica e manuteno do tratamento farmacolgico prescrito pelo cardiologista (CONRADO et al., 2007; LOPES et al., 2006; NEVES et al., 2007; GERLACH; SANTOS e ESCOBAR, 1998). Para Gerlach; Santos e Escobar (1998) deve-se avaliar a necessidade de cada paciente, ter segurana e boa compreenso do uso de medicamentos e suas interaes no organismo. O cuidado durante a avaliao pr-anestsica, o conhecimento do quadro clnico do paciente, o domnio da farmacologia dos anestsicos locais e a correta tcnica anestsica, tornam possvel a utilizao de vasoconstritores adrenrgicos em muitas situaes.
48
3.5.4 Distrbios Convulsivos
A crise convulsiva a forma mais freqente de manifestao epilptica. A epilepsia (palavra grega que significa tomar de surpresa) pode ser definida como um distrbio cerebral de incio e fim bruscos (paroxsticos), com durao de segundos a minutos, e repetitivo, raramente, de longa durao, neste caso, devese estar atento possibilidade de outro diagnstico (histeria, ttano, intoxicao exgena etc (ERAZO, 2002). Ainda segundo esse autor pode ou no haver perda de conscincia, no entanto, esta ocorrncia quase sempre observada. Podem ser citadas ainda: a convulso febril, encefalopatias, hipoglicemia, intoxicao medicamentosa e tumores. A administrao intravascular inadvertidamente de anestsico local produzir convulses dentro de poucos minutos aps a injeo (S DEL FIOL; FERNANDES, 2004) Estima-se que de 2 a 3% da populao mundial apresente algum tipo de epilepsia, e que cerca de 10% da populao mundial j tenha experimentado alguma crise convulsiva durante sua vida (S DEL FIOL; FERNANDES, 2004). As convulses podem ser resultados de abstinnica de lcool, febre alta, hipoglicemia, dano cerebral por traumas ou idiopticas (HUPP, In: PETERSON et al., 2005). As convulses epilticas podem ser classificadas em convulses do grande mal e convulses do pequeno mal. As convulses do grande mal apresentam as seguintes caractersticas: o paciente perde subitamente a conscincia, podendo ou no ter aura ou grito precedendo a crise, bem como viso de luzes ou cores, sensaes de mau cheiro, ou sons, ou vegetativas. Outro ponto a ser destacado, que em seguida a este quadro, apresenta contraes musculares bruscas e repetidas, simtricas, podendo haver mico ou defecao involuntria, trismo com mordedura da lngua e sialorria, seguindo-se estados de sonolncia e/ou confusional, geralmente com cefalia, podendo ocorrer vmitos. No entanto, a convulso do pequeno mal se manifesta apenas com ausncia episdica, olhar vago (ERAZO, 2002; MALAMED, 1993; MONAZZI et al., 2001; HUPP, In: PETERSON et al., 2005).
49
Para Monazzi et al (2001) e Santos e Rumel (2006) este tipo de problema apresenta um percentual de ocorrncia de 5,21% e aproximadamente 8%, respectivamente. O protocolo para atendimento nas convulses deve ser institudo da seguinte maneira: interrompa o tratamento; afaste qualquer instrumento perfuro-cortante do raio de ao do paciente; no tente colocar qualquer instrumento ou mordedor de borracha entre as arcadas, pois o risco de aspirao de fragmentos grande, procure apenas conter delicadamente os movimentos do paciente (principalmente os da cabea), cessada a convulso, mantenha o paciente em repouso por 5 a 10 minutos, administre oxignio (3L/min) e monitorize os sinais vitais (ANDRADE; RANALI, 2004; ERAZO, 2002). As convulses muito prolongadas ou muito repetidas, onde a recuperao do paciente no ocorre entre os ataques, constituem o que se denomina estado epilptico. o tipo mais comum de desordem convulsiva que causa mortalidade (ANDRADE; RANALI, 2004; HUPP, In: PETERSON et al., 2005; S DEL FIOL; FERNANDES, 2004). O protocolo para atendimento no estado epilptico inclui a adoo de medidas j descritas juntamente com administrao de benzodiazepnicos. Os
benzodiazepnicos injetveis, solveis em gua, tais como o midazolam, so uma boa alternativa, pois a injeo intramuscular resultar em uma resposta mais rpida se comparada injeo de benzodiazepnicos, insolveis em gua, como o diazepam, que devem ser administrados via intravenosa, o que pode ser difcil no paciente em convulso se o acesso venoso no estiver disponvel de antemo (ANDRADE; RANALI, 2004; MONAZZI et al., 2001; HUPP, In: PETERSON et al., 2005). O profissional que est administrando benzodiazepnicos para convulso deve estar preparado para prover SBV, pois os pacientes podem ter um perodo de apnia aps receber uma dose rpida e em grande quantidade de
benzodiazepnicos (HUPP, In: PETERSON et al., 2005). Outro ponto a ser destacado, que o cirurgio dentista deve ter conhecimento atravs da anamnese se h controle adequado das convulses para decidir se o procedimento odontolgico pode ser realizado com segurana. extremamente til saber quaisquer fatores que possam precipitar a convulso, se o paciente concorda
50
e faz uso regular de sua medicao e a freqncia recente dos episdios de convulso (ANDRADE; RANALI, 2004; HUPP, In: PETERSON et al., 2005) Para Li et al. (2005) a maioria dos profissionais de sade no se sente segura no manejo das pessoas com epilepsia, assim de grande a necessidade de se treinar os profissionais para o tratamento adequado dos pacientes com epilepsia.
3.5.5 Emergncias Cardiovasculares
3.5.5.1 Crise Hipertensiva
A hipertenso arterial uma sndrome caracterizada basicamente por aumento dos nveis pressricos, tanto sistlico quanto diastlico. uma das mais importantes enfermidades do mundo moderno, pois 10 a 20% da populao adulta mundial so portadoras de hipertenso arterial, sendo a causa direta ou indireta de elevado nmero de bitos (PORTO, 2005). A crise hipertensiva caracteriza-se por uma elevao rpida, inapropriada, intensa e sintomtica da presso arterial, com ou sem risco de deteriorao rpida dos rgos-alvo (corao, crebro, rins e artrias), que pode conduzir a um risco imediato ou potencial de vida. Os nveis tensionais esto elevados, levando-se em considerao a presso arterial diastlica, geralmente maior que 120 mmHg (MARTIN, 2004). Na prtica, a crise hipertensiva pode se manifestar pelo sangramento gengival excessivo ps-manipulao pelo dentista ou na forma de hemorragia nasal, com sintomas iniciais de dor de cabea, tontura e mal-estar, at quadros mais graves que levam a encefalopatia hipertensiva, caracterizada por confuso mental, agitao ou estado de coma superficial, podendo atingir o extremo do acidente vascular cerebral e convulses. Alm da ansiedade e da dor, a injeo intravenosa acidental de anestsicos locais que contm vasoconstritores adrenrgicos, pode desencadear a crise hipertensiva (ANDRADE; RANALI, 2004). O tratamento das emergncias hipertensivas tem como objetivo cessar o processo de dano vascular para manter a viabilidade dos tecidos, onde as drogas parenterais no esto indicadas no tratamento das urgncias hipertensivas, sendo assim, sua abordagem inicial consiste no uso de medicaes orais de ao rpida, para reduzir a presso arterial a nveis aceitveis, com objetivo de normaliz-la em
51
um perodo de 24 a 48 horas. Assim, uma srie de drogas pode ser utilizada, no entanto, a droga de escolha atualmente o Captopril de 6,25 mg administrado por VO, aumentada em 30 minutos ou mais se no houver resposta, tendo inicio da ao em 15 a 30 minutos (ANDRADE; RANALI, 2004).
3.5.5.2 Hipotenso Arterial
Os nveis pressricos abaixo do normal so chamados de hipotenso arterial. Admitem-se os valores mnimos de 80 a 90 mmHg para a presso sistlica. A hipotenso arterial s se caracteriza um problema clnico quando indica diminuio do dbito cardaco, da volemia e/ou da resistncia perifrica. Essas alteraes ocorrem em vrias circunstncias, como insuficincia cardaca, desidratao, hemorragias, septicemias. Nestas condies o paciente apresenta-se com nveis pressricos baixos acompanhados de diminuio da amplitude ou desaparecimento dos pulsos perifricos, taquicardia e sinais de m perfuso tecidual (PORTO, 2005). Outra situao em que ocorre hipotenso arterial e que representa um problema mdico importante, principalmente entre os idosos, o que se chama Hipotenso Ortosttica (HO) ou Hipotenso Postural. Esta pode ser definida como uma queda na presso arterial de 20 mmHg ou mais na presso sistlica e/ou 10 mmHg ou mais na diastlica ao passar-se da posio supina para a posio
sentada ou em p (SCLATER; ALAGIAKRISHNAN, 2004). No entanto, Monazzi et al. (2001) relatam um percentual de ocorrncia de 8,09% de HO. Por outro lado, a posio supina resulta numa srie de respostas posturais reflexas, reguladas pelos ramos do sistema nervoso autnomo e baroreflexos arteriais e mecanoreceptores cardiopulmonares, na tentativa de compensao do efeito da gravidade na distribuio do volume sanguneo. Nestas patologias existe uma resposta inapropriada mudana da posio corporal de decbito para supino. A resposta adaptada mudana de posio do corpo humano consiste na estabilizao das variveis hemodinmicas para a posio supina em
aproximadamente 60 segundos. Durante este processo, a freqncia cardaca aumenta cerca de 10 a 15 bpm, a presso diastlica aumenta cerca de 10 mmHg, com apenas uma ligeira flutuao da presso sistlica. A passagem posio supina (ortosttica) tambm influencia uma resposta neuro-humoral, levando a
52
alteraes nos nveis de vasopressina, renina, angiotensina e aldosterona todas elas envolvidas na regulao da presso arterial (PORTO, 2005). Sclater e Alagiakrishnan (2004) afirmam que para detectar a posio supina preciso obedecer seguinte tcnica: a) determinar a presso arterial do paciente em decbito dorsal, depois de 2 a 3 minutos de repouso; b) em seguida, com o paciente sentado e aps ficar de p, com intervalo de 1 a 3 minutos. Os sintomas geralmente associados hipotenso ortosttica so: fadiga excessiva; intolerncia ao esforo; sncope recorrente ou pr-sncope; tonturas; nusea; taquicardia; palpitaes; alteraes visuais; viso turva; tremores; fraqueza mais intensa nos membros inferiores; mal estar torcico indefinido; enxaquecas e outras cefalias (SCLATER; ALAGIAKRISHNAN, 2004). Diante de um episdio de hipotenso arterial, o cirurgio-dentista dever tranqilizar o paciente, proceder oxigenao e acompanhamento dos sinais vitais do mesmo, alm de coloc-lo em posio supina, com as pernas acima do nvel do corao. Aps a melhora do quadro, conduzir o paciente gradativamente posio sentada (HUPP, In: PETERSON et al., 2005; ANDRADE; RANALI, 2004).
3.5.5.3 Arritimias Cardacas
Segundo Erazo (2002) arritmia pode ser definida como qualquer distrbio na origem do impulso cardaco, na sua freqncia ou conduo. So divididas de acordo com a freqncia, em taquicardias, acima de 100 bpm e bradicardias, abaixo de 60 bpm. Geralmente, as arritmias so acompanhadas por sintomas, muitas vezes detectadas ao exame fsico, pela presena de alteraes caractersticas na freqncia e/ou ritmo cardaco, porm o diagnstico s alcanado pelo eletrocardiograma. No entanto, a injeo intravenosa acidental pode gerar uma bradicardia reflexa, em resposta ao aumento da presso arterial provocada pelo vasoconstritor (ANDRADE; RANALI, 2004). A taquicardia pode ser conseqncia de mecanismos neurais, que afetam a freqncia de automatismo nas clulas marcapasso do nodo sinusal, ou resultante de insuficincia cardaca ou infarto do miocrdio, quando se torna clinicamente significante. O aumento do tono simptico resulta em elevao da freqncia cardaca, podendo ser provocado por causas extracardacas como, o exerccio
53
fsico, hipxia, hipotenso arterial, estresse, sangramento e infeces. O atendimento dos pacientes com taquicardia aguda deve ser interrompido, verifique o pulso, caso esteja irregular, encaminhar o paciente para avaliao mdica imediatamente, porm caso o mesmo esteja regular, instituir as manobras de estimulao do tnus vagal, onde o paciente expira o ar de forma forada, com o nariz e a boca tampados, induza-o a tomar um copo de gua gelada, proporcionando um resfriamento sbito do esfago, estmago e estruturas vizinhas, caso alcance resultado, libere-o para avaliao mdica, caso contrrio, solicite o socorro avanado (ANDRADE; RANALI, 2004).
3.5.5.4 Dor Torcica: Angina Pectoris ou Infarto Agudo do Miocrdio?
Malamed (1997) descreve dois quadros comuns de emergncias que so a alergia e a dor torcica. A descrio clssica da dor torcica na sndrome coronariana aguda a de uma dor ou desconforto ou queimao ou sensao opressiva localizada na regio precordial ou retroesternal, que pode ter irradiao para o ombro e/ou brao esquerdo, brao direito, pescoo ou mandbula, acompanhada freqentemente de diaforese, nuseas, vmitos, ou dispnia. A dor pode durar alguns minutos (geralmente entre 10 e 20) e ceder, como nos casos de angina instvel, ou mais de 30min, como nos casos de infarto agudo do miocrdio (IAM). O paciente pode tambm apresentar uma queixa atpica como mal estar, indigesto, fraqueza ou apenas sudorese, sem dor (HUTTER et al, 2000 apud BASSAN et al, 2002). Embora que existam muitas causas da dor no peito, angina pectoris e IAM, so as mais freqentes (MALAMED, 1997; REED, 2010). Segundo Reed (2010) o dentista encontra dificuldade no diagnstico diferencial para a dor torcica. Nesse entendimento, Porto (2005) afirma que a angina pectoris decorrente do desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio, sendo a aterosclerose coronria a causa mais comum da isquemia miocrdica, causando uma dor predominantemente retroesternal, podendo ser restrita a uma pequena rea ou ocupar toda a regio precordial, podendo irradiar-se para os pavilhes auriculares, maxilar inferior, nuca, regio cervical, membros superiores, ombros e regio epigstrica.
54
Em um ambiente de atendimento odontolgico, episdios de angina podem ser produzidos por ansiedade ou sbita dor inesperada, ambos os quais causam um aumento da carga de trabalho do dbito cardaco. A preveno de episdios de angina mais bem alcanada atravs de anestesia local adequada e o reconhecimento e gesto da ansiedade e do medo (MALAMED, 1997). Segundo Andrade e Ranali (2004), diante de uma crise de angina, se faz necessrio exercer os seguintes procedimentos clnicos: colocar o paciente em posio confortvel, com a cadeira odontolgica semi-reclinada; administrao de vasodilatador coronariano (dinitrato de isossorbina 5 mg ou propatilnitro 10 mg via oral) e administrao de oxignio. Caso os sintomas persistam, solicitar o socorro avanado e monitorizar os sinais vitais. Assim, sintomas desenvolvidos como - dor no peito, ausncia de antecedentes de angina, so cenrios, que pode ocorre em um paciente presumivelmente saudvel sem histrico de problemas cardacos, este pode queixar-se de desconforto no peito durante um procedimento odontolgico. A diferena significativa entre este paciente e o paciente portador de angina, o grau de pnico expressos por este paciente, que convencido de que ele est tendo um ataque cardaco (MALAMED, 1997). Mesmo que seja mais provvel que este episdio foi produzido pela ou ansiedade aguda ou um ataque de angina (induzido pela ansiedade aguda do paciente), a possibilidade de que no existe um IAM pode estar ocorrendo. Como no existe uma histria de doena cardaca e porque o paciente extremamente apreensivo sobre sua condio, prudente chamar a ajuda, assim que for possvel (REED, 2010). Malamed (1997) prope o seguinte tratamento para este episdio: a) chamar o SAMU imediatamente; b) administrar oxignio com cnula nasal, nasal ou capuz face mscara em um fluxo de 5-6 l/min; c) monitor e registrar os sinais vitais
(presso arterial, freqncia cardaca e ritmo, freqncia respiratria); d) administrar nitroglicerina (uma dose de 2 sprays sobre a lngua); e) administrar analgsico se o desconforto no for aliviado; f) administrar aspirina. Erazo (2002), define o infarto agudo do miocrdio como uma sndrome clnica resultante da necrose isqumica do miocrdio, conseqente obstruo ao fluxo coronariano, transitria ou permanentemente. A maioria dos infartos do miocrdio ocasionada pela trombose de uma artria coronria sobre uma placa ateromatosa. Assim, abaixo de um determinado nvel de fluxo sangneo para a musculatura
55
cardaca, surge um quadro isqumico; quando esta isquemia se prolonga, danos irreversveis ocorrem, configurando uma rea de infarto na musculatura do miocrdio. Os principais sinais e sintomas se caracterizam por: dor aguda de instalao repentina, geralmente no tero mdio ou superior do epigstrio, podendo estar associada com nusea e vmito; sudorese aumentada; dispnia; geralmente o paciente leva uma das mos ao peito, com o punho fechado e relata dor profunda; a dor irradia-se para os pavilhes auriculares, maxilar inferior, nuca, regio cervical, membros superiores, ombros e regio epigstrica; a dor no aliviada pelo repouso ou pelo emprego de drogas vasodilatadoras coronarianas (NICOLAU et al., 2001). Assim, alguns cuidados, para atendimento de pacientes que j sofreram IAM, devem ser tomados, como por exemplo, o controle da dor, protocolo de reduo da ansiedade, atendimento em ambiente ambulatorial, somente aps seis meses da ocorrncia do IAM, avaliar os sinais vitais antes e durante o procedimento, interromper o atendimento se o paciente apresentar sinais de fadiga, utilizar anestsico local contendo a felipressina como agente vasoconstritor, num volume mximo de dois tubetes. Os procedimentos clnicos na crise do IAM, geralmente so: colocar o paciente em posio confortvel; acalm-lo; providenciar o socorro mdico de urgncia; administrao de dois ou trs comprimidos de cido acetilsaliclico 100 mg para diminuir a agregao plaquetria e formao de novos cogulos nas artrias coronrias, sedar o paciente com a mistura de xido nitroso e oxignio ou somente oxignio, monitorar os sinais vitais enquanto aguarda o socorro. Em caso de parada cardiorespiratria, instituir as manobras de ressucitao cardiopulmonar (ANDRADE; RANALI, 2004). Diretrizes sobre IAM, como a do American College of Cardiology/American Heart Association, j incluem recomendaes para o envolvimento de escolas, igrejas, empresas, associaes esportivas e grupos paramdicos em programas educativos sobre os sintomas do ataque cardaco e a importncia da rapidez no atendimento mdico nestas situaes (RYAN et al, 1999 apud BASSAN et al, 2002).
3.5.6 Hipoglicemia
Segundo Porto (2005), a hipoglicemia pode ser definida como glicemia inferior a 40 mg/dl em adulto, at mesmo na ausncia de sintomas. Clinicamente o paciente
56
com hipoglicemia pode apresentar hiperatividade autonmica, caracterizada por taquicardia, sudorese, palpitao, tremores, sensao de desmaio, nuseas, fome e podendo evoluir para neuroglicopenia, que compreende confuso mental, estupor, convulses e coma. Esta pode ser resultado da utilizao de drogas da rotina odontolgica, e tambm como uma manifestao de doena sistmica. Cabe ao profissional o perfeito domnio de tal intercorrncia, pois a mesma pode levar a um episdio de maior gravidade como o coma (SILVA, 2006). Freqentemente, o paciente tem um histrico de diabetes (tipo I e alguns com tipo II). Estes devem ingerir alimentos imediatamente aps a administrao de insulina para evitar a desenvolvimento de hipoglicemia como resultado da injeo de insulina (REED, 2010). A hipoglicemia uma situao bastante comum, representando 2,91% de ocorrncia (CARVALHO, 2003; MALAMED, 1997; MARZOLA; GRIZA, 2001; S DEL FIOL; FERNANDES, 2004; SANTOS; RUMEL, 2006). O tratamento em pacientes com nveis de conscincia preservados consiste em ingesto de carboidratos orais, como chocolates, glac de bolo ou refrigerante, que iro atuar rapidamente, restabelecendo a glicemia circulante. Por outro lado, se o paciente estiver inconsciente e houver suspeita de hipogliemia aguda, o tratamento de escolha dever consistir na administrao intravenosa de soluo de glicose a 50% (BARRETO; PEREIRA, 2008).
3.5.7 Obstruo das Vias Areas
A passagem de corpos estranhos pela orofaringe durante o tratamento odontolgico constitui um acidente que pode colocar em risco a vida do paciente. Dependendo da via seguida, o objeto pode ser deglutido ou aspirado. Na primeira situao, a maioria dos casos passa sem maiores problemas pelo trato gastrointestinal. Por outro lado, os objetos aspirados normalmente resultam em quadros agudos, como as obstrues das vias areas que podem ou no necessitar de uma interveno invasiva (SILVA et al, 2008; TIWANA; MORTON; TIWANA, 2004). Em ambas as situaes, o exame mdico e radiolgico determinar o plano de tratamento. Porm a obstruo total aguda das vias areas deve ser identificada, por meio da monitorao da respirao e conscincia do paciente, e tratada
57
imediatamente, onde depender se a obstruo parcial ou total (ANDRADE; RANALI, 2004). Desta forma, aos pacientes com reflexo do vmito intacto e via area parcialmente obstruda, deve-se permitir tenta expelir o corpo estranho pela tosse. Se o objeto no subir, deve-se administrar oxignio e transportar o paciente para uma unidade de emergncia a fim de que seja realizada laringoscopia ou broncoscopia. O paciente completamente obstrudo deve receber presso abdominal ou manobra de Heimlich (figura 10) que caracterizada por abordar o paciente por trs com uma mo fechada por cima da outra, exercendo presso abdominal subdiafragmtica para cima e para trs, concomitantemente, com o ar expelido pelo paciente. Esta deve ser realizada at que se obtenha sucesso ou at que o paciente perca a conscincia, o tempo da sua conscincia permanece por um perodo que pode demorar de 10 segundos a 2 minutos, enquanto no se esgotam os nveis de oxignio cerebral (ANDRADE; RANALI, 2004; HUPP, In: PETERSON et al., 2005).
Figura 10: Manobra de Heimlich Fonte: Adaptado de: http://www.lxjovem.pt
No entanto, quando o paciente tem via area totalmente obstruda e com perda da conscincia, as presses abdominais devem ser realizadas com o paciente em posio supina. Aps cada compresso, o paciente deve ser rapidamente virado de lado, e o dedo do clinico passado por toda cavidade oral na tentativa de remover qualquer objeto que tenha sido forado para fora. Se o paciente no est trocando o ar, deve-se iniciar o SBV. Se o ar no puder ser levado para dentro dos pulmes, devem-se fazer mais presses no abdome, seguidas de movimento dos dedos pela boca e SBV (HUPP, In: PETERSON et al., 2005).
58
Finalmente,
traqueostomia
de
emergncia,
tambm
chamada
de
cricotireoideotomia, onde uma cnula introduzida perfurando o ligamento cricotireideo, localizado entre as cartilagens cricide e tireide, permitindo assim a permeabilidade das vias areas superiores (ANDRADE; RANALI, 2004). Uma sequncia das condutas a serem tomadas nos casos de aspirao ou deglutio de objetos durante o tratamento odontolgico encontra-se na Figura 11.
Figura 11 - Condutas procedimentos e a serem observados em casos de corpos estranhos deglutidos ou aspirados durante o tratamento odontolgico Fonte: Adaptado de: Silva et al., (2008)
Nessa perspectiva, a melhor forma de se evitar a passagem de corpos estranhos pela orofaringe a preveno, envolvendo atitudes desde o planejamento at a execuo dos procedimentos odontolgicos assim como adoo de medidas simples como o posicionamento adequado da cadeira e da cabea do paciente, o uso de lenol de borracha na execuo dos procedimentos endodnticos e restauradores, alm do uso de fio dental para amarria de aparatos utilizados em implantodontia, prtese e outras especialidades (ANDRADE; RANALI, 2004).
59
3.5.8 Sncope e Lipotmia
Para Porto (2005) a sncope uma perda sbita e transitria da conscincia e do tnus muscular postural. Nem sempre, contudo, o sintoma ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da conscincia (lipotmia). Assim, a sncope e a lipotmia esto entre as situaes emergenciais que podem ocorrer mais comumente no consultrio odontolgico e, normalmente so desencadeadas por estmulos visuais (seringa, gases ensangentada), em pacientes apreensivos e inseguros (GUIMARES, 2001; S DEL FIOL; FERNANDES, 2004). Malamed (1993) afirmou que a sncope responsvel por cerca de 50% das emergncias que ocorrem em consultrio odontolgico. A situao de estresse faz com que o sangue seja direcionado para pernas e braos, preparando o corpo para uma luta, em resposta a um perigo. Sem uma adequada irrigao, o crebro no pode funcionar apropriadamente, e o paciente responde, desmaiando. Sendo assim, as sncopes tambm foram a emergncia que mais ocorreu, totalizando 39,06%, 60%, 50,37% e 42,1% respectivamente, dos casos. (CAPUTO, 2009; HASS, 2006; MONAZZI et al., 2001; SANTOS; RUMEL, 2006). Nesse caso, o evento inicial de um episdio de sncope a liberao de grandes quantidades de catecolamina induzida pelo estresse, que causa diminuio da resistncia vascular perifrica, taquicardia e sudorese. No entanto, medida que o sangue se acumula na periferia, ocorre queda da presso arterial, com correspondente decrscimo na circulao sangnea cerebral. Verifica-se a ocorrncia de uma tentativa, atravs de mecanismos compensatrios, de manter a presso sangnea adequada, mas eles logo entram em fadiga, o que leva a uma bradicarda mediada pelo vago. Por outro lado, tendo a presso sangnea cado a nveis abaixo do necessrio para manter a conscincia, ocorre sncope (HUPP, In: PETERSON et al., 2005). Os principais sinais e sintomas de ocorrncia so: palidez, hipotenso, taquicardia, escurecimento da viso, zumbido, sonolncia, pulso lento e fraco sensao de vazio gstrico e finalmente inconscincia (MONAZZI et al., 2001; S DEL FIOL; FERNANDES, 2004). Assim, o tratamento dos pacientes nos casos de lipotmia e sncope consistem simplesmente em interromper o tratamento odontolgico, conversar ativamente com o paciente, coloc-lo em posio supina com os ps levemente elevados em relao
60
cabea, elevando-a para trs, proporcionando assim a passagem do ar (ANDRADE; RANALI, 2004).
61
4 METODOLOGIA
A metodologia adotada nesse estudo se classifica, quanto ao objetivo, em uma pesquisa explicativa e, quanto ao delineamento a ser adotado, como pesquisa bibliogrfica (GIL, 2002). Com esse objetivo, a reviso da literatura foi realizada atravs da coleta de dados em livros, texto e artigos cientficos, descrio de casos clnicos e estudos longitudinais em lngua inglesa, portuguesa e espanhola. Foram selecionados artigos publicados nos ltimos 17 anos utilizando os seguintes descritores: emergncias mdicas, odontologia, primeiros socorros, etc. A coleta em fontes eletrnicas foi feita utilizando-se do Portal de Peridico-Capes atravs das seguintes bases de dados: Bireme, Pubmed, Medline, Scielo, Lilacs e BBO.
62
5 DISCUSSO
O profissional da Odontologia, enquanto exerce sua funo, preocupa-se muito com sua atualizao e sua capacitao. Geralmente, a maior preocupao envolve o conhecimento de novas tcnicas e materiais, para melhor atender as necessidades de seus pacientes. Alm disso, equipamentos mais modernos que possam ser utilizados em seu consultrio sempre so considerados como uma importante aquisio. Entretanto, em meio a todo esse aparato tecnolgico, muitas vezes, o cirurgio dentista acaba por negligenciar seu principal dever, que o de cuidar da sade dos pacientes. As pesquisas tm mostrado que a freqncia de emergncias com manifestaes sistmicas decorrentes do tratamento odontolgico tm aumentado consideravelmente. Alm disso, infelizmente, grande parte dos cirurgies dentista principalmente os recm-formados, tm demonstrado estar despreparados e sem domnio apresentando at mesmo, temor no enfrentamento dessas situaes. As emergncias que podem ocorrer no consultrio odontolgico variam desde episdios de menor gravidade at quadros extremamente ameaadores sade do paciente. Essas alteraes fisiolgicas esto indiscutivelmente associadas ao uso de determinados medicamentos, ao estresse decorrente do tratamento dentrio e s enfermidades sistmicas pr-existentes. O domnio de uma tcnica de avaliao clnica de fundamental importncia, pois que, na presena de certas enfermidades potencialmente graves, a inobservncia de determinados cuidados pode por em risco a vida do paciente (MALAMED, 2010). Nessa perspectiva, preliminarmente, se faz necessrio o conhecimento sistmico do paciente, atravs do resultado de uma correta anamnese em conjunto com um detalhado exame fsico, onde o CD poder enquadrar o seu paciente na classificao do estado fsico de sade, ou classificao da ASA, pois, ao se deparar com um paciente classificado em ASA II ou ASA III, o profissional dever consultar um mdico, para um melhor esclarecimento do estado de sade do mesmo, onde o profissional da rea mdica poder decidir se este paciente estar ou no apto para ser operado em ambiente ambulatorial. Com referncias ao plano de tratamento da maioria dos pacientes que requer cuidados especiais, um assunto ainda causa muita controvrsia: a escolha da
63
soluo anestsica local. Atualmente, quando os cirurgies-dentistas solicitam informaes aos mdicos responsveis pelo tratamento de pacientes diabticos ou com risco cardiovascular, comum receberem como resposta as seguintes recomendaes: o paciente encontra-se, no momento, apto a receber tratamento odontolgico, no entanto, no se devem usar anestsicos locais com vasoconstritores. Desta forma, isto tem proporcionado ao CD profissional da sade certa indeciso em relao ao procedimento a ser adotado, ou seja, atender a recomendao mdica e empregar uma soluo anestsica local sem vasoconstritor, mesmo sabendo que esta ir proporcionar uma anestesia pulpar de curta durao, ou assumir o risco de usar solues anestsicas com vasoconstritor. Assim, se observa que a maioria dos mdicos raramente usa adrenalina em sua prtica clnica, com exceo dos anestesistas, cirurgies ou queles que atuam em servios de emergncias ou centros de terapia intensiva. Existe um grande engano diante de tal fato, pois a dose de adrenalina usualmente utilizada na medicina totalmente diferente daquela empregada na odontologia, e grande parte dos mdicos desconhece tal fato (ANDRADE; RANALI, 2004). Malamed (1993) recomenda que a dose mdia de adrenalina IM ou IV (na concentrao de 1:1.000 ou diluda na proporo de 1:10.000) empregada no tratamento da anafilaxia ou parada cardaca de 0,5 a 1 mg, enquanto 1 tubete anestsico com adrenalina ou noradrenalina a 1:100.000 contm apenas 0,018 mg. Portanto, compreensvel que muitos mdicos pensem na adrenalina em termos das doses empregadas na medicina de emergncia, e no nas formas mais diludas como acontece nas anestesias locais em Odontologia. Nesse entendimento, importante lembrar a classe mdica, que em determinados casos se faz necessrio o uso de anestsicos locais com adrenalina, devido ao tempo de durao da interveno e conseqentemente a preveno da dor, fenmeno este extremamente estressante para o organismo. Outro ponto importante, que o mdico tome conhecimento atravs de um protocolo, composto da quantidade mdia do anestsico local, do tempo mdio da interveno, assim como, as drogas a serem utilizadas no procedimento cirrgico. Portanto, necessrio que a forma de comunicao entre os cirurgies-dentistas e os mdicos seja modificada e valorizada, buscando-se muito mais uma troca de informaes
64
entre os profissionais do que simplesmente um pedido de parecer ou informaes por parte do dentista. Nesse sentido, quando houver uma contra-indicao absoluta do uso de vasoconstritores, pode-se optar pelas solues anestsicas base de mepivacana 3% sem vasoconstritor, que proporcionam uma anestesia pulpar de at 20 minutos nas injees infiltrativas e de at 30 a 40 minutos nos bloqueios regionais (PAIVA; CAVALCANTI, 2005). Deve-se considerar que, a dor e o estresse conseqentes de uma anestesia ineficiente, levam a uma liberao de adrenalina endgena em quantidade superior quela contida em um tubete anestsico tendo como conseqncia alteraes na freqncia cardaca, na presso arterial e arritmias, mais prejudiciais do que os possveis efeitos provocados pela quantidade de vasoconstritores. Para Malamed (1993), uma avaliao pr-anestsica bem conduzida poder evitar at 90% de todas as emergncias mdicas letais na prtica odontolgica. Para este autor, durante o estresse, a liberao endgena de adrenalina e noradrenalina dos locais de armazenamento para o sistema cardiovascular, aumenta em cerca de 40 vezes quando comparado aos nveis em repouso. Ainda com relao ao anestsico com vasoconstritor Caldas e Gamba (2000) afirmam que pacientes ansiosos podem apresentar reaes psicossomticas como hipertenso arterial e taquicardia. A hiperatividade simptica em resposta ao estresse emocional aumenta os nveis circulantes de epinefrina e norepinefrina e, alm de aumentar a freqncia cardaca e o inotropismo, pode acarretar espasmo coronariano pela interao com receptores alfa-adrenrgicos. importante salientar que de cada quatro casos de emergncias, trs foram desencadeadas por situaes de estresse e apreenso, portanto, tais situaes podem ser evitadas apenas com o emprego de medidas de tranquilizao verbal ou ainda controle farmacolgico da ansiedade (MALAMED, 1993). Becker (2009) afirmou que quanto maior for o risco clnico de um paciente, mais importante se torna o controle eficaz da dor e da ansiedade. Vasconcelos et al., (2002) mostraram que utilizar medicao pr-anestsica sedativa produz significante diminuio da presso arterial em hipertensos submetidos ao tratamento odontolgico. Os benzodiazepnicos (Diazepam ) servem perfeitamente para este fim.
65
O cirurgio-dentista dever ter em sua mais plena conscincia o papel da sua responsabilidade diante de um paciente sistemicamente comprometido, tendo o mesmo a necessidade de estar preparado e equipado para intervir e cuidar do seu paciente caso ocorra qualquer emergncia mdica, assim, Caputo (2009) afirmou que o cirurgio-dentista responsvel no s pela condio bucal de seu paciente, mas tambm pelas suas condies mdicas como um todo. O atendimento satisfatrio do paciente meta precpua de profissionais que estejam engajados no binmio sade-doena, portanto, que se faz necessrio, no s o conhecimento das principais situaes emergenciais em todos os seus aspectos, como o desempenho de uma prtica efetiva que considere o homem como um todo. H inclusive, amparo legal a essa atuao frente s emergncias, de conformidade com a Consolidao das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia, 2005, que relata no captulo II, Atividades privativas do CirurgioDentista, inciso III, assim descreve: "Prescrever e aplicar medicao de urgncia no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a sade do paciente". Os cirurgies-dentistas devem, pois, procurar uma formao profissional adequada para que os problemas de ordem tica e legal sejam minimizados na sua prtica. Atenta-se ainda que, a responsabilidade legal no diferencia especialista e clnico quanto responsabilidade de atuar frente s emergncias em consultrios ou ambulatrios de Odontologia. Assim, dever de professores e acadmicos a dedicar-se em compreender responsavelmente tais manobras. Marzola e Grizza (2001) comentam que, independente de quem seja a competncia para tratar tais situaes, os profissionais da rea de sade, tm obrigao de reconhec-las, alm disso, estarem sempre atualizados e procurar se reciclarem a respeito do assunto, se torna praticamente um dever, desta forma, evitam-se transtornos maiores com a tica, com o juramento prestado e com a justia. Gonzaga et al., (2003), em estudo realizado nessa direo, identificaram que dentre outras questes, o profissional cirurgio dentista no tinham conhecimento e habilidade na realizao de reanimao cardiopulmonar (RCP), assim, concluram que a maioria dos cirurgies dentistas avaliados no possuam o conhecimento nem dominncia das tcnicas e os passos da RCP. Dessa forma, resultados
semelhantes foram encontrados por: Caputo (2009); Marzola e Grizza (2001) e Silva
66
(2006). A tcnica de RCP deve ser de conhecimento da populao em geral e, treinamentos devero ser realizados rotineiramente para que realmente vidas possam ser salvas (MARZOLA; GRIZA, 2001). Nesse entendimento, o tempo que o tecido nervoso tolera a falta de oxignio de no mximo quatro minutos, sendo assim, h pouco tempo para suprir esta necessidade. O xito do Suporte bsico de vida est relacionado com o tempo entre a parada cardaca e o incio das compresses, este tempo, deve ser de um a quatro minutos, e tambm est relacionado com o tempo de seguimento dessas manobras, de oito a dez minutos. O SBV mesmo sendo realizado nessas condies, tem um percentual de apenas 40% de sucesso quando realizado fora do mbito hospitalar (ANDRADE; RANALI, 2004). O treinamento em SBV uma realidade nas escolas na maioria dos pases de primeiro mundo. Nos EUA, crianas a partir de 10 anos, j comeam a receber orientaes de como executar procedimento simples, como a respirao boca-aboca e massagem cardaca, e tambm acionar o servio de emergncia mdica. No Brasil, esta uma realidade ainda muito distante, pois somente, depois da Resoluo do Conselho Federal de Odontologia (CFO 22/2001), que os cursos de Especializao esto se remodelando, e incluindo em seus currculos a matria de emergncias mdicas, tendo como carga horria mnima 15 horas (CFO 25/2002), podendo ser ministrada por mdico ou CD, este necessariamente especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. No entanto, a situao se agrava quando se constata que grande parte das faculdades de odontologia no consta em seus currculos, a disciplina de emergncias mdicas e vo formando cada vez mais profissionais que no se atentam para a importncia de saber e prestar um atendimento de primeiros socorros em uma situao de emergncia mdica durante um procedimento cirrgico-odontolgico (CARVALHO, 2003). Nessa perspectiva, torna-se claro a necessidade de que este tipo de ensino deva ocorrer de forma contnua e sistematizada durante todo o perodo da graduao, com o contedo inserido nas diversas disciplinas do curso, com o intuito de que o aluno possa se familiarizar-se com o assunto em questo. Em alguns currculos universitrios, informaes pertinentes ao assunto abordado so, quando so, ensinadas ou apresentadas de maneira dicotomizada, muitas vezes, confundindo o aluno, ao invs de prepar-lo. Os cursos universitrios no oferecem
67
treinamento adequado para que os futuros cirurgies-dentistas entendam sinais e sintomas de doenas orgnicas (SANTOS; RUMEL; 2006). Convm lembrar que o aluno de Odontologia, na sua maioria, demonstra interesse em participar de cursos de emergncias e urgncias, no tendo formao adequada para tal. provvel que este interesse seja decorrente do receio dos alunos em vivenciarem tais situaes na prtica clnica e se sentirem impotentes para resolv-las (MARZOLA; GRIZZA, 2001; SILVA, 2006). Observa-se que, a educao continuada e a adoo de protocolos de realizao de procedimentos demonstram, no s o envolvimento e seriedade do profissional em questo, como constituem medidas de segurana e proteo individual e coletiva, com a finalidade de assegurar ao paciente um atendimento livre de riscos, visando sua integridade fsica e emocional. Logo, a necessidade de conhecimentos multidisciplinares se faz cada vez mais presente na maioria das profisses, e na Odontologia, onde o profissional interage com o paciente adulto e infantil, muitas vezes, lanando mo de diversas drogas e situaes geradoras de estresse, a percia, a habilidade, a segurana e o aperfeioamento contnuo so caractersticas bsicas que possibilitam um atendimento satisfatrio. Malamed (1993) relatou a incidncia das situaes de emergncia na prtica odontolgica, em um perodo de 10 anos, ocorridos em consultrios particulares de 4.309 cirurgies-dentistas, nos EUA. Os nmeros expressam a somatria dos episdios relatados em dois estudos epidemiolgicos, descrevendo o tipo de emergncia e o nmero de casos correspondente mesma (Quadro 10).
68
TIPO DE EMERGNCIA Lipotmia e sncope Reao alrgica moderada Angina de peito Hipotenso ortosttica Convulso Crise aguda de asma Hiperventilao Reao adrenalina Hipoglicemia aguda Parada cardaca Reao anafiltica Infarto do miocrdio Sobredosagem local Edema pulmonar agudo Coma diabtico Acidente vascular cerebral Insuficincia adrenal Crise de hipertireoidismo TOTAL de anestsico
NMERO DE CASOS RELATADOS 15.407 2.583 2.552 2.475 1.595 1.392 1.326 913 890 331 304 289 204
141 109 68 25 4 30.608
Quadro 10: Incidncia das situaes de emergncia na prtica odontolgica. Fonte: Adaptado de Malamed (1993).
Como resultado, em mdia 50% das intercorrncias mdicas foi diagnosticada como sendo lipotmias e sncopes, onde mostra que alm da capacidade tcnica do profissional, do conhecimento e do manejo diante das situaes emergenciais no consultrio odontolgico, torna-se claro e visvel extrema importncia da reduo e controle da ansiedade dos pacientes, principalmente quando os mesmos sero submetidos a procedimentos cirrgicos em ambiente ambulatorial. Assim, por no vivenciarem com freqncia situaes de emergncia e/ou urgncia mdica e, at mesmo por deficincia de informao relativa ao tema em literatura odontolgica, os CDs no conhecem alguns protocolos de atendimento das emergncias, previamente descritos, tais como, a oxigenao, que deve ser
69
realizada com torpedos de oxignio aproximadamente 6 l/min para todas as emergncias e urgncias que necessitam do mesmo, assim como administrao de drogas por via endovenosa, subcutneo ou intra-muscular. Ainda, importante salientar que essas medidas teraputicas so auxiliares no tratamento das enfermidades e no dispensam em hiptese alguma a visita ou consulta a um mdico especializado. Destaca-se tambm o desconhecimento por parte dos CDs em relao aos equipamentos necessrios e obrigatrios em tais situaes (CAPUTO, 2009; MARZOLA; GRIZZA, 2001; MALAMED, 1993; SILVA, 2006). Outro ponto destacado entre os autores estudados, sendo unanimidade, diz respeito preveno para o manejo emergencial. Aps a preveno, a preparao a segunda prioridade no manejo das emergncias mdicas (BECKER, 2009; CAPUTO, 2009; MALAMED, 1993; MARZOLA; GRIZZA, 2001; MONAZZI et al., 2001; SILVA, 2006). Vale salientar que, a avaliao do risco do paciente o primeiro passo na preveno de tais situaes. A preparao para enfrent-las no ideal, pois, os cursos universitrios no oferecem treinamento adequado para os futuros CDs e nem todos os profissionais encaram seus pacientes de forma integral, ou seja, observando-o completamente. Nesse entendimento, o profissional da Odontologia deve sempre atuar de forma preventiva frente s vrias manifestaes clnicas das principais complicaes sistmicas. Para isto, pode lanar mo de uma adequada avaliao pr-operatria de seus pacientes, com amplo conhecimento dos riscos susceptveis na administrao de determinadas drogas, alm disso, estar sempre atento reduo do trauma emocional dos procedimentos operatrios.
6 CONCLUSO
70
Pelo exposto, com base na pesquisa desenvolvida, pode-se concluir que: 1 No Brasil, os cirurgies-dentistas necessitam de mais informaes e
treinamentos, sobretudo, quando se trata de procedimentos relacionados com a conduo do paciente, nos casos de uma possvel emergncia mdica durante o tratamento odontolgico. 2 - Torna-se necessrio e obrigatrio o conhecimento sistmico do paciente, atravs de uma anamnese apurada, que somada avaliao dos sinais vitais do paciente, fornecer informaes necessrias e confiveis, para um enquadramento e classificao atravs do estado fsico de sade do paciente, dessa forma, isto permite uma possvel comunicao com o profissional da rea mdica, onde o mesmo dever estar devidamente esclarecido da morbidade do procedimento cirrgico, assim como, todo o protocolo medicamentoso que ser empregado na cirurgia. 3 - A Odontologia obriga o profissional que nela atua, no s a dominar a prtica cirrgica, mas tambm estar preparado e devidamente equipado para assim tornar-se possvel a reverso de uma inesperada emergncia mdica.
REFERNCIAS
71
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Council on Scientific Affairs: office emergencies and emergency kits. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 133, n. 3, p. 364-365, mar. 2002. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines 2007. <http://www.americanheart.org>. Acesso em: 30 nov. 2009. Disponvel em:
AESCHLIMAN, S. D. et al. A preliminary study on oxygen saturation levels of patients during periodontal surgery with and without oral conscious sedation using diazepam . Journal of Periodontology, Chicago, v. 74, n. 7, p. 1056-1059, jul. 2003. ANDRADE, E. D.; RANALI, J. Emergncias Mdicas em Odontologia. 2. ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. BARRETO, C. R.; PEREIRA, S. A. G. Farmacoterapia na clnica odontolgica. Joo Pessoa: UFPB, 2008. BASSAN, R. et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia: I Diretriz de Dor Torcica na Sala de Emergncia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 79, n. 2, p. 01-22, jan. 2002. BECKER, D. E. Preoperative Medical Evaluation: Part 1: General Principles and Cardiovascular Considerations. Anesthesia Progress, Richmond, v. 56, n. 3, p. 92103, set. 2009. CALDAS, L. A.; GAMBA, C. G. Sedao consciente e sua importncia no controle dirio da dor, medo e ansiedade na clnica odontolgica. Revista Naval, Rio de Janeiro, v. 51, n. 3, ago. 2008. CAMPBELL, J. R.; MAESTRELLO, C. L.; CAMPBELL, R. L. Allergic response to metabisulfite in lidocaine anesthetic solution. Anesthesia Progress, Richmond, v. 48, n. 1, p. 21-26, inverno 2001. CAPUTO, I. G. Emergncias mdicas em consultrio odontolgico: implicaes ticas e legais para o cirurgio-dentista. Piracicaba: Unicamp, 2009. 105f. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, So Paulo, 2009. CARVALHO, C. Emergncias Mdicas no Atendimento Odontolgico. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro, v. 60, n. 2, p. 108-111, mar./abr. 2003. CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Resoluo 022 de 27 de dezembro de /2001. Baixa Normas sobre anncio e exerccio das especialidades odontolgicas e sobre cursos de especializao revogando as redaes do Captulo VIII, Ttulo I; Captulo I, II e III, Ttulo III, das Normas aprovadas pela Resoluo CFO-185/93, alterada pela Resoluo CFO-198/95. 2001. Disponvel em: <http://www.cfo.org.com.br>. Acesso em: 07 jun. 2010. CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Resoluo 025 de 16 de maio de 2002. Estabelece as reas de competncia para atuao dos especialistas em Disfuno Temporo Mandibular e Dor Orofacial; Odontogeriatria; Odontologia do
72
Trabalho, Odontologia para pacientes com necessidades especiais e Ortopedia Funcional dos Maxilares e d outras providncias. 2002. Disponvel em: <http://www.cfo.org.com.br>. Acesso em: 07 jun. 2010. CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Resoluo 063 de 08 de abril de 2005. Consolidao das normas para procedimentos nos conselhos de odontologia. 2005. Disponvel em: <http://www.cfo.org.com.br>. Acesso em: 07 jun. 2010. COGO, K. et al. Sedao consciente com benzodiazepnicos em odontologia. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo, So Paulo, v. 18, n. 2, p. 181-188, maio/ago. 2006. CONRADO, V. C. L. S. et al. Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 88, n. 5, p. 507-13, jan. 2007. ELLIS, A. K.; DAY, J. H. Diagnosis and management of anaphylaxis. Canadian medical Association journal, Otawa, v.169, n.4, p. 307-312, ago. 2003. ERAZO, G. A. C. Manual de Urgncias em Pronto Socorro. 7. ed. So Paulo: Medsi, 2002. FEITOSA FILHO, G. S. et al. Atualizao em Reanimao Cardiopulmonar: O que mudou com as novas diretrizes. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, So Paulo, v. 18, n. 2, p. 177-185, abr./jun. 2006. GERLACH, R. F.; SANTOS, J. E. T.; ESCOBAR, C. B. The use of epinephrinecontaining anesthetic solutions in cardiac patients: a survey. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo, So Paulo, v. 12, n. 4, p. 349-353, out./dez. 1998. GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4 ed. So Paulo: Atlas, cap. 16, pag. 161-169, 2002. GONZAGA, H. F. S. et al. Evaluation of knowledge and experience of dentists of So Paulo state, Brazil about cardiopulmonary resuscitation. Brazilian Dental Journal, Ribeiro Preto, v. 14, n. 3, p. 220-222, fev. 2003. GUIMARES, P. S. P. Emergncias Mdicas em Odontologia. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro, v. 58, n. 5, p. 294-295, set./out. 2001. GUGGENHEIMER, J.; MOORE, P. A. The patient with asthma: implications for dental practice. Clinical science, Londres, v. 30, n. 4, p. 200-208, maio 2009. HASS, D. A. Management of medical emergencies in the dental Office: conditions in each country, the extent of treatment by dentist. Anesthesia Progress, Richmond, v. 53, n. 1, p. 20-24, primavera 2006.
73
HASS, D. A. Preparing dental office staff members for emergencies: developing a basic action plan. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 141, n. 5, p. 8-13, maio 2010. HUPP, J. R. Preveno e tratamento das emergncias mdicas. In: PETERSON, L. J. et al. Cirurgia oral e maxilofacial contempornea. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. cap. 2, p. 03-43. KANEGANE, K. et al. Ansiedade ao tratamento odontolgico em atendimento de urgncia. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 37, n. 6, p. 786-792, dez. 2003. LI, L. M. et al. Manejo da epilepsia na rede bsica de sade no Brasil: os profissionais esto preparados?. Pan American Journal of Public health, Washington, v. 18, n. 4, p. 292-302, nov. 2005. LOPEZ, M. Et al. Anestsicos locales en odontologa: valoracin mediante pulsioximetra. Acta odontol. venez, Caracas, V. 44, N. 1, p.22-27, jun. 2006. MALAMED, S. F. Managing medical emergencies. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 124, n. 8, p. 40-53, ago. 1993. MALAMED, S. F. Emergency medicine: beyond the basics. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 128, n. 7, p. 843-854, jul. 1997. MALAMED, S. F. Emergency medicine in pediatric dentistry: preparation and management. Journal of the California Dental Association, Sacramento, v. 31, n. 10, p. 749-755, out. 2003. MALAMED, S. F. Knowing your patients. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 141, n. 5, p. 01-07, maio 2010. MARTIN, J. F. V. et al. Perfil da crise hipertensiva. Prevalncia e apresentao clnica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 83, n. 2, p. 125-130, ago. 2004. MARTINS FILHO, P. R. S. et al. Tratamento emergencial de reaes alrgicas no consultrio odontolgico. Revista Academia Tiradentes de Odontologia, [S. L.], v. 5, n. 2, p. 267-273, maio 2010. MARZOLA, C.; GRIZA, G. L. Profissionais e acadmicos de odontologia esto aptos para salvar vidas? JAO Jornal de Assessoria ao Odontologista, 2001. Disponvel em: <http://www.dentalreview.com.br>. Acesso em: 18 out. 2009. MEECHAN, J. How to avoid local anaesthetic toxicity. British Dental Journal, Londres, v. 187, n. 7, p. 334-355, abr. 1998. MIYAKE, M. H.; DICCINI, S.; BETTENCOURT, A. R. C. Interferncia da colorao de esmaltes e do tempo de oximetria de pulso em voluntrios sadios. Jornal de Pneumologia, Braslia, v. 29, n. 6, p. 386-390, nov./dez. 2003.
74
MONAZZI, M. S. et al. Emergncias e urgncias mdicas: Como proceder? Revista Gacha de Odontologia, Porto Alegre, v. 49, n.1, p. 7-11, jan/fev/mar. 2001. MONTAN, M. F. et al. Mortalidade relacionada ao uso de anestsicos locais em odontologia. Revista Gacha de Odontologia, Porto Alegre, v. 55, n.2, p. 197-202, abr./jun. 2007. MOORE, P. A. Adverse drug interactions in dental practice: interacions associated with local anesthetics, sedatives and anxiolytics. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 130, n. 4, p. 541-554, abr. 1999. NEVES, I. L. I. et al. Monitorizao Materno-Fetal durante Procedimento odontolgico em Portadora de Cardiopatia Valvar. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 93, n. 5, p. 463-472, nov. 2009. NICOLAU, J. C. et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, So Paulo, v. 77, n. 2, p. 01-07, nov. 2001. ORLANDO, S. Para deixar o paciente zen. Revista Brasileira de Odontologia. Rio de Janeiro, v. 60, n. 4, p. 252-255, jul./ago. 2003. PAIVA, L. C. A.; CAVALCANTI, A. L. Anestsicos locais em Odontologia: uma reviso de literatura. Publication UEPG: Biological and Health Science, Ponta Grosa, v. 11, n. 2, p. 35-42, jun. 2005. PORTO, C. C. Semiologia mdica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogand, 2005. POSSOBON, R. S. et al. O tratamento odontolgico como gerador de ansiedade. Psicologia em Estudo, Maring, v. 12, n. 3, p. 609-616, set./dez. 2007. RAMACCIATO, J. C.; RANALI, J.; MOTTA, R. H. L. sedao inalatria consciente inalatoria em odontologia. Revista da Associao Paulista de Cirurgies Dentistas, So Paulo, v. 58, n. 5, p. 343, 2006. REED, K. L. Basic management of medical emergencies: recognizing a patients distress. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 141, n. 5, p. 20-24, maio 2010. ROSENBERG, M.Preparing for medical emergencies: the essential drugs and equipment for the dental office. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 141, n. 5, p. 14-19, maio 2010. S DEL FIOL, F. S.; FERNANDES, A. V. Emergncias Mdicas em Consultrio Odontolgico. Revista ABO Nacional, So Paulo, v. 12, n. 5, p. 314-318, out./Nov. 2004. SANTOS, J. C.; RUMEL, D. Emergncia mdica na prtica odontolgica no estado de Santa Catarina: ocorrncia, equipamentos e drogas, conhecimento e treinamento
75
dos cirurgies-dentistas. Revista Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.11, n.1, p. 183-190, fev. 2006. SCLATER, A.; ALAGIAKRISHNAN, K. Orthostatic hypotension: a primary care primer for assessment and treatment. Geriatrics, [S. L.], v. 59, n. 8, p. 22-27, ago. 2004. SILVA, E. L. Alunos formados e profissionais de Odontologia esto capacitados para reconhecerem situaes em emergncia mdica e utilizarem protocolos de atendimento?. Arquivos em Odontologia, Belo Horizonte, v. 42, n. 4, p. 257-336, out./dez. 2006. SILVA, R. F.et al. Passagem de corpos estranhos pela orofaringe durante tratamento odontolgico: abordagem clnica e odontolegal. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Recife, v. 9, n. 3, p. 55-62, jul./set. 2009. TIWANA, K. K.; MORTON, T.; TIWANA, P. S. Aspiration and ingestion in dental practice: a 10-year institutional review. The Journal of the American of the Dental Association, Chicago, v. 135, n. 9, p. 1287-1291, set. 2004. VALLEJO, A. P.; VALLEJO, M. J. G. P. Anestsicos locales en odontoestomatologa. Medicina Oral Patologia Oral y Cirurgia Bucal, Valencia, v. 9,n. 5, p. 438-443, nov./ dez. 2004. VASCONCELLOS, R. J. H. et al. Alteraes sistmicas decorrentes do uso da lidocana e prilocana na prtica odontolgica. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Recife, v. 1, n. 2, p. 13-19, jan./jun. 2002.
76

11

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

11

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

0

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA CENTRO DE CINCIAS DA SADE CURSO DE GRADUAO EM ODONTOLOGIA

VITRIA GRAZYELLE DE VASCONCELOS OLIVEIRA

EMERGNCIA MDICA EM CONSULTRIO ODONTOLGICO: PREVENO E TRATAMENTO

Joo Pessoa - PB 2010

VITRIA GRAZYELLE DE VASCONCELOS OLIVEIRA

EMERGNCIA MDICA EM CONSULTRIO ODONTOLGICO: PREVENO E TRATAMENTO

ORIENTADOR: Giuseppe A. Scarano Pereira, Doutor em Estomatologia

Joo Pessoa - PB 2010

VITRIA GRAZYELLE DE VASCONCELOS OLIVEIRA

EMERGNCIA MDICA EM CONSULTRIO ODONTOLGICO: PREVENO E TRATAMENTO

DATA DE APROVAO____/ ____ / ____

_____________________________________________________________ Prof. Dr. Giuseppe A. Scarano Pereira (Orientador)

Tenho em mim todos os sonhos do mundo. Fernando Pessoa

3.1 Urgncia e Emergncia: Conceitos e Particularidades

alrgicas Dexametasona. Uso pela via parenteral- IM: 8 a 16 mg.

Angina pectoris infarto do miocrdio

Equipamentos bsicos para o manejo de emergncias Esfignomanmetro

Seringas Material para acesso venoso (escalpe, torniquete, cateter)

Cilindro de oxignio e acessrios

3.2 Primeiros Socorros em Odontologia

Figura 1: A correta posio de um paciente incosciente Fonte: (HASS, 2010)

Figura 3(a): Mscara-ambu Fonte: http://www.almedical.com.br

Figura 3(b): Mscara RCP descartvel Fonte: http://www.almedical.com.br

Figura 4: Verificao do pulso carotdeo do paciente Fonte: (HASS, 2010)

Figura 6: Desfibrilador externo automatizado Fonte: http://www.almedical.com.br

3.3 Conhecimento Sistmico do Paciente

3.3.1 Anamnese e Exame Fsico

3.3.2 Avaliao dos Sinais Vitais

3.3.2.1 Freqncia Cardaca

3.3.2.2 Freqncia Respiratria

3.3.2.3 Presso Arterial

Figura 7: Modelo de um esfigmomanmetro Fonte: http://www.ortobig.com.br

Hipertenso Arterial Leve

90 - 105 mmHg Hipertenso sistlica: acima de 140 mmHg.

Hipertenso Arterial Moderada 106 - 120 mmHg

Figura 8: Oxmetro de pulso Fonte: Adaptado de: <http://www.medicalview.com.br/oximetros.asp>

3.3.3 Classificao do estado fsico do paciente

3.4 Reduo da Ansiedade em Odontologia

3.4.1 Sedao Oral Atravs dos Benzodiazepnicos

Nome genrico Diazepam

Nome comercial Valium

Dosagem em crianas 0,2 a 0,5 mg/Kg No recomendado

0,25 a 0,75 mg 0,25 mg

Dormonid 0,3 a 0,5 mg/kg Halcion No recomendado

0,125 a 0,25 0,06 a 0,125 mg mg

3.4.2 Sedao Consciente Inalatria com xido Nitroso

3.5 Intercorrncias Especficas e Tratamento

3.5.1 Anafilaxia e Reaes Alrgicas

Quadros Leves (Leses urticariformes discretas)

Prometazina 01 ampola (50mg), intra-muscular (IM)

Prometazina 01 ampola (50 mg), IM Hidrocortisona 01 ampola (100mg), IM

Dexclorfeniramina 01 comprimido (2mg) - 06/06 horas, VO

Dexclorfeniramina 01 comprimido (2mg) - 06/06 horas, VO

Manifestaes Convulses, torpor, sncope

Vias ereas Superiores

Congesto nasal, estridor, edema larngeo, tosse, obstruo

Vias ereas Inferiores

Taquicardia, hipotenso, parada cardaca

Eritema, prurido, maculopapular

Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria

3.5.2 Broncoespasmo e Crise Asmtica

3.5.3 Complicaes Anestsicas

Quantidade presente em um tubete

DATA DE APROVAO/ /