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© Masson, Paris, 1998

MISE AU POINT

J.E.M.U., 1998, 19, n° 5, 367-371

Détection des micro-embols et pathologies cardiaques

G. DEKLUNDER, C. GAUTIER

Service d’Explorations Fonctionnelles Cardio-vasculaires, Hôpital Cardiologique de Lille, CHRU, F-59037 Lille Cedex.

RÉSUMÉ

La reconnaissance des HITS dans la circulation périphé- rique et cérébrale permet d’affirmer l’existence de micro- embols, solides ou gazeux, et par là de prouver l’existence d’une source embolique. S’il s’agit d’une source proximale, aorte initiale ou surtout structures cardiaques gauches, les HITS seront observés dans toutes les circulations artérielles, et bien sûr dans l’ensemble des pédicules artériels céré- braux. La preuve qu’il existe bien une source emboligène proximale peut ainsi être apportée. L’utilisation de la détection embolique devant une cardiopa- thie suspectée emboligène est cependant encore rare, et les connaissances acquises dans ce domaine sont pour l’instant beaucoup trop parcellaires. Des études prospectives et bien construites sont indispensables pour déterminer la place de la détection embolique dans la stratification du risque et le suivi thérapeutique chez les patients porteurs d’une patholo- gie cardiaque.

Mots-clés : Embolie. Cardiopathie. Doppler.

SUMMARY: Microemboli detection in patients with cardiac disease.

Microemboli detection in peripheral or cerebral arteries is an efficient tool to support the presence of an embolic source. When a cardiac source is concerned, contrary to what happens with a vascular located source, the embolic events may be detected in any vascular bed and in any cere- bral artery if attention is being paid to cerebral circulation. General applications, such as monitoring of extracorporeal circulation or detection of right to left shunts, have been the first ones to be used in the cardiac field. HITS detection has now become a routine tool for cardiac surgery management or for the identification of patients with cardiac or pulmo- nary shunts. Meanwhile microemboli detection has not been widely used for the recognition of the cardiac embolic source, although cardiac diseases account for 20% of cerebral ischemic events. A few studies have been performed in patients with atrial fibrillation or valvular prosthesis. There is still a strong need for large prospective studies that could deter- mine — the clinical significance of repeated microemboli in the main embolic cardiac diseases, — the exact role of microemboli detection for the identification of patients who are particularly at risk of thromboembolism, — the usefull- ness for the management of individually tailored therapy with immediate control of effectiveness.

Key-words: Embolism. Heart disease. Doppler.

La détection des micro-embols artériels a de nom- breuses applications en pathologie vasculaire et peut être en particulier utile à la reconnaissance des sources emboliques. Plusieurs types de lésions car- diaques sont susceptibles d’être la source d’embo- lies périphériques ou cérébrales. Par ordre décrois- sant de fréquence sont impliquées la fibrillation auriculaire, les cardiopathies ischémiques, l’exis- tence d’une pathologie valvulaire rhumatismale ou d’une prothèse cardiaque. Dans le bilan étiologique des accidents vasculaires ischémiques cérébraux, on observe qu’environ 20 % des patients sont porteurs d’une anomalie car-

Article reçu le 4 avril 1998. Accepté le 6 juillet 1998. Tirés à part : G. Deklunder, adresse ci-dessus.

diaque potentiellement emboligène [1]. Il est cepen- dant extrêmement rare de pouvoir prouver la res- ponsabilité de la cardiopathie et le lien de cause à effet ne peut qu’être suspecté devant un faisceau d’arguments. Le diagnostic d’accident cardio- embolique est posé s’il n’existe pas d’autres causes potentielles d’accident ischémique cérébral et si l’on a identifié une cardiopathie emboligène, en sachant que cette identification dépend essentielle- ment de l’importance des investigations effectuées (ECG seul ou complété par Holter, et/ou une explo- ration électrophysiologique endocavitaire, échogra- phie transthoracique ou échographie transœsopha- gienne pour ne citer que les principaux exemples) lorsqu’il existe des arguments cliniques pour un accident vasculaire cardio-embolique.

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Prouver la relation de cause à effet entre une lésion potentiellement emboligène et un accident embo- lique, qu’il soit d’ailleurs cérébral ou autre, est bien sûr éminemment souhaitable, apprécier le risque embolique avant toute manifestation clinique l’est encore davantage. La mise en évidence de signaux micro-emboliques au Doppler est capable de prouver l’origine cardiaque de micro-embols circu- latoires. En effet, lorsqu’une cardiopathie est res- ponsable de décharges micro-emboliques, les HITS (High Intensity Transient Signals) sont alors retrou- vés en n’importe quel point de l’arbre artériel et dans les deux artères cérébrales moyennes lorsque la détection se fait en Doppler transcrânien. Encore faut-il ensuite pouvoir faire le lien entre l’existence de ces micro-embolies circulatoires cliniquement silencieuses et le risque de récidive ou d’apparition d’un accident ischémique, ce qui doit faire impéra- tivement l’objet d’études prospectives. On observe que malgré la part importante prise par les cardiopathies emboligènes dans la genèse des accidents ischémiques, assez peu de travaux ont été publiés concernant la détection embolique chez les patients porteurs de ces cardiopathies. Il semblerait pourtant particulièrement intéressant de pouvoir déterminer une valeur seuil du nombre de HITS/unité de temps à partir de laquelle il existe un risque significativement accru de faire un accident ischémique quel qu’il soit, cela aurait l’avantage majeur de permettre d’évaluer le risque individuel de faire un accident embolique à expression cli- nique. Ce type de travail a été partiellement réalisé pour les sténoses carotidiennes [2] mais il n’existe pas pour l’instant d’étude prospective suffisante pour faire de la détection micro-embolique un élément de la stratification du risque ou de la déci- sion thérapeutique dans le domaine des pathologies cardiaques. Cet article fait le point sur les principaux travaux publiés dans la littérature concernant l’intérêt de la détection des HITS dans les pathologies cardiaques. Cette détection des micro-embols se révèle intéres- sante à la fois dans la recherche de sources embo- liques mais elle peut aussi être, de façon plus géné- rale, un outil diagnostique et de prévention.

CONSIDÉRATIONS TECHNIQUES

Il a été bien démontré expérimentalement, tant in vitro que chez l’animal, qu’à la fois les embols solides, débris athéromateux, thrombi ou agrégats plaquettaires, et les embols gazeux étaient suscep- tibles de produire des HITS détectables au Doppler. Les embolies gazeuses ont été historiquement les premières décrites et ont fait l’objet de travaux depuis de nombreuses années dans le domaine de la

décompression en particulier, probablement parce que les microbulles de gaz sont des réflecteurs très puissants. L’intensité du signal Doppler produit par une particule circulante dépend en effet de la pro- portion d’énergie ultrasonore qu’elle est capable de réfléchir, ce qui est conditionné à la fois par ses caractéristiques d’impédance acoustique et sa taille. Le facteur taille et le facteur nature influençant l’in- tensité du signal, l’analyse des HITS ne pourra à elle seule déterminer la nature des particules [3]. Seul le contexte clinique permettra en règle géné- rale la distinction. En ce qui concerne les lésions cardiaques emboligènes, elles sont susceptibles de produire pour la plupart d’entres elles des embols solides mais aussi, en ce qui concerne les prothèses mécaniques exclusivement, des embols gazeux. La détection des embols solides a fait l’objet de moins de travaux que celle des embols gazeux, pro- bablement en grande partie parce que cette détec- tion est plus difficile. En effet, les embols de nature solide sont à l’origine de signaux de plus haute intensité que le bruit de fond, c’est la définition même du HITS, mais la différence d’intensité peut être à la limite du seuil de détection. C’est une des raisons pour lesquelles il est plus difficile de recon- naître ces embols solides que les microbulles [4]. Une autre difficulté, qui se retrouve quelle que soit la source emboligène, cardiaque ou autre, est en relation avec la fréquence de décharge embolique. En effet, la fréquence embolique est souvent faible dans ces cas, et l’étude ne sera donc positive que si elle est suffisamment longue. Un temps long de monitorage limite bien entendu l’utilisation de la méthode puisqu’il est nécessaire de surveiller ce monitorage et de contrôler la lecture même si les systèmes de détection automatique commencent à être plus satisfaisants. Une étude négative ne veut pas nécessairement dire qu’il n’y a pas de produc- tion micro-embolique mais simplement que la fré- quence de décharge embolique, si elle existe, est extrêmement faible. Plus intéressants seront les résultats des études positives : pour chaque type de source emboligène il faudra cependant pouvoir démontrer que la fréquence embolique mesurée à un certain moment est reproductible dans le temps, condition indispensable pour que les monitorages itératifs puissent avoir une valeur représentative. Ceci n’a été étudié pour l’instant que pour les pro- thèses mécaniques [5].

HITS ET FIBRILLATION AURICULAIRE

Contrairement à ce que l’on pourrait attendre compte tenu de la place prépondérante de la fibril- lation auriculaire dans les causes cardiaques d’em- bolie, il y a très peu d’études concernant la détec-

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tion des HITS dans cette pathologie. Il semble que la présence de signaux micro-emboliques soit très peu fréquente chez un patient en arythmie complète mais sans accident embolique clinique (HITS retrouvés dans 11 à 15 % des cas) [6, 7]. Cette pré- valence devient nettement plus élevée lorsque l’on se situe à proximité d’un accident embolique aigu, les mesures ayant toujours été réalisées à courte distance mais après la manifestation clinique. Quelles que soient les conditions, le nombre de micro-embols détecté est très faible (1 à 2 par heure) [8]. Ceci explique probablement qu’il y ait peu d’études sur le sujet car il faut réaliser des monitorages de très longue durée et ces monito- rages sont quasiment toujours négatifs lorsque les patients sont sous thérapeutique antithrombotique, ce qui est extrêmement souvent le cas. Il n’y a donc pas d’élément dans cette population, compte tenu du faible nombre d’études réalisées et de la fré- quence très basse du phénomène, qui permette de déterminer un sous-groupe plus à risque de compli- cation embolique.

HITS ET PROTHÈSES VALVULAIRES

D’assez nombreux travaux ont démontré l’exis- tence très fréquente de micro-embols dans la circu- lation de patients porteurs de prothèse valvulaire, en particulier de prothèse mécanique [6, 9-11]. Il est très probable que la nature de ces micro-embols soit différente en fonction du type de prothèse, solide en ce qui concerne les prothèses biologiques, principalement gazeuse en ce qui concerne les pro- thèses mécaniques. En effet, dans ce dernier cas, les HITS sont d’intensité élevée comparativement aux signaux rencontrés habituellement en présence d’embolie solide comme dans les plaques caroti- diennes par exemple. De plus, il n’y a pas de modi- fication de ces signaux emboliques avec les varia- tions de l’INR ou avec l’augmentation des doses thérapeutiques antithrombotiques ou anti-agrégants plaquettaires [12], et le nombre de HITS peut être très élevé même lorsqu’il n’existe aucun signe de dysfonctionnement (clinique, biologie, et échogra- phie transœsophagienne normales). Enfin, il existe une explication physique à ces microbulles de gaz puisque la fermeture rapide des ailettes dans les prothèses mécaniques crée localement un gradient de pression très élevé, susceptible d’entraîner des phénomènes de cavitation, les gaz dissous dans le sang pouvant alors repasser momentanément à l’état gazeux. Cette formation de microbulles est très probablement responsable des images particu- lières observées en échographie transœsophagienne en arrière des prothèses mécaniques lors de leur fer- meture [13]. Ces échos brillants ressemblent forte-

ment à ceux créés par une injection périphérique de microbulles dans la circulation. La plupart des microbulles produites par cavitation doivent très rapidement retourner à l’état dissous compte tenu du niveau de pression élevé qui règne dans les cavités cardiaques gauches et le système artériel, mais il est tout à fait possible que certaines d’entre elles survivent suffisamment longtemps pour être détectées dans la circulation périphérique ou céré- brale. Des études sont actuellement en cours pour évaluer l’impact clinique de ces micro-embolies qui peuvent être très fréquentes et entraîner plusieurs centaines de HITS par heure. Ce phénomène est observé quasiment dans toutes les prothèses méca- niques et concerne donc un très grand nombre de patients à travers le monde. Il est donc important de savoir si ces micro-embols gazeux peuvent induire des effets secondaires. Compte tenu des connais- sances acquises dans le domaine de la plongée et dans le suivi des patients ayant subi une circulation extracorporelle, il est tout à fait possible qu’une atteinte des fonctions supérieures puisse se pro- duire, même s’il ne semble pas exister de relation entre la quantité de HITS mesurée et l’apparition d’un accident ischémique constitué. Il est donc important de surveiller ces patients sur le plan neu- rologique et neuropsychologique dans la mesure où certaines facultés cognitives, mnésiques en particu- lier, apparaissent altérées [14].

CIRCULATION EXTRACORPORELLE

Compte tenu de la facilité à détecter les microbulles circulantes, le Doppler a été utilisé depuis plusieurs années dans la surveillance de la circulation extra- corporelle pour démontrer et quantifier le passage des bulles de gaz. Les microbulles produites lors de la CEC peuvent en effet être très nombreuses. Il s’agit d’une des premières applications de la détec- tion de micro-embols par le Doppler dans le domaine cardiaque. Cette détection a permis de contribuer à l’optimisation des techniques de CEC. Il y a en effet été montré que la libération de micro- bulles pouvait varier de manière importante selon le type de matériel utilisé (oxygénateur à bulles ou oxygénateur à membrane), les étapes de la CEC, ou également le type de chirurgie [15]. Les embols sont plus fréquents au moment de la reprise des contractions cardiaques au cours de la chirurgie val- vulaire et au moment de la levée des clamps lors de pontages coronariens [16]. Cette détection est parti- culièrement importante puisque diminuer le nombre d’embolies gazeuzes peropératoires permet aussi de diminuer le risque de séquelles neurologiques et neuropsychologiques. En effet, il a été montré que

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les bulles circulantes dans la circulation cérébrale lors de la CEC sont les premières responsables des déficits neuropsychologiques observés en postopé- ratoire. Ceux-ci sont très fréquents puisqu’ils ont été décrits dans 30 % des cas de pontages coro- naires [17]. Certains auteurs ont même montré que l’importance du déficit était liée à la quantité de bulles libérées dans la circulation lors de l’interven- tion [18].

DÉTECTION DES SHUNTS DROITE-GAUCHE

Le bilan cardiaque d’une embolie artérielle com- porte toujours la recherche d’un shunt droite- gauche dans la mesure où le foramen ovale reste ouvert dans un assez grand pourcentage de sujets adultes sains, permettant l’éventuel passage d’un thrombus veineux et donc l’embolie paradoxale. Dans d’autres circonstances comme le bilan pré- opératoire d’une intervention en position assise ou la découverte d’éléments cliniques évocateurs, une communication anormale sera également recher- chée. L’échographie transthoracique est peu perfor- mante dans la mise en évidence de ces perméa- bilités anormales. Les techniques utilisées préférentiellement sont l’échographie transœsopha- gienne ou le Doppler transcrânien associés à l’utili- sation d’une injection veineuse de contraste [19- 21]. Le temps d’apparition des HITS dans la circulation cérébrale se produit moins de 10 secondes après l’injection veineuse lorsqu’il existe une communication entre les deux oreillettes, soit à l’état basal si la communication est perma- nente, soit uniquement lors des manœuvres de pro- vocation (manœuvres de Valsalva et de toux visant à augmenter les pressions droites de manière à favoriser le passage) [22]. Le contraste utilisé dans la plupart des études est produit par agitation de sérum salé, les produits de contraste échogra- phiques commençant à peine à être utilisés. L’ensemble des travaux de la littérature est en faveur d’une très grande sensibilité de la détection des HITS en transcrânien pour ce diagnostic. A condition de respecter certaines règles techniques, il est évident que cette technique est très peu invasive par rapport à l’échographie transœsophagienne puisqu’elle ne nécessite qu’un point de ponction périphérique. L’autre avantage qui découle du pré- cédent est que les patients sont plus coopérants et réalisent souvent de meilleurs épreuves dynamiques lors de l’enregistrement transcrânien. Cependant, même si la sensibilité diagnostique de la détection des HITS dans le réseau artériel après injection vei- neuse est tout à fait satisfaisante, l’échographie transœsophagienne doit souvent compléter l’exa- men non pas pour faire le diagnostic positif, mais

pour définir les caractéristiques morphologiques du septum interauriculaire et pour rechercher d’autres causes emboligènes potentielles quand il s’agit du bilan d’une ischémie périphérique ou cérébrale.

CONCLUSION

On constate donc que l’utilisation de la détection embolique présente un grand intérêt en cardiologie. Cependant, il s’agit pour l’instant d’une utilisation très limitée en grande partie pour des raisons tech- niques mais aussi probablement en raison d’une certaine méconnaissance de la détection embolique dans le milieu cardiologique. En effet, celle-ci est beaucoup plus répandue dans le milieu neurolo- gique, préoccupé à juste titre des effets délétères des embolies au niveau d’un des organes cibles majeur qui est le cerveau et habitué à utiliser la technique du Doppler transcrânien, outil le plus souvent employé pour la détection embolique. Il manque donc cruellement d’études prospectives dans l’ensemble des cardiopathies potentiellement emboligènes. Elles seules pourront nous permettre de savoir si la détection des HITS peut devenir un outil de stratification du risque, de surveillance thé- rapeutique et de prévention.

RÉFÉRENCES

1.

Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism: the

second report of the Cerebral Embolism Task Force. Arch Neurol

1989

; 46 : 727-43.

2.

Siebler M, Kleinschmidt A, Sitzer M, Steinmetz H, Freund HJ. Cerebral microembolism in symptomatic and asymptomatic high- grade internal carotid artery stenosis. Neurology 1994 ; 44 : 615-8.

3.

Markus HS, Brown MM. Differentiation between different patho- logical cerebral embolic materials using transcranial doppler in an in vitro model. Stroke 1993 ; 24 : 1-5.

4.

Grosset DG, Georgiadis D, Kelman AW, Lees KR. Quantification of ultrasound emboli signals in patients with cardiac and carotid disease. Stroke 1993 ; 24 : 1922-4.

5.

Georgiadis D, Kaps M, Siebler M et al. Variability of Doppler microembolic signal counts in patients with prosthetic cardiac valves. Stroke 1995 ; 26 : 439-43.

6.

Tong D, Bolger A, Albers G. Incidence of transcranial Doppler- detected cerebral microemboli in patients referred for Echocardiography. Stroke 1994 ; 25 : 2138-41.

7.

Tegeler CH, Hichings LP, Eicke M et al. Carotid emboli predict poor outcome in stroke. Stroke 1993 ; 24 : 186 (abstract).

8.

Tegeler CH, Hitchings LP, Eicke M et al. Microemboli detection in stroke associated with atrial fibrillation. J Cardiovasc Tech

1990

; 9 : 283-84 (abstract).

9.

Dauzat M, Deklunder G, Aldis A, Rabinovitch M, Burte F, Bret PM. Gas bubble cerebral emboli detected by transcranial Doppler sonography in patients with prosthetic heart valves. J Ultrasound Med 1994 ; 13 : 129-35.

10.

Georgiadis D, Grosset D, Kelman A, Fairchney A, Lees K. Prevalence and characteristics of intracranial microemboli signals

in patients with different types of prosthetic cardiac valves. Stroke

1994

; 25 : 587-92.

11.

Braekken SK, Russell D, Brucher R, Svennevig J. Incidence and

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DÉTECTION DES MICRO-EMBOLS ET PATHOLOGIES CARDIAQUES

371

frequency of cerebral embolic signals in patients with a similar bileaflet mechanical heart valve. Sroke 1995 ; 26 : 1225-30.

12. Sturzenegger M, Beer J, Rihs F. Monitoring combined antithrom- botic treatments in patients with prosthetic heart valves using transcranial Doppler and coagulation markers. Stroke 1995 ; 26 (1): 63-9.

13. Deklunder G, Lecroart JL, Savoye C, Coquet B, Houdas Y. Transcranial high-intensity Doppler signals in patients with mechanical heart valve prostheses: their relationship with abnor- mal intracavitary echoes. J Heart Valve Dis 1996 ; 5 : 662-7.

14. Deklunder G, Prat A, Lecroart JL, Roussel M, Dauzat M. Can cerebrovascular microemboli induce cognitive impairment in patients with prosthetic heart valves? Eur Ultrasound 1998 (in press).

15. Padayachee TS, Parsons S, Theobold R, Linley J, Gosking RG, Deverall PB. The detection of microemboli in the middle cerebral artery during cardiopulmonary bypass: a transcranial Doppler ultrasound investigation using membrane and bubble oxygenators. Ann Thorac Surg 1987 ; 44 : 298-302.

16. Barbut D, Hinton RB, Szatrowski TP et al. Cerebral emboli detec- ted during bypass surgery are associated with clamp removal. Stroke 1994 ; 25 : 2398-2402.

17. Stump DA, Rogers AT, Hammon JW, Newman SP. Cerebral emboli and cognitive outcome after cardiac surgery. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1996 ; 10 : 113-9.

18. Pugsley W, Klinger L, Paschalis C, Trasure T, Harrison M, Newman S. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning. Stroke 1994 ; 25 :

1393-99.

19. Nemec JJ, Marwick TH, Lorig RJ et al. Comparison of transcra- nial Doppler ultrasound and transoesophageal contrast echocardio- graphy in the detection of interatrial right to left shunts. Am J Cardiol 1991 ; 68 : 1498-502.

20. Chimowitz MI, Nemec JJ, Marwick TH, Lorig RJ, Furlan AJ, Salcedo EE. Transcranial Doppler ultrasound identifies patients with right-to-left cardiac or pulmonary shunts. Neurology 1991 ; 41 : 1902-4.

21. Devuyst G, Despland PA, Bogousslavsky J, Jeanrenaud X. Complementarity of contrast transcranial Doppler and contrast transeosophageal echocardiography for the detection of patent foramen ovale in stroke patients. Eur Neurol 1997 ; 38 : 21-5.

22. Albert A, Muller HR, Hetzel A. Optimized transcranial Doppler technique for the diagnosis of cardiac right -to-left shunts. Neuroimaging 1997 ; 7 : 159-63.

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