Captulo 03 ...

[ Trastornos de la motilidad intestinal]

3 TRASTORNOS DE
LA MOTILIDAD INTESTINAL
03

3.1. LEO
> >

Es cualquier obstculo al transito normal del contenido intestinal. Puede ser: Adinmico o Paraltico. Mecnico.

3. Sobrecrecimiento Bacteriano > Con malabsorcin intestinal (ver ms adelante). > Puede aparecer absorcin masiva de las Toxinas y dar lugar a shock sptico. > Al shock tambin puede contribuir una posible Peritonitis, que en ciertas causas productoras de LEO est presente.

PATOGENIA
>

A consecuencia de la obstruccin, hay repercusin sobre:

CLASIFICACIN. TIPOS DE LEO

>

1. Segmento DISTAL > Interrupcin del trnsito. > Falta de emisin tanto de heces como de gases (hay cierre intestinal). 2. Segmento PROXIMAL Acmulo de lquido producido tanto por la secrecin digestiva como por el Edema secundario a la Reaccin Inflamatoria. > Cuando es un acumulo suficientemente importante puede producir hipovolemia. Secuestro en un tercer espacio.
>

1. LEO ADINMICO O PARALTICO Fallo en la peristalsis. ETIOLOGA En general, el LEO paraltico es la causa ms frecuente de LEO. Causa ms frecuente del mismo: ~ Ciruga sobre vsceras abdominales. - Lo ms irritante sobre peritoneo son el cido clorhdrico, el contenido del colon y las enzimas pancreticas. - La sangre y la orina son muy poco irritantes. Otras causas: ~ Sepsis, Peritonitis. ~ Isquemia, Traumatismos.
( 55 )

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

01 GASTROENTERoLOGA
Procesos retroperitoneales (Hematomas por fracturas vertebrales, clculos ureterales, pielonefritis, etc). - Estos cuadros pueden producir leos graves. ~ Enfermedades torcicas (Neumona de lbulo inferior, IAM, fractura costal). ~ Hipopotasemia. Variante: LEO espstico: ~ Intoxicacin por metales pesados. ~ Uremia. ~ Porfiria. ~ lceras intestinales extensas.
~

2. LEO MECNICO. OBSTRUCCIN INTESTINAL AGUDA ETIOLOGA Obstruccin orgnica: ~ Intestino Delgado: - Lo ms frecuente; Adherencias post quirrgicas. - En segundo lugar, hernia incarcerada. - Entre las dos causas representan el 75% de todas las oclusiones del Intestino delgado. ~ Colon: - Cncer de Colon (la ms frecuente). - Diverticulitis de sigma. - Vlvulos. En el sigma, imagen en grano de caf. - Entre las tres representan casi un 90% de las causas.

03

CLNICA No suele producir dolor (a lo sumo molestias de poca intensidad). Solamente se expresa con distensin, vmitos, estreimiento, hipo Fundamental: ~ Ausencia de Ruidos Intestinales Diagnstico diferencial con LEO Mecnico.
Conservador.

TRATAMIENTO

CLNICA Dolor: ~ A diferencia del dolor por peritonitis, en la oclusin el paciente suele estar inquieto, cambiando continuamente de posicin. ~ El dolor suele ser ms fuerte cuanto ms alta sea la obstruccin. ~ SI hay estrangulacin el dolor es ms localizado y ms constante, incluso sin el componente clico. Nuseas y vmitos: ~ Los vmitos son ms abundantes y frecuentes cuanto ms alta es la obstruccin. Cierre intestinal: estreimiento. ~ OJO!: a veces en obstrucciones parciales puede haber diarrea. La Clnica varia segn la Localizacin (aunque no estrictamente...). ~ Oclusiones ms proximales Predominan los vmitos. ~ Ms distales (colon) . - Predomina la distensin y el cierre (no emisin de heces ni gases).

( 56 )

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

Captulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

Los vmitos son de menos importancia, sobre todo cuando la vlvula leocecal es competente. Los vmitos fecaloideos son raros. Ruidos aumentados Diagnstico diferencial con LEO Paraltico. ~ Signos de Lucha: ruidos exacerbados y con tono metlico.
-

Diagnstico Radiografa simple o con contraste: ~ OJO!: Cuando los sntomas son muy claros, una radiografa normal debe hacer pensar en estrangulacin.. En estos casos es muy til hacer un TAC. ~ La TC con contraste es actualmente una de las mejores tcnicas diagnsticas para confirmar una obstruccin intestinal. ~ Diagnstico diferencial: La distensin del colon suele ser mayor en el leo paraltico que en el mecnico. ~ En la obstruccin del colon con vlvula leocecal competente la dilatacin se limita al colon. Enema opaco con contraste hidrosoluble en la obstruccin de colon. ~ OJO!: Nunca debe darse bario por va oral a pacientes con posible obstruccin colnica hasta no haber descartado sta por enema opaco. Los signos y sntomas de estrangulacin (fiebre, hemorragia, leucocitosis con desviacin izquierda, shock...) muchas veces son tardos y retrasan el inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO Previo a la ciruga: ~ Reposicin hidroelectroltica. ~ Descompresin por sonda nasogstrica. ~ Antibioterapia si se sospecha estrangulacin. Si la obstruccin es completa: Quirrgico. Muy urgente si estrangulacin. En las obstrucciones incompletas la ciruga tambin suele practicarse, aunque no es indicacin absoluta. Oclusin en el paciente terminal: ~ En el paciente terminal slo se har tratamiento paliativo con morfina y haloperidol. ~ Los vmitos se tratan con anlogos de la somatostatina (octretide). 530_

03

Enfermo de 50 aos que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos ocasionales en las ltimas 48 horas. Apendicectoma a los 14 aos. En la exploracin hay fiebre (38,5C), distensin abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en espita, sensibilidad a la palpacin abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analtica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133 mEq/I; CO3H de 14 mEq/I. En la placa simple de abdomen, hecha en bipedestacin, hay dilatacin de las asas del delgado con niveles y edema de la pared, sin prcticamente gas en el coln. Cul sera la conducta a seguir?: 1) Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro. 2) Enema opaco para descartar vlvulo del sigma. 3) Laparotoma urgente. 4) Colonoscopia descompresiva. 5) Arteriografa mesentrica.

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

( 57 )

01 GASTROENTERoLOGA
TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIN INTESTINAL

PACIENTE TERMINAL MORFINA HALOPERIDOL OCTREOTIDE

CON ESTRANGULACIN CIRUGA URGENTE

SIN ESTRANGULACIN 1. DESCOMPRESIN (SONDA) 2. REPOSICIN 3. CIRUGA

03

3.2. SEUDOOBSTRUCCin INTESTINAL

>

Dilatacin intestinal crnica o recidivante producida por disminucin de la motilidad intestinal.

ETIOLOGA
Idioptica. Secundaria a: ~ Hipotiroidismo. ~ Esclerodermia. ~ Lupus. ~ Polimiositis, Distrofia Muscular. ~ Diabetes Mellitus, Amiloidosis. ~ Parkinson. ~ Chagas. ~ Frmacos AntiColinrgicos. ~ Hipercalcemia e hipopotasemia. ~ Intoxicacin por plomo. ~ Carcinoma pulmonar oat cell. ~ Diverticulosis yeyunal. ~ By pass yeyuno ileal.
>

DIAGNSTICO

>

>

Es muy importante hacer Diagnstico Diferencial con el mecnico, porque el tratamiento varia: ~ si es LEO mecnico el tratamiento es quirrgico (Laparotoma). Ese diagnstico se hace con radiologa con contraste descarta lesiones obstructivas. ~ Imagen radiolgica Dilatacin difusa de asas intestinales. Otras pruebas para diagnstico diferencial: ~ La seudoobstruccin tambin puede asociar trastornos motores esofgicos y vesicales: pueden hacerse manometria esofgica o pielografa intravenosa para buscar la existencia de alguno de ellos. CONSERVADOR . Descompresin por sonda nasogstrica. Reposicin hidroelectroltica. Tratamiento del Sobrecrecimiento y/u otras complicaciones.

CLNICA
> >

Cuadro que se puede confundir con el LEO Mecnico, si se manifiesta en crisis. Es un episodio agudo con: Gran distensin abdominal. Dolor: Puede ser bastante Dolorosa, sobre todo en cuadros recidivantes.

TRATAMIENTO
> > >

( 58 )

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

Captulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

3.3. SNDROME DE OGILVIE

> > > >

Seudobstruccin Intestinal Aguda. Afecta al Colon. Ancianos bajo Stress Mdico o Quirrgico. Mayor dificultad de Diagnstico Clnico.

TRATAMIENTO del ESTREIMIENTO

Consultar pdf

03
SEUDOOBSTRUCCIN Hipotiroidismo, Esclerodermia, Amiloidosis Parkinson Diabetes... Dolor y distensin recidivante Vmitos LEO MECNICO Bridas Hernias Cncer de colon DIverticulitis Vlvulo de sigma... Dolor Distensin, vmitos. Signos de cierre intestinal Ruidos exacerbados de tono metlico Conservador y el de la enfermedad de base Variante aguda en ancianos Quirrgico. Muy urgente si hay estrangulacin Morfina, haloperidol, octretide en el paciente terminal

LEO PARALTICO - SEUDOOBSTRUCCIN INTESTINAL - LEO MECNICO CUADROS CAUSAS LEO PARALTICO Ciruga abdominal Irritacin peritoneal, en general

CLNICA

Distensin Estreimiento Poco dolor Ausencia de ruidos Conservador Variante espstica

EXPLORACIN TRATAMIENTO OTROS

3.4. SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

> > >

PATOGENIA
>

> >

Cuadro de base psicofuncional. Es el trastorno gastrointestinal ms frecuente en occidente. Ms frecuente en mujeres.

Dentro de un contexto psicofuncional (somatizacin), se ha encontrado una alteracin de la motilidad del colon: Se dice que se trata de personas con un sistema neuromuscular hipersensible al estrs. Tambin se afecta el resto del tubo digestivo. Tambin parece existir una alteracin de la flora colnica. Dolor que: Se localiza en hipogastrio, es episdico y tipo retortijn.
( 59 )

CLNICA
>

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

01 GASTROENTERoLOGA
suele asociarse a la deposicin y mejora tras ella. En mujeres puede empeorar en las fases premenstrual o menstrual. ~ Alternancia del ritmo deposicional. ~ En caso de diarrea: - NO hay Sangre en Heces, aunque si puede haber moco. - No suele haber malabsorcin o prdida de peso. - Es frecuente la existencia de tenesmo rectal. - No es frecuente la diarrea nocturna: su presencia sugiere cuadros orgnicos. Los pacientes pueden presentar un cuadro en el que aparezca preferentemente una de estas tres modalidades: Dolor + Estreimiento: ~ Colitis Espstica (traduce hipertona de la musculatura en reposo).

> >

En estos casos el enema opaco puede mostrar una imagen de colon aserrado. Dolor + Diarrea Intermitente (suelen ser cuadros con hipotona en reposo). Diarrea indolora. Es frecuente la asociacin con dispepsia o pirosis. Son muy raros la malnutricin o la privacin de sueo.
~

03

>

Uno de los siguientes datos clnicos NO es sugerente del sndrome de colon irritable: 1) Presencia de moco en las heces. 2) Dolor recurrente en hipogastrio. 3) Alternancia de diarrea/ estreimiento. 4) Diarrea nocturna. 5) Tenesmo rectal.

540_

INTESTINO IRRITABLE PRUEBAS DIAGNSTICAS NORMALES

DISPEPSIA - PIROSIS

NO INSOMNIO NI MALNUTRICIN

ALTERNANCIA DEL HBITO ESTREIMIENTO DIARREA

DOLOR HIPOGSTRICO CON RETORTIJONES TRATAMIENTO SINTOMTICO TRASTORNO PSICOFUNCIONAL

CON TENESMO A VECES SIN SANGRE

DIAGNSTICO
> > > >

De exclusin. La mayora de las pruebas no muestran hallazgos patolgicos. En la exploracin puede palparse una banda vertical dolorosa que salta bajo los dedos. Rectoscopia: Mucosa Normal. Enema: tambin es normal, aunque a veces puede verse un Borde Aserrado.

CRITERIOS DE ROMA-II: Dolor abdominal durante 12 semanas en los ltimos 12 meses junto a dos de las tres siguientes. ~ El dolor se alivia con la defecacin. ~ Su comienzo se vincula con cambios en la frecuencia de las deposiciones. ~ Su comienzo se relaciona con cambios en la forma de las heces.

( 60 )

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

Captulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

TRATAMIENTO
>

>

> > > >

>

Hay que implicar al paciente en las decisiones teraputicas e informarle de la naturaleza benigna del proceso y el excelente pronstico, an reconociendo que no hay cura. Mediante placebo y tratamiento sintomtico. Estreimiento: Fibra vegetal y mucilagos. Diarrea: Loperamida. Anticolinrgicos espasmolticos. Antidepresivos, como la desipramina o el citalopram parecen mejorar el dolor. Ketotifeno: Estabilizador de los mastocitos. Rifaximina Antibitico para reducir la flora bacteriana y el meteorismo. Nuevos tratamientos: Moduladores serotonnicos intestinales. Los antagonistas 5HT3 (alosetrn, silansetrn) provocan mejora en pacientes sin estreimiento, pero pueden provocar colitis isqumica. Por ese motivo el alosetrn fue retirado del mercado. Los antagonistas 5HT4 (tegaserod) se han aprobado para tratar cuadros con predominio de estreimiento.

PATOGENIA
>

Los factores que parecen ms relacionados son la escasa ingesta de fibra vegetal y el estrs, situaciones que favorecen el aumento del tono muscular de la pared colnica. Asintomticos la mayora. Suele haber dolor leve y alternancia del ritmo deposicional: lo ms tpico. Los de colon derecho pueden cursar con hemorragia. Localizacin ms frecuente SIGMA: en donde es frecuente la complicacin con diverticulitis. Radiografa con Enema opaco post-deposicin. Fundamentalmente Diettico. Fibra vegetal. No debe consumir nueces ni palomitas de maz.

CLNICA
> > > >

03

DIAGNSTICO
>

TRATAMIENTO
> >

COMPLICACIONES
1. DIVERTICULITIS AGUDA Es la complicacin ms frecuente Tambin se conoce como Apendicitis Izquierda. > Lo primero que sucede es la retencin de material fecal (fecalito) con infeccin local. > Posteriormente hay una pequea perforacin del divertculo por complicaciones vasculares debidas a la obstruccin. Perforacin NO libre se establecen adherencias que la tapan. > Puede dar lugar a abscesos y fstulas en la evolucin.

3.5. DIVERTICULOSIS
>

> >

Frecuente a partir de los 30 - 40 aos; su prevalencia aumenta con la edad (tpica de personas mayores). Es ms frecuente en paises desarrollados (influencia de la dieta y el estrs). No suelen ser divertculos verdaderos, pues no se Hernia la Capa Muscular, sino solamente la Mucosa. Si los divertculos son Congnitos s tienen capa muscular.

CLNICA Dolor constante en fosa ilaca izquierda. Palpacin de masa. LEO paraltico. ~ A veces puede haber oclusin completa. Fiebre, leucocitosis, peritonismo. Manifestaciones Extraintestinales: ~ Artritis y Pioderma.

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

( 61 )

01 GASTROENTERoLOGA

03

Diagnstico Con la Clnica suele ser suficiente. Radiografa simple. ~ El Enema esta ContraIndicado en Fase Aguda !!! Proctosigmoidoscopia sin insuflacin: para diagnstico diferencial con Cncer. TAC: ~ Actualmente la prueba ms idnea para valorar el diagnstico y el pronstico. ~ Los signos indicativos de diverticulitis son: - Presencia de divertculos en el sigma. - Pared del colon de un grosor mayor de 4 mm. - Inflamacin de la grasa periclica. - Acumulacin de material de contraste o lquido. ESTADIOS DE HINCHEY: - I. Absceso paraclico tabicado. - II. Absceso paraclico cubierto con absceso a distancia. - III. Perforacin cubierta pero con peritonitis purulenta. - IV. Abierta con peritonitis fecal.

# CLASIFICACIN
~

TRATAMIENTO Mdico: Reposo colnico (ayuno absoluto o slo lquidos) y antibiticos (metronidazol + ciprofloxacino, amoxicilina-clavulnico.). Quirrgico: Suele estar indicado en el 20% de los casos. Salvo en casos de peritonitis franca, el abordaje se suele hacer por va laparoscpica. ~ Indicado si hay: - Abscesos que no responden al tratamiento con drenaje y antibiticos. - Fstulas que no responden a tratamiento conservador. - Peritonitis, Oclusin. - No resolucin tras tratamiento mdico. - Segundo ataque de diverticulitis. ~ Habitualmente se hace la reseccin del Segmento afecto + Colostoma proximal, que se aboca al exterior de la pared abdominal. - Anastomosis en un segundo tiempo. ~ En ocasiones (cuando no hay peritonitis franca) puede hacerse reseccin y anastomosis primaria. Tratamiento segn Estadios de Hinchey. ~ I-II. Drenaje percutneo y anastomosis a las 6 semanas. EN algunas circunstancias se puede hacer reseccin y anastomosis primaria. ~ III-IV. Colostoma de derivacin e injerto de epipln.

( 62 )

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

Captulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

03

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

( 63 )

01 GASTROENTERoLOGA

03

Una paciente de 83 aos con antecendentes de hipertensin arterial es diagnosticada en el Servicio de Urgencias de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis generalizada y con un estudio de imagen que demuestra la presencia de un absceso en la pelvis en contacto con la pared abdominal, de 5 cm. de dimetro. La mejor actitud ante esta paciente ser: 1) Alta a domicilio con tratamiento antibitico por va oral (ciprofloxacino y metronidazol). 2) Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente. 3) Ingreso para drenaje percutneo y tratamiento antibitico intravenoso. 4) Ingreso, dieta absoluta, lquidos i.v., cefalosporina de tercera generacin, i.v. 5) Ingreso, colostoma de descarga y drenaje quirrgico del absceso.

517_

2. HEMORRAGIA

CLNICA Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en mayores de 60 aos (excluyendo las hemorroides). El sangrado es ms frecuente que proceda del colon derecho. Suele ser Leve y autolimitado. La diverticulosis no es una causa frecuente de sangrado oculto y anemia ferropnica. TRATAMIENTO Conservador. Si la persona est estable, el sangrado masivo se trata mejor por arteriografa (oclusin de la lesin mediante una espiral). A veces, hemorragias masivas precisan hemicolectoma derecha.

>

3. PERFORACin LIBRE Es ms bien una complicacin de la diverticulitis, es rara en ausencia de sta.

( 64 )

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

Captulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

4. OCLUSIN Tambin complicacin de la diverticulitis aguda. Suele localizarse a nivel sigmoideo. > Aunque rara, es posible la oclusin del intestino delgado si hay fijacin de un asa por un absceso.
>

DIVERTCULOS DE INTESTINO DELGADO

DUODENO
>

Ms frecuentes en la segunda porcin.

DIVERTCULO de MECKEL

ANATOMA PATOLGICA Es la anomala congnita ms frecuente del Intestino. Est presente en el 2% de las autopsias. Se trata de un divertculo verdadero. Deriva de la persistencia del tramo del conducto onfalo-mesentrico prximo al intestino. Localizacin en el borde antimesentrico del leon, prximo a la vlvula LEO-cecal (a unos 50 cm.). 10% de ellos llevan Mucosa Gstrica: ~ Se puede comprobar porque capta Tc99 en la gammagrafa. ~ En este caso tambin puede sangrar porque puede ulcerarse la mucosa ileal prxima.
A VECES TIENE MUCOSA GSTRICA CLNICA TPICA: HEMORRAGIA

CLNICA Muchas veces puede cursar sin sntomas. SI hay clnica, la mayora es en los primeros 5 aos. ~ Obstruccin, Inflamacin, Hemorragia, Es la causa ms frecuente de Hemorragia digestiva baja en menores de 10 aos (En mayores de 10 aos el sangrado es menos habitual). Es el lugar ms frecuente de presentacin del leiomiosarcoma intestinal. Hernia de LITTRE: su contenido el es Divertculo de Meckel. ~ (Meckel BaEn Littre, como el famoso torero...). TRATAMIENTO Reseccin.

03

Divertculos de YEYUNO
> >

Son divertculos mltiples. Favorecen el Sobrecrecimiento Bacteriano.

3.6. MEGACOLON CONGNITO (ENFERMEDAD DE HIRCHSPRUNG)

ETIOPATOGENIA
>

DIVERTCULO DE MECKEL PUEDE SER ASIENTO DE LEIOMIOSARCOMA

LOCALIZADO EN EL LEON PERSISTENCIA CONDUCTO ONFALO MESENTRICO

> >

Hay casos con herencia: Dominante: Alteracin en el protooncogen ret en el cromosoma 10, el mismo que en la MEN 2A- (en la MEN seria por hiperexpresin y el Hirchsprung, al contrario). Recesiva: Alteracin en el gen del receptor de la endotelina B. Es ms frecuente en el sexo masculino. Parece debido a un fallo embrionario en la migracin de las clulas hacia el colon distal.
( 65 )

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana

01 GASTROENTERoLOGA
>

Patogenia similar a la Acalasia Aganglionosis de Recto y Sigma, por lo que esta zona permanece contrada. ~ (Ausencia de clulas ganglionares de los plexos de Meissner y de Auerbach). No hay Relajacin del Esfnter Anal Interno a la Distensin Rectal. 533_

>

Datos de sospecha. El Congnito no provoca casi nunca: ~ Incontinencia Fecal: NO hay heces en el Tacto Rectal. ~ Falsa Diarrea o Diarrea por Rebosamiento.

03

En la enfermedad de Hirschsprung, una de las siguientes afirmaciones es FALSA: 1) Es una anomala congnita. 2) Predomina en el sexo masculino. 3) Se caracteriza por alteraciones en las clulas ganglionares del plexo intramural. 4) La distensin de la ampolla rectal ocasiona relajacin del esfnter anal interno. 5) Es tpica la dilatacin de una zona del colon.
> >

La primera manifestacin suele ser un retraso en la eliminacin del meconio. Los casos menos severos pueden no manifestarse hasta la adolescencia, casi siempre con un cuadro de estreimiento.

DIAGNSTICO
>

TRATAMIENTO
>

Diagnstico definitivo: Biopsia del espesor completo.

>

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: OTROS TIPOS DE MEGACOLON

>

Es importante diferenciar entre Congnito y Adquirido. Congnito: Quirrgico Reseccin del segmento + Anastomosis. Adquirido: Conservador.

MEGACOLON ADQUIRIDO Lo ms frecuente. megacolon psicgeno (nios). > Otras causas de megacolon. Megacolon senil. En trastornos psicticos y Enfermedades del SNC. Neuromiopata, Enfermedad de Chagas, Hipotiroidismo e Hipopotasemia. Megacolon txico. ~ Complicacin de colitis ulcerosa, disentera bacilar...
>

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
CASOS ASOCIADOS AL GEN RET DIAGNSTICO BIOPSIA AGANGLIONOSIS NO RELAJACIN ESFNTER ANAL INTERNO RETRASO ELIMINACIN MECONIO TRATAMIENTO RESECCIN DEL SEGMENTO

( 66 )

Gastroenterologa y enfermedades del pncreas e hgado 01. Aula Mir. 2012 Editorial Mdica Panamericana