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Qu es?

Los Corticoides en Reumatologa

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Cortisol Figura 1.

Qu es?

Los Corticoides en Reumatologa

Los corticoides, conocidos tambin popularmente como cortisona, son medicamentos derivados de la misma estructura qumica de las hormonas que se encuentran en las glndulas suprarrenales y que se llaman glucocorticoides. El cortisol (hidrocortisona) es el glucocorticoide predominantemente secretado por la glndula suprarrenal humana. La toma de corticoides sintticos produce una supresin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal y un bloqueo de la produccin de corticoides en el organismo (Fig. 1). Y a su vez est regulado por otras hormonas que se encuentran en el cerebro: es el llamado eje hipotalamo-hipofisario-suprarrenal. Estas hormonas tienen funciones que son vitales. Intervienen en procesos metablicos, asegurando que haya unos niveles correctos en la sangre de glucosa, participan en el control de la presin arterial y de los lquidos; tambin tienen importantes funciones en la defensa ante elementos extraos. La fabricacin de corticoides est regulada adems por otros factores como son el ritmo de sueo-vigilia y la concentracin del mismo cortisol en la sangre. Todo sto hace que la produccin de glucocorticoides en el organismo est sujeta a variaciones constantes a lo largo de da, de modo que la mayor produccin tiene lugar en las primeras horas de la maana, lo que determina un ritmo diurno (ritmo circadiano). Este es el motivo por el que los corticoides y salvo excepciones, se han de tomar entre las 8 y las 9 de la maana.

Los corticoides sintticos, es decir los medicamentos, tienen las mismas acciones que los glucorticoides naturales que se encuentran en el organismo. Se han convertido en frmacos importantes para el tratamiento de muchos padecimientos inflamatorios y alrgicos, entre los que se encuentran muchas enfermedades reumticas. Aunque son medicamentos muy tiles, tienen en contrapartida ciertos efectos secundarios, sobre todo cuando se utilizan a dosis altas y durante periodos de tiempo prolongados. Los corticoides se pueden obtener de las glndulas suprarrenales de los animales, pero habitualmente son sintetizados en los laboratorios. Las modificaciones posteriores de estas estructuras qumicas han dado lugar a una gran variedad de corticoides sintticos con caractersticas farmacolgicas diferentes que pueden ser administrados por diferentes vas: oral, intravenosa e intraarticular. Existen adems preparados con corticoides en aerosoles y en pomadas. POR QU SE UTILIZAN? Los corticoides tienen la capacidad de aliviar espectacularmente las manifestaciones de la inflamacin, las reacciones alrgicas y algunos fenmenos inmunitarios. Por eso se utilizan en aquellas enfermedades que tienen gran componente inflamatorio y/o alrgico. En las enfermedades reumticas, la inflamacin se localiza en las articulaciones como ocurre en la ARTRITIS REUMATOIDE y la ARTRITIS CRNICA JUVENIL. En estos procesos, los corticoides se utilizan en los brotes articulares que una vez controlados, permiten reducir las dosis hasta intentar su supresin. Si sto no es posible, se reducen hasta dejar la mnima dosis efectiva. Con el fin de controlar la inflamacin, los corticoides se utilizan en otras enfermedades reumticas que pueden afectar a otras partes del organismo, adems de a las articulaciones como pueden ser los pulmones, los vasos sanguneos (vasculitis), los msculos, el rin, el sistema nervioso, etc. Por lo tanto, los corticoides tambin estn indicados en enfermedades como el LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO, la POMIALGIA REUMTICA, el SNDROME DE SJGREN, la DERMATOMIOSITIS, la ESCLERODERMIA y las VASCULITIS entre otras. Las infiltraciones locales con corticoides son probablemente una de las armas teraputicas ms eficaces y seguras en Reumatologa. Alivian rpidamente la inflamacin articular. Las indicaciones de las infiltraciones son numerosas, ya que, adems, se pueden aplicar en patologas locales como tendonitis y tambin en la artrosis. Los corticoides se pueden utilizar en embarazadas que tengan reactivacin de su enfermedad reumtica, siendo unos medicamentos bastante seguros, que no producen alteraciones en el feto. CMO ACTAN? Los corticoides actan directamente en el mbito de las clulas y las membranas impidiendo la liberacin de sustancias que provocan los sntomas y signos de la inflamacin (dolor, calor, enrojecimiento, hinchazn). Tambin impiden el acceso al foco inflamatorio, de nuevas clulas que mantendran y prolongaran los procesos inflamatorios. CUNDO Y DE QU MANERA SE NOTAN? La accin de los corticoides se nota por el alivio de los sntomas y la disminucin del dolor y de la hinchazn articular. Cuanto ms elevada sea la dosis o si se administra por va intravenosa, ms rpido notaremos su accin. Cuando se utilizan ms de una semana se pueden apreciar cambios morfolgicos de aumento del vello, peso, etc.

CMO SE ABSORBEN Y SE ELIMINAN? Se absorben por el tubo digestivo (fundamentalmente por el intestino delgado). En el caso de administrarlo por va intravenosa pasan directamente a la sangre. Van circulando en la misma unidos a unas protenas que los llevarn a los diferentes tejidos y despus de realizar su accin sern metabolizados en el hgado y eliminados totalmente por el rin. En las infiltraciones articulares los corticoides tambin pueden pasar a la sangre, pero lgicamente en mucha menos cantidad. CUNTO Y CMO PUEDEN TOMARSE? Existen diferentes pautas (dosificacin, cantidad del medicamento) dependiendo de la situacin clnica. Cuanto ms grave es, ms dosis se necesita. En casos extremos, se suele empezar utilizando la va intravenosa, pero la forma ms frecuente de tomarlos es la va oral (prednisona, prednisolona, deflazacort). La dosis inicial es variable, generalmente en una sola toma por la maana. Una vez controlados los sntomas, empezar a reducir la dosis de forma progresiva, segn le indique su reumatlogo. OLVIDOS EN LAS TOMAS Los corticoides son precisamente medicamentos que pueden producir una situacin seria por el hecho de olvidar una toma o por suprimirlos bruscamente, como consecuencia de la supresin crnica del antes reseado eje hipotalamo-hipofisario-suprarrenal. El uso prolongado de corticoides provoca una elevacin de estas hormonas en la sangre. El organismo lo interpreta como que hay un exceso de las mismas y bloquea su produccin mediante la supresin de este eje. La supresin es ms acusada cuanto mayores son las dosis y cuanto mayor sea el tiempo que se est tomando corticoides. Si se dejan de tomar, se produce la llamada insuficiencia suprarrenal, que consiste en un trastorno metablico y circulatorio con vmitos, bajada de tensin, falta de fuerzas etc., que debe ser diagnosticada y tratada pronto. ESTA SITUACIN SE EVITA TOMNDOSE LA MEDICACIN POR LA MAANA TEMPRANO Y REALIZANDO SIEMPRE UNA REDUCCIN PROGRESIVA DE LAS DOSIS. CONTROLES Normalmente va a ser suficiente con los anlisis de sangre normales que se realizan de forma peridica en las revisiones. INTERACCIONES FARMACOLGICAS Los corticoides se pueden tomar prcticamente con todo tipo de medicamentos. No se producen interacciones farmacolgicas importantes. Cuando se toman con anticidos se disminuye la eficacia de los corticoides por disminucin de la absorcin. Los anticonceptivos orales pueden alterar la eliminacin. El uso de corticoides disminuye la accin de los antidiabticos orales y de la insulina cuando se utilizan conjuntamente. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Los corticoides estn contraindicados cuando exista una lcera gstrica o duodenal activa que est sangrando. Tambin estn contraindicados cuando exista cualquier infeccin grave bacteriana o viral, sobre todo herpes zoster o herpes simple. Deben ser utilizados con precaucin en enfermos diabticos, hipertensos o que tengan osteoporosis con fracturas. En este ltimo caso, deben de simultanearse con el tratamiento especfico de la osteoporosis. EFECTOS SECUNDARIOS La administracin prolongada de dosis elevadas de corticoides puede producir una serie de efectos secundarios (Tabla 1). La mayora son lo que se denominan dosis-dependientes, es decir que se resuelven una vez que se suspenden o se disminuye la dosis. Se ha observado que el lmite de aparicin de efectos secundarios es cuando se utilizan dosis superiores a 7,5-10 miligramos (mg) al da y por periodos mayores de 1 semana. Entre los efectos secundarios destaca el llamado sndrome de Cushing secundario. Se caracteriza por obesidad central, siendo muy caracterstica a nivel de la cara (cara en luna llena) y tronco, acn, hirsutismo (aumento del vello corporal), elevacin de la glucemia (diabetes mellitus), elevacin de la tensin arterial, estras cutneas, descalcificacin de los huesos (osteoporosis) que pueden provocar fracturas sin traumatismo previo y alteraciones en las menstruaciones. Tambin puede provocar alteraciones en el sistema defensivo, originndose con frecuencia infecciones que en ocasiones pueden ser graves. Cuando se utilizan en NIOS adems de los mismos efectos secundarios, tambin puede afectar al desarrollo de los huesos, provocando una disminucin de la talla y algunas deformidades por falta de crecimiento seo, siendo muy caracterstico a nivel de la mandbula. Los efectos secundarios se pueden prevenir o controlar. La mejor medida, por supuesto, sera la de suprimir la medicacin o la de reducir la dosis por debajo del lmite considerado como menos perjudicial que es la de 7,5 mg/da. Otra buena medida es utilizarlos a dias alternos (dosis cada 48 horas). Cuando sto no es posible porque la situacin clnica no lo permite, es conveniente una serie de recomendaciones: 1. El paciente debe tranquilizarse y saber que se van a producir algunos pequeos cambios morfolgicos como aumento del volumen de la cara y del vello, y que estos cambios van a desaparecer cuando se suspenda la medicacin. 2. Puede elevarse la glucemia (azcar en sangre), pero tambin hay que recordar que va a ser transitoria. Si el paciente no es diabtico simplemente intentar controlarlo con dieta hipocalrica. Si es diabtico conocido, realizar controles peridicos ms frecuentes y aumentar el tratamiento antidiabtico que venga realizando, bien sea con agentes orales o con insulina. 3. Otra de las complicaciones ms temidas es la osteoporosis. Para ello es suficiente aumentar el aporte de calcio y vitamina D en la alimentacin (leche, queso, yogur) o con suplementos que le sern recetados por su reumatlogo o mdico de cabecera y tomar el sol (suficiente el que se toma durante paseos). En ocasiones es preciso asociar otros frmacos para el control de la osteoporosis.

Tabla 1
Efectos secundarios del tratamiento con corticoides
Gastrointestinales: lcera pptica, hemorragia digestiva, pancreatitis. Endocrino-metablicos: Sndrome de Cushing, trastornos menstruales, impotencia, elevacin de la glucosa en sangre, supresin del eje hipotlamo hipofisario-suprarrenal, retraso del crecimiento. Msculo-esquelticos: osteoporosis, ostenecrosis asptica (muerte de las clulas seas por falta de riego sanguineo), afectacin de los msculos. Dermatolgicas: acn, hirsutismo, fragilidad capilar, estras violceas, retraso de la curacin de las heridas. Oculares: cataratas, glaucoma (aumento de la presin intraocular). Cardiovasculares: hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca. Neuropsiquitricos: alteraciones del humor y de la personalidad, hipertensin endocraneal benigna. Sistema defensivo: Alteraciones de los mecanismos de defensa con susceptibilidad a desarrollar infecciones. QU COMUNICAR AL MDICO? 1. La aparicin de fiebre u otros sntomas que nos hagan sospechar que hay una infeccin. 2. Una elevacin de glucemia o de la tensin arterial. 3. Un dolor intenso osteomuscular. 4. Que va a ser sometido a una operacin quirrgica. Comunique al anestesista que est tomando corticoides. l har las modificaciones pertinentes para minimizar las complicaciones. 5. Que ha aparecido dolor, inflamacin articular y fiebre despus de una infiltracin con corticoides.