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Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria

M. Antonello, D. Delplanque, B. Selleron
La kinesiterapia respiratoria rara vez permite curar una deciencia o una disfuncin. En cambio, suele ser ms til para la prevencin o el tratamiento de las complicaciones de una afeccin pulmonar aguda o crnica. En sentido paliativo, tambin participa en la educacin de los pacientes con vistas al autocontrol de una enfermedad pulmonar crnica. Sus indicaciones abarcan todas las etapas de la vida (desde el lactante hasta el anciano), en un contexto agudo o estable, desde la reanimacin hasta la rehabilitacin en una unidad de cuidados sanitarios, en modo ambulatorio o en la prctica privada. Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad temporal o denitiva, imputable a una disfuncin que perturba las capacidades de adaptacin al esfuerzo de cualquier origen; en estas capacidades se intrincan el aparato cardiovascular, los pulmones, los msculos, los sistemas de activacin, etc. Sus principales campos de accin son: el tratamiento de la insuciencia respiratoria aguda o crnica, el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa, el tratamiento de una obstruccin y sus consecuencias sobre la mecnica ventilatoria, adems del aprendizaje del control de la respiracin para autocontrolar una enfermedad obstructiva crnica, el tratamiento de una acumulacin aguda de secreciones bronquiales o crnica en el caso de una enfermedad hipersecretora, la readaptacin al esfuerzo, la reduccin de la disnea y la mejora de la calidad de vida. En la mayora de estos objetivos, alcanza una dimensin de educacin teraputica. El proceso intelectual fundamental que preside el ejercicio de la kinesiterapia respiratoria se basa en el anlisis siopatolgico de los mecanismos que conducen a la disfuncin o a la discapacidad. A partir de un diagnstico mdico y de una prescripcin de rehabilitacin, la nalidad de la conducta diagnstica es establecer una representacin de la situacin clnica y de su probable progresin, pero tambin evaluar los recursos de la kinesiterapia para modicar el pronstico. El n es formular un diagnstico kinesiterpico del cual deriven un proyecto teraputico, objetivos y elecciones tcnicas.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Kinesiterapia respiratoria; Rehabilitacin respiratoria; Conducta diagnstica; Diagnstico kinesiterpico

Plan

Introduccin
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Introduccin De la conducta diagnstica al proyecto de tratamiento Elaboracin del diagnstico Proyecto de kinesiterapia Evaluacin de las disfunciones en kinesiterapia respiratoria Entrevista clnica Evaluacin de cada disfuncin Conclusin

La kinesiterapia respiratoria forma parte de una estrategia teraputica global, multidisciplinaria o, mejor an, transdisciplinaria, en la que cada profesional aporta sus competencias personales y las integra en las de los dems. Sus indicaciones se extienden a todas las etapas de la vida (desde el lactante hasta el anciano), en un contexto agudo o estable, por una enfermedad transitoria o crnica, desde la reanimacin hasta la rehabilitacin en una unidad de cuidados sanitarios, en modo ambulatorio o en la prctica privada. Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad temporal o denitiva, imputable a una disfuncin que perturba las capacidades de adaptacin al esfuerzo de

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Volume 33 > n 3 > agosto 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)62680-2

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cualquier origen; en estas capacidades se intrincan el aparato cardiovascular, los pulmones, los msculos, los sistemas de activacin, etc. En funcin del contexto clnico, puede ser: curativa, para tratar una deciencia (rara vez) o, ms a menudo, corregir una disfuncin; preventiva, para evitar la descompensacin de una enfermedad crnica o intentar limitarla e incluso retrasar su agravamiento; paliativa, para compensar o controlar una discapacidad. Se indica para: el tratamiento de la insuciencia respiratoria aguda (IRA) o crnica (IRC); el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa (pleuresa, postoperatorio de ciruga abdominal o torcica, etc.); la optimizacin del tratamiento de una obstruccin y de sus consecuencias sobre la mecnica ventilatoria externa, sobre todo el aprendizaje del control de la respiracin en una enfermedad obstructiva crnica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC], etc.); el tratamiento de la acumulacin de secreciones aguda (infeccin bronquial) o crnica en el caso de una enfermedad hipersecretora (bronquitis crnica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, bronquiectasia, mucoviscidosis); la readaptacin al esfuerzo, la reduccin de la disnea y la mejora de la calidad de vida. Cada uno de estos aspectos alcanza dimensiones de tratamiento y de educacin teraputica estrechamente relacionadas. Es una especialidad transversal cuya prctica est subordinada a la adquisicin de conocimientos tericos multidisciplinarios, as como al dominio de competencias tcnicas en materia de evaluacin, vigilancia y tratamiento. El proceso intelectual fundamental que preside el ejercicio de la kinesiterapia respiratoria se basa en el anlisis siopatolgico de los mecanismos que conducen a la disfuncin o a la discapacidad. Es un proceso sinttico e integrador que tiene en cuenta de forma constante las interrelaciones de las funciones y tambin la repercusin de los mtodos teraputicos sobre cada una de ellas.

referirse de inmediato a una representacin siopatolgica de las disfunciones potencialmente presentes, que deben ser evaluadas a travs de su manifestacin clnica; valorar la probable progresin de la enfermedad segn su historia natural; por ltimo, evaluar los recursos teraputicos que se recomiendan para modicar el pronstico. Aqu se han de examinar, en particular, la pertinencia y la eciencia de la kinesiterapia (relacin benecios/riesgos de la intervencin kinesiterpica). Se orienta entonces hacia la determinacin de indicadores jerarquizados y considerados como los ms pertinentes con intencin de tratar. Estos indicadores, a continuacin, se interpretarn y valorarn en funcin del paciente y del contexto. Por ltimo, se trata de reconocer al paciente en su humanidad y su diferencia para enfocar su proyecto de vida sin modicarlo con el prisma de las convicciones propias del terapeuta. La evaluacin por el propio paciente de su calidad de vida (sin reducirla a la inuencia de la enfermedad, como suele ocurrir bastante a menudo en los instrumentos que propone la medicina, sino considerando la salud como un estado de bienestar multidimensional) es un enfoque pertinente. As, el paciente ya no es considerado slo en trminos de menos sino de ms, con vistas a aprovechar un proyecto de rehabilitacin en el sentido etimolgico de volver a ser capaz de. La interrelacin y la evaluacin de los resultados de la exploracin constituyen una etapa de reexin y de anlisis que debera permitir precisar y luego formalizar la problemtica kinesiterpica. La apreciacin de las repercusiones de las disfunciones sobre el proyecto de vida del paciente, completada por una reexin pronstica, permite entonces denir las miras del proyecto de kinesiterapia y los objetos que hay que alcanzar en funcin de su factibilidad y de la disponibilidad de medios teraputicos adecuados.

Proyecto de kinesiterapia
Una vez establecida la meta global de la kinesiterapia en trminos de calidad de vida, cada objetivo del proyecto teraputico se formula en cuanto a los resultados que pretenden lograrse y a los medios ms pertinentes para hacerlo. Esta etapa permite sopesar las elecciones tcnicas (relacin benecios/riesgos), prever la evaluacin del proceso de rehabilitacin y planicar su aplicacin (protocolo de las sesiones de kinesiterapia). Elaborado de forma simultnea con estas etapas, el sistema de evaluacin permite juzgar la adaptacin de las tcnicas, el alcance de las metas e incluso la validez del proyecto y de las hiptesis formuladas en cada etapa. Los bucles de regulacin de este sistema deben permitir la integracin de las modicaciones inducidas a corto, medio y largo plazo mediante el ejercicio de la kinesiterapia (posibles informaciones complementarias, imprevisibles en trminos de razonamiento clnico). En resumen, la estrategia teraputica debe ser razonada (argumentacin), de calidad (validacin de las tcnicas, consensos), ecaz y beneciosa (evaluacin del tratamiento) y debe llevarse a cabo al menor coste posible.

De la conducta diagnstica al proyecto de tratamiento

La conducta diagnstica pone en relacin datos tericos (propios del conocimiento) y prcticos (propios de la experiencia o de la situacin concreta) que constituyen una problemtica clnica. Es un razonamiento abierto que integra informaciones procedentes de otros campos y que asocia problemtica, expresin y validacin de hiptesis, interpretacin y decisin a efectos de formular un diagnstico kinesiterpico. Consiste en un registro de las disfunciones que justican objetivos prcticos de kinesiterapia en el contexto de un proyecto global de tratamiento, cuyo n es permitirle al paciente realizar su proyecto de vida. Ana las deciencias, incapacidades o discapacidades del paciente, pero tambin reconoce los aspectos positivos (integridad, actividad, participacin) sobre los que ste puede apoyarse, as como los factores ambientales facilitadores o, al contrario, entorpecedores [1] . Este diagnstico puede mejorarse a partir de las nuevas informaciones que surgen del tratamiento o de la modicacin del contexto.

Elaboracin del diagnstico

La evaluacin kinesiterpica comienza a partir de la prescripcin y el diagnstico mdicos (Fig. 1), que permiten:

Evaluacin de las disfunciones en kinesiterapia respiratoria

La mayora de los criterios de evaluacin que se describen en este artculo no han sido objeto de estudios clnicos que validen su pertinencia. La eleccin responde
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Prescripcin + diagnstico mdico + contexto clnico Pronstico y justificacin de la kinesiterapia Razonamiento Experiencia profesional Conocimientos relativos a los resultados de la K (objetivos, medios)

Conocimientos bsicos Fisiologa y patologa

Figura 1. rbol de decisiones. Modelizacin analtica del razonamiento clnico (problematizacin): transformar una dicultad en un problema que puede ser sometido a la investigacin de sus facetas con el n de encontrar respuestas. Flechas con lnea de puntos: bucles de regulacin (evaluacin de los datos clnicos) durante y al nal del tratamiento. K: kinesiterapia.

Representacin-esbozo del problema mdico (hiptesis diagnstica K y teraputica K)

Construccin

Paciente: requerimientos, necesidades, proyecto

Evaluacin orientada (medidas, evaluaciones, elecciones tcnicas)

Medicin Evaluacin

Recogida de variables (comparar con una norma y mejorar la comprensin buscando relaciones entre ellas)

Decisin

Diagnstico kinesiterpico: proyecto K: intencin, objetivo(s), eleccin de los medios, protocolo kinesiterpico

Accin

Resultados obtenidos al final del tratamiento

a hiptesis resultantes de la experiencia y la observacin, confrontadas a razonamientos siopatolgicos. La valoracin de cada disfuncin sigue tres etapas: demostracin y cuanticacin; relacin benecios/riesgos de una posible intervencin; comprensin de los mecanismos siopatolgicos iniciales y sobre los que la kinesiterapia puede ejercer alguna accin para aplicar el tratamiento ms ecaz. La valoracin especca de las disfunciones va siempre precedida por una entrevista, que a su vez sirve para entrar en contacto con el paciente y recoger datos clnicos.

Entrevista clnica
La ecacia del tratamiento a menudo depende de la calidad de la comunicacin y, por tanto, de la relacin y la conanza que se instauran a partir del primer contacto con el paciente. Adaptar el discurso, comprobar que el paciente ha comprendido bien, reformular las preguntas y solicitar precisin en las respuestas son elementos clave de un entendimiento mutuo. Muy a menudo existe una carencia de informacin (no proporcionada o mal comprendida) que puede crear una distorsin entre las perspectivas del paciente y lo que es realmente factible. Para que un proyecto teraputico sea realista, negociado y compartido, el paciente debe contar con todas las informaciones. Para el paciente, la
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enfermedad es una experiencia de vida cuyo sentido depende de sus saberes, creencias, prejuicios, experiencias de vida y personalidad. Intentar aproximarse a esta representacin evita reducir la enfermedad al tratamiento de un rgano. Se trata entonces de un mtodo de formacin que sita realmente al paciente-individuo en el centro de un proceso de aprendizaje y no de un simple camino teraputico en el que el paciente no es otra cosa que el objeto. El proyecto que se presenta al paciente puede considerar entonces sus deseos y motivaciones; su aplicacin se evaluar con criterios comunes y prcticos, de los cuales una parte responde a modicaciones de conducta respecto a su salud. En general, los mejores resultados se obtienen cuando el paciente coopera y se siente en parte responsable de este proyecto. Algunas preguntas simples pueden orientar la bsqueda de informaciones: quin es el paciente y cul es el problema mdico?; de qu se queja y qu lo perturba? La verbalizacin de los sntomas y su repercusin sobre la calidad de vida a menudo permiten determinar las expectativas y, por tanto, los criterios sobre los que el paciente va a evaluar la calidad del tratamiento, con ms razn en el contexto de las enfermedades pulmonares crnicas (sobre todo EPOC y asma), pues la disminucin de la calidad de vida y la prdida de productividad aumentan a medida que avanza la enfermedad.

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Para recordar
Mediante la aplicacin de una conducta diagnstica en la elaboracin del proyecto teraputico de kinesiterapia, el kinesiterapeuta puede justicar, demostrar, compartir y cooperar a la vez con los otros miembros del equipo sanitario y el paciente. La evaluacin de la calidad de vida, expresada por el propio paciente, favorece la bsqueda de sentido del proyecto de kinesiterapia, en el que el paciente y los terapeutas se convierten en coautores y coactores. Los textos reglamentarios recientes imponen la formalizacin por escrito del diagnstico kinesiterpico, as como la trazabilidad del proyecto teraputico y de la evaluacin de su realizacin. Suponen instrumentos de decisin y de comunicacin vlidos para el mdico y el paciente, que se convierten en un verdadero contrato exhaustivo y explcito desde el principio hasta el nal del tratamiento kinesiterpico.

Para recordar
Preguntas pertinentes para la entrevista y la bsqueda de informaciones mdicas Quin es el paciente? Cul es el problema mdico? De qu se queja? Qu lo perturba? Qu sabe de la enfermedad y del tratamiento? Qu espera del tratamiento? La disminucin de la disnea y la mejora de la calidad de vida suelen ser excelentes criterios de ecacia teraputica de una enfermedad pulmonar, sobre todo crnica. Adems, las variaciones de la disnea en el transcurso de una sesin son un buen criterio de adaptacin de las elecciones tcnicas.

Los sntomas ms frecuentes son: una molestia respiratoria que el paciente describe como una gran dicultad para respirar asociada a angustia o bien como la falta de aire en reposo y/o con el esfuerzo o incluso como ruidos respiratorios a modo de silbidos. Estos ltimos cobran una dimensin ms angustiante por la noche; cansancio general y dolores; la acumulacin de secreciones bronquiales, que se expresa por una tos espesa que perturba su vida de relacin y social o que le impide dormir de noche. Esta tos tambin puede manifestarse con los esfuerzos habituales, que el paciente evita. A menudo, estos sntomas son subestimados por el paciente que, de manera inconsciente, limita sus actividades para minimizar la molestia. Una entrevista breve con respuestas binarias n basta, por tanto, para revelar la magnitud real del problema. Por ejemplo, a la pregunta: Siente que le falta el aire con frecuencia?, el paciente puede responder de forma negativa si ya ha reducido, incluso de forma inconsciente, la intensidad o la cantidad de sus actividades diarias. Por tanto, hay que pedir ms precisiones.

El estudio de los gases en sangre permite apreciar la calidad de los intercambios pulmonares, el trabajo ventilatorio y, por tanto, el equilibrio entre la respiracin y el metabolismo. Los valores siguientes se consideran signos de gravedad: PaO2 : inferior a 6,66 kPa (50 mmHg); saturacin: inferior al 92%; PaCO2 : superior a 8 kPa (60 mmHg); acidosis no compensada: pH inferior a 7,30. Por eso, la evaluacin inicial de los gases en sangre puede contraindicar de entrada cualquier ejercicio que aumente el consumo de oxgeno y, por tanto, con ms razn, la kinesiterapia respiratoria activa. Pulsioximetra La determinacin continua de la saturacin de O2 por oximetra transcutnea (SpO2 ) permite extrapolar un valor de PaO2 mediante la relacin entre los dos valores segn la curva de disociacin de la hemoglobina. El 92% de saturacin es un umbral de alarma de saturacin baja en un paciente que no presenta una afeccin pulmonar crnica (por arriba, grandes variaciones de la nan de una dbil variacin de saturaPaO2 se acompa cin y, por debajo, variaciones escasas de la saturacin son un indicio de variaciones considerables de la PaO2 ). En un paciente con insuciencia respiratoria crnica, los valores basales en fase estable se toman como referencia, aunque se debe evitar el descenso por debajo del 90%. En esta monitorizacin, la presencia de dixido de carbono no se evala, por lo que una saturacin correcta puede ocultar una gran hipercapnia, sobre todo si el paciente recibe oxigenoterapia. La pulsioximetra es en estos casos un mal reejo de la ventilacin alveolar. nal ptica pulstil que La pulsioximetra necesita una se reeje una buena perfusin tisular. Si ste no es el caso, en un estado de shock, de vasconstriccin o de hipovolemia, por ejemplo, la determinacin de la SpO2 es imposible. As mismo, una compresin vascular externa, por ejemplo con un manguito neumtico, produce una clara disminucin de la perfusin y, en consecuencia, falsea las mediciones. La agitacin del paciente, los clonismos musculares y, en general, todas las vibraciones externas inducen una valoracin errnea. Desde luego, es ms interesante centrarse en la evolucin del valor de SpO2 antes que en un valor puntual. As, una cada progresiva y sostenida de la SpO2 durante una sesin de kinesiterapia respiratoria conrma que se ha impuesto una carga de trabajo demasiado elevada. sta debe disminuirse, ya sea reduciendo la intensidad del esfuerzo, ya sea acotando el protocolo de las
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Evaluacin de cada disfuncin

Insuciencia respiratoria
La insuciencia respiratoria expresa la imposibilidad, para el aparato respiratorio, de mantener la hematosis en los lmites siolgicos. Se caracteriza esencialmente por una hipoxemia arterial, con o sin modicaciones de la PaCO2 . En una primera fase, se trata de reconocer los sntomas, para luego investigar las causas. Modicaciones de la gasometra arterial La insuciencia respiratoria se caracteriza bsicamente por una hipoxemia arterial grave (presin parcial arterial de oxgeno [PaO2 ] inferior a 8 kPa o 60 mmHg) que nada o puede comprometer el pronstico vital, acompa no por modicaciones de la PaCO2 . Una hipoxemia grave y prolongada conduce de modo inevitable a una parada cardaca por isquemia miocrdica.

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sesiones (nmero de ejercicios por serie, duracin de las sesiones, prolongacin del reposo entre las series, etc.). A la inversa, una desaturacin razonable (alrededor del 2%) con recuperacin inmediata no es, a priori, una indicacin de reajuste del protocolo teraputico. Por ltimo, puede resultar til observar si, al trmino de la sesin, la saturacin tiende a mejorar, lo que constituye un criterio de ecacia de la kinesiterapia respiratoria. Signos clnicos de hipoxemia e hipercapnia Los signos clnicos de los trastornos de la hematosis son numerosos, comunes a las dos anomalas o en relacin directa con una de las dos. Slo cobran sentido si estn relacionados entre s y con el cuadro clnico. A menudo orientan hacia la prescripcin mdica de la determinacin de los gases en sangre, que es el nico criterio realmente objetivo de la hematosis. En kinesiterapia brindan pocas informaciones, salvo en la evaluacin inicial de la insuciencia respiratoria en fase estable de una afeccin pulmonar crnica o en una insuciencia respiratoria aguda. Las uctuaciones de la PaO2 suelen evaluarse ms bien a partir de las variaciones de la SpO2 que del desarrollo de cianosis, bsicamente considerada como un signo de alerta o de gravedad. En la fase de insuciencia respiratoria aguda, la aparicin de signos clnicos de hipercapnia es sumamente til para evaluar la adecuacin de la carga de trabajo impuesta al paciente en la kinesiterapia a sus capacidades de adaptacin. Signos de hipoxemia. La cianosis, visible en labios, nas, aparece cuando el ndice de hemoglobina orejas y u reducida es superior a 5 g/100 ml de sangre. Por tanto, es un signo tardo capaz de contraindicar una kinesiterapia activa hasta que no se la corrija. No correlaciona con la SpO2 , ya que una policitemia la incrementa y una anemia la disminuye. La agitacin, la irritabilidad y los trastornos del juicio crtico conducen a pensar en una hipoxemia en el contexto de una enfermedad pulmonar. En la hipoxia, la taquicardia aparece para acelerar el transporte de oxgeno y compensar la disminucin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina. El hipocratismo digital conrma, a medio plazo, una hipoxemia crnica. Signos de hipercapnia. La sudoracin profusa, secundaria a la hipersecrecin de catecolaminas endgenas y causantes de vasodilatacin capilar cutnea, suele predominar en la cara. El temblor de aleteo (apping tremor) corresponde a una incoordinacin neuromotora. Con los ojos cerrados, el paciente es incapaz de mantener estirados sus miembros superiores, que oscilan de abajo hacia arriba (aleteo). La somnolencia y la obnubilacin progresiva pueden conducir al coma. El aumento de la presin arterial puede deberse a la hipercapnia. Exploracin fsica de la ventilacin Las modicaciones de la ventilacin conrman la dicultad para mantener un ritmo ventilatorio suciente. De modo indirecto, pueden hacer pensar en hipercapnia e hipoxemia. La polipnea se considera grave por encima de 40 ciclos por minuto. La retraccin de los msculos inspiratorios accesorios (intercostales, esternocleidomastoideos) y la contraccin de los msculos abdominales durante la espiracin de reposo no contraindican la kinesiterapia, al contrario que la depresin de las fosas supraclaviculares y de los espacios intercostales con la inspiracin, que indica una sobrecarga de trabajo ventilatorio vinculada con una obstruccin mayor. La ventilacin abdominal paradjica y el asincronismo toracoabdominal (ventilacin alternante) indican un
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cansancio de los msculos respiratorios que impiden la prctica de ejercicios activos. Disnea La disnea es tambin el reejo de la dicultad para mantener una ventilacin suciente. La escala visual analgica (EVA) o la escala de Borg son adecuadas para medir la disnea instantnea en reposo y evaluar las variaciones vinculadas a los ejercicios respiratorios: agravamiento si la carga de trabajo es demasiado intensa durante la sesin y posible mejora despus de la sesin. Signos cardiovasculares Los signos cardiovasculares son: una taquicardia que se considera grave si supera los 120 latidos por minuto (lpm); signos de shock (manchas amoratadas de la piel, frialdad de las extremidades, etc.); una presin arterial sistlica inferior a 80 mmHg, ya que puede conducir a un colapso cardiovascular; signos de insuciencia ventricular derecha. Disfunciones causantes de la insuciencia respiratoria En una segunda fase, hay que distinguir las causas de la IRA para instaurar una kinesiterapia pertinente y adecuada. Dos situaciones esquemticas ilustran esta conducta: la descompensacin de una IRC, en un paciente con EPOC, por sobrecarga de trabajo de los msculos inspiratorios; la IRA postoperatoria de una ciruga torcica o abdominal alta, con relacin a un sndrome restrictivo.

Para recordar
En kinesiterapia, los signos clnicos de la hipoxemia o la hipercapnia orientan hacia el anlisis de los gases en sangre para evaluar la gravedad de una insuciencia respiratoria en fase estable de una enfermedad pulmonar crnica o una insuciencia respiratoria aguda. Tambin orientan hacia la vigilancia de un agravamiento de la insuciencia respiratoria durante los ejercicios respiratorios que pudieran aumentar la carga de trabajo ventilatorio (aumento del consumo de oxgeno y de la produccin de dixido de carbono).

Disfunciones de la mecnica ventilatoria

Mecnica ventilatoria externa Los trastornos de la mecnica ventilatoria externa se expresan por una disminucin funcional de los volmenes movilizables, que a su vez causa un sndrome restrictivo. La prevencin y el tratamiento de estos trastornos consisten en la aplicacin de tcnicas dirigidas a aumentar la ampliacin torcica y, sobre todo, los volmenes pulmonares. La eleccin de las tcnicas depende de la causa, la localizacin y el tipo de disfuncin. Exploracin fsica. En la mayora de los trastornos respiratorios, los msculos inspiratorios accesorios se contraen con la inspiracin de reposo. Sin embargo, en afecciones tales como la hemipleja [2] y las paresias diafragmticas, los signos clnicos slo aparecen con el esfuerzo. Las perturbaciones de la ampliacin torcica se limitan, en la inmensa mayora de los casos, a asimetras derecha/izquierda con cierre del hemitrax afectado

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VRI CV Vt VRE CPT Vt CRF VR CRF VR VRE CRF VR Vt VRE VRI CV CPT VRI CV CPT

Figura 2. Modicacin comparada de los volmenes pulmonares en los trastornos ventilatorios obstructivos y los trastornos respiratorios restrictivos. CRF: capacidad residual funcional; VRI: volumen de reserva inspiratoria; Vt: volumen corriente; VRE: volumen de reserva espiratoria; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; CV: capacidad vital. A. Sndrome obstructivo. B. Valores normales. C. Sndrome restrictivo.

descenso aislado de la CV no permite conrmar la existencia de un sndrome restrictivo, ya que, si estn afectados los bronquios o el parnquima pulmonar, la CV puede verse afectada por un aumento del volumen de cierre de nas. En este caso, la CPT se las vas respiratorias peque mantiene estable, con un aumento del volumen respiratorio (VR) proporcional al descenso de la CV [5] . El volumen de reserva inspiratoria (VRI), que representa el 40% de la CV en la persona sana, casi siempre est disminuido en el sndrome restrictivo. El volumen de reserva espiratoria (VRE) (el 25% de la CV) puede estar disminuido en caso de lesin de los msculos espiratorios (postoperatorio inmediato de una ciruga abdominal, parapleja alta). El volumen corriente (Vt) tambin est disminuido. La frecuencia respiratoria aumenta para mantener una ventilacin por minuto casi constante. Gases en sangre. Su alteracin es proporcional a la gravedad del trastorno de la mecnica ventilatoria externa debido a la hipoventilacin alveolar y a la perturbacin de la relacin ventilacin/perfusin. Disnea. La intensidad de la dicultad respiratoria vara segn la magnitud y la causa de la disfuncin de la mecnica ventilatoria externa [6] . Se evala con una EVA, con la escala de Borg o con relacin a un nivel de esfuerzo (Sadoul). Trastorno ventilatorio obstructivo El tratamiento depende primero de la reversibilidad del trastorno ventilatorio obstructivo (TVO), pero tambin de la gravedad de la lesin y del contexto patolgico. La evaluacin de estos tres elementos es primordial, tanto para la elaboracin de un objetivo de kinesiterapia como para la eleccin y la adaptacin de los medios teraputicos. Disnea. Es la queja principal de los pacientes. La disnea est presente en la mayora de los casos, al menos ante el esfuerzo, y a menudo en reposo cuando la obstruccin es marcada. A veces los terapeutas no la evalan de forma correcta, mientras que su valor pronstico suele ser subestimado por los pacientes cuando es crnica. Presenta una buena correlacin con la accin de los msculos inspiratorios accesorios, con la relacin VRI/CPT y con el nivel de ventilacin por minuto para una carga determinada. Cuando la obstruccin es variable, puede ser til anotar los horarios, las circunstancias en las que se produce (sobre todo, el contacto con alergenos, el ejercicio, etc.) y si aparece de forma repentina o progresiva. Exploracin fsica con relacin a la ventilacin. La exploracin fsica con relacin a la ventilacin, segn el grado de obstruccin y, en general, agravados por el esfuerzo, permite demostrar: signos morfoestticos de distensin: trax en tonel con cifosis dorsal, anteposicin del esternn, elevacin y rotacin de los hombros, cuello corto e hipertroa de los msculos inspiratorios accesorios; signos morfodinmicos de disfuncin ventilatoria: aceleracin de la frecuencia respiratoria con inspiracin corta y bucal, prolongacin del tiempo espiratorio y, en ocasiones, espiracin con los labios apretados, movilizacin torcica en bloque y de amplitud disminuida, actividad inhabitual y excesiva de los msculos inspiratorios accesorios, incluso en reposo, signo de Hoover o respiracin paradjica, posibles signos de retraccin costal con aleteo de las alas de la nariz, depresin de las fosas supraesternal y supraclaviculares y descenso de la trquea durante la inspiracin, apoyo de los miembros superiores durante el esfuerzo o la recuperacin.
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(posicin antlgica o disminucin de la distensibilidad). La percusin sobre las zonas hipomviles revela matidez en presencia de lquido o hipersonoridad en presencia de aire. La disfuncin de la mecnica ventilatoria externa, de cualquier causa, se expresa en la auscultacin por una disminucin o incluso una abolicin del murmullo vesicular a nivel de la zona de hipomovilidad. El ritmo respiratorio se evala mediante la determinacin de la frecuencia respiratoria. Radiografa. Las insuciencias diafragmticas se expresan en las radiografas anteroposteriores (AP) por la elevacin de la cpula afectada y el cierre del ngulo costodiafragmtico. Las placas AP tambin se pueden tomar en inspiracin y espiracin completa, con el n de medir el recorrido diafragmtico que, en la persona sana, puede llegar a 10 cm [3] . La elevacin de una cpula diafragmtica puede observarse en distintos casos. El postoperatorio de una ciruga abdominal alta se maniesta con frecuencia por disfunciones diafragmticas a raz de parestesias relacionadas con aferencias viscerales inhibidoras reejas. Las secuelas de pleuresa a modo de snsis pueden, segn la localizacin, limitar el recorrido diafragmtico. En este caso, la elevacin de la cpula se asocia a un engrosamiento pleural y a opacidades retrctiles de la pleura [46] . La radiografa de la parrilla costal permite visualizar los arcos costales. Por tanto, esta placa revela las costillas fracturadas, su nmero, la localizacin de uno o ms trazos de fractura y, llegado el caso, la presencia de un volet costal. Cuando en la exploracin fsica se presume la presencia de lquido entre las hojas pleurales, las placas se deben efectuar con el tronco en posicin vertical, es decir, en bipedestacin o posicin sentada. La presencia de lquido entre las hojas pleurales se expresa por una opacidad difusa basal, limitada superiormente por una lnea ntida de concavidad superointerna que recibe el nombre nade la disminude lnea de Damoiseau [5] . A esto se a cin o la desaparicin del fondo de saco pleural del lado afectado. En caso de derrame considerable, pueden observarse un desplazamiento mediastnico y la deformacin de la cpula diafragmtica [4, 6] . Si la placa se toma con el enfermo en la cama, una opacidad difusa sin delimitacin ntida y con borramiento del ngulo costofrnico puede hacer sospechar la presencia de un derrame pleural. Pruebas funcionales respiratorias. El sndrome restrictivo se detecta mediante las pruebas funcionales respiratorias (PFR) por la disminucin de la capacidad vital (CV) y de la capacidad pulmonar total (CPT) (Fig. 2). El

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Evaluacin de la educacin relativa al control de la respiracin. El equipo de salud debe: evaluar la repercusin de la obstruccin sobre la calidad de vida del paciente y los benecios potenciales de un programa de educacin; apreciar la motivacin y la voluntad del paciente para adquirir cierta autonoma relativa en el control de una enfermedad crnica; evaluar las capacidades de comprensin y aprendizaje del paciente y de sus allegados; evaluar los conocimientos del paciente y de sus allegados respecto a la enfermedad y el tratamiento; conocer el contexto social del paciente.

Para recordar
El diagnstico mdico y el contexto clnico orientan la exploracin fsica de la ventilacin hacia la evaluacin de disfunciones precisas y posibles. En realidad, en un contexto patolgico determinado, se trata de evaluar la ecacia de la ventilacin. La confrontacin de los resultados de esta exploracin con los de la radiologa y las PFR permite apreciar la causa de las modicaciones locales de la ventilacin (condiciones mecnicas desfavorables para la ecacia del diafragma, disminucin de la distensibilidad torcica, disminucin de la fuerza de los msculos inspiratorios, etc.), su posible reversibilidad y los mrgenes de maniobra de la kinesiterapia. Se trata, pues, de criterios de denicin de los objetivos de la rehabilitacin, as como de criterios para las elecciones tcnicas y la adaptacin de stas. La mejora de las disfunciones puede ser un criterio de ecacia teraputica.

Figura 3. Curvas ujo/volumen comparadas. a. Normal; b. trastorno ventilatorio obstructivo grave; c. trastorno ventilatorio restrictivo.

La ventilacin puede ser sibilante y audible de forma espontnea. En algunos pacientes tambin se escuchan estertores crepitantes de n de inspiracin sin que sea necesaria la auscultacin. Si la obstruccin es marcada, la auscultacin revela sibilancias e incluso roncus, y hasta podra demostrar el efecto de una modicacin del modo ventilatorio sobre la obstruccin. La espiracin forzada genera a menudo un acceso de tos seca. Una tos espesa con o sin expectoracin, espontnea o desencadenada por las espiraciones forzadas, indica una acumulacin de secreciones que puede agravar el TVO, cuya cronicidad y/o circunstancias de aparicin pueden evaluarse con la anamnesis. Pruebas funcionales respiratorias. En la curva ujo/volumen, los ujos mximos estn disminuidos y, en caso de obstruccin marcada, el lmite de los ujos en reposo puede ser mayor que el de los ujos durante una espiracin forzada (Fig. 3). La espirometra demuestra: la disminucin de todos los ujos (ujo espiratorio de punta [FEP], volumen espiratorio mximo por segundo [VEMS], ujo espiratorio mximo entre el 25-75% de la capacidad vital forzada [FEM 25-75] y de la relacin VEMS/CV; en ocasiones, signos de distensin: aumento de la relacin VR/CPT (>30%), aumento de la capacidad residual funcional (CRF), desplazamiento del Vt en el VRI con una disminucin nal de ste (Fig. 4). La reversibilidad de la obstruccin (aumento del 12%) es un elemento fundamental que puede guiar la aplicacin de un programa educativo de control de la respiracin. La estabilidad del FEP es un elemento clave de la adaptacin del tratamiento mdico, de la vigilancia y de la educacin, sobre todo en el asma, pues sus variaciones correlacionan con las de la disnea. Un valor inferior al 50% del mejor valor habitual del paciente es un signo de gravedad. Radiologa. Puede conrmar la distensin (Fig. 4) por: un aumento del nmero de arcos costales visibles, su horizontalizacin y la anteposicin del esternn; aumento de la radiotransparencia del parnquima pulmonar y formacin de un espacio claro retroesternal; recticacin de las cpulas diafragmticas y abertura de los senos costodiafragmticos; imagen de corazn en gota.
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Acumulacin de secreciones
La evaluacin de la acumulacin de secreciones no puede limitarse a su cuanticacin. Tambin hay que determinar la capacidad de drenaje bronquial autnomo. En realidad, se trata de responder a cuatro preguntas: Es anmala la cantidad de secreciones (hipersecrecin)? Estn estancadas en el rbol bronquial (acumulacin de secreciones)? Se movilizan con facilidad? Logra el paciente eliminar las secreciones por s solo? Exploracin fsica La hipersecrecin bronquial se maniesta por una tos espesa, con o sin expectoracin. La anamnesis permite evaluar la cronicidad de este cuadro. Si la tos no espontnea, puede provocarse aumentando la ventilacin con el esfuerzo o la prctica de algunos ejercicios para incrementar el ujo espiratorio. La auscultacin permite: localizar la acumulacin de las secreciones con relacin a los segmentos o lbulos pulmonares; localizar la acumulacin de las secreciones a nivel de la segmentacin bronquial de las vas respiratorias obstruidas: los roncus, ruidos continuos, son indicio de la obstruccin de los troncos bronquiales de gran calibre en las bronquitis agudas hipersecretoras o crnicas, as como en el asma, los estertores crepitantes, ruidos discontinuos, son indicio de la obstruccin de las vas respiratorias

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Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria

Figura 4. Radiografa anteroposterior (A) y lateral (B) de un paciente afectado por una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Estn presentes todos los signos de distensin: trax en tonel con cifosis dorsal y anteposicin del esternn, horizontalizacin de las costillas y ensanchamiento de los espacios intercostales, recticacin de las cpulas diafragmticas y abertura de los senos costodiafragmticos, aumento de la radiotransparencia del parnquima pulmonar y formacin de un espacio claro retroesternal, imagen de corazn en gota.

distales. En la bronquiectasia, pueden abarcar casi toda la inspiracin y asociarse a estertores crepitantes espiratorios. En la bronquitis crnica, se auscultan ms bien en la inspiracin, pero tambin pueden asociarse a estertores crepitantes espiratorios. Si la obstruccin es marcada, se producen ms bien al principio de la inspiracin; demostrar una obstruccin bronquial por el reconocimiento de las sibilancias; poner a prueba la ecacia de los ujos espiratorios sobre el aumento de los ruidos respiratorios. Todos estos ruidos suelen ser audibles sin estetoscopio si se incrementa la ventilacin (sobre todo, en la aceleracin del ujo espiratorio [AFE]). Es fundamental investigar durante la anamnesis o la exploracin fsica las circunstancias que aumentan o reducen la expectoracin espontnea; la expectoracin puede resultar difcil y producirse despus de accesos de tos irritantes, poco ecaces y disneizantes, a raz de una obstruccin considerable; algunas posiciones que se adoptan espontneamente pueden facilitar la expectoracin; la expectoracin puede ser ms abundante en algunos momentos del da, lo que puede orientar el horario de la sesiones de drenaje bronquial. La observacin macroscpica de la expectoracin permite denir: las propiedades reolgicas para determinar la posible necesidad de uidicar las secreciones; el color, que informa sobre la presencia de una infecnadida o de hemoptisis. La ltima induce, sobre cin a todo en el contexto de una bronquiectasia, a estar ms atentos al aplicar las tcnicas de eliminacin de las secreciones. La evaluacin de la cantidad de esputos en 24 horas y de sus variaciones suele ser aleatoria, pues depende de numerosos parmetros: tratamiento mdico antiinamatorio, broncodilatador o mucorregulador; humidicacin; hidratacin general; ventilacin mecnica, sobre todo por va endotraqueal; estabilidad o descompensacin de una afeccin crnica nadida. o una infeccin a Adems, todava falta por determinar cul es el criterio ms pertinente (volumen, peso seco, etc.). La acumulacin de secreciones suele agravar la disnea, ms an porque produce accesos de tos poco productivos y fatigantes.

Pruebas funcionales respiratorias La acumulacin de secreciones no provoca un sndrome obstructivo, pero puede agravarlo si ya est presente. Las PFR informan sobre el comportamiento dinmico de los bronquios en la espiracin y pueden, desde el principio, orientar la eleccin de las tcnicas (intensidad posible del ujo espiratorio, interacciones ujo/volumen durante la espiracin y la seleccin del volumen preespiratorio) durante las maniobras de desobstruccin. As, un paciente que presenta un sndrome obstructivo menor, pero que conserva un VEMS y un FEP en los lmites normales, en general puede efectuar ecazmente las tcnicas de desobstruccin bronquial basadas en el aumento del ujo espiratorio. Por el contrario, cuando la curva ujo-volumen revela una cada de los ujos espiratorios proximales y distales, puede resultar difcil conseguir un ujo espiratorio ecaz para movilizar las secreciones bronquiales (durante una espiracin forzada, algunos pacientes presentan ujos menores a los obtenidos con una espiracin lenta o espontnea). En algunos casos, la administracin de broncodilatadores antes de una sesin puede mejorar los ujos espiratorios y, de este modo, facilitar la eliminacin de secreciones bronquiales si la obstruccin se revela parcialmente reversible en las PFR. Otras exploraciones mdicas La mayora de las exploraciones mdicas dan pocas informaciones sobre la acumulacin de secreciones. Capacidades de drenaje bronquial autnomo Es la persistencia de la molestia debida a la hipersecrecin (tos espesa, auscultacin de estertores bronquiales), lo que permite imputar al estancamiento de las secreciones en ausencia de un drenaje bronquial autnomo ecaz. La ecacia y el rendimiento de un drenaje bronquial autnomo espontneo o consciente despus del aprendizaje de las tcnicas se pueden apreciar a partir de los siguientes criterios: frecuencia de la expectoracin; control de la expectoracin; incidencia de la acumulacin de secreciones sobre la enfermedad crnica; nmero de episodios infecciosos y gravedad de cada uno de ellos. La imposicin de la infeccin bronquial se aprecia a partir de:
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el consumo de medicamentos; la frecuencia de las prescripciones de la kinesiterapia de limpieza bronquial; el nmero de hospitalizaciones. Para apreciar estos criterios, debe tenerse en cuenta su evolucin en el tiempo (drenaje bronquial autnomo cada vez ms difcil con intensicacin de los parmetros). As mismo, esta evaluacin, cuando se realiza en fase estable, puede servir para prever la capacidad o la incapacidad de drenaje bronquial autnomo en la fase aguda (posibilidades fsicas, adaptacin de las tcnicas, etc.). Si el paciente es incapaz de controlar solo la obstruccin, las causas deben buscarse entre las siguientes: dcit de educacin; falta de aprendizaje de las tcnicas de kinesiterapia respiratoria ms ecaces y, a menudo, gestin defectuosa de los tratamientos farmacolgicos (broncodilatador, antiinamatorio, etc.); factores mecnicos y/o siopatolgicos que, de forma temporal, van a impedir que el paciente efecte el drenaje de forma ecaz. Los factores mecnicos de dicultad para el drenaje bronquial autnomo son los siguientes: obstruccin bronquial que no permite generar ujos espiratorios sucientes para movilizar las secreciones; restriccin de los volmenes movilizables; cansancio de los msculos respiratorios y alteracin de los intercambios gaseosos. Por ltimo, aunque no es la parte menos importante de esta evaluacin, la mayora de las veces efectuada por todo el equipo de salud, es necesario: tratar de apreciar la motivacin y la voluntad del paciente, ya sea para participar de forma activa en el tratamiento de un episodio agudo o bien para adquirir una relativa autonoma en el control de una enfermedad crnica; apreciar las capacidades de comprensin y de aprendizaje del paciente y su allegados; poner a prueba los conocimientos del paciente y de sus allegados sobre la enfermedad y el tratamiento. En este contexto se buscan los factores favorecedores que dependen del modo de vida (tabaquismo); evaluar el contexto social.

10 9 8 7 6 5 4 3 2

Falta de aire mxima Falta de aire

Falta de aire muy intensa

Falta de aire intensa Falta de aire casi intensa Falta de aire moderada Falta de aire leve

1 Falta de aire muy leve 0,5 Falta de aire apenas notable 0 Sin falta de aire

Figura 5.

Escala de Borg

[8] .

Para recordar
La evaluacin de una tos productiva y de la expectoracin, con relacin a las capacidades de drenaje bronquial autnomo es til para evaluar las causas de una obstruccin por secreciones, para formular el objetivo del tratamiento y orientar las elecciones tcnicas. La mejora de la obstruccin o un control ms ecaz de sta por el paciente son criterios de calidad del tratamiento.

Evaluacin de la disnea y de sus consecuencias psquicas

Evaluacin de la disnea La disnea es una sensacin de dicultad respiratoria que el paciente siente y maniesta y que corresponde a la percepcin penosa de una discordancia entre la necesidad ventilatoria y las posibilidades mecnicas del sistema toracopulmonar [7] . La teora de la inadaptacin tensin-longitud postula que la disnea sobreviene ante una inadecuacin entre el esfuerzo necesario para la respiracin y la profundidad de la inspiracin. Se produce entonces una conuencia entre dos tipos de
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informaciones: necesidades ventilatorias elevadas para satisfacer requerimientos energticos aumentados y trabajo intenso de los msculos respiratorios. En un contexto de alteracin respiratoria, la hiperventilacin permanente puede compensar una insuciencia respiratoria crnica sin que la persona sienta disnea. Sin embargo, el estado de tensin de los msculos respiratorios de un paciente con EPOC, distendido o con restriccin marcada, ya es considerable en reposo. Desde ah, un aumento de las necesidades ventilatorias, que parecera anodino para una persona sana, desencadena o agrava la disnea. El aumento progresivo de la disnea a menudo induce al paciente a una autolimitacin inconsciente e insidiosa de las actividades que, cuando se convierte en una discapacidad, es manifestada por el paciente y a veces lo conduce a la consulta. La disnea no es por esto un indicador menos pertinente e insoslayable de la repercusin de la enfermedad pulmonar sobre la calidad de vida del paciente. La imposibilidad de estandarizar esta sensacin y de establecer sus normas conduce a que su sentido sea interpretado por una persona que se encuentra en una situacin singular, antes que a determinar un valor absoluto improbable. La evaluacin de la disnea estudia entonces de manera cuantitativa y cualitativa la relacin entre un estmulo (el contexto ventilatorio) y la respuesta sensorial que provoca (percepcin). Este enfoque puede tener algn inters en rehabilitacin si se considera la actividad fsica como el estmulo y la disnea como la respuesta a ste. Por tanto, debe otorgarse un lugar especial a la comprensin mutua paciente-terapeuta de la sensacin que el profesional designa con el trmino disnea. En una lgica de evaluacin, sta se considera como variable, es decir, sujeta a uctuacin. La EVA permite valorar la intensidad de la disnea, que se convierte en una variable cuantitativa, es decir, que puede tener diversos valores (entre 0 y 10). La escala de Borg (Fig. 5) es una escala de intervalos que introduce una distancia aritmtica entre las modalidades de la disnea. Asocia una escala verbal, de intensidad creciente, y una escala numrica [8] . Ayuda a restablecer el aspecto exponencial de la disnea, ya que la sensacin avanza ms rpido que la intensidad del esfuerzo que la provoca. Sobre todo, a los pacientes les resulta ms fcil que la EVA. Este concepto es fundamental en rehabilitacin respiratoria, pues el uso de instrumentos de evaluacin de la disnea es uno de los medios que permite a los pacientes lograr el control de la disnea. Las escalas de correlacin disnea/esfuerzo permiten designar la fase de aparicin de la disnea de esfuerzo segn un nivel creciente de intensidad [9] .

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Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria

Cuadro 1. Cuadro comparativo de los principales cuestionarios de evaluacin de la calidad de vida que se usan en neumologa (segn
SGRQ Objetivo Discriminativo (cohorte ensayos) 20 min 50 Funcional, psicolgico, social Sntomas, actividades, repercusin global Anual Bouchet
[13]

[16] ).

CAT Evaluativo (rutina clnica) 4 min 8 Funcional, psicolgico Total

VSRQ Evaluativo (rutina clnica) 4 min 8 Funcional, psicolgico, relacional Para cada parmetro

VQ11 Evaluativo (rutina clnica) 5 min 11 Funcional, psicolgico, relacional Funcional, psicolgico, relacional y total Semestral Ninot [16]

Duracin Nmero de parmetros Aspectos que se evalan Puntuaciones

Intervalo Autor

Semestral Jones
[17]

Semestral Perez
[15]

SGRQ: Saint-Georges Respiratory Questionnaire; CAT: COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool; VSRQ: Visual Simplied Respiratory Questionnaire.

La escala del Medical Research Council (MRC) [10] original est compuesta por cinco estadios (1 a 5). En Francia, por ejemplo, la traduccin de Sadoul y Polu [11] es ampliamente conocida y se aplica en las afecciones pulmonares crnicas. Una versin modicada de la escala MRC (MMRC) [12] contempla la valoracin de 0 a 4 en lugar de 1 a 5.

Puede ahora hacer actividades que antes no consegua hacer de ningn modo? Duerme mejor? Las actividades que cumpla antes del tratamiento, ahora las hace ms rpido? Con menos sensacin de falta de aire? Evaluacin de la ansiedad y la depresin La deteccin de la ansiedad es primordial, pues potencia la disnea, que a su vez aumenta la ansiedad. Tambin se observan trastornos depresivos menores o mayores, con una prevalencia claramente superior en las personas con enfermedades pulmonares crnicas que en la poblacin general. En la prctica corriente, el cuestionario Hospital Anxiety and Depression (HAD) se usa ampliamente en los pacientes con enfermedad pulmonar crnica. Esta escala ha sido validada y traducida a varios idiomas y se compone de 14 preguntas (siete para la ansiedad y siete para la depresin), cuyas respuestas se valoran entre 0 y 3. El cuestionario puede efectuarse en 10 minutos. Para la puntuacin de ansiedad y depresin, el umbral mnimo es de 11 y la diferencia mnima de intensidad clnica (MCID), de 1,5. Moullec y Ninot [19] proponen tambin dos series de preguntas especcas, tiles para detectar los trastornos de ansiedad y depresin.

Evaluacin de la calidad de vida Cuando la evaluacin de la calidad de vida necesita documentarse mejor en el contexto de un proyecto de rehabilitacin respiratoria, es posible aplicar cuestionarios especcos. La evaluacin de la calidad de vida incluye la valoracin de las sensaciones del paciente. A tal efecto, se han elaborado cuestionarios con el n de guiar el trabajo de los profesionales de la salud: cuestionarios genricos y aplicables a toda una poblacin, con independencia del contexto de la enfermedad. Miden aspectos generales de la salud: malestar fsico, capacidades funcionales, bienestar psquico y relaciones sociales. El cuestionario de salud SF 36 ha sido validado y traducido a varios idiomas; cuestionarios especcos para las enfermedades respiratorias (Cuadro 1). Incluyen preguntas inherentes a la evaluacin de la repercusin de los sntomas, como la disnea o la acumulacin de secreciones bronquiales, sobre la calidad de vida. En Francia han sido validados algunos instrumentos especcos para las EPOC: Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), Saint-Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ) [13, 14] y MRF 28, ste ms adecuado para las insuciencias respiratorias crnicas. Otros estn en curso de validacin, como el Visual Simplied Respiratory Questionnaire (VSRQ) [15] y el VQ11 [16] o la COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool (CAT) [17] . Estos cuestionarios pueden aplicarse en la prctica diaria para evaluar la alteracin de la calidad de vida o los benecios de tratamientos tales como la rehabilitacin respiratoria. Sin embargo, Jones [18] propone cinco preguntas especcas para evaluar de manera cualitativa en la prctica diaria los efectos de un tratamiento sintomtico sobre la calidad de vida: Advierte alguna diferencia desde el comienzo del tratamiento? Le cuesta menos respirar?

Evaluacin del sedentarismo y de la desadaptacin al esfuerzo

Evaluacin de la actividad fsica Hoy en da, la inactividad fsica se considera como una consecuencia de la disnea en las enfermedades respiratorias crnicas y como la causa principal de desadaptacin perifrica. Por tanto, la determinacin de la actividad fsica sera vlida para detectar o evaluar los efectos de un programa de rehabilitacin respiratoria [20] . En la prctica corriente, se usan dos mtodos: los cuestionarios de actividad fsica que hacen posible una valoracin basada en las declaraciones de los pacientes [2124] ; los sensores de actividad fsica como los podmetros, los acelermetros o los monitores de actividad fsica [25] . Evaluacin de la desadaptacin al esfuerzo La tolerancia al esfuerzo es un concepto complejo que en rehabilitacin respiratoria adquiere un sentido especial. En este sentido, se sabe que la enfermedad pulmonar primaria induce una incapacidad funcional al esfuerzo,
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20% VO2 mx estimada

80% VO2 mx estimada /10

Recuperacin pedaleo en vaco reposo

Precalentamiento 3 min 10 descansos de 1 min 2 min

3 min

Figura 6. Protocolo de prueba funcional de ejercicio (PFE). La PFE se descompone en cuatro fases: una fase corta de reposo que permite medir la actividad cardaca y ventilatoria basal, una fase de precalentamiento de 5 minutos al 20% de la potencia mxima aerbica (PMA) terica, una fase de incremento de a lo sumo 10 minutos que conduce de forma gradual a la PMA y una fase de recuperacin activa que permite una interrupcin progresiva.

bsicamente en relacin con el sedentarismo, que es un comportamiento de evitacin de la disnea [26] . Esta incapacidad funcional de esfuerzo se expresa por una regresin de la va metablica aerbica, que puede demostrarse por el descenso de la VO2mx durante una prueba de esfuerzo. Durante esta prueba, clsicamente efectuada con un cicloergmetro, la ventilacin sufre dos aumentos notables, denominados umbrales ventilatorios [27] . El primero es el umbral de adaptacin ventilatoria o SV1, que tiene un inters prctico fundamental porque corresponde al nivel de ecacia de la readaptacin al ejercicio. La potencia en SV1 se sita en torno al 50-60% de la potencia aerbica mxima (nivel de VO2mx ). Dado que la potencia en SV1 aumenta durante el entrenamiento, es preferible identicar la frecuencia cardaca en SV1, que se convierte en una frecuencia cardaca (FC) diana. El segundo es el umbral de inadaptacin ventilatoria o SV2, que en teora est afectado en la VO2mx . La evaluacin de la tolerancia al esfuerzo tiene tres objetivos fundamentales: identicar un nivel de discapacidad (a partir de la incapacidad funcional de esfuerzo); identicar el nivel de reentrenamiento adecuado para una persona dada (SV1); medir los efectos del ejercicio en el reentrenamiento. Prueba funcional de ejercicio. La prueba funcional de ejercicio o prueba de esfuerzo cardiorrespiratorio es una exploracin mdica que permite evaluar las capacidades de esfuerzo mximas del paciente. Es ante todo de aplicacin diagnstica, a efectos de distinguir las limitaciones de origen cardaco, respiratorio o perifrico al esfuerzo. Es un requisito previo indispensable del reentrenamiento al ejercicio y revela, sobre todo, trastornos del ritmo o de la conduccin. Sin embargo, no es una garanta absoluta de la inexistencia de riesgo cardaco. En rehabilitacin respiratoria, permite precisar el reentrenamiento al ejercicio mediante la determinacin del umbral de adaptacin ventilatoria SV1. El protocolo ms comn es la prueba triangular con el cicloergmetro (Fig. 6). El kinesiterapeuta debe aprovechar varias informaciones en el contexto de un reentrenamiento al ejercicio: la causa de la suspensin del esfuerzo (disnea, cansancio de los miembros inferiores o limitacin cardiovascular); la frecuencia cardaca en SV1, que es la FC diana del reentrenamiento al ejercicio; la potencia en SV1 con el n de preparar el cicloergmetro para la primera sesin; la frecuencia cardaca mxima alcanzada sin trastorno elctrico o clnico. Si no puede efectuarse una prueba funcional de ejercicio (PFE), es posible hacer un electrocardiograma (ECG) de esfuerzo, es decir, una prueba de esfuerzo sin valoracin de la VO2 . En el contexto especial de los pacientes en fase de postexacerbacin, el reentrenamiento puede iniciarse
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antes de que sean capaces de hacer una PFE, pero debe basarse al menos en una prueba de marcha de 6 minutos. Prueba de marcha de 6 minutos (PDM6). Cooper [28] para la carrera y McGavin [29] para la marcha han elaborado pruebas de 12 minutos. Despus, Butland compar las pruebas de 12, 6 y 2 minutos de marcha [30] . La correlacin entre la distancia recorrida con la PDM6 y la VO2mx convierte a esta prueba en un excelente criterio de evaluacin de un programa de reentrenamiento al ejercicio en pacientes con trastornos respiratorios y, muy en particular, en los de edad ms avanzada, en los que una prueba de esfuerzo con determinacin de los parmetros ventilatorios es difcilmente realizable [31] . El paciente debe caminar 6 minutos, tratando de recorrer la mayor distancia posible [32] . Otros parmetros se miden a modo de indicadores complementarios de los efectos del reentrenamiento: frecuencia cardaca, intensidad de la disnea, cansancio de los miembros inferiores y SpO2 . La distancia medida puede compararse a los valores normales establecidos por los algoritmos (cf infra) establecidos por Enright y Sherril [33] en Estados Unidos y por Troosters en Blgica [34] . La relacin distancia medida PDM6/distancia terica PDM6 se expresa luego en porcentaje de la norma. Se pueden determinar los valores tericos de potencia mxima aerbica (PMA), la cual corresponde a la VO2mx , estimando as la potencia terica en SV1 (50-60% de la PMA). Puesto que hay una correlacin entre la distancia recorrida en la PDM6 y la VO2mx [35] , puede calcularse la potencia estimada en SV1: Potencia estimada en SV1 = potencia terica en SV1 (distancia medida PDM6/distancia terica PDM6) La mediana de las tres frecuencias cardacas con el menor coeciente de variacin constituye la FC meseta. Se puede predecir entonces la FC umbral a partir de la FC meseta (lpm), de la distancia recorrida (metros) y de la nos) mediante la ecuacin [36] : edad (a FC umbral = (0,75 FC meseta) (0,03 D) (0,32 edad) + 64,4

Para recordar
Todas estas pruebas se consideran como submximas, pero en algunos pacientes pueden constituir una prueba mxima y, por tanto, deben efectuarse en buenas condiciones de seguridad, que podran basarse en las recomendaciones para la prctica de las pruebas de marcha de 6 minutos.
Prueba de ida y vuelta. Es una prueba de marcha de incremento, que se efecta entre dos puntos con una separacin de 10 metros. La velocidad de marcha es impuesta nal sonora que aumenta cada 60 segundos [37] . por una se La prueba naliza cuando la persona en estudio no puede seguir el ritmo impuesto. Los parmetros registrados son la distancia recorrida, la frecuencia cardaca, la SpO2 y la intensidad de la disnea. Prueba de escalera, plataforma y stepper. El ascenso por una escalera se usa para evaluar de forma especca la adaptacin al esfuerzo en las enfermedades pulmonares nos. Una prueba de escalera crnicas desde hace muchos a ha sido estandarizada recientemente [38] . La prueba consiste en medir la frecuencia cardaca y la SpO2 , as como la intensidad de la disnea de partida y de llegada. La altura que se alcanza durante la prueba y el peso permiten calcular el trabajo desarrollado. La duracin de la prueba permite calcular la potencia desarrollada: (altura peso)/duracin.

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Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria

Tambin es posible usar un pelda no de escalera o una simple plataforma para las pruebas estandarizadas: prueba de plataforma de 3 [39] y 6 minutos [40] o prueba de 6 minutos en stepper [41] . Tiempo de resistencia en ergmetro. En esta prueba el paciente realiza un esfuerzo constante al 80% de la potencia mxima alcanzada en la PFE inicial. El parmetro que se mide es cunto tiempo puede el paciente mantener este nivel de esfuerzo. Esta prueba es especialmente til en rehabilitacin respiratoria, ya que es ms sensible que una prueba de potencia y puede efectuarse en la consulta del kinesiterapeuta [42] . Evaluacin muscular. Evaluacin de los msculos perifricos. Las enfermedades del aparato respiratorio pueden conducir, de modo directo o indirecto, a una lesin muscular perifrica. El trmino clsico de amiotroa debera inducir a analizar con mtodo las caractersticas de la trocidad muscular. La disminucin de la masa muscular puede determinarse global y fcilmente en rehabilitacin por impedanciometra. En el cudriceps, evaluar la seccin del msculo con la medicin de su permetro es poco able. Sin embargo, esto no excluye la evaluacin cualitativa de la morfologa y la palpacin del muslo. El electromiograma de supercie es un mtodo exacto y no invasivo de anlisis de la contractilidad muscular, especialmente til para detectar una modicacin histolgica como ocurre, por ejemplo, en una miopata cortisnica. En las enfermedades crnicas del aparato respiratorio, la fuerza muscular puede evaluarse mediante la isocinesia [43] , la medicin dinmica para determinar la 1RM (resistencia mxima) [44] y la medida isomtrica con un dinammetro jo [45] o porttil [46] . La fuerza debe evaluarse de forma prioritaria en el cudriceps y la mano [47] . Los valores de fuerza obtenidos pueden compararse con los valores de referencia, segn el protocolo empleado [4851] . Se recuerda que, aunque medir la fuerza basta para hacer comparaciones intraindividuales, la medida de la longitud del segmento de miembro en estudio (segmento de la pierna para valorar la fuerza del cudriceps), a efectos de calcular el momento de la fuerza, permite hacer las comparaciones interindividuales. Determinar la resistencia muscular de modo analtico cobra un inters especial en las enfermedades crnicas del aparato respiratorio, ya que expresa de manera ms especca el patrn oxidativo de los msculos en estudio. El tiempo lmite puede medirse con dos protocolos: durante las contracciones dinmicas a un ritmo de 10 contracciones por minuto con una carga equivalente al 30% de la fuerza mxima [52] o durante una contraccin esttica al 60% de la fuerza mxima voluntaria (FMV) [53] .Evaluacin de los msculos ventilatorios En el marco de un proyecto de rehabilitacin respiratoria, se recomienda la medicin de las presiones inspiratorias y espiratorias mximas (PImx y PEmx ) [47] . En el contexto de las enfermedades obstructivas crnicas, la nalidad de la medicin de la PImx es encontrar la indicacin de un entrenamiento especco de los msculos inspiratorios. La medicin de la PEmx puede revelarse til en las lesiones neurolgicas. Las mediciones de PImx y PEmx pueden efectuarse mediante la pletismografa o, de manera ms simple, con sensores de presin porttiles adaptados para la rehabilitacin.

Cuadro 2. Sntesis de los instrumentos e indicadores de evaluacin diagnstica por disfuncin.

Disfuncin Insuciencia respiratoria Criterios de evaluacin diagnstica Gases en sangre y signos clnicos de hipoxemia y/o de hipercapnia Pulsioximetra Signos clnicos de IRA Disnea (Borg o EVA) PFR (evaluacin de los trastornos ventilatorios causantes de IR) Hipoventilacin PFR Exploracin fsica Exploracin radiolgica Disnea (Borg, EVA) Asimetra de la ventilacin PImx Tos espesa Ruidos en la auscultacin (estertores crepitantes, roncus) Prueba de AFE Repercusiones sobre la calidad de vida Radiografas de trax (atelectasia, hipoventilacin) Disnea de esfuerzo (Sadoul, MRC, MMRC, Borg, EVA) PDM6, prueba de resistencia con cicloergmetro, prueba de esfuerzo, prueba de escalera, prueba con plataforma, prueba de ida y vuelta Calidad de vida (SGRQ, VSRQ, VQ11, CAT) Evaluacin de la ansiedad y la depresin (HAD, preguntas especcas, etc.) PImx , estudio morfodinmico de los msculos respiratorios Evaluacin muscular perifrica Evaluacin educativa segn necesidad (control de la respiracin, drenaje autnomo, etc.)

Alteracin de la mecnica ventilatoria

Acumulacin de secreciones bronquiales

Disnea Desadaptacin al esfuerzo

Dcit de educacin

IR: insuciencia respiratoria; PFR: pruebas funcionales respiratorias; IRA: insuciencia respiratoria aguda; EVA: escala visual analgica; PDM6: prueba de marcha de 6 minutos; PImx : presiones inspiratorias mximas; MRC: Medical Research Council; MMRC: MRC modicada; SGRQ: Saint-Georges Respiratory Questionnaire; VSRQ: Visual Simplied Respiratory Questionnaire; CAT: COPD (chronic obstructive pulmonary disease) Assessment Tool; HAD: Hospital Anxiety and Depression Scale; AFE: prueba de aceleracin del ujo espiratorio.

permiten denir luego el proyecto de kinesiterapia y los objetivos en funcin de la factibilidad y disponibilidad de los medios teraputicos adecuados.

Bibliograa
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Conclusin
La evaluacin kinesiterpica, multifactorial y multidimensional, no slo permite comprender y cuanticar las disfunciones, sino tambin demostrar sus relaciones y su interaccin para especicar y formalizar la problemtica kinesiterpica en toda su complejidad (Cuadro 2). Evaluar las inuencias de las disfunciones sobre el proyecto de vida del paciente y formular un pronstico

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Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria

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M. Antonello, Cadre suprieur, kinsithrapeute, licence en sciences de lducation (marc.antonello@abc.ap-hop-paris.fr). Hpital Antoine-Bclre, 257, rue de La-Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France. D. Delplanque, Kinsithrapeute, certi en kinsithrapie respiratoire, master 2 en sciences de lducation. 117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France. B. Selleron, Cadre kinsithrapeute, matrise des sciences de lducation, responsable prvention et rhabilitation dans les maladies chroniques. ARAIR sant, 305, rue de-la-Juine, ZAC des Aulnaies, 45160 Olivet, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Conducta diagnstica y tcnicas de evaluacin en kinesiterapia respiratoria. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2012;33(3):1-13 [Artculo E 26-008-A-07].

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