TRATAMIENTO DE LA CARIES PROFUNDA Y DE LA PULPA.

Capitulo 1. Diagnstico. Dra. Nuvia Nieves Tan Castaeda. MsC. Dra. Elsa Tamara Castaar.

Contenido: 1. Definicin de Diagnstico. 2. Mtodos de Diagnstico. 2.1. Diagnstico por intuicin. 2.2. Diagnstico por comparacin. 2.3. Diagnstico por raciocinio. 2.4. Diagnstico por hiptesis, teraputico o de Hofeland. 3.Medios de Diagnstico. 3.1. Medios subjetivos. 3.1.1. Interrogatorio. 3.1.2. Sntomas subjetivos. 3.1.3. Dolor espontneo. 3.1.4. Dolor provocado. 3.1.5. Dolor Dentinal. 3.1.6. Dolor pulpar 3.2- Medios Objetivos. 3.2.1. Examen Fsico o Exploracin. 3.2.2. Inspeccin o Examen visual. 3.2.3. Palpacin y percusin. 3.2.4. Prueba de la vitalidad. 3.2.4.1. Prueba trmica. 3.2.4.2- Prueba elctrica. 3.2.4.3. Prueba de la cavidad. 3.2.5- Otros medios. 3.2.5.1. Prueba de la anestesia 3.2.5.2. La Radiografa. 3.2.5.2.1. Radiologa digital. 3.2.5.3. Transiluminacin.

3.2.5.4. Sustancias detectoras de Caries. 3.2.5.5. Lser dental. 3.2.5.5.1. DIAGNOdent. 3.2.5.6. Seda o Hilo dental. Fluorescencia Infrarroja por lser

1. Definicin de Diagnstico. La palabra Diagnstico deriva de dos voces griegas: Dia, que quiere decir a travs y Gnocein, conocer; es, pues, el diagnstico, el conocimiento o identificacin de una enfermedad a travs de los sntomas que presenta el paciente, es decir, el juicio por el que afirmamos la existencia de un proceso morboso y se distingue de aquellos con los que pudiera guardar analogas, llegando a reconocerlo a travs del disfraz con que pretendiera ocultarse. Dos son los pilares en que descansa la prctica de la medicina en general, y por lo tanto de la estomatologa en particular, el diagnstico y el tratamiento, siendo el diagnstico el ms importante, ya que del mismo depende la institucin del tratamiento. Al dominio del diagnstico tenemos que dedicarle todos nuestros esfuerzos, y ser tanto mejor estomatlogo, quien sea ms apto para realizar un buen diagnstico, dominando los recursos tcnicos que para ello poseemos.

2. Mtodos de diagnstico clnico. Para llegar al diagnstico clnico podemos valernos de distintos procedimientos que pudieran reducirse a cuatro mtodos principales: Diagnstico por intuicin. Diagnstico por comparacin. Diagnstico por raciocinio. Diagnstico por hiptesis. Teraputico o de Hofeland.

2.1 Diagnstico por intuicin. Se hace por simple reconocimiento del conjunto de los sntomas de una determinada enfermedad, sin razonamiento de alguna clase es muy difcil y

exige una gran experiencia, el llamado ojo clnico, pues se presta mucho a errores, salvo en ciertos casos de lesiones muy visibles, o cuando se puedan valorar de un solo golpe de vista los datos suministrados por todos los medios de exploracin. Tambin se le ha denominado diagnstico directo.

2.2 Diagnstico por comparacin. Se coteja el cuadro sintomtico del enfermo con el que corresponde a las enfermedades ms parecidas, se trata de un verdadero diagnstico diferencial, como tambin se le ha llamado, en el que el mdico, compara los sntomas, precisando mentalmente las analogas y las diferencias, hasta diagnosticar aquella enfermedad cuyos sntomas coinciden casi exactamente con los del paciente que estudia. Este es el procedimiento de diagnstico ms seguro, sobre todo cuando est avalado por un examen completo del paciente y es, por lo tanto, el ms frecuentemente utilizado. Existe una variedad de este diagnstico, aunque menos exacto que el, es el diagnstico denominado por exclusin o eliminaciones sucesivas, aqu se parte de un rgano o aparato que se supone enfermo, y se revisan todas las enfermedades que pueda padecer dicho rgano, excluyendo aquellas que no corresponden a los sntomas del paciente y dejando solo la que se diagnostica, aunque no existan poderosas razones para afirmar su existencia, y de ah su menor seguridad.

2.3 Diagnstico por raciocinio. Se habla de este tipo de diagnstico, cuando el mdico o el estomatlogo impedido de llegar a un diagnstico por los procedimientos anteriores, por no encontrar enfermedad alguna cuyo cuadro sintomtico corresponda al del enfermo, entonces reflexiona sobre los sntomas presentes, y apoyndose en sus conocimientos de anatoma, fisiologa, patologa, concluye identificando un proceso nico, al que aplicara los trastornos existentes, seria el mtodo para seguir en un proceso patolgico desconocido y no descrito hasta el presente, en realidad, este diagnstico por raciocinio no es mas que una variante del diagnstico por comparacin.

2.4 Diagnstico por hiptesis, teraputico o de Hofeland.

El estomatlogo que no ha podido llegar a un diagnstico, lo sustituye por una hiptesis, esperando para rechazarla o confirmarla, el curso ulterior de la enfermedad o el resultado del tratamiento; debemos evitar por todos los medios de caer en este tipo de diagnstico y en caso de utilizarlo, insistir repetidamente en la observacin y el estudio de la enfermedad, para poder llegar a formular un diagnstico definitivo, el diagnstico por hiptesis no puede ser ms que un diagnstico provisional, sin embargo dadas las dificultades que a veces nos presenta la clnica, aun el diagnstico ms completo no es ms que una hiptesis diagnostica eminentemente inestable y de acuerdo con Nieto Serrano, siempre se est formulando el diagnstico mientras dure la enfermedad.

En el diagnstico se pueden utilizar siempre estos procedimientos, prefiriendo desde luego, en todos los casos, el mtodo de comparacin, pero sin desdear el intuitivo ni temer al hipottico. Cuando realizamos un diagnstico, debemos procurar que sea completo, esto es, que abarque todos los puntos principales del proceso patolgico que presenta la enfermedad.

El diagnstico completo comprende, como afirma Solis Cohen, cuatro fases, etapas o diagnsticos parciales, denominados por el mismo en la forma siguiente: 1. Diagnstico sintomtico o clnico. Basndose en las caractersticas principales de un determinado caso clnico. 2. Diagnstico patolgico o lesional. Determinando el sitio y la naturaleza de la lesin original. 3. Diagnstico fisiolgico o funcional. Se refiere a la manera de producirse la perturbacin funcional. 4.Diagnstico etiolgico o causal. Precisa la causa especfica de la enfermedad en cuestin.

En el diagnstico sintomtico o clnico se comparan los sntomas con los fenmenos fisiolgicos para ver como se apartan de estos ejemplo, tenemos un sntoma, hipertermia, para diagnosticarla comparamos la temperatura que presenta el paciente con la temperatura normal que es un fenmeno fisiolgico, y

vemos como aquella se aparta de lo normal, y en cuantos grados se manifiesta la anormalidad. As hemos hecho el diagnstico de un sntoma, reconocimiento de un sntoma por simple comparacin del fenmeno normal y fisiolgico de la temperatura corporal. Para diagnosticar la lesin y la afeccin tenemos que ver ante todo el sitio donde se presenta, esta determinacin la podemos hacer basndonos en la naturaleza de los trastornos funcionales, ejemplo un paciente no puede masticar, trastorno de la masticacin, trastornos de la funcin de los rganos dentarios, por lo cual pensamos que puede existir en dichos rganos o sus auxiliares una lesin o afeccin, pero en el mismo diente, tenemos que determinar si dicha afeccin o lesin toma asiento en el periodonto, la dentina o la pulpa, y as diremos que existe una lesin destinaria, pulpar y/o periodontal. En muchos casos se puede precisar el sitio de la lesin por las modificaciones fsicas o anatmicas que se provocan en el lugar, por ejemplo basta a veces ver las modificaciones anatmicas que provoca un absceso dentoalveolar agudo o crnico para diagnosticar donde toma asiento la lesin. Para diagnosticar la enfermedad debemos conocer la naturaleza de la misma, hay que realizar el interrogatorio, estudiar como ha evolucionado el proceso, enterndose de los antecedentes personales y hereditarios del sujeto por ejemplo, ante una hemorragia post avulsin, debemos interrogar al paciente si ha sufrido otras hemorragias anteriores, que tiempo despus de la extraccin se presentaron, si ha padecido de derrames articulares, la clase de trabajo que realiza, alimentos que ingiere, su estado general de salud, otros casos de hemorragia en los padres y hermanos, medicamentos que ha estado tomando, si padece de trastornos hepticos, causas que motivaron la extraccin, investigar sobre el tiempo de coagulacin, tiempo de sangramiento y tiempo de protrombina. Con todos estos elementos podemos diagnosticar la causa o sea el diagnstico etiolgico, si es un hemoflico, si se trata de un diente periodontsico, si existe falta de Vitamina K, insuficiencia heptica capilar, falta de retraccin del coagulo, falta de plaquetas, y as diagnosticaremos la naturaleza de la enfermedad.

3. Medios de diagnstico. Los medios de diagnstico en trminos generales son:

1. La investigacin y la exploracin completa y detallada de los sntomas, su identificacin y reconocimiento. 2. Su interpretacin, confirindole el valor semiolgico que le corresponde.

3.1. Medios subjetivos Los medios de diagnsticos pueden dividirse tambin en subjetivos y objetivos, los primeros estn representados por el interrogatorio y los segundos por el examen fsico. Por el interrogatorio, con preguntas hbilmente dirigidas, nos enteramos de algunos sntomas que sufre el enfermo, especialmente los subjetivos, esto es, que no podemos percibirlos directamente y solo no los refiere el paciente, aunque tambin algunos signos objetivos pueden ser reconocidos por este mtodo de examen. Debe interrogarse y definir las caractersticas del dolor en caso de estar presente, si es espontneo, que no necesita de estimulo para su aparicin o provocado que aparece ante la presencia de un estimulo, permanente o pasajero, localizado de componente ms bien periapical o irradiado de componente ms bien pulpar, agudo o sordo. Con este interrogatorio logramos saber si la queja del paciente corresponde a un dolor dentinal localizado, agudo, de corta duracin, que

desaparece al retirar el estimulo, o a un dolor pulpar difuso, sordo, pulstil, de larga duracin y que no desaparece al quitar el estimulo. Generalmente el dolor pulpar en sus primeros estadios es difuso y el paciente tiene dificultad para localizar exactamente el diente en el cual se presenta, sin embargo y para ayudar a orientar el diagnstico, debemos saber que mientras mas extensa est la enfermedad en la pulpa, mas se proyecta hacia el foramen y hacia el ligamento periodontal y este posee terminaciones propio-ceptivas que facilitan la ubicacin exacta del diente en problema. Por consiguiente debe saberse que cuando el dolor pulpar pierde su carcter difuso y se convierte en un dolor localizado, es porque la enfermedad se ha extendido hacia el periodonto. Es importante en la anamnesis dirigir las respuestas del paciente, dndole a elegir entre alternativas que nos permitan llegar a un diagnstico. En caso de dolor es aconsejable dar opciones de respuesta para facilitar el diagnstico. No basta por tanto preguntar si le duele, sino concretar las preguntas: Le duele al comer?

 Le duele al masticar? Le duele al tomar cosas fras? Le duele al tomar cosas calientes? Le duelen ms las cosas fras que las calientes? Le es posible encontrar un punto o un diente donde al presionar le duela? Le corre el dolor por la mandbula, o hacia el ojo, o hacia el odo? En muchas ocasiones el diagnstico ser fcil tras la respuesta del paciente. En otros casos el diagnstico puede llegar a ser verdaderamente complejo. Es importante intentar llegar a un diagnstico de presuncin que puede incluir una o varias entidades patolgicas, antes de pasar a la exploracin fsica.

3.2. Medios Objetivos. 3.2.1. La exploracin o examen fsico. La exploracin o examen fsico proporciona los sntomas objetivos y se realiza con el auxilio de nuestros sentidos como vista, tacto, olfato y odo, por esto podramos llamarlo tambin organolpticos, ya que este examen se efecta mediante los sentidos anteriormente mencionados.

3.2.2. Inspeccin o Examen visual. El mejor mtodo de examen es el ms completo y ordenado. Para el examen bucal, la observacin clnica ha demostrado ser muy retributiva. El dominio de esta habilidad tiene dos componentes: 1. La experiencia en examinar tejidos. 2. El registro constante de lo normal y las desviaciones ms pequeas de normalidad. El convertirse en un buen observador exige la habilidad para sealar diferencias sutiles en la calidad y en la textura de los tejidos. En el examen directo de los dientes individuales, lo primero que realizaremos ser la inspeccin y la percusin. En la inspeccin, con el auxilio del explorador y nuestra vista, nos daremos cuenta de la localizacin y la extensin, as como de la profundidad de la lesin

coronaria, la relacin que puede existir entre la caries y la pulpa dentaria y la consistencia del tejido. Asimismo, la vista nos dar una idea sobre la coloracin del diente, signo este que nos servir de gua para la consecucin del diagnstico.

3.2.3. La palpacin y la percusin La percusin se realiza por medio de un golpe moderado aplicado en primer lugar con el dedo y luego con algn instrumento como el mango del espejo bucal. Es preciso realizar siempre una presin digital ligera sobre el diente antes de percutir con el mango del espejo. Puede hacerse en sentido vertical y horizontal (figura 1 y 2). En la percusin detectamos la movilidad y la reaccin dolorosa. Por su parte la palpacin nos ser de mucha utilidad para detectar algn aumento de volumen, brindndonos informacin sobre su localizacin y consistencia.

3.2.4. Prueba de la vitalidad. Conocer la existencia o las variaciones de la vitalidad pulpar, es un aspecto de gran valor para el diagnstico de determinadas patologas pulpares y periapicales. Las pruebas que se detallarn a continuacin son auxiliares del diagnstico clnico. La observacin de los resultados debe realizarse lo ms objetivamente posible, teniendo siempre presente que no todos los pacientes que sufren una misma patologa responden igual ante el mismo examen. Algunos pacientes que le temen a la atencin dental responden de una manera abrupta que suele confundir al profesional. En las pruebas de percusin, trmicas y elctricas, es aconsejable comenzar aplicando el estmulo en los dientes vecinos, continuar con el diente en duda y finalmente volver a los dientes vecinos, para obtener un umbral del dolor y as comparar las respuestas. Para determinar las variaciones en la vitalidad pulpar, podemos utilizar las pruebas trmicas, elctricas y de fresado o de la cavidad:

3.2.4.1. Las pruebas trmicas. Las pruebas trmicas se basan en la aplicacin de elementos fros o calientes sobre las piezas dentarias que se examinaran. Cuando un diente es expuesto a un cambio brusco de temperatura, este cambio determina una reaccin pulpar que da lugar a dolor. El dolor como respuesta ante

el estmulo de la pulpa normal es proporcional a la intensidad de dicho estmulo, y desaparece cuando el estmulo se retira. No obstante, la intensidad con que el paciente percibe el estmulo es totalmente subjetiva, y vara sustancialmente de unos pacientes a otros. La existencia de muy diferentes umbrales de percepcin del dolor de unos pacientes a otros hace que estas pruebas nunca sean vlidas a no ser que comparemos no entre pacientes, sino entre dientes similares del mismo paciente. Cabe recordar, por otro lado, que ese umbral de respuesta en el paciente es tambin variable en funcin de las condiciones del paciente. Cuando la pulpa sufre cambios, la respuesta ante los estmulos vara. En estos casos podemos observar bien reduccin o ausencia de respuesta, o bien aumento de la respuesta. Asimismo, la respuesta puede pasar de desaparecer a la retirada del estmulo como el dolor de segundos de duracin, a prolongarse hasta minutos despus de retirar el estmulo, el dolor de minutos de duracin. En pacientes que acuden con dolor espontneo, la aplicacin de fro o calor podr aliviar o exacerbar el dolor, y constituir en ese caso una prueba concluyente para el diagnstico. No se aconseja el uso de jeringas de aire fro o caliente ya que la superficie de accin es amplia y en caso de hipersensibilidad el estmulo suele producir mucho dolor. Entre los elementos que sirven para aplicar fro existen productos comerciales como el Endo-Ice (Hygenic, OH, EE.UU) o elementos de fabricacin casera como Anestubus congelados o pequeas barritas de hielo. El Cloruro de Etilo sirve para producir rpidamente fro, se echa un chorro sobre una torunda de algodn para que forme hielo y se aplica sobre el diente para determinar el umbral del dolor. Se utiliza tambin dixido de carbono, que por su baja temperatura, -78 C, da resultados reproducibles y fiables, incluso en dientes inmaduros. Sin embargo, se ha descrito que esa temperatura tan baja puede producir una lnea de infraccin en el esmalte y largos periodos de exposicin entre 1 a 3 minutos, pueden provocar cambios pulpares, con formacin de dentina secundaria. Puede utilizarse tambin dicloro-difluorometano, cuya temperatura est alrededor de -28 C. y como el dixido de carbono, da resultados reproducibles y fiables, desde dientes maduros a inmaduros. Sin embargo, tambin se han descrito casos de infraccin del esmalte.

Para aplicar calor podemos usar barras de Gutapercha (figura 3) de un cierto grosor, que calentamos a la llama, y colocamos sobre la superficie vestibular del diente. Es til secar primero el diente, y a continuacin pincelarlo con vaselina lquida, para evitar que la gutapercha se pegue a la superficie vestibular.

Sin embargo, en ocasiones puede ser difcil evaluar el diente causante de sintomatologa aguda provocada por calor. En esos casos mejor que la barrita de gutapercha parece ser aislar diente a diente con dique de goma, e irrigar el diente aislado con agua caliente a 60 C. Con esta prueba no buscamos evaluar el estado pulpar en s, sino determinar cul es el diente responsable en pacientes que refieren dolor de tipo pulpar al tomar cosas calientes. En estos casos la barrita de gutapercha es poco prctica, y por el contrario el usar un lquido, reproduciendo mejor el estmulo real, es mucho ms eficaz, y carece de riesgos exceptuado el de causar un dolor agudo al paciente. Es esencial en esta prueba el aislamiento del diente

3.2.4.2. Las pruebas elctricas. Las pruebas elctricas se realizan con un dispositivo denominado Vitalmetro (figuras 4 y 5). Existen una serie de principios a considerar, al utilizar estos instrumentos sea cualquiera el fabricante, estos principios son: 1. Las reacciones normales o sea, el umbral o lmite de tolerancia depende en mucho de las condiciones individuales y del diente de que se trate, sea cualquiera el instrumento. 2. Las pulpas inflamadas reaccionan con menos corriente que las normales. 3. Los dientes con pulpa muerta no reaccionan a la corriente. Es imprescindible saber si el paciente es portador de un marcapasos, ya que el vitalmetro aplica una corriente elctrica que puede perturbar su funcionamiento. El vitalmetro tambin conocido como pulpovitalmetro, es un dispositivo que produce una corriente elctrica de alto voltaje pero de mnimo amperaje y se acciona con pilas o mediante un transformador. Este dispositivo permite determinar la existencia o no de una pulpa vital, ya en 1867 Magital emple por primera vez la corriente elctrica para el diagnstico de la vitalidad de la pulpa, hoy da se sigue el mismo principio.

de transmisin de luz menor que el del esmalte sano. Utilizando una luz para iluminar el diente preferiblemente brillante equicromtica, desprovista de rayos naranjas o rojos, las caries aparecern mas oscuras ya que la luz es absorbida en mayor cantidad cuando se encuentra una lesin cariosa y tambin disminuye la transmisin de luz en el diente, ante la presencia de procesos inflamatorios de la pulpa, debido a la congestin vascular al inicio de este proceso. La fuente de luz puede proceder de cualquier lmpara de polimerizacin o utilizar fibra ptica (FOTI). Al paciente se la pide que abra la boca y colocamos la punta activa en palatino o lingual del diente. Encendemos la fuente de luz y observamos por refraccin si hay alguna caries. Como Generalmente el proceso carioso absorbe ms la luz que el tejido sano, se observar como una mancha bien. delimitada ltimamente se ha introducido en la prctica clnica el manejo digitalizado de las imgenes de la transiluminacin con fibra ptica, obtenidas mediante cmaras. La transiluminacin de los dientes puede ser utilizada como mtodo de diagnstico complementario, especialmente para detectar caries interproximales en dientes anteriores debido a que su espesor vestbulo-lingual es mas reducido que el resto de los dientes. En caso de dudas es recomendable realizar la radiografa periapical correspondiente 3.2.5.4. Sustancias detectoras de caries. La forma de avance de la caries determina que al llegar a al dentina la lesin se extienda rpidamente en forma lateral a travs del limita amelodentinario. Como consecuencia el rea de dentina afectada generalmente resulta mayor que la extensin externa de la lesin. Por debajo del esmalte sano muchas veces persisten restos de dentina cariada difcilmente visibles y accesibles a la instrumentacin. Los restos de dentina infectada, con su contenido de microorganismos, representan una causa importante de irritacin pulpar. En la actualidad el uso del detector de caries para verificar la total eliminacin de los tejidos cariados se considera una prctica habitual. Ejemplo de estas sustancias tenemos: Caries detector (Kuraray) y Detector de Caries Redamin (Tedekim) entre otras (figura 6). 3.2.5.5. Lser Dental.

Existen alteraciones a nivel de esmalte, muy difciles de detectar, con este mtodo se puede diagnosticar estas lesiones iniciales y realizar tratamientos mnimos invasivos, que permiten conservar mayor parte de la estructura del diente. Este procedimiento se basa en las propiedades de fluorescencia de los tejidos dentales, ya que el tejido desmineralizado o con caries y el tejido dental sano, muestran diferentes respuestas (fluorescencia) cuando son iluminados con lser. Sabido es que el Lser es un rayo de luz homogeneizada y emitida en una determinada longitud de onda, existiendo varios tipos: Lser de infrarrojos Lser de Helio Nen Lser de CO2 Lser Hidroquintico Otros.

El diagnstico se realiza midiendo la fluorescencia que rebota sobre el diente al emitir una luz Lser sin ni siquiera tocar la superficie dental, esta fluorescencia es medida por un sistema electrnico diferenciando el tejido dental desmineralizado o cariado del tejido dental sano .

El diagnstico mediante lser dental tiene como ventajas la posibilidad de: 1. Diagnstico precoz de la caries de fisura. 2. Monitorizacin de la caries, posibilidad de control. 3. Practicar una odontologa mnimamente invasiva.

3.2.5.5.1. Fluorescencia Infrarroja por lser (DIAGNOdent). Hibst y Gall en 1998desarrollaron el equipo lser porttil, que mide el incremento en la fluorescencia del tejido dental afectado por caries cuando se aplica sobre l una luz lser con una longitud de onda de 655nm . El diodo lser se encuentra en el interior del equipo. El DIAGNOdent ilumina la superficie dental, a travs de una sonda flexible, con una luz lser roja intermitente, que penetra a varios milmetros dentro de la estructura dentaria. Una parte de la luz es absorbida como fluorescencia, dentro del espectro infrarrojo, hacia el dispositivo. Esta informacin es analizada y cuantificada. El

valor numrico obtenido esta en relacin directa con el tamao de la lesin. Opcionalmente, la deteccin de la radiacin fluorescente puede ser reflejada por medio de una seal acstica. La unidad trae dos puntas, una en forma de cono truncado punta A y otra plana punta B. La primera permita realizar el examen en reas como fosas y fisuras, en tanto que la segunda permite examinar las superficies lisas. Las instrucciones del dispositivo indican que el rea que va a ser diagnosticada debe estar limpia porque la placa, el trtaro y las decoloraciones, pueden dar lugar a valores falsos. Las instrucciones sealan tambin que valores numricos entre 5 y 25 indican lesin inicial en el esmalte y valores mayores de este rango reflejan caries dentinal temprana. Cuando existen lesiones avanzadas en la destinase obtienen valores superiores a 35. Otros autores sugieren sin embargo, que el valor indicado en el DIAGNOdent depende ms del volumen de la caries que de la profundidad de la lesin. Este sistema diagnstico ha alcanzado en los ltimos aos una gran relevancia en la prctica clnica, de manera que ha pasado a ser el mtodo de deteccin de la caries dental que, junto con la radiologa y la exploracin clnica, utilizan de forma ms habitual los odontlogos. Adems hace poco tiempo, el dispositivo DIAGNOdent ha sido presentado con un formato de manejo y transporte especialmente practico .Mide poco mas de 20cm y tiene el aspecto externo de un termmetro o de un bolgrafo por lo que ha recibido el nombre de DIAGNOdent pen.

3.2.5.6. Seda o hilo dental. Cuando usamos seda dental entre dos dientes y se deshilacha es muy probable que exista una cavitacin con bordes cortantes. Esto nos indicar la existencia de caries en superficies interproximales de los dientes, pero no resulta til para detectar lesiones incipientes.

Adems de los medios explicados nos podemos ayudar de los mtodos de separacin mediatos o inmediatos, que nos permiten una mejor visualizacin de las caras proximales. Bibliografia.

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Captulo 2. Enfermedades pulpares y periapicales.

MsC. Dra. Daymas Cabrera Cabrera. MsC. Dra. Mara Elena Quiones Ybarra. MsC. Dr. Pedro Pablo Ferro Bentez.

Contenido: 1. Generalidades. 2. Clasificacin de las enfermedades pulpares y periapicales. 3. Fisiopatogenia. 3.1. Factores etiolgicos. 3.2. Fisiopatologa. 3.3. Funciones de la pulpa. 3.4. Otros factores de riesgo. 4. Promocin y prevencin. 5. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa vital. 5.1. Pulpa vital reversible. 5.1.1. Hiperemia pulpar. 5.1.2. Pulpitis aguda serosa (estado incipiente). 5.2. Pulpa vital irreversible. 5.2.1. Pulpitis aguda serosa (instalada). 5.2.2. Pulpitis supurada. 5.2.3. Pulpitis crnica (granulomatosa y ulcerada). 5.3. Reabsorciones radiculares. 6. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa no vital. 6.1. Pulpa no vital crnica. 6.1.1. Absceso alveolar crnico. 6.1.2. Granuloma apical. 6.1.3. Quiste apical. 6.1.4. Necrosis pulpar. 6.2. Degeneraciones de la pulpa. 6.3. Pulpa no vital aguda. 6.3.1. Periodonttis apical aguda. 6.3.2. Absceso alveolar agudo. 7. Relaciones endoperiodontales. 8. Retratamiento endodntico. 8.1. Concepto. 8.2. Indicaciones. 9. Ciruga periapical.

9.1. Antecedentes histricos y concepto. 9.2. Indicaciones. 9.3. Contraindicaciones. 9.4. Tcnicas quirrgicas. 9.4.1. Curetaje apical. 9.4.2. Curetaje apical con apicectoma. 9.4.3. Curetaje apical con obturacin retrograda del conducto radicular. 9.4.4. Amputacin radicular. 9.4.5. Hemiseccin radicular. 1. Generalidades. Muchos progresos actuales en la endodoncia tienen su origen en una mejor educacin e instruccin en este terreno, esta informacin til, efectiva y codificada debe transmitirse a los estudiantes y graduados y as articular un servicio de excelencia con estos conocimientos que en no pocos pases constituyen un departamento especializado. En los ltimos aos hemos asistido a un volumen mejor de informacin acerca de la endodoncia, y esperamos que el futuro sea testigo de un salto hacia la excelencia tanto en actividades tericas como prcticas. La prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades del complejo dentino-pulpar y sus manifestaciones periapicales, tienen como objetivo mantener la integridad pulpar y la conservacin de los dientes. Estos conceptos deben formar parte del conocimiento obligado y necesario para quien realiza el ejercicio de la Estomatologa General Integral, en este capitulo les presentamos de forma metdica y simplificada los procedimientos necesarios para llevar a cabo de forma exitosa el diagnstico, pronstico y tratamiento de las enfermedades pulpares y periapicales, tan necesarios en la prctica diaria de nuestra profesin. 2. Clasificacin de las enfermedades pulpares y periapicales.

No se ha demostrado una confiable correlacin entre el estado clnico y el histolgico de la pulpa, muchas clasificaciones han sido basadas sobre una u otra observacin, a continuacin se propone la siguiente clasificacin fundamentada

principalmente desde el punto de vista clnico teraputico, enunciada por Tobn e insertando con fines didcticos la clasificacin histopatolgica descrita por lvarez Valls.

Pulpa vital: Estado reversible. Estado irreversible.

Pulpa no vital: Estado crnico. Estado agudo.

Pulpa vital reversible: Hiperemia pulpar. Pulpitis aguda serosa transitoria (estadio incipiente).

Pulpa vital irreversible: Pulpitis aguda serosa (instalada) Pulpitis aguda supurada. Reabsorciones internas. Pulpitis crnica granulomatosa y ulcerosa.

Pulpa no vital crnica: Absceso alveolar crnico. Granuloma apical. Quiste apical. Necrosis pulpar.

Pulpa no vital aguda: Periodontitis apical. Absceso alveolar agudo.

3. Fisiopatogenia. 3.1. Factores de riesgo. El concepto de riesgo ocupa un lugar central en la atencin primaria de salud, precisamente por la necesidad de determinar las posibilidades de predecir un acontecimiento, tanto en el plano de la enfermedad como en el de la salud. Todos

los factores de riesgos predecibles para la caries dental son validos para las enfermedades pulpares y periapicales como estadios superiores a tener en cuenta con el avance de la enfermedad. El estudio de las enfermedades pulpares y periapicales proporcionan al estomatlogo general integral una base cientfica para el diagnostico y tratamiento de las mismas as como constituyen un instrumento evaluativo tanto para el xito como para el fracaso.

3.2. Factores etiolgicos.

Los factores etiolgicos involucrados en las enfermedades endodnticas pueden ser agrupados como: Bacterianos Iatrognicos Traumticos Idiomticos

Los factores bacterianos podemos decir que son las causas ms comunes

en la enfermedad pulpar y periapical pues las bacterias y sus productos pueden poner en marcha el proceso inflamatorio a travs de tres caminos: Extensin directa a travs de los tbulos dentinarios Extensin por el proceso de anacoresis, donde se localizan bacterias transportadas por la sangre hacia la pulpa Extensin de la enfermedad periodontal a la pulpa o viceversa

Los factores iatrognicos se producen como consecuencia del tratamiento

de las enfermedades dentarias podemos sealar procesos operatorios que generen calor excesivo o desecacin, aplicacin de tcnicas de grabado cido en las cuales las bacterias fueron forzadas a travs de los tbulos dentinarios hacia la pulpa sin previa esterilizacin de la cavidad, materiales y sustancia qumicas que constituyen irritantes pulpares, procedimiento endodnticos llevados a cabo

sin el cumplimiento de las tcnicas correctas durante la localizacin de la longitud de trabajo, instrumentacin y obturacin de los conductos radiculares, entre otras.

Los factores traumticos son de naturaleza compleja y estn influenciados

por la biologa humana, el comportamiento del individuo y el medio ambiente cuando nos referimos a los traumatismos que ocurren por accidentes, golpes, cadas diversas, se han llegado a considerar como un problema de salud por las altas cifras estadsticas a nivel mundial sin embargo cuando el factor traumtico se relaciona con un traumatismo leve oclusal pueden considerarse resultados insignificantes, no as cuando existen traumas oclusales internos que pueden tener consecuencias pulpares o periapicales significativas.

Los factores idiopticos se producen por alteraciones pulpares o

periapicales desconocidas en este caso podemos citar las reabsorciones dentarias externas e internas las cuales transitan de forma asintomticas, se diagnostican casusticamente, siendo un gran por ciento de pronsticos desfavorables para el diente.

3.3. Fisiopatologa. El proceso inflamatorio ocurre en la pulpa igual que en el resto del tejido conectivos del organismo. Los abundantes vasos sanguneos que existen en la pulpa permiten el desarrollo de la microcirculacin pulpar la cual tiene gran importancia por su funcin de transportar nutrientes a los tejidos y eliminar productos metablicos de desecho por lo tanto la fisiologa tisular depende del proceso circulatorio de transporte, de ah que las alteraciones de las funciones circulatorias fomenten procesos patolgicos que pueden ser irreversibles o no. Como ejemplo podemos citar los procesos que ocurren en la hiperemia pulpar en la cual aumenta la velocidad de la sangre circulante sangre circulante pero no de la cantidad, por lo que los mecanismos de esfnter que tiene esta microcirculacin permiten que la pulpa regrese a su estado normal una vez eliminada la causa. Cuando esto no ocurre y contina la agresin pulpar comienza un estado verdaderamente inflamatorio en el que la vasodilatacin causa incremento en la presin intravascular y permeabilidad capilar, hechos que favorecen la filtracin y el edema.

Como esto interrumpe el sistema de transporte vascular se puede producir hipoxia y anoxia tisular local lo que a su vez conduce a necrosis localizada. Estos productos tambin incrementan la permeabilidad de los vasos adyacente lo que conduce a una extensin de la inflamacin. Si se forma pus el proceso es predeciblemente irreversible .Este contenido purulento puede pasar a la regin periapical y ocasionar enfermedades lo cual depende de la resistencia del individuo y de la agresividad del agente, que pueden clasificarse en agudas o crnicas.

En la pulpa existen 2 tipos de fibras nerviosas: las fibras nerviosas A y las fibras C. Las A se encargan de trasmitir el primer dolor agudo y bien localizado (conduccin rpida), las que interactan con las fibras de Tomes en la transmisin del dolor en la dentina. Las fibras C estn localizadas con la transmisin del segundo dolor sordo continuo e irradiado propio de la pulpitis. El complejo dentino pulpar es una unidad topogrfica pues el tejido pulpar queda formando parte de la dentina a travs de la prolongacin odontoblstica, por lo cual reaccionan en conjunto, as veremos que un agente agresor que afecta la dentina tendr inmediata respuesta pulpar. Los canalculos dentinarios adems del contenido celular, presentan fibras de colgeno, fludo dentinario con funcin inmunolgica, rico en Ig con alto contenido en Na y bajo contenido en K. Este fluido es bsico para transmitir los estmulos de la dentina a la pulpa, los receptores ubicados en el lmite dentino pulpar, segn la teora hidrodinmica de Brannstrom breve. estimulando las fibras A delta, dando dolor localizado, brusco y

3.4. Funciones de la pulpa. Como todo tejido conjuntivo, cumple cuatro funciones fundamentales: Formativa Nutritiva Sensitiva Defensiva

Formativa: el rgano pulpar en su funcin de formar dentina es el nico en

la economa encerrado en un espacio que el mismo reduce con el tiempo, lo cual hace de el un rgano especial, que no responde de igual manera que otro tejido conjuntivo, pues est limitado en su capacidad a aumentar de volumen, durante los episodios de vasodilatacin.

Nutritiva: mantiene la vitalidad pulpar, aportando O2 y nutrientes para el

metabolismo de los odontoblastos y dems elementos celulares por el transporte transcapilar. Se describe una microcirculacin pulpar Terminal, dada por las arteriolas, metaarteriolas, anastomosis arteriovenosas, capilares y vnulas, acompaados de nervios mielnicos y amielnicos. Las anastomosis

arteriovenosas son importantes en la regulacin de la microcirculacin, permitiendo la recuperacin de la inflamacin local leve, porque al abrirse, desvan la sangre de la zona lesionada, disminuyendo as la presin tisular, restaurndose el flujo sanguneo. Se han descrito vasos linfticos (Walton, Langeland 90) los cuales despus de salir de la pulpa se unen a los del ligamento periodontal y drenan a los ganglios linfticos regionales submentonianos, submaxilares y cervicales. Las ltimas investigaciones afirman que la circulacin de la pulpa es el parmetro ms exacto para evaluar la vitalidad pulpar. Se estudia por flujometra Doppler Lser.

Sensitiva: por su rica inervacin, la pulpa cumple con dos funciones de

control vasomotor dada por el sistema simptico y de defensa dado por el papel protector del dolor fibras nerviosas mielnicas A delta y amielnicas tipo C.

Las fibras A delta tienen un campo receptivo localizado en la interfase dentina pulpa y en dentina profunda. Estas son activadas por el mecanismo hidrodinmico, causando un dolor agudo, corto y bien localizado. Son responsables de la sensibilidad dentinaria, tienen bajo umbral de estimulacin, rpida conduccin y responden al pulpovitalmetro. Las fibras C amielnicas, el 87% de los premolares, tienen un campo receptor localizado en toda la pulpa. Son activadas por mediadores inflamatorios, por lesiones nocivas al tejido pulpar y por aplicacin prolongada de calor. Son de

lenta conduccin y de alto umbral de excitacin. Son responsables del dolor espontneo, intenso, constante, insoportable, difcil de localizar, asociado a mayor grado de lesin tisular.

Defensiva: el complejo dentino pulpar puede defenderse de diferentes

agentes agresivos. Los odontoblastos ponen en marcha mecanismos defensivos como el dolor dentinario, la esclerosis dentinaria, y la dentina reparativa, dirigidos a disminuir la permeabilidad dentinaria, pues la dentina se vuelve permeable cuando pierde el esmalte y el cemento. Mientras que en la pulpa se desencadena una respuesta defensiva inmunitaria, caracterizada por linfocitos, plasmocitos y macrfagos mas vasodilatacin. Los macrfagos por si solos son capaces de frenar la agresin bacteriana cuando es leve conjuntamente con la

microcirculacin venas y linfticos. Si eliminamos el agresor tempranamente por ejemplo caries, esta reaccin inicial defensiva desaparece, es reversible. Todo esto pasa desapercibido desde el punto de vista clnico por el paciente. Se debe a la accin de los linfocitos T supresores, recuperndose as la normalidad funcional de la pulpa. Adems rodeando esta respuesta defensiva, existe proliferacin de pequeos vasos sanguneos y de fibroblastos, as como

deposicin de fibras colgenas. Este modelo de respuesta se considera un proceso inflamatorio reparativo, por ello es reversible. 3.5. Otros factores de riesgo. Adems de los ya estudiados en el capitulo de caries podemos agregar los siguientes: Procesos restaurativos con la utilizacin de escasa proteccin al complejo dentino-pulpar. Procesos restaurativos donde se utilicen las tcnicas de grabado, primer bonding sin seguir estrictamente las indicaciones del fabricante. Traumatismos dentarios, sin el seguimiento establecido para la proteccin del complejo dentino-pulpar.

 Tratamientos de ortodoncia con inadecuada utilizacin de fuerzas que pueden llegar a lesionar el periodonto. Disfunciones oclusales con interferencias o sobrecargas. 4. Promocin y prevencin. La promocin y prevencin debe ser realizada por todas las especialidades estomatolgicas, pues en la prctica diaria con las actividades de educacin para la salud, se estn previniendo las enfermedades que afectan el complejo bucal. Estas actividades se realizan de forma individual o colectiva, mediante la comunicacin cara a cara, o grupal. Las actividades de promocin y prevencin son menos complejas para el paciente cuando se desarrollan de forma amena, logrando los objetivos propuestos para cada actividad. Estos objetivos van encaminados a desarrollar actividades especficas de prevencin de caries, traumatismos, disfunciones oclusales, y tcnicas restaurativas, como factores de riesgo predisponentes para el desarrollo de estas enfermedades. De todos es sabido que la caries acta como irritante microbiano, una de las principales causas de agresin del complejo dentino-pulpar es la presencia de bacterias y sus toxinas consideradas actualmente como los agentes responsables de la inflamacin pulpar. El tratamiento preventivo esta encaminado a la proteccin del complejo dentino-pulpar con la interposicin de un material protector o base intermedia entre el tejido dentario y la restauracin, adems de tener en cuenta las maniobras clnicas que se realizan durante la preparacin cavitaria, sustancias y materiales, utilizados para la proteccin del complejo dentino-pulpar, que incluyen las restauraciones definitivas y temporales. Estos no utilizados con la teraputica indicada pueden llegar a constituir verdaderas iatrogenias. 5. Diagnstico clnico, radiogrfico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa vital reversible e irreversible.

Elementos a tener en cuenta para el buen diagnstico: 1. Analizar las causas ms comunes que provocan alteraciones pulpares: Origen microbiano.

 Origen traumtico. Origen fsico, trmico, elctrico, mecnico o qumico. Enfermedad periodontal. Predisponen adems, Enfermedades sistmicas. Carencias nutricionales. Alteraciones hormonales. 2. Analizar el sntoma dolor: Historia o evolucin del dolor. Tipo de dolor. Estmulos que desencadenan el dolor. 3. Exploracin de cara, cavidad bucal y dientes. Examen radiogrfico Prueba o test de vitalidad pulpar.

5.1 Pulpa vital reversible. 5.1.1 Hiperemia pulpar. La hiperemia consiste en un mayor aporte de la cantidad de sangre a una regin determinada, en este caso a la pulpa dentaria. La hiperemia no se considera una entidad nosolgica, es decir, no es en s una enfermedad de la pulpa, sino ms bien un sntoma, una congestin sangunea como resultado de complejas reacciones neurognicas, qumicas y fsicas ante la presencia directa del agente lesionante, se considera un estado preinflamatorio reaccional, muchas veces como un estadio inicial inflamatorio, representando una seal de alerta, un sntoma indicativo de que la resistencia normal de la pulpa est alcanzando el lmite mximo de tolerancia fisiolgica. De este modo, la hiperemia pulpar debe ser encarada como un estadio momentneo de la circulacin sangunea, siendo por lo tanto una situacin reversible, una vez que se elimine la causa.

Diagnstico Clnico. Dolor a los cambios trmicos como el fro y el calor, no hay dolor espontneo, el tiempo refractario de la sensacin dolorosa es mnimo y sta desaparece rpidamente al cesar el estmulo.

Examen clnico: Se puede apreciar caries, recidiva u obturacin defectuosa, secuela de trauma dentario, cspides agrietadas, lesiones cervicales con dentina expuesta, enfermedad periodontal, disfuncin oclusal, bruxismo. Transiluminacin: Translucida. Prueba elctrica: Positiva. El diente reacciona ms rpido que el normal. Prueba trmica: Positiva. Sensibilidad al fro y al calor. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Solo pudiera aparecer alguna caries proximal. Tratamiento: En primer lugar se debe eliminar la causa, principalmente la remocin del tejido cariado y la consiguiente proteccin del complejo dentinopulpar mediante sellado temporal y o recubrimiento pulpar directo o indirecto en dependencia de la profundidad y extensin de la lesin cariosa. Se han obtenido buenos resultados con la aplicacin de Lser terapia.

5.1.2. Pulpitis aguda serosa transitoria (estadio incipiente).

En esta fase aparece una reaccin inflamatoria donde hay un mayor flujo sanguneo, aumento del volumen de los vasos, seguido de mayor permeabilidad vascular, que sera compatible con una pulpitis aguda la cual podramos denominar transitoria, donde estableciendo un buen diagnstico y una adecuada proteccin del complejo dentino-pulpar podemos devolver la normalidad a la pulpa.

Diagnstico clnico: Dolor transitorio de leve a moderado que puede aparecer espontneo, sensacin dolorosa a los cambios trmicos y otros estmulos que demora ms tiempo que en la hiperemia para desaparecer, el dolor se alivia con analgsicos. Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin defectuosa, trauma dentario,

tratamientos conservadores, abrasin, atricin enfermedad periodontal, disfuncin oclusal, bruxismo. Prueba elctrica: Hipersensibilidad. Prueba trmica: Hipersensibilidad al fro. Percusin: Negativa.

Examen radiogrfico: Solo pudiera detectarse caries proximal. Tratamiento: Consiste primeramente en eliminar la causa, sedacin pulpar y proteccin del complejo dentino-pulpar mediante sellado temporal con oxido de zinc y eugenol y posterior obturacin definitiva. Se aplican adems tcnicas de lser terapia, homeopata, digitopuntura, auriculopuntura, sugestin e hipnosis.

5.2. Pulpa vital irreversible.

5.2.1. Pulpitis aguda serosa. De lo descrito en la fase inicial de la pulpitis aguda serosa, veremos que en el entorno de la microcirculacin sangunea continan apareciendo cambios si esta entidad no es tratada a tiempo y como consecuencia del trasvasamiento de los lquidos plasmticos, tenemos un aumento de la viscosidad de la sangre y una disminucin de la velocidad de la corriente circulatoria, establecindose la dinmica de la inflamacin y convirtiendo el cuadro clnico en una pulpitis irreversible. Diagnstico Clnico: La sintomatologa dolorosa se agrava con relacin a la fase incipiente. Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin defectuosa, trauma dentario, tratamientos conservadores, abrasin, atricin enfermedad periodontal, disfuncin oclusal, bruxismo. Prueba elctrica: Hipersensibilidad. Prueba trmica: Hipersensible al fro. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Solo se detectara caries proximal. Tratamiento: Una vez instalada y definida la irreversibilidad de la pulpa procedemos a realizar la pulpotoma o el tratamiento pulporadicular. Lser terapia, acupuntura y homeopata Ver tcnica pulpotoma y tcnica de pulpectoma o tratamiento radical total Tema V, Captulos 4 y 5.

5.2.2. Pulpitis aguda supurada.

La pulpitis aguda serosa ya instalada podr evolucionar rpidamente dando un cuadro agudo purulento dependiendo de la resistencia y de la defensa del

rgano pulpar, as como del grado de virulencia bacteriana o de la irritacin del agente patgeno.

Diagnstico Clnico: El dolor es espontneo, de moderado a severo, pulstil, constante, persistente, irradiado en los estadios iniciales y localizados en estadios avanzados, aumenta con los cambios posturales, aumenta con el calor y disminuye con el fro. Examen clnico: Evidencia de caries, recidiva, obturacin defectuosa, trauma dentario, tratamientos conservadores, abrasin, atricin enfermedad periodontal, disfuncin oclusal, bruxismo. Prueba elctrica: Positiva, sensibilidad aumentada o disminuida en dependencia del dao pulpar. Prueba trmica: mayor sensibilidad al calor que al fro. Percusin: Negativa, pudiera ser positiva en periodos ms avanzados de la afeccin. Examen radiogrfico: Solo se detectara caries proximal o recidiva de caries. Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. en una sesin. Pulpotoma ante la imposibilidad de realizar el tratamiento pulporadicular como alternativa de tratamiento. Lser terapia acupuntura y homeopata.

5.2.3. Pulpitis crnica granulomatosa y ulcerada. La pulpitis aguda podr evolucionar lentamente a una pulpitis crnica mediante una modificacin de la relacin entre el agente lesionante y el hospedero, donde el agente lesionante no muere, sino que solamente qued debilitado y la reaccin exudativa aguda produce una transicin hacia el cuadro inflamatorio crnico dando lugar a la pulpitis crnica hiperplsica o granulomatosa, el plipo pulpar o a la pulpitis crnica ulcerada. Esta alteracin pulpar generalmente se observa en pacientes jvenes, como resultado de una irritacin de baja intensidad y de larga duracin sobre una pulpa capaz de resistir esta accin irritante. (Fig. 1 y 2)

Diagnstico Clnico:

Dolor ocasional, localizado, leve, de corta duracin, aumenta con la presin sobre el tejido pulpar, pudiera presentar molestias a los cambios trmicos. Examen clnico: Exposicin pulpar de larga evolucin, pulpa, aparece una ulceracin sobre el tejido pulpar o una hiperplasia del tejido pulpar en forma de coliflor de color rosa plido, puede aparecer sangramiento si se daa con la masticacin. Prueba elctrica: Sensibilidad disminuida. Prueba trmica: Aumento discreto a los cambios trmicos. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Lesin extensa de caries o fractura coronaria que se comunica con la cmara pulpar.

Diagnstico Clnico: Generalmente transcurre asintomtico, pudiera aparecer ligeras molestias. Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma dentario, prdida de la translucides, discroma, disfuncin oclusal, bruxismo, trayecto fistuloso

cerca o a distancia del diente que le dio origen. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Negativa, pudiera dar en algn momento una respuesta positiva. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida de extensin ms o menos amplia de lmites imprecisos que puede aparecer sobre un diente no tratado o sobre el pice de un diente que recibi tratamiento pulporadicular. Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. Si la formacin radicular es incompleta se harn rellenos de Hidrxido de Calcio qumicamente puro diluido en agua destilada hasta completar la formacin radicular, con este proceder se ha logrado disminucin de las imgenes radiolcidas e incluso su desaparicin en cortos perodos de tiempo an en dientes con completa formacin radicular. Se ha logrado xitos en la disminucin de las lesiones con el empleo de la homeopata y lser terapia. De haber habido un fracaso en el tratamiento pulporadicular se indica un retratamiento que se evala por un perodo de dos aos, de no ser la evolucin satisfactoria se indicara la Ciruga periapical.

6.1.2. Granuloma apical. Lesin inflamatoria crnica que se forma alrededor del pice del diente, siendo una transformacin progresiva del tejido periapical y el hueso alveolar en tejido de granulacin con el fin de promover una barrera biolgica y de reparar las estructuras lesionadas. Esta inflamacin crnica puede ser consecuencia de una pulpa necrtica o un tratamiento pulporadicular incompleto. Se considera que tiene un origen inmunolgico. Su evolucin puede ser reversible con un correcto tratamiento pulporadicular aunque en ocasiones puede infectarse y aparecer una infeccin aguda. Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, pudiendo en ocasiones provocar ligeras molestia. Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma, prdida de translucidez, discroma, movilidad dentaria, disfuncin oclusal, bruxismo, puede aparecer trayecto fistuloso. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa Percusin: Pudiera ser positiva o no. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida redondeada u ovalada bien delimitada o de forma irregular o periforme, termina su lmite bien marcado en un ngulo ms o menos agudo con la raz del diente, la lnea uniforme que lo rodea es menos marcada que en el quiste apical. Se puede apreciar la imagen de un tratamiento pulporadicular efectuado con anterioridad. (Fig. 5)

Diagnstico Clnico: Generalmente transcurre asintomtico, pudiera aparecer ligeras molestias. Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma dentario, prdida de la translucidez, discroma, disfuncin oclusal, bruxismo, trayecto fistuloso

cerca o a distancia del diente que le dio origen. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Negativa, pudiera dar en algn momento una respuesta positiva. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida de extensin ms o menos amplia de lmites imprecisos que puede aparecer sobre un diente no tratado o sobre el pice de un diente que recibi tratamiento pulporadicular.

Tratamiento: Tratamiento pulporadicular. Si la formacin radicular es incompleta se harn rellenos de Hidrxido de Calcio qumicamente puro diluido en agua destilada hasta completar la formacin radicular, con este proceder se ha logrado disminucin de las imgenes radiolcidas e incluso su desaparicin en cortos perodos de tiempo an en dientes con completa formacin radicular. Se ha logrado xitos en la disminucin de las lesiones con el empleo de la homeopata y lser terapia. De haber habido un fracaso en el tratamiento pulporadicular se indica un retratamiento que se evala por un perodo de dos aos, de no ser la evolucin satisfactoria se indicara la Ciruga periapical.

6.1.2. Granuloma apical. Lesin inflamatoria crnica que se forma alrededor del pice del diente, siendo una transformacin progresiva del tejido periapical y el hueso alveolar en tejido de granulacin con el fin de promover una barrera biolgica y de reparar las estructuras lesionadas. Esta inflamacin crnica puede ser consecuencia de una pulpa necrtica o un tratamiento pulporadicular incompleto. Se considera que tiene un origen inmunolgico. Su evolucin puede ser reversible con un correcto tratamiento pulporadicular aunque en ocasiones puede infectarse y aparecer una infeccin aguda. Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, pudiendo en ocasiones provocar ligeras molestia. Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de trauma, prdida de translucidez, discromia, movilidad dentaria, disfuncin oclusal, bruxismo, puede aparecer trayecto fistuloso. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa Percusin: Pudiera ser positiva o no. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida redondeada u ovalada bien delimitada o de forma irregular o periforme, termina su lmite bien marcado en un ngulo ms o menos agudo con la raz del diente, la lnea uniforme que lo rodea es menos marcada que en el quiste apical. Se puede apreciar la imagen de un tratamiento pulporadicular efectuado con anterioridad. (Fig. 5) Tratamiento:

Se indica un tratamiento pulporadicular. Si existen sntomas clnicos y radiogrficos depuse de dos aos se debe realizar retratamiento, ante el fracaso del retratamiento en un periodo de dos aos se indicara ciruga periapical. No se recomienda adelantar las tcnicas quirrgicas ya que se considera que con un correcto tratamiento pulporadicular la lesin regresa entre el 85 y 90%.

6.1.3 Quiste apical. Lesin que puede originarse a partir de un granuloma de un diente o de una pulpa necrtica. Una irritacin de baja intensidad y larga duracin proveniente del conducto radicular puede estimular los restos epiteliales de Malassez existentes en la membrana periodontal determinando su proliferacin y formando una masa hiperplsica que da origen al quiste apical. Es una lesin cavitaria de crecimiento continuo revestida internamente por tejido epitelial y externamente por tejido conjuntivo que contiene lquido o una sustancia semi-slida en su interior. En la actualidad se considera que su origen est muy relacionado a trastornos inmunolgicos.

Diagnstico Clnico: Generalmente es asintomtico, cuando el quiste es pequeo pasa

inadvertidamente a no ser que se infecte originando un cuadro inflamatorio agudo, puede detectarse como un hallazgo radiogrfico. Por el contrario cuando el quiste es algo mayor, se nos puede referir sensacin de cuerpo extrao o de plenitud en la zona. Examen clnico: Caries, obturacin, antecedentes de traumatismo, prdida de la translucides, discroma, movilidad dentaria, expansin o abombamiento de las corticales, disfuncin oclusal, bruxismo puede aparecer trayecto fistuloso, giroversin de los dientes contiguos, aproximando las coronas y separando las races, puede aparecer asimetra facial en quistes de gran tamao. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Imagen radiolcida intensa, con tendencia esfrica, de mayor o menor tamao, bien definida con imagen de cortical en su periferia ms definida que en el granuloma, no se puede definir como un elemento absoluto

pero generalmente la unin de su lmite con la raz del diente en el quiste apical termina en ngulo recto (Fig. 6 y 7). Podemos observar tambin un conducto con tratamiento pulporadicular realizado con anterioridad.

Tratamiento: Se indica un tratamiento pulporadicular y si ya existe un tratamiento pulporadicular incorrecto se realizar el retratamiento y posteriormente la ciruga periapical con la enucleacin del quiste apical.

6.1.4. Necrosis pulpar. Es la muerte del tejido pulpar como consecuencia de un proceso inflamatorio que progresivamente invade la pulpa hasta su destruccin total, pudiendo existir o no presencia de bacterias. Diagnstico Clnico: Generalmente asintomtica la necrosis simple, solo aparece el dolor cuando hay expansin de los gases del conducto hacia la regin apical llamada necrosis de putrefaccin o gangrena pulpar, aqu ya existe invasin bacteriana sobre el tejido pulpar descompuesto. Examen clnico: Caries, obturacin, exposicin pulpar, secuela de trauma, discromia, disfuncin oclusal, bruxismo. Prueba elctrica: Negativa. Si hay productos de liquefaccin poda dar una respuesta positiva dbil, falsa, debido al exudado del interior del conducto radicular. En dientes multirradiculares puede dar respuesta positiva, falsa donde no hay necrosis simultnea en todos los conductos radiculares. Prueba trmica: Positiva al calor. Percusin: Negativa en la necrosis simple. Positiva en la necrosis de putrefaccin o gangrena pulpar, cuando los gases invaden la regin apical. Examen radiogrfico: No se observan alteraciones apicales, solo se puede detectar caries u obturaciones profundas. Tratamiento: Se indica tratamiento pulporadicular, en las necrosis simples se puede realizar en una sola sesin de tratamiento, en la gangrena pulpar se debe colocar cura antisptica previa a la obturacin definitiva del conducto radicular. En dientes con incompleta formacin apical se debe realizar la tcnica de apicoformacin. Se

aplican adems tcnicas de lser terapia, homeopata, acupuntura e hipnosis para lograr disminucin del dolor y cooperacin del paciente.

6.2. Degeneraciones de la pulpa.

Las degeneraciones son el producto del metabolismo perturbado, cuando las sustancias que deben ser catabolizadas, permanecen en el protoplasma celular y provocan modificaciones cualitativas en este. Existe la degeneracin o infiltracin adiposa, hialina y clcica, esta ltima ser el objeto de nuestro estudio por ser la ms frecuente en nuestro entorno endodntico, esta se puede presentar en forma de ndulos en el interior de la pulpa o incluso obliterar parcial o totalmente los conductos radiculares, pueden presentarse en una pulpa normal, pero son ms frecuentes en alteraciones patolgicas del tejido pulpar. Diagnstico Clnico: Generalmente son asintomticas. Examen clnico: Puede aparece el tejido dentario normal, caries, obturacin, exposicin pulpar secuela de trauma, enfermedad periodontal, pulpa necrtica, discroma. Prueba elctrica: Positiva, sensibilidad disminuida o negativa en dependencia de la calcificacin. Prueba trmica: Positiva, sensibilidad disminuida o negativa en dependencia del grado de calcificacin. Percusin: Negativa. Examen radiogrfico: Pueden observarse zonas radiopcas en el interior de la cmara pulpar o en el conducto radicular, desde pequeos ndulos hasta la obliteracin parcial o total del conducto radicular.

Tratamiento: Observacin clnica-radiogrfica en dientes con pulpa normal asintomtica.

Pulpotoma o tratamiento pulporadicular en dependencia del dao pulpar y si la calcificacin lo permite. Ciruga periapical en lesiones crnicas apicales si no hay acceso a los conductos radiculares.

Nota aclaratoria: Dentro de la clasificacin de

enfermedades pulpares y

periapicales no incluimos esta entidad y decidimos estudiarla independiente ya que puede ser diagnosticada tanto en una pulpa normal como en un tejido pulpar con alteraciones patolgicas.

6.3. Pulpa no vital aguda. 6.3.1. Periodontitis apical aguda.

La periodontitis apical puede surgir a partir de la invasin de microorganismos a los tejidos periapicales, pero su origen puede ser traumtico, pudiendo ser a partir de una oclusin traumtica como obturaciones en sobremordida, prtesis sin armona oclusal, accidentes operatorios en el tratamiento pulporadicular como perforacin del foramen apical, sobreobturacin del conducto radicular, exceso de cura medicamentosa, perforacin de la pared del conducto radicular, u otras causas. Diagnstico Clnico: Dolor al contacto, en ocasiones sensacin de diente de diente extruido, el dolor puede ser moderado, localizado y pulstil. Examen clnico: Caries, obturaciones con puntos altos en la oclusin, secuela de traumatismo, movilidad dentaria, disfuncin oclusal, bruxismo o prtesis con desarmona oclusal. Prueba elctrica: Puede ser negativa (infecciosa) o positiva (traumtica). Prueba trmica: Puede ser negativa (infecciosa) o positiva (traumtica). Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Se puede observar un espesamiento del ligamento periodontal, caries, obturaciones, sobreobturacin de conducto radicular.

Tratamiento: Primeramente eliminar la causa, alivio de la oclusin, analgsicos,

antinflamatorios, tratamiento pulporadicular si es pulpa necrtica. Aplicacin de lser terapia, acupuntura, homeopata, sugestin e hipnosis.

6.3.2. Absceso alveolar agudo.

El absceso alveolar agudo no se instala sbitamente, sino tiene etapas bastante definidas, aunque relativamente rpidas, y estas etapas o perodos se pueden reconocer con un examen minucioso, donde cada uno de estos episodios tienen una sintomatologa caracterstica, aunque el transcurso de una etapa a otra es muy rpida y los sntomas y signos se mezclan, hacindose difcil su reconocimiento en ocasiones. Expondremos la interpretacin de cada etapa con un fin didctico.

Primera Etapa Vasculoexudativa. Diagnstico Clnico: Dolor al contacto, sensacin de diente extruido, dolor espontneo, intenso, localizado y pulstil. Examen clnico: Caries, obturacin, secuela de trauma, discreta extrusin del diente, disfuncin oclusal, bruxismo, no hay edema. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Positiva. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Caries u obturaciones puede observarse ligero aumento del espacio periodontal aunque generalmente las estructuras permanecen normales. Tratamiento: Limpieza del conducto hasta la zona CDC con abundante irrigacin, como an no se ha formado pus se recomienda colocar cura medicamentosa, sellado del conducto, prescribir analgsicos, antibitico terapia y pasadas las 48-72 horas comenzar el tratamiento pulporadicular.

Segunda Etapa de Formacin del pus.

Primer Perodo: Fase inicial o perirradicular, el pus se encuentra en el propio desmodonto, donde an no ha perforado la cortical. Diagnstico Clnico: Los sntomas de la etapa vasculoexudativa se agravan, el dolor es espontneo, localizado y pulstil, no responde a los analgsicos.

Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma, diente ms extruido, movilidad dentaria, mucosa a nivel del peripice sensible a la palpacin, no hay edema pero si sensacin de plenitud en la zona. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: Caries u obturaciones puede observarse ligero aumento del espacio periodontal pero generalmente las estructuras permanecen normales. Tratamiento: Limpieza del conducto radicular hasta la zona CDC con abundante irrigacin, remocin del contenido sptico del interior del conducto radicular, permanecer el conducto radicular abierto alrededor de 72 horas, se recomienda colocar una bolilla de algodn a la entrada del conducto radicular en el momento de ingerir alimentos para que estos no penetren al interior del mismo, se indicaran enjuagatorios de solucin salina tibia, en un litro de agua hervida agregar una cucharada de sal comn, se prescribe analgsicos y antibioticoterapia de eleccin las Penicilinas, de padecer de alergia a las mismas la segunda eleccin sera la Eritromicina dosificadas segn edad y peso corporal. Se ha demostrado rpida evolucin del cuadro clnico cuando se asocia el Metronidazol a los antimicrobianos antes sealados, la terapia antimicrobiana debe establecerse al menos 5 das. Posteriormente se inicia el tratamiento pulporadicular o la extraccin dentaria si fuera necesaria.

Segundo perodo: Absceso alveolar agudo en evolucin o intraseo, es la evolucin de la etapa inicial no tratada, el pus formado ahora en mayor volumen procura una va de drenaje, ha roto la cortical, ha ganado el diploe, hueso esponjoso entre las corticales y est diseminado si una coleccin definida, sino en las inmediaciones del pice radicular y entre los espacios intertrabeculares. Se caracteriza por la tumefaccin de los tejidos blandos intra y extrabucales, intensa reaccin inflamatoria regional con todos los sntomas y signos inherentes a la gravedad del cuadro clnico en cuestin. Diagnstico Clnico: Todos los sntomas anteriores se agravan grandemente, el dolor espontneo va aumentando su magnitud.

Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma, bruxismo, enfermedad periodontal, extrusin marcada, gran movilidad dentaria, fiebre, malestar general, tegumentos muy inflamados, aparecen bien manifiestos los sntomas de la inflamacin: dolor, calor, rubor, tumor e impedimento de la funcin. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Positiva e insoportable para el paciente. Examen radiogrfico: Caries u obturaciones, puede observarse ligero aumento del espacio periodontal pero generalmente las estructuras permanecen normales. Tratamiento: Limpieza del conducto radicular hasta la zona CDC con abundante irrigacin, remocin del contenido sptico del interior del conducto radicular, permanecer el conducto radicular abierto alrededor de 72 horas, se recomienda colocar una bolilla de algodn a la entrada del conducto radicular en el momento de ingerir alimentos para que estos no penetren al interior del mismo, se indicarn enjuagatorios de solucin salina tibia en un litro de agua hervida se le agrega una cucharada de sal comn, se prescribe analgsicos y antibitico terapia de eleccin las Penicilinas de padecer de alergia a las mismas la segunda eleccin sera la Eritromicina dosificadas segn edad y peso corporal. Se ha demostrado rpida evolucin del cuadro clnico cuando se asocia el Metronidazol a los antimicrobianos antes sealados, la terapia antimicrobiana debe establecerse al menos 5 das. Posteriormente se inicia el tratamiento pulporadicular o la extraccin dentaria si fuera necesaria.

Tercer perodo: Absceso alveolar agudo evolucionando submucoso, despus que el pus ha invadido y ha interesado el diploe trata de salir al exterior perforando una de las corticales y queda aprisionado solamente por mucosa. (Fig. 10)

Diagnstico Clnico: El dolor punzante, intenso y pulstil ha disminuido, se mantiene una gran inflamacin en dependencia del lugar de origen, se mantiene el malestar general y la fiebre aqu estamos en presencia del llamado flemn difuso o celulitis odontgena aguda, una de las afecciones ms grave que se nos puede presentar

en nuestro entorno, principalmente porque puede acarrear una Angina de Ludwing, una Trombosis de la yugular interna, una Tromboflebitis del seno cavernoso u otra entidad que podra ser fatal para el paciente. Examen clnico: Caries u obturaciones, secuela de trauma, bruxismo, enfermedad periodontal, extrusin marcada, gran movilidad, tegumentos muy inflamados el pus labra su camino al exterior. Prueba elctrica: Negativa. Prueba trmica: Negativa. Percusin: Positiva. Examen radiogrfico: caries u obturaciones, pudiera aparecer un ligero aumento del espacio periodontal pero generalmente las estructuras permanecen normales.

Tratamiento: Estos pacientes requieren de cuidados hospitalarios con una adecuada terapia antimicrobiana, hidratacin, termoterapia, mecanoterapia, tratamiento quirrgico, control y seguimiento al paciente. Estos pacientes son atendidos en el Segundo Nivel de Atencin por el Especialista en Ciruga Maxilofacial.

7. Relaciones endoperiodontales. Existen evidencias de que la enfermedad pulpar, axial como las comunicaciones radiculares afecta la salud y funcin de los tejidos periodontales. En sentido contrario las enfermedades periodontales pueden afectar la estructura y funcin de la pulpa dental. La pulpa se conecta al ligamento periodontal a travs del foramen apical, conductos laterales, canales accesorios y probablemente a travs de tbulos dentinarios creados bajo la presencia o ausencia de cemento. La distribucin de los canales radiculares se reporta en 17% a nivel del tercio apical, 8.8% en el tercio medio, y 1.6% en la porcin coronal de la raz. Sin embargo los existe variacin en el clculo de los canales accesorios en la zona de la furca de los dientes multirradiculares, con valores que oscilan entre 76% y 28%. Estos canales accesorios pueden servir como vas de acceso para las bacterias de pulpas necrticas, hacia el periodonto a nivel de la furca y contribuir a la periodontitis en esta regin.

El complejo biolgico formado por cemento, periodonto y hueso alveolar conforman los elementos tisulares de la histofisiologa periapical y apical. La necesidad de no daar estas zonas durante las maniobras endodnticas es fundamental ya que all reside el potencial reparador anhelado. El cemento

radicular y el hueso alveolar, producidos por el periodonto, desempean una funcin en la reparacin y cicatrizacin cuya importancia no podr ser igualada por ningn otro material no biolgico.

8. Retratamiento endodontico. 8.1 Concepto. El retratamiento en endodoncia es la realizacin de un nuevo tratamiento que difiere del tratamiento endodntico primario, este procedimiento siempre lleva implcito la desobturacin del conducto y se indica por fracasos endodnticos o por indicaciones muy precisas de dientes que deben ser retratados aunque su tratamiento primario haya sido exitoso. Todo diente con endodoncia realizada debe ser evaluado de forma clnica y radiogrfica antes de efectuar un tratamiento conservador especfico de restauracin, para determinar si el tratamiento endodntico primario ha sido un xito o un fracaso.

8.2 Indicaciones

Tratamientos endodnticos exitosos. En los casos exitosos el retratamiento se indicara solo cuando sea necesario hacer una nueva restauracin

protsica que incluya el abordaje al conducto. Tratamientos endodnticos considerados fracasos. Los fracasos

endodnticos se presentan con frecuencia, y siempre esta indicado el retratamiento. Una porcin muy significativa de los fracasos es por una incompleta preparacin y obturacin del conducto radicular, estos dientes responden favorablemente al retratamiento conservador, sin embargo hay otras situaciones en las que el retratamiento conservador no es suficiente y se tiene que recurrir al tratamiento quirrgico.

9. Ciruga periapical en endodoncia.

9.1. Antecedentes histricos y concepto. Tanto la endodoncia como la ciruga periapical se complementan entre si y resulta muy difcil concebirlas independientes la una de la otra. Las lesiones periapicales son consecuencias de enfermedades pulpares avanzadas por lo que se pudiera decir que son formas crnicas de infecciones dentarias, y las ms frecuentes son los granulomas, y los quistes que no siempre necesitan ser intervenidos. Los objetivos fundamentales de esta tcnica estn encaminados hacia la eliminacin de una lesin o hace una correccin y a su vez lograr el sellaje de la gutapercha en la regin periapical directamente. La ciruga periapical es un grupo de tcnicas quirrgicas que se desarrollan en la regin periapical de los dientes con endodoncia realizada y que por alguna razn necesitan, adems del tratamiento endodntico, otro quirrgico, con la finalidad de conservar este diente. Resulta importante conocer bien la anatoma de los rebordes alveolares en sus diferentes proyecciones, para poder restablecer una real localizacin del volumen de las lesiones y tambin valorar la relacin con otros dientes entre si y las estructuras anatmicas. Resulta necesario conocer bien la anatoma radicular. En la literatura se reconoce tambin como ciruga endodntica, ciruga perirradicular, endodoncia quirrgica, entre otras denominaciones. Ya en el siglo IV (AC) se utiliz la incisin y el avenamiento para el tratamiento del absceso alveolar agudo. En el siglo XIX varios autores describieron procedimientos de amputacin radicular como mtodo para manejar el absceso apical agudo. Referente a este tema tanto en los textos de Endodoncia como en los de Ciruga Bucal el trmino empleado era el de apicectoma refirindose a todos los aspectos del mismo, pero de hecho con la evolucin de los conceptos modernos, la cantidad de indicaciones especficas para la ciruga periapical se ha visto sustancialmente reducida. El desarrollo tecnolgico del momento permite que se puedan realizar alternativas diferentes antes de decidir una tcnica quirrgica, as como tambin los criterios actuales de retratamiento, deben disminuir la necesidad de intervenir

quirrgicamente el peripice del diente.

9.2. Indicaciones. 1. Lesiones periapicales.

 Granulomas que no desaparecen despus del tratamiento endodntico o del retratamiento. Quistes periapicales. 2. Accidentes de las tcnicas endodnticas. Instrumentos fracturados. Sobreobturacin de los conductos radiculares. Perforacin radicular en el tercio apical. Fracturas por traumatismos dentarios. 3. Dientes con reabsorcin periapical. 4. Necesidad de toma de muestras para biopsias.

9.3. Contraindicaciones. 1. Enfermedades sistmicas donde la salud general del paciente est afectada. 2. Infecciones odontgenas agudas. 3. Enfermedad periodontal muy avanzada con gran perdida sea y movilidad dentaria. 4. Reabsorcin radicular externa que haya destruido ms del tercio apical. 5. Proximidad de la lesin con estructuras anatmicas importantes como: seno maxilar, agujero mentoniano, piso nasal, conducto alveolar mandibular o arteria palatina.

9.4. Tcnicas quirrgicas. Despus de una correcta planificacin del acto quirrgico primeramente se impone la seleccin del tipo de incisin que se realizar para conformar el colgajo, estas pueden ser: Forma de arco o semilunar en lesiones pequeas. Incisin tipo Newman en lesiones extensas donde no haya prtesis fija. Incisin de Luebke-Oschenbein en lesiones extensas donde haya prtesis fija.

9.4.1. Curetaje apical: Consiste en la remocin del tejido blando patolgico que circunda el pice radicular de los dientes endodoncicamente involucrados, conservando la integridad de la raz.

9.4.2. Curetaje apical con apicectoma: Consiste en la remocin del tejido blando patolgico y seccionamiento solamente de la porcin necesaria del pice radicular.

9.4.3. Curetaje apical con obturacin retrograda del conducto radicular: Consiste en la remocin del tejido blando patolgico con la obturacin total del conducto radicular o del tercio apical a travs del pice radicular, va transapical. Esta tcnica est indicada cuando el foramen apical no puede ser sellado por el tratamiento convencional, en caso de perforaciones mecnicas y en races fracturadas.

9.4.4. Amputacin radicular: Recesin de una de las races en dientes multirradiculares.

9.4.5. Hemiseccin radicular: En molares inferiores se realiza el corte y eliminacin de la mitad afectada desde la corona al pice.

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Captulo 4. Tratamientos conservadores de la pulpa en dientes permanentes. Recubrimientos pulpares y pulpotomas.

Dra. Raquel Roseada Cepero MsC. Dra. Martha Zurina Mas Galn. Dra. Grisel Gonzlez Naya.

Contenido:

1. Tratamientos conservadores de la pulpa. Generalidades. 2. Recubrimiento pulpar indirecto. 2.1. Indicaciones. 2.2. Contraindicaciones. 2.3. Tcnica para el recubrimiento pulpar indirecto. 3. Recubrimiento pulpar directo. 3.1. Indicaciones. 3.2. Contraindicaciones. 3.3. Tcnica para el recubrimiento pulpar directo. 4. Pulpotoma. Generalidades. 4.1. Concepto. 4.2 Indicaciones y contraindicaciones.

4.3 Medicamentos ms utilizados. 4.4 Tcnica para la pulpotoma.

1. Tratamientos conservadores de la pulpa. Generalidades.

El tratamiento de dientes permanentes con afeccin de la pulpa requiere que los esfuerzos sean dirigidos a la conservacin de la vitalidad pulpar siempre que sea posible, ya sea en dientes jvenes con incompleta formacin apical o en dientes maduros. Al establecerse un plan de tratamiento es lgico partir del diagnstico pulpar y en dependencia de este definiremos la conducta a seguir, con la experiencia clnica y radiogrfica se pueden aplicar mtodos que varan en dependencia del tipo de lesin pulpar y que son los llamados tratamientos conservadores dentro de tratamientos endodnticos. Los tratamientos conservadores son muy utilizados en el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa lesionada, siempre que existan las condiciones propicias para su conservacin. Los tratamiento conservadores son el Recubrimiento Pulpar, ya sea directo o indirecto y las Pulpotomas.

2. Recubrimiento pulpar indirecto.

Este tipo de recubrimiento es llamado tambin proteccin pulpar ya que como su nombre lo indica no hay en este momento exposicin de la pulpa. Consiste en la proteccin de una pulpa que su capa de dentina que la cubre puede estar sana o contaminada, mediante la colocacin de un material o sustancia con propiedades antispticas y sedantes, para facilitar la recuperacin de la misma. Pueden existir dos variedades: Base o fondo de una cavidad. Sobre dentina afectada pero no infectada.

Base o fondo de una cavidad: El objetivo es prevenir la accin toxica o irritante de restauracin. los materiales de

Es el mtodo que consiste en la colocacin de una capa aislante de un medicamento en el fondo de una cavidad de dentina sana, previa colocacin de la restauracin definitiva, con el propsito de proteger a la pulpa de los cambios trmicos o qumicos que se puedan producir con los materiales de obturacin permanente.

Sobre dentina afectada pero no infectada: El objetivo es el de buscar la remineralizacin dentinaria o produccin de dentina reparativa. Se realiza sobre la dentina afectada que conserva la matriz o componente orgnico libre de microorganismos y en ausencia de exposicin pulpar clnica

2.1. Indicaciones. En caries profundas, donde el nivel de aislamiento de la pulpa es mayor o menor en dependencia de la profundidad del proceso carioso. Si existe dolor el mismo debe ser, localizado, agudo, de corta duracin y desaparecer al suprimir el estmulo, dolor dentinal.

2.2. Contraindicaciones. Sntomas clnicos que indiquen ausencia de vitalidad pulpar. Dolor espontneo. Sensibilidad a la percusin. Movilidad dentaria. Cambios radiogrficos patolgicos a nivel periapical. Aumento de volumen.

2.3. Tcnica para el recubrimiento pulpar indirecto.

El medicamento de eleccin para realizar esta tcnica es el hidrxido de calcio qumicamente puro, mezclado con agua destilada y sobre ste colocar una capa de una base intermedia resistente para evitar que se diluya con los fluidos bucales

o que sea desplazado al realizar la restauracin definitiva. Se pueden

utilizar

como base el xido de zinc y eugenol, el cemento de policarboxilato de zinc o el ionmero de vidrio.

Pasos de la tcnica.

1. Anestesia. 2. Buen aislamiento del campo operatorio. 3. Limpieza superficial de la cavidad con cucharilla, y/o fresas redonda o en forma de pera de corte liso a baja velocidad (contrangulo reductor), retirando la dentina cariada, desorganizada o infectada. 4. Limpieza de la cavidad con Clorhexidina al 0,2% para desinfectarla. 5. Colocacin del hidrxido de calcio. (Fig. 1) 6. Colocacin de una base intermedia. 7. Restauracin definitiva. De no realizarse esta en la misma sesin se proceder a sellar el diente temporalmente con material de endurecimiento rpido resistente a los fluidos bucales y a las fuerzas masticatorias. 8. Chequeos peridicos durante seis mese

3. Recubrimiento pulpar directo.

Este tipo de recubrimiento se basa en la colocacin

de un

medicamento

directamente sobre la pulpa expuesta llamada tambin herida pulpar, que estimule la cicatrizacin de la misma para conservar su vitalidad y actividad fisiolgica, ya sea por una lesin traumtica o por un accidente mecnico en el momento de la preparacin cavitaria. Cuando se produce una exposicin

mecnica para poder realizar el recubrimiento, debe ser pequea y estar rodeada de tejido sano. No obstante, en ambas debemos actuar rpidamente y mantener la asepsia necesaria para evitar en lo posible la contaminacin del tejido pulpar. Para el xito de este tratamiento hay que valorar el estado pulpar, la edad del paciente y su resistencia general. El uso de sustancias favorables para el tejido pulpar y las ms rigurosas reglas de asepsia, incluyendo el aislamiento del

campo operatorio, garantizan el xito de estos tratamientos.

3.1. Indicaciones. Pulpas vitales en estado patolgico reversible. Exposiciones pulpares por trauma. Exposiciones mecnicas en cavidades profundas.

3.2. Contraindicaciones. Sntomas clnicos que indiquen ausencia de vitalidad pulpar. Dolor espontneo. Sensibilidad a la percusin. Movilidad dentaria. Cambios radiogrficos patolgicos a nivel periapical. Aumento de volumen.

3.2 Tcnica para el recubrimiento pulpar directo. El material utilizado en el recubrimiento pulpar indirecto, es el Hidrxido de calcio qumicamente puro sobre la herida pulpar. La tcnica vara de acuerdo con el tamao de la exposicin pulpar: Cuando la exposicin es pequea. Cuando la exposicin es amplia (Mayor de 1mm de dimetro).

Tcnica para exposiciones pulpares pequeas.

1. Anestesia cuando sea necesario. 2. Buen aislamiento del campo operatorio. 3. Remocin de caries y preparacin de la cavidad retirando la dentina desorganizada. 4. Visualizacin de la exposicin pulpar. 5. Control de la hemorragia con bolillas de algodn secas sin aplicar presin. 6. Lavado con suavidad de la zona expuesta con solucin salina o Clorhexidina acuosa al 0,2% para eliminar detritos y mantener la humedad de la pulpa. 7. Colocacin de una capa de hidrxido de calcio para cubrir por completo la zona expuesta. 8. Colocacin de una base intermedia

9. Restauracin definitiva 10. Chequeos peridicos durante seis meses.

Tcnica para exposiciones pulpares amplias.

Cuando la exposicin pulpar es amplia o sea ms de 1mm de dimetro, se procede a realizar una tcnica conocida como amputacin pulpar que consiste en retirar la porcin de tejido pulpar que rodea la exposicin en todas las

direcciones y sobre esta se aplica el hidrxido de Calcio, para buscar la accin de los odontoblastos para la posterior construccin del puente dentinario

constituido por dentina reparativa.

Pasos de la tcnica. 1. Anestesia. 2. Aislamiento absoluto el campo operatorio. 3. Preparacin de la cavidad. 4. Visualizacin de la exposicin pulpar. 5. Amputacin del tejido pulpar que rodea la exposicin en todas las direcciones aproximadamente 1mm. 6. Control de la hemorragia con bolillas de algodn secas sin aplicar presin. 7. Lavado con suavidad de la zona expuesta con solucin salina o Clorhexidina acuosa al humedad de la pulpa. 8. Colocacin de una capa de hidrxido de calcio para cubrir por completo la zona amputada. 9. Colocacin de una base intermedia 10. Restauracin definitiva 11. Chequeos peridicos durante seis meses. Frecuentemente el postoperatorio de esta tcnica es un poco doloroso por lo que se debe prescribir analgsicos. 0,2% para eliminar detritos y mantener la

4. Pulpotoma. Generalidades.

La pulpotoma es el ms controvertido de los procedimientos endodnticos, sin duda en la prctica odontolgica actual su uso ha quedado extremadamente limitado a casos muy concretos donde se hace imposible el tratamiento radical total (TPR), su ineficacia en dientes de los pacientes adultos ha sido comprobada por mltiples investigaciones que avalan este hecho, a pesar de esto la polmica acerca de su utilizacin se mantiene a travs del tiempo y hasta su nombre ha sido motivo de grandes controversias apareciendo en la literatura denominaciones tales como; necropulpectoma cameral, biopulpectoma cameral, momificacin, pulpectoma parcial y otros, donde todas se refieren bsicamente a un procedimiento comn que la mayora de los autores denominan simplemente Pulpotoma, por lo que nosotros adoptamos este trmino para referirnos a la tcnica de la que nos ocuparemos en este acpite. En Cuba aparece la tcnica de pulpotoma oficialmente normada en 1984. Desde mucho antes se hablaba de remocin o amputacin de solo una parte del tejido pulpar y se practicaba comnmente en nuestros servicios, su objetivo sin duda era la conservacin de los muones pulpares en estado de vitalidad fijacin por accin medicamentosa; desde aquella poca y hasta ahora la tcnica prcticamente se vio limitada al uso del formocresol, tanto el tiempo como el avance en el terreno investigativo aportaron otros medicamentos vlidos para ser usados en las pulpotomas, esto acrecent el debate y la polmica sobre esta tcnica y su efectividad tanto en nuestro pas como en el mundo donde los grandes crticos de la misma apuntan hacia 3 aspectos fundamentales que justifican su rechazo:

1. La presencia de infeccin en los conductos radiculares. 2. La instrumentacin excesiva de la cavidad endodntica durante el tratamiento. 3. El uso de sustancias que resultan toxicas para los tejidos circundantes.

A pesar de todo lo anterior pensamos que en la prctica de las ciencias mdicas no debemos absolutizar, siendo la conducta Eclctica la de eleccin en nuestro quehacer profesional donde lo fundamental lo constituye un diagnstico adecuado y una correcta seleccin del caso, no obstante reiteramos que en el tratamiento de la enfermedad pulpar de dientes permanentes nada sustituye la efectividad del tratamiento

radical total (TPR) y que siempre que sea posible esta deber ser la conducta a seguir, sin embargo siempre que se cumplan sus indicaciones y se realice la tcnica de forma correcta sta contribuir decididamente a mantener dientes en boca que de lo contrario quedaran condenados irremediablemente a la extraccin.

4.1 Concepto. La pulpotoma es la tcnica que consiste en el corte y la retirada del tejido pulpar coronal cameral con el objetivo de mantener la pulpa radicular en estado de vitalidad y libre de infeccin lo que se logra a travs de la colocacin de diferentes medicamentos o sustancias que adems de desinfectar fijan el tejido remanente sin agredirlo ni irritarlo. (Fig. 3)

Requisitos a tener en cuenta para la realizacin de las Pulpotomas. 1. Edad del paciente. 2. Estado general de salud. 3. Pulpa vital inflamada en estadios no avanzados no supurativos. 4. Sangramiento pulpar no ms de 3 min. 5. Buen estado periodontal.

Con respecto a la edad del paciente debemos tener presente que los pacientes jvenes, menores de 25 aos, tienen un alto poder reparativo y de cicatrizacin por lo que tendrn una mejor respuesta ante los medicamentos aplicados que los pacientes mayores, tambin la edad es determinante en el utilizar en esta tcnica y segn el diente, medicamento a

sea temporal o permanente. En el formocresol

dientes permanentes jvenes se utiliza el hidrxido de calcio, diluido u otros y en los temporales solamente el formocresol diluido

4.2 Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones. 1. Dientes permanentes con incompleta formacin radicular que presenten inflamacin pulpar en estadio transitorio o irreversible no supurativo.

2. Dientes permanentes maduros con inflamacin pulpar en estadio transitorio o irreversible, no supurativo, donde la anatoma del endodonto no permita el tratamiento radical total (TPR). 3. Plipo pulpar en dientes temporales y permanentes inmaduros. 4. Dientes temporales con lesiones pulpares, exposicin pulpar, pulpitis y cavidades no retentivas que necesitan profundizacin para su restauracin. Ver captulo de Tratamientos Endodnticos en Dientes Temporales y Permanentes Jvenes en el Manual de Odontopediatra.

Contraindicaciones. 1. Dientes permanentes sin vitalidad. 2. Sobrecargas dentarias y bruxismo. 3. Enfermedad periodontal crnica con prdida sea del diente a tratar. 4. Destruccin coronaria que no permita su restauracin. 5. Dientes pilares de prtesis.

Debemos enfatizar una vez ms que aquellos dientes maduros afectados por lesiones pulpares donde la anatoma de la cavidad endodntica permita la realizacin del tratamiento radical total (TPR), este ser siempre el tratamiento de eleccin indicado debiendo desestimar a la pulpotoma.

4.3. Medicamentos ms utilizados.

Hidrxido de calcio. El hidrxido de calcio es un medicamento que estimula la formacin de puente de dentina terciaria a la entrada de los conductos radiculares lo que lo ubica como medicamento de eleccin en dientes permanentes inmaduros y en dientes con formacin radicular completa de pacientes muy jvenes, es el medicamento mas comnmente usado en las pulpotomas este grupo de edad.

Formocresol. Muy utilizado en dientes temporales diluido al 1:5 (1 parte de formocresol, 1 de glicerina y 3 partes de agua destilada). Posee gran poder bactericida adems de su accin para producir precipitacin de las protenas evitando que se

descompongan, su volatilidad le permite llevar su accin a lugares distantes del punto en el que se aplica, su efecto citosttico es local si se coloca solo por unos minutos en contacto con la pulpa, previniendo de esta manera el dao a las capas mas profundas.

Formaldehdo, Paraformaldehdo, Glutaraldehdo, Sulfato frrico. Son agentes muy utilizados en endodoncia, desnaturalizan las protenas y poseen un potente efecto desinfectante, poseen baja toxicidad y han sido investigados como medicamentos de fijacin alternativa al formocresol.

Otros mtodos. Se pueden utilizar adems para realizar pulpotomas elementos novedosos como electrocauterios, lser quirrgico, factor de crecimiento, pastas iodofrmicas y otros, todos estos econmicos, manipulables y exitosos.

4.4 Tcnica para la Pulpotoma. Radiografa diagnstica. Test elctrico. Anestesia local. Aislamiento absoluto del campo. Limpieza de caries en caso necesario. Acceso cameral, retirada de tejido pulpar cameral y visualizacin de la entrada de los conductos radiculares. Lavado con solucin salina estril o agua destilada. Hemostasia con bolillas de algodn estriles no agresivo del tejido remanente, no hacer presin. Seleccin del medicamento a utilizar para la conservacin de la pulpa radicular. Si se utiliza hidrxido de calcio ste se colocar en forma de pasta a la entrada de los conductos radiculares. Si se utiliza formocresol se colocar con una bolilla por 5 minutos diluido al 1:5 despus se retirar de la cavidad. Relleno con sellado temporal o restauracin definitiva.

 Radiografa de comprobacin. Chequeo peridico clnico y radiogrfico. Se considera exitosa al ao si no hay aparicin de sintomatologa dolorosa imagen periapical. Frecuentemente el postoperatorio de esta tcnica tambin es un poco doloroso por lo que se deben prescribir analgsicos.

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Captulo 6. Discromia y Recromia.

MsC. Dr. Alexander Segu Ulloa. Dr. Lzaro Domnguez Santana. Dra. Maria del Carmen Hevia Medina.

Contenido: 1. Odontologa cosmtica. Generalidades. 2. Discromia. Concepto. 3. Causas. 4. Recromia. Concepto. 5. Principios fundamentales de la recromia. 6. Blanqueamiento dental. Mecanismo de accin. 7. Tcnicas de Recromia.

1. Odontologa Cosmtica. Generalidades Recientemente en el mundo los problemas estticos constituyen una gran preocupacin para la poblacin. El lema mens sana in corpore sano tomado una mxima priorizacin en estos das. Histricamente la esttica facial asociada a los dientes ha sido preocupacin de la sociedad desde la antigedad. Ya los egipcios disponan de cosmticos antes del ao 2000 a. C. Se han descubierto momias con rasgos de haber recibido tratamientos dentales como incrustaciones en los dientes utilizando oro, plata y diamantes lo que constitua un signo de poder y belleza. Los Mayas realizaban incrustaciones de piedras preciosas en los dientes anteriores incluyendo jade, cuarzo, turquesas y otros. Estos trabajos se realizaban en dientes vitales, pudiendo observarse un ejemplo en la Fig. 1. ha

En la antigua Roma el hombre defini los conceptos de salud y belleza como sinnimos. Por eso muchas veces se piensa que siendo bella la persona ya es saludable. La Odontologa Esttica no es un concepto actual. Desde el principio de los tiempos el ser humano ha buscado la belleza de una u otra forma y agradar a los dems. Sin lugar a dudas una sonrisa es nuestra mejor tarjeta de presentacin y

esta ha sufrido un sin nmero de modificaciones durante el desarrollo social del hombre .As tenemos que nuestros antepasados caverncolas ansiaban tener

unos caninos grandes por ser a su juicio sintomticos de fuerza y salud, imprescindibles antes de la lucha. En Japn cientos de aos atrs un diente negro era sinnimo de pertenecer a una minora aristocrtica. En la Espaa prerromana se preconizaba el enjuague con orines envejecidos en cisternas. Mltiples brebajes a lo largo de la historia perseguan la obtencin de unos dientes ms blancos. En la antigua China Imperial, las viudas tean sus dientes de negro como signo de renuncia a la belleza. Es bueno considerar que los conceptos de belleza dependen del ojo que la mire. Los dientes sanos y blancos han simbolizado signos de salud, limpieza y fortaleza. Algunos autores han propugnado la utilizacin de la Proporcin urica o Proporcin Divina, trminos que expresan toda una serie de teoras, basadas en leyes matemticas, geomtricas y fsicas, estrechamente relacionadas con conceptos de armona y belleza para el hombre, tanto en su percepcin visual como en su aceptacin psicolgica. Esta proporcin 1:1,618 tiene su origen en la antigedad; fue descrita en la poca griega por Euclides y ha sido utilizada por matemticos y artistas durante siglos. Los cnones estticos actuales en nuestra civilizacin son acordes a la proporcin urea proporcin divina. Estos principios "requisitos" de belleza son captados de forma inconsciente por nuestra vista. Pudieran considerarse como

naturalmente inmutables a lo largo de los siglos en nuestra concepcin humana de lo bello. Lgicamente existen algunas excepciones en este "criterio esttico insconciente de carcter universal" que denominamos proporcin divina urea. Citemos como ejemplo el caso de algunas tribus de la amazonia brasilea donde se liman los incisivos hasta darles una forma triangular. Esta prctica se realiza al llegar a la pubertad y significa para ellos una mxima expresin de belleza. Los cnones de belleza han variado en el mundo civilizado moderno y

estticamente consciente, generalmente los dientes blancos, contorneados,

alineados y de aspecto natural (Fig. 2) fijan el estndar de belleza y constituyen el patrn esttico y la aspiracin de nuestros pacientes. Cualquiera de estas

alteraciones puede llevar al individuo a sufrir una gran afectacin psicolgica constituyendo un problema de salud para esa persona.

2. Discromia. Concepto. Cuando el problema que se presenta nominarse como discromia es cambio de color del diente puede

o sea que la palabra discromia significa cambio de

coloracin, y est formada por las voces provenientes del latn "dis" que significa alteracin y " cromos" color. A nuestra consulta acuden pacientes que presentan cambios de coloracin en los dientes, esto es motivo de preocupacin, su esttica est afectada, por lo que es necesario dar solucin a este problema. Cuando se producen cambios de coloracin en los dientes, debe hacerse un estudio detallado del caso, usted debe conocer primeramente como se origina el color normal de los dientes. COLOR NORMAL DEL DIENTE El diente tiene un color caracterstico parecido a las perlas, muchas personas creen que los dientes son blancos, pero esto no es as, el color normal del diente est formado por la combinacin de los colores de los tejidos que constituyen el diente, as el color normal del esmalte es azul claro, la dentina es color marfil (mas o menos intenso) y la pulpa es de color rojo, estos 3 colores combinados da la coloracin perlada al diente. Este tono perlado tiene variantes fisiolgicas individuales que dependen de una serie de circunstancias como la edad, el grado de dentificacin, etc. Son muchas las causas que pueden originar cambios en el color normal del diente, diferentes autores las han clasificado de diversas formas o puntos de vista. Es muy difcil enmarcarlas en un solo grupo por eso lo ms importante es

conocerlas para poderlas prevenir y tratar. Tomaremos en cuenta el origen de las mismas para su ms fcil comprensin. 1. Causas.

Estas alteraciones pueden ser originadas por diferentes etiologas que se pueden agrupar en: Causas de origen externo o extrnseco Entre las causas de origen externo estn las pigmentaciones originadas por la ingestin de algunos alimentos e infusiones como el t, el caf, bebidas con pigmentos artificiales como la cola de los refrescos, la persistencia de la membrana de Naskmith en el tercio coronario, (Fig. 3) en la cual se depositan bacterias cromgenas que le carmelita o verdosa. Tambin los dientes pueden presentar una coloracin carmelita ms o menos oscura en los pacientes que fuman o mastican tabaco, (Fig. 4) y por la presencia de trtaro supra y/o infragingival. Otras causas extrnsecas pueden ser algunos materiales dentales como: Restauraciones metlicas: Se transparentan a travs del esmalte o las ocasionadas por la descomposicin de las mismas por la presencia de sulfuros formados a expensa de la amalgama y son impelidas en la estructura tubular, hacia la dentina coloreando la misma de oscuro que griscea o negra al diente. (Fig. 5). Gutapercha: Al quedar restos de la misma en la zona coronaria de la cavidad endodntica de los dientes tratados, muchas veces se degrada o se transluce tambin y el diente toma un aspecto anaranjado o rosado. Eugenol: Es una sustancia muy utilizada estomatologa restauradora y en los tratamientos pulpo radicular, este es un medicamento que recin preparado es transparente pero en presencia de la luz durante algn tiempo va tomando un color amarillento que va oscureciendo hasta llegar al marrn, para evitar manchar al diente con esta sustancia debe colocarse en el tercio medio radicular y evitar todo contacto con la corona del diente. Cariostticos: como flor tpicamente (gel, laca o enjuagatorios) en uso le da una coloracin dan a veces una coloracin

reiterado durante largos periodos de tiempo, tambin el nitrato de plata el cual tiene la particularidad de infringir al diente un color oscuro, por lo que no debe utilizarse este medicamento en dientes anteriores. Caries Dental: Ocasiona una coloracin carmelita al diente y otras veces una mancha blanquecina debido a la descalcificacin. Esto se resuelve cuando se realiza la preparacin cavitaria y se retira todo el tejido afectado.

Yodoformo: Para el tratamiento pulpo radicular produce manchas, pues el Yodo se descompone y penetra en los canalculos dentinales por lo que este medicamento no debe estar en contacto con la corona del diente. Causas de origen internas o intrnsecas. El diente puede estar manchado por causas de origen interno, son ms difciles de tratar y pueden ser las reflejadas en el siguiente cuadro Causas intrnsecas Congnitas Amelognesis Imperfecta en sus diferentes grados Hipoplasia del esmalte Fisiolgica por envejecimiento Adquiridas: Ingestin de Frmacos Fluorosis por va sistmica Necrosis pulpar. Descomposicin pulpar. Reabsorcin interna.

Las causas congnitas (el paciente nace con ellas) tambin son llamadas hereditarias y podemos encontrar la Amelognesis imperfecta desde su grado ms ligero (grado I) (Fig. 7) como son la hipomineralizacin del esmalte (pequeas manchas blanquecinas en las superficie coronal del diente) hasta la hipoplasia del esmalte (grado II) (Fig.8) y displasias de la dentina (Fig. 9).

Tambin encontramos, relacionadas con la edad del paciente o envejecimiento pues durante la vida se pueden formar clculos pulpares, formaciones de dentina secundaria y atpica produciendo una disminucin del tamao de la cmara pulpar trayendo como resultado alteraciones en la opacidad y brillantes del color de los dientes. Las causas intrnsecas adquiridas son aquellas que el individuo puede ir desarrollando durante su vida, bien en edades tempranas como en la adultez. La ingestin de frmacos como la Monociclina y las Tetraciclinas, cuando se suministran en largos perodos durante el proceso de formacin y calcificacin

coronaria, tanto en la etapa intrauterina como en la extrauterina, provocan manchas o cambios de color en algn diente o grupo de dientes, segn la etapa de desarrollo donde se administre, El periodo de riesgo de esta afeccin abarca todo aquel en el que se produce en la formacin de tejido dentario, especialmente coronario. Por tanto la susceptibilidad comienza en el 2 trimestre de embarazo y es especialmente es alta durante los 3 primeros aos de vida. Es suficiente que un nio menor a 8 aos tome por 3 das tetraciclina, ya que con esta dosis se presentarn alteraciones de moderadas a severas. El mecanismo de accin se basa en la avidez quelante de las tetraciclinas por el calcio, y ambos unidos se incorporan al hueso y a los dientes. La exposicin a la luz desencadena reacciones fotoqumicas cromogenitas, por lo que las superficies bucales de dientes anteriores sufren una mayor transformacin hacia bandas grises o marrones que los molares. Aunque tambin afectan al esmalte, la afectacin es mayor en la dentina. Pueden presentarse con mayor o menos grado de afectacin, son las ms difciles de eliminar y pueden considerarse irreversibles en la mayora de los casos (Fig.10 y 11). Slo la educacin para la salud de las madres desde su embarazo puede prevenirlas.

La fluorosis provocada por la ingestin de flor (por va sistmica) en las aguas de consumo o en los alimentos en dosis ms altas de la adecuada y manchas en los dientes de forma irreversible. (Ver Fig. 12) produce

La descomposicin pulpar es la causa principal de la alteracin del color del diente y ocurre muchas veces por una mala manipulacin o tcnica durante un tratamiento pulpo radicular. (Figs. 12 y 13) El mecanismo por el cual se explica esta reaccin es el siguiente: En la descomposicin pulpar se estudian los productos intermedios y finales de dicha descomposicin y se precisa que los principales gases que pueden formar son: el amonaco (HH3) y el Hidrgeno sulfurado (SH2). Se admite en general que el hierro es el elemento ms importante entre los factores que forman parte del fenmeno, que la alteracin del color se debe a la formacin de sulfuro ferroso, que se supone formado por la accin del sulfuro de hidrgeno sobre el hierro de la hemoglobina, ahora bien el sulfuro ferroso es un

compuesto de color negro, que no sufre ningn cambio de color, Kirk admite que el sulfuro ferroso como tal no puede ser responsable del color negro azulado del diente que ha llegado al estado de coloracin permanente, ni la coloracin verde y amarilla puede ser atribuida en ninguna forma a la presencia del sulfuro ferroso, que es negro; Buckley opina que es posible que este compuesto se forme en el proceso de la descomposicin terminal de la pulpa, se hace necesario otras sustancias aparte del sulfuro ferroso que quizs se forme en el fenmeno de la descomposicin pulpar y sean capaces de darle los matices que toma el diente en este proceso. El amonaco no solamente constituye un producto terminal constante sino que se produce en cantidad mucho mayor que cualquier otro gas, por otra parte se sabe que el amonaco tiene afinidad por el agua que existe en un conducto gangrenoso, formndose esta reaccin hidrxido de amonio. Este reactivo acta siempre sobre las sales solubles de hierro tanto en forma ferrosa como frrica. Por consiguiente es probable que el hierro atmico que se libera en el proceso de descomposicin sea una capa con el hidrxido de amonio presente, formando el hidrxido de metal y como los compuestos que tienen hierro son orgnicos o dbiles se formar el hidrxido ferroso, este es un compuesto blanco que absorbe fcilmente el oxgeno en estado de humedad y expuesto al aire, transformndose gradualmente en hidrxido frrico que es un compuesto pardo y al combinarse estos cuatro colores se produce una gran variedad de matices que presentan en realidad los dientes que estn cambiando de color. Esto puede explicar el cambio de color que sufren los dientes con pulpa gangrenosa cuando estn en contacto con el aire. Este mecanismo se explica por la frmula siguiente: HH3 + H2O = NH4OH (Hidrxido de amonio) NH4OH + Fe = Fe (OH)2 (Hidrxido ferroso) NH4OH + Fe = Fe (OH)6 (Hidrxido frrico) Buckley reconoce que el hidrxido ferroso no es el nico compuesto de hierro capaz de cambiar el color cuando est hmedo y se expone al aire, casi todos los compuestos ferrosos cambian mas o menos. Tambin plantea que es posible que se formara sulfuro ferroso como producto terminal del proceso de purificacin, pero solo podr producirse por intermedio del hidrxido sulfurado que actuara primero sobre el amonaco formando sulfuro

de amonio, este reactivo alcalino actuar sobre las sales de hierro formando sulfuro ferroso lo que explica que la coloracin amarilla permanente se debe a la formacin de hidrxido frrico no llegan a oxidarse completamente en la forma frrica por la falta de humedad o de oxgeno y que los dems colores observados son transitorios y debido a la transformacin gradual de hidrxido ferroso en frrico por lo que considera que el hierro representa el papel mas importante en la coloracin. Esto explica porque los dientes que contienen pulpa recin descompuesta no presentan alteracin de color y no cambian rpidamente su color hasta que se perfore la cmara pulpar y entre aire en ella. La reabsorcin interna puede provocar un cambio de color en el diente a partir, casi siempre, por el aumento del tamao de la cavidad pulpar y disminucin de las dentina coronaria, todo esto da una imagen translucida y transparente de la corona dental que ha provocado llamarla mancha rosada, su origen es idioptico o traumtico entre otras razones. Recromia. Concepto. Mtodos de recromia de los dientes Dependiendo de las causas que producen la discroma, as aplicaremos el tratamiento de Blanqueamiento indicado o recromia. La recromia es un procedimiento mediante el cual se puede devolver al diente el color perdido. En la actualidad podemos aplicarlo en dientes vitales y no vitales. El mismo es considerado un tratamiento esttico y por lo cual recomendamos aplicarlo siempre a peticin del paciente, explicarle al mismo las caractersticas de la tcnica y el pronstico que espera. Es importante valorar las condiciones del diente para determinar si con el tratamiento de blanqueamiento se puede solucionar el problema del paciente, o si es necesario realizar otro tratamiento de tipo protsico. Para lograr el efecto blanqueante en el diente por cualquier mtodo debe utilizar una sustancia que sea capaz de: a) Alterar qumicamente la sustancia colorante de manera que desaparezca el color b) Convertir qumicamente en soluble la sustancia colorante insoluble de modo que pueda ser eliminada por medio de productos lquidos.

Al conocer la composicin bioqumica del esmalte podemos entender como en la figura 15 se observa parte de la estructura del diente y se interpreta que esa red de microporos o espacios interprismticos son los que permiten el paso de iones y sustancias de bajo peso molecular, bien sean nocivas de carcter teraputico.

Composicin Esmalte 90% mineral 8% orgnico 2% agua en los espacios interprismticos y en una red de microporos

Todos los procedimientos para blanquear los dientes se fundamentan en principios qumicos y fsicos. Existen dos mtodos fundamentales que son la oxidacin y la reduccin. MTODOS DE LA OXIDACIN Este puede dividirse en directa e indirecta Mtodo de la Oxidacin Directa. Se entiende por oxidacin directa el uso de cualquier sustancia de la cual se pueda liberar oxgeno directamente; para este fin lvarez Valls recomienda el dixido de sodio, solucin etrea de agua oxigenada al 25 % Alfazono y acetozono, peroxidol (agua oxigenada de l20 volmenes) Mtodo de la Oxidacin Indirecta. Se logra que el uso de medicamentos por los cuales el oxgeno se pueda obtener indirectamente. Se emplea para ello sustancias que liberan cloro, un gas muy activo en estado naciente, el cual en presencia de la humedad se apodera de una molcula de agua y sustrae los tomos de hidrgeno dejando en libertad el oxgeno. Algunas de estas sustancias son el cloruro de aluminio, solucin de cloruro de sodio descompuesta elctricamente, la cloramina, la dicloramina, as como otros compuestos de cloro En la mayor parte de los casos de discromia el mtodo de la oxidacin directa ha sido el ms indicado y casi todas las sustancias que se usan para restituir el color del diente en este mtodo dependen para ser eficaces de la generacin de oxgeno, arribando al criterio que el mtodo directo de oxidacin es el preferido y en la actualidad es ms usado, adems, este mtodo es ms simple y los efectos son seguros.

En cualquier mtodo de recromia que se vaya a utilizar, tanto para dientes vitales como en los no vitales, es necesario tener ciertos requisitos como son: Realizar y conocer exhaustivamente la anamnesis del paciente Realizar una inspeccin y examen bucal. Indicar vista radiogrfica periapical del o los dientes a tratar. Tomar fotografa preoperatoria de los dientes afectados. Seleccionar el color de los dientes que desea obtener utilizando siempre la misma gua de colores, tambin puede tomarse como testigo el diente homlogo o si no los dientes vecinos, esto nos servir para comprobar cuando se ha logrado la recromia. Preparacin de diente, que incluye una tartrectoma previa.

Si se trata de dientes no vitales se procede a preparar el diente retirando todo lo que est contenido en la cmara pulpar, eliminando ngulos, escalones y defectos de apertura, esta reapertura debe hacerse de manera cuidadosa, pues una remocin exagerada de la dentina puede dejar el esmalte frgil creando as una posibilidad de fractura, en la preparacin es necesario profundizar en el conducto hasta 2 mm del lmite cervical del diente, despus se limpia bien la cavidad, se seca y se coloca una delgada capa de cemento que no contenga eugenol, preferentemente ionmero vtreo, para evitar que los conos de gutapercha no estn en contacto con la sustancia blanqueadora y que la misma no penetre hasta la zona periapical. As ya el diente est en condiciones para recibir el tratamiento de recromia.

Figura16. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA RECROMIA

Tratamiento Esttico

Anamnesia Impeccin Examen bucal

Radiografa periapical Fotografa previa Selec. del Color del diente

Prep. del diente Tartrectoma previa Prep. de la cmara pulpar en dientes no vitales

Durante mucho tiempo se han empleado muchas tcnicas de recromia, Describiremos en este capitulo las ms utilizadas o clsicas y las de uso en la actualidad. Tcnicas Clsicas de Recromia Tcnica del Perxido de hidrgeno de 100 volmenes (30%) activada con calor. Tcnica del Perxido de hidrgeno con Perborato de Sodio. Tcnica de Perborato de Sodio y Acetona Eterificada. Estas tres tcnicas fueron descritas desde la dcada del 70 y durante mucho tiempo han sido utilizadas en nuestras clnicas., por su fcil aplicacin, bajos costos y alta eficiencia. Por estas razones nos obliga a describirlas a continuacin.

Tcnica de Agua Oxigenada activada por calor. Debe realizarse aislamiento absoluto para proteger cuidadosamente los dientes adyacentes y todos los tejidos blandos con vaselina. Se coloca sobre el piso dentro de la cavidad cameral una pequea bolilla de algodn impregnada en agua oxigenada a una concentracin de 30 o 35 % (ms o menos 100 volmenes), se aplica calor al algodn hmedo con un instrumento metlico, el cual se calienta previamente (siempre en la zona azul de la llama del mechero pues evita que se llene de carbn dicho instrumento) .La fuente de calor tambin se logra con una emisin de luz directamente sobre el diente. Antiguamente se utilizaron bombillos especiales de fotografa, luego la luz halgena y ms recientemente la luz de las lmparas LED, las cuales son ms intensas y duraderas. Puede observarse como el agua oxigenada al descomponerse por la accin del calor produce una ligera explosin. Esta aplicacin de calor debe efectuarse tres o cuatro veces sobre la bolilla de algodn humedecida con agua oxigenada. Una vez terminada la operacin anterior se coloca otra bolilla de algodn humedecida en agua oxigenada, se sella la cavidad con cemento. Este tratamiento debe repetirse 3 o 4 citas con un intervalo de 3 o 4 das entre citas. En la dcada del 80 Tobn propone la Tcnica del Agua Oxigenada con Perborato de Sodio.

Previo aislamiento absoluto. Se procede a realizar esta tcnica que consiste en colocar sobre una tableta de vidrio perborato de sodio Ej.: agua oxigenada al 30 o 35 % las cuales se mezclan hasta conseguir una pasta. La adicin del Perborato de sodio aumenta en gran porcentaje la liberacin del oxgeno. Esta pasta debe colocarse en la cmara pulpar, teniendo cuidado de cubrir todas las paredes de dentina que correspondan a reas pigmentadas, se sella la cavidad con cemento, este tratamiento debe repetirse un mximo de 3 citas con intervalo de 4 o 5 das entre una y otra. Tcnica con Perborato de Sodio y Acetona Eterificada Esta tcnica se realiza utilizando: Alcohol absoluto al l0 % Acetona eterificada (90 partes de acetona, 10 partes de ter) Perborato de sodio desecado (en su mayor estado de pureza) Este mtodo est indicado solo cuando el diente ha perdido su color por la descomposicin pulpar Se prepara el diente y se realiza aislamiento que puede ser absoluto o relativo. Se coloca una bolilla de algodn con alcohol absoluto de 3 a 5 minutos (sustancia capaz de deshidratar los tubulillos dentinales y as facilitar la penetracin del

oxgeno) despus se seca preferiblemente con aire tibio, se coloca una bolilla con acetona eterificada (con el uso de la acetona eterificada se procura disolver las grasas y permitir la mejor accin del perborato de sodio). Se realiza esta maniobra 3 veces alternando el alcohol y la acetona eterificada, en la ltima se retira el algodn con acetona pero no se seca y se procede a colocar el perborato de sodio con porta amalgama (dedicado solamente a ese uso) se comprime con algodn y se sella la cavidad con cemento, se deja de 5 a 7 das, generalmente se requieren 3 4 sesiones para lograr la recromia. El Dr. Alvarez Valls propuso esta tcnica de la acetona eterificada, colocando 3 veces la acetona a intervalos de 5 minutos, secando siempre entre una y otra, despus se coloca el alcohol absoluto durante 3 minutos, seca y pone el perborato de sodio sellando la cavidad con cemento. Una vez obtenido el blanqueamiento deseado, se procede a hacer una limpieza completa de la cavidad y antes de obturarse debe pincelarse con una sustancia que sella los canalculos dentinales para que sea ms estable la reaccin producida entre el oxgeno y el material que se encuentra all alojado evitando la

recidiva del cambio de color entre estas sustancias est el hidrato de cloral y monmero de acrlico. En 1970 Cohen describe el primer tratamiento para dientes vitales en decoloraciones por tetraciclinas. En 1986 Munro desarrolla el primer producto comercial blanqueador, basado en 10% de perxido de carbamida. En 1989, Haywood & Heiman publican primer artculo sobre blanqueamiento ambulatorio. En 1991 Haywood y Heiman comienzan a aplicar la Tcnica de Blanqueamiento en dientes vitales con Perxido de Carbamida e introducen su aplicacin en el Hogar a una baja concentracin conocida como Dentist-Prescribed, HomeApplied techniques y en la clnica a una concentracin ms alta. Tcnica de Perxido de Carbamida activado con Lser de Argn Despus del ao 2000 aparece la Tcnica de blanqueamiento con lmpara Brite Smile, donde el producto es activado por una lmpara LED de arco de plasma la cual puede activar en un sector a varios dientes simultneamente. En ella utilizan el perxido de carbamida en diferentes porcientos para sus aplicaciones segn el caso. El Perxido de carbamida tambin es conocido por Perxido de urea y puede tener otras denominaciones como exterol, ortizn y perhidrol de urea, fue

aceptado por la FDA como antisptico oral desde hace ms de 40 aos, en la actualidad el 10% es la concentracin ms popular (por su uso ambulatorio), el 82% de los odontlogos lo emplean como agente blanqueador de eleccin. El mecanismo de accin se basa en una oxidacin de los pigmentos orgnicos oscuros, tiene un peso molecular muy bajo y pasa a travs de la red de microporos del esmalte y la dentina. El perxido de carbamida al activarse por calor u otro medio se descompone en urea (su funcin es la elevacin del ph y prolongar el tiempo de accin del segundo componente) y perxido de hidrgeno. (Perxido de carbamida= 70% urea + 30% perxido de hidrgeno) Tcnica de Blanqueamiento Ambulatorio en dientes vitales (en casa, y bajo supervisin del profesional) utilizando geles de perxido de carbamida al 10- 20%.

Se toman Impresiones de la boca del paciente, se aplica sobre los modelos de yeso (en el laboratorio) una capa de cera para crear un espacio al material (gel blanqueador) entre la futura frula y el diente, luego se confeccionan unas frulas de estructura plstica flexible, de silicona o acetato reforzado que se ajustan a la forma de los dientes. Una para la arcada superior y otra para la inferior. Son transparentes, no molestan en absoluto y se puede hablar con ellas puestas. (Fig. 17 y 18) Se entregan al paciente las dos frulas y un Kit de blanqueamiento que contiene jeringas con el producto blanqueador al 10 o al 15 %. Es conveniente conservarlo en refrigeracin.

Recientemente se ha incorporado al mercado un paquete que ofrece al paciente el agente blanqueador disponible en forma de bandas o tiras que se adosan a la arcada (superior e inferior) fcilmente, estas bandas pueden protegerse por dos cubetas preformada y ajustable de silicona, mantenindolas en la boca por 30 minutos aproximadamente. Con este mtodo se logra una mayor accesibilidad del producto por parte de los pacientes pero se pierde en alguna medida la supervisin del profesional. (Figs. 19 y 20) Tcnica de Blanqueamiento en dientes vitales con Perxido de Carbamida o con geles de perxido de hidrgeno al 20-37% autoactivados activados mediante calor luz en el consultorio. Se realiza toda la preparacin previa as como la preparacin de las frulas de igual forma que la tcnica ambulatoria. Se realiza el aislamiento absoluto de todos los dientes que sern sometidos al procedimiento (pueden ser los 6 dientes anteriores). Se utiliza el Perxido de carbamida al 35 % en forma de gel. El mismo viene dosificado en jeringas plsticas que contienen adems sustancias fluoradas y saborizadas con el objetivo de disminuir la hipersensibilidad dentinaria postoperatoria y un sabor agradable respectivamente. Una vez llenada la frula con el producto mencionado, se coloca en la posicin adecuada para que interacte con todas las superficies externas del los dientes a tratar, se eliminan los excesos de material que a veces sobresalen de la frula y se procede a activar

con la luz (tipo LED) cada diente implicado .Todo esto no rebasar los 30 minutos de tratamiento. Se recomienda aplicarlo primeramente en una arcada para as una vez obtenido el resultado poder evaluarlo con el consentimiento del paciente y determinar si lo ejecutan en la otra arcada dentaria. Tcnica de Blanqueamiento en dientes no vitales con Perxido de Carbamida en el consultorio. Se realizan todos los pasos anteriormente explicados excepto la utilizacin de la frula pues este tratamiento se ejecutar slo en un diente, por lo que el agente blanqueante se aplicara internamente en la cmara pulpar y en las superficies externas del dientes segn muestran la figuras 21 y 22. Observndose el resultado en las figuras 23 y 24.

Valoraciones finales La cantidad de sesiones depende del caso clnico. Las Tcnicas ambulatorias o en el hogar, son aplicadas durante 15 a 21 das, luego se realiza la evaluacin. En caso de las tcnicas para dientes vitales debe realizarse una arcada primeramente y luego la otra segn evaluacin. Puede producirse manifestaciones de hipersensibilidad dentinaria, en ese caso debe detenerse el tratamiento y evaluar el caso individualmente. Una vez obtenido el blanqueamiento deseado, se procede a hacer una limpieza completa de la cavidad y antes de restaurarse debe pincelarse con una sustancia que sella los canalculos dentinales para que sea ms estable la reaccin producida entre el oxgeno y el material que se encuentra all alojado evitando la recidiva del cambio de color, antiguamente se usaban el hidrato de cloral o el monmero de acrlico, actualmente se emplean sistemas adhesivos (bonding) de los composites actuales. Luego se restaura con composite la apertura cameral y se sustituyen las restauraciones antiguas de ese diente y dientes contiguos de ser necesario. Se han utilizado para blanqueamiento dental, Lmparas de Luz Halgena, Lmparas de Plasma, Lmpara de diodo, Lser de diodo, Lser de Argn , mas habr que dejar en claro, que stos equipos solo ayudan a acelerar los agentes

qumicos que mencionamos durante el capitulo, ya que por s solos, no producen el blanqueamiento dental, ni aumentan el efecto blanqueador del agente.

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Captulo 7. La extraccin dentaria y sus complicaciones ms frecuentes. Dra. Miliella Prez Magn.

Msc Dra. Mirta Elena Montero del Castillo. Contenido: 1. La extraccin dentaria. 1.1. Generalidades. 1.2. Instrumental utilizado en la extraccin dentaria. 1.2.1. Forceps dentales. 1.2.2. Partes de que consta. 1.2.3. Tipos. 1.3. Tcnicas para la extraccin de dientes maxilares y mandibulares. 1.4. Utilizacin de los elevadores en exodoncia. Clasificacin e indicaciones para su uso. 2. Diresis, limpieza y sntesis de los tejidos. 2.1. Diresis. 2.1.1. Concepto. 2.1.2. Principios bsicos del colgajo. 2.1.3. Incisiones utilizadas en ciruga. 2.1.4. Instrumental. 2.2. Limpieza o toilette. 2.2.1. Concepto. 2.2.2. Instrumental. 2.2.3. Procedimientos para realizar la limpieza de una herida quirrgica. 2.3. Sntesis. 2.3.1. Concepto. 2.3.2. Objetivos. 2.3.3. Materiales utilizados. 2.3.4. Tipos de suturas utilizadas en ciruga bucal. 2.3.5. Retirada de sutura. 3. Post-operatorio en exodoncia. 3.1. Indicaciones post-operatorias. 4. Complicaciones de la extraccin dentaria. 4.1. Complicaciones durante la extraccin dentaria. 4.1.1. Introduccin

4.1.2. Fractura radicular 4.1.3. Fractura de las corticales. 4.1.4. Fractura del tabique interdentario. 4.1.5. Fractura de la tuberosidad. 4.1.6. Factura mandibular. 4.1.7. Comunicacin bucosinusal. 4.2. Complicaciones despus de la extraccin dentaria. 4.2.1. Hemorragia. Concepto. Etiologa. Clasificacin. Prevencin y control de la hemorragia. 4.2.2. Alveolitis. Concepto. Etiologa. Clasificacin. Caractersticas clnicas. Profilaxis. Tratamiento.

1.1 Generalidades.

La extraccin dentaria o exodoncia es una intervencin quirrgica que involucramos tejidos blandos y duros de la cavidad bucal, cuyo acceso esta restringido por los labios y carrillos y los complicados movimientos de la lengua y la mandbula. A esto hay que aadir que el campo operatorio esta inundado de saliva y habitado por el mayor numero y la mxima variedad de microorganismos que se encuentran en el cuerpo humano. Es de vital importancia, por lo tanto, que a este acto quirrgico le sean dedicados el estudio detallado y la aplicacin de principios quirrgicos depurados que se le conceden a la ciruga de cualquier parte del cuerpo.

1.2 Instrumental utilizado para la extraccin dentaria.

La extraccin dentaria o exodoncia como acto quirrgico que realiza el estomatlogo en su prctica diaria profesional requiere de la utilizacin de varios instrumentos y tcnicas apropiados para ese fin.

Estos instrumentos se denominan frceps dentales y fueron ideados desde tiempos remotos por Esculapio y transformndose, en la medida del paso del tiempo y el surgimiento de nuevos materiales para su fabricacin, hasta nuestros das.

Los frceps dentales son instrumentos diseados para extraer dientes temporales o permanentes donde su parte anterior corresponde con la anatoma dental

especfica de cada grupo dental, por lo que existen diversos tipos para cada grupo dentario.

Consta de tres partes:

1.- Parte activa: Es la parte que se pone en contacto directo con la corona del diente a extraer y semeja su forma anatmica por lo que tambin se le denomina parte anatmica.

2.- Bisagra o charnela: Pieza que une la parte activa con la pasiva y permite los movimientos de apertura y cierre del instrumento.

3.- Parte pasiva: Consta de dos ramas palmares estriadas que van en la mano derecha del operador y estn unidas a la parte activa por un tornillo. Debido a las diferencias morfolgicas y de localizacin de los diferentes grupos dentarios existen frceps para extraer dientes superiores e inferiores, los cuales se diferencian, en que los frceps superiores tienen las ramas, o sea, la parte pasiva y la parte activa en un mismo plano mientras que los frceps para extraer dientes inferiores su parte activa es perpendicular a la pasiva.

Existen diferentes formas de clasificarlos y enumerarlos y esto est en dependencia del fabricante y de la escuela en cuestin, pero de forma general adoptaremos la numeracin siguiente para su mejor estudio.

Para realizar una extraccin dentaria se necesita poner en marcha una serie de maniobras previas para lograr el objetivo final. Estas maniobras consisten en colocar al paciente en el silln dental y que est cmodamente sentado, logrando que el respaldo del silln forme un ngulo obtuso con respecto al piso, que los pies del paciente estn colocados en la pielera del silln, y que el paciente mire al frente.

Se debe ubicar el haz de luz de la lmpara en la zona a trabajar, posteriormente se le colocara el babero al paciente y se le realizar la anamnesis, buscando los datos de inters en la intervencin a la cual va a ser sometido.

De acuerdo a la zona que vayamos a intervenir quirrgicamente las posiciones del silln pueden variar, de modo que si vamos a extraer un diente superior el silln se colocar a una altura aproximada entre el hombro y el codo del operador, con el respaldo del silln con una angulacin de 120 grados, y si es un diente posterior se inclina ligeramente hacia atrs el cabezal para ganar en visibilidad.

Por el contrario, si es inferior el diente a extraer, el silln puede estar ms bajo que en la posicin anterior, el cabezal no requiere de inclinacin, si no, que debe estar colocado de forma tal, que cuando el paciente abra la boca la mandbula quede paralela al piso.

La posicin del operador para realizar una extraccin dentaria, generalmente es, para dientes superiores, por delante y a la derecha del paciente, y para dientes inferiores, por detrs y a la derecha. Ms adelante se detallar la posicin y la guardia.

Una vez colocado el paciente en posicin procedemos a realizar la antisepsia del campo operatorio que consiste en limpiar con alguna solucin antisptica la zona que vamos a intervenir quirrgicamente.

Posteriormente se pasa a anestesiar a al paciente segn la tcnica anestsica que se indique y una vez anestesiado el paciente y que este presente alguna sintomatologa debemos realizar la sindesmotoma que no es ms que la

separacin del ligamento circular del diente mediante un instrumento llamado sindesmtomo. (Fig. 3)

Esta maniobra es muy importante y se realiza con varios objetivos como son: desinsertar el ligamento circular, corroborar la sintomatologa anestsica, facilitar la prehensin del diente y dentaria. evitar desgarros mucosos al realizar la extraccin

Una vez realizada esta maniobra procedemos ya a la extraccin teniendo en cuenta una serie de principios bsicos en la extraccin dentaria as como la tcnica de extraccin requerida de acuerdo al diente a extraer.

Estos principios bsicos son: Colocacin del frceps. Guardia o apoyo protector. Movimientos.

Fuerza contractiva.

Toda extraccin dentaria consta de tres tiempos operatorios para realizarla, que son:

Prehensin: Consiste en la colocacin del frceps en el cuello del diente, lo mas apical posible, por debajo del margen gingival y paralelo al eje longitudinal del diente.

Luxacin: Son movimientos controlados que realizamos para logra debilitar las corticales y pueden ser laterales (vestibulares o palatinos o linguales) o de rotacin.

Traccin: Es el movimiento de salida del diente del alveolo despus de ser luxado. Debe ser un movimiento suave para evitar lastimar estructuras vecinas.

1.3 Tcnica de extraccin de dientes maxilares.

Grupo incisivos: Frceps: 99 c, 213.

a.- Guardia: Mano izquierda colocando los dedos ndice y pulgar que protejan las corticales vestibulares y palatinas respectivamente.

b.- Prehensin: Caras vestibulares y palatinas

c.- Luxacin: Movimientos de lateralidad vestibular y palatina en direccin apical con rotacin amplia a mesial.

d.- Traccin: Hacia abajo.

Grupo Canino.

Frceps: 99 a y 99b.

a.- Guardia: Igual al grupo anterior. b..-Prehensin: Vestibular y palatina. c.- Luxacin: Movimientos de lateralidad vestibular amplia y palatina en direccin apical. Rotacin no muy amplia por tener una raz muy potente y sus corticales muy delgadas que se fracturan con mucha frecuencia. d.- Traccin: Hacia abajo y afuera.

Grupo Bicspide o premolar.

a.- Frceps: 150 y 150 a (universal superior) b.- Prehensin: Vestibular y palatina profunda. c.- Luxacin: Movimientos de lateralidad vestibular y palatina sin rotacin. d.- Traccin: Abajo y afuera.

Grupo de molares.

Este grupo es de especial atencin por presentar coronas muy amplias, tres races potentes y estar ubicados prximos a importantes zonas anatmicas como son el seno maxilar, la tuberosidad y plexos vasculares.

Primeros y segundos molares:

a.- Frceps: 18 L y 18 R en dependencia si es izquierdo (L) y si es derecho (R). b.- Prehensin: Vestibular y palatina bien precisa y profunda segn anatoma c.- Luxacin: Movimientos de lateralidad solamente vestibular y palatina, incrementando de forma gradual hacia vestibular y rectificando cada tres o cuatro movimientos la posicin del frceps. d.- Traccin: Hacia fuera y abajo.

Tercer molar: Por sus caractersticas anatmicas particulares requiere de frceps especficos: 24, 210, 104, 105.

El resto de los movimientos se comporta como el de los molares superiores.

Tcnica de extraccin de dientes mandibulares. Grupo incisivos. Frceps: 103, 203. Guardia: Por detrs y a la derecha del paciente colocamos el dedo ndice por vestibular y el dedo pulgar por lingual. Prehensin: Colocacin apical. Luxacin: Movimientos de lateralidad vestibular lingual y rotacin mesial. Traccin: Hacia arriba y afuera. vestibular y lingual bien profunda la toma en sentido

Grupo Caninos:

Frceps: 85 y 85 A. Guardia: Igual al grupo anterior. Prehensin: De vestibular a lingual. Luxacin: Movimientos de lateralidad vestibular lingual con posible rotacin con cuidado para no fracturar la cortical externa. Traccin: Hacia arriba y afuera.

Grupo de bicspides o premolares:

Frceps: 151 y151 A (universales inferiores). Guardia: Igual al grupo anterior. Prehensin: Vestibular y lingual. Luxacin: Movimientos de lateralidad vestibular-lingual y sentido apical por tener generalmente sus races cnicas. Traccin: Hacia arriba y afuera. Grupo de molares: rotacin amplia en

Frceps: Primer molar: 16, 23 ( llamados cuerno). Segundo molar: 15, 17, 287 (pico de guila).

Tercer molar: 222

Guardia: Varia segn la localizacin del molar, si es derecho o izquierdo.

Si es derecho el molar: El operador se coloca por delante y a la derecha del paciente, coloca el dedo pulgar por vestibular de la zona del molar a extraer y el resto de los dedos se colocan sujetando la mandbula. Si el molar es izquierdo: El operador se colocara por detrs y a la derecha de paciente y colocando el dedo pulgar en el fondo del surco vestibular del diente a extraer y el resto de los dedos sujetando la mandbula.

Prehensin: Colocar bien las ramas por debajo del cuello anatmico de los molares. Luxacin: Movimientos de lateralidad vestibular y lingual. No realizar movimientos de rotacin. Traccin: Hacia afuera.

1.4. Generalidades del uso de los elevadores en Exodoncia.

Los elevadores, tambin denominados botadores, son unos instrumentos que tambin se utilizan en la extraccin dentaria particularmente para realizar la extraccin de restos radiculares y en ciertos casos, pueden aplicarse para la luxacin de dientes como paso previo de la extraccin dentaria.

Son instrumentos muy tiles pero que requieren de un gran cuidado y habilidad para su uso, por parte del operador.

Componentes:

Los elevadores constan de tres elementos fundamentales: El mango o asa. La hoja dentaria o parte activa.

Vstago o eje que enlaza la hoja con el mango.

Tipos de elevadores.

Se debe sealar, al igual que se hizo con los frceps, que existe una gran variedad de elevadores, dependiendo de los fabricantes y de las escuelas europeas o americanas. De modo general los clasificaremos en:

Elevadores rectos. Elevadores angulares. Elevadores de barra cruzada.

Elevadores rectos:

Estos instrumentos se componen de un mango o asa, porcin que se sita en la mano; un eje, continuacin del anterior, a cuyo extremo se encuentra lo que se denominara la hoja dentaria, la cual segn su anchura, determina el que existan dos tipos de elevadores rectos: de hoja ancha, mediana y estrecha. (Fig. 14)

Esta hoja dentaria correspondera aproximadamente a los ltimos diez o doce milmetros de la longitud del eje del elevador. Presenta esta hoja una cara cncava y otra convexa. La cara cncava en unos elevadores muy excavada y en otras menos, es la que se sita sobre el diente o raz para intentar su luxacin y extraccin, o nicamente su luxacin.

Los elevadores rectos de hoja estrecha o fina se utilizan fundamentalmente para extraer races finas y estrechas. Los elevadores rectos de hoja ancha se utilizan fundamentalmente para luxar y/o extraer races grandes y para luxar o extraer dientes.

Estos instrumentos se utilizan tanto en maxilar como en la mandbula.

Elevadores angulares:

El vstago tiene una ligera flexin con respecto al eje principal del instrumento por lo que puede estar flexionado a la izquierda o a la derecha. Se utiliza generalmente para la extraccin de pices en dientes inferiores.

Elevadores de barra cruzada:

Son aquellos en los que el mango se encuentra perpendicular al vstago y a la hoja. Existe una angulacin ms o menos marcada con respecto al mango que cuando esta angulacin es recta se le denominan elevadores de Winter, en honor al que los diseo e ide y cuando el vstago cae inclinado sobre el mango creando una angulacin obtusa por un lado y aguda por el otro se le denomina Barry que fue quien lo diseo. De igual forma ambos pueden ser de variados tamaos y hasta de forma en su parte activa.

Los elevadores de Winter y Barry son instrumentos de uso, fundamentalmente, en la arcada inferior, en zona de molares, concretamente en los terceros molares, erupcionados, ya que su conformacin y modo de uso permite alcanzar, con relativa facilidad, la regin de estos dientes que estn situados muy posteriormente en la arcada. (Fig. 15)

Funcin e indicaciones para el uso de los elevadores.

Los elevadores, de forma general, se utilizan para luxar dientes, races y pices y para extraer dientes. Al usarlos, su funcin de conjuga y prcticamente no se pueden diferenciar sus usos por separado, o sea, un elevador puede luxar y extraer a su vez al diente.

Se utilizan adems, cuando un diente no puede ser extrado o luxado con el frceps dental ya sea por mal posicin, fracturas, por caries muy extensas que les destruyen gran parte de la corona y tambin para luxar las races que han sido separadas mediante la odontoseccin de bicspides y molares.

PRINCIPIOS FISICOS DEL USO DE LOS ELEVADORES.

Los elevadores, para su uso actan a travs de cuatro principios fsicos bsicos:

1. Principio de palanca 2. Principio de cua 3. Principio de eje de rueda. 4. Combinacin de ellos.

Principio de palanca: Es el principio mas frecuente por el cual actan, el punto de apoyo ubicado entre el diente y el hueso, (siempre este punto debe ser mesial o distal por vestibular) y la fuerza que esta dada en la mano del operador y la resistencia dada por el alveolo: el brazo de fuerza es mas largo que el brazo de resistencia. Este principio ofrece gran ventaja utilizndolo adecuadamente porque si no podemos fracturar la raz, el diente u ocasionar otros accidentes. (Fig. 16)

Principio de cua: Este principio se logra combinndose con el anterior al utilizar elevadores rectos, ya que al penetrar entre el diente y las paredes alveolares desplaza la raz hacia el punto contrario donde se haya apoyado el elevador. Se cumple el principio que dos cuerpos no puede ocupar un mismo lugar en el espacio. La cua esta dada por un plano inclinado simple o doble. (Fig. 17)

Principio de eje de rueda: Este se basa en una maquina simple siendo una modificacin de la palanca. La fuerza se aplica circunferencialmente sobre un eje capaz de levantar un peso. Este principio se aplica al luxar o extraer races de molares mandibulares con los elevadores tipo Barry.

Tcnicas para el uso de los elevadores.

Para la utilizacin correcta de estos instrumentos debemos tener en cuenta una serie de requisitos que nos proporcionaran un adecuado desempeo sin ocasionar accidentes. Se bebe mantener una guardia correcta, no se debe apoyar en las tablas externas ni internas ni en los dientes vecinos, el punto de colocacin del

elevadores estar siempre por vestibular ya sea mesial o distal y utilizar una fuerza controlada.

Para los dientes maxilares el operador se sita por delante y a la derecha siempre. La guardia, o sea, la proteccin que hacemos, con la mano izquierda colocamos los dedos ndice y pulgar por vestibular y palatino respectivamente. El elevador lo tomamos con la mano derecha descansando en la palma de la mano y el dedo ndice apoyado sobre el vstago. Los movimientos deben ser controlados y la presin o fuerza ejercerla gradualmente. El punto de apoyo siempre debe estar entre el diente y el alveolo.

Para los dientes mandibulares, si es para la hemiarcada izquierda, el operador se debe situar por delante y los dedos ndice y medio de la mano izquierda deben ir rectos sobre las corticales externa e internas respectivamente, apoyando el dedo pulgar de esta misma mano sobre el borde mandibular en la regin anterior para que la mandbula quede controlada por nuestra mano.

Si es para la hemiarcada derecha el operador deber situarse por detrs y a la derecha del paciente, la guardia de la mano izquierda queda con el dedo pulgar sobre la cortical interna, el dedo ndice por vestibular y el resto de los dedos sobre el borde mandibular para controlarla. Siempre la posicin para trabajar con elevadores en mandbula es contraria a la que usamos para trabajar con los frceps.

Al usar los elevadores tipo Barry debemos recordar que solo se aplican para en races de molares mandibulares cuando tenemos un alveolo vaco, o sea, cuando ya se extrajo una de las races con el frceps o con el elevador recto, procedemos a colocar el Barry en el fondo del alveolo vaco y hacemos girar el elevador hacia arriba llevando la punta contra el septum interradicular que se extraer primero y en un segundo movimiento igual se extraer la raz indicada. El dedo ndice de la mano derecha se debe apoyar siempre sobre el vstago.

El uso adecuado de los elevadores es de gran importancia para el operador pues son instrumentos muy tiles pero sumamente peligrosos, por la fuerza que generan y su gran potencia. Se debe tener especial cuidado en no apoyarse en los dientes vecinos porque se pueden luxar o hasta extraerse, tambin se pueden lastimar los tejidos blandos circundantes como la mucosa vestibular, la del carrillo, suelo de boca y lengua. Adems la utilizacin de los elevadores rectos finos puede provocar una perforacin de la pared del seno maxilar ocasionando una comunicacin bucosinusal o se puede introducir la raz en el seno. Otros accidentes pueden ser la fractura de las corticales, la fractura de la tuberosidad, la mandbula, la lesin del nervio alveolar inferior ocasionando parestesia del hemilabio inferior o una hemorragia de la arteria o vena alveolar inferior.

2. Diresis de los tejidos.

2.1.2 Concepto. Dentro del acto quirrgico el primer paso que se debe realizar para el abordaje y el tratamiento de cualquier lesin, tanto a nivel de los maxilares como de los tejidos blandos de la cavidad bucal, ser la diresis o la incisin sobre los tejidos de recubrimiento.

Bien sea para practicar la extirpacin de tejidos blandos, o para realizar la exposicin de los tejidos duros sobre los que se ubique el proceso patolgico a tratar, se utilizarn distintos tipos de incisiones que son de uso habitual en la ciruga bucal.

Su forma peculiar y tcnica especfica se debe a la anatoma particular de la cavidad bucal, as como a la ubicacin de los procesos patolgicos de dicha cavidad que requieren un abordaje apropiado.

Es por tanto evidente que para realizar cualquier tipo de acto quirrgico en la cavidad bucal, se debe de empezar por la prctica de la incisin adecuada para cada regin anatmica y segn el tipo de patologa. En algunos casos esta

incisin ser simplemente siguiendo un nico trayecto lineal o curvo, y en otros casos ser una combinacin de distintos trayectos que permitirn realizar un adecuado colgajo consiguindose la exposicin de la zona operatoria sobre la que se deba actuar.

2.1.2 Principios bsicos del colgajo:

Ante la realizacin de un colgajo mucoso o mucoperistico se deben de contemplar unas normas bsicas respetadas en toda la ciruga general y de idntica aplicacin en la ciruga bucal, como son:

Respetar la trayectoria de los vasos nutricios. La anchura de la base del colgajo ser siempre mayor que el vrtice del mismo. El espesor del colgajo ser total en algunas zonas, y de 5 a 6 mm. como espesor mnimo en otras, segn la regin anatmica. El despegamiento y la traccin sobre el colgajo ser siempre firme, continuo y suave, a efectos de evitar la necrosis del mismo. El diseo del colgajo debe permitir una perfecta visualizacin de la zona quirrgica, no obstaculizando en ningn caso las distintas maniobras operatorias. Por ello existen diferentes tipos de trazados segn las distintas zonas anatmicas de la cavidad bucal, como se ver a continuacin, que permitirn en cada caso y en las diferentes patologas, la mejor exposicin de la zona operatoria implicada.

En el diseo del colgajo se debe de procurar que los distintos trazos de las incisiones reposen siempre sobre el hueso sano e ntegro, es decir, en la zona sea perilesional, de tal modo y manera que los puntos de sutura una vez realizado el acto quirrgico descansarn sobre un plano seo no afectado por la patologa a tratar.

La incisin se debe de realizar de un solo trazo sin lneas secundarias, lo que permitir tras la sutura una buena adaptacin y cicatrizacin de la zona quirrgica. La existencia de varios trazos o lneas secundarias provocara, sin duda, la aparicin de desgarros y esfacelos.

2.1.3. Tipos de incisiones.

A continuacin se describirn las clases de incisiones ms frecuentes utilizadas en ciruga bucal, intentando clasificarlas para su mejor comprensin segn la regin anatmica sobre la que habitualmente se realiza, o aquellas especficas para un determinado tipo de patologa.

Incisiones sobre la mucosa vestibular:

Incisin de Partsch.

Es un tipo de tcnica de uso muy frecuente en la ciruga bucal que recibe el nombre de incisin en ojal.

Ubicacin: Aunque habitualmente se realiza sobre la mucosa vestibular, en contadas ocasiones este tipo de incisiones se efectan tambin sobre la fibromucosa palatina. Se realiza indistintamente en el maxilar o la mandbula.

Forma: Como se ha comentado anteriormente, tiene una forma en ojal, de semiluna con mayor o menor radio segn las necesidades que demande la patologa a tratar. En caso de realizarse sobre el maxilar la concavidad de la semiluna ser hacia arriba y en el caso de realizarse sobre la mandbula dicha concavidad ser hacia abajo. (Fig.18)

Tcnica. Se debe de realizar un corte nico como en todas las incisiones, firme, en profundidad total, llegando a apoyar sobre el hueso subyacente y seccionando por tanto el tejido peristico que recubre al mismo; mediante esta tcnica se permite la exposicin de un rea oval con amplio campo quirrgico para proceder a la actuacin sobre el tejido seo.

Indicaciones: Fundamentalmente se utiliza en la patologa periapical, es decir, en la realizacin de apicectomas, amalgamas, retrgradas, etc. ya sea de uno o varios dientes.

Se utiliza asimismo para la extraccin de pequeos restos radiculares localizados radiograficamente, as como en la extirpacin y tratamiento de pequeos quistes u otras lesiones localizadas a nivel de las regiones periapicales,

Incisin de Neumann completa.

Se utiliza fundamentalmente cuando se desea obtener un amplio campo quirrgico bien sea en sentido craneocaudal o en sentido mesiodistal.

Ubicacin: Exclusivamente en la mucosa vestibular y nunca en las caras lingual o palatina; se utiliza por igual en ambos maxilares.

Forma: Diseo cuadrangular con tres trazos distintos hechos en continuidad, sobrepasando mesial y distalmente la lesin al menos en uno o dos dientes. (Fig. 19)

Tcnica: Se comienza distalmente a la lesin con un primer trazo vertical desde el fondo del vestbulo en lnea recta hasta el cuello dentario. Desde aqu se realiza un segundo trazo festoneado alrededor de los cuellos dentarios seccionando el ligamento gingivodentario a este nivel hasta sobrepasar mesialmente la lesin. Se finaliza con un ltimo trazo, paralelo al primero, desde el margen gingival hasta el fondo del vestbulo. Ello permite la exposicin de un rea cuadrangular del tamao que en cada caso se necesite.

Indicaciones: Se utiliza en patologas extensas de los maxilares que abarcan una amplia superficie sea, fundamentalmente en grandes quistes o tumoraciones de los tejidos duros. En la extirpacin de grandes pulis y como colgajo de traslacin. Dientes retenidos con acceso vestibular, as como en la extraccin de caninos en posicin mixta.

Neumann parcial.

Esta tcnica consiste en una variacin de la anteriormente descrita con idntica ubicacin.

Forma y tcnica. Vara en cuanto a que el diseo es triangular pues slo se realiza trazo vertical en la zona mesial a la lesin y el trazo festoneado, es decir, tiene un trazo menos que la anteriormente descrita. (Fig. 20)

Indicaciones: Aquellas patologas menos extensas que precisen una menor exposicin sea y por tanto sea suficiente con un pequeo campo triangular a juicio del cirujano.

Neumann modificada.

Esta modificacin es aplicable tanto a la incisin de Neumann completa como a la parcial y tiene idntica ubicacin y forma que las dos anteriores.

Tcnica: La nica diferencia se encuentra en el trazo festoneado que tanto en la incisin completa como en la parcial se har a 5 mm. del cuello dentario con idntico recorrido y forma. Por tanto no se seccionar en este caso el ligamento gingivodentario. (Fig. 21)

Indicaciones: Idnticas a las anteriores en cada caso, pero en pacientes portadores de restauraciones protsicas en los que interese preservar la enca papilar con objeto de evitar posibles defectos estticos en la cicatrizacin tras la reposicin del colgajo.

Incisin lineal.

Ubicacin: En la mucosa vestibular o lingual, as como en la fibromucosa palatina. Forma: Tiene forma siempre de lnea recta. Tcnica: Una nica incisin firme en profundidad, encima justo de la lesin a tratar siempre buscando la zona de mayor fluctuacin.

Indicaciones: Fundamentalmente en los abscesos a nivel vestibular de origen dentario o de causa mucosa. Colecciones serosas o seropurulentas.

Incisin oval o elptica.

Este tipo de incisin de fcil y rpida realizacin se aplica con mucha frecuencia en la extirpacin de pequeas tumoraciones benignas de los tejidos blandos de la cavidad bucal.

Consiste en la realizacin de un pequeo valo perilesional, es decir; dos incisiones en forma de semiluna que se unen a ambos lados de la lesin a extirpar.

Tras la exresis se obtiene una zona cruenta de dimensiones similares a la lesin extirpada, que permite una fcil adaptacin de los bordes de la misma mediante puntos de sutura iniciados en su zona media. La amplitud del valo ser en funcin del tamao de la lesin a extirpar.

Como indicaciones ms frecuentes se considera la extirpacin de mucoceles, fibromas, papilomas, pequeas lesiones ulcerosas y en general, todo tipo de tumoraciones benignas de los tejidos blandos.

Incisin compuesta doble.

Ubicacin: Exclusivamente en la fibromucosa palatina.

Forma: Con cinco trazos continuos, asemeja a las hojas de una doble ventana, de la longitud que segn la patologa se desea aplicar.

Tcnica: En primer lugar se practica una incisin lineal encima de la lesin a tratar y dos incisiones a ambos lados de este primer trazo, que mantendrn un ngulo de 120 y de 160 entre ellas. Sern simtricas entre s en ambos extremos del trazo lineal. (Fig. 22)

Indicaciones: Casi exclusivamente en los torus palatinos y en algn tipo de inclusiones que afectan a la lnea media.

2.1.4 Instrumental utilizado. Para la diresis de los tejidos blandos de la cavidad bucal se utilizan

esencialmente el periosttomo o esptula de Freer y para los tejidos duros, los cinceles que pueden ser rectos o curvados al igual que pueden se mono o bibiselados, adems de las pinzas gubias o Rongers.

2. 2. Limpieza o toillette de la cavidad. Concepto.

En todas las heridas del cuerpo humano ya sean de tejidos blandos o duros es necesario antes de proceder a la unin o sntesis de las mismas realizar una limpieza o eliminacin de cualquier cuerpo extrao, tejido de granulacin, pequeas esquirlas seas, tejido irregular o esfacelado en su contorno que

puedan interferir en la cicatrizacin normal del mismo. A este procedimiento o paso durante el acto quirrgico se le denomina toillette o limpieza.

Instrumental.

Para esta operacin nos valemos de un instrumental apropiado que consta de:

Curetas alveolares Limas para hueso Tijeras Jeringuillas hipodrmicas para irrigar. Torundas de gasa.

2.2.3. Procedimientos para realizar la limpieza o toillete de la cavidad.

Se realiza una cuidadosa inspeccin del campo operatorio y se va irrigando poco a poco con cloruro de sodio, clorhexidina acuosa o con cualquier otro agente de irrigacin que sea inocuo y que brinde una visibilidad adecuada y que tambin proporcione un barrido adecuado de cualquier elemento que pueda quedar en el alveolo. Seguidamente utilizamos las curetas y las limas para retirar el tejido de granulacin que pueda quedar dentro de la cavidad sea al igual que cualquier fragmento de hueso o esquirla que haya podido quedar atrapada dentro de la misma.

Siempre que se haya realizado una diresis es necesario alisar con la lima toda la superficie externa o contorno del hueso intervenido. Nuevamente irrigamos y una vez terminada la limpieza o toillette de la cavidad, procedemos a contornear adecuadamente los bordes mucosos del colgajo eliminando cualquier

irregularidad del mismo y pasar posteriormente a la unin o sutura del mismo.

2.3. Sntesis.

2.3.1 Concepto.

La sntesis o sutura, consiste en la unin o reposicin de los tejidos blandos que se encuentran separados debido a una accin traumtica o por un mecanismo quirrgico realizndose en este segundo caso siempre a la finalizacin del mismo, es decir en un solo tiempo.

2.3.2 Objetivos.

La sntesis tiene como objetivo restituir los tejidos a su posicin original, eliminando espacios muertos donde podran acumularse sangre u otros lquidos y propiciar una adecuada cicatrizacin.

Se aconseja realizar en todas aquellas incisiones en la cavidad bucal, llegando incluso a recomendarlo hasta para reunir los bordes gingivales tras una simple extraccin dentaria. Cuando se desee suturar despus de una extraccin dentaria

simple los puntos debern situarse

sobre las crestas alveolares seas

interdentales y no sobre el alveolo dental vaco.

Al igual que en el resto de la ciruga general, en la ciruga bucal los bordes cruentos de una incisin quirrgica o traumtica deben de adaptar uno con otro en perfecta unin, es decir sin tensin, con una correcta adaptacin de los distintos planos si los hubiere, y permitiendo siempre la correcta vascularizacin de los bordes cruentos.

Se debe de considerar siempre la zona anatmica en la que se est trabajando, teniendo presente que el espesor de los tejidos blandos de la cavidad bucal es mucho menor que el espesor y el nmero de capas de los tejidos blandos del resto del organismo, siendo por tanto relativamente frecuente el desgarro producido por el material de sutura en la traccin de los puntos o en el momento de dar tensin a los nudos.

Valorando esta situacin se plantea que en el momento de introducir la aguja sta se debe de alejar unos 3 milmetros del borde de la herida, para conseguir una buena adaptacin de los bordes sin riesgo de desgarro o de rotura de los mismos.

Como principio bsico se puede entender que en las suturas en la cavidad bucal se intenta lograr una accin hemosttica y cicatricial procurando que independientemente del tipo de sutura que se utilice, el nudo realizado deber quedar hacia la cara vestibular, con objeto de facilitar en el momento de la

retirada de la sutura el abordaje del mismo.

2.1.1. Materiales de sutura.

Las distintas sustancias que se utilizan para suturar los tejidos se clasifican segn su naturaleza en: 1. De origen animal 2. De origen vegetal 3. Sintticas 4. Metlicas

Las de origen animal son el catgut y la seda. La de origen vegetal son el lino y algodn. Entre las sintticas est el nailon y entre las metlicas, las de alambre de acero inoxidable y diversas grapas. Una de las suturas ms utilizada en la exodoncia o ciruga bucal es el Catgut, debido a su propiedad de ser reabsorbible, aunque para mayor seguridad en los puntos se utiliza la seda. El material de sutura deber cortarse de modo que los cabos se extiendan cuando menos 4mm ms all del nudo para que la accin constante de la lengua y los tejidos de la cavidad bucal no atenten contra la integridad del nudo y pueda zafarse.

2.3.4. Tipos de suturas. Sutura interrumpida:

Conocida tambin como sutura por puntos separados es el mtodo de mayor uso en Ciruga- Bucal y se utiliza tanto para suturar grandes incisiones como pequeos colgajos. Consiste, como su propio nombre indica, en realizar puntos independientes uno de otro, donde la aguja recorre su trayecto atravesando ambos colgajos a una misma distancia del borde libre y cada uno es fijado por un nudo, a una distancia aproximada de 1 cm. entre ellos. El nudo deber descansar en uno de los colgajos y no en la incisin para que no interfiera en la cicatrizacin. (Fig.24)

Existen varios tipos de puntos sueltos en funcin del nudo con el que se fijen; stos son: Punto simple: Sujetando uno de los bordes cruentos con las pinzas de diseccin se introduce la aguja montada en el porta-agujas en todo el espesor de dicho borde a unos 6 7 mm. del mismo; a continuacin se sujeta el otro borde, siempre ayudndose de las pinzas de diseccin y se introduce la aguja curva desde la profundidad hacia la superficie tambin en todo el espesor del colgajo y en la misma lnea en la que se realiz la perforacin anterior. (Fig. 25)

Se toma entonces el hilo de sutura con la mano izquierda, y con el porta-agujas en la mano derecha se realiza una vuelta con el hilo alrededor del mismo, con la punta del porta-agujas se coge el extremo libre o final del hilo de sutura y se desliza la vuelta realizada sobre el porta agujas hasta que se forme el nudo que va quedando sobre el borde de la incisin. En este momento se tensan ambos extremos del hilo, uno con la mano y el otro bien con el porta-agujas o bien con la mano derecha consiguiendo que se aproximen los bordes cruentos y que el nudo se fije sobre uno de los extremos de la incisin. A continuacin se repite la maniobra de forma idntica es decir, se gira el hilo sobre el porta-agujas y con la punta del mismo se coge el extremo libre del hilo de sutura realizando un nuevo nudo que descansar sobre el anterior, cortndose a continuacin los dos extremos del hilo. Sobre este punto existen unas pequeas modificaciones que suponen alguna variacin en la forma a realizar.

Estas modificaciones son las siguientes: en el momento de realizar un bucle con el hilo alrededor del porta-agujas para hacer el punto simple, en lugar de hacer un bucle o una vuelta se harn dos vueltas alrededor del porta-agujas y se obtendr el punto doble, que se tensar de idntica manera al descrito anteriormente. (Fig. 26 A)

Si al hacer el segundo nudo, que descansar sobre el primero, nuevamente se realizan dos vueltas al porta-agujas en lugar de una, se obtendr Sutura continua.

Este tipo de sutura se utiliza generalmente en grandes incisiones o desgarros a nivel de la mucosa yugal o en el tratamiento de los totalmente desdentados despus de habrsele realizado extracciones mltiples con alveolo plastias, en ciruga preprotsica as como en el cierre de las comunicaciones buco sinusales. Se practica preferentemente sobre la arcada y se termina en la linea media o en la otra extremidad de la arcada.

Sutura continua simple.

En uno de los extremos de la incisin se introduce la aguja realizndose la tcnica del punto suelto simple; una vez anudado el mismo, en lugar de cortar ambos extremos del hilo slo se secciona el extremo libre, es decir aqul que no tiene la aguja; con el resto de la sutura se vuelve a introducir en el mismo sentido con igual direccin a unos 0,5 cm. del nudo practicado y por ambos extremos de la incisin; se tracciona del hilo para aproximar los bordes y tensar la sutura realizndose nuevamente la maniobra antes descrita a 0,5 cm., y continundose as en forma de espiral hasta llegar al otro extremo de la incisin. (Fig. 27)

En este momento se realiza el ltimo punto atravesando ambos extremos de la incisin tensando bien el hilo de sutura asegurndose que en todo el recorrido del mismo los bordes de la incisin estn perfectamente reunidos, y se realiza la tcnica de punto simple suelto como en el extremo inicial de la incisin.

Sutura continua entrelazada.

Esta tcnica consiste en una variacin de la sutura que tambin es llamada sutura festoneada. Se inicia de igual forma que la anterior realizando una tcnica de punto suelto en un extremo de la incisin; a continuacin se introduce la aguja por ambos bordes cruentos y al sacarla por el segundo borde se pasa la aguja por detrs del hilo que entra por el primer borde, se tensa y se vuelve a introducirla aguja por ambos bordes cruentos a 0,5 cm. del punto anterior; nuevamente al sacar la aguja por el segundo borde se pasa por detrs del hilo que se introduce por el primer borde y se tensa nuevamente. Siguiendo esta tcnica se va completando toda la sutura hasta el extremo distal de la incisin tensando en cada momento y obteniendo una buena fijacin de la sutura siempre en el mismo borde quirrgico; al llegar al final de la incisin se practica nuevamente, al igual que en la sutura continua simple, una tcnica de punto simple suelto para fijar definitivamente la sutura. Se utiliza

fundamentalmente en alveolo plastias. (Fig. 28) Sutura colchonero horizontal.

Este punto es de doble recorrido con la diferencia que en este caso los recorridos son en distinto plano transversal pero en el mismo plano horizontal.

La tcnica consiste en introducir la aguja por uno de los extremos a la distancia habitual, es decir, entre 5 y 7mm del borde cruento, y sacarla por el otro de los extremos a la misma distancia; una vez aqu se introduce nuevamente en sentido contrario, doble recorrido, pero a 3 4 mm. en el plano horizontal de la

perforacin anterior bien sea por mesial o por distal de la primera perforacin.

En esta situacin se realiza un punto simple o un punto doble-doble traccionando de ambos y consiguiendo una perfecta adaptacin de los bordes. Se conoce tambin como sutura en U y asegura el afrontamiento de los bordes, refuerza el tejido fibromucoso y evita la tensin en la cicatriz. Los finales del punto de sutura emergen por un solo lado. (Fig.29)

Cualquiera de estas tcnicas es aplicable en las distintas incisiones realizadas en la ciruga oral convencional y la eleccin de una de ellas depende generalmente ms de la pericia o la costumbre del estomatlogo que de una indicacin especfica.

2.3.5. Retirada de sutura. En general, los puntos de sutura, sea cual fuere la tcnica utilizada y el material empleado, se retiran en el plazo mnimo entre 4 y 7 das tras la realizacin de la misma. Para llevar a cabo las tcnicas de sutura intraoral se necesita la utilizacin de un porta-agujas de punta fina y bordes largos, unas pinzas de diseccin dentadas, tijeras largas de punta fina y, por supuesto, el material de sutura. (Fig. 30)

3. Post operatorio en Exodoncia.

Son todas aquellas indicaciones que se le dan al paciente y estn encaminadas a proporcionarle un estado lo suficientemente llevadero que permita evitarle

complicaciones postextraccin que resulten desagradables y puedan complicar su estado de salud. Estas indicaciones deben ser escritas y entregadas al

paciente para evitar olvidos involuntarios exactitud explicacin que se le haga.

o que el paciente no entienda con

Estas indicaciones son:

1) Mantener la gasa mordida durante 30 min. 2) Analgsico si dolor 1 tab. / 8 horas, cualquiera excepto aspirina. 3) No fumar al menos durante las primeras 24 horas. 4) Fomentos fros por fuera de la cara de forma intermitente las primeras 24 horas. 5) Si se acuesta que coloque la cabeza ms alta que el cuerpo. 6) No deber escupir ni realizar buches. 7) Mantener higiene bucal. 8) Dieta libre. 9) A partir de las 24 horas realizar enjuagatorios moderados con solucin salina o de medicina natural (manzanilla, calndula, etc.)

4. Complicaciones en la extraccin dentaria.

Durante el acto de la extraccin dentaria es posible que se puedan presentar accidentes o complicaciones que pueden surgir en el transcurso del propio acto quirrgico; o de una manera tarda, pero como consecuencia del mismo. Pueden ser de naturaleza variada, imputadas al operador por una mala tcnica empleada o por disposiciones anatmicas propias del caso en particular, por lo que es preciso ser extremadamente cuidadoso ante la presentacin de sta para darle una correcta solucin.

En el lenguaje profesional, e incluso en los diferentes libros de texto, se usan indistintamente los trminos de accidente y complicacin.

Desde un punto de vista acadmico, el accidente se define como: fenmeno o suceso espontneo o imprevisto, que generalmente es desagradable, que aparece en un individuo sano o en el curso de una enfermedad; y la

complicacin sera: el fenmeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, sin ser propio de ella, y que generalmente la agrava.

Ya se explic que la extraccin dentaria no debe suponer un riesgo en cuanto a la realizacin y el postoperatorio y que las complicaciones clsicas de hemorragia, infeccin y dolor, hoy en da han sido superados, pero no se debe olvidar que stas pueden aparecer en cualquier momento y convertirse en autnticas urgencias.

Clsicamente se dividen las complicaciones en inmediatas y mediatas.

Las inmediatas son aquellas que ocurren en el momento de la intervencin; las mediatas, pueden ser secundarias o tardas.

Para su descripcin, se atendern estos dos amplios apartados y junto a las causas, se comentarn los tratamientos oportunos y las medidas profilcticas para evitarlas.

Complicaciones inmediatas.

Suceden durante la exodoncia y prcticamente son siempre de carcter local. Las de alcance general, lo son por la anestesia, salvo en los casos de lipotimias sufridas por pacientes lbiles vegetativos durante las maniobras, ms o menos laboriosas, de la extraccin o por el simple hecho de ver el diente ya extrado.

Estas complicaciones inmediatas, locales, se pueden clasificar, desde un punto de vista prctico, en varios grupos.

Algunas son imputables al profesional que no prest la atencin necesaria por falta de estudio previo, exceso de prisas, infravalorar la intervencin, etc., o no emple una tcnica adecuada para el caso; otras, son debidas a dificultades inherentes de cada diente; y en otras, son las caractersticas anatmicas de la regin donde se encuentra el diente, las culpables directas de la complicacin.

4.1.2. Fracturas radiculares.

Son las ms frecuentes. Res Centeno plantea que la fractura es un accidente evitable en una gran proporcin de los casos; el estudio radiolgico previo impone la tcnica; slo en las exodoncias efectuadas a ciegas se explican estos accidentes.

Y Dechaume seala: Ante un diente fracturado es preferible buscar las causas de la fractura que criticar a quien - la hizo. Lo ideal sera buscar antes de la extraccin esas posibles causas para prevenir la fractura.

Pueden presentarse fracturas a nivel de la corona, cuello, raz o pice. Las causas ms comunes son una inadecuada tcnica en la que las fases de prehensin, luxacin y traccin, no han sido bien realizadas.

Un estudio clnico detallado que informe de la destruccin coronaria, anomala de posicin, fragilidad dentara (dientes des- vitalizados o en ancianos) o esclerosis sea, junto con la exploracin radiogrfica que informe del nmero y disposicin radicular, llevar a realizar la extraccin, con un menor riesgo de complicaciones. Este estudio clnico y radiogrfico es la mejor profilaxis que se puede emplear.

El tratamiento depender del tipo de fractura. Si se trata de una fractura coronaria o cervical se puede intentar la extraccin por va alveolar. Si es a nivel radicular o apical habr que aplicar las normas ya dadas en la extraccin de races.

Pensamos que los restos radiculares deben eliminarse siempre, y si por razones muy especiales, stos se dejan, deben ser con el consentimiento del paciente.

Fractura o luxacin del diente adyacente o antagonista.

Casi siempre sucede esta complicacin por mala tcnica de aplicacin del frceps, del elevador o en la fase quirrgica.

As, el uso de un frceps con valvas demasiado anchas puede fracturar o luxar el diente adyacente en las maniobras de luxacin. La traccin incontrolada de un diente inferior podra provocar la fractura del diente antagonista con el dorso del propio frceps.

La mala tcnica de aplicacin del elevador, utilizando como punto de apoyo el diente vecino, conduce a la luxacin de ste o a la fractura si est debilitado o reconstruido. La mejor profilaxis ser el desarrollo de una depurada tcnica.

El tratamiento se har de acuerdo con la lesin. Si son fracturas coronarias, de diferente entidad, requerirn reconstruccin odontolgica con o sin tratamiento endodntico. Las fracturas a nivel cervical o coronarias altas, necesitan tratamiento de conductos, fijacin de pernos y reconstruccin protsica.

Si se produce una ligera subluxacin, lo ms indicado es el reposo de la zona diente durante varios das con una dieta blanda. Si hay movilidad acusada, ferulizar por medio de cualquier de frulas, mantenindose entre 2 y 4 semanas.

Si la luxacin es completa se har un reimplante inmediato en buena posicin y la ferulizacin oportuna.

Esta avulsin puede ocurrir con relativa frecuencia, en profesionales muy inexpertos, en los grmenes de los premolares inferiores subyacentes a molares temporales con races muy convergentes. La extraccin del molar, sin atender estas precauciones, o los intentos de elevar una raz fracturada, pueden producir la avulsin del premolar. El reimplante ser inmediato.

Error de diente.

Estos casos son imputables a una mala exploracin, o a admitir la apreciacin del paciente de lo que no es ms que un dolor reflejo. La mejor manera de evitar este error es, escuchar al paciente y explorar clnica y radiolgicamente la regin problema.

Si a pesar de una buena identificacin del diente se extrae otro por absurda equivocacin, se reimplantar inmediatamente.

En ciertas anomalas, en que existe fusin de dos dientes a nivel cementario, se elimina el diente adherido junto al que se desea extraer. Es ms frecuente a nivel del tercero y segundo molar.

Al igual que las fracturas dentarias, las seas son muy frecuentes. Son producto de las condiciones anatmicas y de las relaciones entre dientes y corticales seas. Adems hay que contar tambin con el factor iatrognico: la falta de proteccin de las lminas seas, sobre todo la externa, en los intentos de extraccin, as como la ausencia de osteotoma y odontoseccin en las exodoncias que se prevean laboriosas, pueden conducir a este tipo de complicaciones.

4.1.3. Fracturas del tabique interradicular.

Son muy frecuentes y presentan diferentes aspectos e importancia de acuerdo a su extensin y relacin con el periostio.

Son muy frecuentes y se producen accidental o intencionalmente durante la extraccin de las races fracturadas de los dientes. Estos fragmentos seos

deben ser retirados y posteriormente alisar la superficie sea con lima para hueso, curetear y lavar la cavidad con suero fisiolgico. Si hay sangramiento deber suturarse. Suelen tener poca trascendencia y se eliminan sin ms problemas. Su abandono, puede contribuir a procesos infecciosos como la alveolitis.

4.1.4. Fracturas de las corticales externas.

Son ms frecuentes a nivel de caninos y primeros molares superiores, en dientes que permanecen aislados o que han tenido infeccin previa. Es necesario regularizar los bordes para evitar irritaciones y necrosis mucosas.

Si los fragmentos son ms grandes y estn adheridos al periostio recibiendo la vascularizacin correspondiente, se deben conservar suturando los bordes mucosos entre s. Si son mayores, pueden utilizarse las suturas almbricas semejantes a las utilizadas en traumatologa, haciendo pasar el hilo de vestbulo a lingual o palatino despegando ligeramente la mucosa y realizando unas perforaciones en las corticales seas. La ligadura se puede dejar o retirar pasadas 4 semanas.

4.1.5. Fractura de la tuberosidad.

Este accidente se produce generalmente en adultos, puede suceder en la extraccin del segundo o tercer molar superior, cuando los molares son grandes, y/o estn firmemente insertados o retenidos, o la tcnica es excesivamente

brusca.

La neumatizacin del maxilar en esa zona puede contribuir a este accidente. El signo patonogmnico es la movilidad anormal de la tuberosidad y el molar contiguo al realizarse el movimiento de luxacin.

Radiogrficamente se aprecia una lnea de fractura por encima de los pices de stos molares.

La tuberosidad puede fracturarse parcialmente o en su totalidad. Si es un fragmento pequeo que est desprendido y no hay comunicacin con el seno, se realiza la exresis del fragmento desprendido, disecando previamente el periostio, se realiza un cierre minucioso con sutura de colchonero simples para evitar la comunicacin sinusal. horizontal y puntos

Se indica tratamiento profilctico de

la sinusitis como la utilizacin de gotas

nasales, inhalaciones y antibitico terapia. Proscribir los colutorios, los baos de inmersin, y la presin sobre las fosas nasales al estornudar.

Citar al paciente al paciente cada 48 horas durante una semana al cabo de la cual se le retiran los puntos de sutura.

Si se moviliza la tuberosidad en su totalidad, ser mejor desistir de la extraccin y ferulizarla al resto de molares anteriores por medio de ligadura o una barra con frula de compuesto. Una vez consolidada la fractura se har la extraccin con colgajo y ostectoma para debilitar las resistencias. Despus se termina con las medidas ya referidas.

El peligro en este tipo de fracturas es la produccin de hemorragias del plexo pterigoideo, la apertura del seno maxilar y las implicaciones protsicas por prdida de un buen elemento de retencin como es la tuberosidad.

Las ligaduras de los vasos sangrantes, la sutura de la mucosa dilacerada y la plastia para cerrar la comunicacin buco sinusal sern las normas teraputicas en estos casos complicados.

Una buena medida, cuando hay que hacer varias extracciones a nivel de la tuberosidad, es extraer primero el tercer molar para no actuar sobre un hueso debilitado por la exodoncia de los otros.

4.1.6. Fractura Mandibular.

Es un accidente que se reproduce con poca frecuencia. Pueden suceder en la extraccin de terceros molares inferiores en retencin vertical o disto angular por la aplicacin incorrecta de una fuerza exagerada con los elevadores Winter y Barry, cuando la regin est debilitada por un proceso qustico o alteraciones metablicas, o por defectos tcnicos, cuando la ostectoma es demasiado amplia y las maniobras de apalancamiento son excesivas por falta de odontoseccin.

La profilaxis comprende aquellas medidas que conduzcan a un buen diagnstico de la situacin del diente y de un empleo correcto de las tcnicas de odontoseccin, evitando ostectoma y fuerzas excesivas.

Se deben extremar los cuidados en la extraccin siendo muy meticulosos en las diferentes fases.

La movilidad anormal de la mandbula, la maloclusin, el dolor y la evidencia radiogrfica sntomas: hacen el diagnstico, presentando el paciente los siguientes

Dolor Escaln seo Inadecuada alineacin dentaria Crepitacin. Equimosis en surco vestibular y suelo de boca.

Conducta a seguir:

Mientras ms rpido se reduzca una fractura

mejor ser su evolucin y

evitaremos molestias y dolor al paciente., por lo que se debe hacer una fijacin intermaxilar con alambre o vendaje y remitirlo inmediatamente al servicio de Ciruga Mxilo-Facial ms cercano.

4.1.7. Comunicacin Buco- sinusal.

La

comunicacin buco sinusal puede establecerse

cuando realizamos la

extraccin de una bicspide o molar superior

y al producirse la podremos

detectar en el momento. Puede ser accidental o instrumental.

Etiologa. Accidental: Se establece cuando por razones anatmicas de vecindad con el piso del seno queda establecida la comunicacin al hacerse la extraccin. La distancia entre el piso del seno y los pices dentarios es variable y depende de las distintas formas del mismo, del tamao del seno, y del espesor de la regin subsinusal.

Las relaciones ms frecuentes son las del segundo molar superior aunque en senos muy neumatizados puede encontrarse relacin con el primer molar y la segunda bicspide superior. Aunque anatmicamente el segundo molar superior es el ms relacionado con el piso sinusal, estadsticamente la extraccin del primer molar es la causa ms relacionada, pues es el diente que con ms frecuencia se extrae debido a su brote temprano alrededor de los 6 aos de vida donde el nio no tiene los hbitos de higiene bucal bien establecidos y se pierde.

Instrumental.

Se establece al utilizar incorrectamente los elevadores, curetas u otros instrumentos y se perfora el piso, desgarrando la mucosa sinusal. Tambin puede ocurrir al fracturarse una raz e intentar su remocin, perforando el suelo del mismo.

Diagnstico:

Se debe realizar en el mismo acto quirrgico pero a veces pasa inadvertido y es el paciente que al otro da vuelve y refiere haber sangrado por la nariz y que los lquidos le pasan de la boca a las fosas nasales.

Al realizar la extraccin de uno de estos dientes se debe realizar siempre alguna de las siguientes maniobras o pruebas que harn fcil el diagnstico.

Estas pruebas son:

1. Visin directa del orificio. 2. Maniobra de Valsalva que consiste en obstruir las fosas nasales al paciente y pedirle que trate de expulsar el aire por las mismas, colocamos el espejo en el alveolo y observamos salir el aire y el espejo se empaa. 3. Prueba de la tensin de aire. 4. Sondaje suave con sonda lagrimal. 5. Radiografas periapicales.

Tratamiento Inmediato. Se procede al cierre inmediato de la comunicacin mediante la realizacin de un colgajo vestibular, donde se practican dos incisiones divergentes hacia el fondo del surco vestibular desde los bordes del alveolo, se diseca el colgajo mucoperistico con un periosttomo y se realiza una incisin horizontal alta del periostio para darle elasticidad al colgajo a la hora de reponerlo.

Realizar ostectoma con pinza gubia, limado del mismo para que no queden espculas seas, curetear y lavar con suero fisiolgico. Reposicin meticulosa del colgajo y suturar mediante puntos simples o colchoneros.

Indicaciones post-operatorias.

1. Antibitico. Para evitar la infeccin del seno expuesto a la cavidad bucal. Penicilina Rapilenta: 1 Bb. IM cada 12 horas Eritromicina: 1 tab. /cada 6 horas. 2. Inhalaciones para abrir el ostium y facilitar la descongestin del seno al utilizar. 3. Gotas nasales: Con la cabeza en posicin colgante instilar gotero por cada fosa nasal tres veces al da para facilitar la aereacin del seno y la salida de secreciones a las fosas nasales a travs de ostium. Estas gotas pueden ser de de Efedrina, Efedrina con Benadrilina, Gentamicina o Kanamicina. 4. Mantener una buena higiene bucal. 5. Dieta blanda. 6. No fumar. 7. Fomentos fros durantes las primeras 24 horas. 8. No debe soplarse la nariz, estornudar con la boca abierta. 9. Analgsicos cualquiera menos aspirina. 10. No baos de inmersin en piscina o mar. 11. Chequeo a las 48 horas. 12. Valorar retirada de sutura de 10 a 15 das.

4. 2. Complicaciones mediatas.

Se producen de una manera secundaria, horas o das despus de la exodoncia y pueden ser de carcter hemorrgico o infeccioso.

4.2.1 Hemorragias.

Las hemorragias pueden presentarse a lo largo de la realizacin de la extraccin dentaria o posterior a ella. Puede pasar de ser una complicacin leve a

convertirse en muy grave con peligro de la vida del paciente. Hemorragia alveolar: Es la que se produce en las paredes de la cavidad alveolar despus de realizada una extraccin dentaria. Puede ser provocada por varias causas y se clasifica en inmediata o mediata.

Hemorragias inmediatas. Las hemorragias inmediatas ocurren antes de las primeras 24 horas despus de realizada la extraccin dentaria y pueden ser:

Por causas locales: Cuerpos extraos en el interior del alveolo. Esquirlas seas, tabiques interdentarios o fragmentos seos desprendidos. Heridas y desgarros de la mucosa gingival o del fondo vestibular. Lesiones de vasos sanguneos ms o menos importantes. Granuloma apical que permanece intraseo despus de extrado el diente.

Por causas generales: Origen bioqumico (pacientes afectados por trastornos de la coagulacin o por dficit de factores plasmticos, plaquetarios o vasculares).

Ingestin de medicamentos que interfieren con los mecanismos de la coagulacin (saliclicos, fenilbutazonas, etc.). Enfermos hepticos o diabticos.

Hemorragias mediatas. Las hemorragias mediatas son aquellas que ocurren pasadas 24 horas de la extraccin dentaria y pueden deberse a:

Causas locales: Destruccin del cogulo por el uso indebido de enjuagues con agua oxigenada. Accin vasodilatadora de los anestsicos tras el cese de los efectos de los vasoconstrictores. Procesos infecciosos donde la reaccin inflamatoria erosiona los pequeos vasos sanguneos por accin de enzimas como la estreptoquinasa fibrinoltica.

Criterios de actuacin ante una hemorragia durante o despus de la exodoncia:

1. Realizar una correcta y detallada anamnesis al paciente donde recojamos todos aquellos datos de inters acerca de las caractersticas de la extraccin dentaria si fue laboriosa, con

fracturas, desgarros. 2. Exploracin clnica detallada y minuciosa para determinar el punto de sangrado. 3. Condiciones generales del paciente (presencia de ditesis

hemorrgicas). 4. En algunos casos proceder a realizar exmenes de laboratorio como tiempo de coagulacin y sangramiento, conteo plaquetario y tiempo de protrombina.

Mtodos para controlar el sangramiento:

1. Infiltracin anestsica que contiene vasoconstrictor. 2. Compresin digital del alveolo durante varios segundos. 3. Hacer que el paciente muerda la torunda de 20 a 30 minutos. La torunda preferentemente debe estar humedecida con solucin salina pues esto disminuye la tendencia del cogulo a embeberse en la trama de la gasa. 4. Colocar dentro del alveolo productos compuestos por gelatina similar a la bioqumica de la fibrina que facilita la formacin del cogulo (espuma de fibrina). 5. Sutura (mejor mtodo de control del sangramiento alveolar). 6. Cera hemosttica (en sangramiento producido en el trabeculado seo). 7. Ligar los vasos (no abusar pues produce necrosis).

Durante las primeras 24 horas. Tratamiento: 1. Limpiar bien la cavidad bucal. 2. Eliminar cogulos existentes. 3. Localizacin de la estructura sangrante y de acuerdo a esto realizar la hemostasia por los diferentes mtodos descritos anteriormente.

Despus de las primeras 24 horas y asociada a procesos infecciosos.

Tratamiento:

1. Se valora en general al paciente de acuerdo a su temperatura, malestar y dolor. 2. Se realiza una buena limpieza bucal 3. Se selecciona el mtodo hemosttico 4. Indicar antibitico terapia que se considere mejor y que pueda ser tolerada por el paciente 5. Evitar el uso de ASA 6. Dieta blanda 7. Rechequeo (posible estudio del caso de ser necesario)

Este sangramiento

adems de ser riesgoso, es muy desagradable para el

paciente pues le produce nuseas, halitosis y vmitos.

4.2.2. Alveolitis.

La alveolitis u ostetis alveolar aguda, o tambin conocida como alveolo seco, alveolo doloroso, alveolotalgia y alveolitis fibrinoltica, es un proceso infeccioso localizado en la cavidad alveolar, despus de realizada una extraccin y constituye una de las complicaciones mediatas ms frecuentes y dolorosas.

Etiopatogenia:

A pesar de que la alveolitis constituye una entidad claramente definida, su causa exacta sigue siendo desconocida. De los numerosos factores etiolgicos que se implican, ninguno de ellos puede considerarse como completamente aceptable.

De todos ellos, se debe resear cmo determinadas actuaciones traumticas, ocasionadas durante la exodoncia, muchas de ellas de forma iatrognica, deben ser reconocidas como posibles factores desencadenantes en la aparicin de una alveolitis, la realizacin de maniobras bruscas como la aplicacin repetida de elevadores, realizacin de osteotomas sin irrigacin o cureteados excesivos.

La existencia de infeccin periapical constituye otro factor a tener en cuenta as como la inadecuada irrigacin sangunea del alveolo. Los pacientes con paredes alveolares osteoesclerticas a causa de una infeccin crnica estn

predispuestos a presentar una alveolitis.

De igual manera el uso excesivo de anestsicos puede contribuir tambin al dficit de irrigacin sangunea en la zona.

Deben tenerse en cuenta las condiciones individuales de cada paciente siendo muy importante la elaboracin de una correcta anamnesis ya que en pacientes deprimidos inmunolgicamente, diabticos, alcohlicos, pacientes febriles o

sometidos a terapia inmunosupresora, etc., puede favorecerse la aparicin o el desarrollo de un proceso infeccioso como puede ser la alveolitis.

Por ltimo, es aconsejable analizar determinados hbitos que pueden favorecer la instalacin del proceso infeccioso como el hbito de fumar y la realizacin de enjuagues abundantes bucales repetidos que dificultad la adecuada formacin del coagulo sanguneo y por tanto la cicatrizacin.

En cuanto a los mecanismos patognicos, la explicacin ms aceptada es la propuesta por Birn en 1973, quien apunta hacia el traumatismo durante la extraccin y/o la infeccin posterior de la pared alveolar.

Segn este autor, el traumatismo y la infeccin actuaran de forma conjunta sobre la mdula sea produciendo una inflamacin de la misma dando lugar a la liberacin de sustancias activadoras que transformaran el plasmingeno del cogulo en plasmina.

La plasmina, considerada como sustancia fibrinoltica, provocara una disolucin del cogulo formado, a la vez que una liberacin de sustancias alggenas como las cininas, responsables del intenso dolor que aparece en este cuadro.

Caractersticas clnicas:

La alveolitis se desarrolla comnmente a partir de las 48 a 72 horas posteriores a la extraccin dentaria y se caracteriza principalmente por dolor continuo e

intenso, halitosis y la ausencia de cogulo en el interior del alveolo.

Generalmente el alveolo se presenta ocupado por un coagulo necrtico, que al ser removido muestra paredes alveolares desnudas e hipersensibles y se pueden apreciar los bordes mucosas hipermicos y sensibles a la presin.

Las medidas teraputicas ante una alveoIitis establecida pueden realizarse bajo diferentes formas de actuacin, pero es muy importante tener en cuenta que una correcta antisepsia del campo operatorio, la utilizacin de instrumental estril,

evitar el traumatismo excesivo y la medicacin profilctica de antibiticos ante una laboriosa maniobra, disminuiran en gran medida la incidencia de esta dolorosa afeccin.

Tratamiento:

La realizacin de una anestesia troncular, practicando una limpieza del alveolo en aquellos casos de alveolitis supurada o fungosa con la finalidad de retirar los restos de cogulos mal formados, favoreciendo la hemorragia y por tanto la

formacin de un nuevo cogulo e inducir la cicatrizacin por segunda intencin.

Se irriga el alveolo con suero fisiolgico eliminando los restos y detritus y se coloca cura medicamentosa analgsica, se prescribe antibitico terapia oral.

En nuestro pas de utiliza una cura medicamentosa cuyo nombre comercial es Alvogil y est constituida a base de:

Triyodouretano (20%) Paraamidobenzoato de Butilo (25%) Eugenol (13%) Excipiente (42%)

Otras posibilidades de tratamiento para la alveolitis van encaminadas actualmente hacia la aplicacin de modernas terapias como la aplicacin de lser como los de He-Nc e I-R, han creado nuevas perspectivas en el tratamiento.

De igual forma la utilizacin del aceite ozonizado y el propleos. Estas curas deben realizarse cada 48 horas hasta la remisin de los sntomas.

Consideraciones finales.

La prevencin de todos los accidentes y complicaciones enumerados se podran resumir en la siguiente frase:no hay ciruga menor, todo acto quirrgico debe ser planeado previamente.

El estudio radiolgico previo y la exploracin clnica del diente, hueso y periodonto, ofrecen datos sobre la existencia de caries, obturaciones, prtesis, dientes desvitalizados, nmero, forma y tamao de las races; hueso con hipercalcificacin o elasticidad; relaciones del diente con regiones vecinas que se deben tener en cuenta para el procedimiento quirrgico.

Dice Hammer que ante la dificultad de una exodoncia hay que evitar las resistencias y no aumentar la potencia. Antes de utilizar una ostectoma indiscriminada, es mejor practicar la odontoseccin.

La extraccin abierta puede realizarse tras un planteamiento previo, como consecuencia del intento de exodoncia sin xito o para solucionar una complicacin de la misma.

No conviene olvidar que la exodoncia no termina con la extraccin del diente. Es necesario tener en cuenta las normas postextraccin ya comentadas.

Desde el punto de vista general, hay que considerar la necesidad o no de una premedicacin: sedantes, antibiticos, hemostticos, las caractersticas del paciente: edad, sexo, aspectos psicolgicos; en aquellos enfermos cardacos, diabticos, hepticos, renales, diatsicos, etc., solicitar el informe, la colaboracin y el control del mdico especialista correspondiente. Una historia clnica y las adecuadas normas de higiene evitarn las enfermedades transmisibles como son el SIDA, la Hepatitis B de gran riesgo en odontoestomatologa.

Hay que considerar las dificultades propias de cada diente, tantas veces mal explorado y sin estudio radiolgico previo, su alojamiento en una cavidad mvil, mal iluminada, con abundante saliva, de difcil acceso en ocasiones.

Para concluir, y sin ser excesivamente alarmistas, es preciso sealar que a la extraccin dentaria se le debe prestar mayor atencin de la que normalmente se la dedica. Si bien es una prctica habitual, utilizada a diario y la mayora de las veces sin complicaciones, tambin es verdad que pocas veces el profesional se

detiene a reflexionar ante una intervencin de este tipo, la serie de factores que pueden actuar en un momento determinado haciendo que una prctica montona y cotidiana se convierta en fuente de altos riesgos o al menos se complique con alguno de los accidentes ya mencionados.

Es preciso pensar en la situacin del paciente, normalmente angustiado ante el hecho de una intervencin quirrgica por pequea que esta sea como la extraccin dentaria y no siempre es bien estudiado local y generalmente. Y por ltimo, hay que estar bien preparados sobre los conocimientos anatmicos, tener habilidad tcnica, buen juicio y este acto ser realizado adecuadamente y con gran profesionalidad.

Bibliografa. 1. Archer W, H. Ciruga Bucal. Tomo I, Instituto Cubano del Libro Ed, 1968. 2. Donado M, Ciruga Bucal 3. Res Centeno, Ciruga Bucal Tomo I 4. Guralnik, W Tratado de Ciruga Oral. Edic. Salvat, 1971. 5. Colectivo de autores, Temas de Ciruga Bucal, Tomo I, II, III. Minsap, Direccin Metodologica, 1982.

Capitulo 8. Riesgo Quirrgico. MsC. Dra. Maritza Alfaro Mon. MsC. Dr. Lorenzo Lima lvarez.

Contenido: 1. Introduccin. 2. Riesgo quirrgico en paciente de edad avanzada. 3. Riesgo quirrgico en el cardipata. 3.1. Medidas preventivas 4. Riesgo quirrgico en el hipertenso. 4.1 Medidas que debe tomar el estomatlogo. 5. Riesgo quirrgico en los pacientes alrgicos a los anestsicos locales. 5.1. Reacciones no vinculadas al anestsico.

5.2. Reacciones vinculadas al anestsico. 6. Riesgo quirrgico en pacientes con fiebre reumtica. 7. Riesgo quirrgico en el paciente diabtico. Clasificacin de la diabetes. 8. Riesgo quirrgico en el paciente con hepatopatas. 9. Riesgo quirrgico en el paciente con nefropatas. 10. Riesgo quirrgico en el paciente con trastornos hematolgicos 11. Riesgo quirrgico en el paciente con SIDA.

1. Introduccin. El estomatlogo en su que hacer diario ha de recurrir muchas veces a la realizacin de practicas quirrgicas, que aun siendo en la mayora de las ocasiones tcnicas de ciruga menor, exigen pautas de preparacin preoperatorio y de valoracin del riesgo quirrgico con el fin de obtener un estado pre y postoperatorio adecuado. El riesgo quirrgico es el posible dao que amenaza al individuo que ser sometido a una intervencin quirrgica.

Cuando se considere necesaria la realizacin de una intervencin quirrgica en un paciente determinado, es indispensable valorar una serie de factores, que potencialmente, pueden obstaculizar el xito de la operacin. La evaluacin cuidadosa de dichos factores permitir establecer el riesgo quirrgico de cada paciente.

Los antecedentes patolgicos personales de enfermedades sistmicas son aquellos que el paciente padece como cardiopatas, enfermedades metablicas, hematolgicas, renales, hepticas, obesidad, desnutricin y valorar si el paciente est en edades extremas de la vida, que de una u otra forma pueda modificar el curso o la posterior evolucin de la intervencin.

Los antecedentes de alergia a medicamentos son de suma importancia averiguar o documentarse de todo antecedente alrgico para evitar una reaccin anafilctica de consecuencia posiblemente fatal. Conocer una lista de la medicacin que recibe el paciente en la actualidad, teniendo presente que el

enfermo puede olvidar mencionar ciertos medicamentos o puede ignorar que algunos productos no recetados por el mdico puedan contener principios o sustancias activas. Por ejemplo el uso prolongado de corticosteroides suprarrenales, puede acabar atrofiando la corteza suprarrenal, hacindola incapaz de responder

adecuadamente al estrs que supone la intervencin estomatolgica, con lo que estaramos al borde de caer en un estado de insuficiencia suprarrenal con las consecuencias que ello acarreara.

La evaluacin rutinaria del paciente antes de la intervencin, debe incluir anlisis de orina, sistemtico de sangre, glucosa sangunea, nitrgeno ureico sanguneo, tiempo de protombina, tiempo de generacin de tromboplastina, pruebas hepticas.

La

habilidad

experiencia

de

cirujanos,

anestesilogos,

equipamiento,

organizacin y disciplina del personal responsabilizado con su atencin para el paciente es de inestimable valor, el apoyo emocional que le brinde su mdico, desde que acude a la consulta del mdico general, en quien deposita de hecho su confianza. La capacidad y eficiencia de este mdico, sern pilares fundamentales para encaminar su estudio clnico y orientacin diagnstica, que completar el cirujano especializado antes de decidir sobre la necesidad de la operacin y si sta es aplazable o requiere tratamiento inmediato.

2. Riesgo quirrgico en pacientes de edad avanzada.

Entre las especies animales, los humanos somos los que tenemos el periodo de senium ms prolongado. Por lo que debemos tener especial cuidado al tratarlos, ya que padecen de una serie de particularidades que se expondrn a

continuacin: El cierre de los agujeros foraminales modifica la difusin del anestsico, provoca una mayor concentracin del volumen

inyectado en el espacio extradural.

Mayor riesgo de fracturas, compresiones neurales y dislocaciones articulares, producto de una osteoartritis degenerativa. Predisposicin a la arteriosclerosis por la presencia de variables como el sedentarismo, las hiperlipidemias, HTA, obesidad y la diabetes mellitus, dando lugar a cambios vasculares que se traducen en un aumento de la resistencia perifrica sistmica e hipertensin arterial.

Predisposicin a isquemias que pueden llegar a un infarto del miocardio en el preoperatorio. Disminucin de la respuesta cardiovascular al estrs debido a la sensibilidad reducida de los baroreceptores y a la disfuncin autonmica, lo cual se acenta en los pacientes bloqueadores. que toman b-

Disminucin de la capacidad respiratoria por detrimento de sus funciones, aumento de la fstula arteriovenosa, hipoxemia, cuadro que se exacerba en los fumadores o en neuropatas crnicas y agudas. Atrofia cerebral debido al deterioro de sus funciones neurales, estados demenciales, disminucin del flujo sanguneo cerebral, alteraciones en los mecanismos de autorregulacin durante los periodos de HTA. Retardo del vaciamiento gstrico. Detrimento de la funcin renal, la eliminacin de drogas esta reducida, reducida la taza de filtracin, de excrecin de cidos y transporte de glucosa. Alteraciones del equilibrio hdrico. Todos estos cambios provocan alteraciones en cuanto a la farmacocintica de los frmacos empleados. El riesgo quirrgico en el paciente geritrico es de necesario conocimiento por los profesionales debido a la alta incidencia de complicaciones que se suelen presentar debido a los cambios funcionales que sufren y a las enfermedades que generalmente acompaan a este tipo de pacientes.

3. Riesgo quirrgico en el cardipata.

Clasificacin de Goodman segn el riesgo quirrgico en carditapas. Pacientes con infartos del miocardio. Pacientes con cardiopata isqumica. Pacientes con valvulopatas. Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Pacientes con malformaciones congnitas Tetraloga de Fallot, shunts o comunicacin arteriovenosa, ductus. Arritmias cardiacas. La hipertensin arterial puede ser clasificada como alto riesgo, mediano o bajo segn el pacientes y el cuadro clnico. Le enfermedad isqumica del corazn y la hipertensin arterial se consideran actualmente como las principales causas de una insuficiencia cardiaca congestiva. Entre otras menos frecuentes, aunque no menos importantes se hallan las secundarias a enfermedad valvular o enfermedad miocrdica primaria.

3.1. Medidas preventivas Reducir al mximo el estrs quirrgico. Autorizo por el cardilogo en los pacientes que presentan de alto a moderado riesgo y mantener la comunicacin ante cualquier eventualidad. En los pacientes portadores de cardiopata isquemica con antecedentes de infarto se deben evitar los procedimientos quirrgicos hasta pasado 6 meses del evento. Los pacientes que fueron sometidos a cirugas a corazn abierto deben de tener consideraciones durante el acto quirrgico, debido a la medicacin con anticoagulantes orales como la warfarina. En los pacientes con valvulopatas se debe indicar antes y despus de la intervencin antibioticoterapia con motivo de prevenir una endocarditis bacteriana. Si un paciente es portador de un marcapasos recordar que no se debe emplear el electrocoagulador en el rea quirrgica.

4. Riesgo quirrgico en el hipertenso.

Los pacientes hipertensos tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de desarrollar la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y 8 veces mayor de accidentes cerebro-vasculares cuando se comparan con la poblacin general. Estos eventos fatales, as como las enfermedades renales, se incrementan progresivamente cuando los niveles de presin arterial sistlica y diastlica se elevan. Para la poblacin general los riesgos ms bajos los presentan las personas con un promedio de presin arterial sistlica menor que 120 mmHg y diastlica menor que 80 mmHg.

El alza de la presin generalmente est asociada con estrs y las principales consecuencias durante la atencin dental pueden ser infarto, un ataque anginoso, un infarto al miocardio, o hemorragias severas. Las consideraciones ms importantes a tener durante la atencin odontolgica se refieren a asegurar una presin diastlica bajo los 100 Mm. de Hg., antes de iniciar cualquier atencin dental. Es preferible utilizar anestsico local con vasoconstrictor para asegurar una efectividad en la anestesia, si la presin diastlica es mayor de 100 Mm. de Hg., preferible utilizar anestsico sin vasoconstrictor. En el caso de utilizar anestsico con vasoconstrictor no utilizar ms de cuatro tubos y tratar de aspirar para asegurar que la inyeccin no est siendo colocada intravascular. Tambin debe evitarse el uso de hilos baados con epinefrina durante la toma de impresiones. El problema del hipertenso en odontologa no solo se refiere a las consideraciones a tener con l durante su tratamiento odontolgico, si no tambin a que muchas veces presenta diversas lesiones a consecuencia de los tratamientos que l est recibiendo, indicados por su mdico tratante, por ejemplo: Hiperplasia gingival por bloqueadores del canal del calcio ej. Nifedipina. Xerostoma: por las drogas antihipertensivas, las cuales lo harn ms susceptible a caries y enfermedad periodontal. Reacciones liquenoides, se ha demostrado que varias drogas tales como propanolol, metildopa, captopril, labetalol, tiazidas y otras producen lesiones similares a liquen plano en cara interna de mejillas.

 Enfermedad periodontal, los pacientes ateroesclerticos y que han tenido enfermedad cardiaca isquemia frecuentemente tienen

enfermedad periodontal severa que complica ms su enfermedad.

4.1 Medidas que debe tomar el estomatlogo. Evitar la angustia de la espera. Se recomienda anestesia sin vasoconstrictor. En caso de que se use el vasoconstrictor, en mnimas concentraciones. Preferentemente usar lidocana sin vasoconstrictor. Inyeccin lenta, aspiracin previa utilizando carpule de succin. Atmsfera abierta y de soporte. Tomar tensin arterial previamente la cual debe estar en niveles inferiores a 120/80 mm/Hg. Despejar miedos y temores. Premedicar con diazepan y sedantes a dosis bajas. Evitar cambios de posicin bruscos porque los antihipertensivos pueden provocar episodios agudos de hipotensin postural, se indica oxido nitroso para evitar la hipoxia. Visitas matutinas. Evitar visitas largas. Dar por terminada la visita si el paciente se encuentra

superestresado.

5. Riesgo quirrgico en pacientes alrgicos a los anestsicos locales.

La anestesia local es la prdida temporal de la sensibilidad trmica, dolorosa y tctil, por medios teraputicos suministrando un frmaco, sin inhibicin de la conciencia.

Si bien habitualmente estos frmacos son bien tolerados, su uso puede generar reacciones adversas de diverso tipo y severidad.

Las reacciones adversas a los Anestsicos Locales, AL, pueden ser debidas al anestsico, como la reaccin alrgica o anafilactoide, a sus dosis, como la reaccin txica, a factores psicgenos, o a las sustancias conservantes, antioxidantes y vasoconstrictoras asociadas al anestsico.

El anestsico local es un bloqueador reversible de la conduccin de las fibras nerviosas cuando es suministrado en un rea determinada. Lo anterior se efecta por una accin de la membrana axonal que impide su despolarizacin. El bloqueo completo se produce por aplicacin directa del frmaco.

La inyeccin del AL puede generar diversos tipos de reacciones adversas:

5.1. Reacciones no vinculadas al anestsico.

Reaccin psicgena o neurovegetativa Estimulacin simptica

Reaccin psicgena/neurovegetativa.

Se vincula al estado de ansiedad o temor frente el acto anestsico odontolgico. Es la reaccin adversa ms frecuente, que algunos sitan en el 1 2% de los tratamientos odontolgicos. Se inician en los minutos iniciales del tratamiento odontolgico y son habitualmente leves y transitorias. Se manifiesta por inquietud, agitacin, respiracin profunda, palidez, sudoracin, nauseas, temblor, trastornos visuales, bradicardia e hipotensin. Puede existir obnubilacin y prdida fugaz de la conciencia, que revierte en minutos, favorecida por la posicin en decbito supino y Trendelenburg.

Reaccin simptica.

La inyeccin accidental en el sector intravascular de AL asociado a nor-epinefrina puede generar, sobre todo en sujetos susceptibles, reacciones vinculadas a sus efectos alfa adrenrgicos: ansiedad, temblor, sudoracin, taquicardia e

hipertensin.

5.2. Reacciones vinculadas al anestsico. Reaccin Txica o de sobredosis. Sobre los canales de sodio de la membrana nerviosa ocurren las manifestaciones txicas, stas inciden sobre rganos con membranas excitables, especialmente el cerebro y el miocardio. La toxicidad sistmica de los anestsicos locales depende de: La posologa. Lugar de inyeccin, las zonas vascularizadas se asocian a una absorcin rpida de la inyeccin endovenosa accidental. Frmaco utilizado. Velocidad de inyeccin. Adicin de la epinefrina. La adicin de epinefrina es ms eficaz en la regin subcutnea, pero disminuye la concentracin mxima de la mayora de los anestsicos locales entre un 20 y un 50%. Efectos sistmicos. Los principales efectos sistmicos se describen a nivel del SNC, sistema CVC, y las reacciones alrgicas.

Reaccin txica sobre el sistema nervioso central.

El cerebro es ms sensible que el corazn, por lo que los signos y sntomas se relacionan con la toxicidad del sistema nervioso central. La toxicidad sobre el sistema nervioso central comprende una serie de signos y sntomas leves y graves: Fase de excitacin. Excitacin central. Desorientacin. Mareos. Nuseas. Vmitos. Convulsiones. Alteraciones visuales. Conducta y habla irracionales. Fasciculacin muscular. Acorchamiento de la boca y la lengua.

Fase de depresin. Arreflexia. Insuficiencia respiratoria Inconsciencia. Coma. Parada respiratoria. Muerte.

El tratamiento de la toxicidad sobre el sistema nervioso central consistir inicialmente en la correccin de las posibles alteraciones de oxigenacin y acidosis potenciadoras de la toxicidad. Ante el primer signo de toxicidad debe administrarse oxgeno. La aparicin de convulsiones debe tratarse

enrgicamente, puesto que conducen a un estado progresivo de hipoxia, acidosis e hipercapnia, y stas a su vez favorecen las convulsiones cerrando un crculo vicioso. Si hay convulsiones debe preservarse la va area, con maniobras de resucitacin cardiopulmonar bsica (RCP). La administracin de succinilcolina frena las convulsiones y permite la intubacin orotraqueal, si bien no disminuye la actividad elctrica cerebral. Por tanto, deber asociarse un frmaco

anticonvulsivante: tiopental (150-300 mg) no sobrepasando la dosis por su efecto depresor cardiaco. Entre las benzodiacepinas, se prefiere el midazolm o diazepm, por su mayor rapidez de accin, su duracin ms corta y su mejor efecto anticonvulsivante.

Reaccin txica sobre el sistema cardiovascular.

La disfuncin miocrdica grave slo se manifiesta con las concentraciones plasmticas excesivas. La toxicidad cardiovascular comprende el retraso en la conduccin del miocardio, la depresin miocrdica y la vasodilatacin perifrica. En general, slo aparece cuando se administran dosis entre dos y cuatro veces mayores que las que producen convulsin. Se puede acompaar de un estado de hipertensin arterial, para continuar en un estado de depresin, donde existe una ligera vasodilatacin responsable de la presencia de una profunda hipotensin arterial, cuando sucede se acompaa de la siguiente sintomatologa: Depresin del miocardio. Ionotropismo negativo. Disminucin de la velocidad de conduccin

Hipotensin. Bradicardia. Paro cardaco. Depresin o paro respiratorio. Por otra parte, los anestsicos locales producen efecto ionotropo negativo que es dependiente de la potencia y de la dosis, debido posiblemente a interaccin con los canales de calcio.

Reacciones de hipersensibilidad al anestsico.

Se define como un sndrome clnico que puede poner en riesgo la vida del paciente, producido por mecanismo de hipersensibilidad mediado por IgE o no mediado por IgE en la reaccin anafilactoide. Los AL son compuestos de bajo peso molecular, que se comportan como haptenos. Las sustancias preservativas y antioxidantes como parabenos y sulfitos, asociados a los AL tambin pueden generar reacciones alrgicas y asmticas. Los sntomas de anafilaxia por AL no se diferencian de los producidos por otras causas y suelen afectar diversos rganos de choque, incluyendo piel, aparato respiratorio y cardiovascular, ojos y aparato digestivo. Algunos pacientes afirman tener hipersensibilidad, informadas por Estomatlogo por una experiencia desagradable durante su tratamiento. Con frecuencia el paciente se desvaneci o sinti mareado, lo que suele ser catalogado errneamente de hipersensibilidad. Sin embargo, si el enfermo presenta los signos clsicos de la alergia, es decir, la aparicin de un habn y eritema en el lugar de la inyeccin, prurito, broncoespasmo e hipotensin, se aplicar el tratamiento correspondiente de inmediato y deber consultarse con un

inmunlogo para su estudio. Este procedimiento ser imprescindible y no se podr volver a administrarle al paciente algn anestsico local sin el informe del especialista en inmunologa. La reacciones de hipersensibilidad pueden llegar hasta un Shock anafilctico y provocar la muerte del paciente.

Tratamiento preventivo. Sentar cmodamente al paciente. Comprobar si es posible que la aguja no haya entrado en el vaso. Inyectar lentamente la solucin anestsica, teniendo mayor cuidado en el empleo de tcnicas regionales o tronculares. Ser sabio conocer el aparato cardiovascular por el empleo de vasoconstrictores. Conocer los antecedentes del paciente a reacciones de

hipersensibilidad.

Tratamiento inmediato ante el accidente. Aflojar las ropas y retirar las prendas. Aplicar Trendelemburg o forzar la cabeza entre sus piernas. Administrar medicamentos estimulantes. Aspirar sustancias aromticas.

Prevencin de la toxicidad del anestsico. Administrar siempre la dosis recomendada, inspeccionando cuidadosamente la concentracin indicada en la ampolla. Aspirar a travs de la aguja antes de inyectar el anestsico local. Realizar una dosis de prueba con epinefrina, cuando sea necesario. Administrar lentamente las soluciones, manteniendo el contacto verbal con el paciente. Cuando un paciente comienza a hablar o a actuar de forma irracional suele indicar la existencia de toxicidad a nivel del sistema nervioso central que, en ocasiones, se puede confundir con histeria.

Uso de los Vasoconstrictores en el anestsico.

Los vasoconstrictores tienen como finalidad: Aumentar la intensidad analgsica. Aumentar la duracin del anestsico. Disminuir la hemorragia durante el acto quirrgico.

Pero por su accin sobre el sistema simptico, puede provocar aumento de la TA, por lo que no se recomiendo su uso en pacientes ancianos e HTA.

Antioxidantes y antispticos.

Los anestsicos dentales contienen sustancias que previenen la oxidacin del vasoconstrictor, o para conseguir disolucin anestsica como el metasulfito de sodio, el cual puede causar reacciones de tipo alrgico. El metilparabeno tiene carcter antisptico, su estructura qumica es similar al PABA, fue prohibida en 1984 por la FDA su utilizacin en los carpules dentales, debido a que la mayora de los pacientes que presentaban reacciones alrgicas a los anestsicos, derivado del grupo amina, no lo eran al anestsico en s, sino al metilparabeno.

6. Riesgo quirrgico en pacientes que padecen fiebre reumtica.

La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que se desarrolla posterior a una infeccin amigdalina causada por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. Las manifestaciones fsicas de esta enfermedad son diversas y generalmente pueden aparecer en todo el cuerpo, afectando principalmente el tejido conjuntivo y la circunferencia de los vasos sanguneos, mediante lesiones inflamatorias localizadas. El tejido que va a sufrir ms dao por estos procesos inflamatorios, es el cardiaco, ya que pueden verse involucradas conforman, pericarditis, ocasionando las un proceso inflamatorio las tres capas que lo llamado el

generalizado

estructuras valvulares

son ms susceptibles a sufrir

mayor dao. Este proceso inflamatorio produce diferentes lesiones de tipo verrugoso, que son las causantes de las secuelas ms graves y permanentes del corazn; ya que al cicatrizar, afectan los anillos valvulares ocasionando engrosamientos fibrinosos, con la fusin de las comisuras valvulares, as como el acortamiento de las cuerdas tendinosas, provocando defectos estructurales que van a dificultar el correcto desempeo del msculo cardiaco.

Los pacientes con dichos antecedentes deben de estar libres de cualquier proceso infeccioso, para evitar que se presenten nuevos cuadros de carditis. El manejo de estos pacientes en la clnica es diferente a aquellos que no presenten estos antecedentes, pues el uso de esquemas profilcticos antimicrobianos es uno de los procedimientos que se deben tomar en cuenta para el adecuado tratamiento de estos pacientes.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana: Se hace en todos los pacientes con cardiopatas congnitas cianticas y no cianticas, previniendo las bacteriemias que podamos provocar en procederes estomatolgicos, como son tartrectomas, exodoncias, tratamientos pulpo radiculares y ciruga peri apical. Se recomienda hacer profilaxis siempre, que consista en el uso de antibiticos, antes, durante y 2 3 das despus, preferiblemente Penicilina o derivados, 1 milln diario, comenzar un da antes del proceder estomatolgico y continuar a completar 5 das. Tambin se puede usar 1 hora antes administracin parenteral y 6 horas despus. Si estamos tratando a un alrgico a la Penicilina se utiliza Eritromicina 25-50 Mg. x Kg. de peso 24 horas antes y cada 6 u 8 horas a completar tambin 5 das.

7. Riesgo quirrgico en el paciente diabtico.

La diabetes mellitus es una de las enfermedades sistmicas con repercusiones al nivel bucal. Los diabticos en trmino general presentan una serie de alteraciones en la respuesta de los tejidos periodontales, a la placa bacteriana, de tal manera que parece haber una mayor predisposicin a padecer enfermedades periodontales ms graves, con prdida de los tejidos de soporte.

Clasificacin de la diabetes.

La clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus es: Tipo 1 Autoinmune e Idioptica. Tipo 2 o del Adulto. Tipo 3 Gestacional. Diabetes Secundarias.

7.1.1. Diabetes Mellitus tipo 1.

Es una Enfermedad autoinmune e idioptica, predominante en nios y jvenes. La autoinmunidad desempea una funcin importante ya que en adultos y pacientes diagnosticados inicialmente como diabetes tipo 2, a futuro pueden ser cambiar su diagnstico a tipo 1.

Diabetes Mellitus tipo 1: A Autoinmune es de inicio brusco, presentando autoanticuerpos positivos y destruccin por defecto gentico, inmunologa de clulas productoras de insulina en el pncreas. Los pacientes son propensos a la Cetoacidosis, cetosis positiva y el pptido C negativo. B Idioptica, los pacientes son insulinopnicos y pudiendo tener complicaciones agudas como la cetoacidsis, sin la evidencia de autoinmunidad.

7.1.2. Diabetes Mellitus tipo 2.

Fenmeno que presenta un amplio campo de posibilidades como son la insulinoresistencia, factores relacionados con la insulina, asociada con una predisposicin gentica, donde los factores de calidad de vida influyen. Puede presentarse en personas delgadas, normopeso, siendo obesos los que tienen la mayor probabilidad de desarrollarla. Es una condicin que puede aparecer en pacientes despus de los 40 aos de edad, diabetes del adulto o senil. La mayora de los casos permanecen sin diagnostico entre 5 a 10 aos. El reporte de casos en jvenes se basa por mutacin del gen de la glucoquinasa. DM tipo 2 se presenta como resultado de una resistencia a la accin de la insulina, con una secrecin insuficiente de la misma por el pncreas. Funcin anormal de las clulas , siendo factores desencadenantes la alimentacin, la vida sedentaria, la hipertensin arterial.

7.1.3. Diabetes Mellitus tipo 3. Diabetes Gestacional.

Se presenta en las mujeres embarazadas que nunca han tenido diabetes pero si un nivel de azcar elevado en la sangre durante el embarazo. La diabetes

gestacional se caracteriza por una intolerancia a la glucosa durante el embarazo entre la 24 y 28 semana de gestacin. Entre los factores de este fenmeno se encuentran los cambios hormonales que actan en el embarazo siendo estos los que influyen de manera directa a la resistencia de la insulina.

En la mujer con diabetes gestacional se debe tomar en cuenta los antecedentes familiares, hijos con peso corporal por encima de los 4 Kg., abortos, obesidad, preclampsia, entre otros. Al parecer las manifestaciones bucales de la diabetes gestacional no varan mucho a la del paciente diabtico, pudindose citar, xerostoma, enfermedad periodontal, caries, candidiasis entre otros.

7.2. Sntomas. Poliuria, secrecin y emisin abundante de la orina. Polidipsia, aumento de la sed. Polifagia, aumento de la ingestin de alimentos con mayores deseos de comer. Prdida de peso. Prdida de la visin. Prurito vulvar: escozor o comezn. Pereza o astenia. Polineuropatia: afeccin o trastornos de varios nervios. Pie diabtico. Perdida de la potencia sexual, disfuncin sexual. Mareo y Vmitos. Xerostoma y Alteracin del gusto. Dolor abdominal. Disnea. Irritabilidad.

Los sntomas de la Diabetes Mellitus pueden clasificarse en:

7.2.1. Sntomas Agudos. Presentacin tpica en Diabetes Tipo 1, pacientes jvenes, inicio sbito, poliuria, polidipsia, prdida de peso, infeccin vrica, valores de insulina muy bajos o no detectables y aumento de concentracin de glucagn. Cuando estos sntomas se han pasado por alto puede haber trastornos visuales o deterioro a nivel de conciencia acompaado de intensa cetoacidosis.

7.2.2. Crnicos. Presentacin tpica en Diabetes Tipo 2, inicio gradual, prdida de peso o pacientes obesos, sed, excesivo volumen en la orina, infeccin genital por Cndida Albicans, infecciones en la piel por Staphilococus aureus, valores de insulina normales y manifestaciones adicionales, alteraciones vasculares, ceguera progresiva, aterosclerosis coronariopatas, claudicacin intermitente, gangrena de pies, neuropata e insuficiencia renal, neuropata diabtica perifrica, entumecimiento, dolor y disestesias. Entre las funciones vegetativas, estn la disfagia, el enlentecimiento del vaciado del estmago y el estreimiento entre otros.

7.3.

Complicaciones en Cavidad bucal.

La xerostoma es la mayor tendencia, ya que la resequedad de la boca es causada por la disminucin del flujo salival, esto predispone a las infecciones, cambios vasculares y alteraciones de las clulas encargadas de la inmunidad del paciente. En los individuos diabticos el sistema de defensa se reduce por lo tanto contraen fcilmente infecciones, formacin de abscesos, enfermedades de la enca y del hueso. Alteraciones en lengua como fisuras linguales, lengua saburral y alteraciones del sentido del gusto, sensacin de ardor pudiendo estar relacionadas con alteraciones en la flora normal de la cavidad bucal, por la presencia de Candida albicans, ocasionando adems halitosis. Gingivitis: sangrado de la enca, como consecuencia del cambio en la vascularizacin de la misma, proceso de cicatrizacin alterado. Por estar reducidas las defensas,

se vern aumentadas las infecciones, por lo que es posible que se produzca enfermedad periodontal persistente. La erupcin de los dientes puede estar alterada, incremento de la hipersensibilidad a la percusin de los dientes, aumento en la incidencia de caries e hipoplasia del esmalte. La atencin estomatolgica del paciente diabtico, es un paso que debe darse bajo la tutela o consideracin del especialista tratante, quizs los valores al momento de la consulta no sean los ideales, pero en la realidad del paciente internado, que ha sido tratado y compensado en la sala de hospitalizacin, es la oportunidad precisa de brindar teraputica bucal y as evitar complicaciones de tipo infeccioso en cavidad bucal. Luego que este paciente, es liberado o dado de alta, es necesario que el continu el tratamiento en el servicio, como un paciente ambulatorio.

7.4.

Horario de la Consulta Estomatolgica.

En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los niveles endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario, el cortisol incrementa los niveles de azcar en sangre. En el caso de ser o padecer DM insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su aplicacin, es necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un informe al mdico tratante, ya que existen picos de alta actividad insulnica, durante los cuales es preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico, es decir las citas deberan ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad insulnica, ya que ese es el perodo de mximo riesgo de desarrollar un episodio de hipoglicemia.

7.5.

Dieta.

Es importante para el Estomatlogo asegurarse de que el paciente haya comido normalmente y aplicado o tomado su medicacin usual. Si el paciente no se desayun antes de su cita estomatolgica, pero si se aplic su dosis normal de insulina, el riesgo de un episodio hipoglicmico est incrementado. Para ciertos procedimientos por ejemplo sedacin consciente, el Estomatlogo

puede requerir que el paciente altere su dieta normal antes del procedimiento. En esos casos, la dosis de la medicacin puede necesitar ser modificada en consulta con el mdico tratante del paciente.

7.6.

Consideraciones durante el tratamiento.

La complicacin ms comn de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio odontolgico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabticas exceden las necesidades fisiolgicas, el paciente puede experimentar una severa declinacin en sus niveles de azcar en sangre. El mximo riesgo de desarrollar hipoglicemia generalmente ocurre durante los picos de actividad insulnica. Los signos y sntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminucin de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconciencia, hipotensin, hipotermia, ataque, coma y muerte. Si el clnico sospecha que el paciente est experimentando un episodio hipoglicmico, primero debe confirmar ste. En caso de confirmarse el cuadro de hipoglicemia, debera terminar el tratamiento odontolgico e inmediatamente administrar la regla 15-15: administrar 15 gramos de carbohidratos por va oral, de accin rpida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azcar en sangre. Azcares o alimentos de rpida accin Cantidad a tomar Un paquete de 2 o 3 Glucosa (gel o tabletas) tabletas (siguiendo las

instrucciones del paquete). Jugo de naranja o 4 a 6 onzas

manzana Bebida suave que no sea diettica Miel

4 a 6 onzas 1 Cucharada

Caramelos duros Leche desnatada

8 1 Vaso

Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin rpida, esperar 15 minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, se debe administrar otra porcin de uno de los alimentos. Esperar otros 10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, trata una tercera vez, si los niveles de glucosa siguen bajos entonces el Odontlogo debera buscar asistencia mdica; y administrar intravenosamente 25-30 ml de un 50% de solucin de dextrosa o 1 mg de glucagn. El glucagn tambin puede ser inyectado subcutneamente o intramuscularmente. La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 cetoacidosis, o DM tipo 2 estado hiperosmolar no cettico, usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho ms bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta odontolgica. La cetoacidosis puede desarrollarse con nuseas, vmitos, dolor abdominal y olor a acetona. Definitivamente el manejo de una hiperglicemia requiere intervencin mdica y administracin de insulina.

7.7.

Consideraciones despus del tratamiento.

Los estomatlogos deberan tener en cuenta las siguientes consideraciones post-operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados estn bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curacin de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar

desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curacin del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibiticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les estn realizando procedimientos quirrgicos extensos.

Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atencin. Si el paciente no est controlado, no debe realizarse el tratamiento estomatolgico. Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada. Los salicilatos incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas, resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina generalmente deberan ser evitados para pacientes con DM. Salicilatos y otros Aines por su competencia con los hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una indicacin muy precisa. El analgsico a indicar en un paciente diabtico es: Paracetamol, o Paracetamol + codena. A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a menos que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre otros. En esos casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas concentraciones.

7.8 Diagnstico diferencial entre coma diabtico y coma hipoglucmico. Coma diabtico. Causado por infeccin, deshidratacin, esteroides exgenos, trastornos emocionales, no administracin de la dosis adecuada de insulina. Instauracin lenta y progresiva Coma hipoglucmico . Causada por dosis altas de insulina, disminucin de la ingesta de alimentos, aumento del ejercicio fsico. Instauracin rpida. Glucosa muy baja (< 40 mg/dl), sin acetona ni glucosa en orina. Cursa con ansiedad, sudoracin, hambre, diplopa, convulsiones, palpitaciones.

8.

Riego quirrgico en pacientes con hepatopatas.

Existen varias teoras para explicar el origen de la hepatitis o su progresin a formas crnicas activas o cirrosis o incluso cncer. La teora microbiana, culpa a uno o ms variante de uno o varios los. ADNvirus colonizadores de las vas biliares e hgado humano, como el origen y progresin de las hepatitis. Por ahora se han aprendido a distinguir unas

cuatro familias (VHA, VHB, VHC, VHD) pero probablemente hay bastantes ms, denominadas virus hepattropos humano. Esta teora que es la bsica admitida actualmente actualmente en los

hospitales, nos dice que el Virus de la hepatitis A (VHA) se trasmite por la saliva, agua, alimentos, etc. Y causa una hepatitis benigna y transitoria,

mientras que los Virus de la hepatitis B (VHB), Virus de la hepatitis C (VHC), y el Virus de la hepatitis D (VHD) se trasmiten solo por la va sangunea o sexual y causan las hepatitis que pueden convertirse en ms persistentes y peligrosas. Las causas de las enfermedades son por lo comn multifactoriales. Y por ello, las terapias deben asimismo ser multifactoriales. Para detener la progresin de las hepatitis, lograr su desactivacin y remisin son necesarias varios medidas como cuidados dietticos, emocionales y de estilo de vida muy precisos. La cirrosis heptica es una hepatopata crnica difusa en la cual hay presencia de ndulo de regeneracin que provoca un desorden de su arquitectura y que trae como consecuencia. Perturbacin de las funciones hepticas como son: Sntesis de glcidos para formar glucgeno. Sntesis de los factores de la coagulacin , protrombina, V, VII, IX, y Fibringeno. Pudiendo provocar hemorragias espontneas en cualquier lugar de la economa. Sntesis de protenas y vitaminas. Ej. Vitamina k Por lo que queda demostrado que este tipo de paciente con la gran afectacin de los factores de la coagulacin que presenta solo puede ser atendido Hospitalizado y con un hematlogo y dems personal especializado, pues representa un alto riesgo quirrgico.

9.

Riesgo quirrgico en paciente con Nefropatas.

Pacientes nefrpatas son aquellos portadores de alguna de las siguientes patologas. Insuficiencia renal crnica. Pielonefritis crnica. Litiasis renal crnica. Hidronefrosis crnica. Nefrectomatizados. Pacientes con trasplante renal.

En los pacientes que presentan alteraciones renales es muy importante controlar la tensin arterial y evitar medicamentos nefrotxicos.

Los procesos renales que ms trascienden en el enfermo con patologa quirrgica oral son:

Enfermos con hemodilisis.

Son pacientes anticoagulados con riesgo de hemorragias. La hipertensin arterial, anemia y hepatitis complican con frecuencia la enfermedad renal. Se debe evitar la ciruga el mismo da de la dilisis, preferiblemente el da siguiente y bajo profilaxis antibitica.

Trasplante renal.

El tratamiento con corticoesteroides e inmunosupresores a que estn sometidos estos pacientes los hace ms susceptibles a las infecciones y provocan retardo en la cicatrizacin. La probabilidad de hipertensin arterial y hepatitis es alta. Por todo esto es importante la profilaxis antibitica.

10.

Riesgo quirrgico en pacientes con trastorno hematolgicos hemoflicos.

Trastornos hematolgicos.

La hemostasia constituye el conjunto de mecanismos fisiolgicos que contribuyen a detener una hemorragia y reducir al mnimo la perdida de sangre e involucra por lo menos tres mecanismos estrechamente relacionados. La vasoconstriccin, la aglomeracin, adhesin y agregacin plaquetaria o

hemostasia primaria, la activacin de los factores de la coagulacin o hemostasia secundaria. Las plaquetas tienen una vida media de 7 a 9 das. En su interior presentan sustancias tromboxano A2, ADP o adquieren del plasma serotonina. Las plaquetas son esenciales para la coagulacin porque poseen una sustancia llamada Factor Plaquetario. La cifra normal de las plaquetas se sita entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm3 de sangre. Las cifras plaquetarias inferiores a 100.000 x mm3 se consideran expresivas de trombocitopenias y por encima de 450.000x mm3 se denomina trombocitosis. En la cavidad bucal, la pulpa dental y el alvolo tienen un alto contenido de activadores de plasmingeno, lo cual puede contribuir al sangramiento despus de exodoncias. El uso profilctico de antifibrinolticos reduce o evita el sangramiento post-exodoncia en pacientes con defectos de plaquetas o en la coagulacin. El TP o Tiempo de Protrombina cuyo valor es 12 a 14, la variacin en ms o menos 2.5 se considera anormal; el alargamiento de este tiempo puede sugerir enfermedad heptica ya que el hepatocito es la clula productora de los factores de la coagulacin a excepcin del factor de Von Willebrand por lo tanto los pacientes con cirrosis heptica pueden mostrar alargamiento en el tiempo de protrombina al igual que pacientes con litiasis biliar u obstruccin de las vas biliares debido a que la bilis permite la absorcin de la vitamina K, y al no ser absorbida se produce una disminucin de los factores que dependen de ella como son: Factor II, VII, IX, X. El TP aumentado en este caso pudiera normalizarse con la administracin de Vit. K por va parenteral.

Otra causa que puede originar un TP alargado es la terapia antibitica de amplio espectro de manera prolongada debido a que destruyen las bacterias intestinales productoras de Vit K y la deficiencia de los factores anteriormente nombrados. La Va Comn se evala a travs de TT, Tiempo de Trombina, su tiempo es de 10 a 16 y la variacin en ms o menos 2.5 se considera anormal. Esta prueba mide el tiempo en que el fibringeno se transforma en fibrina. El tiempo se prolonga en casos de deficiencias cuantitativas de fibringeno, en presencia de anticoagulantes heparnicos o en presencia de productos de degradacin del fibringeno, como por ejemplo en la coagulacin intravascular diseminada. Trastorno en la cantidad de plaquetas.

Prpura Trombocitopnica Autoinmune.

Se presenta clnicamente de dos formas: Aguda y crnica. La forma aguda se observa predominantemente en nios, la cual puede ceder espontneamente y su pronstico es favorable cuando se trata con inmunosupresores

especialmente de tipo esteroideo. En la mdula sea se puede observar gran cantidad de megacariocitos acompaados frecuentemente de alteraciones morfolgicas, vacuolados. En general se presenta escasa o nula produccin plaquetaria, menos de 20.000 x mm3. La forma crnica se presenta con mayor frecuencia en adultos y se caracteriza por una trombocitopenia moderada entre 30.000 a 80.000 x mm3, aumento de megacariocitos en mdula sea y acortamiento de la vida plaquetaria. Existe tendencia a la hemorragia de las mucosas, presencia de petequias, equimosis, prpuras y vesculas hemorrgicas particularmente en el paladar y mucosa bucal, se puede presentar palidez de la mucosa debido a que la prdida de sangre produce anemia en el paciente .El diagnstico de esta enfermedad se hace en base a la historia clnica y se confirma con los exmenes de laboratorio donde encontramos Trombocitopenia, tiempo de sangra alargado, deficiente retraccin del cogulo y en ocasiones anemias por la hemorragia.

 Trastornos en la Calidad de las Plaquetas.

Trombastenia de Glanzmann.

Es un trastorno recesivo autosmico. Se caracteriza por un recuento plaquetario normal pero el tiempo de sangra est alargado y casi nula retraccin de cogulo. En los pacientes con Trombastenia la epistaxis, la hemorragia gingival y menorragia son las manifestaciones frecuentes. La ciruga y otros

procedimientos invasivos son complicados por la excesiva hemorragia.

Sndrome de Bernard Soulier.

Es un defecto recesivo autosmico caracterizado por trombocitopenia moderada, plaquetas grandes, tiempo de sangra muy prolongado, con agregacin plaquetaria normal con ADP, cido araquidnico y factor de Von Willebrand bovino. El defecto hemosttico se debe a la ausencia o deficiencia molecular del complejo de glicoprotenas IB de la membrana plaquetaria lo que hace que las plaquetas no puedan adherirse al subendotelio, la glicoprotena es el receptor fisiolgico para el factor de Von Willebrand. Trastornos Plaquetarios Adquiridos.

Insuficiencia renal crnica.

La intoxicacin urmica tiene especial efecto sobre las plaquetas, lo que conduce a una propensin hemorrgica. Las alteraciones hemorrgicas pueden incrementarse en los pacientes bajo hemodilisis tanto por la heparina aplicada, como por el dao mecnico que sufren las plaquetas al golpearse contra las paredes de los conductos del aparato de hemodilisis.

Drogas.

Como sabemos la aspirina y los antinfalmatorios no esteroideos, AINES, se caracterizan por inhibir la sntesis de prostaglandinas, debido a que inhiben la enzima cicloxigenasa de los cidos grasos o prostaglandina endoperxido sintetasa, que convierte el cido araquidnico en prostaglandinas, tromboxano A2 y prostaciclina . Al inhibir el troboxano inhiben la agregacin de las plaquetas. Enfermedad de Von Willebrand.

Es un trastorno hemorrgico que se hereda con carcter hereditario autonmico dominante que en la mayora de los casos se caracteriza por recuento plaquetario normal pero un tiempo de sangra prolongado, TPT alargado y aumento de la fragilidad capilar. El factor de Von Willebrand (FvW) es una glicoprotena que se encuentra circulando en plasma formando un complejo con el factor VIII. Se clasifica en tipo I, tipo IIA, tipo IIB y tipo III.

En los casos severos de la enfermedad las manifestaciones ms comunes son epistaxis, sangramiento gastrointestinal y genitourinario y en el caso de las mujeres por menorragias y hemorragias post partum. Entre las manifestaciones bucales que se pueden presentar en esta enfermedad tenemos: gingivorragias, petequias, o equimosis en mucosa oral. En algunos casos la enfermedad se ha detectado por hemorragias despus de un procedimiento quirrgico

odontolgico. La Enfermedad de Von Willebrand es actualmente considerada, como la enfermedad hemorragia hereditaria ms frecuente. El diagnstico de esta enfermedad se puede hacer en base a la historia clnica y se confirma mediante pruebas de laboratorio en donde el tiempo de sangra y el TPT estn alargados. La Hemofilia.

Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. El trastorno se debe a la deficiencia del factor VIII, Hemofilia A o a la deficiencia del factor IX, Hemofilia B y afecta solo a los hombres siendo la mujer la portadora. Las manifestaciones clnicas son iguales en ambas hemofilias y van a

depender del grado de dficit del factor. Pacientes con factor menor al 1%, Hemofilia Grave, van a presentar hemorragias ante lesiones mnimas, hemorragias en articulaciones y msculos con alteraciones funcionales de los miembros. Cuando el dficit est entre el 1 y el 5%, se le conoce como hemofilia moderada donde las hemorragias espontneas y la hemartrosis son ocasionales, cuando el dficit del factor est entre 6% y 25%, la hemofilia es leve y se caracteriza por ocasionar hemorragias severas despus de cirugas menores, como por ejemplo amigdalectoma y exodoncias. A nivel de los tejidos bucales, la hemorragia puede afectar los labios como consecuencia de traumatismos en ese sitio cuando el nio comienza a caminar. Las encas pueden ser asiento de hemorragia. La erupcin y cada de los dientes temporales no se acompaan generalmente de grandes prdidas sanguneas, pero en cambio, la erupcin de los dientes permanentes es seguida de hemorragia a nivel del alveolo dentario que puede ocasionar la muerte del diente.

Conducta Estomatolgica en Pacientes con Enfermedades Hemorrgicas.

Los trastornos hemorrgicos constituyen uno de los problemas de mayor inters a ser considerados por el odontlogo en su prctica diaria. La propensin al sangramiento profuso hace de ellos un grupo especial que amerita atencin cuidadosa para sortear las complicaciones post-operatorias. La investigacin de un trastorno hemorrgico requiere de un estudio clnico y de laboratorio muy cuidadoso. La historia clnica constituye el soporte ms importante para el diagnstico de las enfermedades. Al elaborar la historia clnica se registran los antecedentes familiares y personales de hemorragia, uso de drogas, deficiencias nutritivas etc., as como el comienzo de la hemorragia, su naturaleza, localizacin y si es espontnea o provocada. El tipo de hemorragia puede orientar al diagnstico etiolgico, as por ejemplo, si la hemorragia es de tipo petequial o puntillado equimtico hacen sospechar un trastorno plaquetario, mientras que las hemorragias francas sugieren trastornos en los factores plasmticos de la coagulacin. El inicio de la hemorragia

durante la infancia y su persistencia a lo largo de la vida del paciente sugieren un trastorno congnito de la coagulacin. Cuando el sangramiento se presenta en un varn nos puede indicar que se trata de una hemofilia. Si los primeros sntomas de la hemorragia son recientes hay que considerar la posibilidad de problemas hepticos o ingestin de drogas. Es preciso, solicitar en todo paciente donde se sospeche algn trastorno hemorrgico, los exmenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de coagulacin. Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes:

Recuento Plaquetario: que mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal vara entre 150.000 a 500.000 x mm3. Tiempo de sangra: permite conocer la calidad de las plaquetas en su funcin hemosttica y su tiempo normal es 1 a 5 min. Retraccin del cogulo: Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30 minutos y debe finalizar a las 24horas. Tiempo de Coagulacin: Mide el proceso total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min. TPT: Mide la va intrnseca de la coagulacin y no debe estar por encima de 5 con respecto al testigo; de lo contrario seria patolgico. TP: Mide la va extrnseca y no debe estar por encima de 2.5 con respecto al testigo; de lo contrario ser patolgico. TT: Mide la ltima fase de la coagulacin, es decir la transformacin del fibringeno en fibrina. Y no debe estar por encima de 2.5 con respecto al testigo; de lo contrario sera patolgico. Fibringeno: Factor esencial para la coagulacin y cuyo valor normal est entre 200 y 400mgs. Factor XIII: Debe estar presente. Manejo Odontolgico del paciente con problemas plaquetarios.

Es importante seguir ciertas normas para el tratamiento odontolgico de estos pacientes:

Trabajar en equipo con el mdico especialista en hematologa para la atencin de estos pacientes. Mientras no se tenga la seguridad por parte del hematlogo de que puedan tratarse se pospondr el acto quirrgico. Antes de la intervencin odontolgica la cifra de plaquetas debe estar por encima de 100.000 plaquetas por mm3. Es preciso tomar todas las medidas locales como la trombina tpica en combinacin con celulosa oxidada as como el uso de antifibrinolticos para la proteccin del cogulo y prevencin de la hemorragia. Evitar la sutura de los tejidos y preferir la hemostasia local con gasa. La dieta o alimentacin debe ser blanda para evitar los traumatismos en enca. Las emergencias se deben atender en cualquier circunstancia utilizando los criterios clnicos adecuados para la solucin del problema, como por ejemplo: en hemorragias locales utilizar los hemostticos antes mencionados, as como la compresin con gasa para tratar de lograr hemostasia, de lo contrario se enva al especialista. En casos de odontalgia por patologa pulpar es necesario remover el tejido pulpar para colocar una pasta con propiedades analgsicas antinflamatorias que permitan as el alivio del dolor y posteriormente se continuar el tratamiento endodntico. Se evitar en ciertos casos el uso de tcnica anestsica troncular. Est contraindicado el uso de aspirina para el alivio del dolor, en su lugar utilizar acetaminofn. Se debe indicar una buena higiene bucal que incluya el uso correcto del cepillo dental, ya que esto es la mejor prevencin para ayudar a controlar la placa bacteriana y evitar la formacin de clculo capaz de provocar emergencias hemorrgicas. La terapia de sustitucin en estos trastornos es el concentrado de plaquetas. Manejo Odontolgico del paciente con trastornos en los factores plasmticos de la coagulacin.

En el pasado, la extraccin dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrand y Hemofilia requera de transfusin y hospitalizacin prolongada. La terapia de reemplazo con concentrados de los factores de la coagulacin mejor esta situacin, pero exista el riesgo de infecciones virales y la formacin de inhibidores de los factores. En la actualidad los productos recombinantes, no derivados del plasma reducen el riesgo. El tratamiento con

Desmopresina (DDAVP), la cul produce la liberacin de factor VIII y Von Willebrand (FVW) en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrand, es una alternativa con respecto a la transfusin de concentrados de factores de la coagulacin. Otras formas de terapia como son los agentes antifibrinolticos y mtodos locales hemostticos, son necesarios pero no suficiente en muchos pacientes. Los objetivos comunes de la extraccin dental de pacientes con desordenes hemorrgicos es prevenir el sangrado y evitar el uso de productos derivados del plasma, siempre que sea posible. El cuidado bucodental de los hemoflicos, representa un reto para los profesionales que se ocupan de la salud. Es conocido por hematlogos y odontlogos que la mayora de los pacientes hemoflicos son portadores de caries mltiples y avanzadas por el temor a las hemorragias por el cepillado dental. Es conveniente inculcar medidas de prevencin y motivacin necesarias para lograr una adecuada salud oral y evitar serias complicaciones contando con la ayuda inmediata del hematlogo. Normas recomendadas para el tratamiento odontolgico del paciente hemoflico.

Los anestsicos por bloqueo slo deben ser administrados en hemoflicos severos y moderados previamente preparados y autorizados por el

hematlogo. Evitar la anestesia troncular por el peligro de evitar las hemorragias profundas. Preferir la anestesia infiltrativa, intrapulpar e

intraligamentaria. Utilizar premedicacin con hipnticos y sedantes, en los procedimientos quirrgicos grandes y muy especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprehensivos. La cual debe ser administrada por va oral y evitar la va parenteral para evitar hematomas. Solo realizar ciruga indispensable, evitar la ciruga electiva. Los dientes primarios no deben ser extrados antes de su cada natural, se deben realizar con el menor trauma posible. No se debe extraer ms de 2 dientes por sesin, eliminando esquirlas, hueso o sarro, que dificulte la hemostasia. La hemostasia local con gasa se realiza cada 30 minutos. En el post-operatorio se le indican antifibrinolticos en forma de enjuague bucal por un tiempo de tres a cuatro minutos repitindose

cada 6 horas por 5 a 7 das. En el sitio de la exodoncia se debe colocar la gasa humedecida con el antifibrinoltico por 20 minutos. Cuando el paciente sufre de sangramiento en el post-operatorio deber ser nuevamente evaluado por el equipo tratante para decidir si es nuevamente trasfundido con factor de reemplazo y continuar la terapia por va oral. Se debe evitar el uso de la sutura, si fuese necesario, realizar la sutura con seda no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene accin antifibrinoltica. Las tartrectomas y curetajes deben ser realizados previa autorizacin del hematlogo y la utilizacin de antifibrinolticos en el post-operatorio. La endodoncia o terapia pulpar es una de las tcnicas ms indicadas para los pacientes hemoflicos, ya que nos permite retener y mantener dientes necesarios. Recordar que los casos endodnticos de dientes con pulpa necrtica no es necesario el uso de anestesia. La instrumentacin debe ser realizada sin sobrepasar la constriccin apical con el fin de prevenir hemorragias.

En los tratamientos de operatoria dental es conveniente el aislamiento del campo operatorio con dique de goma por varias razones: los instrumentos cortantes de gran velocidad pueden lesionar la boca, especialmente en nios, adems el dique de goma retrae los labios, las mejillas, la lengua y los protege de cualquier laceracin. Las pinzas o grapas par el dique deben ser colocadas causando el mnimo trauma a la enca. En el caso que se requiera de prtesis o tratamiento ortodncico se debe evitar la aparatologa que lesione los tejidos gingivales. Los abscesos con sintomatologa dolorosa, el paciente recibir medicacin antibitica y analgsica recordado evitar AINES y recomendado el uso de acetaminofn. Para el momento de drenar el absceso, el paciente deber recibir terapia de sustitucin elevando el factor entre 30 a 50%, dependiendo del factor de dficit.

En casos de patologa pulpar se deber extirpar la pulpa y colocar medicacin intraconducto analgsica y antinflamatoria para controlar el dolor y

posteriormente continuar el tratamiento. En los tratamientos endodnticos se debe cuidar no pasar la constriccin apical de lo contrario podra presentarse la

hemorragia. La sustitucin del factor de dficit lo indica el hematlogo y va a depender del tipo de severidad del trastorno. En la Hemofilia A y Von Willebrand la terapia de reemplazo utilizada es el cro precipitado o concentrado de factor VIII y en la hemofilia B y en otros trastornos plasmticos se utiliza plasma fresco y concentrado de factor IX. En el tratamiento del hemoflico se requiere de la colaboracin de los padres del paciente, se les debe explicar la necesidad de realizar en sus hijos un examen odontolgico precoz peridico para eliminar por una parte el temor y la aprehensin al tratamiento odontolgico, con el fin de prevenir la posible instalacin y desarrollo de procesos cariosos o periodontales que conlleven a emergencias hemorrgicas. Ya que partiendo de la prevencin se podr inculcar en el paciente con trastornos hemorrgicos los beneficios de mantener la salud bucal.

11.

Riesgo quirrgico en el paciente con SIDA.

La atencin de pacientes VIH (+) debe ser de carcter multidisciplinario para intervenir en las diferentes facetas del tratamiento en una estrategia coordinada y coherente y siempre con el respaldo de una institucin hospitalaria para mayor seguridad. Las patologas prevalentes en el paciente peditrico VIH/SIDA no difieren de las comunes de la poblacin comn, pero en estos pacientes estas se potencializan por su condicin y requieren de atencin oportuna no solo para corregir el dao existente sino tambin para prevenir otros mayores.

Los consultorios dentales y los riesgos de transmisin.

Los profesionales del campo de la odontologa, ya sea conscientemente o inconscientemente, tratarn a pacientes infectados con el VIH durante la prxima dcada. Las creencias y las actitudes que sostienen los pacientes, as como los clnicos, sern la base de inters en relacin con los riesgos de transmisin y los procedimientos de las consultas. Con seguridad, la diversidad de actitudes entre los estomatlogos y el personal del consultorio pueden crear tensiones las cuales pueden dictar las posiciones de la consulta, la atmsfera y

las funciones. Adems, las informaciones actuales relacionadas con la transmisin y la virulencia podran incluso endurecer las limitaciones y agravar las emociones y las actitudes.

Las manifestaciones orales del VIH.

Como se podra esperar, la inmunosupresin del VIH frecuentemente se asocia con una variedad de infecciones oportunistas, enfermedades inmunolgicas y malignidad las cuales podran ocurrir en la cavidad bucal. As, los profesionales del campo de la odontologa son a menudo partcipes de esto, debido a que los signos y sntomas orales pudieran ser los indicadores iniciales que conducen a la sospecha de una infeccin del VIH y peridicamente, podran ser la fuente de manifestaciones importantes durante el curso de la infeccin del VIH. La ms comn infeccin oportunista es la candidiasis oral. El diagnstico de este crecimiento excesivo de hongos es a menudo un desafo debido a que las manifestaciones incluyen las lesiones rojas o blancas, las cuales podran ocurrir sobre cualquier superficie de la mucosa as como tambin la queilitis angular. Las infecciones simples de herpes recurrentes de los labios y la mucosa pueden tener lugar tal y como suceden las lesiones de apariencias diversas. Algunas cadenas del virus de papiloma humano, HPV son contagiosas y se asocian con el condiloma acuminado. Se manifiestan como pequeas y mltiples protuberancias que podran aparecer como papilomas, fibromas o verrugas. Las lceras inflamatorias pueden presentar de alguna manera formas atpicas como son las lesiones no especficas de la mucosa que muchas veces estn dentro de la categora de lceras del tipo aftosa El sarcoma de Kaposi, KS es una enfermedad que define al SIDA, ocurre en la cavidad bucal en alrededor del 13 % de todos los casos de SIDA reportados. El KS podra ser el primer signo de SIDA o una expresin fundamental, as como tambin una seal ante la prdida de inmunidad. El KS puede ocurrir sobre cualquier superficie de la mucosa como una lesin simple o mltiple, plana o nodular o de apariencia vascular.

El linfoma de No-Hodgkin (NHL) es la ms rpida y creciente malignifidad asociada con el VIH. El NHL podra ser extranodal donde la primera prueba tiene lugar en la cavidad bucal, como un crecimiento exoftico o una ulceracin. De nuevo se necesita de un diagnstico extensivo diferencial para establecer un enfoque racional de ste para el paciente inmunocomprometido. La enfermedad periodontal y gingival asociada con el VIH es una frecuente complicacin que requiere de una consulta intensiva y de una atencin en la casa para el control. Los resultados satisfactorios demandan de la obediencia y el apoyo por parte del paciente mediante el uso de enjuagues antispticos de la cavidad bucal, tales como el gluconato de clorhexidina al 0,12 % y por momentos de antibiticos. La recesin gingival y la prdida alveolar sea puede ser rpida y conducir al dolor y a la cada de los dientes. Probablemente, esta condicin se basa en la flora alterada subgingival, los cambios en las enzimas de la saliva, las funciones anormales polimorfonucleares y la incompetencia inmune. El peso de la educacin continuada concerniente a la biologa del VIH, al diagnstico y al tratamiento de las manifestaciones orales y al control por medio de los principios de las enfermedades contagiosas, no slo se mantendrn sino que podran ser cada vez ms intensas. Dentro de su competencia y calificaciones, los estomatlogos tienen la responsabilidad de tratar a los pacientes infectados con el VIH sin influencias o discriminacin. La ley establece que el consultorio de estomatologa es un lugar de trabajo de acceso pblico para los pacientes con incapacidad, la definicin legal de incapacidad incluye a la infeccin del VIH. En la actualidad debemos concientizar que el VIH no es altamente virulento, que no se transmite por contacto casual y que mediante el seguimiento de las directrices de los principios para las enfermedades infecciosas, respecto a los patgenos que nacen en la sangre, los pacientes y el equipo de trabajo estar a salvo.

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2.2. Procesos inflamatorios agudos dentarios y bucomaxilofaciales. El dolor de origen dentario es la urgencia odontoestomatolgica de ms frecuente consulta en servicios de urgencia. Las ramas terminales de los nervios maxilares alveolar anterior, medio, posterior, palatino posterior y nasopalatino, los mandibulares dentario inferior, lingual, nervios buccinador y mentoniano penetran en el diente a travs del foramen apical y alcanzan la pulpa dentaria en direccin a la corona. Desde el punto de vista etiolgico, el dolor de esta localizacin puede producirse por pulpitis, alveolitis, pericoronaritis, periodontitis y celulitis, entre otros.

2.2.1. Pulpitis. La inflamacin del tejido pulpar dentario ante una agresin directa o indirecta se conoce con el nombre de pulpitis. Sus principales causas son:

Infecciosas Caries dental Mecnicas Fsicas. Trmica Qumica cidos. En las preparaciones dentarias. Traumatismos. Atriccin. Abrasin dental. Bruxismo.

Obturaciones iatrognicas.

El dolor de la pulpitis es el ms intenso de las urgencias relacionadas con el sistema dentario, proviene de un proceso inflamatorio en una cavidad inextensible. El elemento cardinal para el diagnstico de pulpitis es el dolor y las caractersticas del mismo. En primer lugar debemos distinguir el dolor pulpar de presentacin espontnea, que es el caracterstico de pulpopata, y que puede ser de tipo neuralgiforme en la pulpitis serosa o pulstil en la pulpitis purulenta. La pulpitis reversible se caracteriza por un dolor de corta duracin provocado por cambios trmicos, alimentos dulces y cidos. No suele existir sensibilidad a la palpacin o percusin. El dolor suele ser de origen dentinario como consecuencia de la exposin de dentina sensible, de una caries dental y de restauraciones con microfiltraciones. En la radiografa no se debe observar un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal a menos que la pulpitis sea secundaria a un traumatismo oclusal que induzca inflamacin a nivel del ligamento periodontal y la pulpa. El tratamiento consiste en suprimir la causa de la irritacin dentinaria. En caso de hiperestesia dentinaria se puede aplicar un barniz de flor o utilizar un adhesivo dentinario.

En el siguiente cuadro se resume el comportamiento del dolor y de los procedimientos semiolgicos para diagnosticar las infecciones pulpares: (Fig. 2).

Figura 2. Infecciones pulpares

Tratamiento.

1) Eliminar la causa. Tratamiento de la caries dental. Retirar obturacin con filtracin. Tratar la lesin traumtica. Tratar la abrasin o atricin. Ajuste oclusal. Tratamiento del bruxismo. Tratar o remitir la enfermedad periodontal.

2) Sedacin pulpar. Durante 48 horas con cura de oxido de zinc y eugenol.

Acupuntura: Ig 4, Ig 19, Ig 20, Id 18, E 2, 3, 4, 5, 6, 7, 43, 44; Vc 24, Vg 26. Digitopuntura: aplicar fuerte presin en los puntos acupunturales antes descritos. Auriculopuntura: puntos de analgesia dental superior e inferior, mandbula o maxilar, ansioltico y shenmen. Propleos: se coloca mota de tintura de propleos al 5% durante 5 minutos. Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Belladona, Coffea, Chamomilla, Lachesis, Bryonia, Pulsatilla, Stafisagria,

Kreosotum, Magnesia phosphorica. Sugestin e Hipnosis: se utilizarn tcnicas de sugestin para disminuir el dolor y ayudar a la cooperacin del paciente durante el tratamiento. 3) Analgsico: Dipirona 300mg 1 tab cada 4 o 6 h Paracetamol 500mg 1 tab cada 4 o 6 h. 4) Laserterapia. Se aplica en la cavidad antes de realizar la obturacin definitiva. Se aplica en la proyeccin del pice radicular.

La persistencia de los sntomas despus de realizado el tratamiento correspondiente a la pulpitis reversible es indicio de pulpitis clnica irreversible. La pulpitis irreversible se caracteriza por la presencia de dolor intenso, espontneo y provocado, de intensidad de moderada a severa. El calor puede provocar una reaccin dolorosa ms intensa que el fro, que en ocasiones este ltimo puede tener un efecto aliviador. El dolor es contnuo, con una duracin de minutos a horas, se puede mostrar irradiado lo que dificulta la localizacin del diente afectado, mientras no se inflame el ligamento periodontal, que lo hace sensible a la masticacin y a la percusin en los estados finales de la misma, facilitando la localizacin de la estructura dentaria dolorgena. En ocasiones se producen sntomas de pulpitis irreversible en dientes con lesiones

periodontales primaria, en los cuales se pueden observar cambios radiogrficos caracterstico de periodontitis.

Tratamiento. El tratamiento de urgencia idneo consiste en eliminar completamente la pulpa afectada y limpiar y preparar el sistema de conductos radiculares. Antes de proceder a la manipulacin instrumental se puede desinfectar la cmara pulpar con una solucin de hipoclorito de sodio de 2.5% al 5%. Si no se dispone de tiempo y recursos necesarios suele ser suficiente con la extirpacin de la pulpa de la cmara pulpar y de la porcin coronal de los conductos radiculares, se recomienda colocar cura medicamentosa y sellado temporal hasta continuar tratamiento en la consulta estomatolgica correspondiente.

2.2.2. Periodontitis apical aguda. La periodontitis apical aguda es una inflamacin local del ligamento periodontal en la regin apical. Constituye junto a la pulpitis, la causa ms frecuente del dolor dentario. Clnicamente se manifiesta como un dolor agudo que puede ser espontneo o provocado, que aumenta con la masticacin, asociado a la sensacin de diente elongado, movilidad dentaria ocasional y percusin dental muy dolorosa, la causa principal son los irritantes que se propagan desde una pulpa inflamada o necrtica, pero tambin se puede presentar debido a traumatismos ocasionados por vas externas o internas. Cuando la causa de esta inflamacin es el trauma por oclusin, el paciente bsicamente refiere dolor al morder, masticar o cuando los dientes entran en contacto. La respuesta del diente a las pruebas trmicas y elctricas es normal, pero el dolor es reproducido al hacer la percusin y posiblemente se refiere molestia a la palpacin. Clnicamente podemos encontrar una restauracin reciente en el diente afectado con punto de contacto prematuro. Otra situacin se presenta cuando la pulpa est afectada por una pulpitis y el diente presenta molestias a la percusin, palpacin e incluso puede evidenciarse cierta movilidad, en los casos ms tpicos el calor provoca un dolor muy intenso, mientras que el fro lo alivia, situacin indicativa de una inflamacin severa tanto pulpar como del periodonto, lo que sugiere la irreversibilidad de la misma o el inicio de la necrosis pulpar. La inflamacin se

presenta en el periodonto apical primariamente porque existe una va de comunicacin a travs de la cual el material nocivo irrita al periodonto, lo cual mejora la habilidad del paciente para localizar el diente afectado. Por lo general, el mismo paciente refiere sensibilidad a la percusin en el diente afectado e incluso puede pedirle al odontlogo que no lo toque mientras lo examina. En este tipo de patologa, la inflamacin se extiende al extremo apical del conducto o los conductos, hecho ste que determina la seleccin del procedimiento endodntico ms indicado para aliviar el dolor. En ocasiones esta patologa es provocada por acciones traumticas inducidas por manipulacin incorrecta de instrumental, materiales y medicamentos utilizados en tratamientos endodnticos de los conductos radiculares. El trmino periodontitis apical aguda frecuentemente implica que la inflamacin apical comenz en la fase aguda. En esos casos los cambios radiogrficos son raros de observar o son poco perceptibles. En una radiografa periapical puede observarse una pequea radiolucidez periapical, un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal o una imagen totalmente normal. Cuando se trata de dientes multirradiculares, una de las races puede mostrar una rarefaccin apical y las otras se observan normales. Pero esta entidad tambin puede hallarse superpuesta a una lesin crnica, en el cual se observa una imagen radiolcida periapical que corresponde a la periodontitis apical crnica previamente establecida y que en este momento est presentando sntomas agudos.

Tratamiento. Dirigido a la eliminacin de la causa y sus efectos, si la causa es producida por infeccin bacteriana proveniente de la pulpa y su sistema de conductos radiculares se impone el tratamiento pulporadicular, biopulpectoma total o necropulpectoma total. Ver captulo de procesos pulpares y periapicales. Si existe un punto de contacto prematuro en una obturacin reciente, procedemos a rebajar el mismo y restablecer la oclusin adecuada, indicando al paciente si fuese necesario tratamiento con antinflamatorio no esteroideos (AINES). El tratamiento con laserterapia ha resultado muy efectivo en todos los casos de periodontitis periapical aguda.

Si la causa es provocada por traumatismo agudo como la subluxacin o la concusin se libera el diente de la oclusin e indicacin de tratamiento sintomtico utilizando todas las tcnicas que producen alivio del dolor, laserterapia, acupuntura, digitopuntura y auriculopuntura,

electromagnetoterapia, homeopata, en este caso medicanmentos como el Hepar sulphur, la silicea, el rnica, y la myristica sebifera, adems la hipnosis y la sugestin para asi disminuir el dolor y lograr la cooperacin del paciente. Indicamos adems reposo masticatorio por una semana.

2.2.3. Pericoronaritis. Consiste en la infeccin del saco pericoronario que rodea el diente, sobre todo durante la erupcin de los mismos. El cuadro se da con ms frecuencia en los terceros molares, sobre todo en los mandibulares. Cursa con dolor en zona del tercer molar inferior con irradiacin a odo, cuello y amgdalas. Habitualmente es la norma la aparicin de trismo en mayor o menor grado. En la inspeccin intrabucal encontramos una mucosa congestiva y turgente, dolorosa al tacto con secrecin purulenta espontnea o a la presin. Como signos asociados destacan: Tercer molar parcialmente erupcionado y adenopata submaxilar. (Fig. 3)

Etiologa. Es producida por: 1. Crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo de la mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad, tibieza, proteccin, alimentos y oscuridad, con tal ambiente el crecimiento bacteriano florece. 2. Irritacin traumtica de la mucosa que cubre el molar inferior, por las cspides del molar superior, vitalidad disminuida de los tejidos e invasin de microorganismos, tambin la erupcin del tercer molar superior, en su intento de entrar en articulacin, traumatiza los tejidos blandos del tercer molar inferior durante los movimientos mandibulares

Figura 3. Pericoronaritis

Manifestaciones clnicas comunes. Se observa en la infancia, la niez y en los comienzos de la edad adulta, de 20 a 30 aos de edad y ms frecuente en zona de terceros molares inferiores. Dolor contnuo, espontneo y punzante. Tejido pericoronario enrojecido y edematoso. La inflamacin se extiende a los tejidos blandos adyacentes. Amigdalitis y absceso peritonsilar o farngeo. Puede observarse presencia de pus. Dificultad a la masticacin. Presencia de trismo o limitacin a la apertura bucal. Halitosis. Disfagia. Toma del estado general con escalofros, hipertermia o fiebre. Linfadenopata cervical con mayor frecuencia en la cadena

submandibular, ganglios dolorosos y endurecidos.

Tratamiento. 1. Medicamentoso. 2. Quirrgico.

1. Medicamentoso: Antimicrobianos. Analgsicos. Antispticos. Antinflamatorios. Lavado profuso con solucin salina. Colutorios con antispticos dbiles, hidrgeno al 3% o perborato de sodio. Aplicacin de anestsico que permite la exploracin y el desplazamiento del tejido blando subyacente. Enjuagatorios tibios con emolientes y revulsivos. Embrocaciones locales con rojo aseptil o mercuro cromo. clorexidina 0.02%, perxido de

Aplicacin de sustancias custicas en el espacio creado debajo del saco pericoronario (oprculo) y encima de la superficie del diente. Anestesia de los abscesos superficiales periodontales y pericoronales que permite la exploracin del tejido blando subyacente. Higiene bucal adecuada. Medicina natural y tradicional: digitopuntura; masaje oriental en el que los dedos ejercen presin sobre ciertos puntos particulares del cuerpo, con el propsito de aliviar los dolores.

Laserterapia.

Quirrgico: Incisin y drenaje. Eliminacin del saco u oprculo (operculectoma) con bistur o electrociruga. En este caso el tratamiento se aplicar si el tercer molar est ubicado en posicin vertical, clase I, posicin A. Exresis de la pieza dentaria cuando su posicin es paranormal.

2.2.4. Absceso alveolar agudo. La extensin de la enfermedad pulpar a travs del tejido periapical puede conducir a la infeccin de estos tejidos. La infeccin por su parte, se extiende a lo largo de lneas de menor resistencia, como el hueso medular, hasta que alcanza la lmina cortical, y donde sta es ms delgada, la atraviesa y se extiende a los tejidos blandos, resultando edema localizado a una sola regin anatmica facial. Trope y Sigursson (1998) tambin sealan que durante la fase aguda de la periodontitis apical o la exacerbacin de una lesin crnica, la infeccin puede producir una acumulacin de pus y formacin de un absceso. Cuando el periostio es atravesado por el pus se puede desarrollar un edema en los tejidos blandos, el cual se acompaa por alivio de la presin y disminucin considerable del dolor. Dumsha y Gutmann (1998) mencionan que en este tipo de patosis no es comn observar trayectos fistulosos, pero en ocasiones, estos estn presentes y al ocluirse ocasionan el absceso agudo.

Los signos que sugieren la presencia de un absceso periapical agudo causado por un diente despulpado son la de inflamacin repentina de los tejidos blandos, y la presencia de pus en el conducto radicular despus de abrir la cmara pulpar. El dolor espontneo o el dolor a la percusin suelen estar asociados, pero por s solos no indican necesariamente la existencia de un absceso. En estas situaciones se observa un diente con pulpa necrtica, movilidad dentaria y sensibilidad a la percusin y a la palpacin sobre apical, acompaado de edema, pudiendo estos hallazgos estar relacionados con una historia de dolor espontneo, intenso, localizado, pulstil, sensacin de extrucin dental. Cuando la lesin es verdaderamente aguda no ha permitido la suficiente destruccin del tejido periapical como para mostrar cambios periapicales visibles radiogrficamente. En otros casos, el absceso agudo puede derivar de una lesin crnica, por lo que radiogrficamente se puede observar una imagen radiolcida definida (absceso fnix). El edema puede ser localizado quedando confinado al interior de la cavidad bucal en la mayora de los casos; o puede ser un edema localizado a una sola regin anatmica facial, el cual cuando se disemina a travs del tejido celular subcutneo a mas de una regin anatmica, a lo largo de los planos faciales se convierte en una celulitis facial odontgena. Tratamiento: El tratamiento de urgencia depende de la fase clnica en que se encuentre el absceso. En la etapa inicial, cuando el cuadro clnico es similar al de la periodontitis apical: Acceso cameral con instrumentacin e irrigacin abundante hasta la zona de mxima contriccin apical. Sellado temporal previa colocacin de cura medicamentosa en la cmara pulpar. Indicacin de antibioticos y analgsicos (ver tratamieto de la celulitis). En su etapa ms avanzada cuando existe edema evidente o toma del estado general se realiza acceso cameral, instrumentacin e irrigacin abundante hasta la zona de mayor contriccin apical y dejar abierto el

acceso a la cmara pulpar por no ms de 72 h tiempo suficiente para poder evaluar la situacin y tomar una terapeutica definitiva como la necropulpectoma o la extraccin dental. Indicacin de terapia antimicrobiana, analgsicos, termoterapia, soporte medicamentoso y nutricional. Ver tratamiento de la celulitis en el prximo acpite.

2.2.5. Celulitis facial odontgena. La Celulitis Odontgena es una de las infecciones ms frecuente y la urgencia ms grave que puede presentarse en la prctica estomatolgica. En todas las especialidades estomatolgicas se presentan pacientes que acuden con procesos infecciosos de origen dental que afectan fundamentalmente maxilares y mandbula, radicando su origen fundamentalmente en el tejido pulpar y periodontal. El estomatlogo no puede sustraerse a la responsabilidad que tiene con los pacientes portadores de Celulitis Odontgena, debiendo comprender la necesidad del estudio profundo de esta infeccin con el fin de poder ejecutar con fundamento cientfico las siguientes acciones: 1. 2. 3. 4. Medidas preventivas. Diagnstico precoz. Teraputica indicada en la atencin primaria. Remisin al segundo nivel de atencin.

La Celulitis Odontgena es la inflamacin del tejido celular subcutneo (TCS), sin tendencia a la limitacin, resultante de la propagacin difusa del exudado purulento a lo largo de los planos faciales que separan los fascculos musculares, que abarca varias regiones anatmicas y conduce a la necrosis de los elementos afectados por una infeccin polimicrobiana mixta, cuyo origen est en relacin con los dientes estructuras de sostn de los mismos y que produce una tumefaccin dolorosa del tejido blando de la boca y la cara. El manejo apropiado de la infeccin odontognica requiere del conocimiento, por parte del profesional, de tres aspectos que determinan la propagacin de la infeccin: en primer lugar, los factores anatmicos, en donde la posicin anatmica del diente y las inserciones musculares confinan el espacio potencial

para esta propagacin; en segundo lugar, el estado de salud del paciente, el cual afecta su capacidad de respuesta ante una infeccin; y por ltimo, los factores microbiolgicos involucrados en las infecciones odontognicas, en las cuales, existe una flora bacteriana mixta en su gran mayora anaerobia. Manifestaciones clnicas.

Las manifestaciones clnicas de la Celulitis Odontgena pueden ser locales y sistmicas. Entre las manifestaciones locales, se presentan los signos y sntomas clsicos de la inflamacin aguda: dolor, tumor, rubor, calor e impotencia funcional. Una de las caractersticas clnicas principales es el edema doloroso y difuso de varias regiones anatmicas, pudiendo interesar cualquiera de los tercios de la cara. La consistencia del edema vara de suave casi normal a firme descrita como pastosa o muy firme descrita como indurada. La piel se presenta lisa, tensa, enrojecida e hipertrmica, pudiendo presentarse en algunos pacientes con celulitis indurada, rea de fluctuacin que indica acumulacin de pus en los tejidos subyacentes. Puede haber halitosis debido a la impotencia del aparato masticatorio y al descuido de la higiene bucal. La impotencia funcional depende de la localizacin del proceso, el trismus se presentar en la localizacin mandibular con mayor frecuencia que en la maxilar, considerndose moderado cuando la apertura bucal es hasta de 15mm y severo cuando es de 10 mm menos. Cuando la infeccin es provocada por dientes maxilares, los signos predominan en el tercio medio facial y cuando se originan por dientes mandibulares predominan los signos en la regin submental, submandibular y a veces cervical. El compromiso sistmico por la infeccin est dado por temperatura elevada, presentndose en las infecciones severas fiebre mayor de 38C. El pulso se aumentar a medida que se eleva la temperatura, de manera que no son infrecuente en estas infecciones pulsos por encima de 100 latidos/min., pudiendo en este caso presentar el paciente una infeccin severa que debe ser tratada agresivamente. El signo vital que experimenta menos variacin es la TA, solo si hay dolor significativo y ansiedad se notar una ligera elevacin de la TA sistlica. La frecuencia respiratoria (FR) del paciente puede estar

aumentada, ya que una de las primeras consideraciones en las infecciones odontgenas es el potencial para obstruir las vas areas superiores como resultado de la extensin de la infeccin a travs de los espacios faciales en el rea de la faringe. La FR normal es de 14-16 respiraciones/min. Los pacientes con infecciones ligeras o moderadas tienen FR elevado hasta 18-20 respir/min. Los pacientes que tienen los signos vitales anormales con elevacin de la temperatura, pulso y FR tienen probablemente una infeccin ms seria y se debe considerar portador de problemas potenciales, pudiendo presentar adems: astenia, anorexia, cefalea, escalofros, taquicardia, vmitos y diarreas, agitacin, disnea, insomnio elevadas, o somnolencia, recuento leucocitario y

eritosedimentacin

deshidratacin,

desequilibrio

electroltico,

pudiendo llegar hasta el fallecimiento. Pueden presentarse adems linfoadenopatas regionales dolorosas, movibles, caractersticas de los procesos inflamatorios.

Complicaciones de la celulitis odontgena. Las complicaciones de la Celulitis Odontgena pueden ser muy severas, siendo necesario que el estomatlogo conozca los signos y sntomas clnicos que la caracterizan con el fin de llegar a un diagnstico precoz y una correcta remisin al 2do nivel de atencin. Por su importancia mencionaremos las siguientes complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente:

Troboflebitis del seno cavernoso. Endocarditis bacteriana. Angina de Ludwig. Mediastinitis. Septicemia.

El criterio de remisin al segundo nivel de atencin se basa en los siguientes aspectos:

Infecciones de aparicin brusca y evolucin rpida. Edema extendido a varias regiones anatmicas.

Trismus que dificulte o imposibilite la ingestin de alimentos. Disfagia Dificultad respiratoria Fiebre de 38C ms Apariencia txica Compromiso de las defensas orgnicas por enfermedades sistmicas concomitantes, ingestin de drogas

inmunosupresoras y la edad (nios y pacientes geritricos).

Alergia a los antimicrobianos de eleccin cuando no hay disponibilidad de los mismos en el primer nivel de atencin para el tratamiento de pacientes con celulitis odontgena leve.

Todas las celulitis clasificadas como moderadas o graves que requieren tratamiento antimicrobiano por va parenteral, fundamentalmente endovenosa.

Infecciones post-quirrgicas. La celulitis odontgenas en nios siempre tiene pronstico grave con criterios de ingreso.

Tratamiento. Prevenir las infecciones odontgenas debe ser la mxima aspiracin de todo estomatlogo; cuando esto no se logra o ya el enfermo nos llega con la infeccin, es necesario aplicar el tratamiento, siendo ste complejo y presentando mltiples aspectos que debemos de conocer y dominar. Los principios teraputicos de esta infeccin se basan fundamentalmente en los siguientes aspectos: Terapia Antimicrobiana. Soporte medicamentoso. Termoterapia. Mecanoterapia. Nutricin. Medidas higinicas. Tratamiento quirrgico.

Control y seguimiento del paciente.

Terapia Antimicrobiana. El empleo de los antimicrobianos en la celulitis odontgena tiene un fin teraputico, pudiendo ser emprico especifico:

Emprico. En ausencia de antibiograma, en algunos casos no son necesarias las pruebas de sensibilidad a los antibiticos, pues una larga experiencia indica que ciertos microorganismos han seguido siendo muy susceptibles a antibiticos especficos. Especficos. Segn el resultado del antibiograma.

Pautas de tratamiento antimicrobiano. Basndonos en los criterios anteriormente expuestos proponemos las siguientes pautas de tratamiento antimicrobiano atencin: en el nivel primario de

A. 1ra. Eleccin. Penicilinas de espectro reducido:

UI/da.

Va oral: Fenoximetilpenicilina 250-500 mg c/6 horas. Va parenteral: Penicilina G cristalina y/o rapilenta: 1-4 millones

B. 2da. Eleccin.

Ampicilina: 250-500 mg c/6 horas. Amoxicilina: 500 mg c/8 horas. Cefalosporinas: Cefalexina: 250-500 mg c/6 horas (1ra. generacin). Cefaclor: 500 mg c/6 horas (2da generacin).

C. Alrgicos a la penicilina.

Cefalosporinas

Macrlidos: Eritromicina:250-500 mg c/ 6 horas Claritromicina: 250-500 mg c/ 12 horas Metronidazol: 250-500 mg c/8 horas

D. Otras opciones.

Tetraciclinas: 250-500 mg c/6 horas

En ancianos y pacientes con patologas asociadas

Amoxicilina + cido clavulnico: 500 mg c/8 horas. Aminoglucsidos: No se recomienda en la atencin primaria.

Soporte medicamentoso de Analgsicos y antipirticos. Entre los medicamentos que ejercen esta doble accin analgsica y antipirtica tenemos: Dipirona, Ibupofrn y Acetaminofn o Paracetamol. Dipirona: Duralgina : Tabletas de 300 mg Ampolletas de 2 ml. (600 mg) Posologa: 2 tabletas c/4 - 6 horas. 1 ampolleta c/6 horas Ibupofrn: Tabletas de 200 mg Posologa: Dolor leve 200 mg c/6 horas Dolor moderado 400-600 mg c/6-8 horas Dolor intenso 600-800 mg c/6-8 horas Acetaminofn o Paracetamol : Tabletas de 500-600 mg Posologa: 1-1.2 gr c/4-6 horas. Dextropropoxifeno: Tabletas de 65 mg Posologa: 1 tableta c/6 horas

Termoterapia. La termoterapia con calor se emplea como coadyuvante en el tratamiento de

la celulitis odontgena debido a la respuesta favorable que produce en los tejidos en los cuales se aplica. Esta respuesta se manifiesta de la siguiente forma:

 Estimula los reflejos vasomotores produciendo vasodilatacin

perifrica con un aumento del riesgo sanguneo en el rea de infeccin, acelerndose el metabolismo hstico y aumentando la velocidad de intercambio entre la sangre y los tejidos; todo esto determina un aumento de los mecanismos de defensa mediante el incremento de la fagocitosis, favoreciendo una mayor circulacin de los elementos defensivos y de los agentes antimicrobianos en el rea infectada.

Se incrementa la red capilar linftica y la formacin de linfa, lo cul a

su vez acelera el drenaje linftico disminuyendo el edema.

Si la infeccin denota tendencia a la formacin y localizacin del pus,

el calor acelera el proceso. Si por el contrario denota tendencia a la resolucin, el calor tambin acelera la misma. La aplicacin del fro est contraindicada en los procesos infecciosos en

general, ya que su accin es contraria completamente al calor, de manera que disminuye las defensas orgnicas y la cantidad de antibiticos que llega al rea infectada.

Mtodos empleados para la aplicacin del calor.

Existen varios mtodos para la aplicacin del calor en la regin inflamada.

Calor seco: Aplicado mediante bolsas calientes en la regin inflamada. Calor hmedo: Aplicado mediante compresas o toallas calientes en la
regin inflamada. Se plantea que es ms efectivo que el calor seco debido a una penetracin hstica ms profunda.

Calor continuo mediante una fuente generadora de calor o lmpara: Este

mtodo consiste en la aplicacin de compresas hmeda caliente en la zona inflamada, enfocando la lmpara de calor sobre la misma. La compresa hmeda se mantendr caliente hasta que se seque parcialmente y entonces se humedecer de nuevo enfocando la lmpara una vez ms.

Calor intraoral: Debe administrarse mediante colutorios de suero fisiolgico

tibio, pudiendo el paciente prepararlo utilizando l litro de agua hervida y aadindole una cucharada de sal comn.

Con cualquiera de los

mtodos extraorales empleados, el calor debe de

aplicarse en forma constante, a una temperatura y a una distancia o sea en caso de utilizar la lmpara, que no lesione la piel, todo lo cul debe advertirse al paciente. Para que el calor en el medio bucal sea efectivo, deben de realizarse los colutorios en intervalos cortos de tiempo, por lo menos c/2 horas. Existen en la actualidad otros mtodos de terapia fsica que al igual que la terapia con calor, actan sobre los tejidos aumentando el riesgo sanguneo, el metabolismo celular y las defensas orgnicas en el rea de infeccin, producindose adems una disminucin del edema y una accin reparadora de los tejidos. Entre estos mtodos podemos citar: el ultrasonido terapetico, ms recientemente el lser-helio-nen y la ultra-frecuencia. La oxigenacin

hiperbrica es otra modalidad de terapia fsica que se est empleando en pacientes con complicaciones graves por infecciones fundamentalmente a

grmenes anaerobios, la cul consiste en la administracin de oxigeno a altas presiones en los tejidos con fines teraputicos.

Mecanoterapia. Es un mtodo de terapia fsica de gran importancia en el tratamiento de la celulitis odontgena, sobre todo en pacientes con procesos infecciosos localizados en la mandbula, los cuales pueden potencialmente presentar o presentan trismus, manifestndose clnicamente desde una ligera limitacin de la apertura bucal hasta la imposibilidad de abrir la boca. Mediante este mtodo se trata de recuperar la apertura bucal normal utilizando abrebocas o depresores de madera, con el objetivo de mejorar la nutricin del mismo y adems lograr acceso a la cavidad bucal para poder eliminar el agente causal. Teniendo en cuenta que el trismus es una contraccin espasmdica de los msculos masticadores por reaccin antlgica, favorecido adems por el edema que caracteriza a estos procesos, debemos antes de comenzar la mecanoterapia aliviar al paciente con la administracin de analgsicos y aplicar el calor en el rea inflamada con el fin de lograr relajacin muscular y disminucin del edema, todo lo cul facilitara que el paciente pudiera realizar los ejercicios de apertura y cierre con ms efectividad.

En ocasiones es necesario en pacientes con trismus severo, emplear anestesia general con el fin de lograr la apertura bucal y la eliminacin del agente causal.

Nutricin del paciente. El paciente con una celulitis odontgena debe tener dentro de las medidas teraputicas a la nutricin como factor fundamental para lograr su recuperacin. Se ha demostrado que la desnutricin calrica proteica se acompaa de retraso de la cicatrizacin, deterioro de la formacin del colgeno y disminucin de la resistencia a las infecciones. Al paciente con una celulitis odontgena es importante realizarse una HC diettica para determinar el tiempo de evolucin del proceso relacionndolo con el grado de dificultad que ha presentado en la ingestin de alimentos. Es importante conocer si existe alguna enfermedad crnica como cncer, diabetes, enfermedad ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinales, hbitos dietticos anormales, dieta limitada, alergias dietticas, prtesis mal ajustadas o ausentes as como la ingestin prolongada de algunos medicamentos analgsicos, anticidos, anticonvulsivantes, antibiticas, diurticos, laxantes, anticonceptivos orales, todos los cuales pueden alterar la ingestin la absorcin y utilizacin de los alimentos. La dieta variar de acuerdo al estado del paciente as como la capacidad que presente para la ingestin de los alimentos, siendo imprescindible hacer la valoracin nutricional del enfermo, seleccionar la va de administracin de los alimentos y las caractersticas que debe tener la dieta.

Tratamiento quirrgico de la Celulitis Odontgena. La intervencin quirrgica de las infecciones cuando est indicada, es parte fundamental del tratamiento. Los antibiticos, la termoterapia, las medidas higinicas, la nutricin, etc., son de gran ayuda en el control de las infecciones, pero no es posible lograr la recuperacin si no se resuelve quirrgicamente la causa original. En el tratamiento quirrgico de la celulitis odontgena se deben de considerar dos objetivos fundamentales:

Objetivo Primario:

Proporcionar una va de drenaje adecuada al pus y destritus necrticos coleccionados.

Objetivos Secundarios: Eliminar la causa de la infeccin, la cual se debe ms comnmente entre otras, al tejido pulpar necrtico o a una bolsa periodontal profunda.

Basados en estos objetivos se plantean tres opciones quirrgicas:

1. Incisin y drenaje. 2. Extirpacin del tejido pulpar necrtico o necropulpectoma. 3. Extraccin dentaria.

3. Apiterapia. La Apiterapia es la rama de la medicina que utiliza la aplicacin de los productos de las abejas en el tratamiento de las enfermedades.

3.1. Introduccin. Las abejas nos brindan 6 productos provenientes de la colmena, ellos son: miel, jalea real, cera, polen, veneno de abeja (apitoxina) y propleos. Cita Moiss Ass "la apiterapia es la disciplina que estudia el cuidado de la salud y el tratamiento y curacin de las enfermedades mediante el consumo aplicacin de los productos apcolas. La Apitoxina, la Cera y la Jalea, son productos de la secrecin endgena de la abeja, sufriendo variaciones de acuerdo al estado de la colmena, temperatura ambiente y alimento disponible. La miel, el polen y el propleos son y

elaborados con elementos externos que la abeja modifica y enriquece. As, al nctar de las flores, con un 80% de agua se lo enriquece con enzima y varios elementos ms que le dan sus propiedades, a la vez que se lo deshidrata llevndolo hasta un 18 20% de agua. El proceso que sigue el nctar es ingestin/regurgitacin-deshidratado. La abeja lo enriquece con su secrecin salivar. Hablaremos mayormente del propleos, por ser la variante ms

aplicada en Estomatologa. El propleos cumple funciones mecnicas, de amortiguar vibraciones, aislamiento trmico, y de desinfeccin, tanto en las celdillas donde van a nacer las cras que son esterilizadas con propleos como en todo el interior y entrada de la colmena. De all proviene su nombre del griego: Pro (antes, delante) Polis (gente, ciudad). Defensa o antes de la ciudad de las abejas.

3.2. Propleos. Propiedades. El propleos es una sustancia resinosa, balsmica de color variable, que puede ir desde el verde pardo hasta el castao oscuro, de sabor acre y de olor agradable y dulce posee una composicin muy compleja, en l se encuentran ms de 160 compuestos identificados y contiene fundamentalmente resinas, blsamos, ceras y aceites voltiles entre otras.

Figura 4. Propleos

Posee

propiedades

como

anti-inflamatoria,

antitxica,

bacteriosttica,

bactericida, y cicatrizante, as como una probada accin anestsica. No debe ser utilizado en pacientes alrgicos a las picadas de abejas.

Tiene una composicin qumica muy variada y est determinada por: Flora del rea ecolgica. Ciclos evolutivos de las plantas proveedoras de resinas, que van a ocasionar cambios en las concentraciones de resinas. Microorganismos presentes en el entorno geogrfico.

 Factores climatolgicos.

3.3. Formas de presentacin. Puede presentarse en varias formas como: Cremas. Talcos. vulos. Supositorios. Tintura. Extracto fluido.

3.4. Indicaciones y uso en Estomatologa. Entre sus indicaciones fundamentales tenemos: 3.4.1. En Operatoria. Barniz para fondos. Limpieza de campo operatorio. 3.4.2. En Exodoncia. Despus de exodoncias traumticas. Cura de Alveolitis. Se puede utilizar en Tintura en Extracto. 3.4.3. En Endodoncia. Sedante previo a recubrimientos. Irrigar conductos. Diluido en agua destilada. Tratar fstulas. Extracto al 5%. 3.4.4. En Ciruga. Pre y post-intervenciones quirrgicas. 3.4.5. En Periodoncia. Asepsia del campo. Despus de destartraje. En forma de Tintura. Lavado de fosas. Control de placa. Como colorante. Hiperestesia dentinal. Tintura a ms del 10%.

3.4.6. En Prtesis. Indicada en el tratamiento de Estomatitis sub-protsica.