Manejo del paciente con

diarrea aguda
Dr. Pablo Bonvehí
Dra. Cecilia Santamaría
 Definición:
• Diarrea aguda
Menor a 15 días de
evolución
• Diarrea persistente
Mayor a 15 días
pero menor a 30 días
• Diarrea crónica
Mayor a 30 días de
duración.
 Causas:
Causas más frecuentes de diarreas agudas en pacientes previamente sanos:
BACTERIAS:
Salmonella
Campylobacter
Shigella
Escherichia coli 0157:H7
Clostridium difficile
VIRUS:
Calcivirus (Norovirus y relacionados)
Rotavirus
Adenovirus tipo 40 y 41
Astrovirus
PROTOZOA:
Cryptosporidium
Giardia
Cyclospora
Entamoeba histolítica
 Historia Clínica:
Datos clínicos relevantes:
1) Cómo y cuando comenzó la diarrea,
2) Características de la materia fecal,
3) Presencia de signos de disentería (fiebre,
tenesmo, moco o pus en la materia fecal)
4) Signos de deshidratación y otros signos
de gravedad clínica.
 Datos sugestivos del interrogatorio:
Patógeno: Dato epidemiológico sugestivo:

Staphylococcus aureus Carve porcina, vacuna, pollo, huevos.

Clostridium perfringens Carve porcina, vacuna, pollo, alimentos envasados en casa
Bacillus cereus Carve porcina, vacuna, arroz frito, vegetales.
E. coli enterohemorragica Carve porcina, vacuna, (sobre todo poco cocida como hamburguesas),
lechuga, leche, queso
E. coli enteroinvasiva Leche y queso
E. coli enterotoxigenica Viajeros
Salmonella Carve porcina, vacuna, pollo, huevos, leche, helados, vegetales, jugo
de naranja no pasteurizado
Campylobacter Pollo (poco cocido como en asados), leche cruda y quesos.
Shigella Vegetales
Yersinia Carne porcina o vacuna, leche, queso
Vibrio cholerae Ostras, frutos de mar poco cocidos.
Vibrio parahaemolyticus Frutos de mar crudos y ostras.
Listeria Carne porcina o vacuna, leche , panchos, ensalada de papa, helados.
 Interrogatorio:
El tiempo posterior a la ingesta en el que se
desencadenan los síntomas ha sido relacionado con
agentes etiológicos específicos:

• Dentro de las 6 horas
toxina preformada como por

ejemplo de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus

• Entre 8 y 16 horas
comienzan los síntomas asociados

al Clostridium perfringens

• Luego de las 16 horas
virus o bacterias como E. coli

enterotoxigénica o enterohemorrágica.
 Epidemiología:
Datos epidemiológicos a tener en cuenta:
1) viajes,
2) trabajo en guarderías,
3) consumo de comida “ no segura” (carnes
crudas, huevos, frutos de mar, leche o jugos no
pasteurizados),
4) haber tomado o nadado en aguas dulces no
tratadas, como lagos,
5) tener mascotas, o haber estado en el zoológico,
o estar en contacto con reptiles,
6) contacto con personas enfermas,
7) relaciones sexuales anales o contacto oral-anal.
 Diagnóstico
Estaría indicado estudiar al paciente cuando cumple
con 1 o más de los siguientes criterios:

• Diarrea profusa con signos de hipovolemia.

• Diarrea con moco o sangre.
• Fiebre ≥38.5ºC
• ≥6 deposiciones diarreicas diarias por 2 o más
días.
• Dolor abdominal severo.
• Uso reciente de antibióticos
• Hospitalizados
• Diarrea en el anciano (≥70 años) o
inmunosuprimido.
 Diagnóstico:
• Diarrea con sangre visible: Es poco frecuente. Pensar
en E. Coli 0157:H7, Shigella, Campylobacter,
Salmonella.

• Glóbulos blancos y sangre oculta en material

fecal: La sensibilidad como predictor de diarrea
inflamatoria ha variado entre un 20% y un 90%.

• Lactoferrina fecal: mas sensible y específico para el

diagnóstico de diarrea inflamatoria (90% y 100%
respectivamente). No está disponible en nuestro medio
en la actualidad.
 ¿Cuándo pedir coprocultivo?
Parece haber consenso en la necesidad y
utilidad de solicitarlo en las siguientes
circunstancias:

•Inmunocomprometidos
•Pacientes con diarrea inflamatoria
•Pacientes con diarrea severa
•Pacientes con diarrea sanguinolienta
•Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
en los cuales se pretende diferenciar
reagudización de la enfermedad de base vs
infección.
 Parasitológico seriado:
La Sociedad Americana de Infectología y de
Gastroenterología recomiendan solicitar éste estudio ante:

• Diarrea > 7 días (Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba

histolytica)
• Diarrea en viajeros (Giardia, Cryptosporidium y
Cyclospora)
• Diarrea en gente expuesta a niños en guarderías (Giardia
y Cryptosporidium)
• Diarrea en inmunosuprimidos
• En brotes transmitidos por el agua en la comunidad
(Giardia y Cryptosporidium)
• Diarrea sanguinolenta sin o con pocos GB en materia
fecal (amebiasis intestinal)
 Algoritmo diagnóstico:
Evaluar inflamación (fiebre, pus o sangre en MF)
y signos de deshidratación
Tratamiento sintomático

Severa
hipovolemia, > de 6 deposic/d x > 48 hs, sanguinolienta, inmunosuprmido,

> 70 años, dolor abdominal severo

Si No
Mejora
GB en MF, Coprocultivo, considerar cultivos especiales y No mejora
Toxina CD (ver texto)
Inflamatoria: Salmonella, Shigella, ECEH, C. Diff No inflamatoria: Norwalk,Rotavirus,
Campylobacter St aureus, Bac cereus,
Cl perfringens, Giardia
Considerar tratamiento empírico en:
Inmunosuprimidos, deshidratados, > 8 deposic/d, Tratamiento sintomático
sanguinolenta, síntomas x > 1 semana

Eventual tratamiento dirigido

 Tratamiento:
Hidratación
Medida con mayor impacto global.

Tratamiento antibiótico: Indicaciones:

• Diarrea del viajero: Alta probabilidad de que se
trate de E. coli enterotoxigénica u otra etiología
bacteriana,

• Tratamiento empírico para Giardia en diarreas

mayores a 7- 14 días con historia de viaje o
exposición a agua.

• Pacientes con diarreas febriles moderadas o

severas
 Tratamiento:
• Existe un incremento en la resistencia a
quinolonas en los agentes causales de diarreas
agudas.

• Deberían evitarse los antibióticos (y

antiperistálticos) en los casos en los que se
sospecha E. coli 0157 dado que aunque existe
evidencia contradictoria, parecería aumentar el
riesgo de desarrollar Síndrome Urémico
Hemolítico.
 Tratamientos específicos:
Shigella especies TMP-SMZ, 160 /800 mg c/ 12 hs x 3d o fluoroquinolonas x 3d. Alternativas:
ceftriaxona ; azitromicina
Salmonella no Generalmente no recomendado salvo severos o ancianos o con prótesis
tiphi valvular, uremia o cancer. Usar TMS-SMZ o quinolonas como anterior
Campylobacter Eritromicina 500 mg c/ 12 hs x 5 d
sp.
E. Coli

-Enterotoxigénica TMP-SMZ, 160/ 800 mg c/12 hs por 3 d o fluoroquinolonas x 3 d

-Enteropatogénica Igual a la anterior

-Enteroinvasiva Igual a la anterior

-Enterohemorra- No dar ATB ni antiperistálticos

gica
Aeromonas/ TMP-SMZ, 160/ 800 mg c/12 hs por 3 d o fluoroquinolonas x 3 d
plesiomonas
Yersinia sp Generalmente no requiere ATB. En bacteriemias tratar con combinación de
doxiciclina, aminoglucosidos, TMP-SMZ, o fluoroquinolonas
(Continúa de diapositiva anterior)

Vibrio cholerae O1 o O139 Doxiciclina, 300-mg dosis única, o quinolonas dosis

única, o TMP-SMZ 160/ 800 mg c/12 hs x 3 d
Clostridium difficile Suspender ATB cuando posible. Metronidazol VO, o
Vancomicina VO en graves (ver texto)
Giardia Metronidazol 500 mg C/ 8 hs x 3 d

Cryptosporidium species Generalmente no requiere tratamiento

Isospora species TMP-SMZ, 160/ 800 mg c/8 hs x 7-10 d

Cyclospora species TMP-SMZ, 160/ 800 mg c/8 hs x 7-10 d

Entamoeba histolytica Metronidazol, 750 mg c/8hs x 5–10 d,

 Consideraciones especiales en
diarreas nosocomiales:
• Carece de valor el coprocultivo o
parasicológico

• Se ha reportado que hasta el 20% de los

pacientes internados con antibióticos
desarrollan diarrea asociada a Clostridium
difficile.
 Clostridium difficile
Factores de riesgo:
• Principal
uso de antibióticos. Aunque la
ampicilina/ amoxicilina, la clindamicina,
cefalosporinas o fluoroquinolonas han sido los más
reportados, todos los antibióticos, incluyendo el
metronidazol han sido relacionados a la diarrea
asociada a Clostridium difficile.

• La residencia en centros de tercer nivel o

geriátricos.

• Algunos no tienen ningún factor de riesgo.

 Clostridium difficile
Episodios se clasifican en:
• Leves/ moderados
< 15.000 GB o
creatinina < x 1,5 basal
• Severos
> 15.000 GB o creatinina > x
1,5 basal
• Severos complicados
hipotenso,
shock, megacolon, perforación o colitis
severa en TAC.
 Clostridium difficile
Clínica y diagnóstico:
• Clínica inespecífica

• La mayoría de diarreas en pacientes tomando

ATB NO son por éste microorganismo.

• Obtener diagnóstico previo al tratamiento

mediante la búsqueda de toxina en MF (EIA
para toxina A y B) salvo en casos de
enfermedad severa o en inmunocomprometidos.
 Clostridium difficile
Tratamiento:
• Suspender el ATB siempre que sea posible.
• Casos leves a moderados: Metronidazol 500mg VO c/ 8
hs.
• Casos severos. Vancomicina VO 125 mg VO cada 6 hs.
• Casos severos complicados: Vancomicina VO 500 mg x
SNG / rectal c/ 6 hs + Metronidazol 500/ 750 mg IV cada
8 hs.
• Recurrencias leves: 1º
repetir medicación inicial.
2º
Vancomicina VO
• Evitar antiperistálticos.