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Del mtodo cientfico al clnico.

Consideraciones tericas Roberto Hernndez Hernndez1 Resumen El mtodo cientfico es un mtodo general, constituido por varias etapas necesarias en el desarrollo de toda investigacin cientfica. Es la forma de abordar la realidad y estudiar los fenmenos de la naturaleza, la realidad y el pensamiento para descubrir su esencia y sus interrelaciones. El mtodo clnico es la aplicacin particular del mtodo cientfico, y en las condiciones econmicas actuales resulta vital en aplicacin por las ventajas que reporta desde ese punto de vista, as como tambin por el bienestar del paciente. DeCS: METODOS; ENSAYOS CLINICOS; CIENCIA; FILOSOFIA MEDICA; INVESTIGACION; EDUCACION EN SALUD; INVESTIGACIONES/educacin; RECOLECCION DE DATOS. Subject headings: METHODS; CLINICAL TRIALS; SCIENCE; PHYLOSOPHY, MEDICAL; RESEARCH; HEALTH EDUCATION; RESEARCH PERSONNEL/education; DATA COLLECTION. En ocasin de discutir un caso en una reunin del servicio, un profesor me dijo: "Tienes conocimientos, pero te falta algo", y en esa misma ocasin un compaero de curso, me dijo: "No te perdono que no hayas planteado tal y tal sndrome". Si hubiera seguido su consejo habra llegado al diagnstico, pues en este caso por dems difcil, era ese el sentido del ejercicio. Muchos aos despus supe que no haba empleado el mtodo clnico, como fue sealado a tiempo por mi profesor y reiterado por un condiscpulo. ltimamente, mientras examinaba a unos alumnos que deban realizar un examen prctico (confeccin de una historia clnica y la discusin del caso), pude observar ntidamente dnde estaban las dificultades que le impedan llegar a la realizacin del ejercicio de forma satisfactoria, para lo cual supuestamente se haban preparado y que resuma la labor de todo un curso: esta dificultad estaba dada por la no aplicacin de mtodo clnico. Por tal motivo, con este trabajo queremos esbozar esta temtica de tanto inters para la formacin de los profesionales de la medicina, y para ello

vamos a realizar una revisin histrica de la metodologa cientfica y su aplicacin en las ciencias particulares, as como tambin demostrar la vigencia del mtodo clnico como derivacin del mtodo cientfico. Desarrollo Cuando se habla de Ciencia se habla tambin de Historia. Antes del esplendor de la cultura griega, all fueron conocidos de forma directa los conocimientos de la ciencia oriental, y ellos adaptaron y perfeccionaron instrumentos y costumbres de Egipto y Babilonia. Los conocimientos en Matemticas y Astronoma, se desarrollaron tericamente en Grecia, pues antes tenan un carcter emprico. Tomaron de otros pueblos, tanto los conocimientos como los mtodos, y el primer mtodo del conocimiento fue sin dudas la observacin-natural. El experimento fue utilizado por Arqumedes, pero no se tom como mtodo emprico generalizado, por los filsofos de la poca. La ciencia era ejercida por hombres de la clase dominante, que despreciaban el trabajo manual, y lo consideraban como propio de las clases inferiores, por lo que entonces la prctica no se consideraba dentro del conocimiento cientfico. El anlisis y la sntesis como mtodos tericos al parecer no existan en el pensamiento griego, pero es contradictorio, pues no es posible la induccindeduccin sin el anlisis y la sntesis. En Grecia durante 10 siglos aparece con gran influencia el pensamiento de Platn, mediante San Agustn y luego por Toms de Aquino, con su obra La Suma Teolgica1. Al inicio la gestin de la Iglesia fue positiva, ya que conserv un gran conocimiento de la antigedad, pero luego provoc un estanco de las ciencias. "Y cuando tras la tenebrosa noche de la Edad Media, renacen de pronto las ciencias, con fuerza insospechada y con la celeridad del milagro, es una vez ms la produccin la que lo provoca".2 Despus del oscuro perodo en que se sumi Europa, surge una figura colosal, Galileo (1564-1642) que utiliza el experimento integrado a la teora como medio del conocimiento. Galileo es considerado como el padre de la metodologa cientfica moderna. El rasgo distintivo de la ciencia griega consisti en teoras generales, en su carcter preferentemente racional. No es sorprendente que las realizaciones

ms importantes de los griegos estn relacionadas con las ciencias deductivas. El mtodo axiomtico surgi en la matemtica de la antigedad, como uno de los medios de superacin de la crisis de sus fundamentos.3 El mtodo cientfico Mtodo: "Puede definirse como un proceso sistemtico que lleva a conocer la realidad objetiva, mediante aproximaciones sucesivas. El mtodo cientfico utiliza medios que permiten profundizar y perfeccionar el conocimiento adquirido a travs del tiempo como consecuencia del propio desarrollo de la ciencia."1 El mtodo cientfico es un mtodo general, constituido por una serie de etapas necesarias en el desarrollo de toda investigacin cientfica. Es la forma de abordar la realidad y estudiar los fenmenos de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento con el propsito de descubrir su esencia y sus interrelaciones, pero no sustituye a la experiencia, la inteligencia o al conocimiento. Etapas del mtodo cientfico 1. El primer acercamiento es la observacin del objeto, obtener la mayor informacin sobre el universo, utilizando los mtodos empricos del conocimiento. 2. Debido a la observacin se formulan preguntas que permiten iniciar o continuar el conocimiento del objeto, aqu se expresa el problema cientfico que no est resuelto por la ciencia. 3. Se formulan suposiciones y conjeturas sobre la solucin del problema. Una hiptesis es una supuesta verdad, no comprobada hasta ahora en la experiencia, siendo corregible a la luz de los nuevos conocimientos aparentemente lgicos.4 4. La demostracin o verificacin, es el proceso donde se somete a constrastacin las hiptesis. Este proceso puede realizarse a travs del experimento de investigaciones no experimentales, pero siempre las hiptesis debern ser sometidas a pruebas fuertes, pruebas duras, y el regreso a la prctica permitir comprobar o refutar lo que hemos investigado.5 "De la contemplacin viva al pensamiento abstracto, de este a la prctica, tal es el camino dialctico del conocimiento de la verdad objetiva".6 Si las hiptesis no se comprueban, se puede formular otra menor. La negacin de la hiptesis es tambin un avance del conocimiento cientfico. Si la hiptesis se

comprueba debe darle una solucin parcial o total al problema, hay que determinar en qu terreno vale la hiptesis comprobada; a partir del nuevo descubrimiento se generan leyes, teoras que permiten resolver otros problemas o comprender otros fenmenos al inicio aparentemente inconexos, o tambin formular nuevos problemas originados por la investigacin.7 "Entonces se debe comunicar a la comunidad cientfica internacional el resultado de la investigacin, es un principio inexorable de cada investigador, permitiendo que en cualquier parte del mundo se pueda poner a prueba la comprobacin realizada, y reproducirla si las condiciones son iguales".8 Mtodos y procedimientos "El mtodo es el procedimiento para resolver en cierto orden una determinada tarea terica o prctica. Antes de cumplir determinada tarea prctica el hombre traza acciones en esa direccin, y elige el procedimiento o sistema de ellos con el cual se propone lograr el objetivo. Los mtodos son las vas, los procedimientos que crean las formas para lograr conocimientos verdaderos".9 Pero toda investigacin utiliza tcnicas o procedimientos especficos que permiten realizar el control y tratamiento de las variables bajo estudio, el mtodo es equivalente a caminar hacia algo. El mtodo cientfico es la forma de abordar la realidad y estudiar los fenmenos de la naturaleza, la realidad y el pensamiento, con el propsito de descubrir su esencia y sus interrelaciones, pero no sustituye la experiencia, ni la inteligencia, ni el conocimiento. Un mtodo es un procedimiento para tratar un conjunto de problemas, pero a su vez, cada problema requiere un conjunto de mtodos o tcnicas especiales. Cada mtodo especial de la ciencia es relevante para algn estadio particular de la investigacin cientfica. En cambio, el mtodo general de la ciencia, es un procedimiento que se aplica al ciclo entero de la investigacin en el marco de cada problema de conocimiento. El mtodo cientfico est muy lejos de ser infalible y de no necesitar un constante perfeccionamiento, el mtodo cientfico es perfectible, no se puede esperar que pueda sustituir a la inteligencia, dictar reglas y procedimientos. La metodologa cientfica es capaz de dar indicaciones y suministrar de hecho medios para evitar errores, pero no puede suplantar a la creacin original, y

menos evitar errores. Las reglas cientficas tampoco son infalibles, pero no existen otras para sustituirlas y obtener los propsitos de la ciencia, la construccin de modelos conceptuales, con la mayor verdad posible. La aplicacin del mtodo cientfico, por lo tanto, solo da aproximaciones a la verdad, no da resultados perfectos, ni acabados para siempre. En el mtodo cientfico se integran mtodos universales que estn representados por la Filosofa Materialista Dialctica, como metodologa de todas las ciencias, mtodos generales que son utilizados por todas las ciencias como lo es el mtodo estadstico, la tcnica del muestreo, y los mtodos particulares propios de cada ciencia. La integracin de los mtodos antes mencionados es lo que se puede llamar mtodo cientfico. No podemos olvidar nunca los mtodos universales, que son los mtodos filosficos, y con frecuencia se produce el error filosfico en las ciencias particulares; sobran los ejemplos para sealar a investigadores que han cometido errores filosficos. El mtodo clnico y el epidemiolgico Todas las ciencias tienen su propio mtodo. El mtodo toma el nombre de la ciencia, por lo que en clnica, ser el mtodo clnico; en epidemiologa, el mtodo epidemiolgico; en estadstica, ser el mtodo estadstico, pero todas estas particulares parten del mtodo general, el cientfico.10 El mtodo clnico y el epidemiolgico son muy similares, solo cambia el objeto de estudio. En el primero se estudian las particularidades del hombre enfermo, mientras que para el epidemiolgico el objeto sern los problemas de salud y enfermedades de las colectividades humanas (anexo). El mtodo clnico no es ms que la aplicacin particular del mtodo cientfico, por lo que se hace necesario su manejo para lo cual se necesita una preparacin previa; no basta la acumulacin de conocimientos, sino la adecuada utilizacin de estos, as como la vinculacin con la prctica. Es necesario precisar toda una serie de elementos, lo que redundar en un conocimiento ms acabado, parte inseparable de la ciencia. No todo conocimiento cientfico es ciencia; en este se resume la sistematicidad, pero el uso del mtodo es lo que facilita las leyes y las teoras, que son los instrumentos que nos permiten, mediante la generalizacin, la aplicacin de dichos conocimientos. Estos a su vez se verifican en la prctica,

y de este ir y venir de lo concreto a lo abstracto, del conocimiento extrado de la prctica, llevado al plano de la abstraccin y luego su utilizacin en la prctica, as es como se va conformando la ciencia. Esta es la esencia del verdadero conocimiento cientfico. En das pasados en la clausura de un congreso cientfico, el orador sealaba: "Si la apariencia y la evidencia coincidieran, no habra que hacer ciencia". Luego, es evidente que hay que utilizar las herramientas del pensamiento (cientfico) para hacer ciencia. Esto, que a simple vista nos parece tan sencillo, se complica innecesariamente por personas que no saben utilizar estas herramientas, lo que trae por consecuencias que un caudal de conocimientos se les escape de las manos. Es funcin del educador, llevar a nuestros educandos por el camino que les permita una mejor utilizacin de los recursos, cualesquiera que estos sean, para conseguir los objetivos propuestos, tomando en consideracin que estos no solo se circunscriben a determinadas tareas, sino que en la solucin de los problemas en forma escalonada se logran propsitos ms elevados que respondan a exigencias de la sociedad, a la cual nos debemos. Entre el conocimiento cotidiano y el cientfico median algunas diferencias. Si bien uno nos sirve para la subsistencia, para fines prcticos, no necesariamente nos permite alcanzar metas ms complejas o difciles, cuyas soluciones no tenemos al alcance de la mano por ser inusuales para nuestro nivel de desempeo, a pesar de la experiencia acumulada. Sera nefasto negar que la ciencia se nutre de la experiencia, pero no puede olvidarse que a travs de ella hay mucha experiencia negativa tambin. Donde es factible la aplicacin de este principio, donde tiene mayor significacin, es en el ejercicio diario de la medicina. La medicina es de todas las ciencias particulares, una de las que ms exige dedicacin plena, dura toda la vida y se renueva constantemente, lo que obliga a un mayor sacrificio de forma permanente. Unido con esto est la enseanza de dicha ciencia desde tiempos remotos, pero no son los mismos tiempos, ni las mismas caractersticas de la sociedad, lo que exige un enfoque diferente y nuevo hasta en sus mismas races, convirtiendo el problema en un acertijo constante, donde la solucin de los problemas crea a su vez nuevos problemas en cuya solucin se produce una sinfona interminable. Entre las formas de encarar el problema est la necesaria utilizacin de la metodologa cientfica, que nos permite abordar la temtica con mayor economa de recursos Por qu precisamente la aplicacin de la dialctica

materialista para abordar este problema? Existen otras formas de abordar esta problemtica? Hay otras herramientas que podamos utilizar? "Cuando no sepas a donde vas, vrate a ver de dnde vienes," reza un proverbio africano. Por tal motivo considero que, si se ha sido educado en las ms firmes concepciones del pensamiento materialista, no se puede pensar de otra manera sin traicionar en primer lugar a ese modo de pensar y actuar que responde a la sociedad de la cual formamos parte. No se llega a ninguna meta, si antes no tenemos al menos la idea de lo que queremos, tampoco creo que dicha meta surge por amor al arte; creo que en los tiempos actuales hay que dar a la sociedad todo lo que podamos aportar, y siempre redundar en un renuevo constante en nosotros mismos. "Educar slo podr quien sea un evangelio vivo", por lo que se necesita no solo conocimientos cientficos, sino los valores que conlleven su real utilizacin. No puede dejarse al lado del camino las diversas consideraciones que se presentan y que es necesario sortear para lograr un propsito determinado. Ahora bien, si uno no sabe lo que busca, ser difcil que lo encuentre. Dentro de las categoras filosficas no hay que dejar de lado las del espacio y el tiempo como pretenden otros. Nada hay que no est enmarcado en estas categoras, por tal motivo para enfocar la metodologa clnica en nuestro tiempo, en que se producen una gran cantidad de descubrimientos, se reduce el tiempo de aplicacin de los conocimientos de las ciencias bsicas, las comunicaciones, los viajes, as como el hecho indiscutible del aumento del nmero de cientficos, hace que los conocimientos envejezcan tan pronto salen al pblico; los libros, por ejemplo, una vez publicados ya son viejos, poco actualizados. Si tomamos en cuenta la rapidez con que se renueva el caudal de informacin que se obtiene en nuestros das, se hace imposible dominar cualquier rama del saber en la actualidad. Por otra parte se seala que la prdida de informacin en cierto y determinado tiempo no se recupera en un nmero de aos, por lo que no puede ser utilizada en forma oportuna, llevando a un callejn sin salida y creando cierta ansiedad y no menos confusin. Sin embargo, dnde se encuentra el centro de la cuestin no lo sabemos, pero es capital desatar este nudo gordiano si queremos seguir adelante. Hay varias vas, para la que propongo que un buen comienzo y una buena educacin nos prepara para alcanzar los objetivos que no dependen de un solo individuo sino de la colectividad. La inteligencia ms preclara no es superior a la inteligencia colectiva, y los hombres llegaron a la conclusin hace muchos aos que el espritu gregario responde a una necesidad. Hoy se asume que, a diferencia de muchos aos

atrs, el pensar en colectivo es lo que da lugar a la solucin de problemas que se asuman individualmente. La poca de los grandes pensadores solitarios pas a un segundo plano, si tenemos en cuenta que ello responde a la sociedad en que se desarrolle el individuo. En las sociedades donde se exalta el individualismo no es preciso el pensar colectivo, pues se premia al individuo en detrimento de la sociedad, y donde prima el concepto elitista, que unos pocos dilapidan los recursos de la mayora. Las nuevas tcnicas de direccin descansan sobre bases cientficas, radican sobre todo, en el razonamiento colectivo. Fueron necesarios muchos aos a travs del desarrollo de la humanidad para llegar a estas conclusiones. Ahora nos toca ensear cmo se razona en colectivo, y que el fruto de este estilo de trabajo nos permita lograr mejores resultados en la aplicacin prctica de los problemas, y que estos a su vez generen conocimientos que se retroalimenten, y traern en suma la espiral que forma parte del desarrollo cientfico y por tal motivo de la sociedad en su conjunto. El aprendizaje del pensamiento en colectivo conlleva que se realice en la prctica, pues nos parece que es en este proceso donde mejor podemos inferir la enseanza del precepto que nos ensea que de la experiencia se obtiene el conocimiento, el cual se transforma en el pensamiento abstracto por el proceso de generalizacin, y de ah a su aplicacin prctica para su verificacin, tal es el proceso que nos lleva a la obtencin del conocimiento cientfico. Pretendemos demostrar que en la aplicacin de estos principios, con las herramientas a nuestro alcance, podemos lograr las metas propuestas, que es la formacin de profesionales capaces de responder a las exigencias de nuestro sistema social. Se hace necesario en nuestros das, en la enseanza superior, que la relacin profesor-alumno sea interactiva, donde se "aprenda a aprender". El proceso docente-educativo, sujeto tambin al desarrollo de la ciencia, exige una actualizacin a tono con los nuevos tiempos. Hay que utilizar las vas ms econmicas que permitan una mejor utilizacin de los recursos, lo que a su vez repercute en una mayor disposicin de las mismas, que permite una mejor dedicacin a los gastos donde se incluyen a todos los miembros de la sociedad, con la riqueza mayor que es la inteligencia de nuestro pueblo. Tenemos la obligacin moral de utilizar este recurso de la mejor manera posible, y no queda ms remedio que investigar en todas las ramas, incluyendo las ciencias bsicas, las llamadas ciencias puras, donde se elaboran las teoras

y las leyes, condiciones de pensamiento abstracto para su utilizacin en el menor tiempo posible, como reclaman los tiempos actuales. En nuestro estudio vemos como una necesidad la utilizacin del mtodo clnico, pues reduce el tiempo en la consecucin del diagnstico, lo cual determina el uso de los complementarios y esto lleva a su mejor utilizacin, y de una forma ms racional pues se acorta el tiempo de realizacin; no se hacen de esta manera exmenes innecesarios, que adems del costo econmico, traen ms molestias al individuo, la realizacin de procederes que dada la complejidad tecnolgica encarecen su realizacin, sin dejar a un lado la situacin econmica de nuestro pas. La utilizacin de los recursos en estas circunstancias se hace ms difcil, en tanto se revierten en beneficio de nuestra sociedad, donde el pueblo en su conjunto es el destinatario sin excepciones insultantes en tan delicado tpico que prestigia a nuestro sistema social. Existe un elemento adicional, y es el de brindar la solidaridad a los pueblos del mundo cuya nica opcin es nuestra ayuda, al no disponer del recurso ms valioso que es el recurso humano. Cuando se vulneran los mtodos a utilizar, se producen una serie de trastornos. Hay que destacar en la aplicacin de estos mtodos, que el mtodo clnico como derivacin particular del mtodo cientfico, tiene vigencia en la medida que se tecnifica la sociedad. Por los elementos antes expuestos, los pases ms ricos no pueden prescindir del mismo; por tanto esta enseanza es vlida para los pases ms pobres. Los adelantos actuales nos demuestran que no pueden huir del mtodo, la ciencia necesita de la sistematicidad en cualquiera de sus ramas para su avance. Podemos concluir nuestro trabajo sealando que sin mtodo cientfico no hay ciencia, y sin ciencia no hay mtodo cientfico, se dan como una unidad inseparable y funcionan en plena armona. El mtodo clnico por su parte no ha perdido su vigencia, menos an en las condiciones actuales de nuestro pas. Anexo Comparacin Concepto epidemiolgico Objeto de estudio entre Mtodo clnico mtodos Mtodo Los problemas

El hombre enfermo.

de salud Investigacin de interaccin antecedentes afectada.

de la Antecedentes personales, enfermedad-poblacin antecedentes de la enfermedad antecedentes Examen fsico general general de algunos del enfermo, examen por aparatos y Diagnstico clnico

comunidad. Historia de la en el rea actual, familiares. Inspeccin servicios en particular. sistemas. Hiptesis

Exmenes inmediatos del rea en

Hiptesis epidemiolgica.

presuntivo. Medidas generales Tratamiento inicial Medidas preventivas, aislamiento, proteccin de los que inmediatas paliativo, alivio, no se han enfermado y vacunacin si procede. sedacin, proteccin del enfermo. Investigacin de Exmenes clnicos, Exmenes de laboratorio de higiene y epidemiologa, confirmacin rayos X y otros muestras del medio, investigaciones de comprobacin con complementarios grupos de control. necesarios. Conclusin epidemiolgico Diagnstico clnico Diagnstico definitivo. Control de control permanente erradicacin y educacin enfermedad. educacin

definitivo. Medidas definitivas Tratamiento focos, medidas preventivas medicamentoso, eliminacin, al paciente sobre la quirrgico, higinicode la comunidad sobre la diettico y enfermedad.

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