Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1
NEUMONÍAS ASOCIADAS AL ÁMBITO y CUIDADOS DE LA SALUD
(NACS)
Introducción
La neumonía que se adquiere en el ámbito hospitalario representa una
importante causa de morbimortalidad, prolonga la internación de los pacientes e
incrementa los costos en salud.
Definición
La neumonía se la puede clasificar en asociada o no asociada a la ventilación
mecánica (NAV o NoNAV).
2
La NAV se la define como la neumonía que aparece después de 48 a 72 hs de
la intubación endotraqueal.
La NoNAV es aquella que se presenta después de las 48 hs de internación y
que no estaba incubándose al momento del ingreso.
Sin embargo, los pacientes con neumonía de comienzo temprano que tienen
antecedentes de uso previo de antibióticos o internación dentro de los 90 días
deberían ser considerados como colonizados por microorganismos
multirresistentes y por lo tanto deberían ser tratados como los pacientes con
neumonía de comienzo tardío.
Es por ello que para definir la neumonía se utilizan criterios clínicos, radiológicos
y microbiológicos.
3
Criterios clínicos (signos/síntomas), al menos uno de los siguientes:
- Fiebre (>38°C) sin otra causa aparente
- Leucocitos (<4.000 mm3 ó > 12.000 mm3)
- Para los adultos >70 años, alteración del sensorio sin otra causa
Más
Al menos 2 de los siguientes:
- Características del esputo: aparición de esputo purulento o cambios en
las características del mismo o aumento en el volumen o en la necesidad
de aspiración
- Nueva tos o empeoramiento de la misma, o disnea o taquipnea
- Cambios en la auscultación (rales)
- Empeoramiento de la gasometría o aumento de los requerimientos de
oxígeno o incremento en la demanda del ventilador.
Criterios radiológicos
- Pacientes sin enfermedad subyacente que tengan 1 ó más Rx de tórax
con:
• Infiltrado nuevo o progresión y persistencia del ya existente, o
• Consolidación, o
• Cavitación
- Pacientes con enfermedad subyacente que tengan 2 ó mas Rx de tórax
con:
• Infiltrado nuevo o progresión y persistencia del existente, o
• Consolidación, o
• Cavitación
4
En los huéspedes inmunocomprometidos, se deben considerar además, los
siguientes criterios:
- Criterios clínicos, al menos 1 de ellos
- Fiebre (>38°C) sin otra causa aparente
- Para los adultos >70 años, alteración del sensorio sin otra causa
- Características del esputo: nuevo comienzo de esputo purulento o
cambios en las características o aumento en el volumen o de la
necesidad de aspiración
- Nueva tos o empeoramiento de la misma, o disnea o taquipnea
- Cambios en la auscultación (rales)
- Empeoramiento de la gasometría o aumento de los requerimientos de
oxígeno o incremento en la demanda del ventilador.
- Hemóptisis
- Dolor pleurítico
5
- oxigenación
- infiltrados radiológicos
- cultivos semi-cuantitativos y técnica de gram para los aspirados
traqueales.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo es la ventilación mecánica.
La ventilación no invasiva (VNI) es una alternativa interesante para aquellos
pacientes con exacerbación de la EPOC, hipoxemia aguda e insuficiencia
respiratoria, y para algunos pacientes inmunosuprimidos con infiltrados
pulmonares e insuficiencia respiratoria.
6
- El motivo de internación: quemados, trauma, enfermedad del sistema
nervioso central, cirugía toraco-abdominal, alteración del estado de
conciencia, broncoaspiración, enfermedad pulmonar crónica subyacente.
- Los mayores de 70 años
- Los cambios de los circuitos del ventilador dentro de las 24 horas
- La profilaxis del sangrado por stress con cimetidina con o sin antiácidos.
- El uso de antimicrobianos.
- La utilización de sondas nasogástricas
- La realización de broncoscopía reciente.
-
Se pueden considerar además, factores de riesgos intrínsecos y extrínsecos,
prevenibles y no prevenibles:
7
La intubación orotraqueal y orogástrica, se prefieren a la intubación nasotraqueal
y nasogástrica, especialmente para prevenir la sinusitis nosocomial y reducir el
riesgo de NAV.
La aspiración continua de las secreciones subglóticas puede reducir el riesgo de
NAV temprana.
8
infecciones por cocos gram positivos, especialmente por S. aureus están
aumentado su incidencia.
Métodos diagnósticos
Estudios por imágenes
La radiografía de tórax es fundamental para evaluar a los pacientes con
neumonía asociada a los cuidados de la salud, aunque su sensibilidad y
especificidad es muy limitada.
En los pacientes con NAV la presencia del infiltrado alveolar, el broncograma
aéreo, el nuevo infiltrado y el empeoramiento o progresión de los infiltrados
previos, tiene una sensibilidad del 50% al 100%. Es de utilidad para definir la
severidad de la neumonía y las complicaciones como derrame pleural o
cavitaciones.
Se deben plantear diagnósticos diferenciales que puedan producir imágenes
radiológicas similares a las neumonías tales como atelectasias, distress, embolia
pulmonar, hemorragia alveolar, edema agudo de pulmón, bronquiolitis
obliterante, toxicidad por fármacos, etc.
La tomografía de tórax puede ayudar a la confirmación radiológica.
9
En la NACS, la muestra de esputo no es una muestra significativa ya que
informa sobre los microorganismos que están colonizando la orofaringe del
paciente.
El aspirado traqueal es uno de los métodos no invasivos más utilizado. La
sensibilidad es alta (85%) pero su especificidad es del 65%. Se considera que la
muestra es representativa cuando contiene más de 25 polimorfonucleares y
menos de 10 células epiteliales por campo con 100 aumentos, siendo el punto
de corte ≥105 a ≥106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiológicamente
significativo.
En los últimos años, se han evaluado procedimientos no invasivos de lavado
broncoalveolar (BAL) a ciegas o cepillado a ciegas, que demostraron tener la
misma sensibilidad y especificidad que los realizados con técnica
fibrobroncoscópica.
El BAL a ciegas o miniBAL consiste en la introducción a ciegas de un catéter en
la vía respiratoria que se enclava en un bronquio distal con la instilación de
solución fisiológica y la posterior aspiración. El punto de corte considerado
representativo es de ≥103 a ≥104 ufc/ml y el del cepillado a ciegas es de ≥103
ufc/ml. Estos métodos a ciegas son más económicos que los estudios
fibrobroncoscópicos y pueden ser más accesibles.
Los métodos que involucran a las técnicas fibrobroncoscópicas como el cepillo
protegido, el lavado broncoalveolar (BAL) y el BAL protegido, tienen una
sensibilidad y especificidad entre el 70% al 100% y entre el 60% al 100%,
respectivamente. Estos métodos son procedimientos invasivos que pueden tener
complicaciones de sangrado, hipoxemia y arritmias, entre otras.
Hemocultivos
Se recomienda realizar hemocultivos x 2 ante la sospecha de neumonía. La
sensibilidad es menor al 20% pero el valor predictivo positivo es del 80%.
Otros métodos
La presencia de fibras elásticas en las secreciones respiratorias, un marcador de
la destrucción del parénquima pulmonar, tiene una sensibilidad de 32% y una
especificidad de 72% en el diagnóstico de NAV.
La procalcitonina y la proteína C reactiva (PCR) se han propuesto para
identificar a las causas de SIRS por neumonía, de las otras causas de SIRS.
La sensibilidad del método es del 41% y su especificidad del 100% para la
procalcitonina.
El inicio del tratamiento antibiótico, después de la toma de los cultivos, debe ser
precoz y adecuado.
Este debe cubrir a más del 90% de los microorganismos prevalentes y es por
ello importante conocer la epidemiología local.
El tratamiento antibiótico inadecuado es aquel con pobre actividad in vitro contra
los microorganismos causantes de la infección en el sitio de la misma y como
asía también el retraso del inicio del tratamiento adecuado que se asocia a
mayor mortalidad.
En diferentes estudios se demostró que el retraso del inicio de los antibióticos se
asocia a mayor mortalidad (69.7 versus 28.4%; p= 0.001). Siendo el principal
factor el no prever la cobertura de los MOR.
Tres variables se han asociado para predecir la etiología de la NAV por MOR:
- Duración de la VM mayor a 7 días (OR 6)
- Uso previo de antibióticos (OR 13.5)
- La utilización de antibióticos de amplio espectro como cefalosporinas de
3ra generación, fluoroquinolonas y/carbapenemes (OR 4)
12
El tratamiento para Acinetobacter spp. es limitado, ya que varios antibióticos
tienen resistencia natural. En cada institución los patrones de resistencia son
diferentes. En un estudio realizado en el país, colistín demostró 100% de
sensibilidad. Se publicaron trabajos en los que observaron eficacia del
tratamiento con eventos adversos aceptables, siendo el principal la
nefrotoxocicidad.
14
Estrategias de prevención de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica (NAV)
Medidas generales
• Educación del personal de salud
• Especialmente sobre la epidemiología y las guías de
procedimientos para la prevención de la NACS.
• Vigilancia activa de la infección y de la microbiología
• Esto permitirá la detección precoz de los brotes, además de
conocer la prevalencia de los microorganismos y sus perfiles de
resistencia.
• Las tasas de NAV se expresan por 1000 pacientes/día de
ventilados (Nº NAV/ pacientes ventilados en el mes por 1000).
• Salvo determinadas situaciones que puedan ser consideradas por
los responsables de la prevención y el control de las IACS, en
general no se recomienda los cultivos rutinarios de los pacientes,
de los equipos o de las derivaciones utilizados.
• Disponer de suficiente personal de enfermería y kinesiología, acorde al
número de camas de la UCI, entrenados además en el manejo de la
ventilación mecánica.
• Prevención de la transmisión de microorganismos
• Precauciones estándares
Adherencia al lavado de manos
• Utilización de ventilación no invasiva (VNI) siempre que sea posible
• Minimizar la duración de la VM
Medidas específicas
• Estrategias para prevenir la aspiración
• Mantener la cabecera de la cama entre 30º y 45º
• Evitar la distensión gástrica
• Evitar la extubación y reintubación no planeada
• Succión subglótica.
• Mantener la presión del manguito del tubo endotraqueal al menos
con 20 cm H2O.
• Estrategias para reducir la colonización aerodigestiva
• Se prefiere la intubación orotraqueal a la nasotraqueal, ya que esta
última favorece la sinusitis que incrementa el riesgo de NAV.
• Evitar los bloqueantes H2 y los que inhiben la bomba de protones,
para aquellos pacientes sin alto riesgo de desarrollar úlceras o
gastritis por stress.
15
• Limpieza de la cavidad oral con solución antiséptica.
• Cuidados de los pacientes traqueostomizados
Mantener el traqueostoma en condiciones asépticas
Los recambios deben realizarse con técnica aséptica
No se recomienda la aplicación de antibióticos tópicos
peritraqueostoma
• Aspiración de secreciones
No hay diferencias entre los sistemas de aspiración abiertos
o cerrados.
En los sistemas abiertos los catéteres de aspiración deben
ser estériles y de un solo uso
Las soluciones que se instilan deben ser estériles.
• Estrategias para minimizar el riesgo de contaminación de los equipos
• Las tubuladuras o circuitos externos no requieren ser recambiados
sistemáticamente, salvo que haya sangre o agua acumulada en las
tubuladuras. Se demostró disminución en la incidencia de NAV
cuando se realizaban espaciadamente o con el cese de la VM.
• Los fluidos para la humidificación deben ser estériles.
• Esterilización, decontaminación y mantenimiento de los equipos
respiratorios
16
Bibliografía
1. Luna CM, Monteverde A, Rodríguez A, Apezteguía A y col. Neumonía
intrahospitalaria: guía aplicable a Latinoamérica preparada en común por
diferentes especialistas. Arch Bronconeumol 2005;41(8): 439-456.
2. Tablan O, Anderson L, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. GUIDELINES FOR
PREVENTING HEALTH-CARE-ASSOCIATED PNEUMONIA, 2003.
Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee
3. Susan E. Coffin, MD, MPH; Michael Klompas, MD; David Classen, MD,
MS; Kathleen M. Arias. Strategies to Prevent Ventilator-Associated
Pneumonia in Acute Care Hospitals. Infect Control Hospital Epidem
2008;29 (suppl1): S31-S40
4. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of
health care–associated infection and criteria for specific types of infections
in the acute care setting. Am J Infect Control 2008;36:309-32.
5. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of
Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-
associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.
6. Rea-Neto A, Youssef NC, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM et al.
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the
literature. Critical Care 2008, 12:R56
7. Koenig SM, Truwit JD. Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis,
Treatment, and Prevention. Clin Microbiol Rev 2006;19 (4): 637-657
8. Hiramatsu K, Niederman M. Health-Care-Associated Pneumonia. Chest
2005;128;3784-3787
17