DESCRIPCIN DE LOS DIFERENTES MODELOS SANITARIOS: El concepto de modelo sanitario corresponde al mbito de la poltica y la sociologa y engloba la definicin de prestaciones

que se van a dar; poblacin receptora de las mismas; financiacin; actuaciones y competencias de salud pblica y autoridad sanitaria; criterios de planificacin y gestin sanitaria...... Se reconocen tres modelos sanitarios puros: liberal, socialista y mi to. !os sistemas sanitarios son los instrumentos operativos de que se dotan los diferentes pases para cumplir con sus "modelos# tericos dise$ados por la autoridad poltica y en la prctica %abitual es frecuente la confusin entre modelo &teora' y sistema &prctica'. (ntes de anali)ar los modelos sanitarios puros creemos interesante reali)ar algunas consideraciones previas sobre los sistemas sanitarios como variantes de sistemas sociales &*ield' y comentarios sobre cuestiones comunes para todos ellos. El sistema social fue definido por +arssons como "al con,unto de relaciones sociales, estructuras y estratificaciones sociales de la sociedad#. Sus componentes ms destacados son las llamadas "funciones sociales#, o con,unto de actividades dirigidas a satisfacer las necesidades de la sociedad, y las instituciones o estructuras que tienen por finalidad desempe$arlas. -ndependientemente del tiempo, el lugar y las caractersticas generales del sistema social, aparecen como una de las instituciones, y funciones sociales ms constantes y de mayor comple,idad las relacionadas con la atencin a la salud, las cuales conforman lo que podemos denominar "sistema sanitario#. .esde la perspectiva de la sociologa, *ield %a definido el sistema sanitario como el con,unto de mecanismos sociales cuya funcin es la transformacin de recursos generali)ados en productos especiali)ados en forma de servicios sanitarios de la sociedad. +or otra parte la /rgani)acin 0undial de la Salud &/0S' lo %a definido ms recientemente como "un con,unto de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los %ogares, los lugares de traba,o, los lugares pblicos y las comunidades, as como en el medio ambiente fsico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines. 1omo vemos, la definicin de la /0S es una definicin muy amplia, que permite que los tentculos de los sistemas sanitarios lleguen casi a cualquier parte, en su misin de conseguir incrementar los niveles de salud en todos los aspectos y situaciones de la persona, aislada y2o en sociedad y se corresponde con el concepto de salud de la /0S &3456': "estado de completo bienestar fsico, metal y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades#. !os sistemas sanitarios se convierten as en uno de los ms importantes indicadores para anali)ar el estado de bienestar de una sociedad y su nivel de desarrollo 7odos los sistemas sanitarios son adems comple,os y slo parcialmente descriptibles, dado el elevado nmero de componentes y la falta de informacin

adecuada sobre algunos de estos sistemas y sus componentes. (lgunos autores llegan a compararlos con la ca,a negra de una comple,a mquina con funcionamiento desconocido. !os sistemas sanitarios son adems abiertos e interrelacionados con factores determinantes de otros sistemas, como el poltico, el fiscal o el educativo; En este sentido todos los responsables de los sistemas sanitarios demandan que el poltico priorice el inter8s por el sistema sanitario correspondiente, dedicndole la mayor cantidad posible de recursos financieros y a la ve) intentando educar a la poblacin para que %aga un adecuado uso del mismo, con ob,eto de optimi)arlo y de que cumpla la principal misin que es el mantenimiento y la me,ora del nivel sanitario de la poblacin que cubre. Segn la /0S, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser ptimo se le deben e igir las siguientes cualidades: 39 ;9 :niversalidad, o cobertura total de la poblacin sin ninguna distincin. (tencin integral, significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la "asistencia# sino en con,unto amplio, a la promocin, prevencin, tratamiento y re%abilitacin. Equidad en la distribucin de los recursos .ebe ser eficiente, es decir, me,ores prestaciones y me,or nivel de salud al menor coste. 0uc%os de los modelos de sistemas sanitarios no se caracteri)an precisamente por la eficiencia, aunque puedan ser muy eficaces. *le ibilidad, con ob,eto de poder responder gilmente a las nuevas necesidades, esta cualidad la venden especialmente los modelos liberales. +articipacin real de la poblacin en la planificacin y gestin del sistema sanitario. Este punto que con tanta ve%emencia defiende la /0S tan a menudo no se %a desarrollado adecuadamente en ningn modelo. !a poblacin no participa tomando decisiones importantes como puedan ser: cambio en la asignacin de recursos, participacin en ob,etivos de centros asistenciales, etc., se limitan en los sistemas de modelo socialista en delegar este derec%o en sus representantes polticos, y en los sistemas de modelos liberal y mi to priman especialmente la eficiencia en los ob,etivos, que tampoco estn definidos por la poblacin con representacin directa en ellos.

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/tra caracterstica comn a todos los sistemas sanitarios de nuestro entorno &Europa y (m8rica' es que el m8dico es el e,e del sistema, para bien o para mal, ya que con sus actuaciones tiene la capacidad de decidir el tiempo que va a dedicar a cada paciente, las pruebas diagnsticas que va a pedir, indica el tratamiento &utili)ando como %erramienta de traba,o un sencillo bolgrafo pueden dar al traste con el presupuesto de una administracin pblica o de una

compa$a aseguradora', reali)an ingresos y altas en los %ospitales y adems indican los tratamientos re%abilitadores. /tro a ioma comn a todos los sistemas sanitarios es que tienen una limitada capacidad de producir salud, apro imadamente un 33>, frente al ?4> de capacidad que tienen la carga gen8tica, los estilos de vida y el medio ambiente; esto significa que no por invertir grandes cantidades de recursos en un sistema, el nivel de salud de la poblacin necesariamente aumenta en la misma proporcin, sino que, parad,icamente, incluso puede disminuir. 1omo es el caso de algunas )onas de :S(, donde tienen el mayor gasto sanitario del mundo en relacin con su +-@, y sin embargo tienen enfermedades, como las ligadas al e ceso de consumo de caloras, con incidencias y prevalencias mayores que pases ms pobres. 7enemos que considerar tambi8n, que el fin de la asistencia sanitaria no es slo salvar vidas, sino reducir la incapacidad del enfermo, mitigar su dolor, %acer lo ms llevaderas posibles sus enfermedades, resolver las incertidumbres que se le planteen en cuanto a su estado de salud actual y futuro, disminuir la inquietud fsica y emocional de los enfermos y proporcionarle incluso confort y sobre todo generando en el enfermo la mayor cantidad de confian)a posible en "su# sistema sanitario. .e lo anterior se deduce lo difcil que es comparar ob,etivamente sistemas sanitarios entre s, ya que los indicadores que se bara,an actualmente no son slo los clsicos, como disminucin de las tasas de mortalidad de sus diferentes grupos &edades, se os, traba,os, etc.' / el aumento de la esperan)a de vida, sino tambi8n variables ms comple,as como el descenso de las incapacidades a lo largo de la vida, a$os de vida a,ustados por incapacidad &.(! en ingl8s'. +or otra parte, los cambios en la estructura y en las relaciones de los sistemas sanitarios son continuos. En todos los pases desarrollados de nuestro entorno, el sistema sanitario, sus problemas y sus posibles transformaciones es uno de los temas prioritarios del debate poltico y social siendo lo ms relevantes las siguientes: 3. ;. <. 5. =. 6. .efinir el papel del estado en el sistema sanitario. .efinir las relaciones entre las instituciones del sistema sanitario centrali)acinAdescentrali)acin, competencia entre centrosB. Etc. .efinir el papel de los destinatarios de los servicios sanitarios, es decir de los pacientes, clientes, usuarios, o como queramos llamarles. .efinir claramente criterios de calidad del sistema y controles correspondientes. .efinir cuando, como y donde se incorporarn nuevas tecnologas. .efinir concretamente la forma de financiacin del sistema.

C.

.efinir qu8 demandas nuevas van a satisfacerse y cuales no, ya que la aparicin de enfermedades nuevas como el S-.( %an e igido verdaderas revoluciones en las planificaciones estrat8gicas. .efinir y anali)ar las relaciones con otras instituciones &asuntos sociales, ayuntamientos, etc.'.

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1omo consecuencia de lo anterior todos los sistemas sanitarios modernos deben reunir adems las siguientes caractersticas bsicas: A A A A A Equidad y accesibilidad adecuadas. Daranta del nivel de renta de los ciudadanos. Eficiencia macroeconmica. Eficiencia microeconmica. Satisfaccin de los usuarios.

+ara entender y me,orar los sistemas sanitarios es necesario utili)ar categoras de anlisis que permitan tener en cuenta todas estas cuestiones anteriores, y sin minusvalorar la influencia del sistema de valores o de los sistemas de valores prevalentes en cada pas. (dems en todos los sistemas sanitarios podemos identificar cuatro elementos actores principales: la poblacin, los proveedores de servicios, las agencias aseguradoras y el gobierno y estn relacionados funcionalmente de cuatro maneras: por la regulacin, la financiacin, la gestin y la provisin de servicios. !as caractersticas de los elementos y de sus relaciones funcionales determinan en cada pas los resultados del sistema, siempre dependiendo del entorno poltico, social, cultural y econmico en que se desenvuelve. !as peculiaridades bsicas de los tres principales modelos de sistemas sanitarios son: (' 0/.E!/ !-@EE(!: 7ambi8n llamado modelo libre mercado. Es el modelo que impera en los Estados :nidos y tiene las siguientes caractersticas: F !a salud es considerada como un bien de consumo, que no necesariamente tiene que estar protegida por los poderes pblicos en toda su amplitud. Gay problemas de salud claramente ob,etivos, como traumatismos, infartos, etc. y %ay una gran cantidad de problemas de salud que son definidos y priori)ados por los propios pacientes, que demandan servicios en funcin de sus deseos y disponibilidades econmicas.

F El estado &o los diferentes estados en :S(' reali)a una contribucin a la asistencia sanitaria comparativamente muy peque$a. +rcticamente lo invierte todo en atender a grupos desfavorecidos y2o marginales sin recursos; las clases medias y altas se pagan ntegramente sus asistencias, mediante el pago directo o a trav8s de seguros con primas muy altas. F El usuario reali)a directamente el pago al proveedor, sin intermediarios de ningn tipo o ms frecuentemente a trav8s de compa$as privadas de seguros. !a regulacin se limita a establecer unas condiciones para el e,ercicio &licencias profesionales y otras' y la utili)acin de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda. El modelo sanitario liberal, presentara una serie de venta,as: 39 !a alta competitividad e istente entre los diferentes proveedores para captar clientes %ace que la tecnologa, y la investigacin cientficoA m8dica avancen notablemente. 1on todas las crticas que %acemos a este sistema desde Europa, en innegable que la medicina americana est a la cabe)a del mundo, aunque no as la salud de la poblacin, que como decamos antes responde en un alto porcenta,e a otras variables &%bitos alimenticios, formas de vida, etc.' que no se contemplan como componentes de actuacin en los sistemas sanitarios que responden al modelo liberal. !a e istencia de usuarios muy e igentes y que "pagan# lo que %aga falta por recibir buenos servicios %a %ec%o que las compa$as de seguros voluntarios, afinen al m imo en el coste por proceso, con ob,eto de que los m8dicos no las arruinen utili)ando desmedidamente pruebas complementarias, e ceso de medicamentos, prolongadas estancias, etc. En este sentido los sistemas de anlisis de costes, &como los grupos de diagnsticos relacionados D.E y otros' de los americanos, estn siendo aplicados en el resto de sistemas sanitarios para %acerlos ms eficientes. El sistema liberal :S( capta a los me,ores cerebros m8dicos de todo el mundo, porque ofrece ms dinero; se puede decir que todos los dems sistemas son "discpulos# de 8l y parasitan de sus conocimientos y t8cnicas.

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7iene tambi8n una serie de inconvenientes: 39 ;9 (lto coste para la sociedad, en :S( estn por encima del 3;> de gasto sanitario del total del +-@ nacional. Hecesariamente deben tener redes de beneficencia que atiendan a los que no pueden pagar directamente o no tienen seguros que les cubran ampliamente; esto genera situaciones graves de falta de equidad y discriminacin.

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El estado o ms bien la sociedad en su con,unto, gasta prcticamente todo el dinero dedicado a la salud, en sanidad asistencial olvidndose de la prevencin y de la educacin sanitaria para obtener %bitos saludables. Ho obstante, %ay que decir que en nuestro medio tambi8n se e agera sobre este punto, ya que, precisamente por ser ciudadanos muy e igentes los americanos, cuando evidencian y se sensibili)an ante un problema que ellos entienden puede afectar a su salud presionan a sus polticos y obtienen medidas que aborden este asunto; ya nos gustara tener en Espa$a legislaciones medioambientales o antitabaco tan estrictas como por e,emplo las del Estado de 1alifornia.

:na variante del 0odelo !iberal es el 0odelo Singapur, que %a introducido en los sistemas sanitarios el concepto de capitali)acin individual. !a financiacin se genera en una 1entral +rovisora de *ondos &;I> salario del traba,ador J ;I > empresarios'. El 6A?> va a una cuenta 0edisave. 1ada individuo puede retirar dinero de esa cuenta para cubrir gastos sanitarios. @' 0/.E!/ S/1-(!-S7(: El modelo sanitario socialista o estatalista se caracteri)a por propugnar una financiacin en su totalidad por los presupuestos generales del Estado, por ofrecer cobertura universal y gratuita a la poblacin, as como la completa gama de prestaciones sanitarias sin e cepcin. 7odo lo que est en la cartera de servicios del sistema se presta en condiciones de equidad gratuidad y universalidad a la poblacin. El modelo socialista puro es incompatible con ninguna estructura sanitaria de tipo privado o de seguros. El modelo socialista puro solo se %a dado en los pases comunistas, de los que los nicos e,emplos que quedan en la actualidad son 1uba y 1orea del Horte. Kenta,as del modelo socialista puro: 39 !a bsqueda de la eficiencia %ace que el estado apueste por la medicina preventiva y la educacin sanitaria para incrementar los niveles de salud en detrimento de la creacin de servicios asistenciales y medicaciones costosas. Esta estrategia, de %ec%o funciona, pues los niveles de salud, al menos en sus parmetros bsicos como mortalidad en sus diferentes variedades &infantil, absoluta, etc.', morbilidad de enfermedades infectoA contagiosas vacunables, enfermedades %dricas, etc. de por e,emplo 1uba, son comparables a los de cualquier pas occidental, cuando no claramente superiores. El estado %ace %incapi8 en la salud pblica: abastecimientos de agua a poblaciones, depuracin y eliminacin de residuales, salud laboral, atencin a grupos vulnerables, etc.

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-nconvenientes: 39 (lcan)ado un determinado nivel de salud, los ciudadanos quieren acceder a medicinas y m8todos diagnsticos y terap8uticos ms sofisticados, que no slo los curen, sino que lo %agan en breve tiempo,

con comodidad y con garantas. Esto no se consigui en los sistemas socialistas puros, ya que los procesos con ndices peque$os de incidencia no eran adecuadamente atendidos, como tampoco los de difcil diagnostico, lo que, aunque no incida en el global de salud de la poblacin, afectaba notablemente a los individuos: "Lo quiero que intenten curarme y2o re%abilitarme, sea cual sea mi proceso y sea cual sea el precio#. ;9 !os ciudadanos, al obtener todo gratis, no valoran realmente lo que cuesta la sanidad y el lema "!a salud no tiene precio pero es tremendamente cara# no lo entienden, perdi8ndose entonces el factor ms apreciado a priori, la eficiencia. (dems eran sistemas poco eficaces en lo referente al individuo.

1' 0/.E!/ 0-M7/: .e alguna forma este modelo es el que est impregnando actualmente a todos los sistemas sanitarios de Europa /ccidental, aunque muc%os analistas no lo consideran as, pues entienden que los sistemas sanitarios que son "Sistemas Hacionales de Salud# son socialistas y el resto mi tos, al %aber desaparecido prcticamente en su totalidad los sistemas polticos comunistas. Entendemos que en Europa podemos decir que todos los sistemas sanitarios responden al modelo mi to, sobre todo en lo que refiere a su esti!n, teniendo diferente participacin el sector pblico y privado segn los pases, en su financiacin y provisin y diferentes formas de funcionamiento en su globalidad y en sus diferentes niveles. !os sistemas del modelo mi to tienen dos componentes: 39 1omponentes estructurales, que a su ve) contienen cuatro elementos: N !a atencin primaria &del m8dico de cabecera al centro de salud'. !a atencin especiali)ada &%ospitales y centros de diagnstico y tratamiento'. N !a salud pblica &salubridad, %igiene, prevencin de la salud, educacin sanitaria'. N !a planificacin y gestin. ;9 1omponentes socioeconmicos: los ligados a la estructura propia del pas &+-@, porcenta,e de gastos sanitarios, estructuras, superestructuras, etc.'. !os sistemas sanitarios Europeos deri"an de dos modelos mi tos: F El de #ismar$; es el ms antiguo, y en su 8poca el ms avan)ado del mundo; el estado garanti)a las prestaciones mediante cuotas obligatorias; !a red de salud pblica queda en manos del estado, que se constituye asimismo en autoridad sanitaria. En principio este modelo garanti)aba la

asistencia slo a los traba,adores que pagaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de beneficencia para los traba,adores que no "coti)aban#. !os pases que tienen sistemas que derivan de esta variante del modelo mi to son principalmente *rancia, (lemania, (ustria, @8lgica, !u emburgo y Golanda. (ctualmente todos los ciudadanos de estos pases go)an de una sanidad universal, gratuita y en condiciones de equidad. F El de #e"erid e. Es ms moderno &desde 3.45?' y es el que dio origen al Sistema Hacional de Salud en diferentes pases, Eeino :nido, Suecia, *inlandia, Horuega, .inamarca, -talia, Espa$a y +ortugal. !a financiacin de la sanidad pblica, procediendo de los presupuestos generales del Estado y prestada asimismo en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad. !a planificacin y la salud pblica quedan en manos del Estado y descentrali)adamente en comunidades autnomas y municipios. Estos estados y comunidades %asta el nivel de descentrali)acin que se decida, elaboran planes de salud, con ob,etivos definidos, claros y evaluables, que son adems de obligado cumplimiento. Espa$a, -talia, +ortugal, aunque tienen Sistemas Hacionales de Salud, siguen manteniendo una cuota obligatoria en los traba,adores para financiar en parte el Sistema Hacional. 1oe isten compa$as privadas que prestan asistencia algunas veces en r8gimen de concertacin con el Sistema Hacional. 7oda la normativa sanitaria emana del Estado o de los rganos polticos descentrali)ados &comunidades autnomas y municipios' en r8gimen de obligado cumplimiento y revisti8ndose la (dministracin poltica &en sus diferentes variantes' como la m ima autoridad sanitaria. El gran debate que se est produciendo en los sistemas sanitarios derivados del modelo mi to, es que el alto coste de las prestaciones &con especial atencin a los frmacos y resto de tratamientos' van a %acer inviables econmicamente estos sistemas a medio pla)o. +ara ello, se estn poniendo en prctica importantes medidas para me,orar la gestin de las prestaciones, para optimi)ar recursos &descenso de estancias en los %ospitales, control de prescripciones, etc.', para introducir nuevos modelos de gestin manteniendo la financiacin pblica, concertar con la privada diferentes formas de provisin de servicios, etc. y sobre todo, una medida, que aunque se presta al ataque demaggico, es esencial: De%inir los l&mites del sistema en cuanto a prestaciones se refiere.

1/H1!:S-/HES: En primer lugar se$alamos que en nuestro entorno no %ay modelos sanitarios puros. El modelo sanitario ideal no e iste, pues cualquier modelo que eli,amos tiene defensores y detractores muy cualificados.

Eec%a)amos defender el modelo socialista puro por la evidencia de su fracaso en todos los pases donde supuestamente se llev a la prctica durante CI a$os &los pases comunistas'. El 0odelo Sanitario !iberal (mericano nos parece que tienen venta,as, que ya las enumeramos en su descripcin, pero en Europa es inaplicable, porque aqu, con la creacin de los Estados de @ienestar no seran aceptadas situaciones de falta de equidad y de discriminacin como las que se producen en :S(. Hos queda, por descarte pronunciarnos a favor del modelo Sanitario 0i to, que es el imperante de %ec%o en toda la Europa 1omunitaria a la que pertenecemos. !a sanidad es prestada en (tencin primaria y en (tencin Especiali)ada en condiciones de universalidad, gratuidad y equidad. .ebemos %acer esfuer)os de me,ora en la gestin y el a%orro para evitar que estos sistemas sanitarios se %agan inasumibles por ningn estado por sus crecientes costos, aumentos financieros y de gastos que no siempre van ligados a incrementos proporcionales de niveles de salud. En el caso de nuestro pas, e iste un sistema Hacional de Salud que convive con multitud de sistemas de seguros pblicos &(S-S(' y privados &Sanitas, 0apfre, etc.' (s como gran nmero de proveedores privados en r8gimen de conciertos &ambulancias, clnicas concertadas, alta tecnologa, etc.', siendo a nuestro ,uicio un sistema mi to bastante bueno.

@-@!-/DE(*O(: 3. Alonso '() Calder!n C() Du*ue F() +arc&a P() Ortu,o I() /rgani)acin y Destin Sanitaria. (ne os. ;II3. ;. #ernaldo L) #ando- D) Tannen M) Corona ') +oodman ') Mus ra"e + , (lternativas de reforma para la sanidad pblica. 0adrid: 1irculo de Empresarios; 344?. @oletn 6<. <. .ernande/ Pascual '() !a participacin de los asegurados en los costes de los servicios sanitarios en los pases de la 1EE. Salud ;III 5. Lamata F( 0anual de (dministracin y Destin Sanitaria. 0adrid. .a) de Santos, 344?. =. Lamata F( Editor. 0anual de (dministracin y gestin sanitaria. 0adrid: Ediciones .a) de Santos; 344?. 6. Le0 +eneral de Sanidad 35234?6 de ;= de abril. C. Mat&n 11( 1ambio e innovacin institucional. -nforme SES+(S344C. Dranada: E(S+,344?. ?. Mart&ne/ F) Lamata F( El Sistema Hacional de Salud. En: !amata *. 0anual de (dministracin y Destin Sanitaria. 0adrid. .a) de Santos. 344?. 4. Mart&ne/ Na"arro F() Ant! '(M() Castellanos P(L() +ili M() Marset p() Na"arro 2( Salud +blica. Ed. 0c DE(PAG-!!. 0adrid 344?. 3I. Milos 'enice$ M(D( Epidemiologa. !a lgica de la medicina moderna. Ed. 0asson. @arcelona 3446. 33. Moc3!n Morcillo F( 0anual de /rgani)acin y Destin Sanitaria. ;II3. 3;. Na"arro 2( El debate sobre la separacin entre las funciones de financiacin y provisin de servicios en el Estado de @ienestar y su relevancia para Espa$a. Dac San 344=; 4:;I;A4. 3<. Pi4drola +il( 0edicina +reventiva y Salud +blica, 3IQ edic. Ed. 0asson. @arcelona ;II3. 35. Rodr& ue/ 'M) Alonso P( !os contratos programa. En: /rtega * y !amata *. !a d8cada de la Eeforma Sanitaria. 0adrid. E !ibris. 344?. 3=. 2&a '( Sistemas y polticas de salud. 0aster en Destin de los Servicios de Enfermera. @arcelona. 3446.