Alteraciones metablicas en urgencias Coma mixedematoso mas en ancianos, en personas con hipotiroidismo NO Diagnosticado o Mal tratados.

Mortalidad del 20% aprox., las bajas temperaturas empeoran el cuadro. Hay multiples factores precipitantes, sobre todo enfermedades concomitantes. Clinica Hipoxia, bradicardia, hipotensin e hipoglicemia; letargo que progresa a coma rpidamente + los signos de hipotiroidismo clnico. Letargia, lentitud mental, aleteracion de la memoria, depresin y/o psicosis, pueden presentar convulsiones focales. Hipotermia. Disminucin de la respuesta respiratoria e hipercapnia, hipercapnia genera letargia (narcosis). Puede haber ascitis y derrames pleurales, macroglosia y edema larngeo. Anorexia, nauseas, dolor abdominal y estreimiento, abdomen distendido con disminucin de la motilidad intestinal (ileo paralitico, megacolon) Atona vesical y retencin urinaria. Alteraciones hidroelectrolticas como hiponatremia por exceso de vasopresina. Las infecciones pueden ser la causa del coma mixedematoso, por lo que se puede pensar en dar antibiticos de manera emprica (se pierde la respuesta compensatoria corporal-NO SINTOMAS)

Diagnostico Hipotermia, hipotensin e hipoxemia. se deben buscar signos de falla cardiaca como ascitis, derrame pleural y anasarca. Se piden T3 y T4 libre, TSH y gases arteriales (hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria) Se puede pedir la Rx de torax, que puede aparecer ensanchamiento del mediastino y/o de la silueta cardiaca (derrame pericrdico y bocio) Se puede pedir un electrocardiograma (puede haber bradicardia, aplanamiento o inversin de la T y bajo voltaje)

Tratamiento:
Estos pacientes necesitan VIA AEREA DEFINITIVA con posible asistencia respiratoria por 24-48 h Mantas trmicas para controlar la hipotermia, SIN MEDIDAS FORZADAS (NO LEVs calientes) LEVs dextrosados 5-10% si hay hipoglicemia. Se pueden usar vasopresores o HIDROCORTISONA 100-200 mg en bolo y luego 100-400 mg/dia (mantener la estabilidad hemodinmica y falla suprarrenal) Manejo de la hiponatremia con SSN o SS3% y bolo de furosemida a 40-120 mg. Hipoglicemia se corrige con dextrosados al 10% en infusion. Hipotiroidismo se trata con LEVOTIROXINA I.V. (ampollas de 100 o 500 mcg) y se puede usar cualquiera de las 2 en bolo y luego dosis de mantenimiento de 50-100 mcg/dia. Hay tratamiento con T3, pero en Colombia solo hay enteral, de 10 mcg, la dosis usual es de 10-20 mcg DOSIS UNICA. La dosis de mantenimiento es de 10 mcg cada 4 horas el primer dia y luego cada 6 horas por 1-2 dias mas. Ajustes en base a paraclnicos.

Siempre hacer urocultivo, cultivo de esputo y hemocultivo, para identificar los focos infecciosos mas frecuentes y el agente etiolgico especifico.

CRISIS TIROTOXICAS 2% de los pacientes hipertiroideos la presentan/ mortalidad hasta del 30% Mas por enfermedad de GRAVES o carcinoma hipersecretor, neoplasias pituitarias, medios de contraste yodados, amiodarona, entre otros. Casusas mas comunes descuido con los medicamentos antitiroideos, Qx, Trauma, TEP, IAM, INFECCIONES, CAD, entre otras. Se puede presentar como fiebre baja en pacientes tiroidectomizados. CLINICA Hiperreflexia, Tremor fino, Espasmos musculares, Aumento de los ruidos intestinales, Ginecomastia, Angiomas en araa, Bocio difuso o multinodular, Fibrilacin auricular, Taquicardia sinusal, Precordio hiperdinmico, Falla cardiaca congestiva, Mixedema pretibial, Piel hmeda y caliente, Eritema palmar, Exoftalmos, Oftalmopleja, Inyeccin conjuntival . SINTOMAS Labilidad emocional, Ansiedad, Confusin, Coma, Diarrea, Dolor abdominal, Oligomenorrea, Disminucin de la libido, Sensibilidad en el cuello, Sensacin de masa en el cuello, Palpitaciones, Dolor torcico, Disnea, Prdida del cabello, Sudoracin, Diplopa, Irritacin conjuntival.

Hay perdida de peso por el estado hipercatabolico, hay intolerancia al calor con aumento de la temperatura y la transpiracin. Dx de la crisis fc >130, T>37, HTA sistlica, alteracin mental y falla cardiaca (variable) Perfil con T4 LIBRE aumentada y THS disminuida. Tambin se debe pedir HEMOGRAMA, PERFIL HEPATICO Y ELECTROLITOS. Se debera pedir tambin una gammagrafa con tecnesio o yodo radiactivo. Se debe pedir un electrocardiograma de entrada taquicardia y/o FA Clasificacin de BURCH y WARTOFSKY >45 es MUY SUGESTIVA de tormenta tiroidea.

Tratamiento:
Oxigeno a 5 lpm, disminucin de la T con medios fsicos (hielo, compresas, etc). NO DAR ASPIRINA porque aumenta la T4 libre. La hidratacin se hace con DEXTROSADOS al 5% y Tiamina 100 mg (evita wenike)

Bloqueadores de la sntesis como PROPILTIOURACILO y METIMAZOL adems reducen la conversin perifrica. PROPILTIOURACILO 600 mg de CARGA + 300 mg C/ 6 horas METIMAZOL 20-25 mg C/ 6 horas via oral los 2. El hemograma y el perfil heptico se deben tomar antes de la administracin de estos medicamentos EA hepatotoxicidad y agranulocitosis El PROPANOLOL y otros B blocs bloquean los efectos perifricos del excesos de hormona PROPANOLOL a 2-10 mg I.V. a 0.5 a 1 mg/minuto; dosis mxima 0.15 mg/kg cada 6 horas Por via oral a dosis de 40 mg cada 8 horas. ATENOLOL 50-200 mg/dia NADOLOL 40-80 mg/dia Siempre bajo seguimiento electrocardiogrfico y de tensin arterial. Por el riesgo de trombosis se debe agregar warfarina o clopidogrel. Se plantea el uso de corticoides disminuyen la conversin perifrica y disminuyen la liberacin de hormonas a la circulacin. Solo durante las primeras horas del tto HIDROCORTISONA a razn de 100-300 mg/dia DEXAMETASONA 2 mg C/ 6 horas Se puede dar colestiramina para disminuir la reabsorcin enterohepatica de tiroxina. Se deben cultivar estos pacientes, ya que las infecciones son la principal causa de la tormenta tiroidea (esputo, orina y sangre)

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ADDISON) Destruccin de la corteza suprarrenal con falla en la produccin de glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales. Antes la mayora de los casos se deban a tuberculosis y enf. Autoinmunes. Se asocia todava a las enf. Autoinmunes; aunque hay otras causas como las NEOPLASIAS, VIH, AMILOIDOSIS, MICOSIS, ADRENALECTOMIAS QUIRURGICAS O QUIMIO PARA CA DE SENO. Falla suprarrenal secundaria se debe a falla de los mecanismos HIPOTALAMOHIPOFISIARIOS que determinan la secrecin de hormona ACTH y la

hormona liberadora de la misma ACTH (CRH o CRF) SIN PRODUCCION DE CRH ES CASI NULA LA PRODUCCION DE ACTH Una de las causas mas comunes es la supresin de tratamiento con glucocorticoides a dosis altas (>25 mg de cortisol o su equivalente por dia), ya que al administrarse, suprimen la secrecion/liberacin. Otras causas secundarias son el trauma crneo enceflico o el postparto con PANHIPOPITUITARISMO. Hay una triada diagnostica HIPOVOLEMIA, HIPONATREMIA E HIPOTENSION Mas debilidad, anorexia, perdida de peso y malestar. Buscar zonas hiperpigmentadas en las encas, pliegues cutneos, zonas de presin o cicatrices. Puede haber Hiperemesis, periodos de diarrea o estreimiento, mialgias, artralgias, hipotensin postural y dolor abdominal. Pude haber confusin, psicosis, delirio y/o coma. Puede haber hipercalcemia e hiperPOTASEMIA con arritmias. Hipoglicemia sintomtica.

DIAGNOSTICO medidas de cortisol en la maana y en la tarde + electrolitos (HipoNa e HiperK) TRATAMIENTO En agudo: hidrocortisona a 100 mg IV cada 6 horas el primer dia. Buena reposicion hdrica 3-4 litros/ dia Crnico: Corticoide de mantenimiento con alto poder mineralocorticoide como la FLUORHIDROCORTISONA (0.1-0.2 mg/dia via oral) 30 mg de HIDROCORTISONA/dia o sus quivalente en prednisona o prednisolona ajustndolo en base a respuesta clnica del pate.