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Sndrome del tnel carpiano

09/04/2000 Guas Clnicas 2001; 1 (22)
Elaborada con opinin de un experto y revisin posterior por colegas. Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Autor: Rodrguez Pago, Carlos. Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Ambulatorio Alcocer, Tarragona. Medico de Urgencias. Pius Hospital de Valls, Tarragona (Espaa). Contenido: ! Qu es y a qu puede deberse? ! Cmo se manifiesta? ! Qu pruebas complementarias hacer? ! Cmo tratarlo? Qu es y a qu puede deberse? El sndrome del tnel carpiano (STC) es la neuropata por atrapamiento ms frecuente. Deriva de la compresin del nervio mediano al nivel de la mueca. Es ms frecuente en el sexo femenino 7:1, entre los 40 y 60 aos, con claro componente ocupacional. Los sntomas pueden ser bilaterales en el 50% de los pacientes. El sndrome de tnel carpiano es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior. Puede estar causado por: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Causa idioptica (degeneracin hipertrfica del ligamento anular). Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles, callosidades, obreros de mquinas neumticas, amas de casa...). Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus... Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis... Endocrinopatas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, acromegalia... Tenosinovitis de los flexores. Embarazo. Anticonceptivos. Enfermedades de depsito: amiloidosis, mucopolasacaridosis.. Artropata del hemodializado. Mieloma mltiple. Gangliones Tumores: lipoma, hemangioma...

Cmo se manifiesta? El paciente refiere habitualmente sntomas de larga evolucin. Es raro el debut agudo. El inicio de los sntomas suele ser nocturno e insidioso. El enfermo describe las molestias como hormigueo y tumefaccin de la mano de carcter progresivo. Los sntomas ms frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervacin del nervio mediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnstico diferencial con radiculopatas cervicales) de predominio nocturno con afectacin del sueo, puede ceder con elevacin del brazo y agitacin de la mano. Pueden existir sntomas ms precoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar.

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Guas Clnicas en Atencin Primaria La mano puede estar seca y caliente por disminucin del sudor normal, por desequilibrio vasomotor. Exploracin fsica: En los casos avanzados puede haber atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abduccin y oposicin del 1er dedo (ver fotografias 1 y 2). El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. Es positivo cuando el paciente al ser preguntado: "Qu hace usted con la mano cuando los sntomas estn peor?" responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para bajar un termmetro. Tambin son tiles y bastante seguros: incapacidad para distinguir estmulos dolorosos en la regin palmar del dedo ndice en relacin con el otro lado y el diagrama de la mano de Katz (patrn clsico o probable). Menos tiles aunque ms utilizados son el signo de Phalen (la flexin mxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos produce parestesias) y el signo de Tinel (la percusin con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral mueca- produce sensacin de descarga elctrica sobre 2 y 3 dedos) (ver fotografias 3 y 4). La evolucin espontnea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro irreversible de la funcin nerviosa (dolor, fallos de sensibilidad y prdida de fuerza). Qu pruebas complementarias hacer? Electromiografa (EMG): detecta la disminucin de la velocidad de conduccin sensitiva y motora. til para confirmar el diagnstico y valorar la severidad de la compresin. Si es normal, no descarta sndrome de tnel carpiano. Valores normales: Latencia sensitiva > 3,7 milisegundos. Diferencia de 0,4 miliseg o + entre el mediano y el radial o cubital. Latencia motora > 4 miliseg.
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Foto 3. Signo de Phalen.

Foto 4. Signo de Tinel.

Radiologa: preferible en casos post-traumticos. Antero-posterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias. Radiografa cervical si existe sospecha de radiculopata cervical. La RNM es razonablemente til y puede estar indicada cuando el cuadro clnico y los estudios EMG son equvocos o contradictorios. Analtica: hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4. Cmo tratarlo? 1. Tratamiento etiolgico: valorar la retirada de los anticonceptivos orales y en gestantes evaluar despus del parto, controlar y tratar el problema especfico: diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota Tratamiento conservador: En caso de sntomas leves, con falta de atrofia de la eminencia tenar, en caso de embarazo e historia de sobreuso. Puede iniciarse recomendando reposo de la mano, AINEs y/o frula dorsal nocturna en extensin que abarque mano y antebrazo. En casos crnicos la rehabilitacin ocupacional se asoci a un mayor porcentaje de regreso al trabajo que los cuidados habituales. Si persisten los sntomas, puede realizarse una infiltracin de corticoides (remitir a traumatologa si se desconoce la tcnica). Existen evidencias de que la inyeccin local de

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metil-prednisolona mejora los sntomas en 1 mes. No existen estudios sobre la efectividad y duracin de ese beneficio a largo plazo. Puede repetirse la inyeccin hasta 3 veces con intervalos de 3-6 semanas si se aprecia mejora parcial. En algn estudio se encontr til el tratamiento con dosis bajas de prednisona oral durante 14 das: 20 mg/da la primera semana + 10 mg/da la segunda semana. Tambin podra considerarse el uso de hidroclorotiazidas en pacientes embarazadas o suplementos de vitamina B6 si existen dficits. 3. Quirrgico. Se plantear en los casos de: ! ! ! ! Persistencia de sntomas a pesar del tratamiento mdico o estudio electrofisiolgico muy patolgico. Dficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos. Lesiones ocupantes de espacio que requieran extirpacin. Sntomas severos o progresivos de ms de 12 meses.

Es una intervencin que puede realizarse bajo anestesia general y con isquemia de extremidad o con anestesia regional y va endoscpica. Esta ltima forma est asociada a mejores niveles de recuperacin y menos das de ausencia al trabajo. Ambos tipos de ciruga son eficaces en la mejora del dolor con lenta o nula recuperacin de dficits sensitivos y motores, dependiendo del grado de afectacin en el momento de la intervencin. Existe una baja probabilidad de recidiva a largo plazo. Pueden ser precisos mtodos de rehabilitacin para una correcta recuperacin de las actividades de la vida diaria. Bibliografa: 1. - DArCy CA, McGee S. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome. JAMA 2000 Oct 18; 284 (15): 1924-5. 2.- Gotteris MA, Espinosa Freire I. Sndrome del tnel carpiano. Gua de actuacin en Atencin Primaria. Semfyc; 1998. 3.- Neuropatas: sndrome de tnel carpiano. En: Martn Zurro A, Cano Prez JF .Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica 4 ed. Madrid: Harcourt; 1998. 4.- Randol Barker L, Burton JR, Zieve PD. Neuropatas por compresin y atrapamiento: sndrome del tnel carpiano. Principios de Medicina Ambulatoria y Familiar. Barcelona: Masson; 1995. 5.- McRae R, Kinninmonth AWG. Sndromes de compresin nerviosa de la extremidad superior. Manual ilustrado de traumatologa y ortopedia. Madrid: Edimsa; 1998.

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