26/11/2010

Monitorizao Hemodinmica
Observao dos parmetros fisiolgicos do sistema circulatrio visando a deteco precoce das alteraes possibilitando a interveno teraputica adequada O objetivo primrio assegurar uma perfuso tecidual e oferta de oxignio satisfatrios

Monitorizao Hemodinmica
Rafael Vilanova Lima
Terapia Intensiva Hospital Fluminense Unidade Cardio Intensiva HCN

Monitorizao Hemodinmica
Existe um mtodo perfeito?
- Maior nmero de informaes relevantes - Preciso, de fcil interpretao - Menos invasivo possvel - Variveis contnuas - Avaliao imediata da resposta teraputica

Monitorizao Hemodinmica
Principais perguntas
- Meu paciente est hipo ou hipervolmico? - Como est a perfuso tecidual? - Ele precisa de volume, vasopressores, inotrpicos ou todas esto corretas? - Minhas intervenes esto sendo benficas ou esto prejudicando a dinmica circulatria?

Definies e conceitos
Paciente estvel hemodinamicamente
Estado hemodinmico adequado, sem uso de drogas vasoativas ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular

Compensado hemodinamicamente
Hemodinmica adequada, mas s custas de drogas vasoativas ou outra forma de suporte cardiovascular

Hemodinamicamente instvel
Estado hemodinmico anormal e dependente de drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou outras formas de suporte cardiovascular

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Monitorizao Hemodinmica Bsica

Frequncia Cardaca Diurese ECG contnuo Oximetria de pulso Presso arterial no invasiva Presso Venosa Central PAM invasiva Lactato srico Sinais clnicos de m perfuso tecidual

Avaliao Clnica da perfuso tecidual

Alterao do sensrio
Crebro altamente vulnervel hipxia til na avaliao do tratamento adotado

Palidez cutnea e mucosa

Redistribuio do fluxo sanguneo

Enchimento capilar
Tcnica: comprimir por 5 seg. a falange distal do indicador registrar o tempo de retorno colorao normal normal at 2 seg. Mais til em crianas queda na PA mais tardia

Se a normalidade dos sinais vitais no sinnimo de estabilidade, sinais vitais anormais so importante alerta de gravidade

Dbito urinrio
Diurese < 0,5 ml/Kg/h por 2 h

Monitorizao ECG contnua

Monitorizao ECG contnua

Importncia:
Deteco precoce de arritmias
95% dos pacientes em fase aguda de Infarto Agudo do Miocrdio tem alguma arritmia nas primeiras 48 de admisso, sendo que 1/3 apresente Taquicardia Ventricular

Monitorizao da variabilidade da frequncia cardaca e das flutuaes do segmento ST

Eletrocardiograma normal
Ritmo Sinusal Normal

Principais arritmias na terapia intensiva

Taquicardia sinusal
Ritmo mais comum em UTI FC > 100 bpm Onda P precedendo cada QRS Geralmente secundria

Bradicardia sinusal
FC 50 100 bpm Ritmo Regular Onda P Precede cada QRS Intervalo PR 120 200 ms QRS < 120 ms FC < 50 bpm Comum em jovens e atletas Pode ser secundrio a drogas com ao cronotrpica negativa

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Principais arritmias na terapia intensiva

Fibrilao Atrial
Atividade atrial desorganizada

Bloqueios atrioventriculares (BAV)

BAV 2 grau Mobitiz I
Aumento progressivo dos intervalos PR culminando em onda P bloqueada

No se identifica onda P Frequncia atrial entre 450 e 700 cpm Resposta ventricular varivel

BAV 2 grau Mobitiz II

Eventuais ondas P bloqueadas Intervalo PR regular Grau de bloqueio varivel (2:1 / 3:1 / 4:1)

Flutter Atrial
Frequncia entre 240 e 340 bpm Atividade eltrica atrial organizada Presena das ondas F (dentes de serrote) Graus variados de BAV

BAV 3 grau (BAVT)

Bloqueio completo da conduo AV Ausncia de relao entre as ondas P e o QRS

Taquicardia Ventricular
> 3 batimentos de origem ventricular (QRS largo) sucessivos FC > 100 bpm se > 30 seg = TV sustentada Mono ou polimrfica

ECG na doena coronariana

Supradesnvelamento de ST - Corrente de leso subepicrdica

monomrfica

polimrfica

Infradesnvelamento de ST
Ondas caticas Amplitude e frequncia variveis Ritmo de PCR

Fibrilao Ventricular
- Corrente de leso subendocrdica

Assistolia
Ausncia de atividade eltrica Ritmo terminal No esquecer: CA-GA-DA

Onda T invertida simtrica

Onda T apiculada simtrica

Oximetria de pulso
Estima a saturao da oxihemoglobina Diferencia o pulso arterial do venoso pela pulsatilidade, logo fornece a frequncia de pulso Relaciona-se com a PaO2 Monitores modernos avaliam as variaes no sinal como marcador de alteraes na perfuso perifrica

Curva de dissociao da oxihemoglobina

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Presso Venosa Central

Simples, pouco invasiva e amplamente disponvel Estima a pr-carga do VD. Normal: 4 a 8 mmHg Metas (na abordagem precoce da sepse): 8 -12 mmHg A resposta infuso de lquidos mais importante que os valores absolutos A ausncia de incrementos de at 3 mmHg aps prova de volume indica bom desempenho cardaco e espao para reposio volmica

Presso Venosa Central

Varia com modificaes na capacitncia venosa, na complacncia ventricular (disfuno diastlica, ventilao mecnica, drogas vasoativas, doena valvar cardaca), na resistncia vascular pulmonar (SARA, DPOC, TEP, pancreatite PEEP elevada) ou na presso inta-abdominal (sndrome compartimental abdominal)
Valores baixos normalmente correspondem a hipovolemia, porm

valores elevados no indicam hipervolemia

PVC x Ventilao Mecnica

A ventilao mecnica com presso positiva e principalmente o uso de PEEP elevada aumenta a presso intra-torcica, elevando artificialmente a Presso Venosa Central O paciente deve ser retirado da ventilao mecnica para a medida da PVC ?

Medida Invasiva da Presso Arterial

Puno arterial preferncia A. radial Ateno ao teste de Allen Situaes indicadas:
Emergncias hipertensivas Estados de choque Uso de aminas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotrpicos Necessidade da obteno freqente de amostras de sangue para gasometria Intra e ps-operatrio imediato de cirurgia cardaca e neurolgica Monitorizao da PIC Pacientes em uso de balo intra-artico.

NO!!!

Medida Invasiva da Presso Arterial

Onda de Pulso
1- Subida sistlica 2- P. sistlica de pico 3- Descida sistlica 4- Comissura dicrtica 5- Rampa diastlica 6- P. Diastlica final

Dosagem do lactato srico

Hipxia tecidual principal mecanismo de hiperlactatemia nos pacientes com choque

onda amortecida

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Cateter da Artria Pulmonar

Indicado quando o raciocnio clnico do intensivista estiver comprometido a partir dos dados coletados com a monitorizao bsica Permite avaliar a funo ventricular direita e/ou esquerda, monitorar estado hemodinmico, orientar teraputica e fornecer dados prognsticos

Monitorizao Hemodinmica Avanada

Cateter da Artria Pulmonar

Situaes especficas
Infarto Agudo do Miocrdio evoluindo com hipotenso refratria, choque cardiognico ou no manejo das complicaes mecnicas Manejo peri-operatrio de pacientes da alto risco Sepse (SSC no indica) Diferenciao do edema pulmonar cardiognico do no cardiognico (SARA)

Cateter da Artria Pulmonar

Tcnica de inserso

O procedimento se inicia com a assepsia e anti-sepsia da rea a ser puncionada, na situao aqui representada, a veia subclvia esquerda (VSCE), seguida da colocao do campo estril e anestesia do stio de puno.
Vias de Escolha: 1a) VJID 2a) VSCE 3a) VSCD 4a) VJIE 5a) VFE

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Inicia-se ento, a puno venosa profunda, lembrando-se que se o paciente estiver sobre suporte ventilatrio deve-se mant-lo em pausa expiratria ou naqueles respiradores sem este recurso, desconectar o paciente do respirador durante a introduo da agulha atravs do stio de puno.

Uma vez puncionada a veia, utiliza-se a Tcnica de Seldinger, introduzindo o fio guia metlico cuidadosamente para que este no se perca no meio intravascular ou induza arritmias cadacas.

Com o fio guia posicionado no meio intra-vascular, retira-se a agulha e faz-se uma pequena inciso na pele com o bisturi, para se facilitar a instalao do introdutor.

O prximo passo, ser a introduo acoplado do ao dilatador introdutor

atravs do guia metlico, com movimentos circulares para facilitar a sua progresso.

Instalado o introdutor, retira-se o guia metlico e posteriormente retira-se o dilatador.

Instalado o introdutor, retira-se o guia metlico e posteriormente retira-se o dilatador.

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Instalam-se ento,as conexes do cateter atravs da sua via proximal (aquela que se localizar no trio direito - neste cateter em azul) e distal (aquela que se localizar na artria pulmonar - em amarelo) ao discofix (conjunto de trs torneiras) que comunicar as vias do cateter ao circuito de monitorizao formado por um extensor rgido conectado ao transdutor. O que permitir a monitorizao das presses intracavitrias.

Antes de se prosseguir com a introduo do catter, deve-se preenche-lo com contedo lquido (soluo: 500 ml SF0,9% + 500Ui a 1000Ui de Heparina), dando flush nas vias proximal e distal, alm de testar a integridade do balonete, insuflando-o com 1,5ml de ar.

Discofix

Via Distal Via Monitorizao

Via do Balo

Via Proximal

Deve-se ainda instalar a camisa protetora estril e direcionar a via distal (torneira em Azul) para a via do transdutor, ou seja, a via da monitorizao (torneira em Verde).

Deve-se ento zerar o sistema, ou seja, fechar a torneira do transdutor (DOME) para o cateter e abrir para a atmosfera ao nvel do eixo flebosttico (linha axilar mdia no 5 espao intercostal esq.)

Fechado

DOME

Introduz-se o cateter atravs do introdutor at 25 cm (veia cava superior), a partir do qual insufla-se o balonete observando-se as curvas de presso no monitor durante a progresso do catter.

Intruduzindo o Cateter da Artria pulmonar

CURVAS DE PRESSO

AD: 10-15 cm

VD: 20-35cm

AP: 35-40cm

POAP: 40-50cm

Distncia Inicial at VCS: 1a) VJID = 10-15cm 2a) VSCE= 20-25 cm 3a) VSCD= 15-20cm 4a) VJIE = 15-20 cm 5a) VFE = 35-40 cm

POAP = PAE PVC = PAD

0 - 8 mmHg
Sist: 15-25 mmHg Diast: 0-8 mmHg

Sist: 15-25 mmHg Diast: 8-15 mmHg

6 - 12 mmHg

Rippe, 1998; Cap.4: 48-69

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Presso Venosa Central

PVC = PAD = PDFVD Normal de 4 a 8 mmHg

Principais variveis do Swan-Ganz Hemodinmicas Transporte de O2

Drogas venodilatadoras ou reduo do tnus venoso (trauma raquimedular) aumentam a capacitncia venosa. Haver reduo da PVC, com reduo apenas relativa da volemia SARA, TEP, DPOC, PEEP elevado (aumento da resistncia vascular pulmonar) elevam a PVC, apesar de hipovolemia comprovada

Presso Arterial Pulmonar (PAP)

PAP mdia normal: 10 a 18 mmHg PAP mdia > 20 mmHg = Hipertenso Pulmonar Reduzida no choque hipovolmico Pode estar elevada em choque cardiognico ou sptico

Presso de Ocluso da Artria Pulmonar (POAP)

Obtida com a progresso do cateter com o balo inflado at a ocluso de um ramo da artria pulmonar PCAP = PAE = PDFVE Valor normal: 8 a 12 mmHg Depende de um posicionamento correto do cateter Sofre influncias das presses extra-cardacas (Presso Alveolar, presso pleural, presso intraabdominal)

ZONAS DE WEST

IDEAL
DIFERENAS PAD x POAP Variao Resp Localizao (RX Perfil)

ZONA 3
PAD > POAP <1/2 P.alv. Abaixo AE

ZONA 1 e 2
PAD<POAP 1/2 P.alv. Acima AE

Baylor University Medical Center Proceedings, 1994

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Presso de Ocluso da Artria Pulmonar (POAP)

Utilidades: Avaliar a etiologia do edema pulmonar Tnus vasomotor pulmonar Volemia Pr-carga do VE Performance do VE

Variao respiratria da curva de POAP

ATENO: SEMPRE AVALIAR A CURVA NO FINAL DA EXPIRAO !

Hemodinamics: 1994:7(4);3-10

Variao respiratria da curva de PCAP

- Variaes Respiratrias: Espontnea = na Inspirao (Pr.Pleural) V.Mecnica = na Inspirao (Pr.Positiva) - Quando em V.Mecnica: Confiar mais no Clculo do que no valor dado pelo monitor : POAP Calculada = (> + <) / 2 - Variao Relacionada PEEP: 1) PEEP <10cmH2O - Manter o clculo acima 2) PEEP >10cmH2O - Cada 5 cmH20 = de 3 cmH2O na Pr.Pleural Este valor de ser subtraido da PAOP Calculada, para obter PAOP Real: Ex: PEEP= 25 cmH2O e PAOP= 20 mmHg Pr. Pleural : PEEP usada p/ clculo: 25-10 = 15cmH2O 15cmH2O corresponde a de 9 cmH2O na Pr.Pleural = 6 mmHg Logo: PAOP Real = 20 6 = 13 mmHg

Dbito Cardaco
DC = VS x FC Calculado por termodiluio (temperatura x tempo) Principal determinante do transporte do O2 para os tecidos Depende de 3 variveis: Pr-carga Ps-carga Contratilidade miocrdica (desempenho cardaco)

Avaliao do desempenho cardaco

Volume sistlico
Volume ejetado pelo ventrculo durante a sstole VS = DC/FC ndice Sistlico o VS corrigido pela SC

Avaliao do desempenho cardaco

ndice do trabalho sistlico do VD
Trabalho do VD para ejetar o IS atravs de um gradiente de presses (PAP PVC) ITSVD = (PAP PVC) x IS (x0,0136)

Frao de ejeo ventricular direita

Frao do volume ventricular lanado na sstole FEVD = VS/VDFVD

ndice do trabalho sistlico do VE

Trabalho do VE para ejetar o IVS atravs de um gradiente de presses (PAM PAE) ITSVE = (PAM PAE) x IVS (x 0,0136)

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Avaliao do desempenho cardaco

ndice de resistncia vascular sistmica
Resistncia atravs de toda a circulao sistmica
RVS determinada pelo tnus muscular das arterolas

Variveis de transporte de O2 (TO2)

Oferta de O2 (DO2)
Volume de Oxignio que efetivamente entregue aos tecidos por minuto DO2 = CaO2 x DC CaO2 = (Hb x 1,34 x SatO2) + (PaO2 x 0,0031)

IRVS = (PAM PVC) x 80/IC

ndice de resistncia vascular pulmonar

Gradiente de presso atravs dos pulmes IRVP = (PAP POAP) x 80/IC

Variveis de transporte de O2 (TO2)

Saturao venosa mista de oxignio (SVO2)
Amostra de sangue da via distal ou por fibra ptica Varia inversamente com a quantidade de O2 na microcirculao perifrica

Variveis de transporte de O2 (TO2)

Consumo de O2 (VO2)
Reflete a demanda metablica tecidual

VO2 = DC x C(a-v)O2 x 10
Em condies normais a captao de O2 independe da oferta Abaixo de um nvel crtico de DO2, mesmo com o aumento da extrao a VO2 comea a cair. Incio do metabolismo anaerbico e produo de cido ltico Dependncia patolgica da DO2: prejuzo no ajuste da taxa de extrao (ex: sepse)

VO2
Estresse Dor Febre Tremores

SVO2
65 75 %

+
DO2
PaO2 Hb DC

DO2
Hipoxemia Anemia DC

VO2 Hipotermia Anestesia

Variveis de transporte de O2 (TO2)

Taxa de extrao de O2 (TEO2)
Normal: 25 35% VO2 = VO2/ Do2 Aumentada nos choques hipodinmicos (hipovolmico, cardiognico) Reduzida nos hiperdinmicos (sepse, anafiltico)
Desarranjo microvascular Dsifuno endotelial Disfuno celular metablica

Diagnstico diferencial dos estados de baixo dbito

Condio hemodinmica Choque hipovolmico Choque cardiognico Choque sptico Tamponamento cardaco DC PVC N ou PAOP RVS N ou RAP N ou DO2 VO2 varivel varivel varivel TEO2

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