CUIDADOS DE ENFERMERA PRE Y POST OPERATORIOS

INTRODUCCION

La enfermera debe desarrollar su labor como experta en procesos quirrgicos durante el pre, intra y postoperatorio, haciendo una valoracin del paciente, diagnstico de necesidades, estableciendo un plan de cuidados y acompaando al paciente en todo su proceso, registrando todo ello.

Hay que tener en cuenta, que si nos limitamos al proceso intraoperatorio, y dentro de ste al aspecto tecnolgico, estamos descuidando otras facetas inherentes al trabajo de enfermera, en su rol autnomo.

La funcin del profesional de enfermera perioperatorio es la informacin y valoracin preoperatorio del paciente y la evaluacin postoperatoria de los cuidados suministrados intraoperatoriamente, as como el refuerzo de la informacin preoperatoria.

NDICE INTRODUCCION ................................................. 2 CUIDADOS DE ENFERMERA PRE Y POST OPERATORIOS .................................................. 4

I. II. PREPARACIN PREOPERATORIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA................. 4 ATENCIN POSTOPERATORIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA .................... 19

CONCLUSION ................................................... 29

CUIDADOS DE ENFERMERA PRE Y POST OPERATORIOS

I.

PREPARACIN PREOPERATORIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA

Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirrgico, destinadas a identificar condiciones fsicas y psquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirrgico y prevenir complicaciones postoperatorias. 1. Valoracin

Valore las condiciones psquicas del paciente y familia frente a la intervencin quirrgica, reconociendo temores y angustias

Evale las condiciones fsicas del paciente Determine el diagnstico del paciente y el tipo de ciruga que se realizar y las condiciones especficas del mdico cirujano

Evale la experiencia quirrgica previa del paciente y el grado de conocimiento sobre esta intervencin quirrgica

Evale la capacidad de comprensin del paciente y familia frente a la educacin

Evale funcionamiento vesical y hbito intestinal del paciente Averige con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antispticos

Valore el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria

Controle los signos vitales del paciente y evale sus posibles alteraciones.

2. Plan Objetivos

Preparar fsicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la intervencin quirrgica de acuerdo a su patologa, edad y estado clnico, indicaciones del mdico y/o normas establecidas

Preparar psquicamente al paciente y familia con el propsito de disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervencin Prevenir complicaciones que impidan una rpida recuperacin (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria.

Educar al paciente y familia sobre su patologa e intervencin quirrgica Equipo Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervencin e indicaciones mdicas.

3. Equipo

Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervencin e indicaciones mdicas.
La enfermera de la Unidad de Hospitalizacin comprueba que el paciente, en su historia clnica, tiene realizadas todas las pruebas preoperatorias y si es una intervencin urgente, lo tramitar. Pruebas preoperatorias o Analtica: hematimetra completa / pruebas de coagulacin / bioqumica.

o o

Rx de trax. Electrocardiograma

Si el usuario precisa canalizacin de va perifrica antes de acudir a quirfano, se le canalizar preferentemente un calibre 18 G en el lado opuesto a la zona de intervencin y en la porcin distal del miembro superior.

Est protocolizado colocar al paciente medias o vendaje compresivo para prevenir tromboembolismos en intervenciones que puede darse un xtasis venoso, como la posicin de litotoma, ciruga pelviana, ciruga de larga duracin, laparoscopia pelviana o abdominal, ciruga que implique posicin de Fowler y cualquier persona que tenga dificultad en el retorno venoso o varices.

4. OBSERVACIONES El paciente en esta etapa est muy sensible, con temor y angustia frente a la intervencin quirrgica El bao desengrasa la piel y elimina microorganismos Compruebe que estn dentro de los parmetros normales, de lo contrario avise Mantenga privacidad y respete el pudor del paciente En caso de haber zonas contaminadas (vagina, ano, lceras, estomas, etc.) se cubren y se preparan al final, evitando contaminar el rea limpia El rasurado puede causar pequeas lesiones o microabrasiones exponiendo posiblemente el tejido subyacente a la infeccin Proteja al paciente despus de administrar sedantes Cuide y proteja las pertenencias del paciente para evitar prdidas y deterioro, segn las normas del servicio

Cualquier alteracin o diferencia debe avisar al mdico

Tenga una actitud de comprensin frente a la angustia y temor de la familia

5. ACTIVIDADES Preparacin prequirrgica en los das previos a la intervencin Pautas de actuacin Colaborar en la recopilacin de todas las pruebas: analticas, radiografas, lectrocardiogramas (ECG), y otras pruebas especficas. Ayudar al usuario, si es necesario, en su aseo corporal, incluyendo el lavado de la cabeza y el corte de uas de manos y pies. Rasurar la zona indicada. Poner los enemas limpiadores que estn prescritos por el mdico, indicar al enfermo que debe defecar antes de la intervencin. Valorar el estado nutricional y la hidratacin del enfermo para evitar complicaciones del postoperatorio. Escuchar las preocupaciones del paciente sobre su enfermedad y sobre las circunstancias que le inquieten. Se debe actuar con discrecin e informar segn los recursos a que esta autorizado. Atender a la familia y facilitarle la informacin que est permitida ofrecer. Si el paciente pide ayuda religiosa, facilitarle el acceso a un representante de su religin. Procurar que el usuario no fume, no ingiere alimentos slidos desde las doce horas anteriores y que no tome lquidos desde las ocho horas previas a la intervencin. Revise indicaciones mdicas e identifique al paciente Explquele amable y cortsmente toda la preparacin que se har segn el tipo de ciruga Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel Tome muestra de exmenes indicados

 Administre un enema evacuante si est indicado Pida al paciente que se tome un bao de ducha, si su condicin lo permite, con jabn corriente.

La preparacin prequirrgica el da de la intervencin Pautas de actuacin Identificar correctamente al paciente Decirle que debe asearse (ducha o bao con jabn antisptico), incluyendo la higiene bucal que se har una hora antes de la intervencin. Retirar las prtesis que tenga (lentes, dentaduras, audfonos, etc.), as como los objetos personales (reloj, anillos, cadenas) que se entregarn a la familia. Pesar y tallar al usuario, sobre todo si se trata de un nio. Recomendar al usuario que defeque y orine antes de ir al quirfano. En algunas ocasiones es preciso administrar un enema en horas previas a la intervencin. Acompaar al usuario hasta el quirfano y entregar personalmente la historia mdica del paciente a la persona responsable. El usuario debe llegar al quirfano, generalmente, en una cama con ropa limpia, pijama o camisn limpio y pelo recogido.

Preparacin urgente para una intervencin quirrgica Si es posible, se realizarn todos los apartados de la preparacin prequirrgica, pero si no fuera posible, dada la urgencia de la situacin, al menos se lavar con agua y jabn la zona a rasurar, se retirarn las prtesis y se entregarn los objetos personales a la familia, si acompaan al paciente, sino se guardarn en un sobre identificado (es conveniente hacerlo delante de testigos).

Bao Prequirrgico Se ha demostrado que una ducha preoperatoria con antispticos conteniendo clorhexidina o Iodopovidona suprime la colonizacin cutnea durante varias horas y la actividad supresora aumenta con otra ducha inmediata o duchas repetidas en varios das. Si el paciente est internado, se comenzar a practicar desde tres das antes de la operacin. En caso contrario, se realizar el mayor nmero posible de baos, desde su internacin hasta su traslado al Centro Quirrgico. Se utilizar Iodopovidona jabonosa. Cuando determinadas circunstancias epidemiolgicas as lo requieran, podr reemplazarse la solucin jabonosa de Iodopovidona por jabones que contienen hexaclorofeno, ya que resultan de gran utilidad en la descolonizacin de la piel de grmenes Gram (+), incluyendo el Staphylococcus aureus. Elementos Necesarios: Agua tibia (Temperatura corporal). Jabn antisptico. Apsitos. Tijeras y cepillo de uas. Toallas o sabanas limpias ( Para practicar un buen secado de la piel.). Procedimiento: Se enjabona al paciente con el antisptico, y se lo friega suavemente haciendo hincapi en los pliegues axilares, inguinales, cuello y dedos de pies y manos. El bao debe incluir el lavado de cabeza, revisando el cuero cabelludo para detectar presencia de Pediculosis o Escabiosis, en cuyo

caso antes de ingresar al centro quirrgico se realizar el tratamiento especfico. Se debe enjuagar bien la piel del paciente para que no queden restos de antispticos que puedan irritarla. Las uas de pies y manos se cortan al ras (cuidando de no producir lastimaduras) y se cepillan suavemente si ha quedado suciedad atrapada bajo las mismas. Este procedimiento es RESPONSABILIDAD de el o la enfermera/o encargado de la preparacin prequirrgica del paciente. Debe aprovechar la oportunidad que le ofrece la realizacin del bao para observar la piel del paciente, en busca de lesiones o alteraciones de la piel. En este caso informar dicha deteccin al mdico tratante.

ELIMINACION DEL VELLO DEL AREA QUIRURGICA La preparacin de las personas para una ciruga ha incluido tradicionalmente la eliminacin habitual del vello corporal del sitio donde se realizar la herida quirrgica. Se elimina el vello ya que su presencia puede interferir con la exposicin de la incisin y la posterior herida, la sutura de la incisin y la aplicacin de cintas adhesivas y vendajes de herida (Hallstrom 1993; Millar 2001). Tambin se considera que el vello se asocia con falta de aseo y que la eliminacin del vello reduce el riesgo de infecciones del campo quirrgico (ICQ) (Kumar 2002). Sin embargo, existen estudios que afirman que la remocin preoperatoria de vello es nociva, pues podra causar ICQ, y no se debe realizar (Alexander 1983; Court Brown 1981; Horgan 1997)). Antes de la eliminacin preoperatorio del pelo se debe valorar la presencia de abrasiones, ulceraciones, cortes y cicatrices. El vello debe eliminarse tan cerca en el tiempo al procedimiento quirrgico, sea posible. Esta tcnica debe realizarse fuera de la habitacin en que se va a llevar a cabo la intervencin quirrgica utilizando un mtodo que preserve la integridad de la piel.

En la actualidad se utilizan tres mtodos de eliminacin del vello; rasurado, corte de vello y depilacin qumica. El rasurado es el mtodo ms frecuente y ms barato de eliminacin del vello. Este mtodo utiliza una hoja afilada, sostenida dentro de la cabeza de una mquina de afeitar, que se pasa sobre la piel del paciente para cortar el vello cerca de la superficie de la piel. El rasurado y el corte de vello se pueden realizar en los quirfanos, los cuartos de anestesia, las salas o los hogares de los pacientes y lo pueden realizar el personal del quirfano o de la sala, as como los propios pacientes. Habitualmente la depilacin qumica se realiza en las salas o en el hogar debido a que requiere de ms tiempo. Sin embargo, las investigaciones han indicado que la eliminacin de vello no se debe realizar en el quirfano, debido a que la cada del vello puede contaminar el mbito quirrgico estril (Mews 2000). Otros han sugerido que personal capacitado debe realizar la eliminacin del vello para prevenir lesiones por excoriacin (Hallstrom 1993; Small 1996). El pelo debe ser rasurado en forma liberal alrededor del sitio de incisin planeado de manera que pueda extenderse dentro de un campo estril. El rasurado debe ser efectuado por personal experto inmediatamente antes de la intervencin quirrgica, debe realizarse en hmedo, porque con la humedad, el vello se vuelve ms suave, disminuyendo la posibilidad de erosionar la superficie de la piel y permite tambin controlar la dispersin por el aire de los vellos desprendidos. Posteriormente se realizar una ducha e higiene prequirrgica segn la norma establecida.

LA TCNICA DEL RASURADO

Tcnica general Cuando el usuario va a ser sometido a una intervencin quirrgica, es preciso preparar la zona cutnea donde se va a efectuar la incisin. Esta preparacin es muy importante para evitar el riesgo de una enfermedad infecciosa en la herida quirrgica.

Se rasura momentos antes de la operacin, un rea corporal amplio alrededor del punto en que se ha de realizar el corte quirrgico. Siempre que sea posible, las mujeres sern rasuradas por personal femenino y los hombres por personal masculino. Materiales necesarios Guantes desechables Batea Esponja o gasa con jabn Tijeras, si son necesarias Toallas Mquina de afeitar de un solo uso o crema depilatoria. La utilizacin de la crema exige tomar precauciones para evitar reacciones alrgicas Palangana de agua templada.

Figura. Distintas zonas que hay que rasurar segn el tipo de intervencin

Procedimiento 1. Indicar al usuario lo que se va a realizar y reunir el material. 2. Lavarse las manos y ponerse los guantes. 3. Respetar la intimidad del enfermo, quizs se le deba aislar (biombo) o pedir a otras personas que se retiren de la habitacin.

4. El paciente debe estar limpio, si es posible, antes de rasurar la zona. 5. Colocar una toalla bajo el cuerpo del usuario para que empape y evite que se moje la cama. 6. Cortar los pelos con tijera, si ello es necesario antes de afeitar. El afeitado se realiza en la direccin del crecimiento del vello. 7. Enjabonar y rasurar con la mquina de afeitar. Evitar dar tirones al afeitar. 8. Secar la zona con una toalla. 9. Tambin se cortan las uas de los pies y manos si se precisa. 10. Recoger el material utilizado. 11. Lavarse las manos. 12. Poner cmodo al usuario.

Tcnica del rasurado perineal El fundamento de esta tcnica es el mismo de la tcnica general del rasurado. Al material necesario se debe aadir una cua. Procedimiento 1. Informar al paciente y reunir el material. 2. Lavarse las manos 3. Colocarse los guantes desechables 4. Poner la cua bajo los glteos del enfermo. 5. Enjabonar la zona y rasurar de arriba hacia abajo. Evitar producir lesiones. 6. Secar bien la zona con una toalla. 7. Retirar la cua y recoger el material. 8. Lavarse las manos 9. Poner cmodo al paciente

6. EDUCACIN Eduque al paciente y familia sobre La patologa y el tipo de intervencin que se realizar Tipo de preparacin que necesita para el acto quirrgico (preparacin intestinal, zona operatoria, ayuno, etctera) Tipo de monitorizacin que se usar en el pabelln Ejercicios respiratorios y de extremidades y la importancia que tiene realizarlos en el perodo postoperatorio Caractersticas de la atencin proporcionada en su perodo postoperatorio inmediato (lugares, restriccin de visitas y otros).

7. EVALUACIN PREOPERATORIA PARA EL TCNICO

Valor al paciente en forma integral (fsica y psquicamente) Control signos vitales en los momentos establecidos Realiz los exmenes diagnsticos solicitados Prepar zona operatoria segn normas y /o indicacin Cumpli indicaciones sobre instalacin de vas (SNG, Sonda Foley, va venosa, etctera)

Administr medicamentos indicados Verific que la ficha estaba completa y en orden Registr en formulario de enfermera todos los procedimientos realizados Educ al paciente y familia sobre su patologa, tipo de intervencin, y condiciones del postoperatorio inmediato.

8. POSIBLES COMPLICACIONES Con frecuencia se presentan disritmias cardiacas luego de ciruga de corazn. Las contracciones ventriculares prematuras se presentan con mayor frecuencia luego de remplazo de vlvula artica y de ciruga para derivacin coronaria. Pueden tratarse con marcapaso, lidocana (Xylocaine) y potasio. Tambin se presentan arritmias auriculares luego de ciruga valvular. Las disritmias pueden presentarse tambin en casos de isquemia, hipoxia, alteraciones de potasio srico, edema, hemorragia, alteraciones del equilibrio acidobsico de electrlitos, intoxicacin con digital e insuficiencia del miocardio. El taponamiento cardiaco se debe a hemorragia en el saco pericrdico o a acumulacin de lquido en esa estructura, que comprime el corazn e impide el llenado adecuado de los ventrculos. MI. Insufidencia cardiaca (sndrome de bajo gasto). Hemorragia persistente por la incisin cardiaca, fragilidad tisular, traumatismo de los tejidos y defectos de la coagulacin; por lo comn las alteraciones de la coagulacin son transitorias luego de derivacin cardiopulmonar; no obstante, puede haber una importante deficiencia de plaquetas. Hipovolemia. Insuficiencia renal. La lesin renal puede ser causada por riego deficiente hemlisis, bajo gasto cardiaco antes y despus de la ciruga de corazn abierto; se usan vasopresores para elevar la presin arterial. La hipotensin puede ser causada por contractilidad cardiaca inadecuada y reduccin del volumen sanguneo o por ventilacin mecnica (cuando el

paciente "lucha" contra el ventilador o se utiliza PEEP), circunstancias todas que pueden reducir el gasto cardiaco. Puede producirse embolizacin por lesin de la ntima de los vasos, desalojo de algn cogulo de una vlvula daada, estasis venosa agravada por ciertas disritmias, desprendimiento de trombos murales y coagulopatas. Son sitios comunes de embolia: pulmones, arterias coronarias, mesenterio, extremidades, riones, bazo y encfalo. Sndrome pospericardiotoma: grupo de sntomas que se presentan luego de traumatismo cardiaco y pericrdico y MI. Se desconoce la causa; puede ser por anticuerpos anticardiacos etiologa viral u otra causa. Manifestaciones: fiebre, malestar, artralgias, disea, derrame pericrdico, derrame pleural y frote. Sndrome posperfusin: sndrome difuso caracterizado por fiebre, esplenomegalia y linfocitosis. Complicaciones febriles: tal vez por reaccin del cuerpo al traumatismo tisular o a la acumulacin de sangre y suero en los espacios pleural y pericrdico. Hepatitis.

II.

ATENCIN POSTOPERATORIA Y CUIDADOS DE ENFERMERA Perodo de cuidados que comienza cuando el paciente termina la ciruga, tiene el propsito de complementar las necesidades psicolgicas y fsicas directamente despus de finalizar la intervencin. 1. OBJETIVOS Asegurar oxigenacin adecuada en el posoperatorio temprano; es comn la insuficiencia respiratoria luego de ciruga de corazn abierto. Se utiliza ventilacin asistida o controlada (vase la pg. 191). Se da apoyo respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una va respiratoria en el caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazn y que pueda mantenerse una ventilacin eficaz. La radiografa de trax se obtiene inmediatamente despus de la ciruga y diario a partir de entonces, para valorar el estado de la expansin pulmonar y detectar atelectasias; para demostrar el tamao y el perfil cardiacos, confirmar la colocacin de la lnea central, la cnula endotraqueal y los drenes torcicos. Usar monitoreo hemodinrnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de lquidos y electrlitos con objeto de evitar complicaciones o identificarlas lo ms pronto posible. Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural. Vigilar estrechamente el equilibrio de lquidos y electrlitos. Se necesita adecuado volumen sanguneo circulante para ptima actividad celular; pueden presentarse acidosis metablica y desequilibrio de electrlitos luego de usar bomba para oxigenacin. La hipopotasemia (baja concentracin de potasio) puede deberse a nutricin inadecuada, uso de diurticos, vmito, drenaje nasogstrico excesivo y estrs producid o por la ciruga. La hiperpotasemia (elevada concentracin de potasio) puede ser causada por mayor ingesta, degradacin de eritrocitos por la bomba,

acidosis, insuficiencia renal, necrosis tisular e insuficiencia corticosuprarrenal. La hiponatremia (baja concentracin de sodio) puede deberse a reduccin del sodio corporal total o al mayor consumo de agua, que produce dilucin del sodio corporal. La hipocalcemia (baja concentracin de calcio) puede deberse a alcalosis (que reduce la cantidad de Ca++ en el lquido extracelular) y mltiples transfusiones de sangre. La hipercalcemia (elevada concentracin de calcio) puede producir disritmias parecidas a las causadas por intoxicacin con digital. Administrar medicamentos en el posoperatorio. Aspirina diario como profilaxis contra MI. Analgsicos. Se reinician antihipertensivos y antidisrtmicos, si son necesarios. Vigilar la aparicin de complicaciones. Instituir marcapaso cardiaco si est indicado mediante alambres temporales de la incisin. Las cirugas valvulares y de otro tipo provocan hinchazn en el rea del nudo AV, por lo que se requiere marcapaso. Si el enfermo se encuentra estable, se suspende el uso de alambres en 48 horas.

2. INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Reducir la ansiedad Orientar al paciente en su entorno tan pronto corno despierte del procedimiento quirrgico. Explicarle que termin la operacin, einformarle dnde se encuentra, la hora y el nombre de quien lo atiende.

Permitir a los miembros de la familia que visiten al enfermo tan pronto como se estabilice su situacin. Animar a los miembros de la familia

para que hablen con el paciente y lo toquen. (Los cnula pueden verse abrumados por el entorno de la sala de cuidados intensivos.) Conforme el paciente se encuentra ms alerta, explicarle el propsito de todo el equipo que lo rodea. Orientarlo constantemente en tiempo y lugar. Administrar ansiolticos segn prescripcin.

3. PROMOVER UN ADECUADO INTERCAMBIO DE GASES

Vigilar con frecuencia el funcionamiento del ventilador mecnico, el esfuerzo respiratorio del paciente y ABG. Verificar la colocacin de la cnula endotraqueal. Auscultar el trax para detectar ruidos respiratorios. Los estertores indican congestin pulmonar; la disminucin o ausencia de ellos indica neumotrax.

Sedar al paciente de manera adecuada para ayudarlo a tolerar la cnula endotraqueal y enfrentar las sensaciones producidas por el ventilador. Utilizar fisioterapia torcica en pacientes con congestin pulmonar para evitar retencin de secreciones y atelectasias. Promover tos, respiracin profunda y cambios de posicin para mantener perrneables las vas respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansin pulmonar.

Aspirar con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiracin prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco. Restringir los lquidos (a solicitud) los primeros das. Existe el peligro de congestin pulmonar por excesivo consumo de lquidos. Ayudar en el proceso de separacin y extubacin cuando est indicado.

4. MANTENER UN GASTO CARDIACO ADECUADO

Vigilar el estado cardiovascular para comprobar la eficacia del gasto cardiaco. Las lecturas seriadas de presin arterial mediante lnea intraarterial, frecuencia cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los mdulos de los monitores, se correlacionan con la condicin del enfermo y se registran.

Vigilar la presin arterial cada 15 minutos hasta que se encuentre estable y despus como se indique. Medir la presin auricular izquierda o la presin en cua de la arteria pulmonar para conocer el volumen ventricular izquierdo al final de la distole.

Realizar lecturas de CVP. Comprobar el gasto urinario cada media o una hora (por la sonda a permanencia). Observar mucosas bucales, lechos ungueales, labios, lbulos de las orejas y extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de bajo gasto cardiaco.

Palpar la piel; si se encuentra fra y hmeda es que se redujo el gasto cardiaco. Observar temperatura y color de las extremidades. Vigilar el estado neurolgico. Buscar sntomas de hipoxia: inquietud, cefalalgias, confusin, disnea, hipotensin y cianosis. Observar cada hora el estado neurolgico del enfermo en cuanto a grado de reactividad, respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, tamao de las pupilas y reaccin de stas a la luz, y movimiento de las extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador.

Vigilar y tratar los cuadros convulsivos que se presenten en el posoperatorio.

5. MANTENER UN ADECUADO VOLUMEN DE LQUIDOS

Administrar lquidos IV segn prescripcin pero limitarlos si se presentan signos de sobrecarga de lquido. Llevar tina hoja de flujo con ingestas y excretas como mtodo para averiguar los requerimientos de lquido del paciente y si el equilibrio hdrico es positivo o negativo.

Los lquidos IV (incluso las soluciones de enjuague a travs de lneas arteriales y venosas) se consideran ingestas. Medir el lquido drenado del trax en el posoperatorio: no debe exceder 200 mL/hora en las primeras cuatro a seis horas. Permanecer en alerta para detectar cambios de electrlitos sricos. La hipopotasemia puede producir disritmias, intoxicacin con digital, alcalosis metablica, debilidad del miocardio y paro cardiaco. Buscar cambios especficos en el ECG. Administrar remplazo de potasio IV segn instrucciones. La hiperpotasemia puede producir confusin mental, inquietud, nusea, debilidad y parestesia de las extremidades. Estar preparado para administrar una resina de intercambio de iones, sulfonato sdico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio. La hipona trerna puede producir debilidad, fatiga, con fusin, convulsiones y coma. La hipocalcemia puede producir entumecimiento y hormigueo en puntas de dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres musculares y tetania.

Administrar tratamiento de remplazo segn instrucciones. La hipercalcemia puede causar intoxicacin con digital. Instituir el tratamiento segn instrucciones. Esta situacin puede producir asistolia y muerte.

6. ALIVIAR EL DOLOR

Examinar los apsitos de la esternotoma y de las piernas.

Registrar naturaleza, tipo, localizacin y duracin del dolor. El dolor y la ansiedad aceleran el pulso, aumentan el consumo de oxgeno y tambin el trabajo cardiaco.

Diferenciar entre dolor producido por la incisin y el de tipo anginoso. Notificar inquietud y aprehensin que no se corrigieron con los analgsicos: pueden deberse a hipoxia o a un estado de bajo gasto. Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusin constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de manera ms eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos.

Ayudar al paciente a encontrar una posicin cmoda. Promover la movilizacin temprana.

7. PROMOVER LA ORIENTACIN PERCEPTUAL Y PSICOLGICA

Buscar sntomas de delirio poscardiotoma (pueden aparecer luego de un breve periodo de lucidez). Los signos y sntomas incluyen delirio (alteracin de orientacin, memoria, funcin intelectual y juicio), distorsiones perceptuales transitorias, alucinaciones visuales y auditivas, desorientacin y delusiones paranoides.

Los sntomas podran estar relacionados con deprivacin de sueo, mayor cantidad de impulsos sensoriales, desorientacin en cuanto a noche y da, incapacidad prolongada para hablar debido a intubacin endotraqueal, edad y estado cardiaco en el preoperatorio.

Mantener al paciente orientado en tiempo y lugar. Notificarle los procedimientos y las expectativas en cuanto a cooperacin. Explicarle en forma repetida qu es lo que sucede.

Animar a la familia para que acuda en horas regulares: esto ayuda al paciente a recuperar el sentido de la realidad.

Planificar la atencin para permitir periodos de reposo, patrn da y noche v sueo ininterrumpido. Promover la movilidad lo ms pronto posible. Mantener el entorno lo ms libre que se pueda de excesivos impulsos auditivos y sensoriales. Prevenir lesiones corporales.

Explicar al paciente y su familia que los trastornos psiquitricos que se presentan luego de ciruga cardiaca por lo comn son transitorios. Retirar al paciente de la ICU tan pronto como sea posible. Dejar al paciente que platique sobre el episodio psictico: esto ayuda a enfrentar y asimilar la experiencia.

8. CURACIN DE LA HERIDA QUIRRGICA El procedimiento se efectuara entre dos personas. Ambos operadores practicaran LAVADO DE MANOS segn tcnica antes de realizar la curacin. El operador que practique la curacin propiamente dicha utilizara guantes estriles. Preparar bandejas individuales para efectuar curaciones de heridas. No se debe llevar el carro de curaciones a la habitacin del paciente para evitar contaminarlo. Se utilizar barbijo cuando se curen heridas infectadas,

especialmente cuando hay infeccin documentada por bacterias multirresistentes. Los apsitos sucios y todo material proveniente de la curacin se desechara en bolsas chicas y su destino final es la incineracin. Los antispticos a utilizar deben ser mantenidos en condiciones correctas. (Recambio y lavado de frasco contenedor cada 24 horas.).

La curacin de la herida quirrgica se realizar con tcnica asptica. Al efectuar la desinfeccin de la herida quirrgica, se tendr en cuenta que las gasas una vez en contacto con la misma, debern ser desechadas y reemplazadas por otras.

La curacin sobre una herida cerrada, debe ser removida o cambiada si esta mojada o si el paciente tiene signos o sntomas subjetivos de infeccin, por ejemplo fiebre inusual o dolor.

Cuando la curacin es removida, la herida deber ser evaluada por signos de infeccin. Si la herida comienza a drenar, se realizara un cultivo de la misma por la tcnica de puncin aspiracin.

9. OTRAS RESPONSABILIDADES DE ENFERMERA: EVITAR COMPLICACIONES Disritmias. Vigilar el ECG de manera continua. Tratar de inmediato las disritmias porque pueden disminuir el gasto cardiaco. Valorar la causa de las disritmias: oxigenacin nadecuada, desequilibrio de electrlitos, MI o irritacin mecnica (es decir, alambres de marcapaso, lneas invasoras y sondas de toracotoma). Taponamiento cardiaco. Buscar signos de taponamiento: hipotensin arterial, elevacin de CVP y de la presin en la aurcula izquierda, ruidos cardiacos apagados, pulso dbil y filiforme, distensin de venas cervicales y descenso del gasto urinario. Buscar disminucin del drenaje en la botella de la sonda de toracotoma; esto indicara que el lquido se est acumulando en otra parte. Prepararse para pericardiocentesis . Verificar diario las enzimas cardiacas; las elevaciones indicaran MI.

Los sntomas pueden quedar enmascarados por la molestia posoperatoria usual. Buscar disminucin del gasto cardiaco en presencia de volumen circulante y presin de llenado normales. Obtener en forma seriada ECG y titulaciones de isoenzimas para conocer la magnitud de la lesin del miocardio. Valorar el dolor para diferenciar el dolor del miocardio del producido por la incisin. El tratamiento se individualiza. El grado de actividad en el posoperatorio estara reducido para que el corazn tenga tiempo de cicatrizar. Embolizacin. Iniciar medidas preventivas como medias antiemblicas, evitar presin en el espacio poplteo (cruzar las piernas o elevar la rodilla flexionada); iniciar ejercicios activos y pasivos.

Valorar el estado respiratorio y mental como ya se describi. Conservar la integridad de todas las lneas invasoras. Hemorragia. Buscar drenaje continuo y sostenido de sangre. Buscar hipotensin arterial, baja CVP, aumento de la frecuencia del pulso y bajas presiones en la aurcula izquierda y en cua de la arteria pulmonar.

Prepararse para administrar derivados de la sangre, soluciones IV y sulfato de protamina o vitamina K (AquaMEPHYTON). Hacer los preparativos para un posible retorno al quirfano en caso que persista la hemorragia (ms de 300 mL/hora) durante dos horas. Fiebre e infeccin. Controlar grados ms elevados de fiebre mediante eluso de un colchn de hipotermia. Valorar atelectasias, derrame pleural o neumona si persiste la fiebre. (La causa ms comn de fiebre posoperatoria temprana [en plazo de 24 horas] son atelectasias.)

Buscar infeccin de vas urinarias o de la herida. Tener en mente la posibilidad de endocarditis infecciosa en caso que persista la fiebre. Extraer muestra para hemocultivo para descartar endocarditis. Insuficiencia renal. Medir el volumen de orina; menos de 20 mL/hora pueden indicar disminucin del funcionamiento renal. Realizar pruebas de densidad especfica para averiguar la capacidad del rin para concentrar orina en los Observar las concentraciones de BUN y creatinina srica, as como las concentraciones urinarias y sricas de electrlitos. Administrar diurticos de efecto rpido, inotrpicos o ambos (doparnina [Inotropin], dobutamina [Dobutrex]) para aumentar el gasto cardiaco y el flujo sanguneo renal.

Preparar al paciente para dilisis peritoneal o hemodilisis si est indicado. (La insuficiencia renal puede producir graves disritmias cardiacas.)

CONCLUSION

Cuando el usuario que va a ser operado llega a la planta, se inicia la planificacin de los cuidados que precisa. Los cuidados preoperatorios preliminares se desarrollan en la Unidad de Enfermera y consisten en la preparacin quirrgica estandarizada y los protocolos especficos de preparacin quirrgica; por ejemplo, preparacin clica para ciruga de colon y recto, protocolo de catarata, protocolo de diabetes, etc.

El postoperatorio comienza cuando acaba la intervencin quirrgica y es un periodo crtico para el paciente lo cual implica una observacin constante por parte de las enfermeras.

Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atencin en el restablecimiento del equilibrio fisiolgico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorizacin y prevencin de las complicaciones potenciales.