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CURSO DE BIOTICA 2013

tica de la investigacin

Investigacin biomdica y ensayos clnicos

II Unidad 8 Sesin: Investigacin biomdica y ensayos clinicos


Alfredo Benavides

INICIO DE LA BIOETICA Y LA INVESTIGACIN BIOMDICA


25 de julio de 1972

HISTORIA
Hipcrates - Alcmen
Solo experimentado = aplicacin Clnica

Todo acto medico realizado en humanos per se ha de tener un carcter beneficente y solo per accidens un carcter investigativo (Diego Gracia)

40`s Nazis + Bomba Atmica

Consentimiento informado

47 NUREMBERG
62 = Talidomida
32 72 = Caso Tuskeggee
63 = Jewish Hospital inoculacin clulas de cncer a ancianos

56 = Willowbrooke Hepatitis nios discapacita

64 HELSINKI
66 No Adecuado Consentimiento Informado. Investigacin en nios

60`s Investigacin en sujetos

78 REPORTE BELMONT

vulnerables

BIOETICA

PRIMERA EVIDENCIA DE EXPERIMENTACIN EN SERES


HUMANOS Captulo 1 del Libro de Daniel (VI AC)
El rey orden a Aspenaz, jefe de sus eunucos, escoger entre los israelitas nobles jvenes sin defecto fsico, bien parecidos, expertos en sabidura, aptos para servir en la corte del rey, El rey les asign una racin diaria de la comida del rey y del vino de su mesa. Deberan ser educados durante tres aos, al cabo de los cuales entraran al servicio del rey.

Ordene usted que durante diez das nos den de comer solamente legumbres, y de beber solo agua. Pasado ese tiempo, compare usted nuestro aspecto con el de los jvenes alimentados con la misma comida que se sirve al rey, y haga entonces con nosotros segn lo que vea

William Harvey (1578-1657 )

Demuestra que la teora galnica de la

circulacin de la sangre es incorrecta.


Sienta las bases de la experimentacin animal.

Produce la revolucin cientfica de la


reforma.

Edward Jenner
En 1796 inyecta al nio James Phillips con 8 aos
secreciones de lesiones de variolosas de Sarah Nelmes contagiada de ubres de vacas infectadas con viruela vacuna. Tres meses despus aplica secreciones de pacientes con viruela descubriendo la vacuna antivarilica

FRIEDRICH WILHELM SERTURNER


(1781-1841)

Aisl la morfina del opio. La ancdota histrica

cuenta que luego de aislar unos cristales amarillentos invit a cenar a cuatro amigos y los convid con ellos a los postres. Al ver que les producia sueo le llamo morfeo en honor al dios del sueo.

Joseph Meister, mordido por un perro rabioso, es vacunado por un ayudante de Pasteur,

1885 Pasteur da a conocer sus trabajos sobre inmunizacin contra la rabia, en la Academia de

Autoexperimentos

Verruga. Cultura Chim S. XII a XV D.C.

Daniel Alcides Carrin (1857-1885)

Alberto Barton

Walter Reed (1900)


Mdico del Ejrcito de EEUU

En Cuba, realiza un estudio inoculando a 22


trabajadores rurales cubanos con sangre de pacientes con fiebre amarilla. Pagaba $100 si sobrevivan y $200 si contraan la enfermedad.

LOS JUICIOS DE NUREMBERG EL JUICIO DEL SIGLO

Los Jueces

Los fiscales

Experimentos nazis (hipotermia)


La intencin : Evaluacin de la resistencia al fro de las tripulaciones militares El contexto : Alemania, II Guerra munial La metodologa : Estudio intervencional, end point la muerte de los individuos Investigadores : Mdicos civiles y militares Investigados: Prisioneros de campos de concentracin

Pueden los datos coleccionados en estas condiciones invalidar la informacin?


Los daos :

Los experimentos

NUREMBERG
EL JUICIO A LOS MEDICOS

Resultados del Juicio de Nuremberg


20 mdicos acusados de asesinato y tortura: 7 murieron en la horca 6 prisin perpetua 2 prisin 25 aos 1 prisin 15 aos 1 prisin 10 aos 7 fueron liberados
NEJM 337:1436, 1997

El Cdigo de Nuremberg
El Consentimiento Informado de los voluntarios debe obtenerse sin ningun tipo de coercin

1945

Los experimentos Humanos deben estar basados en estudios previos en animales Los resultados deben justificar el experimento Solo cientificos calificados pueden realizar experimentos en seres humanos Debe evitarse el sufrimiento fsico y psicolgico Definitivamente no debern esperarse lesiones o muerte como consecuencia del experimento

UNIDAD 731 JAPON


1938-1943

Caso Unidad 731


La intencin : Inicio de la guerra quimica y otros El contexto : Manchuria. China continental II Guerra mundial La metodologa : Observacional, no controlado Investigadores : Mdicos japoneses voluntarios civiles y militares Investigados : Residentes de las zonas aledaas y prisioneros de guerra

Los daos : Pueden los datos coleccionados en estas condiciones invalidar la informacin?

Fue Gobernador de Tokio, Presidente del Comit Olmpico en Tokio y Presidente del Colegio Medico Japons Muri en 1956 Cncer laringe

General Ishi Shiro

Laboratorio de Investigacin y Prevencin Epidmica del Ministerio Poltico Kempeitai

Promovi: Supremaca racial japonesa Teoras racistas Contraespionaje Sabotaje poltico Infiltracin en las lneas enemigas

Investigacin

-Hasta 10 000 personas (prisioneros) Uso de armas biolgicas en guerra -Hasta 200 000 en China

EL DESCUBRIMIENTO DE LA PENICILINA

Alexander Fleming

Chaney

Florey

ETHICS AND CLINICAL RESEARCH


N Engl J Med. 1966 Jun 16;274(24):1354-0.

22 experimentos entre 1948 y 1965 sin el consentimiento informado


Denuncia el caso Willowbrooke Denuncia un estudio en el Hospital Judo de Nueva York Clulas neoplsicas vivas.
Timectomias realizadas en nios sometidos a ciruga cardiaca con el objeto de estudiar el desarrollo y crecimiento ulterior A 30 pacientes con fibrilacin auricular y estenosis mitral se les suturaron agujas rellenas de mercurio para estudiar el gasto cardiaco

Henry K. Beecher 1904 - 1976

Willowbrook Study
Nueva York 1963

Dr. Saul Krugman 1950 -1970

New York School of Medicine

Era mejor para los nios ser contagiados bajo cuidadosas y controladas condiciones de investigacin, supervisados por mdicos de excelencia

CASO WILLOWBROOK

1950 a 1970 en Willowbrook para nios con retardo mental, Se les inocul hepatitis para determinar la historia natural de esta enfermedad, Probar la efectividad de la gammaglobulina. No hubo consentimiento adecuado de los padres, a quienes se les coaccion bajo amenaza que sus hijos quedaran fuera de la escuela si no participaban en el estudio. Los investigadores afirmaban que la mayora de los nios nuevos se infectaban en los primeros 6 a 12 meses http://www.youtube.com/watch?v=k_sYn8DnlH4

Caso Tuskeegge
Condado de Macon Alabama. USA 1930-60

Macon County Health Department


Un tiempo atrs se le realizo un examen y esperamos de darle un tratamiento para la mala sangre (Bad Blood) . Estamos dispuestos aun nuevo examen que determinara un nuevo tratamiento que le permitir..

CRONOLOGA DEL ABUSO EN TUSKEGGE


Inicio del experimento tuskegee
Penicilina estandarizada

Reporte Belmont Cdigo de Nuremberg

Final del experimento

The Tuskeegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male


La intencin : Conocer historia natural sfilis El contexto : Estados Unidos 1930 La metodologa : Estudio observacional controlado Investigadores : Mdicos Instituto de salud USA Investigados : Pobres, analfabetos, afro americanos campesinos del algodn
Los daos: A los individuos al retirarles el tratamiento al grupo, perdida de confianza de la comunidad

CASO TUSKEGGEE LA DENUNCIA

CASO TUSKEGGEE LA DENUNCIA


En 1966, Peter Buxtun, un investigador de San Francisco,
realiz una denuncia formal. El Centro reafirm la necesidad de completar el estudio hasta que todos los pacientes hubieran muerto

En 1968, 'Bill' Carter Jenkins, estadstico afroamericano del


Departamento de Salud, edito una revista el Drum peda el fin del experimento pero no tuvo xito

Buxtun acudi a la prensa a principios de los 70. La noticia


apareci en el Washington Star el 25 de julio de 1972, y al da siguiente en el New York Times.

El senador Edward Kennedy tomo el caso con Buxtun. En 1972,


un grupo consultor determin que el estudio no tena justificacin mdica y orden su fin.

Como parte de un acuerdo se compens a los supervivientes


y familiares con nueve millones de dlares y la promesa de tratamiento mdico gratuito.

Resultados experimento de Tuskegee

64 quedaron con vida. 28 muertos por sfilis 100 muertos por complicaciones
derivadas. 40 mujeres fueron infectadas. 19 nios con sfilis congnita.

Los responsables de Tuskeggee 1930 - 1975

Talaferro Clark

Eunice Rivers

John Heller

El 16 de mayo de 1997 Charlie Pollard y Herman Shaw, dos de los supervivientes del experimento Tuskegee DISCULPAS FORMALES DEL ESTADO

No se puede deshacer lo que ya est hecho, pero podemos acabar con el silencio.....Podemos dejar de mirar hacia otro lado. Podemos miraros a los ojos y finalmente decir de parte del pueblo americano, que lo que hizo el gobierno estadounidense fue vergonzoso y que lo siento
Bill Clinton

El Informe Belmont
Comisin Nacional para la Proteccin de los Sujetos Humanos ante la Investigacin Biomdica y de Comportamiento

(1974-1978),
El Departamento de Salud, de los Estados Unidos revis y ampli las regulaciones para proteger a los sujetos humanos.
Centro de Conferencias Belmont, donde la Comisin Nacional se reuni para delinear el primer informe.

En 1978, la Comisin public el documento "Principios ticos y pautas para la proteccin de los seres humanos en la investigacin".

El Informe Belmont
En abril de 1979 el Comit de la Comisin Nacional

para la Proteccin de seres Humanos en Investigaciones Biomdicas y del comportamiento de los Estados Unidos Determin:
Que era necesario absolver las interrogantes, dificultades y problemas que se observaban en las investigaciones en seres humanos Distinguir entre la practica mdica tratamiento y la investigacin Establecer la responsibilidad de los investigadores para realizar investigaciones previa revisin de los (Institutional review board IRB)

Comites de Etica

Estableci que podrian resolver problemas eticos de las investigaciones en seres humanos

los principlos Bioticos

Respeto a las personas Beneficencia y de Justicia

PRINCIPIOS TICOS E INVESTIGACIN CLNICA

I.- Autonoma:
- Consentimiento informado. - Proteccin de la confidencialidad. - Decisiones de sustitucin.

II.- Beneficencia:
- Relacin beneficio Riesgo favorable. - Riesgo no superior al mnimo.

III.- No Maleficencia:
Correccin metodolgica del estudio. Equi-ponderacin clnica Uso del placebo. Competencia del equipo investigador. Idoneidad de las instalaciones. Clusulas de seguridad.

IV.- Justicia:
- Seleccin equitativa de la muestra. - Provisin de compensacin por daos. - Valor a utilidad social. - Acceso a intervenciones que resultaron tiles.

1.- Valor o Utilidad Social de la Investigacin 2.- Validez Cientfica 3.-Seleccin Equitativa de la Muestra
4.-Balance Beneficio Riesgo Favorable

Los Siete Requisitos ticos

5.- Evaluacin Independiente 6.- Consentimiento Informado 7.- Respeto a los pacientes
-La proteccin de su confidencialidad. -Retirarse de la investigacin. -Ser informado de los riesgos y beneficios. -Un monitoreo constante, cuidando su bienestar, y -El reconocimiento de su contribucin a la investigacin.

CRONOLOGA DE LA NORMATIVIDAD SOBRE ENSAYOS CLNICOS EN EL PER

Normas para uso de drogas en ensayo clnicos RM N 0212-81-SA/DVM

ELABORACIN DEL REGLAMENTO ENSAYOS CLNICOS EN EL PER


Reuniones tcnicas INS-DIGEMID (Inicio Ago 2004) Taller Nacional Multi-institucional (14 Dic 2004) Difusin de la propuesta Pgina Web INS (17 Feb al 30 Marz 2005) Publicado Diario Oficial El Peruano (Jun 2006) Aprobacin y Publicacin DS 017-2006-SA (29 Jul 2006)

Ley General de Salud N 26842 (20/07/97)

Ley del Ministerio de Salud N 27657 (29/01/02) Reglamento de la ley del MINSA DS 013-2002-SA (22/11/2002)

Autorizacin EC-INS RM N 089-2003-SA/DM (24/01/03)

Conformacin de Comisin Tcnica (Mar 2007) Aprobacin y Publicacin de Modificatoria DS 006-2007-SA (08/06/2007)

1981

1997

2002

2003

2004

2005

2006

2007

(L Moreno, 2010)

DECLARACION DE HELSINKI - ANTECEDENTES


DATOS HASTA EL AO 2011:
o 1996: No excluir el uso del placebo inerte Ha sido revisada y modificada, 9 veces en los estudios en que no existen en 44 aos. mtodos diagnsticos o teraputicos Con nuevas acotaciones en cada probados revisin. 17 prrafos nuevos Principios que diferenciaban o 2000: Versin completa. Se acerca cada vez ms a los principios ticos que deben regir la investigacin mdica en seres humanos.

1975:
Investigacin con atencin teraputica Investigacin con fines cientficos

1983:

Cambio prrafo 25: o 2008: Refuerza los derechos de proteccin y Consentimiento informado en menores beneficios para los participantes en de edad investigacin y consentimiento en uso 1989: de tejidos humanos. A peticin de la Asociacin Mdica Alemana Se incluye un comit investigador asignado para evitar influencias indebidas.

Estructura y Funcin de los COMITS DE TICA DE INVESTIGACIN

COMITES DE ETICA
TIPO
ORGANIZACIN FUNCIN COMPOSICIN

Comits tica

Instituciones Observacin Sociedades Deontolgica tica clnica Mtodo Jonsen Principios bioticos

Profesionales salud

Hospitales Comits de tica Hospitalarios Comits de tica de Investigacin Hospitales Institutos


Universidades

Multidisciplinario

Multidiciplinario

CONSTITUCION DE LOS COMITES DE TICA


sexo
Sin Voto Representa a la comunidad 1 profesional no relacionado 1 farmaclogo clnico 1 enfermera

Dependen de la carga de Trabajo + pequeo = + fcil reclutar

Consultores externos

5 Miembros

Independiente de presiones externas Evitar Conflicto de Intereses

No Miembros de la Institucin

Renovarse parcialmente
Continuidad de Polticas

No incluir investigadores No recibir remuneracin del que financia

No todos de la misma institucin

Definicin de Ensayo Clnico


Toda investigacin efectuada en seres humanos, con el fin de determinar o confirmar los efectos clnicos, farmacolgicos, farmacodinmicos y detectar las reacciones adversas de uno o varios medicamentos en investigacin con el fin de determinar su seguridad y/o eficacia.

El primer ensayo clnico randomizado


The British Streptomycin Trial in Tuberculosis Sir Austin B. Hill BMJ 1948 2: 849-855
1937 Hill se dirige al comit especial del consejo de investigacin mdica. Estudios controlados, con grupos seleccionados al azar,son una necesidad en medicina clnica

Proceso de Desarrollo de una Droga

1. Descubrimiento

2. Desarrollo Temprano (Pre-clinico, IND, Fase I y Fase II Temprana)

3. Estudios Clnicos Avanzados (Fase III) 5. Estrategias Post-Marketing (Fase IV) 4. Registro de la Droga y Aprobacin

Fases del desarrollo de un nuevo medicamento


Fase
Experimental Preclnica Teraputica Exploratoria Fase I

Sujeto
Animales de laborat Voluntarios sanos

No part.
Variable 50 a 150

Objetivo
Toxicidad en animales
Seguridad Farmacocinetica

Fase II

Enfermos

100 a 200

Eficacia y seguridad y tolerabilidad a corto plazo


Eficacia comparativa. Seguridad a largo plazo

Teraputica Confirmatoria

Fase III

Enfermos

500/5000

Fase IV

Enfermos

Mas 10000

Ampliar Experiencia eficacia y seguridad

EL CASO GUATEMALA

Tiempo: 1946-1948 Se inoculo: sfilis y gonorrea

Pas: Guatemala

Investigados: prisioneros, retrasados mentales, ejercito

Investigadores: mdicos del servicio publico de salud de EE.UU

Objetivo: conocer nuevos qumicos, que sirvan como profilcticos en ETS, despus de la exposicin

SOBRE EL ESTUDIO
o Mdico del Servicio de Salud Pblica o Particip en el caso Tuskegee en los 60s o FINANCIAMIENTO: subvencin de los Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU o INSTITUCIN A CARGO; Oficina Sanitaria Panamericana (actualmente la OPS) o APOYO: Gobierno de Guatemala

DIFERENCIAS CON CASO TUSKEGEE LOS PARTICIPANTES FUERON INOCULADOS RECIBIERON TRATAMIENTO DE PENICILINA

EL CASO GUATEMALA
Los experimentos estaban respaldados por la Secretara de Salud de EEUU
Dejaron 5.500 pacientes engaados, 1.300 infectados y 83 muertos El doctor John Cutler envi cartas que desvelaron su macabra estrategia

'Les decimos que es un suero, un doble discurso que me ayuda a ganar tiempo
Cutler aplic sus experimentos en soldados y nios de un orfanato

John Cutler

Hasta el final neg toda responsabilidad Aconsejaba que investigaban el SIDA deban adoptar
sus mtodos. La inoculacin a personas sanas, (negros o indgenas) " Desempear mi arte con conciencia y dignidad. La

salud y la vida del enfermo sern las primeras de mis preocupaciones"

SFILIS/ GONORREA

Prostitutas
Positivo para sfilis o gonorrea, pagadas por la investigacin No infectadas, fueron inoculadas antes que inicie la visita en el cervix.

Prisioneros

Crcel central de la cuidad de Guatemala


Serologa: muchos falsos positivos No haba signos clnicos o resultados en puncin lumbar (LCR) Su poblacin era muy pequea para tener significan ca estadstica

1500

Fueron divididos en varios grupos para probar distintos productos qumicos profilcticos Si daban positivo: serian tratados con penicilina

En pruebas antes de la exposicin: muchos dieron positivo

HOSPICIO RAFAEL AYAUD, se hizo estudios de sangre


a 438 nios
RESULTADOS: 3 nios con sfilis congnita (se les dio tratamiento) Un nio dio positivo, sin signos clnicos. CONCLUSIN: no haba problemas en las pruebas de laboratorio, haba factores sanguneos que interferan en los resultados

TAMBIN INOCULARON A NIAS


Marta Orellana, de 74 aos, infectada en un orfanato a los nueve aos Le hacan exmenes vaginales forzados Le practicaron una puncin lumbar, y mantuvieron meses en reposo Reciba constantes inyecciones (penicilina); pero no le hacan efecto Sali a los 18 aos, a buscar trabajo, pidieron una tarjeta de sanidad, y no le entregaron pues tenia mala sangre y le denegaron trabajo

RESPUESTA DEL GOBIERNO DE EE.UU.

The United States has deep respect for the people of Guatemala and the importance of our bilateral relationship.

Lamentamos profundamente que esto haya sucedido y ofrecemos nuestras disculpas a todas las personas que resultaron afectadas por esas abominables prcticas de investigacin"

1 de octubre del 2010

Se realizar una "profunda


Se analiza presentar una denuncia para exigir un resarcimiento al pas reconoci la "hidalgua" de la Casa Blanca al pedir perdn

investigacin" de los hechos que afectaron a ms de 1.500 guatemaltecos, Orden a sus ministros de Salud, Defensa y Gobernacin, "ubicar" y "resguardar" los archivos de los aos en que ocurrieron los hechos Junto a funcionarios de alto nivel de la Casa Blanca "convenimos hacer una investigacin conjunta.

Alvaro Colom Presidente Guatemala

EL PRESIDENTE DE GUATEMALA: "SON CRMENES DE LESA HUMANIDAD

Resultados del Caso Guatemala


Una Comisin a solicitud Barack Obama, revel los hallazgos de
los experimentos entre 1946 y 1948.

El saldo fueron 83 personas muertas.


Mil 300 infectadas con sfilis y gonorrea, Cinco mil 500 obligadas a participar.

Las vctimas:

Nios hurfanos, Pacientes con problemas mentales, indgenas, Soldados de la Guardia de Honor Prostitutas Escolares y enfermos.