4 VAS DE ABORDAJE MIEMBRO SUPERIOR.

Las vas de abordaje dependen el procedimiento quirrgico que se realice, a continuacin se explicaran los abordajes correspondientes a hombro, codo, radio, cubito y mueca.

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Cambell Ciruga ortopdica 4 edicin.V 1. P.89

8.4.1 Hombro va de abordaje anteromedial. Se incide sobre la cara anterior de la articulacin acromioclavicular, se expone el borde anterior del deltoides, se identifica el origen del msculo deltoides en la clavcula; se desinserta por seccin prxima al hueso o en el hueso, luego se corta el periostio de la cara superior de la coracoides; luego se incide a travs del hueso, se separa medial y distalmente su punta, para mejor exposicin se secciona el subescapular y su unin msculo tendinosa a unos 2.5 cm. medial a su insercin en la tuberosidad menor del hmero; despus se separa medialmente el tendn de la capsula subyacente y se expone el rodete glenoideo.84
Figura 62. Va de abordaje anteromedial.
Apfisis Coracoides

Vena Ceflica

Lnea de Incisin Cutnea Incisin Msculo Pectoral Mayor

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.4.2 Va de abordaje transacromial. Este abordaje es ideal para trabajar en ciruga del manguito msculo tendinoso, para fracturas y luxaciones de hombro.

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Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.92

Incisin sobre la piel inmediatamente lateral a la articulacin acromio clavi- cular, se profundiza a travs de la rama anterior del msculo deltoides y se desinserta de su origen acromial y seccin del ligamento acromiocoracoideo.

Para reparar el manguito de los rotadores, una osteotomia oblicua del acromin da suficiente exposicin y el resultado esttico es bueno.

Para exponer la articulacin se seccionan los tendones del manguito y sus fibras en linea, la mejor forma es acceder entre los tendones del subescapular y del supraespinoso a travs del ligamento coracohumeral (ver figura 63).85
Figura 63. Va de abordaje transacromial. Msculo Deltoides

Msculo Supraespinoso

Msculo Subescapular

Incisin en el Ligamento Coracohumeral

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.4.3 Va de abordaje posterior en U invertida para hombro. Se realiza incisin cutnea, incisin colgajo cutneo y muscular, se vuelve hacia abajo descubriendo el espacio cuadrangular, los msculos manguitos de los rotadores y cpsula se seccionan exponiendo la cabeza del hmero.

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85

Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.93

8.4.4 Hombro va de abordaje posterior. Incisin cutnea inmediatamente lateral a la punta del acromion se expone el origen del msculo deltoides desde la espina de la escpula y se desinserta, teniendo cuidado de no lesionar el nervio y los vasos axilares, se descubre a continuacin la cara posterior de la cpsula articular desinsertando desinsectada. 86
Figura 64. Va de abordaje posterior de hombro

los dos tercios inferiores del tendn del infraespinoso

cerca de su insercin en el hmero y reflejando medialmente la parte

Msculo Infraespinoso Msculo Deltoides Msculo Redondo Menor

Insercin Larga Msculo Trceps

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.4.5 Va de abordaje anterolateral para hmero. Incisin en lnea sobre la piel ubicada en el msculo deltoides, se contina en lnea sobre el borde lateral del msculo bceps. Se secciona la aponeurosis superficial y profunda y se liga la vena ceflica, en la porcin proximal de la herida se separa del deltoides lateralmente y el bceps medialmente para exponer la difisis humeral. Distal a la insercin del deltoides se descubre el msculo braquial, se secciona longitudinalmente hasta el hueso y se separa subperiosticamente, la mitad lateral hacia el lado lateral y la mitad medial hacia el lado medial.

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Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.97

8.4.6 Va de abordaje posterior al hmero proximal. Se ubica el paciente en posicin lateral, se incide sobre la piel en forma recta a nivel del acromin, se prolonga la incisin entre el deltoides y el trceps hasta el nivel de la tuberosidad deltoidea. Se expone el periostio del hmero y se secciona longitudinalmente, se eleva y se separa medialmente la cabeza lateral del trceps, se contina prximamente el despegamiento subperiostico del trceps hasta alcanzar su origen en el hmero proximal.
Figura 65. Abordaje posterior al hmero proximal
Nervio Radial

Nervio Axilar

Humero

Msculo Deltoides

Tuberosidad Deltoidea

Cabeza Larga Msculo Trceps

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.4.7 Va de abordaje lateral al codo. Incisin aproximada de 5 cm proximal al epicndilo lateral del hmero, se amplia de distal a proximal en el intervalo entre el trceps por detrs, y los orgenes del primer radial externo y el supinador largo, anteriormente.

Con un escoplo pequeo se separa el epicndilo lateral el origen comn de los msculos extensores para exponer de inmediato la articulacin radio humeral. Se

protege la rama profunda del nervio radial en su insercin en le msculo supinador corto, se eleva subperiosticamente los orgenes del supinador largo y del primer radial externo, se secciona la cpsula para exponer la cara lateral de la articulacin del codo87
Figura 66. Abordaje lateral de codo
Tendn Extensor Comn

Msculo supinador Largo

Msculo Supinador Largo

Incisin

Msculo Trceps Braquial

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.4.8 Va de abordaje posterolateral del codo. La incisin se realiza 10 cm proximal al codo en la cara posterolateral del brazo, se profundiza la diseccin a travs de la aponeurosis del trceps distalmente, hasta su insercin en el olcranon. Luego se seccionan las fibras musculares restantes hasta el hueso en la lnea meda, se despega el periostio junto con el msculo trceps de la cara posterior del hmero distal, se identifica y se protege el nervio cubital.

8.4.9 Va de abordaje posterior ampliable del codo. Con el paciente decbito lateral y con una inclinacin de 45 se ubica el miembro sobre el trax, se realiza una insicin recta posterior en la lnea meda de la extremidad prolongndola 7 cm distal a la punta del olecranon y 9 cm proximal al mismo se identifica el nervio

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Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.106

cubital y la cabeza medial del trceps en el borde medial por la parte proximal liberndolo del tnel hasta su primera rama motora. Seguido de esto se desprende el hmero de la cara medial del trceps continuando el tabique intermuscular hasta llegar a la cpsula posterior, se secciona distalmente la aponeurosis distal del antebrazo unos 6 cm, incluyendo el periostio de la cara medial del olcranon, se diseca cuidadosamente el tendn del trceps del olcranon con el codo en

extensin para mantener la continuidad del mecanismo del trceps, para exponer la cabeza del radio, se refleja subperiosticamente el cubito proximal, quedando expuesta toda la articulacin .
Figura 67. Abordaje posterior del codo

Cbito Nervio Cubital Humero

Olcranon Nervio Cubital Capsula Articular

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.4.10 Radio y Cbito va de abordaje anterior a toda la difisis.

Con el

antebrazo en supinacin se incide longitudinalmente el tendn del bceps se prolonga distalmente por el antebrazo siguiendo el borde medial del supinador

largo y si es necesario hasta la apfisis estiloides del radio, se expone el tendn del bceps seccionando la aponeurosis profunda en su parte lateral, luego se identifican y se ligan la arteria y la vena radial, se secciona la bolsa bicipital que se encuentra en el ngulo entre el borde lateral del tendn del bceps y el radio, a partir de este punto se libera subperisticamente del radio, en sentido distal .88

8.4.11 Via de abordaje posterior a los tercios proximal y medial de la cara posterior del radio. Incisin cutnea en los tercios proximal y medio del radio, siguiendo una lnea trazada desde el centro del dorso de la mueca hasta un punto anterior al epicndilo humeral lateral, se visualiza el abductor largo del pulgar que se separa distalmente en direccin cubital para descubrir la parte de la cara posterior del radio, se desinserta de su origen el extensor de los dedos en el epicndilo lateral y se separa medialmente. Se seccionan las fibras musculares hasta la rama profunda del nervio radial y se separa cuidadosamente en este nervio o se separa subperiosticamente el msculo del hueso.
Figura 68. Va de abordaje posterior de cubito y radio

Msculo Cubital Posterior Incisin

Tendn del trceps

Cbito

Radio

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

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88

Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.113

8.4.12 Va de abordaje lateral de mueca. Se realiza incisin en la parte radial de la mueca de 7.5 cm., se retrae hacia arriba el tendn extensor corto del pulgar, los tendones abductores, la arteria radial y la rama terminal de la rama superficial del nervio radial, se secciona longitudinalmente el ligamento colateral radial del carpo para exponer la cara lateral de la mueca, se deben proteger las estructuras nerviosas y vasculares que atraviesan la regin.

8.4.13 Va de abordaje dorsal de la mueca. Incisin lineal curva dorsal de 10 cm, centrada en el tubrculo de Lister, se expone el retinculo extensor del carpo, se diseca entre los tendones extensores del pulgar y de los dedos, se levanta el periostio distal del radio y se separa medialmente hacia el cbito, los tendones extensores de los dedos para descubrir el dorso de la articulacin de la mueca y poder realizar una incisin transversal en la cpsula.
Figura 69. Abordaje dorsal de la mueca.
Tendn del extenso largo del dedo meique Tendn del Extensor Largo del Pulgar

Semilunar Escafoides

Radio

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.4.14 Incisin digital medio lateral de la mano. Se realiza incisin en la zona media lateral del dedo a nivel del pliegue distal proximal, se contina en direccin

distal hasta la articulacin interfalangica proximal inmediatamente dorsal al pliegue cutneo de flexin. Se secciona la grasa, luego se profundiza hasta encontrar el paquete neurovascular y se expone la vaina tendinosa, seguido de esto se secciona la vana y se asla el paquete neurovascular, encontrndose la zona interfalangica.

8.5 VIAS DE ABORDAJE PARA MIEMBRO INFERIOR.

Las vas de abordaje dependen el procedimiento quirrgico que se realice, a continuacin se explicarn los abordajes correspondientes a cadera, fmur, tibia, peron y pie.

8.5.1 Via de abordaje anterior para cadera. Se realiza incisin sobre la cresta ilaca lo ms amplia posible, se lleva anteriormente hasta la espina ilaca antero superior y luego distal y ligeramente lateral 10 a 12 cm., se secciona la

aponeurosis superficial y profunda y se libera la cresta ilaca, las inserciones de los msculos glteo medio y tensor de la fascia lata. Con un periostotomo se eleva el periostio de la cara lateral del ilion con las inserciones de los msculos glteo medio y menor. Se prolonga la diseccin a travs de la aponeurosis profunda del muslo y entre el tensor de la fascia lata lateralmente, el sartorio y el recto femoral medialmente. Se pinza y se liga la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral, se separa el nervio cutneo femoral hacia el lado medial, se secciona la cpsula articular en el borde acetbular para exponer la cabeza del fmur y el borde proximal del acetbulo, si es necesario puede seccionarse el ligamento redondo con un bistur curvo o tijeras y luxar la cabeza del fmur, permitiendo el acceso a todos los puntos de la articulacin.89

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Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.58

8.5.2 Va de abordaje lateral de la cadera. Se realiza una incisin 2.5 cm. distal y lateral a la espina ilaca antero superior, se curva distal y posteriormente sobre la cara lateral del trocnter mayor y la cara lateral de la difisis femoral hasta 5 cm. distal a la base del trocnter.

Se profundiza la incisin prximamente hasta descubrir la rama inferior del nervio glteo superior, que inerva al msculo tensor de la fascia lata, se secciona longitudinalmente la cpsula articular siguiendo la cara antero superior del cuello del fmur. 90
Figura 70. Abordaje lateral de la cadera.

Laminas de Hueso Msculo Vasto Lateral Msculo Glteo Medio Msculo Glteo Menor

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.5.3 Va de abordaje posterolateral de la cadera. Con el paciente en posicin posterolateral se incide en un punto 6 a 8 cm. anterior a la espina ilaca

posterosuperior e inmediatamente distal a la cresta ilaca, sobre el borde anterior del msculo glteo mayor.

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Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.62

Se prolonga distalmente hasta el borde anterior del trocnter mayor siguiendo la lnea del fmur de 15 a 18 cm, mediante diseccin roma se refleja anterior y posteriormente los colgajos de piel y de grasa, se secciona el tracto ilion tibial siguiendo sus fibras empezando en el extremo distal de la herida y prolongando prximamente hasta el trocnter mayor, luego se expone el msculo en abduccin y se introduce el dedo enguantado por el extremo distal de la incisin del tracto, se localiza por palpacin el surco del borde anterior del msculo glteo mayor luego se aduzca el muslo, se separan las fibras anterior y posterior para exponer el trocnter mayor y los msculos que se insertan en l. Se secciona el msculo glteo medio y glteo mayor de su insercin, puede verse la parte anterior y superior de la cpsula articular seccionndola toda para exponer el trocnter. Ahora se luxa la cadera flexionando esta junto con la rodilla, y abduciendo y rotando externamente el muslo .
Figura 71. Abordaje posterolateral de la cadera
Msculo Glteo Medio

Trocnter Mayor

Fascia

Msculo Vasto Lateral

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.5.4 Va de abordaje posterior de la cadera. Insicin distal y lateral en la espina ilaca posterosuperior y se continua por la parte lateral en sentido distal de forma paralela a las fibras del msculo glteo mayor llegando hasta el ngulo

posterosuperior del trocnter mayor y distalmente por el borde posterior del trocnter se divulsionan las fibras del glteo mayor en el sentido de la insicin, se secciona la insercin del glteo mayor en la fascia lata y luego de esto se rota el muslo internamente, se desinsertan y se separan del trocnter los tendones de los msculos periforme y geminos los cuales protegen el nervio citica, se visualiza la cpsula articular y se secciona.

8.5.5 Va de abordaje antero lateral del fmur. Se incide la piel sobre el tercio medio del fmur formando una lnea imaginaria entre la espina ilaca antero superior y el borde lateral de la rotula, se secciona la aponeurosis superficial y profunda y se divulsionan los msculos recto femoral y basto lateral, quedando as expuesto el msculo vasto intermedio, se seccionan sus fibras llegando as al fmur.

8.5.6 Va de abordaje lateral del fmur. Por medio de este abordaje se expone la difisis femoral realizando una insicin en el muslo siguiendo el trazado de una lnea desde el trocnter mayor hasta el cndilo femoral lateral, se debe seccionar la aponeurosis superficial y profunda del vasto lateral e intermedio, se divulsiona en sentido a sus fibras y posteriormente se reflejar el periostio.91 ( ver figura 72)

8.5.7 Va de abordaje pararrotuliano antero medial en rodilla. Incisin en el tendn del cuadriceps a una distancia de 7 a 10 cm. proximal a la rtula se curva rodeando el borde medial de esta y de nuevo hacia atrs hacia la lnea media terminndola distal a la tuberosidad tibial, se secciona y se separa la

aponeurosis del msculo vasto interno y el borde medial del tendn del cuadriceps, se secciona la cpsula y el tendn rotuliano por el borde medial de la rtula.

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Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.54 Figura 72. Abordaje lateral del fmur.
Arteria Circunfleja Lateral Femoral Msculo Recto Femoral Msculo Vasto Intermedio

Fuente . Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.5.8 Va de abordaje antero lateral de la rodilla. Se realiza incisin 7.5 cm. proximal a la rtula, en la insercin del msculo vasto lateral en el tendn del cuadriceps, se continua distalmente a lo largo del borde lateral de este tendn, se profundiza la incisin a travs de la cpsula articular y se separa medialmente la rtula con el tendn insertado en ella exponiendo as la articulacin.

Figura 73. Abordaje antero lateral de la rodilla.

Cndilo Lateral d l F

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.5.9 Via de abordaje posteromedial de la rodilla. Con la rodilla flexionada 90 se prctica una incisin curva ligeramente convexa anteriormente y de unos 7.5 cm de largo, distalmente al tuberculo del aductor, siguiendo el curso del ligamento colateral tibial de la rodilla, se expone y se secciona la parte oblicua del ligamento colateral tibial de la rodilla y luego se secciona la cpsula longitudinalmente,

penetrando en el compartimiento posteromedial de la rodilla.

8.5.10 Va de abordaje posterior de la rodilla. Se realiza incisin curvilnea de 10 a 15 cm de largo sobre el espacio popliteo con la rama proximal siguiendo distalmente el tendn del msculo semitendinoso hasta al altura de la articulacin. Se identifica el nervio cutneo posterior de la pantorrilla, situado bajo la aponeurosis y entre las dos cabezas del msculo gastrocnemio, por que es la guia de la diseccin. Se ubica y se expone la vena y la arteria popliteas que se encuentran directamente anteriores y mediales al nervio tibial, estas se separan suavemente y se ligan los vasos superolaterales y superomediales de la rodilla, se abren los

compartimientos posteriores de la articulacin con la rodilla extendida y se exploran con la rodilla flexionada.
Figura 74. Abordaje posterior de la rodilla.

Nervio Peroneo Comn

Vena Safena Menor

Msculo Semimembranoso

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.5.11 Va de abordaje posterolateral

para peron. Se realiza incisin en la

piel siguiendo el borde posterior del peron hasta el borde posterior de la cabeza del hueso, se continua proximalmente 10 cm a lo largo del borde posterior del tendn del bceps, se secciona la aponeurosis superficial y profunda y se asla el nervio peroneo comn en la cara posteromedial del tendn del bceps en la parte proximal de la herida. Se desinserta el msculo peroneo lateral largo que nace en la cara lateral de la cabeza del peron se profundiza la diseccin hasta el peron.92

8.5.12 Va de abordaje posterolateral de la tibia. El paciente esta ubicado en decbito prono, se realiza incisin cutnea siguiendo el borde lateral del msculo gastrocnemio por la cara posterolateral de la pierna.
Figura 75. Abordaje posterolateral de la tibia.

Masa Gastrocnemio Sleo

Aponeurosis sobre el Peroneo Largo

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

Se ampla el plano entre los msculos gastrocnemios, sole y flexor largo del dedo gordo posteriormente y los msculos peroneos anteriormente.

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Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.34

Se desinserta del peron la parte distal del origen del msculo soleo y se separa posterior y medialmente, se sigue la membrana nter sea hasta el borde lateral de la tibia y se desinsertan subperiosticamente los msculos que se originan en la cara posterior de este hueso.

8.5.13 Va de abordaje posterior del tobillo. El paciente se encuentra en posicin decbito prono se realiza incisin de 12 cm. siguiendo el borde

posterolateral del tendn de Aquiles hasta la insercin de este en el calcneo. Se secciona la aponeurosis superficial y profunda, se alarga el tendn de Aquiles con una plastia en z o simplemente se separa entre el espacio largo del dedo gordo y los tendones peroneos se secciona la grasa y tejido areolar y se profundiza hasta el extremo distal de la tibia.
Figura 76. Abordaje posterior del tobillo.

Astrgalo Tibia

Articulacin del Tobillo

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

8.5.14 Va de abordaje posterolateral del tobillo. Se realiza una incisin a 12 cm. proximal a la punta del maleolo lateral y se prolonga distalmente por el borde

posterior del peron, hasta la punta del maleolo, luego se curva anteriormente 2.5 cm. en lnea con los tendones peroneos.

Se descubre subperiosticamente el peron incluyendo el maleolo externo y se seccionan las vainas de los retinculos y tendones peroneos dejando que los tendones se desplacen anteriormente. Se deben conservar los ligamentos calcaneoperoneo y peroneoastragalinos para que mantengan la integridad del tobillo.93

8.5.15 Va de abordaje antero lateral del tobillo. Se realiza la incisin de la pierna medial al peron y 5 cm proximal a la articulacin del tobillo.
Figura 77. Abordaje posterolateral del tobillo.

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.

extendindola sobre la cara antero lateral del astralago y la articulacin calcneo cuboidea, se secciona la aponeurosis y los retinaculos extensores superior e inferior hasta el periostio de la tibia y la cpsula de la articulacin del tobillo, se secciona el msculo extensor corto de los dedos y se desinserta de su origen, se

secciona la cpsula y se descubre la articulacin astragaloescafiodea disecando profundamente.

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Cambell ciruga ortopdica 4 edicin. V.1 P.28

8.5.16 Va de abordaje anterior del tobillo. Se realiza incisin en la cara anterior de la pierna 10 cm proximal al tobillo y se prolonga distalmente hasta unos 5 cm distal a la articulacin, se secciona la aponeurosis profunda, se aislan, ligan y seccionan las arterias maleolares anterolaterales y tarsianas laterales y se descubre el paquete neurovascular separndolo cuidadosamente, se secciona el periostio, la cpsula y la sinovial, se descubre la articulacin del tobillo.

8.5.17 Va de abordaje medial del pie. Se realiza una incisin curva de 5 cm. de largo en la cara medial de la articulacin, se inicia inmediatamente proximal a la articulacin interfalangica, se secciona la aponeurosis profunda y se separa lateralmente la rama medial de la primera arteria metatarsiana dorsal y la rama medial del nervio dorso medial, se incide a travs de la bolsa y la cpsula articular, incisin sobre la cara dorso medial de la articulacin.94
Figura 78. Abordaje anterior del tobillo.

Fuente. Campbell, Ciruga Ortopdica.