ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES (ADA) 2014: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

Perlas: La gua no ofrece cambios sustanciales en relacin al manejo de los pacientes. De hecho, no incorpor los cambios ms recientes en relacin con la guas de hipertensin (JNC8) y de tratamiento de dislipidemia. * Nota importante: aquellas lneas resaltadas en amarillo corresponden a cambios hechos con relacin a las guas del ao anterior.

"La evidencia clnica y las recomendaciones de los expertos por s solas, no pueden mejorar las vidas de los pacientes" I. Clasificacin y diagnstico A. Clasificacin: DM1(destruccin de clulas beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina) DM2 (defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a aumento en la resistencia a la insulina); Diabetes gestacional (diagnosticada durante el embarazo, que no cumple criterios posteriores de diabetes) Otros como los causados por defectos genticos en la funcin de las clulas beta, defectos genticos en la accin de insulina, enfermedad del pncreas exocrino (fibrosis qustica) o inducida por sustancias qumicas o medicamentos (tratmaiento de HIV/ despus de trasplante de rgano). B. Diagnstico de diabetes: uno de los siguientes hace diagnstico de DM2.
----A1C > 6.5% Glucemia en ayunas > 126 mg/dL Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL

Ventajas de la HbA1C: No requiere ayuno Est menos influenciada por las variaciones da a da, dadas por el estrs agudo y la enfermedad Desventajas:

El laboratorio que la practica, requiere estar certificado por "National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP)" y por el ensayo de referencia de "Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT), para que se cumpla plenamente dicho criterio diagnstico. Pudiera no estar fcilmente accesible en ciertas regiones alejadas del mundo. Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza: es bien sabido que los afroamericanos tienen mayores tasas de glucosilacin en relacin a otras razas (dando valores ms altos de HbA1C que no se correlacionan de una forma tan precisa con glucemia en ayunas) Su interpretacin en presencia de anemia y hemoglobinopata es problemtica (gestacin, prdidas sanguneas recientes, transfusin...): en ste caso el diagnstico ha de sustentarse en la glucemia en ayunas.

La HbA1C diagnostica un tercio menos de casos de DM2 que glucemia en ayunas (>126 mg/dl).

Escenario #1. Andrea tiene 17 aos y tiene antecedentes de obesidad y consumo de antipsicticos atpicos (conocidos por su potencial desarrollo de DM2). Se obtuvo glucemia en ayunas de 100 y HbA1C de 6,7%. Tiene la paciente DM2? Lo primero, antes de confirmar el diagnstico en la paciente, ser resolver la discordancia entre ambos resultados alterados (glucemia en ayunas y HbA1C). En ste caso, ser prudente REPETIR HbA1C. En esta paciente, la prueba se repiti y fue de 6,5%. Por tanto, luego de confirmarse el resultado, se sustenta el diagnstico. Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, repita la prueba que arrojo un resultado ms alto (en ste caso HbA1C) y si persiste positiva, sobre sta ltima se sustentar el diagnostico. Recuerde: si dos pruebas diferentes cumplen umbral diagnstico, ya hay un diagnstico ms que confirmado de DM2 y no es necesario repetirlas.

C. Categorias de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes): estos pacientes, tienen un riesgo a 5 aos del 25-50% de desarrollar DM. Categoras de alto riesgo para diabetes (tambin llamada pre-diabetes): * Glucemia en ayunas "alterada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125. * Tolerancia a la glucosa "alterada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199 * HbA1C = 5,7 a 6,4% II. Pruebas de DM en pacientes asintomticos.

A quines realizar pruebas diagnsticas para diabetes? -- Aquellos con sobrepeso u obesidad (ndice de Masa Corporal > 25 kg/m2) y con uno ms de los siguientes factores de riesgo adicionales: * Sedentarismo * Parientes en primer grado con diabetes. * Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos... * Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de diabetes gestacional. * Hipertensos (>140/90) en pacientes con anti-hipertensivos * Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250. * Ovario poliqustico * A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos. * Obesidad grave, acantosis nigricans. * Enfermedad cardiovascular previa. -- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienen glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.

Escenario #2. Al frente de cada caso (adulto asintomtico), defina si el paciente tiene o no indicacin de pruebas para descartar DM2 (compare sus respuestas con el listado anterior):

Masculino, Femenina, Masculino, Femenina, Masculino, Femenina, Masculino,

50 40 45 22 35 55 45

aos con IMC de 24 ( ) aos con antecedentes de DM2 en sus abuelos ( ) aos, francs ( ) aos, cuyo recien nacido pes al nacer 3 kg ( ) aos, pre-hipertenso ( ) aos, con CT mayor de 250 ( ) aos, previamente sano ( )

B. Tamizacin para DM2 en nios (ver gua original p 4) C. Tamizacin para DM1: considerar remitir a los parientes de pacientes con DM1 para test de anticuerpos para evaluacin del riesgo en el contexto de investigacin clnica (dbil evidencia). III. Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional (DG): - Realizar tamizacin en la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de gestacin. - Realizar tamizacin para diabetes gestacional persistente a las 6-12 semanas posparto usando otras pruebas distintas a HbA1C. - Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de por vida para DM prediabetes al menos cada 3 aos. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes en las pacientes pre-diabticas.

Cmo establecer el diagnstico de diabetes gestacional: la actual gua plantea dos estrategias para el diagnstico de DM gestacional. Estrategia de "un paso (one-step)" y de "dos pasos (two-step)": - Primer paso: test de tolerancia 75g con mediciones plasmticas de glucemia en ayunas, 1 y 2 horas despus de la carga glucmica en mujeres que NO hayan sido diagnosticadas con diabetes "evidente" (sta categora es aquella paciente que en el primer trimestre cumple criterios diagnsticos para DM). Se establece el * Glucemia en * Glucemia 1h * Glucemia 2h diagnstico si cualquiera de los valores mencionados estn presentes: ayunas >92 mg/dl pos-carga >180 mg/dl pos-carga >153 mg/dl

- Segundo paso: prueba de tolerancia oral con carga glucmica de 50g (no en ayunas) y medir glucemia 1 hora despus (prueba de tamizacin). Solo si esta es mayor de 140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM), proceder con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (sta ltima prueba en ayunas). Si el resultado de la glucemia tomada 3h despus, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta diagnstico de DM gestacional. Esta ltima estrategia "two-step" ha mostrado en los distintos estudios clnicos reducir las tasas de macrosoma neonatal y partos distsicos. Infortunadamente, la evidencia disponible (y el concepto propio de los expertos de la guia), no dejan claramente consignado cul de las dos estrategias elegir.

IV. Prevencin/retraso de DM2: -- En pacientes con pre-diabetes se recomienda una prdida del peso corporal de al menos 7%; actividad fsica moderada durante al menos 150 min/semana y uso de Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 aos en mujeres con antecedentes de DG). Se recomienda que los pacientes obesos sean remitidos a programas de soporte para la obesidad. -- La consejera y el seguimiento estrechos parecen ser claves para el xito de las medidas teraputicas. -- Cada ao debe realizarse a los pacientes con pre-diabetes, una glucemia en ayunas. -- Se sugiere la tamizacin y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular adicionales en el paciente pre-diabtico.

Los estudios que han mostrado disminucin de la incidencia de DM con cambios en el estilo de vida son el estudio Da Qing, el DPS (Finnish Diabetes Prevention Study) y DPPOS (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study). Metformina es menos efectiva que los cambios en el estilo de vida para disminuir DM.... y no mostr ser significativamente mejor para prevenir DM en mayores 60 aos.

V. Manejo de la diabetes:
A. Evaluacin inicial:

Lista de chequeo para la evaluacin del paciente diabtico. Se ha tomado una buena historia clnica? S

No

- Edad y caractersticas del inicio de diabetes - Hbitos: patrones dietarios, actividad fsica, educacin relacionada a la diabetes que haya sido recibida - Tratamientos previos y tolerancia - Tratamientos actuales y tolerancia - Resultados del monitoreo glucmico - Crisis hiperglucmicas previas - Hipoglucemias previas - Antecedentes de complicaciones microvasculares y macrovasculares - Problemas sicosociales Se ha efectuado un buen examen fsico? S

No

- Registrar peso, talla e ndice de masa corporal (IMC). - Presin arterial - Fondo de ojo - Palpacin de la tiroides - Examen de la piel (buscar estigmas de acantosis nigricans y sitios de inyeccin de la insulina) - Evaluacin de los pies: inspeccin, palpacin de pulsos, bsqueda de reflejos, determinacin de la propiocepcin/ vibracin y monofilamento Se han tomado los exmenes de laboratorio de rigor? S

No

- Cada 3 meses: HbA1C - Cada ao: perfil lipdico, funcin heptica, albuminuria, funcin renal, funcin tiroidea (si DM1, dislipidemia o mujeres mayores de 50 aos) Se han efectuado las remisiones indicadas? S Oftalmologa (cada ao) Planificacin familiar Nutricionista, odontlogo. Siclogo o psiquiatra, si es pertinente.

No

B. Manejo: se recomienda que sea interdisciplinario. C. Control glucmico: a. Monitoreo de glucosa. -- Llevar a cabo 3 ms veces al da. Est recomendado el auto-monitoreo a la hora de dormir, antes del ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, despus del tratamiento de hipoglucemia hasta que se halle normoglucemia y antes de tareas crticas como conducir. Tomar ocasionalmente postprandial.

-- El monitoreo continuo (medicin de glucemia intersticial) y el uso de insulina intensiva debe realizarse en mayores de 25 aos con DM1. Otros pacientes que se benefician de monitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes con temor a la hipoglucemia. Medicin de glucemia intersticial: conocida tambin como monitoreo continuo de glucemia (CGM en ingls), es efectuada con dispositivos que incorporan alarmas que advierten sobre la presencia de hipo o hiperglucemias. Su uso, segn estudios preliminares, parece estar asociado con mayor disminucin de HbA1C en comparacin con la estrategia de automonitoreo (toma aislada de glucometras).

b. Hemoglobina glicosilada: est indicada la realizacin de A1C dos veces al ao en pacientes dentro de metas metablicas 4 veces al ao en aquellos con cambio en su terapia quienes no cumplen metas glucmicas. Correlacin de HbA1C con glucemia promedio:

c. Metas glucmicas en adultos: - Metas de HbA1C cercanas menores al 7%, han mostrado reduccin de complicaciones microvasculares y si se implementan poco tiempo despus del diagnstico de diabetes se asocia a reduccin a largo plazo de complicaciones macrovasculares (recomendacin basada en los estudios: "Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)", "Kumamoto", "UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)"). - Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presenten hipoglucemia significativa, con corta duracin de la diabetes, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa. (Recomendacin basada en los estudios: "The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)", "Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE)", "Veterans Affairs Diabetes Trial studies, (VADT)". -- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y condiciones comrbidas extensas, as como en pacientes con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es difcil a pesar de una ptima educacin o que no les sea posible realizar automonitoreo.

Metas glucmicas: - Para adultos y adultas no gestantes: HbA1C <7% Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl) Glucemia post-prandial (<180 mg/dl) Estas metas deben tener consideracin: edad, expectativa de vida, comorbilidades... Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales. - Para gestantes sin antecedentes de DM: Pre-prandial: <95 mg/dl 1h post prandial: <140 mg/dl 2h post prandial: <120 mg/dl - Para gestantes con antecedentes de DM:

Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99 mg/dl Post prandial: 100-129 mg/dl HbA1C <6% d. Consideraciones generales y farmacolgicas para el tratamiento. 1. Insulino-terapia para DM1. Deben ser tratados con inyecciones mltiples de insulina (3 a 4 inyecciones/da de insulina basal o prandial) o infusin de insulina subcutanea continua. Deben ser educados en cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse segn conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad anticipada. Deben usar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. Tamizacin: considerar tamizacin de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.

2. Terapia farmacolgica para hiperglucemia en DM2. - En pacientes con DM2 recientemente diagnosticada, marcadamente sintomticos y con glucemia elevada AC1, considerar terapia insulnica con sin agentes adicionales. - Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanzan mantienen la meta de A1C sobre 3 a 6 meses, aada un segundo agente, un agonista del receptor GLP-1 insulina. - Al momento del diagnstico de DM2, iniciar metformina junto con intervenciones en el estilo de vida.
Para otros aspectos prcticos del tratamiento de la DM consulte aqu
* Prevencin primaria de diabetes: - Prdida de peso moderada (7% del peso corporal)-- Actividad fsica regular (150 min/semana)-- Reduccin de la ingesta de caloras y reduccin en la ingesta de grasa. Limitar la ingesta de bebidas azucaradas. Aumento de la ingesta de fibra (14 gms por cada 1000 kcal) y granos enteros (media porcin diaria)

* Tratamiento de la hipoglucemia: - Indagar en cada visita mdica acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomtica o asintomtica. - El tratamiento de eleccin para el individuo conciente con hipoglucemia, es la glucosa (15-20g). Despus de 15 minutos de administrada sta carga, si la nueva glucemia es baja, repetir el tratamiento. Una vez la glucemia retorne a la normalidad, el individuo debe consumir un alimento o "snack" para prevenir la recurrencia de hipoglucemia. - El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave. -- Considerar metas glucmicas ms laxas, por algunas semanas, en pacientes con episodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y reducir eventos futuros. * Ciruga baritrica: debe ser considerada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en especial en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de difcil control. Todo paciente a quien se le haya realizado ste procedimiento requiere seguimiento indefinido para soporte y vigilancia mdica.

Estudios preliminares han revelado beneficios metablicos en DM2 e IMC 30-35kg/m2. Sin embargo, la evidencia es insuficiente para recomendar ciruga baritrica con IMC <35kg/m2.

* Inmunizacin: vacuna contra influenza (anualmente) y contra pneumococo. Repetir dosis de vacuna anti-pneumocccica a individuos de 64 aos de edad, con dosis previa hace ms de 5 aos. Otras indicaciones para repetir la vacunacin: sndrome nefrtico, falla renal crnica y otras condiciones de inmunosupresin (como en pacientes trasplantados). Administrar vacunacin para hepatitis B, en adultos diabticos entre 1959 aos que no hayan sido vacunados. Considerarlo en mayores de 60 aos.
* Hipertensin arterial y dislipidemia. Consulte las guas JNC8 y ATPIV para ms detalles, dado que ADA 2014 no contempl estas nuevas actualizaciones.
* Terapia anti-plaquetaria. - En prevencin primaria, indicado en pacientes con diabetes con riesgo cardiovascular intermedio (en general hombres mayores de 50 aos mujeres mayores de 60 aos con al menos otro factores de riesgo cardiovascular como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia albuminuria). - ASA no est recomendada para prevencin cardiovascular para adultos con diabetes y bajo riesgo cardiovascular (riesgo cardiovascular menor al 5% a 10 aos, tales como hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos sin otros factores de riesgo adicionales). En ste contexto existe mayores riesgos que beneficios. Si existen factores de riesgo adicionales, en los grupos de edad mencionados, juicio clnico es requerido para determinar el inicio o no de ASA. - ASA est indicado en prevencin secundaria. Si hay alergia, usar clopidogrel como alternativa. - Es razonable la combinacin de ASA y Clopidogrel ms de un ao despus de un sndrome coronario agudo. * Suspensin del tabaquismo: Aconsejar a todos los pacientes que se evite el consumo de tabaco o derivados del mismo. Como parte del tratamiento integral de la diabetes, es importante incluir la consejera para la suspensin del tabaquismo. * Enfermedad Coronaria isqumica: tamizacin y tratamiento. -- No se recomienda la tamizacin de rutina para enfermedad cardiovascular en pacientes asintomticos. -- Si hay enfermedad cardiovascular conocida considere IECA, aspirina y estatina. Si hubo infarto previo: beta bloqueadores por al menos 2 aos despus del evento. El uso a largo plazo de beta bloqueadores en ausencia de hipertensin es razonable, pero no hay evidencia disponible de la utilidad de sta conducta. -- Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardaca sintomtica.

-- La Metformina debe usarse en pacientes con falla cardaca congestiva estable, si la funcin renal es normal. No debe usarse en pacientes inestables con falla cardaca descompensada. * Deteccin y tratamiento de nefropata diabtica. - Para reducir y enlentecer la progresin de nefropata, debe optimizarse el control metablico y tensional. - Se indica la realizacin de un test anual para evaluar excrecin de albmina al diagnstico de DM2 a los 5 aos de DM1. Medir creatinina srica anualmente en todos los pacientes adultos con DM2 independiente del grado de excrecin de albmina. ste valor ser utilizado para estimar adecuadamente la depuracin renal y as clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal. - El tratamiento de micro macro-albuminuria en paciente diabtico (incluye mujer NO gestante) se realiza con IECAs ARAII. - Est indicada la reduccin de la ingesta proteica en individuos con diabetes tanto en estadios tempranos (0,8 1 g/kg/da), como en estadios ms avanzados de falla renal (0,8 g/kg/da). stas medidas pueden enlentecer y an mejorar la tasa de filtracin glomerular. * Deteccin y tratamiento de retinopata diabtica. - Recomendaciones generales: la reduccin del riesgo de retinopata se logra con un control ptimo de presin arterial y glucemia. - Tamizacin: meticulosa fundoscopia con pupila dilatada por un oftalmlogo u optmetra suficientemente entrenado. -- En diabetes tipo 1 al llevar al menos 5 aos de diagnstico. -- En diabetes tipo 2 al momento del diagnstico. -- Posteriormente la evaluacin debe continuar anualmente en ms tiempo (cada 23 aos), si mltiples fundoscopias son normales ms frecuentemente si la retinopata est progresando. -- Fotografas fundoscpicas de alta calidad, pueden detectar mucho mejor, la retinopata diabtica significativa. La interpretacin de las imgenes, debe ser efectuada por personal entrenado. stas tcnicas no reemplazan la fundoscopia. Su alcance es como herramienta de tamizacin -- En mujeres con diabetes pre-existentes que estn planeando embarazo quienes estn en gestacin deben ser instruidas acerca del riesgo de desarrollo y progresin de retinopata. El examen ocular debe ocurrir en el primer trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer ao pos-parto. -- Tratamiento: Remisin inmediata al oftalmlogo a cualquier paciente con edema macular, retinopata diabtica grave no proliferativa o cualquier grado de retinopata diabtica proliferativa. La terapia de fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con Retinopata Proliferativa Diabtica de alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y algunos casos de Retinopata No Proliferativa.

La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia con aspirina para cardioproteccin, dado que sta terapia no incrementa el riesgo de hemorragia retinal. La terapia con "anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)" est indicada para edema macular en diabetes (recomendacin A). >>Deteccin y tratamiento de la neuropata diabtica. -- Todos los pacientes deben ser tamizados para polineuropata simtrica distal, al inicio del diagnstico en DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1 y al menos anualmente despus de sta primera evaluacin usando pruebas clnicas simples. Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones donde las caractersticas clnicas son atpicas. -- Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnstico de polineuropata sensitivo-motora son la percepcin vibratoria (usando un diapasn de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluacin del reflejo aquiliano. La prdida de la percepcin al monofilamento y la reduccin de la percepcin vibratoria predice las lceras en miembros inferiores. -- Es importante considerar, cuando la severidad de la polineuropata es grande, otras causas de neuropata como las medicaciones neuro-txicas, la intoxicacin por metales pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos perodos), enfermedad renal, neuropata crnica demielinizante inflamatoria, neuropata hereditarias y vasculitis. * Neuropata autonmica diabtica: la tamizacin para signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular debe instituirse al diagnstico de DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1. Las manifestaciones clnicas mayores de neuropata autonmica en diabticos son la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio, la hipotensin ortosttica, la constipacin, gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudo-motora, deterioro de la funcin neurovascular y la falla en la respuesta autonmica a la hipoglucemia. * La neuropata autonmica cardiovascular frecuentemente cursa con FC > 100/min en reposo u ortostatismo (cada en la presin sistlica > 20 al ponerse de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardaca). * Las neuropatas gastrointestinales (enteropata esofgica, gastroparesia, constipacin, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. La constipacin es el sntoma ms comn y a menudo alterna con episodios de diarrea. * En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repeticin, incontinencia vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropata autonmica del tracto genito-urinario.

-- El primer paso en el tratamiento sintomtico de la polineuropata distal del diabtico, es el control metablico. Sin embargo, deben usarse medicamentos anti-neuropticos para control de los sntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes.

>> Cuidado de los Pies.

-- La realizacin de un exhaustivo examen anual del pie, identifica factores de riesgo que predicen la ocurrencia de lceras y amputaciones. -- El examen del pie incluye: inspeccin, evaluacin de los pulsos y prueba para la prdida de sensacin protectora (prueba del monofilamento ms cualquier otra prueba como uso del diapasn, reflejos aquilianos...). -- La tamizacin inicial para la enfermedad arterial oclusiva crnica incluye historia de claudicacin intermitente y evaluacin de los pulsos pedios. Considerar la obtencin del ndice tobillo-brazo en pacientes asintomticos. Si sta ltima prueba es positiva, est indicada la evaluacin vascular con doppler, la prescripcin de ejercicio, uso de medicamentos y an opciones quirrgicas. -- Se recomienda un abordaje multidisciplinario para individuos con lceras y pie diabtico de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de lcera previa o amputacin. -- Remitir a especialistas del cuidado de los pies, a aquellos pacientes que fumen, que presenten alteracin de la prueba de monofilamento o alteraciones estructurales (enfermedad arterial oclusiva crnica). -- La tamizacin inicial para enfermedad arterial oclusiva en pacientes asintomticos incluye: interrogatorio del sntoma "claudicacin", evaluacin de los pulsos "pedios", obtencin del ndice "tobillo-brazo" -- Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o ndice tobillo-brazo positivo, para evaluacin vascular adicional, considerando prescripcin del ejercicio, medicamentos y opciones quirrgicas. >> Cuidado pre-concepcional: -- El nivel de HbA1C debe ser lo ms bajo posible (<7%) previo a la concepcin. -- Mujeres con diabetes que estn contemplando la posibilidad de una gestacin, deben ser evaluadas y, si est indicado, tratadas para retinopata diabtica, nefropata, neuropata y enfermedad cardiovascular. >> Adultos mayores. -- Adultos mayores funcionales, cognitivamente intactos y con significativa expectativa de vida, deben recibir el manejo de diabetes que recibira un adulto ms joven. -- Las metas glucmicas para adultos mayores que no cumplen con las condiciones mencionadas en la lnea anterior, deben ser flexibilizadas usando criterio individual, siempre y cuando pueda evitarse sntomas riesgos de complicaciones hiperglucmicas agudas.

-- Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en adultos mayores considerando el contexto de beneficio en el paciente individual. El tratamiento de la hipertensin est indicado en TODOS los pacientes; la terapia con ASA y estatina podran ser justificables si el paciente tiene una expectativa de vida "significativa" (definida en los estudios clsicos de prevencin primaria y secundaria, ver en la gua original para mayor ampliacin). -- Tamizacin para complicaciones de diabetes debe individualizarse en adultos mayores, prestando particular atencin a las complicaciones que conlleven deterioro funcional. >> Diabetes relacionada a fibrosis qustica (CFRD) -- Tamizar para sta condicin con prueba de tolerancia oral a la glucosa, anualmente a partir de los 10 aos en todos los pacientes con fibrosis qustica. NO usar como mtodo de tamizacin la HbA1C. El tratamiento de CFRD se basa en la insulina.