SAUNDERS

Psychiatr Clin N Am 29 (2006) 227 244

CLNICAS PSIQUITRICAS DE NORTEAMRICA

El mbito de los trastornos disociativos: una perspectiva internacional

Vedat Sar, MD
Clinical Psychotherapy Unit and Dissociative Disorders Program, Medical Faculty of Istanbul, Istanbul University, 34390 Capa, Istanbul, Turkey

En contraste con el significado que impone el desafortunado trmino trastorno por estrs postraumtico, trauma no es idntico a un suceso nocivo [1]. Es un proceso sociopsicolgico complejo con componentes subjetivos y objetivos despus de una experiencia traumtica que est incrustada en el pasado, el presente y el futuro. Una definicin exhaustiva de trauma psquico es la prdida de la cohesin en el mundo interno, en la realidad externa y entre ellas; lo que crea una prdida de la armona psquica en un punto del tiempo determinado y a travs de toda la vida. En este sentido, el trauma y la disociacin son conceptos que se disuelven entre s [2]. Un abordaje del trauma sin comprender la disociacin carece de sentido desde un punto de vista tanto psiquitrico como sociopsicolgico. Extraer las disociaciones de los conceptos y las adaptaciones de la vida de cada da o de la psicopatologa general vaca su contenido y lo marginaliza (es decir, es un flaco servicio tanto a la persona traumatizada como al profesional que quiere ayudarla). Este nmero incluye un artculo especial sobre aspectos de la disociacin ligados a la cultura (v. el artculo de Somer en este mismo nmero). Este artculo se encarga principalmente de la documentacin de la universalidad de los trastornos disociativos como presentan los estudios empricos realizados en varios pases empleando instrumentos de valoracin estandarizados. Las similitudes entre los pacientes disociativos en varias culturas son evidentes [3,4]. Las diferencias culturales entre las percepciones y las conceptualizaciones de los investigadores y los profesionales de la salud mental en psiquiatra son mayores que en cualquier otra especialidad mdica. sta parece ser la principal razn por la que los trastornos disociativos han sido considerados por algunos autores como sndromes ligados a la cultura; de forma algo paradjica, ya sea como un trastorno meramente norteamericano o como un fenmeno premoderno que se ve en culturas
Direccin electrnica: vsar@istanbul.edu.tr 227

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exticas, sociedades primitivas o comunidades misticorreligiosas. Los pioneros modernos en este campo iniciaron una onda creciente de estudios de la disociacin en Norteamrica en la dcada de 1980, que se enlenteci en los aos noventa por el movimiento llamado de contragolpe, que ha sido compensado por una investigacin internacional emergente creciente de modo estable. Los estudios sistemticos a gran escala sobre los trastornos disociativos en este perodo inicial de investigacin internacional surgieron principalmente en Holanda [3], Turqua [4] y Alemania [5]. Tambin se han publicado series de casos en Suiza [6] y Australia [7]. Las presentaciones de casos y muchas otras contribuciones siguen llegando desde muchos pases por todo el mundo. Este artculo no pretende ser exhaustivo. En cambio, s quiere aclarar el camino de la investigacin futura, e intenta evaluar los aspectos clave de este mosaico de esfuerzos clnicos y cientficos.

Epidemiologa de la disociacin: un trastorno psiquitrico frecuente

La mayora de los estudios de cribado sobre trastornos disociativos se han llevado a cabo en situaciones clnicas (tabla 1). Los estudios sobre trastornos disociativos en Estambul (Turqua) produjeron una prevalencia ligeramente superior al 10% entre pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios [8-10]. Aunque son todava considerables, estas tasas fueron inferiores en Holanda [11], Alemania [5] y Suiza [6] entre pacientes hospitalizados (entre el 4,3 y el 8%). Un estudio finlands [12] encontr tasas ms altas para pacientes psiquitricos ambulatorios (14%) y pacientes hospitalizados (21%). Un estudio realizado entre ingresos en urgencias en Estambul produjo la tasa ms alta (35,7%) [13]. Dos estudios a gran escala llevados a cabo en la poblacin general de Sivas (Turqua) proporcionaron informacin detallada sobre la prevalencia de todos los trastornos disociativos en la comunidad. El primero fue realizado en una muestra representativa de 994 participantes de ambos sexos [14]. Aunque no hubo diferencias significativas en las puntuaciones promedio de la Escala de Experiencias Disociativas (EED) entre ambos sexos, hubo dos veces ms mujeres que hombres entre las puntuaciones altas. El segundo estudio fue llevado a cabo en una muestra representativa de mujeres con 648 participantes en la misma ciudad y empleando una entrevista diagnstica estructurada, la Dissociative Disorders Interview Schedule [15]. La prevalencia global de trastornos disociativos fue del 18,3%. El grupo ms grande fue el trastorno disociativo no especificado en otro lugar (TDNE) (8,3%). El 7,3% de la poblacin refiri haber tenido amnesia disociativa al menos una vez durante su vida. La prevalencia del trastorno de despersonalizacin fue del 1,4%, mientras que el 1,1% de la poblacin tuvo un trastorno de identidad disociativo (TID). Las condiciones basadas principalmente en la presencia de distintos estados de personalidad (es decir, TID y formas aliadas de TDNE) juntas tuvieron una prevalencia del 5,2%. Un solo probando (0,2%) tena una fuga disociativa como fenmeno aislado; cuando exista, generalmente formaba parte de un trastorno disociativo ms complejo (TID o TDNE). En Holanda, 378 sujetos de una poblacin no clnica fueron estudiados empleando el Cuestionario de Disociacin, una escala autocalificada de origen europeo [16,17]. Un total del 2,1% de los participantes tuvieron una puntuacin por encima del punto de corte (puntuacin de 2,5) y un 0,5% tuvieron una puntuacin comparable con la de los

Tabla 1 Resumen de estudios de prevalencia de trastorno disociativo entre pacientes psiquitricos en cuatro pases: Turqua, Suiza, Alemania y Holanda Puntuacin de la escala de experiencias disociativas Media DE > % EEDb

Estudio

Tasa de inclusin (%)

Nmero de sujetos

Instrumento de diagnstico

Escala de corte en experiencias disociativas

Tasa de trastorno de identidad disociativo (%)

Tasa de trastorno disociativo

63,6 50,4

166 207 115 122

DDIS DDIS SCID-D SCID-D

30 20 20 25

5,4 0,4 0,9 2

10,2 5 4,3 8

17,8 13,7 20

14,9 13,5 18,1

14,5 12 21,7 29,5

81,5 79,5

150 240

DDIS SCID-D

30 25

2 2,5

12 13,8

15,3 20

14 18,9

15,3 27,9

TRASTORNOS DISOCIATIVOS: PERSPECTIVA INTERNACIONAL

Pacientes psiquitricos hospitalizados Tutkun et al [8] Modestin et al [6] Gast et al [5] Friedl y Draijer [11] Pacientes psiquitricos ambulatorios Sar et al [9] Sar et al [10] Unidad de urgencias psiquitricas Sar et al [13] SCID-D 25 13,6 35,7

43,3

44

23,3

19,1

38,6

DDIS: Dissociative Disorders Interview Schedule; EED: Escala de Experiencias Disociativas; SCID-D: Structured Clinical Interview for Dissociative Disorders. aDiagnstico confirmado clnicamente. bPorcentaje de pacientes con una puntuacin en la Escala de Experiencias Disociativas por encima del punto de corte.

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pacientes con trastornos disociativos (puntuaciones de 3 o superiores). De las ocho mximas puntuaciones, siete eran mujeres. El 2,9% de las mujeres y el 0,7% de los hombres tuvieron puntuaciones por encima del corte de 2,5, con una relacin de 4 a 1. En una poblacin psiquitrica general grande en Alemania [18], no hubo diferencias de gnero significativas en la distribucin de los disociadores altos. En Alemania, se llev a cabo un estudio de deteccin en 51 delincuentes criminales hombres ingresados en una institucin medicolegal por el tribunal por entender que haba una falta o una disminucin de la responsabilidad del delito a causa de un trastorno psiquitrico, incluyendo un gran grupo de personas con trastornos por consumo de sustancias [19]. Empleando la Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-IV Dissociative Disorders [20], se demostr una prevalencia elevada de sntomas y trastornos disociativos (23,5%), principalmente TDNE. Un total del 22,6% del grupo tena una puntuacin en la EED de 20 o superior. En Turqua [21], el 26,8% de 108 prisioneros hombres en un centro correccional regular tenan una puntuacin en la EED de 20 o superior. Esta tasa fue del 18,5% para las puntuaciones de la DES de 30 y superiores. De acuerdo con la Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, el 15,7% de los sujetos padeca un trastorno disociativo, ya fuera TDNE (n = 10) o amnesia disociativa (n = 7). De forma interesante, slo el 2,8% de los prisioneros cumpli los criterios del trastorno de personalidad lmite del DSM-III-R, mientras que esta tasa fue del 28% para el trastorno de personalidad antisocial y del 66,4% para el diagnstico de trastorno de estrs postraumtico durante la vida [21]. Globalmente, estudios independientes de diversos pases demuestran claramente que los trastornos disociativos constituyen un problema de salud mental frecuente no slo en la prctica clnica, sino tambin en la comunidad. La falta de secciones sobre el trastorno disociativo en los instrumentos de cribado psiquitrico general empleados habitualmente ha dado lugar a la omisin de los trastornos disociativos en los estudios epidemiolgicos a gran escala. Aunque los estudios que utilizan instrumentos especficos han empezado a corregir esta percepcin, la inclusin de los trastornos disociativos en los estudios de cribado de la psiquiatra general ayudar a obtener informacin detallada sobre los temas de comorbilidad (v. el artculo de Sar y Ross en este mismo nmero). Las diferencias entre las tasas obtenidas en diversas situaciones pueden estar relacionadas con diferencias en la conducta de bsqueda de tratamiento y en los sistemas de administracin de la salud mental. En particular, la prevalencia relativamente elevada del TDNE, tanto en situaciones clnicas como en la comunidad, indica la necesidad de una revisin exhaustiva de la seccin de los trastornos disociativos del DSM-IV.

Aspecto somatomorfo de los trastornos disociativos: trastorno de conversin

Ha existido una creencia frecuente de que la somatizacin es un fenmeno que se observa entre las personas con un nivel socioeconmico bajo y en pases menos industrializados. Sin embargo, varios estudios sobre el trastorno de conversin en Holanda, Turqua y Alemania han cuestionado esta nocin. Adems, existen grandes similitudes en los

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patrones de los sntomas entre las muestras turca y holandesa (es decir, slo las seudoconvulsiones fueron ms frecuentes entre los pacientes disociativos turcos). Las seudoconvulsiones se han conocido como el sntoma de conversin ms prevalente en Turqua [22,23]. El trastorno de conversin es extremadamente frecuente en Turqua. Todos los psiquiatras turcos se enfrentan virtualmente con centenares, si no millares, de pacientes con trastorno de conversin a lo largo de sus carreras. En un estudio de cribado llevado a cabo en un centro de atencin sanitaria primario en una rea semirrural cerca de Ankara (Turqua), la prevalencia de los sntomas de conversin (es decir, disociacin somatomorfa) en el mes anterior fue del 27,2% y la tasa a lo largo de la vida aumentaba hasta el 48,2% [24]. Este fenmeno est exactamente de acuerdo con las tasas de alta prevalencia obtenidas para los trastornos disociativos en Turqua. Un estudio de seguimiento de 2 aos en Sivas (Turqua) demostr que el 47,4% de los pacientes diagnosticados de un trastorno de conversin previamente tenan un trastorno disociativo segn el DSM-IV en el primer eje (es decir, un cuadro disociativo psicomorfo declarado) [25]. Este dato fue del 30,5% en un estudio de cribado llevado a cabo entre pacientes hospitalizados con trastornos de conversin en Elazig (Turqua) [26]. Las tasas obtenidas para el trastorno de conversin sirven como un indicador directo de la prevalencia de trastornos disociativos como un trastorno psiquitrico frecuente. Adems del gran solapamiento con los trastornos disociativos, los pacientes con trastorno de conversin tienen puntuaciones de sntomas psiquitricos globales cerca de las de los pacientes psiquitricos generales, lo que sugiere una comorbilidad psiquitrica general elevada [27,28]. En un centro de atencin sanitaria primario cerca de Ankara (Turqua), los sntomas de conversin se observaron con mayor frecuencia entre los sujetos que tenan un diagnstico segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)-10 [24]. Depresin, trastorno generalizado de ansiedad y neurastenia fueron los trastornos psiquitricos ms prevalentes entre ellos. Sin embargo, la comorbilidad del trastorno disociativo es un predictor significativo de este patrn (es decir, comorbilidad psiquitrica general superior incluyendo trastorno de somatizacin, trastorno distmico, depresin mayor y trastorno de personalidad lmite, con conducta autodestructiva e intentos de suicidio) [25]. Haba una elevada comorbilidad entre el trastorno disociativo y el trastorno de personalidad lmite en este espectro, mientras que el trastorno de ansiedad generalizado fue la nica categora distribuida homogneamente entre los grupos disociativo y no disociativo. Estudios en Holanda y Turqua documentaron que los pacientes con trastorno de conversin refirieron valores elevados de trauma en la infancia [25,29]; adems, dos estudios turcos documentaron que los pacientes con trastorno de conversin con un trastorno disociativo refieren un trauma en la infancia con mayor frecuencia que los que no lo tienen [22,26]. Por el contrario, un estudio holands en pacientes con trastorno de conversin o dolor plvico crnico no demostr una relacin entre el trauma en la infancia y la disociacin; slo la disociacin somatomorfa se relacion con el abuso fsico en la infancia. Despus de controlar por el grado global de psicopatologa, los autores recomendaron que los mdicos estuvieran ms alertas a experiencias potencialmente traumatizantes recientes o trastornos psiquitricos comrbidos [30]. Otro estudio holands no encontr valores elevados de facilidad de hipnosis entre los pacientes con trastorno

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de conversin en comparacin con controles normales [31]. Aunque los pacientes tenan frecuentes historias de trauma en la infancia y puntuaciones de disociacin altas, despus de controlar el efecto de la psicopatologa global, los autores concluyeron que el papel del trauma en la infancia y la disociacin en el trastorno de conversin no est claro. Ellos destacan que las escalas de disociacin psicomorfa podran no ser capaces de valorar la disociacin en el trastorno de conversin, pero que una medida especfica para la disociacin somatomorfa podra demostrar mejor esta relacin [32]. Un estudio en pacientes con dolor de cabeza y lumbalgia crnicos en Turqua apoy esta observacin (es decir, no haba relacin entre el trauma en la infancia y las puntuaciones en la EED; sin embargo, los pacientes con una historia en la infancia de abandono tenan puntuaciones de disociacin somatomorfa superiores) [33]. Vase el artculo de Lyons-Ruth en otro lugar en este nmero, respecto al trauma fsico o sexual en la etiologa de los trastornos disociativos. La gran superposicin con los trastornos disociativos psicomorfos y la relacin entre el trauma en la infancia y los sntomas somatomorfos apoyan la nocin de Janet de que el trastorno de conversin es el aspecto somatomorfo de la disociacin [34,35]. Un grupo holands [36] estableci la hiptesis de que existe una similitud entre las respuestas defensivas animales evolutivas a la inminencia predadora variable y el dao y ciertos sntomas disociativos somatomorfos de pacientes que refieren un trauma y que tienen un trastorno disociativo (p. ej., inmovilizacin y anestesia-analgesia). Deben ser exploradas otras vas para facilitar el tipo somatomorfo de la disociacin y la eleccin de un sntoma determinado (p. ej., seudoconvulsiones). Existe un inters creciente en esta cuestin entre los mdicos y los investigadores en neurologa (v. el artculo de Bowman en este mismo nmero).

Lmites de los trastornos disociativos: de la psicosis a las obsesiones

Los trastornos disociativos se pueden diferenciar fcilmente del trastorno esquizofrnico empleando instrumentos de valoracin estandarizados [37]. Sin embargo un trastorno psictico agudo, la psicosis histrica, tiene un lugar especial en este contexto. Se ha conocido bien en la psiquiatra turca dominante que la psicosis histrica tiene una naturaleza disociativa y que es cualitativamente diferente del trastorno esquizofrnico [38]. Este cuadro se ha considerado como una disociacin seudopsictica, la cual no constituye una indicacin de tratamiento con frmacos neurolpticos [38]. Debera mantenerse separada de otros trastornos psicticos y, en cambio, debera clasificarse entre los trastornos disociativos. La hospitalizacin a corto plazo, la psicoterapia de apoyo y especialmente la separacin de un entorno familiar angustiante han sido las medidas ms tiles para el tratamiento del trastorno. De acuerdo con una investigacin retrospectiva de una gran serie de pacientes consecutivos, hospitalizados en una clnica psiquitrica universitaria turca entre 1970 y 1980, y diagnosticados como alguna forma de histeria, que constituyeron el 6% de toda la poblacin hospitalizada en un perodo de 10 aos en esta institucin, el 7,8% fue diagnosticado como psicosis histrica [39]. Completamente de acuerdo con estas observaciones, despus de evaluar un caso israel, Van der Hart et al [40] sealaron que la psicosis disociativa puede durar incluso ms de algunas semanas y que la

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caracterstica principal de este cuadro no es el curso agudo de la enfermedad, sino su naturaleza disociativa. Las observaciones sobre la psicosis disociativa no se limitan a ciertas culturas [41]. Adems del concepto de psicosis inducida por un trauma [40], la psicosis disociativa puede estar relacionada, adems, con los conceptos de psicosis psicognica o reactiva de la psiquiatra europea [42,43]. Adems de ser un diagnstico discernible, la psicosis disociativa puede darse en pacientes con trastorno de identidad disociativo como un resultado de una descompensacin despus de un suceso vital estresante agudo. Esto se puede manifestar por s mismo como una lucha por controlar e influir entre otras identidades que comportan elementos de lucha, miedo, agresividad o ilusin, algunos de los cuales pueden haber estado dormidos durante largo tiempo [44]. En consecuencia, la psicosis histrica, para la cual yo propongo un nombre ms parsimonioso (psicosis disociativa), ha sido el punto de partida diagnstico que dio lugar al reconocimiento del trastorno de identidad disociativo en Turqua [44,45]. Existe un problema conceptual ms difcil entre los trastornos disociativos y el trastorno de personalidad lmite. Obviamente, los criterios del trastorno de personalidad lmite identifican a un grupo de pacientes con ciertos elementos. Aunque son muy sensibles, no son muy especficos. Hudziak et al [46] no encontraron casos de trastorno de personalidad lmite puros (es decir, trastorno de personalidad lmite sin comorbilidad). No se conoce si estos otros trastornos definen a estos pacientes ms apropiadamente con respecto a la eleccin y la respuesta al tratamiento, la historia natural, la evolucin y los patrones de enfermedad familiar. En un estudio reciente en Turqua [10], el 64% de los pacientes ambulatorios con un trastorno de personalidad lmite segn el DSM-III-R tena un trastorno disociativo segn el DSM-IV en el primer eje (v. el artculo de Classen et al en este mismo nmero). Este elemento es del 72,5% en los estudiantes universitarios con un trastorno de personalidad lmite segn el DSM-IV y del 69,2% en las mujeres con un trastorno de personalidad lmite segn el DSM-III-R en la poblacin general (Sar et al, datos no publicados) y ambos diagnsticos tenan las puntuaciones ms altas en trauma en la infancia [10]. Un total del 8,5% de los estudiantes universitarios cumpla los criterios del trastorno de personalidad lmite segn el DSM-IV (Sar et al, datos no publicados). Esta tasa es demasiado elevada para quedar cubierta por una categora de trastorno de la personalidad y seala un problema conceptual. Podra ser que los elementos lmite se desarrollen como respuesta a vivir con los sntomas centrales relacionados con adaptaciones disociativas a la experiencia traumtica. De forma algo paradjica, muchos pacientes disociativos tienen un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) comrbido. En un estudio alemn que investigaba la relacin entre la disociacin y el TOC a nivel de sintomatologa, la comprobacin, la simetra y el orden se relacionaron de forma significativa con la sintomatologa disociativa entre los pacientes con TOC. Se encontr una falta de asociacin entre lavar y limpiar, contar y tocar, e impulsos y fantasas agresivos [47]. En un estudio en Sudfrica, el 15,8% de los pacientes con un TOC y el 18,8% de los pacientes con tricotilomana tenan puntuaciones de la EED de 30 o superiores [48]. En el grupo con TOC, los disociadores altos fueron significativamente ms jvenes que los disociadores bajos, y significativamente ms disociadores altos que disociadores bajos refirieron una historia de tics, sndrome

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de Tourette, bulimia nerviosa y trastorno de personalidad lmite durante la vida. En el grupo con tricotilomana, significativamente ms disociadores altos que disociadores bajos refirieron cleptomana y trastorno de despersonalizacin durante la vida. Se encontraron correlaciones positivas significativas entre las puntuaciones en la EED y las puntuaciones de abuso emocional, sexual y fsico y de abandono fsico en ambos grupos diagnsticos. Globalmente, el estudio dio un perfil de comorbilidad con una incidencia aumentada de trastornos de descontrol del impulso en los grupos disociativos en ambos trastornos. Los procesos disociativos son ubicuos en una serie de trastornos psiquitricos en diversas culturas. El estudio sobre el TOC y la tricotilomana [47] demostr una relacin posterior entre el trauma en la infancia y las experiencias disociativas. Adems, en el grupo con TOC, la investigacin de polimorfismos genticos implicados en la funcin de la monoamina no revel diferencias significativas entre los grupos de disociadores altos y bajos [47]. Estos hallazgos estn en contra de la validez de una hiptesis gentica en los orgenes de la sintomatologa disociativa. De modo similar, un estudio alemn de poblaciones clnicas y no clnicas, para ambos sexos, demostr que los rasgos de carcter de autotrascendencia y autodireccin fueron predictores significativos e independientes de disociacin [49]. Los autores proponen que estos resultados apoyan la hiptesis de que los sntomas disociativos estn causados por factores ambientales y van en contra de una predisposicin gentica en la aparicin de los sntomas disociativos. Los estudios sobre estas reas grises proporcionan pistas para muchas visiones en la psiquiatra. Primero, la disociacin no es una cuestin limitada a los trastornos disociativos; como la ansiedad y la depresin, tiene un lugar importante en la psicopatologa general en muchas categoras diagnsticas. Adems, aunque la ansiedad y la depresin pueden ser fenmenos que representan vas comunes finales, la disociacin puede contribuir a la psicopatologa de muchos trastornos psiquitricos, como los fenmenos psicticos no esquizofrnicos [50]. Esto parece ser cierto en muchas culturas.

Imagen cerebral en los trastornos disociativos: ms preguntas que respuestas?

Aunque limitados en nmero, estudios de Holanda, Turqua y Alemania demostraron datos preliminares sobre los trastornos disociativos que estimularon nuevas investigaciones. Se han perseguido dos perspectivas: comparacin de los trastornos disociativos, como una categora diagnstica, con una poblacin de control o intentos de demostrar que los mecanismos disociativos, per se, se centran en diferencias entre distintos estados mentales. Sar et al [51] no encontraron ninguna diferencia entre la valoracin de la perfusin cerebral en los estados de personalidad husped o de otros en 5 pacientes con TID, en estudios repetidos con TC por emisin de fotn nico. Sin embargo, en comparacin con un grupo de control no disociativo, no depresivo y no traumatizado, 15 pacientes con un TID tenan una disminucin de la perfusin bilateral en las regiones orbitofrontales y un aumento de la perfusin en la regin temporal izquierda (dominante).

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Adems de apoyar una hiptesis orbitofrontal del trastorno disociativo [52], este estudio fue al menos capaz de demostrar una anomala significativa en la perfusin cerebral de estos pacientes. No se proporcionaron datos obtenidos de grupos de control con otros trastornos psiquitricos, por lo que todava no se ha probado la especificidad de estos hallazgos para los trastornos disociativos (p. ej., no se conoce la contribucin de la depresin). Reinders et al [53] investigaron a 11 mujeres con TID empleando un paradigma de provocacin de sntomas y tomografa por emisin de positrones. Concluyeron que existen diferentes patrones de flujo sanguneo regional para diferentes sentidos del yo. Demostraron cambios especficos en la actividad cerebral localizada, consistentes con la capacidad de su sujeto para generar al menos dos estados mentales distintos de autoconsciencia, cada uno con su propio acceso a la memoria autobiogrfica relacionada con el trauma. La corteza prefrontal medial y las cortezas asociativas posteriores parecan tener un papel integral en la experiencia consciente. En un estudio turco basado en la tecnologa de la TC por emisin de fotn nico, 4 de 5 pacientes con trastorno de conversin (astasia-abasia) tuvieron defectos de perfusin temporal, y un paciente tuvo un defecto parietal izquierdo [54]. Un estudio posterior en dos pacientes con trastorno de conversin (con trastorno grave de la marcha) mostr una ausencia casi total de respuestas de potenciales evocados somatosensoriales en el cuero cabelludo durante el perodo sintomtico, que se normaliz despus de la recuperacin [55]. Los autores establecieron la hiptesis de que esto probablemente est causado por la inhibicin de seales aferentes a nivel del tlamo ms que en reas somatosensoriales primarias. El tlamo, como el principal relevo de los estmulos aferentes a la corteza, modula las seales sensoriales y motoras, y puede controlar la implicacin selectiva de reas corticales implicadas en la funcin motora y cognitiva [56]. Los hallazgos de estos estudios preliminares sealan la necesidad de estudios controlados adicionales. La relacin y las posibles diferencias entre los trastornos disociativos, depresivos y de ansiedad debe aclararse empleando diseos apropiados de los estudios (p. ej., grupos de control no disociativos). Adems de las medidas del rasgo, tambin es importante el empleo de escalas del estado. La elevada comorbilidad es una norma ms que una excepcin en estos grupos diagnsticos y entre los pacientes con trastorno disociativo en particular, por lo que debe tenerse en cuenta el efecto de la gravedad global del cuadro psiquitrico.

Amnesia, alexitimia y despersonalizacin: aspectos controvertidos

La amnesia fue aadida a los criterios diagnsticos del trastorno de identidad disociativo en el DSM-IV. Huntjens et al [57] encontraron, en contraste con los informes de pacientes, evidencia de un funcionamiento intacto de la memoria en el trastorno de identidad disociativo. En un estudio posterior [58], aunque los pacientes disociativos mostraron un patrn de respuesta ms lento, los simuladores fueron capaces de imitar el patrn del paciente. Los autores proponen que es posible la simulacin en las tareas de la memoria implcita. Puede ser necesario tener esto en cuenta en el diseo de futuros estudios. Un estudio experimental en Holanda sobre disociadores altos y

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bajos, seleccionados entre la poblacin normal, indic una relacin entre la disociacin y trastornos de la memoria que parecan estar confinados a la experiencia subjetiva de la memoria [59]. Un estudio con RM funcional en disociadores altos y bajos sanos dio lugar a resultados compatibles con la conceptualizacin de la disociacin no patolgica como un estilo de procesamiento de la informacin caracterizado por distintas capacidades de atencin y de memoria (es decir, aumento de la memoria de trabajo verbal) [60]. Dorahy et al [61] estudiaron la relacin entre el aumento de la vigilia, el funcionamiento inhibidor, la disociacin y el procesamiento de la informacin. Los participantes con trastorno de identidad disociativo mostraron un mayor grado de ansiedad autodeclarada y de inhibicin reducida en el contexto negativo, pero no en el contexto neutral. El grado de preparacin negativa para las muestras de depresin y de poblacin general permaneci estable en todos los contextos, como los grados de su ansiedad. En un estudio posterior, los pacientes con trastorno de identidad disociativo mostraron inhibicin cognitiva efectiva en el contexto neutral, pero no en el ansioso [62]. La muestra con trastorno de ansiedad generalizado mostraba los hallazgos opuestos, por lo que este funcionamiento reducido puede no estar directamente explicado por la ansiedad. Los autores proponen que la inhibicin reducida en el trastorno de identidad disociativo puede representar una reorganizacin funcional adaptativa de las operaciones cognitivas en contextos percibidos como amenazadores. Estas observaciones tambin pueden tener implicaciones para la psicoterapia de los trastornos disociativos. Markowitsch [63] describi que existen similitudes entre las formas orgnica y psicognica (disociativa) de la amnesia retrgrada. Estableci la hiptesis de que la amnesia psicognica y orgnica poda estar causada por la desincronizacin (o bloqueo) de los mecanismos desencadenantes o las vas. La recuperacin de la amnesia retrgrada se considera, en consecuencia, como una rehabilitacin de la sincrona o como un mecanismo de entrada desbloqueado. Esto le llev a definir el sndrome del bloqueo amnsico [64,65], que se considera relacionado con un metabolismo cerebral alterado que puede incluir cambios en varios sistemas de transmisores y hormonales (agonistas del cido -aminobutrico, glucocorticoides, acetilcolina). Es incierto si la depresin contribuye a este sndrome, pero puede ser una posibilidad. Otro tema bien investigado, aunque todava controvertido, ha sido la alexitimia. En una poblacin joven no clnica en Suiza [66], ambas caractersticas de la personalidad, como la alexitimia y el neuroticismo, y hasta un grado modesto factores ambientales en trminos de la falta de atencin de los padres, contribuyeron a la varianza de la disociacin. Sin embargo, un estudio turco [67] describi, despus de un anlisis multivariado, que la alexitimia no estaba relacionada con la disociacin entre los pacientes psiquitricos ambulatorios. Este estudio sugera que la disociacin es fundamentalmente una construccin diferente de la alexitimia, que estaba estrechamente relacionada con el estado y el rasgo de ansiedad. La despersonalizacin es un concepto mayor de la psicopatologa clnica tradicional [68]. Al igual que la ansiedad, la despersonalizacin puede formar parte de cualquier trastorno psiquitrico, incluyendo la esquizofrenia. Tambin puede contribuir a un trastorno psiquitrico por s misma: trastorno de despersonalizacin. Esta presencia

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global ha retrasado el reconocimiento de la despersonalizacin como un mecanismo central en la disociacin y como una categora diagnstica que se sita entre otros trastornos disociativos. Existe un inters en la despersonalizacin entre los investigadores en Estados Unidos. Un estudio en Londres demostr que mientras el trastorno de despersonalizacin se puede diferenciar de otros trastornos psiquitricos, los sntomas de despersonalizacin primaria y secundaria se solapan en gran medida, y la ansiedad, y especialmente la depresin, se correlacionaron con los sntomas de despersonalizacin [69]. Un estudio posterior llevado a cabo en una gran serie de trastornos de despersonalizacin concluy que los enlaces con la ansiedad y la depresin parecen ser ms fuertes que la disociacin. Ellos proponen que el trastorno de despersonalizacin debe clasificarse bajo los trastornos del estado de nimo o de ansiedad [70]. El trauma (incluyendo el abuso fsico o sexual) se registr como un factor contribuyente slo en el 14% de los casos en este estudio. De forma interesante, los autores fueron capaces de separar un grupo de inicio precoz (5-16 aos) que pareca tener un trastorno ms grave porque tenan ms probabilidad de referir mayor sintomatologa de trastorno de despersonalizacin y mayores grados de ansiedad y depresin. Los autores afirman que ellos tambin defienden una pregunta respecto a las alucinaciones de voces, aunque es tranquilizador que en la mayora de los casos haban pasado varios aos sin ninguna sugestin de aparicin de una enfermedad psictica. Justo menos de la mitad de todos los participantes presentaron tinnitus o migraa. Desgraciadamente, los autores no consideraron estas cuestiones como clnicamente significativas. Se trata de hecho de fenmenos altamente sospechosos de trastornos disociativos complejos cuando se producen en el contexto de la despersonalizacin. En un subgrupo de pacientes diagnosticados de TDNE en Turqua, hubo muchos casos que refirieron tanto sntomas de despersonalizacin como amnesia disociativa sin indicadores de confusin o alteracin de la identidad [25]. De forma interesante, la mayora de estos pacientes refiri amnesia de sucesos en la infancia, adems de vacos de memoria en la vida diaria. Esto puede indicar a un estadio intermedio en el procesamiento del trauma del desarrollo. Estos estudios ilustran la atencin que debe prestarse a discriminar completamente hasta qu punto las experiencias disociativas ocurren en diferentes poblaciones clnicas o el riesgo de que la investigacin no represente exactamente una poblacin clnica. El mismo problema existe en todas las culturas y en algunas situaciones puede ser an ms conflictivo debido al predominio de variaciones particulares en la presentacin de los pacientes (p. ej., la importancia de los trastornos de conversin en Turqua).

Familias, adolescentes y nios

Al contrario que informes previos sobre la alta incidencia transgeneracional de los trastornos disociativos en Norteamrica [71,72], un estudio de cribado realizado en familiares de primer grado de pacientes disociativos en Estambul obtuvo una prevalencia de cero (0%) [73]. Esta observacin dio lugar a la definicin de un tipo de familia disfuncional especfico: familia aparentemente normal (disociativa). Aunque estos padres fueron traumatizados ms frecuentemente que los controles, su psicopatologa disociativa

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permaneci a un nivel subclnico. Estas observaciones dieron lugar, adems, a que los autores considerasen que, a pesar de su aspecto exterior ordinario, ciertos tipos de familias disfuncionales podran tener importancia en la aparicin de trastornos disociativos, y los traumas en la infancia diferentes del abuso sexual o fsico tambin pueden tener un impacto grave. Un estudio holands demostr que, adems, el abuso sexual y fsico, la disfuncin materna est relacionada con el grado de disociacin, mientras que la disociacin puede estar relacionada tambin con el abandono [74]. Se demostr una mayor prevalencia de abuso sexual o fsico en los pacientes con trastorno de conversin, mientras que la gravedad de la disociacin se correlacion con la disfuncin de los padres por parte de la madre, pero no del padre [29]. En Japn se ha descrito un tipo de personalidad dual del trastorno disociativo [75]. Este cuadro endmico denominado hikikomori (aislamiento social) se origin principalmente entre hijos jvenes de familias de clase media y alta con relaciones seudomutuas. Las relaciones familiares estrechas tambin son apoyadas culturalmente en Oriente Medio (p. ej., en Israel [76] y en Turqua). Muchos patrones familiares observados en la investigacin en Norteamrica sobre familias de pacientes esquizofrnicos hace unas dcadas pueden tener alguna importancia para preguntar sobre familias de sujetos disociativos en varias culturas (como, seudomutualismo [77], separacin de la pareja [78], madre esquizofrenognica [79] y doble vnculo [80]). Pasquini et al [81] concluyeron que no slo los abusos en la infancia intrafamiliares suponan para el paciente un factor de riesgo, sino que prdidas mayores u otros sucesos vitales graves sufridos por la madre durante los 2 primeros aos de vida de un paciente son factores de riesgo para la aparicin de trastornos disociativos. Una posible explicacin de estos hallazgos fue que el vnculo desorganizado o inseguro puede aumentar la susceptibilidad a las experiencias traumticas y la propensin a la disociacin en la vida adulta (es decir, la conducta de vnculo desorganizado en el nio se relaciona con prdidas y otros sucesos gravemente angustiosos en la vida del cuidador) [82]. Ozturk [83] document que las nias, hermanas en el orden inmediatamente siguiente, tienden a presentar trastorno de conversin quizs debido a que ocupan una posicin especial en el sistema familiar [84]. Este papel se caracteriza por asumir responsabilidades de adulto a una edad precoz (p. ej., cuidar de los hermanos) sin mostrar ninguna oposicin y continan hacindolo en la vida posterior (sobreajuste complaciente) [38]. Estos hallazgos fueron replicados en una gran serie de pacientes hospitalizados diagnosticados de histeria en la dcada de 1970 [39]. Adems de los estudios nosolgicos, los estudios de la familia son importantes para aclarar y tratar los trastornos disociativos entre los nios y los adolescentes. Han sido publicados en Turqua estudios y series de casos de nios y adolescentes disociativos [85-88]. Un cribado entre estudiantes de instituto revel la relacin entre el trauma en la infancia, la disociacin, el suicidio y la automutilacin en este grupo de edad; no hubo diferencias de gnero en las puntuaciones promedio en la DES [89]. En un estudio sobre una muestra normativa en Suecia, el 8,8% de los adolescentes refirieron puntuaciones por encima del punto de corte de 2,5 en el Cuestionario de Disociacin, con una relacin entre mujeres y varones de 2,6:1 [90].

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De la disociacin a la dependencia de sustancias: oportunidad para una intervencin precoz?

Un estudio finlands obtuvo una historia de abuso de sustancias en el 50% de los pacientes disociativos [12]. Estas tasas permanecieron ms bajas en Turqua (es decir, el 29,4% entre los pacientes disociativos hospitalizados y el 22,2% entre los pacientes disociativos ambulatorios) [8,9]. Sin embargo, es posible que los pacientes disociativos que tienen historias de abuso de sustancias sean habitualmente hospitalizados en unidades de tratamiento de la dependencia debido a la gravedad y la prioridad de tratar su abuso de sustancias. Sin embargo, en un grupo numeroso de pacientes hospitalizados con abuso de drogas y de alcohol que buscaban tratamiento en Estambul, la prevalencia de trastornos disociativos fue del 17,2% [91]. Un total del 67,6% del grupo disociativo refiri que sus experiencias disociativas empezaron antes del inicio del consumo de sustancias (es decir, el intervalo fue de 3,6 aos de promedio con un rango de 1-11 aos). Estos pacientes eran ms jvenes, tenan remisiones de menor duracin y tendan a consumir drogas en lugar de alcohol, mientras que el nmero de sustancias empleadas se correlacionaba con la gravedad del trastorno disociativo actual. El gnero femenino, el abuso emocional en la infancia y los intentos de suicidio predijeron un diagnstico de trastorno disociativo entre ellos. La prevalencia de trastornos disociativos aument hasta el 26% entre los pacientes hospitalizados con abuso de drogas (Tamar-Gurol et al, datos no publicados). Cabe destacar que un nmero significativamente mayor de pacientes hospitalizados dependientes de sustancias, con trastorno disociativo, abandonaron el programa de tratamiento de forma prematura [91]. Estos hallazgos son alarmantes, porque demuestran la importancia del reconocimiento de los trastornos disociativos para la prevencin y el tratamiento efectivo de la dependencia de sustancias entre los adolescentes y los adultos jvenes. Las diferencias de gneros fueron prominentes entre los pacientes hospitalizados dependientes del alcohol en particular. El pequeo grupo de mujeres tuvo tendencia a tener un trastorno disociativo claro, mientras que un gran parte de los pacientes hombres parecan provocar la disociacin consumiendo alcohol [92]. La experiencia turca sugiere que el cribado de los trastornos disociativos en las situaciones de tratamiento del abuso de sustancias debera ser rutinario.

Identidades disociadas en una poca de globalizacin: lo que debe decir la psiquiatra

Este intento de exponer el mosaico de la investigacin internacional ha proporcionado una visin nica sobre el mbito de la disociacin como es percibida por los cientficos de diferentes culturas. Sobre la base de factores locales, como las oportunidades tecnolgicas o econmicas, el reconocimiento de su trabajo por el estamento de la psiquiatra clnica y las caractersticas del sistema de administracin de la salud mental (y general), el investigador interesado puede ser capaz de atender a diferentes aspectos de su amplia rea de la psicologa y la psicopatologa. Lo que est claro es que los procesos disociativos son ubicuos en todas las culturas, son parte del cuadro de muchos sndromes psiquitricos y son una categora diagnstica discernible y til que proporciona una ventana de esperanza para los pacientes cuando son reconocidos.

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De manera destacada, la respuesta final a esta pregunta todava no est clara: qu es la disociacin? Aunque la disociacin puede afectar a varias facultades mentales, como la consciencia, la memoria, la percepcin del yo y de los dems, la percepcin del entorno, el humor, la conducta y tanto las capacidades motoras como sensoriales, una definicin global de la disociacin es difcil (v. los artculos de Dell y Way en este mismo nmero). Cul es el centro de esta condicin humana, que se caracteriza por la prdida de la armona externa e interna? Cul es el origen de los sentimientos insoportables de vaco, aburrimiento y soledad? Por qu existe tal preocupacin por la muerte, el suicidio y la autodestruccin que resiste a las herramientas de tratamiento biolgico conocidas? Adems de diversos efectos de las culturas locales, se puede hablar de efectos disociognicos de la sociedad sobre el individuo en este Zeitgeist de consumismo y globalismo [93]? Los trastornos disociativos son portadores categricamente modernos de dos conceptos bsicos en psicopatologa clnica: la despersonalizacin y la identidad [94]. Al hacerse popular, el concepto de identidad ha desaparecido de la psiquiatra; la categora de trastorno de identidad del DSM-III ya no existe. Para la confusin de la identidad, no existe otro hueco restante que los trastornos disociativos, excepto el trastorno de personalidad lmite, que extiende la cuestin a un trastorno de personalidad a largo plazo. En una edad supuestamente aterica de la nosologa y la clasificacin psiquitricas, el contacto alterado de la psiquiatra con la psicopatologa clnica general [95] ha enturbiado la importancia de estos conceptos en la prctica clnica. Sin embargo, incluso en un perodo de creciente reconocimiento del trauma psquico, la histeria no tiende a desaparecer de las clnicas psiquitricas y de la medicina en general; estos pacientes estn en todas partes si se mira simplemente. Ninguno consigue hacer un tratamiento habitualmente apropiado; sigue siendo una poblacin de la psiquiatra ms prometedora [96], pero an escasamente tratada. Aunque el camino clnico an est lleno de baches, gracias a las oportunidades sin precedentes actuales para la comunicacin en todo el mundo, se espera que una perspectiva cientfica internacional sobre los trastornos disociativos y la disociacin contendr y corregir las aberraciones causadas por controversias locales.

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